Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Место реконструктивных операций на легочных артериях при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

реконструктивный немелкоклеточный рак легкое

Актуальность темы

В России заболеваемость раком легкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. В 2006 году в России диагностировано 57219 новых случаев рака легкого (40,16 случая на 100 тыс. населения). Средний возраст 64,9 года. Заболевание занимает второе место (12%) после рака кожи в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, и первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) у мужчин (21,5%). У мужчин рак легкого развивается в 8,7 раз чаще, чем у женщин (Чиссов В.И. и др., 2008). Абсолютное число умерших в России увеличилось за 20-летний период на 40,0% и достигло в 2006 г. 51902 случаев (Полоцкий Б.Е. и др., 2005; Чиссов В.И. и др., 2008). Смертность от ЗНО в Российской Федерации стоит на 3 месте (13,1%) после болезней сердечно-сосудистой системы (56,9%) и травм и отравлений (13,1%) (Давыдов М.И. и др., 2005).

В реальной онкологической практике ситуация осложняется тем, что зачастую опухоль тесно связана с сосудами (Бисенков Л.Н., 2006; Брюсов П.Г. и др., 2005; Давыдов М.И. и др., 2005; Huo L. et al., 2006). В результате факт обнаружения интимной связи опухоли с сосудами практически оказывается непреодолимым квалификационным и, особенно, психологическим барьером, является основанием для перевода больных в категорию иноперабельных (Бобыльков А.А. и др., 2001; Важенин А.В. и др., 2004; Тарасов В.А. и др., 1998). Либо хирург-онколог прибегает к "калечащей" операции, при которой выполняется пневмонэктомия, что еще больше усугубляет состояние онкологического больного, не улучшая качества жизни и делая ее при этом определенно короткой (Друкин Э.Я. и др., 2005; Bagan P. et al., 2005; Foroulis C.N. et al., 2004; Rami-Porta R. et al., 2005; Yamashita M. et al., 2007). Или производит удаление опухоли со скелетизацией сосудов, а это в свою очередь определяет операцию как нерадикальную (Котляров Е.В., 1992; Покровский А.В. и др., 1998). На помощь в данном случае может прийти ангиохирургия со своим опытом в реконструктивных операциях (Важенин А.В. и др., 2004; Петровский Б.В., 1988; Фокин А.А. и др., 2006; D'Andrilli A. et al., 2005; Rendina E.A. et al., 2002).

За период сотрудничества онкологов и ангиохирургов в Челябинской области, да и в России, отсутствуют обобщающие и многоплановые работы, посвященные изучению технических вариантов выполнения пластики сосудов при раке легкого, что влечет за собой отсутствие полноценных исследований (Важенин А.В. и др., 2006; Трахтенберг А.Х. и др., 2000; Фокин А.А. и др., 2004). Итогом иностранных исследований являются отдельные небольшие сообщения, статьи, не раскрывающие все аспекты данной проблемы (Rendina E.A. et al., 2002). Не существует специализированной литературы по этой проблеме. Нет деталей техники операции, данных о возможности протезирования (видах используемых протезов, результатах протезирования). Нет информации о ведении таких больных как до, так и после операции (специфика ведения). Не изучались ранние и поздние осложнения. Не изучалась проходимость легочной артерии в отдаленном периоде, а также сопоставление результатов операции на сосудах с результатами онкологической операции. Подобные исследования в данной области ранее не проводились. Перечисленные обстоятельства послужили обоснованием актуальности проблемы и необходимости дальнейшего её изучения.

Цель исследования

Оптимизировать лечение больных немелкоклеточным раком легкого с опухолевым поражением легочной артерии путем более широкого внедрения органосохраняющих операций.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на легочной артерии при немелкоклеточном раке легкого.

2. Оценить общую онкологическую выживаемость в группе с органосохранным лечением и сравнить результаты с аналогичной группой пациентов подвергнутых пневмонэктомии за длительный период.

3. Оценить общую соматическую выживаемость в основной группе и сравнить результаты с аналогичной группой пациентов подвергнутых пневмонэктомии в отдаленном периоде.

4. Определить возможность и качество выполнения реконструктивных операций на легочной артерии сочетающихся с резекцией легкого при немелкоклеточном раке в зависимости от внедрения сосудистых технологий в торакальную хирургию.

Научная новизна

На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого с различными объемами оперативного лечения, продемонстрирована правомочность выполнения органосохранных реконструктивных операций при данной патологии.

Практическая значимость

Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при немелкоклеточном раке легкого позволяет снизить объем и травматичность оперативного вмешательства, что способствует снижению послеоперационных осложнений, увеличению продолжительности и сохранению качества жизни больных.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в лечебную практику ГЛПУ ЧОКОД. Полученные научные данные используются при проведении лекций и семинаров на кафедре сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

Осложнения органосохранных операций с резекцией и реконструкцией легочной артерии не оказывают существенного влияния на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.

Лобэктомия с резекцией и реконструкцией легочной артерии не уступает в радикальности пневмонэктомиям.

Органосохранные операции в сравнении с пневмоэктомиями существенно благоприятней в отношении качества жизни больных, смертности от осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в отдаленном периоде.

При наличии технических возможностей, выполнение радикальной лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии может расцениваться в качестве альтернативы радикальной пневмонэктомии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены на: X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2007); VI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 2007); II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой и торакальной хирургии» (Челябинск, 2008); в завершенном виде диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, с участием врачей онкологов и радиологов ГЛПУ ЧОКОД «15» октября 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, 3 из которых в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 83 отечественных и 119 иностранных источников. Текст содержит 28 таблиц, 22 диаграммы и 12 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала, методов исследования и лечения

Настоящее исследование охватывает временной период с января 1986 года по декабрь 2006 года. Научная работа проводилась на базе отделения торакальной и сосудистой хирургии ГЛПУ «Челябинского областного клинического онкологического диспансера».

Мы располагаем сведениями о 213 пациентах. Возраст пациентов колебался от 34 до 72 лет, средний возраст - 56,22±7,73 лет.

1. основная группа - пациенты, которым выполнена органосохранная операция в объеме лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии (n=76);

2. контрольная группа - пациенты, которым выполнена операция в объеме пневмонэктомии (n=137).

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, стадии опухолевого процесса, типу и качеству опухоли, сопутствующей патологии и примененной лечебной тактике.

Для сравнения групп по возрасту использовались методы параметрической статистики, поскольку распределение признака в группах больных было нормальным, что было установлено с помощью теста Колмогорова-Смирнова (p=0,552). Тест Левена показал равенство дисперсий (p=0,077) в группах больных. Критерий Стьюдента при сравнении групп больных по возрасту с учетом равенства дисперсий показал статистически достоверную разницу по данному признаку (p=0,005).

Для сравнения групп больных по полу, стадиям заболевания, степени дифференцировки и морфологическому строению опухолей использовались методы непараметрической статистики. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-квадрат по методу Пирсона).

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с использованием лицензионной статистической программы SPSS 13.0.

Статистическая обработка проводилась с использованием современной программы. Для сравнения групп были применены необходимые в современной статистике методы.

В основной группе мужчин было 67 (88,16%), женщин 9 (11,84%). Соотношение по полу составило 7,44:1, что соответствует показателям заболеваемости РЛ у мужчин и женщин. В контрольной группе мужчин было 121 (88,32%), женщин 16 (11,68%). Соотношение по полу составило 7,56:1.

Отличия больных в сравниваемых по полу оказались статистически не значимыми (чІ=0,001, р=0,972).

Разница среднего возраста незначительна и составила 3 года, в группе ЛЭ - 58,2±8,09 и в группе ПЭ - 55,12±7,33 лет. В обеих группах большая часть больных относилась к возрастным группам более 50 лет. Возрастной состав пациентов в основной группе от 42 лет до 72 лет, средний возраст составил 58,2±8,09. Преобладали больные в возрасте 50-59 лет - 28 (36,84%), 60-69 лет - 31 (40,79%). Наименьшее число пациентов было в возрасте 40-49 лет - 14 (18,42%), а также 70-79 лет - 3 (3,95%). Доля работоспособных больных (от 40-59 лет) составляет большую часть прооперированных - 55,26%.

В контрольной группе возрастной состав пациентов от 34 лет до 70 лет, средний возраст составил 55,12±7,33. Преобладали больные в возрасте 50-59 лет - 74 (54,01%), 60-69 лет - 36 (26,28%). Наименьшее число пациентов было в возрасте 30-39 - 4 (2,92%), 40-49 лет - 22 (16,06%), а также 70-79 лет - 1 (0,73%). Доля работоспособных больных (от 30-59 лет) составляет большую часть прооперированных - 72,99%.

Методы исследования проводились в соответствие с современными стандартами, с использованием техники, позволяющей установить правильный диагноз до операции. При постановке диагноза использовались полные современные классификации принятые международными онкологическими обществами.

В основной группе больных наиболее распространены были следующие стадии заболевания: T₂N₀M₀ - 18 пациентов (23,68%), T₁N₁M₀ - 11 больных (14,47%), T₂N₁M₀ - 17 больных (22,37%), T₂N₂M₀ - 15 больных (19,73%). У 43 (56,58%) прооперированных, процесс относится к так называемым “далеко зашедшим” стадиям заболевания IIb и IIIa, когда поражаются соседние органы или структуры и внеорганные лимфоузлы.

Наиболее распространенной (76,31%) морфологической формой рака легких у больных был плоскоклеточный рак - 58 пациента, наименьшее распространение имела крупноклеточная форма - 3 больных (3,95%). У одного больного (1,32%) был смешанный рак - БАР + плоскоклеточная форма. Аденокарцинома в 8 (10,53%) случаях, БАР в 6 (7,89%) случаях.

По степени дифференцировки распределение было следующим: основная часть - 58 (76,31%) опухолей имели умеренную степень дифференцировки, 13 - низкодифференцированный рак и в 5 случаях - высокодифференцированный.

В контрольной группе распространены были следующие стадии заболевания: T₂N₀M₀ - 32 пациента (23,36%), T₃N₀M₀ - 21 больной (15,33%), T₂N₁M₀ - 24 больных (17,52%), T₂N₂M₀ - 31 больной (22,63%). У 91 (66,42%) прооперированного, стадия заболевания IIb и IIIa.

Наиболее распространенной (87,59%) морфологической формой рака легких у больных был плоскоклеточный рак - 120 пациентов, наименьшее распространение имела крупноклеточная форма - 2 больных (1,46%). У одного больного (0,73%) был БАР. Аденокарцинома в 14 (10,22%) случаях.

По степени дифференцировки распределение было следующим: основная часть - 113 (82,48%) опухолей имели умеренную степень дифференцировки, 15 - низкодифференцированный рак и в 9 случаях - высокодифференцированный.

Отличия больных по стадиям заболевания в группах оказались статистически высоко значимыми (чІ=16,869, р=0,001). Отличия по гистологическому строению опухолей в группах больных оказались статистически не значимыми (чІ=0,126, р=0,722). Статистически значимых отличий по степени дифференцировки опухолей у больных в сравниваемых группах отмечено не было (чІ=1,641, р=0,44).

При сравнении сопутствующей патологии отмечена следующая тенденция (рис. 1). Патология сердечно-сосудистой системы преобладала больше в группе с ЛЭ, в то время как патология дыхательной системы выявлена больше у больных, которым была выполнена ПЭ. Особенно заметна разница по ХСН 2 ст. Больных основной группы по данному показателю больше на 13,31%.

В предоперационном периоде средний уровень ЖЕЛ в основной и контрольной группе составил 86,75% и 81,24% от должного соответственно. ЛГ 1 ст. выявлена у 23,33% пациентов с органосохранным объемом операции и у 12,9% в группе ПЭ. ЛГ 2 ст. выявлена у 3,33% обследованных в основной группе и у 3,23% больных в контрольной группе.

Результаты лечения

Основным методом лечения в обеих группах было оперативное. Часть больных получили комбинированное лечение. Им были проведены специальные методы - лучевая и/или химиотерапия, в неоадъювантном или адъювантном режимах. Объем выполненных лечебных мероприятий соответствовал общепринятым стандартам для каждой категории больных.



Рисунок 1. Сопутствующая патология у больных в сравниваемых группах

Пациентам в основной группе была выполнена органосохранная операция с резекцией и реконструкцией ЛА в радикальном объеме. Из них 71 лобэктомия - 93,42% и 5 билобэктомий - 6,58%. Расширенный характер операции был в 21 (27,63%) случае. Комбинированный характер операции был в 27 (35,53%) случаях. Специальные методы лечения проводились только после операции. 26 (34,21%) получили лучевую терапию ложа опухоли в динамическом режиме с СОД от 38 до 46 Гр.

2 (2,63%) пациента с IIIa и IV ст заболевания дополнительно к лучевой терапии получили курсы адъювантной химиотерапии и 1 (1,32%) пациент со IIb ст опухолевого процесса получил нейтронную терапию.

В контрольной группе всем 137 (100%) пациентам была выполнена пневмонэктомия в радикальном объеме. Специальные методы лечения проводились у основной части (n=136) до операции. Только 1 (0,73%) пациент (IIb стадия) получил курс неоадъювантной химиотерапии. 22 (16,06%) прооперированных получили лучевую терапию ложа опухоли в динамическом режиме СОД от 38 до 50 Гр.

Помимо лучевой терапии 1 (0,73%) пациент в послеоперационном периоде получил курс химиотерапии.

Работу отделения с 1987 по 2006гг можно разделить на 3 периода, в зависимости от стандартов хирургического лечения, поставленных целей и возможностей: с 1987 по 1990гг. - при выявлении инвазии легочной артерии чаще прибегали к пневмонэктомиям, с 1991 по 1998гг. - появились тенденции к органосохранным бронхоангиопластическим операциям и с 1999 по 2006гг. - открытие Онкоангиохирургического центра позволило использовать сосудистые технику, инструменты с привлечением к операции сосудистого хирурга в особенно сложных ситуациях (табл. 1).

На последний период приходится наибольшее количество прооперированных 44 (57,9%), причем сложность таких операций увеличилась вследствие более поздней стадии онкологического процесса.

Таблица 1. Распределение больных основной группы по временным периодам с учетом стадий опухолевого процесса

	Абсолютное количество	Стадия	%
1987-1990 (4 года)	7	0	I	0	9,21
		6	II	7,89
		1	III	1,32
		0	IV	0
1991-1998 (8 лет)	25	9	I	11,84	32,89
		12	II	15,79
		3	III	3,95
		1	IV	1,32
1999-2006 (8 лет)	44	10	I	13,16	57,9
		15	II	19,73
		17	III	22,37
		2	IV	2,63

Так, например, в период с 1987 по 1990 гг. в основном больные со II стадией - 6 (7,89%). В период с 1991 по 1998 гг. больные в I и II стадиях - 21 (27,63%) и после открытия центра в период с 1999 по 2006 гг. - 32 (42,1%) пациента со II и III стадиями опухолевого процесса. Причем основное число приходится на III стадию - 17 (22,37%), что составляет чуть более 1/5 от всего числа включенных в группу.

Из общего числа операций в объеме ПЭ мы выделили (по протоколам операций) отдельную категорию больных, которым возможно было выполнение органосохранной операции в объеме ЛЭ с резекцией и реконструкцией ЛА. Таких больных за период с 1986 по 2005гг набралось 33 (24,09%). Рисунок 2 построен таким образом, чтоб проследить динамику снижения количества ПЭ с возможность ЛЭ и увеличения количества ЛЭ до и после открытия центра Онкоангиохирургии.

Рисунок 2. Пневмонэктомии с возможностью выполнения ЛЭ с резекцией ЛА

Анализируя полученные данные видно, что количество ЛЭ с резекцией и реконструкцией существенно возросло при явном снижении числа ПЭ. До 1999г разница составляет 13 операций, а с появлением новых технологий и возможностей эта разница увеличилась более чем в 2 раза - 30 человек.

Чаще всего вмешательство на легочной артерии было необходимо при локализации рака в верхней доле левого легкого - 52 случая (68,42%). Это еще раз подтверждает, что возможность инвазии легочной артерии выше при локализации слева в верхней доле, вследствие особенностей ее анатомии и близости структур. Правое верхнедолевое поражение наблюдалось у 16 (21,05%) пациентов, средняя доля у 3 (3,95%), нижняя справа - 2 (2,63%) и слева - 3 (3,95%).

Анализируя данные по клинико-анатомической форме рака, мы получили, что чаще ЛА поражается при центральной форме РЛ - 43 (56,58%), на периферический рак приходится 43,42% (n=33) (табл. 2).

Так же из табл. 2 видно, что поражающим ЛА агентом в 50 (65,79%) случаях является опухоль, в остальных 26 (34,21%) - метастатический лимфоузел или конгломерат лимфоузлов.

Таблица 2 Зависимость поражающего легочную артерию агента от клинико-анатомической формы опухоли

Центральный рак	43 (56,58%)	Поражение опухолью	34 (79,07%)
		Поражение лимфоузлом (конгломератом л/у)	9 (20,93%)
Периферический рак	33 (43,42%)	Поражение опухолью	16 (48,48%)
		Поражение лимфоузлом (конгломератом л/у)	17 (51,52%)

Самым частым видом резекции ЛА является краевая 61 (80,26%). Циркулярных резекций легочной артерии было 15 (19,74%). В 1 (1,32%) случае после краевой резекции ввиду большого дефекта потребовалось вшивание заплаты (табл. 3).

В остальных 60 (78,94%) случаях реконструкция не потребовала пластики дефекта материалами и ограничилась ушиванием дефекта.

Таблица 3 Объем резекции артерии и вид ее реконструкции

Вид резекции	Количество	Вид реконструкции	Количество
Краевая резекция	61 (80,26%)	Без заплаты	60 (78,94%)
		Вшивание заплаты (ксено)	1 (1,32%)
Циркулярная резекция	15 (19,74%)	Конец в конец	14 (18,42%)
		Протез (ПТФЭ)	1 (1,32%)

После циркулярной резекции основным видом реконструкции явилось наложение анастомоза по типу «конец в конец» - 14 (18,42%) и 1 (1,32%) случай - вшивание синтетического протеза из ПТФЭ.

Из 76 операций 47 (61,84%) носили только ангиопластический характер (рис. 3). У 29 (38,16%) пациентов одновременно с ангиопластикой выполнялась резекция и реконструкция бронха. Примерно поровну клиновидная резекция бронха - 15 (19,74%) случаев и циркулярная резекция бронха - 14 (18,42%) случаев. У 11 (14,47%) пациентов шов ЛА был отделен от шва бронха после бронхопластики лоскутом перикардиального жира на питающей ножке.

Рисунок 3. Соотношение ангиопластических и ангиобронхопластических операций

При ангиобронхопластических операциях мы склонны выполнять первым этапом бронхопластический этап (грязный этап), затем, после обработки операционного поля антисептиками, ангиопластический этап (чистый этап).

Длительность операций с резекцией и реконструкции ЛА в среднем составила 226,25 (от 110 до 395) минут (Ме = 220; Q1 = 180; Q3 = 257,5). Из них длительность пережатия артерии, т.е. ангиопластического этапа, составила 67,7 (от 19 до 150) минут (Ме = 65; Q1 = 43,75; Q3 = 82,5). Длительность операций в группе ПЭ в среднем составила 171,09 минут (Ме = 160; Q1 = 145; Q3 = 190).

В ближайшем послеоперационном периоде были отмечены характерные и общие для каждой из групп осложнения.

Общими для обеих групп явились несостоятельность шва бронха, эмпиема плевры, ТЭЛА, ОИМ и клинические проявления повреждения нервов. Данные осложнения устранимы при четком соблюдении техники операции и внимательном ведении послеоперационных больных.

К характерным осложнениям в группе больных с резекцией и реконструкцией ЛА относим несостоятельность ЛА. Данное осложнение объясняется только несоблюдением техники выполнения ангиопластического этапа операции.

Рисунок 4. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Очень высок процент послеоперационной пневмонии в оставшейся доле, что объясняется длительным (более 60 минут) выключением из процесса дыхания остающейся доли и снижением, вследствие этого, защитных способностей. На частоту данного осложнения возможно повлиять профилактическим назначением антибиотиков в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Так же к характерным осложнениям относятся пневмоторакс и плеврит.

Выявленные только в группе ПЭ осложнения - ОНМК и ОДН объясняются нами как следствие резкой перегрузки и ремоделирования всех отделов сердца, вследствие исключения 40 или 60% объема малого круга кровообращения и дыхательного объема (зависит от стороны ПЭ).

Длительность послеоперационного койко-дня в группе ЛЭ в среднем составила 18,4 (Ме = 14; Q1 = 12; Q3 = 19) суток. Длительность послеоперационного койко-дня в контрольной группе в среднем составила 25,35 (Ме = 18; Q1 = 15; Q3 = 26) суток. Данный факт позволяет судить о более быстром послеоперационном восстановлении пациентов, которым была выполнена органосохранная операция.

Смертность в ближайшем послеоперационном периоде незначительно выше в основной группе. В ближайшем послеоперационном периоде от осложнений в основной группе умерло 14 (18,42%) пациентов, в контрольной - 21 (15,33%) пациент.

Результаты лечения в группах больных оценивались по показателям общей онкологической выживаемости и от проявления сердечно-сосудистой и/или дыхательной недостаточности.

В таблице 4 представлены данные о выживаемости в зависимости от прогрессирования онкологического заболевания у больных.

Таблица 4 Показатели выживаемости от прогрессирования онкологического заболевания

Группы больных	1 год	3 года	5 лет	10 лет
Лобэктомия	69,2±7,7%	46,1±8,8%	41,0±9,2%	32,8±10,4%
Пневмонэктомия	59,5±6,9%	43,7±7,5%	40,8±7,5%	24,7±8,8%



Рисунок 5. Кривые выживаемости в зависимости от рецидива заболевания

Рисунок 6. Кривые выживаемости в зависимости от сопутствующей патологии

Кривые выживаемости без рецидива в сравниваемых группах представлены на рисунке 5, статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). В таблице 5 представлены данные о выживаемости в зависимости от сопутствующей патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Таблица 5 Показатели выживаемости от сопутствующей патологии

Группы больных	1 год	3 года	5 лет	10 лет
Лобэктомия	65,0±6,3%	61,7±6,7%	61,7±6,7%	61,7±6,7%
Пневмонэктомия	63,5±5,4%	60,6±5,8%	56,3±6,8%	47,6±8,1%

Кривые выживаемости от сопутствующей патологии (сердечно-сосудистая и/или дыхательная недостаточность) в сравниваемых группах представлены на рисунке 6, статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Осложнения резекции и реконструкции легочной артерии не оказали существенного влияния на течение послеоперационного периода. Осложнений в группе с органосохранным лечением 40,79%, в контрольной - 29,20%. Ближайшая послеоперационная летальность - 18,42% в группе лобэктомий и 15,33% в группе пневмонэктомий. Длительность послеоперационного койко-дня в основной группе 18,4 (Ме = 14; Q1 = 12; Q3 = 19) суток, в группе пневмонэктомий - 25,35 (Ме = 18; Q1 = 15; Q3 = 26).

2. Лобэктомия с резекцией и реконструкцией легочной артерии не уступает в радикальности пневмонэктомии. В отдаленном послеоперационном периоде смертность от прогрессирования заболевания в группе с резекцией и реконструкцией легочной артерии ниже, чем в контрольной. 5-ти летняя выживаемость в обеих группах 41,0±9,2% и 40,8±7,5% и 10-ти летняя - 32,8±10,4% и 24,7±8,8% соответственно (р>0,05).

3. Лобэктомия с резекцией и реконструкцией легочной артерии в сравнении с пневмонэктомией, благоприятней по отдаленным результатам и качеству жизни больных. Частота летальных исходов в отдаленном периоде от сердечно-сосудистой и/или дыхательной недостаточности при лобэктомиях ниже, чем при пневмонэктомиях. 5-ти летняя выживаемость в обеих группах 61,7±6,7% и 56,3±6,8% и 10-ти летняя - 61,7±6,7% и 47,6±8,1% соответственно (р>0,05).

4. Выполнение лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии возможно при опухолевом поражении артерии у возрастных больных с сопутствующей патологией. Внедрение сосудистых технологий в торакальную хирургию приводит к улучшению лечения данной группы больных. Основной объем органосохранных операций выполнен после открытия центра Онкоангиохирургии - 44 (57,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предотвращения несостоятельности швов бронха, послеоперационной пневмонии остающейся доли целесообразно до, вовремя и после операции назначать антибиотики.

2. Ангиопластический этап целесообразно выполнять с ангиохирургом или высококвалифицированным торакальным хирургом, имеющим навыки сосудистой хирургии.

3. Обязательное введение гепаринов до наложения зажимов на легочную артерию и в послеоперационном периоде при ангиопластике, для профилактики тромбоэмболических осложнений.

4. При одновременной ангио- и бронхопластике желательно разделять швы легочной артерии и бронха лоскутом, выкроенным из собственных тканей больного.

5. Частое отсутствие «проблемы недостаточности длины сосуда» после циркулярных резекций, вследствие подвижности остающейся, как правило - нижней доли, края сосуда сопоставляются без натяжения и необходимости использования протеза или интерпоната. При необходимости протезирования лучше использовать заплаты или протезы из политетрафторэтилена.

6. Особенностью наблюдения и контроля у больных с вмешательством на легочной артерии в отдаленном периоде является выполнение ангиопульмонографии, эхокардиоскопии, функционального исследования легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные взгляды на роль, место и техническое выполнение реконструктивных операций на легочной артерии при центральном немелкоклеточном раке легкого // Уральский медицинский журнал. - 2006. - №9. - С. 66-70. (соавт. А.А. Фокин, А.В. Важенин, А.А. Лукин, О.С. Терешин).

2. Хороший отдаленный результат хирургического лечения рака легкого с реконструкцией легочной артерии // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - №3(27). - С. 94-97. (соавт. А.А. Фокин, А.В. Важенин, О.С. Терешин).

3. Функциональное состояние легких и малого круга кровообращения после резекции легких по поводу немелкоклеточного рака с реконструкцией легочной артерии // Последипломное медицинское образование и Наука. - 2008. - №2(6). - С. 33-35. (соавт. А.А. Фокин, В.Л. Дмитриев, А.В. Важенин, А.А. Лукин, О.С. Терешин).

4. Бронховаскулярные резекции при лечении рака легкого - техника и специфические осложнения // Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний»: Материалы VI межрегиональной конференции под редакцией академика РАМН А.В. Покровского и академика РАМН В.П. Харченко - Челябинск, 2006. - С. 128-130. (соавт. А.А.Фокин, А.А. Лукин, О.С. Терешин, В.Н. Королев, Д.Г. Сощенко).

5. Результаты совместной работы онко- и ангиохирургов в лечении местно распространенных форм рака легкого // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. Вып. 6. - Челябинск : [б.и.], 2007. - С. 240-241. (соавт. А.А. Фокин, А.В. Важенин, А.А. Лукин, О.С. Терешин).

6. Резекция и реконструкция легочных артерий при немелкоклеточном раке легкого. Наш опыт // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангологии: Сб. науч. работ; вып 4. - Челябинск, 2007. - С. 102-104. (соавт. А.А. Фокин).

7. Техника реконструктивных операций на легочных артериях при немелкоклеточном раке легкого // Вятский медицинский вестник. Специальный выпуск. - 2007. - №1. - С. 65. (соавт. К.В. Лаптев, Е.О. Манцырев).

8. Экстренная ангиохирургия в онкологии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №4(56) (Прил.). - С. 188. (соавт. А.А. Фокин, О.С. Терешин, К.В. Лаптев, А.А. Лукин).

9. Реконструктивные операции на легочных артериях при немелкоклеточном раке легкого // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Т.8, №3. (Прил.) - С. 255. (соавт. А.А. Фокин, А.В. Важенин).

10. Роль реконструктивных операций на легочных артериях в достижении радикальности лечения немелкоклеточного рака // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - №2 (Прил.). - С. 217-218. (соавт. А.А. Фокин, А.А. Лукин, О.С. Терешин, А.В. Важенин).

11. Операции при опухолевом поражении легочной артерии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии. Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых. - 2007. - С. 56-58.

12. Технические аспекты операций на легочных артериях // XI Российский онкологический конгресс. Материалы конгресса. - 2007. - С. 193-194. (соавт. А.А. Фокин, А.В. Важенин).

13. Декларативные принципы эффективной ангиохирургической помощи онкологическим больным // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. работ; вып 4. - Челябинск, 2007. - С. 106-114. (соавт. А.А. Фокин, А.В. Важенин).

14. Обстоятельства выполнения, техника и последствия резекции ЛА при НМРЛ // Иероглиф. - 2008. - №34 (11). - С. 1376-1377. (соавт. А.А. Фокин, А.В. Важенин, А.А. Лукин, О.С. Терешин).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

БАР - бронхиолоальвеолярный рак

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБ - Сишемическая болезнь сердца

ДН - дыхательная недостаточность

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЭ - лобэктомия

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПТФ - Эполитетрафторэтилен

ПЭ - пневмонэктомия

РЛ - рак легкого

ТЭЛ - Атромбоэмболия легочной артерии

ХОБ - Лхроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Размещено на Allbest.ru

...