Оптимизация лапароскопического хирургического доступа в лечении острого аппендицита у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация лапароскопического хирургического доступа в лечении острого аппендицита у женщин

14.01.17 - Хирургия

кандидата медицинских наук

Федорова Ксения Евгеньевна

Уфа - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мейлах Борис Львович

Официальные оппоненты:Самарцев Владимир Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Галимов Олег Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры хирургических болезней и новых технологий Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация:

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится ___ июня 2012 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 по адресу: 450005, г. Уфа, ул. Ленина, 3 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан __ мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С.В. Фёдоров

трансвагинальный лапароскопический аппендэктомия анальгетический

Общая характеристика работы

Актуальность. Острый аппендицит, по-прежнему, является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3%, послеоперационные осложнения 5-9% (Савельев В.С., 2005).

Операционный доступ при аппендэктомии оставался неизменным более 100 лет. Поиск методов снижения травматичности оперативного вмешательства способствовал развитию минимально-инвазивной хирургии. Начало новому этапу лапароскопической хирургии положили научные разработки профессора И.Д. Прудкова. Практика сегодняшнего дня полностью подтверждает реалистичность созданного им направления: минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, лапароскопически- дополненные и комбинированные видеолапароскопические и минилапаротомные операции получили широкое распространение и в ряде случаев становятся методом выбора (Шулутко А.М., 1999). Необходимо также отметить огромный вклад в развитие лапароскопической хирургии в России профессоров А.В. Федорова, С.И. Емельянова, В.А. Кубышкина, Е.И. Сигала, А.М. Шулутко, Ю.И. Галлингера и при активной поддержке академиков В.С. Савельева и В.Д. Федорова (Сажин В.П., 1999). Широкое внедрение лапароскопических операции обусловлено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связанными прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных (Галимов О.В., Хасанов А.Г., 2010).

По мере развития малоинвазивных хирургических вмешательств, были выявлены явные преимущества лапароскопических операций при остром аппендиците, особенно у женщин репродуктивного возраста (Федоров И.В., 2005, Constantine T. Frantzides, 2000). В этой группе больных частота необоснованных аппендэктомий достигает 22-47% (в сравнении у мужчин - 7-15%) (Пряхин А.Н., 2005). Прежде всего, выполнение диагностической лапароскопии первым этапом данных операций позволило сократить число напрасных аппендэктомий у женщин, что позволило избежать осложнений, связанных с нарушением фертильности. В настоящее время большое внимание уделяют изучению возможностей малоинвазивных вмешательств и при осложненном течении острого аппендицита (Тимербулатов М.В., 2009).

Тем не менее, частота осложнений после стандартной лапароскопической аппендэктомии остается на уровне 4,8-10,9% (Левин Л.А., 2006, Сажин В.П., 2002). Интраабдоминальные инфекционные осложнения (инфильтраты, абсцессы, перитонит) после лапароскопической аппендэктомии регистрируются чаще в сравнении с открытой аппендэктомией, частота их достигает 6,7% (Афендулов С.А., 2000, Пряхин А.Н., 2005, Slim K., 1998). Нагноение послеоперационной раны, через которую извлекался червеобразный отросток регистрируется в 0,7-4,2% случаев (Афендулов С.А., 2000, Ситников В.Н., 2005).

В настоящее время интенсивно разрабатываются и внедряются в клиническую практику эндоскопические операции через естественные отверстия организма (N.O.T.E.S. - natural orifice transluminal endoscopic surgery) с применением ригидных или гибких оптических систем. Одним из существенных недостатков гибкого эндоскопа является его нестабильность во время операции, что значительно усложняет визуализацию зоны оперативного вмешательства и траекторию движения инструментов (Branco et al., 2007; Kondo et al., 2009).

В 2005 г. Buhgart выполнил первую трансвагинальную аппендэктомию с использованием ригидного эндоскопа (Parker M., 2007). Возможность использования ригидного инструмента позволяет проводить уверенную тракцию органов. Наличие троакара позволяет автоматически поддерживать безопасный уровень внутрибрюшного давления с использованием автоматической газовой помпы, тогда как подача газа в брюшную полость через гастроскоп является нерегулируемой (Старков Ю.Г., 2009). Однако близкое расположение оптической системы и рабочего инструмента, установленных трансвагинально, значительно ограничивает их подвижность и усложняет выполнение операции (Kondo et al., 2009). Таким образом, в настоящее время N.O.T.E.S.-вмешательства не нашли широкого применения. Это связано с необходимостью усовершенствования хирургического оборудования и техники выполнения операции.

Таким образом, проблема лечения острого аппендицита и выбора доступа для лапароскопической аппендэктомии, особенно у женщин репродуктивного возраста не потеряла своей актуальности.

Цель исследования: улучшение результатов лапароскопической аппендэктомии у женщин.

Задачи исследования:

1. Экспериментально изучить параметры стандартного и комбинированного трансвагинального и трансумбиликального хирургических доступов.

2. Усовершенствовать технику лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом.

3. Изучить результаты применения лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом.

4. Сопоставить выраженность болевого синдрома и потребность в анальгетических препаратах при использовании комбинированного трансумбиликального и трансвагинального доступа и стандартного лапароскопического доступа при аппендэктомии.

Научная новизна

Впервые изучены пространственные характеристики и усовершенствована техника лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом.

Применение усовершенствованной техники лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом обеспечило оптимальные условия оперирования и позволило снизить частоту интраоперационных осложнений.

Впервые представлены сравнительные данные применения лапароскопической аппендэктомии стандартным и комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом.

Установлено, что применение лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом значительно облегчает течение послеоперационного периода: приводит к существенному снижению болевого синдрома и потребности в анальгезии.

Практическая значимость

1. Внедрена в клиническую практику лапароскопическая аппендэктомия комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом.

2. Усовершенствована техника лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом, что упростило выполнение операции и позволило избежать интраоперационных осложнений.

3. Прооперировано 42 больных острым аппендицитом, при этом констатировано благоприятное течение послеоперационного периода.

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом внедрена в практику работы 1 и 2 хирургического отделения Муниципального автономного учреждения «Городской клинической больницы № 40» г. Екатеринбурга, Европейского медицинского центра «УГМК - здоровье» г. Екатеринбурга. Практические рекомендации и выводы используются при подготовке курсантов на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на XIV, XV, XVI московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (г. Москва), на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Пермь) в 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 147 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 180 источников (44 отечественных и 136 иностранных). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 53 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значения угла операционного действия (УОД), угла наклона оси операционного действия (УНООД), зоны доступности (ЗД) комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступа удовлетворяют допустимым значениям эндоскопического хирургического доступа, при этом они сопоставимы с соответствующими параметрами стандартного лапароскопического доступа.

2. Усовершенствованная техника лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом позволяет предотвратить интраоперационные осложнения и упрощает выполнение операции.

3. Модифицированный вариант лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом применим у больных неосложненным острым аппендицитом без выраженного ожирения.

4. Применение лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом снижает болевой синдром и потребность в обезболивании.

Содержание работы

Клинические наблюдения и методы исследования.

Диссертация представляет собой клинико-экспериментальное исследование.

Экспериментальная часть была проведена в условиях секционной на 15 нефиксированных трупах женщин (120 измерений), умерших от причин, не связанных с заболеваниями органов брюшной полости. Нами были изучены параметры стандартного лапароскопического и комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступа.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии на базе хирургических отделений №1 и №2 МАУ ГКБ № 40 с сентября 2009 по декабрь 2011 года.

В процессе рандомизации методом «конвертов» были сформированы 2 группы пациенток. В первую (основную) группу включены 42 пациентки, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом (ТВЛА). Во вторую (контрольную) группу включены 50 пациенток, которым аппендэктомия была выполнена стандартным лапароскопическим способом (СЛА). В процессе рандомизации 3 пациентки отказались от выполнения трансвагинальной аппендэктомии.

Средний возраст пациенток в обеих группах существенно не различался и составил 26,2±6,7 в основной и 27,0±9,5 - в контрольной. Возрастная структура в исследуемых группах была сопоставима на момент операции (p > 0,05). Показатели массы тела пациенток в обеих группах колебались от 47 до 90 кг, роста - от 155 до 184 см. Таким образом, средний индекс массы тела у пациенток основной группы - 23,6±4,9, у пациенток контрольной группы - 21,7±3,9. Дизайн клинической части работы представлен на схеме 1.

Схема 1. Клиническая часть работы

Пациентки обеих исследуемых групп были сопоставимы по сопутствующей патологии и основным антропометрическим показателям (р > 0,05). Длительность болевого абдоминального синдрома при обращении пациенток в стационар составила около 1 суток (20,5±8,0 часов в основной группе, 19,3±11,0 часов в контрольной группе) (p > 0,05). Основные антропометрические показатели пациенток представлены в таблице 1.

Таблица 1. Антропометрические показатели пациенток

Антропо-метрические параметры	Основная группа, трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия, n=42	Контрольная группа, стандартная лапароскопическая аппендэктомия, n=50	Р
Возраст, лет	26,2±6,7	27,0±9,5	0,92
Рост, см	165,1±6,7	166,1±6,3	0,71
Вес, кг	63,8±12,1	59,9±11,6	0,79
ИМТ	23,6±4,9	21,7±3,9	0,56

Пациентки обеих групп были сопоставимы по длительности заболевания и выраженности воспалительного синдрома при поступлении. Лейкоцитоз при поступлении у пациенток основной группы составил 13,2±4,4х10*9/л, а в контрольной группе - 12,8±3,9х10*9/л (р = 0,46).

Статистическая обработка проводилась при помощи программ Excel для Windows XP, MedCalc® (version 11.4.2.0., Mariakerke, Belgium). Для проверки наличия нормального распределения использовался тест Колмогорова-Смирнова. В связи с отсутствием условий применения параметрических методов анализ количественных данных проводился при помощи U-теста Манна-Уитни. Для клинических и лабораторных показателей определяли средние величины и стандартные ошибки средних (М±m). При оценке качественных признаков использовался критерий ч² по Пирсону. В случае если абсолютные частоты в клетках таблицы сопряженности были <10, использовали поправку Йетса на непрерывность. При условии, когда объем выборки не превышал 5 случаев, использовали точный критерий Фишера с вероятностью нулевой гипотезы р<0,01.

Результаты исследования

Результаты экспериментального исследования пространственных характеристик стандартного лапароскопического и комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступов.

Угол операционного действия (УОД) определялся углом между осями основного и вспомогательного инструмента. Для уверенного и комфортного выполнения оперативных приемов необходимо значение УОД близкое к 90°. При стандартном лапароскопическом доступе среднее его значение составило 107,5±7,7°, а при комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном доступе - 97,6±6,2°. Схема измерения угла операционного действия при обоих доступах представлена на рисунке 1.

1А 1Б

Рис. 1. Схема измерения угла операционного действия при стандартном лапароскопическом (1А) и комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном (1Б) доступах.

Угол наклона оси операционного действия (УНООД) образован осью основного рабочего инструмента и плоскостью операционного воздействия. Оптимальные условия для операции создает УНООД равный 90-100°. При стандартном лапароскопическом доступе среднее его значение составило 98,1±7,6°, а при комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном доступе - 92,3±5,2°.

Схема измерения угла наклона оси операционного действия при обоих доступах представлена на рисунке 2.

2А 2Б

Рис. 2. Схема измерения угла наклона оси операционного действия при стандартном лапароскопическом (2А) и комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном (2Б) доступах.

Зона доступности (ЗД) была рассчитана как разница между максимальным и минимальным УОД. При обеих операциях среднее ее значение составило 25°. Результаты, полученные при экспериментальном изучении параметров эндоскопического доступа представлены в таблице 2.

Таблица 2. Экспериментальные параметры стандартного лапароскопического и комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступа

Доступ	УОД, градусы	УОД max, градусы	УОД min, градусы	ЗД, градусы	УНООД, градусы
Стандарт-ный лапароскопический доступ	97,6±6,2	111,1±6,7	85±5,6	25,7±3,1	92,3±5,2
Комбини-рованный лапароскопический доступ	107,5±7,7	120,5±7,4	94,7±8,4	25,6±3,3	98,1±7,5
p	0,002	0,003	0,001	0,95	0,04

Таким образом, значения УОД и УНООД при комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном доступе превосходят соответствующие показатели при стандартном лапароскопическом доступе. При обеих операциях создается одинаковая зона доступности.

Экспериментально при использовании 10-мм лапароскопа с направлением оси зрения 0° длиной 34 см выявлен конфликт рабочего инструмента и оптической системы, установленных трансвагинально, а также конфликт рук хирурга и ассистента (рисунок 3А). При использовании лапароскопа с направлением оси 0° увеличенной длины (45 см) удалось избежать конфликта рук хирурга и ассистента. Тем не менее, конфликт инструментов сохранялся (рисунок 3Б), что было обусловлено параллельным расположением оптической системы и инструмента.

3А 3Б

Рис. 3. Лапароскопическая аппендэктомия комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом при использовании 10-мм лапароскопа с направлением оси зрения 0° стандартной (3А) и увеличенной длины (3Б).

Интраоперационно нами решено было использовать лапароскоп с изгибом оптической оси 30°, увеличенной длины. Применение данной оптической системы позволило избежать конфликта рук ассистента и хирурга, упростив выполнение операции (рисунок 4).



Рис. 4. Лапароскопическая аппендэктомия комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом при использовании 5-мм лапароскопа с направлением оси зрения 30° увеличенной длины (45 см).

При выполнении лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом направление оси наблюдения не совпадало с направлением оптической оси эндоскопа при расположении хирурга между ног пациентки. В связи с чем усложнялась траектория действия инструментов. Расположение оперирующего хирурга слева от пациентки позволило создать одинаковое направление оси наблюдения и оптической оси эндоскопа, что способствовало естественному восприятию объекта операции.

Применение комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступа считаем оптимальным, т.к. в 7,2% случаев в основной группе интраоперационно были выявлены фиксированные в тазу органы брюшной полости, которые могли быть повреждены при пункции без лапароскопического контроля. Таким образом, установка трансвагинальных троакаров под визуальным контролем позволила избежать интраоперационных осложнений.

Методика лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом.

Положение пациентки - на спине, ноги ее разведены. Оперирующий хирург и ассистент стояли слева от больной. Монитор располагали сверху и справа от головы пациентки. Карбоксиперитонеум накладывали трансумбиликально, иглой Вереша, используя метод "двойного щелчка". Нормальными считали показатели давления покоя до 10 мм рт.ст.

Первым трансумбиликально устанавливали 5-мм троакар для введения оптической системы (доступ № 1). Выполняли диагностическую лапароскопию, ревизию органов брюшной полости, малого таза. Для лучшей визуализации правой подвздошной ямки, Дугласова пространства пациентку переводили в положение Трендленбурга на левом боку (угол наклона 30°). Шейку матки обнажали в зеркалах, накладывали однозубые пулевые щипцы, пунктировали задний свод влагалища 10-мм троакаром (доступ № 2) под визуальным контролем на мониторе. Дополнительно устанавливали в заднем своде 5-мм троакар (доступ № 3). Трансвагинально через 10-мм порт вводили лапароскоп с направлением оси зрения 30 градусов, а через 5-мм порт - захватывающий зажим. Дистальный конец червеобразного отростка захватывали зажимом, введенным через доступ № 3, и осуществляли тракцию. С помощью биполярной коагуляции и эндоскопических ножниц, установленных через доступ № 1, выполняли обработку брыжейки червеобразного отростка до купола слепой кишки. Формирование культи аппендикса производилось «лигатурным» способом с наложением трех лигатур. На культе червеобразного отростка оставляли 2 лигатуры. После отсечения червеобразного отростка слизистую культи коагулировали биполярными щипцами. Червеобразный отросток извлекали через доступ № 2, переместив лапароскоп в троакар № 1. Кольпотомическое отверстие ушивали c помощью рассасывающийся нити. Под контролем лапароскопа устанавливали дренаж в брюшную полость через доступ № 3.

Существенных различий в средней продолжительности стандартной лапароскопической (50,4±15,9 минут) и лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом (43,5±9,7 минуты) не было выявлено (р > 0,05).

Послеоперационные осложнения по тяжести были разделены согласно классификации тяжести осложнений ASGPC (Accordion Severity Grading of Postoperative Complications). Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 3.

Таблица 3.Послеоперационные осложнения

Осложнения	Основная группа (лапароскопическая аппендэктомия комбинированным доступом), n=42	Контрольная группа (стандартная лапароскопическая аппендэктомия), n =50
Легкие	-*	5 (10%)
Средне-тяжелые	2 (4,8%)*	4 (8%)
Тяжелые	1 (2,4%)	1 (2%)
Всего	3 (7,2%)	10 (20%)

* - р < 0,05

В каждой исследуемой группе в одном случае (2% - в контрольной группе и 2,4% - в основной группе) в послеоперационном периоде было диагностировано тяжелое осложнение согласно классификации ASGPC - послеоперационный (продолженный) местный неотграниченный серозно-фибринозный перитонит при состоятельной культе червеобразного отростка. В связи с чем на 3-и сутки после аппендэктомии была выполнена лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости. Эти пациентки были выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после повторной операции. Развитие данного осложнения, по нашему мнению, было связано с недооценкой выраженности перитонита во время аппендэктомии. Из средне-тяжелых осложнений в 4 случаях (8%) после СЛА, в 2 случаях (4,8%) после ТВЛА на 3-и сутки после операции были диагностированы инфильтраты брюшной полости в правой подвздошной области. На фоне проводимой антибактериальной, инфузионной, противовоспалительной терапии достигнут регресс инфильтрата.

Среди легких осложнений (по классификации ASCPC) в контрольной группе в 10% случаев (у 5 пациенток) диагностировано формирование серомы в области лапаропорта, установленного в левой подвздошной области без нагноения раны. По-видимому, одной из причин раневых осложнений является травматизация тканей передней брюшной стенки при извлечении контейнера с червеобразным отростком.

Средний койко-день в основной группе составил 4,26±2,16 дней, в контрольной - 5,1±1,6 дней (р > 0,05). Увеличение сроков госпитализации было связано с терапией выявленных осложнений. Существенных различий в сроках пребывания пациенток обеих исследуемых групп в стационаре не было выявлено.

После обеих операций перистальтика выслушивалась с первых суток после операции, первый акт дефекации у большинства пациенток после лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом (52,4%) был на вторые сутки, а после стандартной лапароскопической аппендэктомии (50%) - на 3-и сутки после операции. Такая динамика, по нашему мнению, связана с минимальной травматичностью оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде оценивалась выраженность болевого абдоминального синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), визуально-ранговой шкале (ВРШ). А также был использован болевой Мак-Гилловский болевой опросник в редакции В.В. Кузьменко для оценки периферического и эмоционального компонента болевого синдрома.

С первых суток после операции показатели ВАШ у пациенток после ТВЛА были на 2 балла меньше, ко вторым суткам после операции болевой синдром у пациенток после СЛА уменьшился на 21,7%, а после ТВЛА - на 51% (р<0,05), а, а к третьим суткам - на 37% в контрольной группе, на 76% (р<0,05) - в основной группе. Оценка болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Оценка болевого синдрома по ВАШ в ближайшем послеоперационном периоде у пациенток после лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом (основная группа) и стандартной лапароскопической аппендэктомии (контрольная группа).

По данным ВРШ болевой синдром после лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансумбиликальным и трансвагинальным доступом также был значительно менее выраженный, чем после стандартной лапароскопической аппендэктомии (на 1 балл меньше с первых суток послеоперационного периода). У пациенток после СЛА болевой синдром на второй день после операции уменьшился на 36,4%, а к третьим суткам - на 41%. Тогда как у пациенток после ТВЛА на вторые сутки после операции болевой синдром уменьшился на 67% (р<0,05), а на третьи сутки - на 71% (р<0,05). ). Таким образом, к третьим суткам после операции сохранялся умеренный болевой абдоминальный синдром, а в основной группе - интенсивность абдоминальных болей была минимальной (р < 0,05). Оценка болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде по данным визуально-ранговой шкалы представлена на рисунке 6.



Рис. 6. Оценка болевого синдрома по ВРШ в ближайшем послеоперационном периоде у пациенток после лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом (основная группа) и стандартной лапароскопической аппендэктомии (контрольная группа).

По шкале Мак-Гилловского опросника в редакции Кузьменко В.В. оценивались отдельно периферический и центральный компоненты болевого синдрома. Первые двое суток после СЛА у пациенток был достаточно выраженный периферический компонент боли, с тенденцией к значительному снижению на 3-и сутки после операции (на вторые сутки после операции показатель индекс числовых дескрипторов (ИЧД) уменьшился на 24%, к третьим суткам - на 64%). У пациенток после ТВЛА снижение средних показателей ИЧД было более активным (на вторые сутки после операции показатель ИЧД уменьшился на 33% (р<0,05), к третьим суткам - на 77% (р<0,05)). Эмоциональный компонент болевого синдрома был умеренно выражен после обеих операций, но после ТВЛА был минимальным. Ко вторым суткам после операции болевой синдром у пациенток после ТВЛА уменьшился на 33% (р<0,05), а после СЛА - на 22,4%, а к третьим суткам - на 72% (р<0,05) в основной группе и на 55,4% - в контрольной группе.

Таким образом, у пациенток после ТВЛА в ближайшем послеоперационном периоде был умеренно выражен сенсорно-дискриминативный компонент боли и минимально выражен эмоциональный компонент.

В зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома в ближайшем послеоперационном периоде варьировала потребность в обезболивании (рисунок 7).

* - (р<0,05)

Рис. 7. Потребность в анальгезии в ближайшем послеоперационном периоде (кеторолак, мг/кг/сутки) у пациенток после лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом (основная группа) и стандартной лапароскопической аппендэктомии (контрольная группа).

В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациенток после СЛА сохранялась потребность в парентеральной анальгезии первые двое суток после операции. На 3-и сутки после операции 36% пациенток контрольной группы отказались от обезболивания в связи с отсутствием значимого болевого синдрома. В основной группе в 66 % случаев парентеральное обезболивание производилось только на 1-е сутки после операции, в 24% случаев - первые двое суток после операции, а у 10% пациенток сохранялась потребность в парентеральной анальгезии и на 3-и сутки после операции.

Таким образом, получены существенные различия в анальгетической потребности у пациенток после лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом и стандартной лапароскопической аппендэктомии: в основной группе потребность в парентеральной анальгезии была ниже уже с первого послеоперационного дня.

Выводы

1. Исследуемые параметры комбинированного трансвагинального и трансумбиликального доступа и стандартного лапароскопического хирургического доступа (угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия, зона доступности) сопоставимы. Значения угла операционного действия, угла наклона оси операционного действия при комбинированном трансвагинальном и трансумбиликальном доступе превосходят соответствующие показатели при стандартном лапароскопическом доступе.

2. Предлагаемое расположение операционной бригады относительно пациента привело к выпрямлению оси наблюдения и позволило профилактировать повреждение органов брюшной полости при трансвагинальном введении троакаров. Применение угловой оптической системы увеличенной длины позволило предотвратить конфликт инструментов и рук хирурга и ассистента.

3. Лапароскопическая аппендэктомия комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом применима у пациенток с неосложненными формами острого аппендицита и приводит к уменьшению частоты послеоперационных раневых осложнений.

4. Применение лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом привело к уменьшению болевого синдрома и потребности в анальгезии. Потребность в парентеральной анальгезии была в 1,5 раза ниже у пациенток после лапароскопической аппендэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом

Практические рекомендации

1. ТВЛА может быть применима для лечения пациенток с неосложненными формами острого аппендицита. В целях профилактики осложнений для ТВЛА определены следующие противопоказания: беременность любого срока, острые и хронические заболевания органов малого таза, оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе, длительность заболевания более 48 часов.

2. Для выполнения ТВЛА целесообразно использовать угловую оптическую системы увеличенной длины во избежание конфликта лапароскопа и инструментов.

3. Во избежание повреждения органов брюшной полости и малого таза введение трансвагинальных троакаров следует производить под визуальным контролем (под контролем оптической системы, установленной через трансумбиликальный доступ).

4. Для профилактики электрокоагуляционных повреждений органов брюшной полости целесообразно использовать для мобилизации червеобразного отростка только биполярную коагуляцию.

5. На этапах освоения методики ТВЛА целесообразно применять дренирование брюшной полости через кольпотомическое отверстие в течение 1 суток.

6. Для улучшения результатов хирургического лечения целесообразно выполнять ТВЛА пациенткам с острым аппендицитом на базе специализированных хирургических отделений, располагающих необходимыми диагностическими и лечебными возможностями.

Список опубликованных работ

1. Федорова К.Е. Стандартная и N.O.T.E.S.-лапароскопически-ассистированная аппендэктомия в лечении острого аппендицита / К.Е. Федорова, Б.Л. Мейлах, А.З. Салемянов // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 4. - С. 93-97.

2. Федорова К.Е. Малоинвазивная хирургия в лечении острого аппендицита у женщин / К.Е. Федорова, Б.Л. Мейлах, А.З. Салемянов // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 4(68). - том 12. - С. 166-168.

3. Салемянов А.З. Сравнительный анализ параметров хирургического доступа трансвагинальной и лапароскопической холецистэктомии и результатов лечения больных после операции / А.З. Салемянов, Б.Л. Мейлах, К.Е. Федорова // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 4. - С. 89-92.

4. Салемянов А.З. Технические аспекты и результаты применения N.O.T.E.S.-ассистированной холецистэктомии / А.З. Салемянов, Б.Л. Мейлах, К.Е. Федорова // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3(67). - вып. 2. - том 12. - С. 117-119.

5. Федорова К.Е. Первый опыт применения N.O.T.E.S.- ассистированной аппендэктомии / К.Е. Федорова, Б.Л. Мейлах, А.З. Салемянов // сборник тезисов XIV московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2011. - С. 215.

6. Федорова К.Е. Первый опыт трансвагинальных лапароскопических аппендэктомий / К.Е. Федорова, Б.Л. Мейлах, А.З. Салемянов // Сборник тезисов краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии». - Пермь. - 2011. - С. 140-143.

7. Федорова К.Е. Современные методы хирургического лечения острого аппендицита / К.Е. Федорова, Б.Л. Мейлах, А.З. Салемянов // Вестник клинической медицины № 1. Сборник научных трудов сотрудников Муниципального автономного учреждения «ГКБ № 40». - Екатеринбург. - 2011. - С. 12-15.

8. Федорова К.Е. Современные технологии в лечении острого аппендицита у женщин / К.Е. Федорова, Б.Л. Мейлах, А.З. Салемянов // сборник тезисов XV московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2012. - С. 411.

9. Федорова К.Е. Малоинвазивные лапароскопические вмешательства при остром аппендиците / К.Е. Федорова, Б.Л. Мейлах, А.З. Салемянов // сборник тезисов XVI московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2012. - С. 221.

10. Салемянов А.З. Современные методы лечения желчнокаменной болезни у женщин / А.З. Салемянов, Б.Л. Мейлах, К.Е. Федорова // сборник тезисов XVI московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2012. - С. 176.

Список сокращений, использованных в тексте

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВРШ - визуально-ранговая шкала

ЗД - зона доступности

ИМТ - индекс массы тела

ИЧД - индекс числовых дескрипторов

СЛА - стандартная лапароскопическая аппендэктомия

ТВЛА - лапароскопическая аппендэктомия комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом

УОД - угол операционного действия

УНООД - угол наклона оси операционного действия

Издательская лицензия № от

Подписано в печать

Формат 60Ч84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ №

Размещено на Allbest.ru

...