Новые подходы к комплексному лечению рожистого воспаления в хирургической клинике
Результаты хирургических методов в комплексном лечении осложнённых форм рожи. Показания для декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии. Диагностическая ценность лазерной допплеровской флоуметрии в мониторинге состояния микроциркуляции зоны.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 19.07.2018 |
| Размер файла | 100,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
На правах рукописи
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Новые подходы к комплексному лечению рожистого воспаления в хирургической клинике
14.01.17 - Хирургия
Ефремова Ольга Анатольевна
Уфа - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук, профессор,
Тимербулатов Виль Мамилович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Владимир Вячеславович Плечев,
кандидат медицинских наук
Хафизов Рафаэль Маратович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «_____» _________2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «___» _____________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук С.В. Фёдоров
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время характерной чертой рожистого воспаления является высокая частота заболеваемости без тенденции к снижению (1,4-2,2 на 1000 человек взрослого населения), не зависящая от региональных и социальных особенностей, уровня жизни, наиболее часто встречается у женщин, преобладает у лиц трудоспособного возраста и характеризуется высокой склонностью к рецидиву (Р.Р. Рыскинд, 1997; В.Л. Черкасов, 1999).
Рожистое воспаление возникает при совокупности ряда предрасполагающих факторов, способствующих фиксации микроорганизма на эндотелии лимфатических сосудов, что вызывает вторичный лимфаденит, который приводит к разрушению клапанного аппарата лимфатических сосудов и, как следствие, ретроградному току лимфы. Итогом лимфангита является облитерация лимфатического русла, что ведёт к усугублению отёка и способствует созданию благоприятных условий для рецидива заболевания, формированию стойкой деформации конечности и инвалидизации больных (А.И. Косенков, 2005).
Комплексное, комбинированное лечение больных с рожистым воспалением на сегодняшний день является стандартом. В то же время выбор наиболее эффективной тактики лечения остается вопросом дискутабельным.
Консервативная терапия и профилактика рецидива заболевания подразумевает системную антибактериальную терапию, гормонотерапию глюкокортикоидами, пролонгированную инфузию антиаггрегантов, витаминов, антикоагулянтов, иммунокоррегирующую терапию. Однако все предложенные неинвазивные или малоинвазивные методики не позволяют устранить образовавшуюся обструкцию лимфатических сосудов. При этом сохраняются условия для прогрессирования течения заболевания, высокая вероятность развития рецидивов.
В настоящее время учёные предлагают применять экстракорпоральные методы лечения рожистого воспаления: насыщение крови антибиотиками с помощью электрофореза, применение плазмофереза, но данные методы применяются в комплексе с другими и судить об их преимуществах сложно (Р.Х. Абдулов, 2006; З.А. Ионова с соавт., 2003).
Хирургическое лечение, включает многократные некрэктомии, вскрытие и санацию гнойных затёков при осложнённых формах. Используется также эндолимфатическое введение антибиотиков, применяемое для ограниченного круга больных, не имеющих нарушений периферического лимфо- и кровообращения. Для этого необходимо с помощью контрастирования изучить проходимость магистральных лимфатических путей (Г.А. Измайлов, 1995; А.И. Колесов, 1999; В.В. Павлов, 1999). В то же время авторы не приводят доказательной базы по эффективности применения данного метода, преимущества которого рассмотрены лишь с эмпирических позиций.
В качестве профилактики рецидива рожи предлагается наложение лимфовенозного шунта, который в отдалённом послеоперационном периоде, как показала практика, часто осложняется тромбозом. Следует отметить, что данный метод в острый период заболевания не применяется (В.М. Наренков, А.М. Косенков, 2007).
На современном этапе очень прогрессивным видится лечение рожи путём местного воздействия на зону патологического процесса: лазеротерапия, криотерапия, аргоновый и воздушно - плазменные потоки (Р.Х. Абдулов, 2006; А.М. Шулутко, 2006; А.Г. Хасанов, 2009).
Все вышеизложенное позволяет заключить, что проблема лечения рожистого воспаления является актуальной и требует своего решения.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с различными формами рожистого воспаления путём применения комплексного хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты хирургических методов в комплексном лечении осложнённых форм рожи. Определить показания для декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии.
2. Определить диагностическую ценность лазерной допплеровской флоуметрии в мониторинге состояния микроциркуляции зоны патологического процесса в послеоперационном периоде для оценки эффективности результатов лечения у больных рожей.
3. Изучить взаимосвязь между показателями микроциркуляции и уровнем отёка в зоне патологического процесса в динамике.
4. Предложить способ местного лечения зоны патологического процесса и схему дополнительной консервативной терапии с учётом патогенетических особенностей течения рожистого воспаления.
5. Оценить эффективность лечения больных по предлагаемой методике.
Научная новизна исследования. Впервые для осложнённых форм рожи предложен способ хирургического лечения - декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия с последующим наложением узловых швов на кожу или пластическим закрытием раневых дефектов. Отличие данного метода от предлагаемых ранее заключается в том, что он позволяет дренировать зону патологического процесса, отграничить её от окружающих здоровых тканей. Эффективность оперативного лечения в динамике подтверждена с помощью впервые предложенного нами метрического метода, в котором измерение проводилось по 3 фиксированным точкам - верхней и нижней границам, а также условному центру рожистого воспаления. Метод позволил достоверно определить снижение отёка в месте поражения.
Впервые при рожистом воспалении для мониторинга состояния микроциркуляции в зоне патологического процесса в исследовании применён метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий с помощью интегральных характеристик: изменчивости перфузии (флакса) и индекса эффективности микроциркуляции, произвести мониторинг микроциркуляторного русла поражённых мягких тканей в послеоперационном периоде.
Предложена схема проведения системной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде (стартовая, основная, профилактическая). Выбор препаратов подтверждён данными антибиотикограмм и динамикой снижения количества микробных тел. В качестве дополнительной терапии в отличие от ранее использованных схем предложено применение системных энзимов и инфузия реамбирина. Клиническая эффективность разработанной методики лечения различных форм рожистого воспаления, проявляется в уменьшении количества осложнений и рецидивов заболевания по сравнению с использованными ранее способами лечения рожистого воспаления, сокращению сроков лечения.
Впервые для местного лечения при осложнённых формах рожи предложена смесь димексид: борная кислота 4% водный раствор в соотношении 1:3 и доказана его эффективность в отношении основных высеваемых возбудителей при рожистом воспалении.
Практическая значимость работы:
1. Предложен метод хирургического лечения осложнённых форм рожи- декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия. Технический результат - уменьшение попадания микроорганизмов, токсических продуктов из очага воспаления в общую лимфатическую систему, уменьшение инфицированности раневой поверхности, декомпрессия при циркулярном поражении конечности, создание условий для уменьшения отёка мягких тканей, улучшение микроциркуляции, что обеспечивает снижение развития осложнений в виде флегмон и гангрены, лимфостаза.
2. Обосновано применение предложенной схемы антибактериальной терапии в комплексе с системной энзимотерапией и инфузией реамберина, а также местного лечения зоны воспалительного процесса.
3. Изучена и обоснована возможность применения лазерной допплеровской флоуметрии для мониторирования зоны воспалительного процесса в оценке результатов лечения и течения послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для улучшения результатов лечения рожистого воспаления необходимо воздействовать на все звенья этиопатогенеза заболевания. Предложенная методика хирургического лечения осложнённых форм рожистого воспаления - декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия позволяет в ранние сроки локализовать зону поражения. При этом необходима системная антибактериальная терапия с энзимотерапией и инфузией реамбирина, что в сочетании с предложенным составом для местного лечения позволяет улучшить результаты лечения.
2. Для мониторинга зоны патологического процесса необходимы методы, позволяющие достоверно и объективно подтвердить результаты лечения, эффективность предлагаемой методики. Применение лазерной допплеровской флоуметрии позволяет в динамике оценить состояние микроциркуляции в зоне патологического процесса и является ценным инструментальным методом, подтверждающим эффективность проводимого лечения.
3. Предложенная методика комплексного хирургического лечения рожистого воспаления позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, рецидивов.
Публикации и другие формы внедрения. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных статьи, получено положительное решение о выдаче патента РФ.
Результаты исследований внедрены в работу хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и городской клинической больницы № 18 г. Уфы.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: ассоциации хирургов Башкортостана (г. Уфа, 2009), конференции врачей (г. Уфа, БСМП, 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 289 источника, из них 171 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 54 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Клиническим материалом для настоящей работы явилось изучение результатов обследования и лечения 92 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении общей хирургии и колопроктологии больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с 2005 по 2008 год.
Из них 54 пациента составили основную группу, лечение которых проводилось по предложенному методу, 38 больных составили группу сравнения. Группы были сформированы методом типологического отбора по основному признаку (рожистое воспаление).
Выборочная совокупность представлена 92 пациентами, из которых 61 (66,6%) женщины и 31 (33,4%) мужчины.
Наибольшую часть исследуемых составили больные с эритематозно-буллёзной формой рожи 52 человека (57%), далее пациенты с буллёзно-геморрагической формой 15 (16,7%), эритематозной формой 14 (15,2%), некротической формой 11 (11,1%). Следует отметить, что в ходе проведения работы не было ни одного случая эритематозно-геморрагической формы рожи. При сравнительной оценке процентного соотношения в структуре формы заболевания в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий выявлено не было (чІ = 0,93, р = 0,817, р > 0,05).
В основной группе и группе сравнения по половому признаку различий не было. В группе сравнения распределение следующее: 24 (63,15%) женщин и 14 (36,85%) мужчин (р > 0,05). Больные, получавшие лечение по разработанной нами методике распределились следующим образом: 37 (68,5%) женщин и 17 (31,5%) мужчин. При сравнительной оценке процентного соотношения в сравниваемых группах по возрасту статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05).
При обследовании у больных были выявлены сопутствующие заболевания, что оказывало влияние на течение, клинику заболевания и требовало коррекции лечебных мероприятий. Наиболее часто встречались заболевания лимфовенозной системы (42,3%), сердечно-сосудистой системы (32,3%), 13,8% больных страдало сахарным диабетом 2 типа, у 19,8% больных было заболевание сердца. Каждый второй пациент (54%) страдал грибковым заболеванием нижних конечностей. В структуре сопутствующей патологии с варикозной болезнью нижних конечностей 22,3%, ишемическая болезнь сердца составляет 19,8%, далее гипертоническая болезнь 19,7%, сахарный диабет 14,8%, посттромботическая болезнь 11,1%, далее хронические неспецифические заболевания лёгких и почек, которые имеют одинаковую частоту встречаемости в выборочной совокупности.
У больных с рожей оценка при поступлении проводилась по стандартной схеме: жалобы, данные анамнеза, физикальные методы исследования.
При сборе анамнеза учитывались причины заболевания, длительность, лечение до поступления в стационар, сопутствующая патология, общее состояние больного. При осмотре больного оценивалась степень сохранения чувствительности, пульсация периферических артерий, объём движений в поражённой конечности. Клиническое изучение раны и происходящие в ней изменения проводились по следующим показателям:
1) степень гиперемии, отёка, инфильтрации тканей;
2) количество, характер, запах раневого отделяемого.
Дополнительно учитывались результаты объективных методов исследования: лабораторных методов, скорости заживления ран, микробиологические исследования, цитологические исследования, данные флоуметрии, метрического исследования.
Полученные данные подвергались математическо-статистической обработке. Для описания нормально распределённых переменных использованы такие показатели как объем наблюдений (n), среднее значение признака (М), стандартное отклонение (S), стандартную ошибку среднего (m) и 95% доверительный интервал. Для сравнения нормально распределённых количественных переменных применялся критерий Стьюдента для двух независимых групп. Для сравнения двух зависимых групп - парный критерий Стьюдента. Для сравнения качественных признаков применялся непараметрический критерий чІ, а для сравнения долевых соотношений - угловое преобразование Фишера. Для проверки однородности трёх и более независимых групп был применен дисперсионный анализ. При р < 0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий групп отклонялась и принималась альтернативная гипотеза. Дальнейшее сравнение групп проводилось с применением критерия множественного сравнения Стьюдента с поправкой Бонферони.
Тактика лечения больных основной группы. Основами применяемого нами метода комплексного хирургического лечения осложнённых форм рожи являются следующие моменты:
1. Активная хирургическая тактика - проведение волнообразной и контурной дерматомии с целью дренирования центра воспаления, подготовки для вульнесорбции.
2. Комплекс мероприятий, направленных на скорейшее очищение ран в виде местного лечения с использованием растворов, антибактериальная терапия, инфузионно-дезинтоксикационная терапия.
Больные были разделены на группы в зависимости от формы рожистого воспаления: эритематозной, эритематозно-геморрагической, буллёзно-геморрагической, гнойно-некротической. За исследуемый нами промежуток времени не было случаев эритематозно-геморрагической формы рожи. Причём, в наблюдаемых нами случаях процесс локализовался в основном на нижних конечностях. Хирургическое вмешательство проводилось в экстренном порядке уже на догоспитальном этапе в приёмном отделении стационара.
Хирургическая обработка включала:
1) при эритематозно-буллёзной и буллёзно-геморрагической формах вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости;
2) при гнойно-некротической, буллёзно-геморрагической и даже эритематозно-буллёзной формах рожи - это проведение декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии.
3) при циркулярном рожистом поражении производился разрез в пределах зоны воспаления продольными и поперечными волнообразными разрезами на всем протяжении патологического очага.
Предлагаемый способ проведения декомпрессионной контурной дерматомии конечностей и туловища осуществляется следующим образом. Производят контурные разрезы кожи, а также подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов на расстоянии 1,0-1,5 см по контуру рожистого воспаления в пределах здоровой ткани.
После проведенного хирургического лечения в виде дерматомии в дальнейшем после очищения ран производится: при наличии диастаза - наложение узловых швов на кожу или после очищения раны пластическое закрытие дефекта с использованием аутодермопластики расщеплённым кожным лоскутом.
Основанием к применению хирургического метода - декомпрессионной контурной дерматомии являются показания измерения внутритканевого давления в зоне патологического процесса. Для измерения внутритканевого давления мы использовали аппарат, который состоит из ртутного манометра, полихлорвиниловых трубок, трёхходового крана, шприца и иглы. Игла и соединенная с ней полихлорвиниловая трубка заполняется изотоническим раствором, при этом перекрывают отверстие крана, который ведет к манометру. После обработки операционного поля игла вводится в исследуемую ткань. Потом с помощью крана изолируется игла и соединенная с ней трубка, заполненным изотоническим раствором шприцем повышается давление в системе до 20 мм рт. ст. После этого переводится кран в положение «ртутный манометр-игла». Если жидкость движется к игле, то это свидетельствует об отсутствии патологически высокого внутритканевого давления и измерение давления прекращается. Если жидкость не движется, то прибор переключается в положение «шприц-манометр» и доведя давление до 30 мм рт. ст. переключается в предыдущее положение. Отсутствие движения жидкости в сторону иглы свидетельствует о повышении внутритканевого давления до 30 мм рт. ст. При рожистом воспалении даже при эритематозно-буллёзной форме фиксировались случаи резко выраженного отёка конечности. При этом отмечался стаз микроциркуляции, подтвержденный с помощью лазерной флоуметрии. Показатели ртутного манометра при этом состоянии колеблются в пределах 25-30 мм рт. ст.
Основной задачей послеоперационного периода было быстрое очищение ран от некротических и гнойных тканей, что обеспечивало проведение аутодермопластики в более ранние сроки. С этой целью мы применяли повязки с предложенной смесью - димексид: борная кислота 4% водный раствор 1:3, которые заменяли этапные некрэктомии, что уменьшало количество оперативных вмешательств и улучшало косметический эффект в отдалённом периоде (табл. 1).
Таблица 1
ДИНАМИКА УЛУЧШЕНИЯ МЕСТНЫХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАСТВОРОМ ДИМЕКСИД-БОРНАЯ КИСЛОТА
|
Симптомы |
Формы рожи |
||||||||
|
сутки (М±m) |
|||||||||
|
основная группа (n=54) |
группа сравнения (n=38) |
||||||||
|
Эритема-тозная (n=8) |
Эритема-тозно-буллезная (n=30) |
Буллезно-геморра-гическая (n=9) |
Гнойно-некроти-ческая (n=7) |
Эритема-тозная (n=6) |
Эритема-тозно-буллезная (n=22) |
Буллезно-геморра-гическая (n=6) |
Гнойно-некроти-ческая (n=4) |
||
|
Очищение от некротических масс |
- |
- |
3,4±0,3 p<0,01 |
6,7±0,4 p<0,05 |
- |
- |
4,8±0,3 |
8,5±0,5 |
|
|
Очищение от фибрина |
- |
- |
3,8±0,3 p<0,05 |
7,7±0,3 p<0,05 |
- |
- |
5,1±0,4 |
9,0±0,3 |
|
|
Начало эпителизации |
- |
5,4±0,3 p<0,01 |
8,2±0,2 p<0,01 |
11,70 ±0,32 p<0,05 |
- |
6,90 ±0,46 |
10,0 ±0,2 |
13,50 ±0,46 |
Примечание. p - сравнение с показателями группы сравнения.
Антисептическая активность предлагаемой смеси против основных высеянных микроорганизмов доказана диско-диффузионным методом в сравнении с такими антисептиками, как фурациллин, борная кислота 4% водный раствор, левомеколь, димексид, хлоргексидин, димексид - борная кислота 4% водный раствор в разведении 1:10, йодопирон. При проведении сравнения предложенных групп препаратов с помощью критерия Ньюмена-Кейлса максимальная антисептическая активность статистически достоверна у смеси димексид-борная кислота 4% водный раствор 1:3 (p < 0,05).
В качестве консервативной терапии использовалась системная антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии включющая следующие этапы:
1) препаратами стартовой антибиотикотерапии при эритематозной форме является эритромицин 0,5 внутривенно 2 раза в день 7-10 дней до купирования процесса. При осложнённых формах до получения чувствительности к антибиотикам назначаются цефтриаксон 1,0 внутривенно 2 раза в сутки + эритромицин 0,5 внутривенно 2 раза в сутки;
2) основная терапия проводится уже с учётом антибиотикограмм и по имеющемуся у нас опыту включает следующие препараты: ингибиторзащищённые пенициллины и цефалоспорины, карбепенемы, цефалоспорины 3-4 поколения. В нашем исследовании при данных формах рожи и при наличии сопутствующей патологии, осложняющей ход патологического процесса применялись такие препараты, как амоксиклав 1,0 в/в 2 раза в сутки, клиндамицин 0,6 два раза в сутки.
3) профилактическая антибактериальная терапия включала инъекции бициллина 5 внутримышечно 1 раз в неделю в течение 4 недель.
Инфузионно-дезинтоксикационная терапия включала инфузию реамбирина 1,5%, включающего 1,5% раствор янтарной кислоты и сбалансированный полиинонный раствор. Применение этого преперата патофизиологически оправдано, так как при данной патологии наблюдаются 3 основных процесса: гипоксия, интоксикация и иммуносупрессия, сопровождающиеся нарушением метаболизма и энергетического обмена в клетках.
Этот препарат вводился больным по 400 мл внутривенно 2 раза в день в течение 7-10 дней, тем самым восполнялась потеря янтарной кислоты через отделяемое булл и дальнейшей лимфореи из образовавшихся ран, и, как следствие, улучшался энергетический обмен, метаболизм в поражённых клетках. Кроме того, за счёт сбалансированного солевого раствора поддерживался физиологический водно-солевой баланс у данной группы больных. В результате проведённой инфузионной терапии водно-электролитный баланс был компенсирован уже на 2 сутки лечения.
Больным основной группы мы применяли препарат, корректирующий иммунный статус-разработку НПО «Башбиомед» г. Уфа - иммурега по стандартной схеме, при применении которого отмечалось повышение эффективности антибиотикотерапии и клинических показателей у больных. Данный препарат назначался по 0,25 три раза в день в течение всего времени нахождения в стационаре.
В качестве дополнительной терапии с целью улучшения реологических свойств крови, улучшения микроциркуляции, усиления противоотёчного эффекта в нашем исследовании мы применяли вобэнзим, который назначался по 6 таблеток 3 раза в сутки до еды, запивая 150 мл воды на протяжении всего периода лечения. лазерный допплеровский флоуметрия рожа
Для коррекции нарушения гомеостаза мы проводили гепаринотерапию по 5 тысяч единиц 4 раза в сутки, одновременно назначая аспирин по 0,125 в сутки и антисекреторные препараты для предотвращения осложнений со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Оценку эффективности приведённой нами выше методики мы проводили с помощью бактериологического исследования, данных цитологических, микробиологических исследований, лазерной допплеровской флоуметрии, а также измерением динамики метрических показателей снижения отёка конечности.
Основные результаты исследований. При цитологическом исследовании у 30 больных группы сравнения и у 40 больных основной группы в первые сутки после поступления в основном у всех больных преобладал некротический тип цитограмм. К 3 суткам лечения у больных с эритематозно-буллёзной формой рожи при использовании разработанной нами схемы лечения появляется активация клеточных реакций, выражающаяся в уменьшении нейтрофилов, появлении макрофагов и лимфоцитов, что говорит о запуске процессов регенерации. На 3 сутки в группе сравнения некротический тип цитограммы сохраняется у 7 (23,3%) больных против 2 (5%) в основной группе (р < 0,05). В основной группе статистически значимое значение регенеративного типа цитограмм появляется на 5 сутки (р < 0,05) (табл. 2).
Таблица 2
ДИНАМИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ
С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ РОЖИ
|
Тип цитограммы |
Группа сравнения n=30 |
Основная группа n=40 |
|||||||
|
1 |
3 |
5 |
10 |
1 |
3 |
5 |
10 |
||
|
в сутках |
|||||||||
|
Некротический |
30 (100%) |
7 (23,3%) |
- |
- |
40 (100%) |
2 (5%) р= 0,026 |
- |
- |
|
|
Дегенеративно-воспалительный |
- |
13 (43,4%) |
2 (6,7%) |
- |
- |
16 (40%) р= 0,776 |
- |
- |
|
|
Воспалительно-регенеративный |
- |
10 (33,3%) |
16 (53,4%) |
4 (13,3%) |
- |
18 (45%) р= 0,326 |
9 (22,5%) р= 0,0095 |
- |
|
|
Регенеративно-воспалительный |
- |
- |
4 (13,3%) |
7 (23,3%) |
- |
4 (10%) р= 0,669 |
11 (27,5%) р= 0,23 |
9 (22,5%) р= 0,937 |
|
|
Регенеративный |
- |
- |
8 (26,6%) |
19 (63,4%) |
- |
- |
20 (50%) р= 0,049 |
31 (77,5%) р= 0,201 |
Микробиологическое исследование заключалось в идентификации микрофлоры раны, определении чувствительности к антибиотикам. У 72% больных были выявлены микробные ассоциации, у 22% - монокультура, у 6% больных рост микрофлоры обнаружен не был. В чистом виде гемолитический стрептококк ни в одном случае высеян не был. Распределение по спектру возбудителей, выделенных у больных в сравниваемых группах было примерно одинаковым (чІ=2,77, р = 0,596) (табл. 3).
При анализе чувствительности к антибиотикам была выявлена следующая картина: чувствительность сохранялась к цефалоспоринам 3-4 поколения (в 76,6-83,3%), эритромицину (56,6-58,3%), ванкомицину (в 65%), тетрациклину (33,3-41,7%) (табл. 4). Наблюдается практически тотальная устойчивость ко всем аминогликозидам, пенициллинам.
Таблица 3
ЧАСТОТА ВЫСЕВАНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ИЗ ЗОНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С РОЖЕЙ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ
|
Название микроорганизма |
Частота высеваемости |
||||||
|
основная группа (n=28) |
группа сравнения (n=20) |
||||||
|
всего |
моно |
ассоциация |
всего |
моно |
ассоциация |
||
|
St. aureus |
19 (67,9%) |
5 (17,9%) |
14 (50%) |
14 (70%) |
4 (20%) |
10 (50%) |
|
|
St. epidermidis |
4 (14,3%) |
- |
4 (14,3%) |
5 (25%) |
_ |
5 (25%) |
|
|
Str. haemolyticus (в) |
5 (17,9%) |
- |
5 (17,9%) |
3 (15%) |
- |
3 (15%) |
|
|
E. coli |
- |
- |
- |
1 (5%) |
- |
1 (5%) |
|
|
Ps. aeruginosa |
7 (25%) |
1 (3,6%) |
6 (21,4%) |
5 (25%) |
1 (5%) |
4 (20%) |
|
|
Acinetobacter |
3 (10,7%) |
- |
3 (10,7%) |
2 (10%) |
- |
2 (10%) |
|
|
Pr. vulgaris |
1 (3,6%) |
- |
1 (3,6%) |
- |
- |
- |
Таблица 4
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МИКРОФЛОРЫ К АНТИБИОТИКАМ
|
Антибиотик |
Чувствительность |
|||
|
основная группа (n=30) |
группа сравнения (n=24) |
критерий Фишера (tц) |
||
|
Пенициллин |
0 |
0 |
- |
|
|
Ампициллин |
1 (3,33%) |
1 (4,16%) |
0,175 |
|
|
Оксациллин |
0 |
0 |
- |
|
|
Цефепим |
23 (76,6%) |
19 (79,16%) |
0,0219 |
|
|
Цефазолин |
4 (13,3%) |
3 (12,5%) |
0,088 |
|
|
Цефтриаксон |
24 (80%) |
20 (83,3%) |
0,314 |
|
|
Гентамицин |
1 (3,33%) |
0 |
- |
|
|
Ванкомицин |
18 (65%) |
14 (58,3%) |
0,727 |
|
|
Тетрациклин |
10 (33,3%) |
10 (41,66%) |
0,635 |
|
|
Эритромицин |
17 (56,6%) |
14 (58,3%) |
0,12 |
|
|
Амикацин |
0 |
0 |
- |
|
|
Клиндамицин |
23(76,6%) |
17(70,8%) |
0,0217 |
Полученные эмпирические значения (tц) по всем приведённым выше антибиотикам в основной группе и группе сравнения находятся в зоне незначимости, то есть доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект в основной группе не выше, чем в группе сравнения (р > 0,05).
При динамическом исследовании количества микробных тел при различных формах рожи у 32 больных, мы обнаружили, что исходная обсеменённость значительно превышает критический уровень и составляет в среднем 2*107.
Уже после хирургической обработки количество микробных тел снизилось до 1*107, а на фоне проводимого комплексного лечения отмечалось постепенное снижение до уровня ниже критического в основной группе на 3 сутки (р < 0,01) (рис. 1). У больных группы сравнения к этому сроку сохранялась микробная обсеменённость, превышающая порог 105 микробных тел на 1 грамм ткани.
Рис. 1. Динамика изменения количества микробных тел в 1 г ткани больных с рожей, n=32
Примечание: по оси абсцисс - сутки; по оси ординат - значение степени (10n)
Мониторинг состояния микроциркуляции проводился с помощью лазерной допплеровской флоуметрии на 1-, 3-, 5-, 7-, 10-е сутки (табл. 5).
Проведённый двухфакторный дисперсионный анализ данных основной группы и группы сравнения по показателю «у» - флакс составил по первому фактору P1=0,0193, по второму фактору P2=0,0037 соответственно. Следовательно, полученные эмпирические значения по приведённым данным в основной группе и группе сравнения находятся в зоне статистической значимости, то есть доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект на 3-, 5-, 7 сутки (показатель микроциркуляции «у» - флакс) в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения. Двухфакторный дисперсионный анализ данных по показателю «ИЭМ» составил по первому фактору P1 = 0,0117, по второму фактору P2 = 0,0423 соответственно.
Таблица 5
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛДФ-ГРАММ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ «у» И «ИЭМ» В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ
|
Cутки |
Основная группа (n=54) |
Группа сравнения (n=38) |
|||||||
|
1 |
3 |
5 |
7 |
1 |
3 |
5 |
7 |
||
|
у |
2,165 ±0,3 |
3,305 ±0,69 |
4,015 ±0,58 |
7,56 ±0,6 |
1,7 ±0,14 |
1,75 ±0,04 |
2,59 ±0,49 |
5,86 ±0,6 |
|
|
ИЭМ |
1,2 ±0,31 |
1,47 ±0,41 |
1,64 ±0,18 |
2,16 ±0,23 |
0,91 ±0,12 |
0,89 ±0,4 |
1,24 ±0,02 |
1,33 ±0,14 |
Примечание. P1=0,0193, P2=0,0037 (у); P1=0,0117, P2=0,0423 (ИЭМ); с=0,883
Следовательно, полученные эмпирические значения по приведённым данным в основной группе и группе сравнения находятся в зоне статистической значимости, то есть доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект на 3-, 5-,7-е сутки (показатель микроциркуляции «ИЭМ») в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения. Следовательно, влияние первого фактора - метода лечения и второго фактора - времени, статистически достоверно уменьшают количество дней пребывания больного в стационаре, так как в основной группе, где применялся предлагаемый метод лечения, показатели улучшения микроциркуляции статистически достоверно лучшие, чем в группе сравнения в сравниваемые дни (р < 0,05).
Уровень отёка конечности в основной группе на фоне проводимого нами комплексного лечения рожи снижается уже на 3 сутки от начала лечения (р < 0,05). В группе сравнения положительная динамика отмечается лишь на 5 сутки от начала лечения. К 10 суткам у больных основной группы отмечается выраженное уменьшение окружности конечности, а в группе сравнения динамика этих показателей не столь активна. Таким образом, у больных, пролеченных по предложенной нами методике, степень отёка конечности и, как следствие, уровня лимфостаза, всасывания токсических продуктов из зоны поражения, уменьшается уже на 4 сутки, что наблюдается в группе сравнения лишь на 6-7 сутки и говорит об эффективности методики (табл. 6).
Таблица 6
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ
|
Окружность конечности по точкам (см) |
Группа сравнения n=36 |
Основная группа n=51 |
|||||
|
3* |
5* |
10* |
3* |
5* |
10* |
||
|
Нижняя конечность n=87 |
|||||||
|
Верхняя граница воспаления |
- 0,9±0,11 |
- 0,8±0,12 |
- 2,3±0,12 |
- 0,88±0,06 р>0,05 |
- 1,87±0,02 р<0,001 |
- 3,9±0,02 р<0,001 |
|
|
Условный центр воспаления |
- 0,1±0,03 |
- 0,9±0,11 |
- 0,8±0,12 |
- 0,89±0,06 р<0,01 |
- 1,87±0,02 р<0,001 |
- 3,9±0,02 р<0,001 |
|
|
Нижняя граница воспаления |
- 0,8±0,12 |
- 0,9±0,11 |
- 1,6±0,06 |
- 0,88±0,06 р>0,01 |
- 2,8±0,05 р<0,001 |
- 3,9±0,02 р<0,001 |
|
|
n=2 n=3 |
|||||||
|
Верхняя граница воспаления |
-0,23±0,03 |
-0,81±0,06 |
- 1,65±0,06 |
- 0,88±0,06 р<0,05 |
- 1,99±0,02 р<0,01 |
- 2,9±0,02 р<0,01 |
|
|
Условный центр воспаления |
-0,24±0,02 |
- 0,9±0,11 |
- 1,65±0,06 |
- 0,88±0,06 р<0,05 |
- 1,97±0,03 р<0,01 |
- 3,9±0,02 р<0,01 |
|
|
Нижняя граница воспаления |
-0,25±0,02 |
- 0,9±0,11 |
- 1,66±0,06 |
- 0,88±0,06 р<0,05 |
- 1,97±0,03 р<0,01 |
- 3,7±0,02 р<0,01 |
Примечание. Показатели в столбцах 3, 5, 10 сутки обозначают среднее значение уменьшения отека конечности
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Оценку результатов мы проводили по следующей схеме: хорошие - те, при которых очаг гнойной инфекции был ликвидирован, полностью восстановлена функция конечности с минимальным косметическим дефектом; удовлетворительные - те, при которых очаг гнойной инфекции ликвидирован, частично восстановлена функция конечности, раневая поверхность закрыта с помощью аутодермопластики, но косметический дефект присутствует; неудовлетворительные - те, при которых отмечает длительное пребывание больного в стационаре, вялое течение раневого процесса, подразумевающего неоднократные некрэктомии с дальнейшей существенной потерей функции конечности и обширным косметическим дефектом.
Таким образом, применение комплексного хирургического лечения по предложенной нами схеме при всех формах рожи позволило увеличить количество хороших результатов лечения в 1,3 раза, удовлетворительных в 1,2 раза (tц =2,427, р < 0,05) и снизить количество неудовлетворительных результатов в 2,6 раза (tц =2,432, р < 0,05) (табл. 7).
Таблица 7
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ РОЖИ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ
|
Результат лечения |
Основная группа |
Группа сравнения |
|||||||
|
эрите-матозная |
эритематозно-буллезная |
буллез-но-геморрагическая |
гнойно-некротическая |
эритематозная |
эритематозно-буллезная |
буллез-но-геморрагическая |
гнойно-некротическая |
||
|
Хор. |
8 14,8% |
16 29,62% |
4 7,4% |
3 5,55% |
6 15,78% |
9 23,6% |
2 5,2% |
- |
|
|
tц |
0,132 |
0,633 |
0,406 |
- |
0,132 |
0,633 |
0,406 |
- |
|
|
Удовл. |
- |
12 22,2% |
3 5,55% |
2 3,7% |
- |
5 13,2% |
2 5,2% |
2 5,2% |
|
|
tц |
- |
1,19 |
0,061 |
0,368 |
- |
1,19 |
0,061 |
0,368 |
|
|
Неуд. |
- |
2 3,7% |
2 3,7% |
2 3,7% |
- |
8 21,1% |
2 5,26% |
2 5,26% |
|
|
tц |
- |
2,688 |
0,368 |
0,368 |
- |
2,688 |
0,368 |
0,368 |
Это позволяет добиться хороших результатов у подавляющего числа больных, снизить среднюю длительность пребывания больного на койке с 10,2±0,38 до 8,8±0,28 (р < 0,01) и, следовательно, затраты на лечение и дальнейшую реабилитацию больных данной нозологии.
ВЫВОДЫ
1. При осложнённых формах рожи требуется как можно более раннее хирургическое лечение гнойного очага. Предложен метод оперативного лечения осложнённых форм рожи - декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия с последующим наложением узловых швов на кожу или пластическим закрытием раневых дефектов. Показанием для проведения дерматомии является значение внутритканевого давления на уровне 25-30 мм рт. ст.
2. Для оценки эффективности лечения и оценки послеоперационного периода целесообразным является применение лазерной допплеровской флоуметрии, которая позволяет проводить мониторинг состояния микроциркуляции в зоне патологического процесса в послеоперационном периоде и позволяет объективно подтвердить результаты проведённого лечения.
3. Между улучшением состояния микроциркуляции и снижением отёка в зоне патологического процесса на фоне предложенного авторами комплексного лечения рожистого воспаления имеется сильная корреляционная взаимосвязь: коэффициент ранговой корреляции Спирмена с = 0,883 (р < 0,05) .
4. Предложенная схема системной антибактериальной терапии, состоящая из стартового, основного и профилактического курсов в сочетании с парентеральным введением реамбирина, энзимотерапией в комплексе с составом для местного лечения димексид-борная кислота являются эффективными при лечении рожистого воспаления, позволяют улучшить течение послеоперационного периода, сократить сроки пребывания больных в стационаре.
5. Разработанный комплекс хирургического лечения рожи позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 88%. Применение комплексного хирургического лечения по предложенной нами схеме при всех формах рожи позволило увеличить количество хороших результатов лечения в 1,3 раза, удовлетворительных в 1,2 раза и снизить количество неудовлетворительных результатов в 2,6 раза. Это позволяет снизить количество койко-дней с 10,2±0,38 до 8,8±0,28 (р < 0,01).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение всех форм рожи должно включать в себя комплекс хирургических и консервативных мероприятий. Только такое сочетание позволяет добиться положительных результатов лечения.
2. Оперативное лечение необходимо проводить в экстренном или срочном порядке в зависимости от состояния пациента. При эритематозной форме рожи оперативное лечение не проводится. При осложнённых формах рожи, когда показатели внутритканевого давления равны 25-30 мм рт. ст. хирургическое лечение заключается в проведении декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии с последующим пластическим закрытием раневых дефектов.
3.Местное лечение нужно проводить дифференцировано в зависимости от формы рожистого воспаления: при эритематозной форме спирт-гипертонические повязки, при осложнённых формах обосновано применение состава димексид: борная кислота с целью уменьшения повторных некрэктомий и более ранних сроков очищения ран.
4. Смешанный и разнообразный характер микрофлоры ран, а также не мгновенный результат микробиологического исследования диктует применение антибиотиков широкого спектра действия, предпочтение следует отдавать цефалоспоринам 3-4 поколений, эритромицину, фторхинолонам.
5. Для пластического закрытия дефектов после использования декомпрессионной контурной дерматомии нужно использовать наложение узловых швов на кожу при сохранении диастаза и аутодермопластику расщеплённым кожным лоскутом для закрытия раневого дефекта, что улучшает функциональные и косметические результаты в отдалённом периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Комплексное лечение рожистого воспаления в амбулаторной хирургии / В.М. Тимербулатов, О.А. Ефремова // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 3 (53). - С. 172-173.
2. Комплексное лечение рожистого воспаления в хирургической клинике / О.А. Ефремова, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. № 1. - С. 12-14.
3. Декомпрессионная волнообразная и контурная дерматомия как метод хирургического лечения осложнённых форм рожи / О.А. Ефремова, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 2. - С. 20-22.
4. Хирургическое лечение при осложнённых формах рожи / В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, О.А. Ефремова, К.С. Чистоступов// Успехи современного естествознания. - 2009. - № 7. - С. 93-95.
5. Новые подходы к комплексному лечению рожистого воспаления в хирургической клинике / Р.Р. Фаязов, О.А. Ефремова, Д.И. Мехдиев// Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - № 3. - т. 4 - С. 50-51.
6. Комплексное лечение рожистого воспаления /О.А. Ефремова, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, Р.М. Зинатуллин, К.С. Чистоступов, Р.Р. Ахмеров// Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 8. - С. 70-74.
Изобретение
1. Хирургический способ декомпрессионной волнообразной и контурной дерматомии при рожистом воспалении. Положительное решение о выдаче патента РФ № 2008149958 от 25.12.09 / В.М. Тимербулатов, Джамаладдин Иса-Оглы Мехдиев, О.А. Ефремова, П.В. Егоров, Р.М. Зинатуллин /.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Область применения костной пластинки при реконструктивных операциях в ортопедии и онкологии. Краевые и тотальные дефекты как показания к костной пластинке. Апробация и оценка костной пластинки в комплексном лечении доброкачественных процессов скелета.
доклад [8,8 K], добавлен 31.03.2011Использование новейших хирургических технологий и современной аппаратуры при лечении катаракты. Оценка глазного статуса у пациентов. Прогнозирование ранних послеоперационных осложнений при одномоментном лечении катаракты и открытоугольной глаукомы.
статья [20,3 K], добавлен 18.08.2017Показания, противопоказания и клинические особенности применения мониторинга электрокардиографии при хирургических вмешательствах. Катетеризация центральных вен и легочной артерии. Особенности использования катетера с встроенным электрокардиостимулятором.
реферат [29,2 K], добавлен 13.12.2009Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.
дипломная работа [947,9 K], добавлен 24.05.2015Общие показания к назначению и методика проведения массажа. Массаж при ревматоидном артрите. Правила поведения после лечебного массажа. Массаж при деформирующих остеоартрозах: показания; методика. Основные методические указания при проведении массажа.
реферат [17,8 K], добавлен 08.11.2009Причины возникновения и классификация аллергического дерматита. Исследование эффективности топических глюкокортикостероидных средств в комплексном лечении аллергического дерматита. Сравнительная диаграмма эффективности глюкокортикостероидных мазей.
курсовая работа [101,7 K], добавлен 17.06.2015Рассмотрение причин развития сахарного диабета; острые и хронические осложнения заболевания. Последствия дефицита инсулина в организме человека. Обоснование эффективности компонентов фитотерапии в комплексном лечении сахарного диабета второго типа.
презентация [7,2 M], добавлен 06.05.2013Программа интенсивного лечения гиповолемического шока, новые подходы к лечению. Мероприятия по применению средств его купирования. Показания к гемотрансфузии, ее побочные явления. Критерии инфузионной терапии, алгоритм первичного возмещения кровопотери.
реферат [23,8 K], добавлен 07.09.2009Основные группы антибиотиков, показания и предписания к их применению. Побочные эффекты, противопоказания и предостережения. Лекарственные взаимодействия и применение антибиотиков при беременности и кормлении грудью. Аллергия и дисбактериоз кишечника.
реферат [31,1 K], добавлен 30.04.2009Хирургические методы в комплексном лечении маргинальных периодонтитов. Принципы и противопоказания к хирургическому лечению. Гингивальная хирургия и вестибулопластика. Лоскутные операции и регенерация тканей. Причины неудовлетворительных результатов.
реферат [21,1 K], добавлен 01.03.2009Методики обследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения. Оснащение операционной, перевязочного и хирургических кабинетов. Показания для срочной госпитализации. Противопоказания к амбулаторному хирургическому вмешательству.
презентация [1,7 M], добавлен 05.04.2015Жалобы пациента, анамнез жизни и заболевания. Результаты общего осмотра и состояние систем организма. Обоснование предположительного диагноза, план обследования и лечения рожистого воспаления голени. Дневник динамического наблюдения за пациентом.
история болезни [38,3 K], добавлен 12.04.2017Хирургические вмешательства: понятие, классификация. Виды и обоснование оперативных вмешательств. Современные разделы и направления оперативной хирургии. Этапы и задачи предоперационной подготовки, показания и противопоказания к хирургической операции.
курсовая работа [66,5 K], добавлен 25.03.2014Зависимость между тяжестью состояния и сроком пребывания в стационаре больных, которые были прооперированы по поводу раневого повреждения. Физиологический механизм боли при ранениях. Классификация ран. Физическая реабилитация в комплексном лечении ран.
контрольная работа [1,1 M], добавлен 09.02.2009Возбудители туберкулёза. Схема течения туберкулёзной инфекции. Характеристика основных современных средств терапии инфекционного заболевания. Новые терапевтические цели в лечении туберкулёза и новые кандидаты на роль противотуберкулёзных агентов.
реферат [367,7 K], добавлен 28.02.2012Место переливания крови как патогенетического метода в комплексном лечении. Дезинтоксикационное действие, стимулирование иммунобиологических защитных механизмов для борьбы с инфекцией. Профилактика и лечение анемизации, гипопротеинемии, гипоальбуминемии.
реферат [20,8 K], добавлен 21.05.2010Классические симптомы туберкулёза, методы борьбы с ним. Новые терапевтические цели в лечении туберкулёза и новые кандидаты на роль противотуберкулёзных агентов. Роль липидов в патогенезе туберкулезной инфекции. Химическая геномика, ее отличительная черта.
курсовая работа [410,2 K], добавлен 24.03.2015Энтеросорбция как метод активной детоксикации. Механизм действия энтеросорбентов и используемые препараты. Показания энтеросорбции в хирургической клинике. Вариант введения энтеросорбентов через зонд или стому. Применение метода перитонеального диализа.
реферат [18,8 K], добавлен 06.10.2009Реакция воспаления - универсальная защитная реакция организма на действие различных патогенных факторов. Воспаление характеризуется нарушением местного крово- и лимфообращения, прежде всего микроциркуляции. Сосудистые расстройства. Экссудация и эмиграция.
реферат [2,5 M], добавлен 20.11.2010Понятие о медицинской этике, морали и деонтологии. Особенности медицинской этики и деонтологии в отделениях. Тактика медицинского работника в терапевтическом отделении, в клинике хирургических болезней, в акушерско-гинекологической клинике.
реферат [27,1 K], добавлен 09.10.2006
