Клинико-лабораторная характеристика железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.21 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-лабораторная характеристика железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

Латыпов Халил Ильдусович

Уфа - 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Никуличева Валентина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Булычева Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «__»__ 2011 года в «___» час. на заседании диссертационного совета Д. 208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «__» ______ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета И.Р. Рахматуллина

Общая характеристика работы

Железодефицитная анемия - одно из самых распространенных гематологических заболеваний. Удельный вес ее среди всех анемий достигает 70 - 80 %. По данным ВОЗ, железодефицитная анемия выявляется у 1 млрд. 800 млн. жителей планеты. К группе высокого риска по развитию дефицита железа относятся дети раннего и подросткового возраста. Частота сидеропений среди них колеблется от 30 до 85% (Дворецкий Л.И., 1997; Воробьев А.И., 2005; Идельсон Л.И., 2005; Румянцев А.Г. и соавт., 2006; Углова Т.А., 2007; Коровина Н.А. и соавт., 2008; Ковальчук Л.А.,2009; Freirc W.B.,1997 Looker A.S., 1997).

Обеднение организма железом ведет к поражению многих органов и систем, снижению защитных сил организма и повышению заболеваемости детей (Самсыгина Г.А. и соавт.,2006; Кучумова З.С. и соавт., 2008; Маковецкая Г.А.,2009; Никитин Е.Н.,2009; Boot I.W., 1997; Pollitt E.,1997). Особую значимость среди них приобретают гнойно-воспалительные заболевания, занимающие в структуре смертности населения от инфекционной патологии лидирующие позиции во всех развитых странах мира. В последнее время отмечается ощутимый рост гнойно-воспалительных заболеваний с тяжелым рецидивирующим течением (Самцов В.В., 2006; Разин М.П. и соавт., 2007; Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., 2008; Мурашкин М.Н. и соавт., 2008; Смирнов А.И., Селицкий А.В., 2009; Розинов В.М., 2010; Файзуллина Г.А., 2011).

Отсутствие комплексного подхода к диагностике и лечению анемического синдрома при поражениях различных органов и систем является одной из причин увеличения удельного веса болезней с осложненным течением. Это определяет нерешенность проблем диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (ГВЗМТ) у детей с железодефицитной анемией. Исследование особенностей ГВЗМТ у детей с железодефицитной анемией позволят уменьшить частоту осложнений и рецидивов болезни, улучшат его прогноз.

Цель исследования:

Обосновать диагностическую, лечебную и прогностическую значимость иммуногематологических нарушений в развитии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с железодефицитной анемией.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, удельный вес железодефицитной анемии среди больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с железодефицитной анемией.

2. Определить клинико-гематологическую характеристику, состояние обмена железа при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей с железодефицитной анемией.

3. Исследовать состояние неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей с железодефицитной анемией.

4. Оценить концентрацию молекулы адгезии sICAM-3 и определить ее роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей с железодефицитной анемией.

5. На основании полученных данных обосновать значение изменений неспецифического, гуморального и клеточного иммунитета, концентрации молекулы адгезии sICAM-3 в развитии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с железодефицитной анемией и предложить алгоритмы диагностики и лечения больных.

Научная новизна исследования. Впервые выявлен удельный вес и факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с железодефицитной анемией. Впервые среди детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей выделен контингент с высокой степенью риска развития железодефицитной анемии, определена значимость этиопатогенетических факторов анемии в развитии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей.

Впервые проведена комплексная оценка клинико-гематологических показателей, определены особенности течения и установлены характер изменений периферической крови, обмена железа, неспецифического, гуморального и клеточного иммунитета при железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Впервые выделены клинико-диагностические маркеры воспаления и обоснована диагностическая и прогностическая значимость иммуногематологических дисфункций в развитии гнойно-воспалительных у детей с железодефицитной анемией.

Впервые проведена оценка концентрации молекулы адгезии sICAM-3 и определена ее диагностическая и прогностическая роль в развитии железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Впервые на основании полученных данных обосновано значение нарушений неспецифического, гуморального и клеточного иммунитета, изменений концентрации молекулы адгезии sICAM-3 и предложен алгоритм диагностики и лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне железодефицитной анемии.

Практическая значимость работы. Использование комплекса клинико-гематологических и иммунологических методов диагностики дефицита железа у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей способствует уменьшению диагностических ошибок, предупреждению неблагоприятного течения болезни, сокращению числа осложнений и повышению эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с анемией. Полученные данные позволят своевременно диагностировать гематологические нарушения на ранних стадиях болезни, прогнозировать характер течения и предотвратить их прогрессирование, сократить сроки выздоровления, улучшить результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей.

Разработанные алгоритмы по диагностике, контролю и профилактике железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, в особенности среди лиц с высокой степенью риска развития гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, улучшат качество их диспансерного наблюдения и восстановительного лечения. Все это будет способствовать улучшению здоровья, снижению заболеваемости и смертности детей.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в работу детских поликлиник и детских стационаров г. Уфы РБ. Теоретические положения и практические рекомендации используются на курсах тематического усовершенствования врачей ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития РФ».

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота и факторы риска гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с железодефицитной анемией.

2. Обоснование диагностической и прогностической значимости комплексной оценки клинико-гематологических и иммунологических показателей для ранней диагностики, профилактики неблагоприятного течения и осложнений гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с железодефицитной анемией. гнойный воспаление адгезия анемия

3. Оценка концентрации молекулы адгезии sICAM-3 и ее роли как раннего маркера воспаления и прогностического предиктора неблагоприятного течения гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей с железодефицитной анемией.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы представлены на XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Паттайя, Таиланд, 2007), IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2009), VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007), Республиканской конференции ученых РБ «Научный прорыв» (Уфа, 2008), V11 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва. 2008), ХIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009) ХV Международном конгрессе по реабилитации иммунореабилитации (Дубай, 2010), заседаниях Ученого совета Башкирского государственного медицинского университета и института последипломного образования (2008, 2010, 2011), заседаниях проблемных комиссий: «Гематология и переливание крови», заседаниях кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки интернов терапевтического профиля, педиатрии и детской хирургии ИПО ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития РФ» (2008 - 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 в журналах, включенных в перечень периодических и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора. Сбор материала исследования, его анализ, все лечебно-диагностические мероприятия, проведенные в ходе исследования, выполнены лично автором.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.21 - «Гематология и переливание крови» (медицинские специальности). Результаты проведенного исследования соответствуют области данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 241 источник, из них 157 отечественных и 84 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения частоты железодефицитной анемии среди детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей проведен ретроспективный анализ медицинской документации детских поликлиник и детских хирургических отделений ЛПУ г.Уфы за период с 2005 по 2010 годы.

Исследована частота ГВЗМТ среди 4293 детей, проживающих в г.Уфе в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Мальчиков среди них было 2459 (57,3 %), девочек - 1834 (42,7 %). Частота ГВЗМТ колебалась от 1,9% до 52,4% и преобладала среди мальчиков, нежели среди девочек (57,3% против 42,7%). ЖДА среди больных ГВЗМТ выявлена у 970 (22,6%), в том числе у 531 (21,6 %) мальчика и у 439 (23,9 %) девочек.

Дальнейшему углубленному клинико-гематологическому обследованию подвергнуто 172 ребенка с ГВЗМТ в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Среди них 103 больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, страдающих железодефицитной анемией. Из них девочек было 50 (48,5%), мальчиков - 53 (51,5%). Фурункулезом страдали 77 (74,8%) детей, панарициями 18(17,5%), абсцессами 7 (6,8%), пиодермией 1 (0,9%), Дети в возрасте до 3 лет составили 16 (15,5 %), с 4 до 6 лет 21 (20,4 %), с 7 до 14 лет 35 (34,0 %) и старше 14 лет 31 (30,1 %). Длительность анемии составила у 70 (68,0%) больных от года до 5 лет, у 33 (32,0%) - более 5 лет. Контрольные группы составили 39 детей с ГВЗМТ без железодефицитной анемии и 30 практически здоровых детей - жителей г. Уфы аналогичного возраста.

У всех детей проанализированы факторы риска болезни, проведено клинико-лабораторное обследование по общепринятой методике, исследовались общий анализ крови, мочи, кала, биохимические показатели, обмен железа, показатели неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета, бактериологическое исследование содержимого раны и другие методы исследования в соответствии с МЭС. Концентрация железа в сыворотке определялась колориметрическим набором без депротеинизации железо-ново (фирмы Вектор - Бест). Уровень сывороточного ферритина определялся набором реагентов для количественного иммуноферментного определения ферритина в сыворотке крови и других биологических жидкостях человека, фирмы «Вектор-Бест» (Россия).

Комплексная оценка состояния иммунной системы проводилась с использованием тестов 1 и 11 уровня (Б.В.Пинегин, 1992). Были исследованы концентрация сывороточных иммуноглобулинов A, M, G методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом теле по G. Mancini и др. (1965) с использованием стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека; популяции и субпопуляции лимфоцитов методом тотальных розеток (Jondal M. et al., 1972); функциональная активность нейтрофилов по показателю фагоцитоза частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (Шишкин В.Л. и др., 1987); уровень ЦИК методом преципитации с 3,5% с раствором полиэтиленгликоля (Шишкин В.Л. и др., 1987); комплементарная активность сыворотки крови по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах CH50 (Меньшиков В.В., 1987); НСТ по восстановлению нейтрофилами тетразолия, основанного на пиноцитозе (Нагоев Б.С., 1983), число Т- и В- лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК). Идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов проведена в реакции непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител по кластерам дифференцировки (Пинчук В.Г. и др., 1990): CD 3 - маркер зрелых лимфоцитов, CD 4 - маркер хелперов, CD 8 - маркер цитотоксических лимфоцитов, CD 16 - маркер естественных киллеров, HLA-DR - поверхностный антиген стволовой клетки. Растворимые формы молекул межклеточной адгезии ICAM - 3 определяли иммуноферментным методом на анализаторе «AMERCARD» (Англия) с использованием коммерческих наборов Bender MedSystems BCM.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов «Statistika» и MS Excel. Проверка гипотез о различии выборок проводилась с использованием F-критерия Фишера различия дисперсий выборки из нормально распределенной генеральной совокупности. Для показателей, где гипотеза о различии дисперсий не была принята, проводилась проверка гипотезы о различии средних по двух выборочному t -критерию Стьюдента. Оба теста при уровне значимости б =0,05. Сравнение частот бинарного признака в группах проводилось с использованием критерия ч2 Пирсона. Вычислялись показатели: М - среднее значение величин, m- ошибка средней для бесповторной выборки из генеральной совокупности, n - количество пациентов в группе. Результаты представлены в виде M±m, достоверным считалось различие признаков при р<0,05. Определялась достоверность между показателями детей с ГВЗМТ с ЖДА и показателями детей из контрольной группы (р1), здоровыми детьми (р2) (Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования

Исследованием установлено, что среди 4293 детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 1 месяца до 17 лет у 970 (22,6%) диагностирована железодефицитная анемия. Мальчиков было 2459 (57,3 %), девочек - 1834 (42,7 %), в том числе больных анемией мальчиков - 531 (21,6 %), девочек - 439 (23,9 %).

Частота отдельных нозологических форм ГВЗМТ колебалась от 1,9% до 52,4%, наибольший удельный вес среди них занимали фурункулезы (52,%) и наименьший - флегмоны (1,9%). Удельный вес отдельных форм ГВЗМТ среди мальчиков колебался от 53,4% до 70,7%, наибольший удельный вес среди них занимали флегмоны и абсцессы (70,7% и 58,8% соответственно). Среди девочек удельный вес ГВЗМТ колебался от 29,3% до 46,6% и преобладали среди них среди пиодермии и фурункулезы (46,6% и 43,6% соответственно).

Частота ЖДА среди больных с ГВЗМТ составляет в среднем 22,6% и преобладает среди девочек, нежели среди мальчиков (23,9% против 21,6% соответственно). Причем анемия диагностировалась чаще у девочек с любой формой ГВЗМТ и показатель колебался от 19% до 42,5%, у мальчиков - от 17,2% до 26,6%. Дефицит железа чаще сопутствовал пиодермии (27,1%) и абсцессам (27,1%), реже развивался при панарициях (19%). У мальчиков преобладали случаи ЖДА при абсцессах (26,6%), у девочек - при флегмонах (41,7%).

ГВЗМТ чаще встречается у детей в возрасте с 7 до 14 лет (34,4%), реже в возрасте с 4 до 6 лет (17,6%). Наряду с этим, ЖДА диагностируется чаще в возрасте до 3 лет (30,4%), реже в возрасте старше 14 лет (13,3%).

Анемии диагностированы в возрасте до 3 лет чаще при флегмонах (46,7%) и абсцессах (42,3%), реже при панарициях (20,9%), в возрасте с 4 до 6 лет - чаще при флегмонах (44,4%), абсцессах (41,3%), реже при пиодермии (20%), в возрасте с 7 до 14 лет - чаще при фурункулезах (22,8%), реже - при пиодермии (12,9%), в возрасте старше 14 лет - чаще при флегмонах (16%) и пиодермии (16,7%), реже при абсцессах (12,7%).

У мальчиков и девочек ГВЗМТ чаще встречались в возрасте 7-14 лет (34,7% и 33,9% соответственно). При фурункулезах анемии у мальчиков и девочек чаще выявлялись в возрасте до 3 лет (28,7% и 36,4% соответственно), при панарициях анемии преобладали у мальчиков в возрасте до 3 лет (21,5%), у девочек - в возрасте 4-6 лет (26,5%), при абсцессах у мальчиков и девочек и пиодермии у мальчиков и девочек - в возрасте первых 3 лет жизни (43,4% и 39,7% соответственно и 39,3% и 45,5%). Флегмоны на фоне анемии регистрировались чаще у мальчиков в возрасте до 6 лет (42,9% - 44,4%), у девочек составляли 50% во все возрастные периоды, кроме детей 7-14 лет, у которых в 30% случаев выявлялась анемия.

Исследование показало более высокую частоту железодефицитной анемией у детей раннего возраста, обусловленную преобладанием факторов, предрасполагающих к развитию сидеропении в этом возрасте и повышенной чувствительностью эритроидных ростков к действию повреждающих агентов (от r=+0,2 до r=+0,8; р<0,05). С возрастом расширяется арсенал неблагоприятных миело- и иммуносупрессивных факторов, что усиливает тяжесть и осложняет течение болезни у детей старших возрастных групп (от r=+0,2 до r=+0,8; р<0,05). Это позволяет идентифицировать факторы высокой и низкой степени риска развития болезни в различные возрастные периоды, прогнозировать характер течения и улучшить прогноз болезни.

Установлена зависимость сроков становления поражений кожи от факторов антенатальной отягощенности (от r=+0,2 до r=+0,8; р<0,05). Ведущим фактором раннего возникновения болезни являлось наличие гематологических расстройств у 70 (68,0%) женщин в период беременности и врожденной недостаточности железа у детей основной группы. Осложненное течение беременности и родов наблюдалось у 61 (59,2%) матерей, отягощенное течение периода новорожденности - у 61 (59,2%) ребенка, что способствовало рецидивирующему течению ГВЗМТ у двух трети детей с анемией в раннем возрасте. К группе высокого риска по срокам возникновения и осложненному течению поражений мягких тканей были отнесены дети с патологией внутренних органов в раннем возрасте (от r=+0,2 до r=+0,8; р<0,05). Высокая частота дефицита железа у детей раннего возраста объясняет более раннее формирование и тяжелое течение ГВЗМТ у детей с анемией, нежели в контроле. С другой стороны превышение физиологических возможностей системы защиты организма у детей с анемией способствовало формированию отклонений со стороны иммунитета и кроветворения. В связи с этим вредные воздействия на организм беременной и плода можно отнести к факторам риска по дестабилизации систем иммуногенеза и гемопоэза. А наличие у ребенка подобных отклонений является фактором риска возникновения, более тяжелого течения ГВЗМТ (от r=+0,2 до r=+0,8; р<0,05).

Выявлена связь между степенью поражения иммунитета и глубиной дефицита железа, между уровнем вовлечения в патологический процесс внутренних органов и тяжестью ГВЗМТ (от r=+0,2 до r=+0,9; р<0,05). Фактором риска повторных случаев воспалительного процесса явилось наличие у всех больных анемией (в контроле - у 30%) хронических очагов инфекции различной локализации, обуславливающих длительное персистирование инфекционных возбудителей в организме ребенка. У детей с анемией были более выражены функциональные отклонения (78% против 24% в контроле), отмечена более высокая частота поражения внутренних органов (87% против 23% в контроле). Так, поражение ЛОР-органов диагностированы у 40,8% детей с анемией, патология органов дыхания - у 41,8%, пищеварительной системы - у 55,3% (в контроле соответственно - 10,3%, 25,6% и 28,2%). Для 73% пациентов с анемией (в контроле -13%) оказались характерными наличие разных проявлений аллергических заболеваний с более тяжелым течением болезни (от r=+0,1 до r=+0,5; р<0,05). Заболеваемость детей с анемией оказалась высокой в различные возрастные периоды. В периоде новорожденности показатель заболеваемости был в 6 раз выше, чем в контроле; в возрасте старше года - в 1,4 раза было больше ЧБД, чем в контрольной группе.

Исследованием подтверждено, что тяжесть и продолжительность анемии определяли сроки формирования и характер течения поражений мягких тканей (от r=+0,1 до r=+0,9; р<0,05). Это свидетельствовало о патогенетической значимости иммуногематологических нарушений в развитии патологии кожи у детей. Наличие сопряженности между интенсивностью поражения внутренних органов при анемии и тяжестью патологии кожи подтверждало возможность направляющей роли иммуногематологических факторов в определении прогноза ГВЗМТ.

Установлено, что комплекс неблагоприятных анте- и пренатальных факторов определяют сроки становления иммуногематологических отклонений, являющихся фактором риска формирования затяжного течения ГВЗМТ (от r=+0,2 до r=+0,8; р<0,05). Выделение иммуногематологических диагностических маркеров ГВЗМТ позволяет прогнозировать группы детей, склонных к осложненному течению болезни.

Клиническая симптоматика гнойно-воспалительных заболеваний мягких у детей с анемией характеризуются более тяжелым и длительным течением, отличается выраженной глубиной и стойкостью местных и общих поражений, развитием местных осложнений со стороны раны и более длительными сроками ее заживления, повторными рецидивами болезни с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем.

Дефицит железа определяет несостоятельность иммунного реагирования и усугубляет течение гнойно-воспалительного процесса, являясь причиной затяжного и длительного течения инфекций различной этиологии (от r=+0,2 до r=+0,8; р<0,05). Отсюда следует, что дети с ГВЗМТ и железодефицитной анемией, могут быть отнесены в группу риска по развитию неблагоприятного исхода ГВЗМТ.

Показатели периферической крови у детей с ЖДА характеризовались снижением уровня гемоглобина до 106,06±0,74 г/л; у детей без анемии уровень гемоглобина был равен 137,33 ±1,38 г/л (р1 <0,05), у здоровых 128,50 ±2,18 г/л (р2 <0,05). Количество эритроцитов было снижено при ЖДА до 3,58±0,03х10 12/л (без ЖДА - 4,73±0,05 х1012/л; р1 <0,05; у здоровых - 4,37±0,07 х1012/л; р2 <0,05), цветовой показатель составлял 0,79±0,01 (без анемии - 0,95±0,01; р1 <0,05; у здоровых - 0,91±0,01 (р2 <0,05). Уровень гемоглобина был снижен при легкой анемии у детей до 6 лет до 108,94±7,58 г /л, старше 6 лет до 113,41±8,62 г/л, при средней степени тяжести - до 101,44±1,25 г/л, при тяжелой степени до 76,67±1,33 г/л (р1 <0,05). Снижение числа эритроцитов наблюдалось при легкой анемии до 3,79± 0,19 х 1012/л, при средней степени тяжести - до 3,33±0,18х 1012/л, при тяжелой - до 2,500,17х1012/л (р1 <0,05). ЦП был снижен при легкой анемии до 0,80±0,01; при средней степени тяжести - до 0,72±0,01; при тяжелой степени - до 0,63±0,03 (р1 <0,05).

Число лейкоцитов у больных ЖДА было снижено до 5,360,07х109/л (в контроле - 7,960,29х109/л, (р1<0,05), у здоровых - 7,430,36х109/л, (р2<0,05). Количество палочкоядерных нейтрофилов при анемии равнялось в среднем 2,510,12 % (контрольная группа - 1,940,21 %; р1 <0,05 у здоровых - 2,310,34 %; р2 <0,05). Показатели сегментоядерных нейтрофилов составляли при анемии 46,99±0,63х109/л (в контроле - 60,72±0,83x109/л; р1 <0,05 у здоровых - 55,82±2,88x109/л; р2 <0,05), число моноцитов - 5,46±0,33 % (в контроле - 5,55%±0,24 %; р1 <0,05 у здоровых - 4,47%±0,57 %; р2 <0,05), лимфоцитов - 30,59±0,53х109/л (в контроле - 40,44±0,77х109; р1<0,05 у здоровых - 34,75±3,63х109; р2 <0,05). При легкой степени анемии число лейкоцитов составляло 5,91±0,27х109/л, при средней степени - 4,80±0,25х109/л, при тяжелой анемии - 3,67±0,82х109/л (р1<0,05).

У всех больных ЖДА установлено снижение сывороточного железа до 6,75±0,18 мкмоль/л (в контроле - 17,38±0,75 мкмоль/л; (р1 <0,05). При легкой степени болезни снижение уровня достигло 8,20±0,13 мкмоль/л; при средней тяжести - 5,40±0,15 мкмоль/л; при тяжелой степени - 1,93±0,26 мкмоль/л (р1 <0,05). Концентрация ферритина при анемии составляла 6,43±0,31 мкг/мл; в контроле - 37,18±2,17 мкг/мл (р1 <0,05) и показатель колебался от 8,75±0,28 нг/мл - при легкой анемии до 5,40±1,15 нг/мл - при средней тяжести и до 1,93±0,26 нг/мл - при тяжелой степени анемии. Это свидетельствовало об истощении запасов железа при ГВЗМТ у детей с ЖДА.

Исследованием выявлено снижение показателей спонтанной активности миелопероксидазы у детей с ГВЗМТ при анемии до 0,26±0,01 (у больных без анемии - 0,36±0,01; р1 <0,05; у здоровых - 0,56±0,02; р2 <0,05), стимулированной активности миелопероксидазы - до 0,26±0,01 (у больных без анемии - 0,36±0,01; р1 <0,05; у здоровых - 0,54±0,02; р2 < 0,05). Низкая активность миелопероксидазы при дефиците железа указывает на ослабление активности лейкоцитов в процессе антигенной атаки и формировании недостаточности неспецифических факторов защиты у детей с анемией, что определяет неблагоприятный характер течения и прогноз болезни.

Анализ фагоцитарной активности нейтрофилов выявил снижение фагоцитарного индекса у больных с анемией до 42,41±1,10 % (в контроле - 60,73±1,09; % р1<0,05; у здоровых - 79,30±0,86 %; р2<0,05); фагоцитарного числа до 4,67±0,15 (7,17±0,13; р1<0,05 и 11,31±0,31; р2 <0,05 соответственно).

Исследования показали снижение НСТ-теста спонтанного у больных с железодефицитной анемией до 8,44±0,11 % (в контроле -10,15±0,11%; р1<0,05; у здоровых 12,50±0,27 %; р2<0,05); НСТ- теста стимулированного - до 27,52±0,49 % (в контроле - 31,40±0,23 %, р1<0,05; у здоровых - 35,40±0,44 %; р2<0,05.); НСТ - спонтанного индекса - до 0,13±0,003 % (в контроле - до 0,35±0,03; р1 <0,05, у здоровых - 0,73±0,02; р2 <0,05); НСТ-стимулированного индекса - до 0,32±0,01 % (в контроле - до 0,42±0,01; р1 <0,05; у здоровых - 0,69±0,03; р2 <0,05). Отмечено снижение индекса стимуляции при железодефицитной анемии до 2,40±0,05 (в контроле - до 3,02±0,02; р1 <0,05; у здоровых - 3,49±0,06; р2 <0,05). Комплементарная активность была усилена при железодефицитной анемии до 106,26±6,41 (у детей без ЖДА - до 56,81±1,11; р1 <0,05; у здоровых детей (33,65±1,28).

Корреляционный анализ выявил наличие связи (р<0,05) между фагоцитарным индексом и Ig G (r=+0,8); содержанием лимфоцитов, ЦИК (r=+0,7); НСТ-тестом (r=+0,5), числом лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов и Ig М (r=+0,6); фагоцитарным числом и НСТ- тестом, ЦИК (r=+0,6); НСТ- тестом и ЦИК (r=+0,7); В-лимфоцитами и фагоцитарным числом (r=+0,6); фагацитарным индексом, числом В-лимфоцитов, HLA-DR (r=+0,5); НСТ-тестом (r=+0,4) и HLA-DR (r=+0,5); числом Т-активных лимфоцитов, активностью миелопероксидазы (r=+0,4); показателем комплементарной активности и HLA-DR (r=+0,5); миелопероксидазы и СД-3, СД-16 (r=+0,5); числом Т-активных лимфоцитов, СД-4 (r=+0,7); миелопероксидазы и СД-4, Т-активных лимфоцитов (r=+0,7).

Наблюдалось статически значимое снижение уровня Ig А при анемии до 0,87±0,04 г/л (у детей без ЖДА - 1,65 ±0,03 г/л; р1<0,05; у здоровых - 2,49±0,10 г/л, ; р2 <0,05); количества Ig М и G - до 0,97±0,04 и 7,71±0,31 (без ЖДА - 1,65±0,04 и 12,59±0,3; р1<0,05; у здоровых - 2,66±0,12 г/л и 19,85±0,73 г/л; р2 <0,05 соответственно). При железодефицитной анемии показатель ЦИК был повышен до 50,42±1,69 (у детей без ЖДА - 31,19±0,72; р1<0,05; у здоровых - 15,75±1,89; р2 <0,05). Высокие показатели ЦИК у детей с ЖДА свидетельствовали о непрерывно возникающих случаях ГВЗМТ, слабой местной воспалительной реакции, обусловленных сидеропенией.

Корреляционным анализом выявлена прямая и обратная связь (р<0,05) между уровнем Ig G и содержанием лимфоцитов, В-лимфоцитов, ЦИК (r=+0,5), Т-лимфоцитов (r=+0,6), Ig М (r=+0,7), фагоцитарным индексом (r=+0,8); между уровнем ЦИК и фагоцитарным индексом, НСТ-тестом (r=+0,7), В-лимфоцитами, фагоцитарным числом (r=+0,6), содержанием В-лимфоцитов, Ig М и G (r=+0,5), между Ig М и процентом лимфоцитов, ЦИК G (r=+0,5), Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарным индексом (r=+0,6), Ig G (r=+0,7).

У детей с ЖДА было снижено абсолютное и относительное число лимфоцитов до 2,02±0,04х109 /л и до 29,89±0,65% соответственно (у детей без анемии - до 2,69±0,03х109 /л до 42,87±0,069%; р1 <0,05, у здоровых детей -3,96±0,24х109 /л и 57,68±1,77%; р2 <0,05 соответственно). Отмечалось снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов при анемии до 1,17±0,03х109/л и до 44,10±1,53 % (у детей без анемии - до 1,67±0,03 х109/л и 68,89±0,38%; р1 <0,05; у здоровых - 2,13±0,07х109 и 76,15±0,49%; р2 <0,05 соответственно).

При анемии отмечалось уменьшение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов - до 7,09±0,21% (в контроле 10,48±0,25%, р1<0,05; у здоровых 15,85±0,59%; р2<0,05) и до 0,14±0,01·109/л (в контроле 0,27±0,01·109/л, р1<0,05; у здоровых 0,51±0,04·109/л; р2<0,05) соответственно; относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов активных - до 0,15±0,02% (в контроле 0,34±0,01%; р1<0,05; у здоровых 0,58±0,10%; р2<0,05) и до 2,40±0,16·109/л (в контроле - 4,72±0,17·109/л, р1<0,05; у здоровых - 8,68±0,29·109/л; р2<0,05) соответственно; абсолютного и относительного числа NK-лимфоцитов - до 136,45±10,05% (в контроле - 310,13±11,42%; р1<0,05; у здоровых -612,87±58,90%; р2<0,05) и до 5,52±0,46·109/л (в контроле - 11,00±0,39·109/л; р1<0,05; у здоровых -17,62±0,96·109/л; р2<0,05) соответственно.

Установлено увеличение относительного числа HLA-DR - до 30,74±0,87% (в контроле - 22,47±0,49%, р1<0,05; здоровых - 15,15±0,46%, р2<0,05). Результаты фенотипирования лимфоцитов свидетельствовали о снижении относительного содержания CD3+клеток (зрелые Т-лимфоциты) при анемии до 47,65±0,79% (в контроле 62,44±1,13%, р1<0,05; у здоровых 75,15±0,68%, р2<0,05); CD4+ (Т-хелперы/индукторы) - до 26,41±0,84% (в контроле 38,08±0,71%; р1<0,05; у здоровых - 47,40±0,38%; р2<0,05); CD8+ (супрессоры/цитотоксические) - до 12,21±0,36% (в контроле 19,90±0,51%, р1<0,05; у здоровых 28,61±0,49%, р2<0,05); CD16+ клеток (натуральные киллеры) - до 5,620,21% (в контроле - 10,000,22%; р1<0,05; у здоровых - 13,100,55%; р2<0,05).

Корреляционным анализом выявлена зависимость (р<0,05) между показателями лимфоцитов и ЦИК, Ig G (r=+0,5); Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарного индекса, НСТ-теста (r=+0,6), содержанием лимфоцитов (r=+0,7); Т-лимфоцитов, ЦИК, Ig G (r=+0,5); В-лимфоцитов (r=+0,6), фагоцитарного индекса (r=+0,7). Установлена связь (р<0,05) между числом Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарным числом (r=+0,4); процентом Т-лимфоцитов и ЦИК, НСТ - тестом (r=+0,4); содержанием В-лимфоцитов, Ig А, Ig М, Ig G, фагоцитарным индексом (r=+0,6), уровнем HLA-DR и НСТ-тестом, активностью комплемента, СД20 (r=+0,5), Т-лимфоцитами активными (r=+0,6); между Т-лимфоцитами активными и СД-4 (r=+0,5), активностью миелопероксидазы (r=+0,7). Обнаружена зависимость (р <0,05) показателей В-лимфоцитов и ЦИК, НСТ-теста (r=+0,5); содержанием Т-лимфоцитов, Ig G, фагоцитарным индексом (r=+0,6); В- и Т-лимфоцитов, Ig G (r=+0,5), ЦИК, фагоцитарным индексом, Ig М (r=+0,6). Установлена связь (р<0,05) между СД-4 и СД-3,СД-8, СД-16 (r=+0,5), активностью миелопероксидазы (r=+0,7); между СД-8 и СД-4(r=+0,5), соотношения СД-4/СД-8 , СД-16 (r=+0,7), СД-3 (r=+0,8), между СД-3 и активностью миелопероксидазы, СД-4 (r=+0,5). СД-8 (r=+0,8), СД-16 (r=+0,9); между СД-20 и HLA-DR (r=+0,5); между СД-16 и СД-4 (r=+0,5); СД-8 (r=+0,7); СД-4/СД-8 (r=+0,8), СД-3 (r=+0,9); между соотношением СД-4/СД-8 и активностью миелопероксидазы (r=+0,5). СД-4, (r=+0,7), СД-8 (r=+0,7), СД-3, СД-16 (r=+0,8).

Результаты исследования свидетельствовали о достоверном увеличении содержания sICAM-3 у больных ГВЗМТ с анемий до 13,37±0,41 ng/ml (в контрольной группе - 8,88±0,11 ng/ml; р1<0,05; у здоровых -7,17±0,23 ng/ml, р2<0,05). Показатели sICAM-3 были увеличены при легкой анемии до 11,20± 0,19 ng/ml (р2<0,05), при средней степени тяжести - до 14,71±0,41 ng/ml (р2<0,05), при тяжелой - до 19,850,62 ng/ml (р2<0,05).

Корреляционным анализом выявлена зависимость (р<0,05) между показателями sICAM-3 и ферритина (r=+0,4), ЦП (r=-0,2); сывороточного железа и эритроцитов (r=+0,1); содержанием лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, НСТ-тестом, ЦИК, моноцитов (r=-0,2), Ig А (r=-0,3).

Повышение концентрации адгезивной молекулы sICAM-3 при ГВЗМТ у детей с анемией является маркером интенсивности воспалительного процесса. В связи с недостаточной функцией клеточного и гуморального звена иммунитета, ослабленной деятельностью неспецифических факторов защиты, обуславливающих низкую функцию клеток-эффекторов при ГВЗМТ, увеличение показателя может явиться неблагоприятным прогностическим признаком развития воспалительного процесса у больных ЖДА. Сохранение высоких концентраций молекул адгезии в течение длительного времени приводит к усугублению иммунной недостаточности и формированию затяжного и вялотекущего воспалительного процесса.

На основании полученных данных разработаны алгоритмы диагностики и лечения больных ГВЗМТ с ЖДА на различных этапах оказания лечебно-профилактической помощи (рисунок 1,2,3).

Итак, комплексная оценка иммунного статуса показала, что дефицит железа у больных ГВЗМТ приводит к развитию синдрома вторичной иммунной недостаточности с клиническими признаками нарушения всех звеньев иммунитета. У больных ГВЗМТ с ЖДА нарушены этапы первичного реагирования иммунной системы за счет снижения функции фагоцитов, первичного гуморального ответа, снижения естественных киллеров СД16, общего числа Т-лимфоцитов. Уменьшение популяций Т-лимфоцитов затрудняет своевременное реагирование иммунной системы и обуславливает неадекватность иммунного ответа на антигенную агрессию. Увеличение сроков железодефицита обуславливает углубление иммунной недостаточности и тяжелое течение ГВЗМТ.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 1. Алгоритм ведения больного с ГВЗМТ в поликлинике.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 2. Алгоритм ведения больного с ГВЗМТ в стационаре.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 3. Алгоритм ведения больного с железодефицитной анемией после лечения гнойно-воспалительного процесса.

Выводы

Частота гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей среди детей г.Уфы колеблется от 1,9% до 52,4%, удельный вес железодефицитной анемии среди них варьирует от 19,0% до 27,1%; гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей среди мальчиков колеблется от 53,4% до 70,7%, среди девочек - от 29,3% до 46,6%; гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей с железодефицитной анемией встречается среди мальчиков - от 17,2% до 26,6%; среди девочек - от 19% до 42,5%. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей чаще встречаются у детей в возрасте с 7 до 14 лет (34,4%), реже в возрасте с 4 до 6 лет (17,6%), Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей с железодефицитной анемией - чаще в возрасте до 3 лет (30,4%), реже в возрасте старше 14 лет (13,3%). Наибольший удельный вес среди гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей занимают фурункулезы (52,4%), среди гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с железодефицитной анемией - пиодермии (27,1%) и абсцессы (27,1).

Установлено значение неблагоприятных анте- и пренатальных факторов риска гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с железодефицитной анемией, определяющих раннее становление, затяжное и рецидивирующее течение болезни.

Клинические особенности гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных с железодефицитной анемией характеризуются выраженностью признаков дефицита железа, глубиной и стойкостью местной и общей клинической симптоматики болезни, более тяжелым и затяжным, рецидивирующим течением.

При железодефицитной анемии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей установлено угнетение обмена железа, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа и ферритина, обуславливающее более стойкое и тяжелое поражение органов и систем с частыми обострениями, определяющими неблагоприятный прогноз болезни.

Установлено, что следствием дефицита железа у больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, страдающих железодефицитной анемией, явилось формирование выраженной недостаточности функции неспецифического, гуморального и клеточного иммунитета, подтвержденная снижением НСТ-теста, фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, активности миелопероксидазы, уровня иммуноглобулинов А, М, G, показателей Т- и В-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, Т-хелперов, Т-супрессоров, обуславливающее тяжелое и рецидивирующее течение и неблагоприятный прогноз гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с анемией.

Повышение концентрации адгезивной молекулы sICAM-3 при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей с железодефицитной анемией является неблагоприятным маркером и прогностическим предиктором затяжного и рецидивирующего течения воспаления, обуславливающим неблагоприятный прогноз болезни.

7. На основании полученных данных разработан, обоснован и предложен алгоритм ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, страдающих железодефицитной анемией, на всех этапах медицинского обслуживания, включающий разделы диагностики, лечения, поэтапной реабилитации и профилактики этого контингента больных.

Практические рекомендации

1. В целях диагностики, лечения и профилактики железодефицитной анемии у больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей необходимо исследовать показатели периферической крови и обмена железа.

2. В целях диагностики выраженности иммунной недостаточности при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей с железодефицитной анемией необходимо исследование клеточного, гуморального, неспецифического иммунитета.

3. Обнаружение иммунной недостаточности у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей служит обоснованием для применения универсальных иммуномодуляторов при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у детей на фоне железодефицитной анемии.

4. В условиях лабораторий городских и республиканских ЛПУ рекомендуется исследовать содержание в крови больных ранних предикторов неблагоприятного течения воспалительного процесса молекулы sICAM-3.

5. Рекомендуется использовать предложенный алгоритм ведения детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в сочетании с железодефицитной анемией на различных этапах оказания медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Садыков Ф.Г. Частота ЖДА у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей /Ф.Г. Садыков, Х.И. Латыпов, Никуличева В.И. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - №3. - С.64-67.

Латыпов Х.И. Становление иммунологической реактивности у детей с рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. / Х.И. Латыпов, Ф.Г.Садыков, Л.Ф. Латыпова, В.М.Фахрисламова // International Journal on Immunorehabilitation. Международный журнал по иммунореабилитации. - 2010. - Т.12, №2. - С. 215-216.

Латыпова Л.Ф. Заболеваемость анемией детей с поражением глаз. / Л. Ф. Латыпова, А.Ж. Жуманиязов, Х.И. Латыпов и др. // Научный журнал «Научное обозрение». - 2010. - №3. - С.16-19

Садыков Ф. Г. Несостоятельность иммунитета и пути прогнозирования исхода болезни у детей с анемией / Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, Х.И. Латыпов и др. // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т.10, №1. - С.57.

Садыков Ф. Г. Современные аспекты терапии железодефицита у детей / Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, Х.И. Латыпов и др. // Руководство для врачей. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2009. - 80 с.

Садыков Ф. Г. Нейроиммунные взаимоотношения при железодефицитной анемии у детей / Ф.Г. Садыков, Х.И. Латыпов, Л.Ф. Латыпова, Р.Р. Гаязов //Практическая медицина. - 2009. - №8(40). - С.49.

Садыков Ф.Г. Частота и характер инфекционных поражений у детей с железодефицитной анемией / Ф.Г.Садыков, Л. Ф. Латыпова, Х.И. Латыпов и др. //Инфекционные болезни. - 2009. -Т.7, приложение 1. -С.114.

Садыков Ф.Г. Влияние факторов риска на формирование гематологических нарушений у детей РБ / Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, Х.И. Латыпов, Г.Р. Ахмедшина //Практическая медицина. - 2009. - №8(40). - С.50.

Латыпов Х.И. Показатели внутриклеточной активности нейтрофилов у детей с гаматологическими расстройствами / Х.И. Латыпов, Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, Г.Р. Ахмедшина, Р.К. Усманова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V11 Российского конгресса. - Москва, 2008. - С.304.

Латыпова Л.Ф.Значимость иммуногематологических отклонений в развитии инфекционных поражений мягких тканей у детей с железодефицитной анемией / Л.Ф. Латыпова, Ф.Г. Садыков, Х.И. Латыпов, Г.Р. Ахмедшина, Р.Р.Гаязов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы V11 Российского конгресса. - Москва, 2008. - С.39.

Садыков Ф.Г Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей с железодефицитной анемией /Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, Г.М. Коновалова, Х.И. Латыпов и др. // Неврологический вестник журнал им. В.М.Бехтерева. - 2007.- Т. XXXIX, выпуск 3.- С. 119.

Садыков Ф.Г. Клинические особенности железодефицитной анемии у девочек-подростков / Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, Р.К. Усманова, Х.И. Латыпов // Вопросы современной педиатрии. - 2006. -Т. 5, №1. - С. 328-329.

Размещено на Allbest.ru