Размещено на http://www.allbest.ru/

24

22

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нарушения системы гемостаза, липопероксидация в тромбоцитах и содержание оксида азота у больных псориазом

03.01.04 - биохимия

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Мирсаева Алия Рамилевна

Уфа - 2010

Работа выполнена на кафедре биологической и биоорганической химии

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Камилов Феликс Хусаинович

кандидат медицинских наук

Капулер Ольга Марселевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гильманов Александр Жанович

доктор медицинских наук, профессор

Загртдинова Ризида Миннесагитовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__»____________ 2010г. в «___» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз определяется как хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, мультифакториального генеза, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [А.В. Самцов, В.В. Барбинов, 2002]. Псориаз - один из распространенных хронических рецидивирующих дерматозов, встречается у 1-3% населения земного шара, приводит к системному поражению внутренних органов, развитию выраженных косметических дефектов [В.Н. Мордовцев, 1995; Ю.К. Скрипкин, 2001; N. Grabe, K. Neuber, 2007]. Актуальность дальнейшего изучения псориаза связана также с неуклонным ростом заболеваемости, неоднозначной оценкой патогенетических механизмов развития болезни, неудовлетворительной эффективностью лечения. Проблема патогенетической терапии псориаза остается не решенной, что особенно важно на фоне увеличения частоты тяжелых и осложненных форм, резистентных к терапии [А.А. Кубанова и др., 2004; 2008; Н.В. Кунгуров и др., 2004; 2008; А.И. Ермилова, 2008].

Псориатические кожные, суставные проявления являются результатом длительно протекающего воспалительного процесса на фоне развития сложных взаимообусловленных патоиммунных и биохимических механизмов, связанных с изменениями регуляторных систем, интенсивности катаболических процессов и окислительного метаболизма, эпидермальной пролиферации. Нарушения микроциркуляции [Р.М. Загртдинова и др., 1992; И.Б. Трофимова и др., 2004; Н.Н. Мурашкин и др..2004; Е.Н. Костянова, 2005], активация протеолитических и липолитических энзимов, изменения оксидантно - антиоксидантной системы [В.С. Полканов и др., 1987; В.Н. Шилов, 2001; Е.Е. Жильцова, 2001; Е.О. Мусаева, 2003; Н.З. Сарварова и др., 2007], развитие эндогенной интоксикации недоокисленными продуктами катаболизма биополимеров [Т.В. Копытова и др., 2000; А.Н. Химкина и др., 2001, Н.З. Сарварова и др., 2006] могут способствовать генерализации процесса с вовлечением регуляторных систем внутренней среды организма и внутренних органов.

При псориазе выявлены изменения системы гемостаза, проявляющиеся тенденцией к гиперкоагуляции при замедлении фибринолиза [В.В. Евстафьева и др., 1985], сокращением времени свертывания крови и длительности кровотечения, разнонаправленными измененими уровня тромбоцитов и времени ретракции сгустка крови [С.И. Довжанский и др., 1990; М.М. Абрамкина и др., 1991], обнаружены значительные нарушения в системе активаторов плазминогена [М.М. Кудрин и др., 2002], которые играют патогенетическую роль в развитии заболевания [О.Б. Немчанинова, 2003, P.J. Jensen, R.M. Lavker, 1999]. Вместе с тем, имеющиеся данные литературы о состоянии системы гемостаза при псориазе противоречивы и не позволяют придти к однозначным выводам.

Состояние гемостаза тесно связано с процессами липопероксидации [А.Ш. Бышевский и др., 2000; 2004; 2006; Р.Г. Алборов, 2006; С.Л. Галян и др., 2003; П.Я. Шаповалов и др., 2005; R. Mogilkoc et al., 2005; R. Turner et al., 2005; S.Vilar et al., 2006]. Многочисленными исследованиями доказана возможность ограничивать гемостатические сдвиги при некоторых заболеваниях, протекающих с гипероксидацией, снижать опасность тромбоэмболических осложнений и повышать толерантность к тромбину обогащением организма природными антиоксидантами из класса витаминов [С.Л. Галян и др., 1993; В.С. Соловьев, 1997; П.Я. Шаповалов и др., 2000; И.В. Ральченко, Е.А. Тетерина, 2002; А.Ш. Бышевский и др. 2004; 2006; Р.Г. Алборов, 2006]. Псориаз характеризуется повышением перекисного окисления липидов с неадекватным ответом антиоксидантной системы [В.С. Полканов и др., 1987; И.П. Иванова, 1988; С.И. Довжанский, С.Р. Утц, 1992; Н.М. Башинская и др., 1999; М.Б. Трофимова и др., 2004; Е.Н. Костянова, 2005; Н.З. Сарварова и др., 2007; Б.С. Нагоев, М.В. Тлупова, 2008]. В активации ПОЛ при различных заболеваниях важную роль играют тромбоциты [И.В. Селиванова, 1994; И.В. Ральченко, 1998; А.Ш. Бышевский и др., 1996; 2003; 2004; 2006; Т.П. Шевлюкова, 2000; С.Л. Галян и др., 2002; Р.Г. Алборов, 2001; 2003]. Однако в литературе отсутствуют сведения о роли изменений процессов липопероксидации в тромбоцитах и активности факторов антиоксидантной защиты в патогенезе изменений отдельных звеньев гемостаза при псориазе.

Особое внимание исследователей в последние годы привлекает оксид азота (NО), выполняющий функции одного из универсальных регуляторов физиологических и биохимических процессов. Регуляторное действие NО установлено в функционировании сердечно - сосудистой, иммунной, свертывающей и фибринолитической систем, показано его участие в развитии ряда патологических процессов. В литературе накапливаются данные о роли оксида азота в патогенезе псориаза [Ю.С. Бутов и др., 2005; О.Г. Суколина, Э.А. Баткаев, 2006]. В то же время у больных псориазом не исследовано влияние интенсивности продукции оксида азота на состояние сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, системы фибринолиза.

Все перечисленное определяет актуальность, научную и практическую значимость выявления особенностей изменений отдельных звеньев гемостаза как дополнительных факторов патогенеза псориаза и возможности использования определения маркеров свертывающей и фибринолитической систем как биохимических тестов, позволяющих уточнить и объективизировать тяжесть течения заболевания и оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Цель исследования. Охарактеризовать изменения свертывающей и фибринолитической систем, их связь с интенсивностью липопероксидации в тромбоцитах и уровнем оксида азота в плазме крови у больных псориазом в зависимости от тяжести, стадии и клинических форм течения заболевания.

Задачи исследования. У больных с различной распространенностью поражения кожных покровов, тяжестью, стадией и клиническими формами течения псориаза:

1. Изучить состояние сосудисто - тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания крови.

2. Оценить активность противосвертывающей и фибринолитической систем гемостаза.

3. Изучить изменения оксидантно-антиоксидантной системы в тромбоцитах по содержанию первичных и вторичных продуктов липопероксидации и активности супероксиддисмутазы, каталазы, определить общую антиокислительную активность плазмы крови.

4. Изучить интенсивность продукции оксида азота по уровню стабильных метаболитов - нитритов/нитратов в плазме крови.

5. Охарактеризовать взаимосвязь системы гемостаза с интенсивностью липопероксидации в тромбоцитах и содержанием оксида азота в сыворотке крови.

Научная новизна. Установлено, что отдельные стадии и клинические формы течения псориаза характеризуются общими и специфическими особенностями вовлечения системы гемостаза в патогенез заболевания. В прогрессирующей стадии болезнь развивается с активацией сосудисто - тромбоцитарного гемостаза, усилением внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающегося снижением антикоагуляционной активности и повышением интенсивности фибринолиза. Показано, что уровень большинства биохимических маркеров свертывающей и противосвертывающей систем зависит от индекса охвата и тяжести псориаза. При тяжелых осложненных формах клинического течения (артропатическая, экссудативная, эритродермическая) псориаза наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза наблюдаются у больных с псориатической эритродермией.

Впервые при псориазе охарактеризованы особенности взаимосвязи системы «липопероксидация - антиоксидантная защита» в тромбоцитах, содержания в плазме крови стабильных метаболитов оксида азота с отдельными звеньями гемостаза. Выявлена патогенетическая роль усиления перекисного окисления липидов в тромбоцитах и интенсификации продукции оксида азота у больных псориазом в активации сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, нарастания внутрисосудистого свертывания крови и усиления фибринолитической активности.

Выявлено, что даже при достижении клинической ремиссии псориатического процесса после стационарного лечения ряд показателей гемостаза (уровень тромбоцитов, тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы, Д- димеры, тканевой активатор плазминогена) у больных с осложненным течением не достигают контрольного уровня, свидетельствуя о сохраняющейся активности свертывающей и противосвертывающей систем.

Практическая значимость. Полученные данные дополняют сведения о состоянии отдельных звеньев системы гемостаза при различных клинических формах, стадиях и тяжести течения псориаза. Установлено, что некоторые биохимические маркеры свертывающей и противосвертывающей системы, в частности фактор Виллебранда, растворимые фибрин-мономерные комплексы, Д-димеры, а также содержание первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов в тромбоцитах, стабильных метаболитов оксида азота - нитритов/нитратов в плазме крови являются дополнительными лабораторными тестами, характеризующими активность течения псориатического процесса и эффективность проводимого лечения. Обоснована возможность использования в комплексном лечении псориаза антиоксидантов, ингибиторов NO- синтаз, препаратов, корригирующих нарушения системы фибринолиза и внутрисосудистого свертывания крови.

Положения, выносимые на защиту.

1. Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гиперкоагуляцией с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, зависящего от индекса охвата и тяжести псориатического процесса (PASI) и сопровождается снижением антикоагуляционной активности, нарастанием выраженности фибринолиза.

2. У больных с осложненными формами псориаза наиболее выраженные изменения свертывающей системы крови выявляется при псориатической эритродермии.

3. В развитие изменений отдельных звеньев системы гемостаза при псориазе существенный вклад вносят активация липопероксидации в тромбоцитах и усиление продукции оксида азота.

4. Общепринятое лечение даже при достижении клинической ремиссии у больных с распространенным и осложненным формами псориаза (экссудативная, артропатическая, эритродермическая) не приводит к нормализации ряда биохимических показателей состояния гемостаза.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности ГУЗ Республиканский кожно - венерологический диспансер (г.Уфа), в учебном процессе кафедр биологической и биоорганической химии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); конференции, посвященной 85-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан, 75-летию республиканского общества дерматовенерологов, 70-летию кафедры дерматовенерологии БГМУ (Уфа, 2005); конференции ученых РБ «Научный прорыв-2007», посвященной году 450-летия единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню Республики (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2007); Республиканской конференции молодых ученых РБ «Медицинская наука - 2007», посвященной году единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню медицинского работника (Уфа, 2007); Российской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009), межкафедральном заседании кафедр биологической и биоорганической химии БГМУ, лабораторной диагностики ИПО БГМУ, инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ и сотрудников ГУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер, ЗАО «Косметологическая лечебница», Центра эстетической медицины и Республиканского фонда обязательного медицинского страхования 18 декабря 2009г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 296 источников: 209 на русском языке, 87 иностранных. Работа содержит 22 таблицы, 16 рисунков.

Материал и методы исследования

В работе использованы данные обследования 104 взрослых больных псориазом, которые находились на стационарном лечении в ГУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер (г. Уфа) в 2005-2008г.г. Из них мужчин было 76 (73,1%), женщин - 28 (26,9 %) в возрасте от 18 до 65 лет. Длительность заболевания колебалась от 7 месяцев до 23 лет.

У больных выясняли анамнез, проводили клинико - лабораторные исследования, включающие специальные приемы обследования, общий анализ мочи и крови, определение биохимических констант, способами принятыми в клинико-диагностических лабораториях. Пациенты были проконсультированы терапевтом, неврологом, оториноларингологом и, при необходимости, другими специалистами. У всех обследуемых осуществляли расчет индекса охвата и тяжести псориаза (PASI, Psoriatic area severity index) в единицах.

Основными факторами, провоцировавшими развитие или обострение псориаза, явились стресс и переутомления (74%), обострение хронических соматических болезней (15,4%), острые респираторные заболевания и переохлаждение (3,8%). Наследственная отягощенность по псориазу установлена у 29,8% пациентов. Заболевание начиналось с единичных высыпаний у 87,5% обследуемых. Обострение заболевания носило сезонный характер у 29,8%. На частоту рецидива не более 1 раза в году указывали 46,2%, на 2-3 раза в течение года - 23,1%. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялись болезни желудочно-кишечного тракта 32,7%, сердечно-сосудистой системы - 14,5%, хронические болезни органовт дыхания - 7,8%, сахарный диабет - 4,8%. Клинические варианты течения болезни были представлены вульгарным псориазом - у 55,7%, экссудативными высыпаниями - у 9,6%, эритродермией - у 10,6%, псориатической артропатией - 21,2%, пустулезной формой - у 1,9%.

С целью более детальной характеристики изучаемых биохимических процессов и их взаимосвязи с клиническими аспектами псориаза пациенты были разделены на 3 группы с учетом площади поражения и тяжести течения: 1-ю группу составили больные с площадью поражения менее 10% (PASI=14,4±1,05ед.), 2-ю группу - пациенты с площадью поражения более 10% (PASI=23,2±1,25ед.), 3-ю группу - больные, страдающие тяжелой формой, протекающего с осложнениями (PASI=44,5±1,60 ед.).

Клинико - лабораторные и биохимические показатели исследовали при поступлении в стационар и перед выпиской.

Лечение псориаза проводили комплексно согласно общепринятой терапии с индивидуальным подходом в зависимости от клинической формы дерматоза и тяжести течения патологического процесса. Общепринятая терапия включала десенсибилизирующие, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, гепатопротекторы, витамины, а также наружные кератолитические, противовоспалительные и антибактериальные средства. При диссеминированной экссудативной или пустулезной формах, псориатической артропатии, псориатической эритродермии дополнительно использовали глюкокортикоиды, цитостатики, дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтические процедуры, а также наружные средства для профилактики вторичной инфекции.

Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрасте 20-53 года.

У больных в соответствии с целью и задачами исследования определялись лабораторные показатели, характеризующие состояние гемостаза, интенсивность перекисного окисления липидов и активность антиоксидантных ферментов в тромбоцитах, содержание конечных стабильных продуктов метаболизма оксида азота, общую протеолитическую и антипротеазную активность плазмы крови.

Для оценки состояния гемостаза определяли перечисленные ниже тесты, значения которых позволяют судить об общей свертывающей активности крови, сосудисто - тромбоцитарном и коагуляционном звеньях свертывающей системы, антикоагуляционном потенциале и системе фибринолиза: количество тромбоцитов в периферической крови с помощью проточной цитометрии на геманализаторе «Cobas micros» (фирмы Roche Diagnostics, Швейцария); спонтанную агрегацию тромбоцитов [В.Б. Балуда и др., 1980] и их индуцированную агрегацию [АДФ в концентрации 5 мМоль/л (фирма «Sigma», США) и коллаген в дозе 20 мг/мл] с использованием агрегометра «Биола» (Россия); фактор Виллебранда методом иммуноферментного анализа (реактивы фирмы «Dade Behring», Германия); индекс АПТВ (реагенты набора «АПТВ-тест» фирмы «Технология - Стандарт», Россия); протромбиновый индекс - по методу A.J. Quick в модификации В.Н. Туголукова (1974); концентрацию фибриногена - по методу A. Сlauss в модификации T.L. Trobish (1992); активность антитромбина- III (реагенты «Antitrombin III» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) на анализаторе «Hitachi» (Япония); растворимые фибрин-мономерные комплексы (диагностикум «РФМК - тест» фирмы «Технология - Стандарт», Россия); фибринолитическую активность крови - по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника в модификации Е.П. Иванова (1983); уровень Д-димеров - методом латексной агглютинации с моноклональными антителами с помощью набора реагентов "D - dimer test" фирмы Roche Diagnostics (Швейцария); количество и активность тканевого активатора плазминогена (т-ПА) иммуноферментным методом (реагенты фирмы «Биохиммак» "t-PA Combi Actibind Elisa kit").

Пробы крови брали утром натощак из локтевой вены силиконированной иглой без шприца (самотеком) в силиконированные пробирки, содержащие 3,8% раствора цитрата натрия (9:1). Плазму отделяли центрифугированием в соответствии с описанием В.П. Балуда и соавт. (1980). Выделение и отмывание тромбоцитов для оценки процессов ПОЛ осуществляли согласно описания А.Б. Самаль и соавт. (1990).

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в тромбоцитах оценивали по содержанию первичных продуктов - диеновых конъюгатов (ДК), вторичных продуктов - кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ) [И.А. Волчегорский и др., 1989] и продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (реактивы «ТБК - АГАТ» ООО «АГАТ-Мед» Россия).

Состояние антиоксидантной защиты оценивали по активности супероксиддисмутазы [КФ 1.15.1.1], глутатионпероксидазы [КФ 1.11.1.9] (наборы RANSOD и CLUTATION PEROXIDASE фирмы RANDOX Labor L.t.d. и каталазы [КФ 1.11.1.6] по М.А. Королюку и соавт. (1988) в тромбоцитах и общей антиоксидантной активности плазмы крови [Г.И. Клебанов и др., 1988].

Определение NO в плазме крови проводили по Н.Л. Емченко и соавт. (1994) путем регистрации стабильных метаболитов - нитритов/нитратов после их восстановления губчатым кадмием.

Общую протеолитическую активность плазмы крови оценивали по скорости гидролиза бензоиларгининэтилового эфира [К.Н. Веремеенко и др., 1988], общую антипротеазную активность по торможению плазмой крови эстеразной активности трипсина [К.Н. Веремеенко и др., 1988].

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием программ: Biostat и Microsoft Excel. В качестве основных характеристик описательной статистики применяли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (д) и ошибку средней арифметической (m) при нормальном типе распределения переменных. Для сравнения количественных признаков использовался t - критерий Стьюдента. Для характеристики патогенетической значимости и диагностической ценности отдельных биохимических констант был проведен однофакторный дисперсионный анализ с расчетом коэффициента влияния фактора з². Зависимость между отдельными показателями выявлялась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена [С. Гланц, 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение состояния гемостаза выявило сложные изменения различных звеньев этой системы. Содержание тромбоцитов у всех исследованных групп больных псориазом снижалось, достигая статистически значимых величин при тяжелых осложненных формах клинического течения (табл. 1). При этом наблюдалось повышение спонтанной агрегации, в то время как стимулированная АДФ и коллагеном агрегация тромбоцитов снижалась.

Таблица 1 - Маркеры активности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных псориазом в прогрессирующей стадии

Примечание: в данной и последующих таблицах р - достоверность различий в сравнении с контрольной группой.

Интересно, что у больных первой группы (площадь поражения кожи менее 10%) активация агрегации тромбоцитов носила характер тенденции, она существенно повышалась с увеличением PASI. Усиление контактной активности тромбоцитов, увеличение уровня циркулирующих агрегатов тромбоцитов при псориазе было установлено и другими исследователями [И.Я. Шахтмейстр и др., 1982; М.М. Абрамкина и др., 1991]. Авторы выявили наиболее существенные изменения сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза при эритродермической форме псориаза. Однако, по результатам наших исследований при эритродермической форме псориаза спонтанная агрегация ТЦ не отличается от ее параметров при других осложненных клинических проявлениях болезни (экссудативный, артропатический). АДФ - и коллаген - индуцированная активность у этой группы больных была ниже, чем при других осложненных формах, также как и содержание самих клеток в периферической крови.

С увеличением площади и выраженности воспалительного процесса в периферической крови возрастает уровень фактора Виллебранда. Содержание ФВ у больных псориазом позитивно коррелирует с PASI (r=0,62, Р<0,01). Эти результаты подтверждают имеющиеся данные об изменениях сосудистой стенки, нарушениях микроциркуляторного русла не только на участках кожи, подверженных непосредственно псориатическому поражению, но и на участках внешне интактных, а также во внутренних органах и тканях [В.Н. Мордовцев, 1995; В.А. Охлопков, 2004; Н.А. Колясова, 2004; R.De Angelis et al., 2002].

Изучение состояния коагуляционного звена гемостаза показало некоторое увеличение индекса АПТВ у пациентов с вульгарным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения и артропатической формой его осложненного течения (табл. 2). У пациентов первой и второй групп наблюдалась аналогичная динамика изменений ПТИ. При осложненном псориазе (третья группа) замедление первой фазы гемостаза происходило на фоне изменения уровня ПТИ, не отличающегося от контроля. У больных всех исследуемых групп было отмечено повышение среднего содержания фибриногена.

Таблица 2 - Маркеры состояния коагуляционного гемостаза у больных псориазом в прогрессирующей стадии

Интегральным показателем состояния гемостаза является процессы непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, скорость взаимодействия тромбин - фибриноген, отражающие степень напряжения в системе гемостаза [И.Н. Бокарев, 2000; 2002; Д.М. Зубаиров, 2000; А.Ш. Бышевский и др., 2006; И.В. Зверева и др., 2008]. В этой связи были определены растворимые комплексы мономерного фибрина (РФМК) - их прирост сопровождает гиперкоагуляцию [А.А. Кишкун, 2007]. Маркером фибринообразования и фибринолиза являются также Д-димеры [Е.Г. Соболева и др., 2003]. Уровень РФМК у больных псориазом в прогрессирующей стадии повышался: при ограниченном вульгарном псориазе до 128% от уровня контроля, а при обширном псориазе и его осложненных формах до 170-180% (табл. 3).

Таблица 3 - Уровень растворимых фибрин - мономерных комплексов у больных псориазом

Примечание: Р₁ - достоверность различий до и после лечения.

После проведенного лечения у пациентов всех групп статистически значимо снижался PASI: у больных 1-й группы с 14,4±1,05ед. до 4,3±1,29ед., 2-й группы с 23,2±1,25ед. до 10,3±1,52ед., 3-й группы с 44,6±1,60ед. до 20,4±1,99ед. Течение осложненных форм псориаза часто характеризовалось торпидностью к проводимой базовой терапии, требовало длительного стационарного лечения, нередко применения топических стероидов и системных глюкокортикоидов.

Перед выпиской из стационара содержание РФМК в плазме крови существенно снизилось у пациентов всех групп, при осложненных формах псориаза (3-я группа) интенсивность взаимодействия тромбин - фибриноген оставалась повышенным, свидетельствуя о сохранении воспалительной реакции в организме.

В прогрессирующей стадии псориаза наблюдается снижение антикоагуляционной и повышение фибринолитической активности (табл. 4). У больных всех групп повышена фибринолитическая активность, увеличены уровни Д-димеров и тканевого активатора плазминогена (т-ПА). Повышение содержания в плазме крови Д-димеров, усиление фибринолитической активности зависит от выраженности PASI. т-ПА в кровь поступает преимущественно из эндотелиоцитов, но при псориазе усиленно синтезируется и клетками эпидермиса псориатических бляшек [М.И. Кудрина и др., 2002], способствуя миграции воспалительных клеток, препятствуя нормальной дифференцировке кератиноцитов.

Одним из факторов, способствующих усилению фибринолиза при псориазе, является изменение в системе протеиназы - ингибиторы протеиназ. У больных всех групп наблюдается увеличение общей протеолитической (трипсиноподобной) активности плазмы крови, зависящее от тяжести течения болезни (рисунок 1), выявляется наличие прямой корреляции средней силы - r=0,48 (Р<0,05) между этими показателями.

Таблица 4 - Показатели антикоагулянтной и фибринолитической систем у больных псориазом в прогрессирующей стадии

При псориазе в плазме крови повышается также и общая ингибиторная активность, однако ее активация происходит не столь интенсивно и мало коррелирует с выраженностью PASI.

Обобщая результаты исследования состояния гемостаза у больных псориазом, можно констатировать наличие при этом дерматозе своеобразного изменения гемостаза, проявляющегося на фоне активации сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, склонности к гиперкоагуляции, усиления непрерывного внутрисосудистого свертывания, снижения антикоагулянтной и интенсификации фибринолитической систем крови.

После проведенного лечения большинство показателей сосудисто - тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза не отличалось от уровня контроля. Однако, у больных второй и третьей групп наблюдалось снижение фактора Виллебранда, ускорение ретракции сгустка, а у больных третьей группы (осложненные формы псориаза) перед выпиской из стационара на фоне клинической ремиссии патологического процесса обнаруживались статистически значимое снижение содержания тромбоцитов, повышение содержания фибриногена и уровня растворимых фибрин - мономерных комплексов, cвидетельсвующие о сохраняющейся активации функционального состояния тромбоцитов и внутрисосудистого свертывания крови.

Е/мл

Размещено на http://www.allbest.ru/

24

22

Размещено на http://www.allbest.ru/

PASI

Рисунок 1. Зависимость общей протеолитической активности плазмы крови от PASI у больных псориазом в прогрессирующей стадии.

Стационарное лечение благотворно сказывалось и на состоянии антикоагуляционной и фибринолитической систем. Однако, у группы больных с осложненными клиническими формами течения псориаза перед выпиской из клиники сохранялись повышенное содержание в плазме крови Д-димеров и тканевого активатора плазминогена, также показывающие, что даже при достижении клинической ремиссии существенные биохимические сдвиги в системе гемостаза у больных сохраняются.

Среди факторов, оказывающих выраженное влияние на гемостаз, внимание исследователей привлекают оксидантно - антиоксидантная системы и оксид азота. Между системами гемостаза и ПОЛ установлено наличие прямой и обратной связи при различных клинических состояниях и экспериментальных воздействиях [А.Ш. Бышевский и др., 2003; 2004; Р.Г. Алборов, 2003; Г.А. Сулькарнаева, 2002]. Реализация этой связи, по данным авторов, осуществляется преимущественно тромбоцитами. Исследование состояния ПОЛ и антиоксидантной защиты в тромбоцитах и эритроцитах у больных псориазом выявили общую направленность изменений, характеризующиеся повышением уровня первичных и вторичных продуктов липопероксидации (табл. 5). При этом у больных с ограниченной (1-я группа) и более распространенной (2-я группа) формами вульгарного псориаза наблюдалось повышение активности основных антиоксидантных ферментов - СОД и каталазы в тромбоцитах, СОД, каталазы и глутатионпероксидазы в эритроцитах, а также общей антиоксидантной активности плазмы крови (рис. 2). У больных с осложненными формами псориаза (3-я группа) активность СОД и каталазы тромбоцитов, антиоксидантная активность плазмы крови были ниже, чем при неосложненном течении болезни, и статистически не отличались от контроля, в то время как активность антиоксидантных ферментов в эритроцитах сохранялась на высоком уровне.

Таблица 5 - Уровень продуктов липопероксидации в тромбоцитах у больных псориазом в прогрессирующей стадии

Рисунок 2. Динамика изменений показателей антиокислительной защиты у больных псориазом в прогрессирующей стадии в зависимости от индекса охвата и тяжести псориаза (в % к контролю).

фибринолитический псориаз липопероксидация

Корреляционный анализ показателей агрегационной функции тромбоцитов и состояния оксидантно - антиоксидантной системы в них у больных с вульгарным псориазом выявили следующие зависимости (табл. 6). Как видно, из представленных данных, имеется прямая сильная корреляция между спонтанной агрегацией тромбоцитов и содержанием в них вторичных продуктов ПОЛ - ТБК - активных соединений (Rs=0,70; Р<0,001), КД и СТ (Rs=0,74; Р<0,001).

Таблица 6 - Зависимость между изменениями показателей системы гемостаза и уровнем продуктов ПОЛ в тромбоцитах у больных псориазом в прогрессирующей стадии

Отрицательная связь средней силы наблюдается между накоплением продуктов ПОЛ в тромбоцитах и индуцированной АДФ и коллагеном агрегацией кровяных пластинок. Уровень первичных и вторичных продуктов липопероксидации в тромбоцитах коррелирует положительной связью средней силы с содержанием в плазме крови РФМК и Д-димеров, средней и слабой силы с фибринолитической активностью плазмы. Активность плазмы и каталазы в тромбоцитах имеют отрицательную корреляцию средней силы со спонтанной агрегацией тромбоцитов, фактором Виллебранда, РФМК, Д-димерами плазмы крови. Эти данные подтверждают имеющиеся литературные сведения о взаимосвязи интенсивности липопероксидации в тромбоцитах и непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, наблюдаемое как в клинических условиях, так и при моделировании интенсификации ПОЛ и тромбинемии в эксперименте [Л.Г. Алборов, 2003; А.Ш. Бышевский и др., 2003; 2004; С.Л. Галян, 2002; М.К. Умутбаева, 2003; 2005; П.Я. Шаповалов, 2001; Т.П. Шевлюкова, 2008].

В целом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что усиление свободно - радикального окисления липидов способствует при псориазе системным нарушениям структуры биологических мембран и является одним из патогенетических механизмов активации сосудисто - тромбоцитарного звена и непрерывного внутрисосудистого свертывания крови.

По данным ряда авторов [М.М. Абакумов и др., 2002; 2005; П.П. Голиков и др., 2003] тромбоциты являются основным генератором в циркулирующей крови оксида азота, выполняющего функцию одного из универсальных регуляторов физиологических и биохимических процессов, в том числе в системе гемостаза. Оксид азота синтезируется и эндотелиоцитами, обладает мощным антитромботическим и антиагрегатным действием. NО оказывает воздействие на фибринолитическую активность, регулируя высвобождение тканевого активатора плазминогена. Гиперпродукция NО и фактора активации тромбоцитов, играет существенную роль в патогенезе микроциркуляторных нарушений, сопряженно воздействуя на сосудистый эндотелий и форменные элементы крови [F. Mariano et al., 2003].

Кроме того, система оксида азота, представляющая собой одно из звеньев системы образования свободных радикалов, тесно связана с общей системой антирадикальной защиты. Являясь высокоактивным свободным радикалом NО реагирует с другими свободными радикалами. В частности, при взаимодействии NО с супероксидным анионом - радикалом в эндотелии сосудов, активированных лейкоцитах и других клетках образуется высокотоксичный оксидант - пероксинитрит. Особенно активно данная реакция протекает при усилении процессов свободно - радикального окисления и снижении активности антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы.

Результаты исследования содержания NО в сыворотке крови по уровню его стойких метаболитов - ионов NО₂ - (нитрит-ион) показали (рис. 3), что при псориазе происходит увеличение содержания NО, позитивно коррелирующее с PASI (r=0,69, Р<0,01). Наиболее высокое содержание оксида азота наблюдалось у больных с экссудативной формой распространенного псориаза: 66,6±4,94 мкмоль/л, что в 2,4 раза превышало аналогичный показатель в группе контроля (27,8±2,82 мкмоль/л, Р<0,001). У больных псориатической артропатией также отмечалось значительное повышение содержания NО (64,1±1,39 мкмоль/л), у пациентов с псориатической эритродермией - 60,2±2,59 мкмоль/л. Одним из объяснений столь значительного возрастания содержания NО может быть выраженная воспалительная реакция псориатического процесса. Об этом свидетельствует и положительная корреляция уровня NО_х с индексом охвата и тяжести псориаза.

Рисунок 3. Зависимость уровня NО_х от PASI у больных псориазом в прогрессирующей стадии.

Уровень NО_х в сыворотке крови у больных псориазом имеет статистически значимую положительную корреляцию с фактором Виллебранда, содержанием в плазме крови РФМК, Д-димеров, и фибринолитической активностью и уровнем тканевого активатора плазминогена (табл. 7).

Таблица 7 - Зависимость содержания оксида азота с спонтанной агрегацией тромбоцитов, интенсивностью внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза в прогрессирующей стадии псориаза (Rs)

Полученные данные показывают, что оксиду азота принадлежит важное место в изменении состояния при псориазе отдельных звеньев свертывающей и противосвертывающей системы. Результаты наших исследований не противоречат литературным сведениям, характеризующим связь оксида азота с системой гемостаза при различных патологических состояниях [М.М. Абакумова, П.П. Голиков, 2005], включая некоторые заболевания кожи [Ю.С. Бутов и др., 2005; О.Г. Суколина, Э.А. Бактаев, 2006].

Для характеристики патогенетической значимости и диагностической ценности определения показателей состояния гемостаза, активации перекисного окисления липидов и уровня оксида азота при различной тяжести течения псориаза использовали однофакторный дисперсионный анализ. Данный метод позволяет оценить влияние фактора тяжести заболевания на биохимические показатели, которые были использованы в проведенных исследованиях. Силу влияния фактора оценивали по величине коэффициента влияния фактора з² (табл. 8). Как видно из представленных данных, коэффициент влияния тяжести течения псориаза на переменные биохимические тесты лежит, в основном, в пределах от средней степени до высокой. Сильную связь с высокой степенью достоверности с тяжестью течения псориаза имеют уровни NО_х (з²=63,3%), фактор Виллебранда (з ²=57,4%) и ТБК-реагирующие продукты в тромбоцитах (з ²=57,0%). Влияние средней силы выявлено для содержания первичных и втоичных продуктов ПОЛ в гептановой и изопропаноловой фракциях липидного экстракта тромбоцитов, активности супероксиддисмутазы и каталазы в тромбоцитах, общей антиоксидантной активности плазмы крови, а также уровней растворимых фибрин - мономерных комплексов, Д-димеров и антитромбина III. Следовательно определение у больных псориазом таких показателей как содержание стабильных метаболитов NО (нитраты/нитриты), первичные и вторичные продукты ПОЛ и активность антиоксидантных ферментов в тромбоцитах, фактора Виллебранда, маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (РФМК и Д-димеры) могут быть использованы для уточнения тяжести течения псориаза и активности заболевания и эффективности проведенного лечения.

Таблица 8 - Влияние биохимических показателей крови на тяжесть течения псориаза

Примечание: коэффициент влияние фактора (з²) при незначимых F не показаны, з² - 10-25% - слабое влияние, 25-50% - среднее, 50-75% - сильное, крайний справа столбец - значимость различий между средними в группах пациентов.

Таким образом, псориаз протекает с нарушениями в системе гемостаза, характеризующиеся активацией сосудисто - тромбоцитарного звена, склонностью к гиперкоагуляции, интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и фибринолитической активности. Существенный вклад в развитие изменений отдельных звеньев гемостаза вносят изменения процессов ПОЛ, связанные с дисбалансом про- и антиокислительной системы, прежде всего в тромбоцитах, интенсификацией продукции оксида азота. После проведенного лечения со значительным снижением PASI и достижения стадии ремиссии при распространенном вульгарном псориазе, экссудативной форме, псориатической эритродермии и псориатической артропатии ряд биохимических маркеров состояния свертывающей и фибринолитической систем крови, липопероксидации, уровень оксида азота отличались от контроля, свидетельствуя о сохранении метаболических сдвигов, лежащих в основе склонности у больных с псориазом к развитию повторного обострения заболевания при действии неблагоприятных пусковых факторов.

Выводы

1. Псориаз в прогрессирующей стадии протекает с активацией сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, гиперкоагуляцией с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, зависящего от индекса охвата и тяжести псориатического процесса. Об этом свидетельствуют увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов, содержания фактора Виллебранда, снижение индекса активированного парциального тромбопластинового времени, повышение протромбинового индекса, уровней фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димеров.

2. У тяжелых больных с осложненными формами псориаза (экссудативная, эритродермическая, артропатическая) наиболее заметные изменения свертывающей системы крови выявляются при псориатической эритродермии, которые характеризуются ускорением спонтанной, снижением АДФ - и коллаген - индуцированной агрегации тромбоцитов на фоне невыраженной тромбоцитопении, усилением внутрисосудистого свертывания крови.

3. Обострение и развитие псориатического процесса сопровождается снижением антикоагуляционной активности и нарастанием интенсивности фибринолиза. Активность антитромбина-III, фибринолитическая активность, уровень тканевого активатора плазминогена и антитриптическая активность плазмы крови мало коррелируют с выраженностью PASI, содержание Д-димеров и общая протеолитическая активность плазмы имеют положительную корреляцию средней силы (Rs=0,32, р<0,02 и Rs=0,38, р<0,02 соответственно). Существенных различий в активности плазменного антитромбина-III и уровня показателей, характеризующих систему плазмина, у больных с различными формами осложненного псориаза не выявляется.

4. Общепринятое лечение даже при достижении ремиссии псориатического процесса у больных с распространенным и осложненным формами клинического течения заболевания не приводит к нормализации ряда биохимических показателей функционального состояния тромбоцитов, внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза.

5. Усиление свободно-радикального окисления липидов в тромбоцитах при псориазе является одним из патогенетических механизмов активации сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза, непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и фибринолитической системы.

6. В развитие изменений отдельных звеньев системы гемостаза при псориатическом процессе существенный вклад вносит интенсификация продукции оксида азота, имеющая прямую сильную корреляцию с индексом охвата и тяжести псориаза (PASI).

Практические рекомендации

Определение таких показателей гемостаза, как спонтанная агрегация тромбоцитов, фактор Виллебранда, растворимых фибрин - мономерных комплексов, Д-димеров, а также уровня продуктов липопероксидации в тромбоцитах, стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови у больных псориазом рекомендуется...