Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения в условиях дневного стационара хирургического профиля

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения в условиях дневного стационара хирургического профиля

14.00.27 - хирургия

кандидата медицинских наук

Чепурный Александр Иванович

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Тимербулатов Виль Мамилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович,

кандидат медицинских наук Казбулатов Сагит Сагадиевич

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия Росздрава 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Защита состоится « 11 » июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » мая 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Федоров Сергей Владимирович

гемостаз мениск иммунный повреждение

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Малоинвазивные вмешательства вошли в хирургическую практику как логический этап развития медицинских технологий. В 1998 году ВОЗ объявила о новом приоритете в системе здравоохранения: максимум внимания теперь следует уделить первичным звеньям медико-санитарной помощи (В.А. Галкин, 2005). Одним из преимущественных путей в здравоохранении стал перенос дорогостоящей стационарной помощи на амбулаторно-поликлинический этап (И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович, 2005). Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации на ближайшие годы предусматривает широкое внедрение замещающих стационар технологий - дневной стационар (М.О. Журавлева, Н.П. Багирова, 2005).

Особого мастерства от хирурга требует реконструктивная хирургическая техника кисти (А.Е. Белоусов, 1984, К.А. Григорович, 1991, М.М. Валеев, 2006). Активная роль кисти определяет и высокую частоту её травмы, которая составляет 61,8% от всех травм руки, 25,4% от всех повреждений человека и 41,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата человека. Второй актуальной и, далеко, ещё не решенной проблемой является посттравматическая нестабильность коленного сустава.

Первое место среди причин посттравматической нестабильности коленного сустава занимает повреждение мениска. Последствия повреждения мениска коленного сустава занимают ведущее место среди причин инвалидности по травмам всех суставов. Артроскопия позволяет точно установить локализацию повреждения, его характер, объем и определить вид хирургического вмешательстваю. В настоящее время разработаны показания, артроскопические доступы и классификация повреждений коленного сустава (В.Н. Левенец, В.В. Пляцко, 1991). Этот метод является малотравматичным, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, а после выписки лечиться эффективно амбулаторно. Большой вклад в развитие артроскопической хирургии внес академик С.П. Миронов, возглавивший российское артроскопическое общество, организовавший несколько международных конгрессов.

Клинический опыт и литературные данные свидетельствуют, что исходы большинства операций во многом зависят от состояния гемостаза. Отеки, некрозы, кровоизлияния, ишемизация поврежденных тканей, травматизации тканей во время операции применение жгутов для проводниковой анестезии - это далеко неполный перечень развития тромбофилических ситуаций у оперированных больных (З.С. Баркаган и соавт., 2000, З.С. Баркаган, А.Г. Момот, 2001, З.С. Баркаган, 2005, A.I. Owench, 2001). Все эти причины могут вызвать неконтролируемые нарушения механизма свертывания крови по внешнему пути (В.М. Тимербулатов и соавт., 2006).

Новое направление современной медицины, социально-экономическая значимость малоинвазивной хирургической техники в лечении застарелых контрактур кисти и застарелых повреждений менисков коленных суставов, являющихся частой причиной инвалидности лиц самого трудоспособного возраста, и современная концепция развития здравоохранения Российской Федерации определили цель нашего исследования.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей улучшения результатов малоинвазивных вмешательств в условиях дневного стационара хирургического профиля.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава в условиях дневного стационара хирургического профиля и оптимизация их реабилитации в амбулаторных условиях

Задачи исследования:

Проанализировать результаты малоинвазивных хирургических операций у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, проведенных в условиях дневного стационара хирургического профиля.

Исследовать состояние гемостаза и обосновать основные механизмы его нарушений у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.

Установить характер иммунных нарушений и основные этапы формирования иммунной недостаточности у больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава.

На основании полученных данных предложить алгоритмы ведения больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава для обеспечения непрерывности и преемственности комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации этого контингента больных.

Научная новизна и практическая значимость работы:

1. Впервые, на основании ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава, установлена эффективность хирургического лечения этого контингента больных в условиях дневного стационара, что позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и экономить затраты.

2. У больных с застарелыми сгибательными контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава изучены нарушения гемостаза с формированием у них тромбофилического фона (гиперкоагуляции) за счет активации микротромбоцитарного и плазменного звена.

3. Установлены и обоснованы механизмы и этапы формирования хронической иммунной недостаточности с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена за счет основных фенотипов лимфоцитов: стволовых клеток (СД₃₄), хелперов (СД₄), цитотоксических клеток (СД₈), активаторов иммуногенеза (СД₂₅), рецепторов апоптоза (СД₉₅), фенотипов В-лимфоцитов (СД₂₀ и СД₂₂), естественных киллеров (СД₁₆), концентрации иммуноглобулинов (А, М, G), и депрессией фагоцитарной активности лейкоцитов. Причиной такой иммунной недостаточности является длительная антигенная агрессия вследствие наличия застарелого патологического процесса.

4. Разработаны алгоритмы ведения больных на этапах реабилитации, позволяющие соблюдать принцип непрерывности, преемственности выполнения комплекса лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Малоинвазивные хирургические операции у больных с застарелыми контрактурами кисти, выполненные в условиях дневного стационара хирургического профиля, позволяют сократить сроки пребывания в дневном стационаре хирургического профиля до 2-3 дней, необходимые лечебно-реабилитацион-ные мероприятия они получают в амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства. Это существенно снижает экономические затраты от проводимого лечения и соответствует современной концепции Здравоохранения Российской Федерации, направленной на стационарзамещающие технологии - «Дневной стационар».

2. Операции с применением артроскопической малотравматичной хирургической техники у больных с застарелыми повреждениями менисков коленного сустава позволяют снижать стоимость лечения больных, обеспечить эффективную их реабилитацию на амбулаторно-поликлиническом этапе.

3. У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями мениска коленного сустава ввиду длительности патологического процесса формируется состояние гиперкоагуляции за счет активности микротромбоцитарного и плазменного звена гемостаза с увеличением концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) снижением показателей активированного протромбинового времени, фибринолитической активности, появлением в плазме В-фибриногена. Полученные данные позволили установить основные этапы формирования нарушений гемостаза у больных.

4. У больных с застарелыми контрактурами кисти и застарелыми повреждениями менисков коленного сустава формируется вторичная иммунная недостаточность с нарушением клеточного, гуморального и неспецифического звена иммунитета с уменьшением активированных лимфоцитов (СД₂₅), рецепторов апоптоза (СД₉₅), увеличением В-лимфоцитов (СД₂₀ и СД₂₂), стволовых клеток и их рецепторов (СД₃₄ и HLA-DR), хелперов (СД₄) и естественных киллеров (СД₁₆).

5. Предложенные алгоритмы ведения больных на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах обеспечивают принцип непрерывности, преемственности выполнения комплексной программы лечебно-диагностических мероприятий на этапах реабилитации больных.

Внедрение результатов исследований. Разработанные нами положения используются в клинической практике дневного стационара хирургического профиля (ДСХП) на базе РКБ им. Г.Г. Куватова. За трехлетний период работы ДСХП проведен анализ результатов малоинвазивных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки. Созданы алгоритмы ведения больных для обеспечения преемственности и непрерывности процесса лечения и реабилитации больных. Материалы диссертации включены в программу циклов «ТУ» и «ОУ» и «С», последипломной подготовки врачей по специальности «Хирургия» на кафедре хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Результаты исследований были представлены на межрегионарной научно-практической конференции «Совершенствование последипломного образования», (Ижевск, 2006); на Республиканской научно-практической конференции «Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан, 13 октября 2006 г. (Уфа, 2006); на межрегионарной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии 3-4 апреля 2008 г. (Тюмень, 2008); на межрегионарной научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции 2-3 октября 2008 г., (Пенза, 2008). Основные положения диссертации обсуждены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан, 2008 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 142 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 299 наименований работ, из них 220 отечественных и 79 зарубежных авторов.

Содержание работы

Всего под наблюдением были 82 больных: из них больные с застарелыми контрактурами кисти (пальцев кисти) - 35 человек (1-ая группа); больные с застарелым повреждением мениска коленного сустава - 47 больных (2-я группа). Практически здоровые лица - 30 человек (3-ая группа-контроль).

В 1-й группе больных мужчин 26 - (74,1%), женщин 9 - (25,9%). Средний возраст в этой группе составил 31,7±1,21 года, длительность заболевания - 4,1±0,20 месяца. Во 2-й группе - 47 больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава мужчин 20 - (42,5%), женщин 27 - (57,5%). Средний возраст в этой группе 45,1±2,01 лет, средняя продолжительность болезни - 3,7±0,92 лет. В обеих группах пациенты оказались в трудоспособном возрасте.

Основной причиной повреждения нервов и сухожилий предплечья и кисти является бытовая травма. Причиной застарелых повреждений кисти является позднее обращение к врачу, от месяца до полугода. При объективном исследовании было установлено стойкое ограничение движений в пястно-фаланговых суставах. Все контрактуры были классифицированы в соответствии с общепринятой классификацией контрактур (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, 1988, А.Е. Белоусов, 1998). В результате травмы наступила внесуставная блокада движений фаланг пальцев в определенном сгибательном положении с ограничением амплитуды движений. Такие изменения и позволили отнести контрактуры кисти исследуемых больных к вторичным, но истинным. В объем обязательных обследований входили анализ показателей периферической крови, мочи, ЭКГ, коагулограммы, результаты осмотра хирурга-травматолога поликлиники, электронейромиография рук (ЭНМГ), термограмма.

Срединный нерв был поврежден у 5 (14,3%), лучевой у 2 (5,7%), локтевой у 3 (8,3%), срединный и локтевой у 7 (20,0%), срединный и лучевой у 1 (2,5%), срединный, лучевой и локтевой у 2 (5,71%), пальцевые нервы у 4 (1,4%). Итого повреждение нервов установлено у 24 (68,3%) пациентов. Термограммы больных рук с повреждением нервов характеризовались ярко выраженной асимметрией теплового рисунка, что свидетельствовало о нарушении кровообращения в конечности. Перепад температур по сравнению со здоровой рукой составил 2-3°С, а по сравнению с холодной областью больной руки эта разница доходила до 4-5°С.

Во 2-ой группе больных с повреждением мениска правого коленного сустава диагностировано у 31 пациента (65,9%). Из них: латерального мениска было у 8 (25,9%), медиального у 23 (74,1%). Повреждение мениска левого коленного сустава установлено у 16 (34,1%), из них латерального у 1 (6,3%), медиального у 15 (93,7%). Таким образом, чаще поражается мениск правого коленного сустава и медиальный мениск в обоих коленных суставах.

Всем больным с застарелым повреждением мениска коленного сустава проведена лечебно-диагностическая артроскопия. Для дифференциальной диагностики была использована современная классификация нестабильности коленного сустава (Г.П. Котельников, 1998).

У больных с застарелым повреждением мениска коленного сустава нами диагностирована нестабильность, которая характеризовалась постоянными болями в коленном суставе у 47 (100%) больных, неустойчивостью в нем при ходьбе у 47 (100%), ощущением «хруста» и «щелчков» в суставе. Снижение силы до 4 баллов у 47 (100%), атрофия мышц бедра у 47 (100%), и патологическая подвижность в коленном суставе у 9 (20%). В суставах обнаружены симптомы артроза, различной степени у 9 (20%) больных. Нарушении целостности крестообразной связки у 5 (10,6%) больных. Серповидные изменения рельефа коленного сустава были обнаружены у 20 (42,5%) больных. Все больные (100%) отмечали затруднения при движении, неприятные ощущения блокады в суставе.

Артроскопию выполняли в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики аппаратом « GIMMI » серии Alphaline, Германия. Осмотр полости сустава производили доступами Ю.Ф. Фалех (1982) с использованием нижнелатерального и нижнемедиального доступа на уровне суставной щели. При артроскопии у больных с застарелым повреждением мениска выявились морфологические проявления синовиита, с признаками мелкоочаговой гиперемии, отека, ворсинчатой гиперплазии, склеротических изменениях синовиальной оболочки, очагов фиброзного перерождения гиперплазированных ворсин и долек жирового тела, а также очаги повреждения суставного хряща у 32 (68,0%) мыщелков бедренной и большеберцовой кости. Все эти признаки подтверждали застарелые повреждения мениска с постоянной травматизацией мениска и суставного хряща с разволокнением, размягчением его поверхностных слоев, особенно в области контакта его с мениском. Данные УЗИ коленного сустава не совпадали с артроскопическими в 50% случаев.

Изучение системы гемостаза было проведено у 35 больных до проведения оперативного вмешательства. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз оценивали по числу тромбоцитов (В.С. Ронин, 1983), в модификации Б.А. Архипова и Л.В. Марамзиной (1984), агрегации тромбоцитов (В.А. Габбасов и соавт., 1989) на агрегометрах «Tromlit-1003» и «Biola 230LA» с применением адреналина наборами «Агристин плюс» фирмы «Ренам» (Венгрия). Состояние коагуляционного гемостаза анализировали по активированному времени рекальцификации (АВР) по Н. Bergerhof, L. Roka (1954) в модификации J. Caen et al. (1968), активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) по методу Н. Bergerhof, L. Roka (1954). По этим критериям судили о внутреннем пути активизации свертывания и суммарной активности факторов XII, XI, IX, VIII, V, X.

Внешний путь свертывания крови оценивали по концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) по методу Г.Ф. Еремина, А.Г. Архипова (1982), используя наборы фирмы «РФМК»-тест (Барнаул). в-нафтоловый тест (фибриноген В) по H. Commine, A.Lyons (1948), В.П. Балуда и соавт. (1967), этаноловый тест по H. Godal et al. (1971) в модификации В.Г. Лычевой (1975).

В предшествующие дни больные не получали антикоагулянты и антидезагреганты. Кровь из локтевой вены брали по стандартной методике в силиконизированные пробирки. Для оценки антикоагулянтной системы использовали наборы «Антитромбин-тест» и «Парус тест» фирмы «Технология-стандарт» (Барнаул) с определением антитромбина III (АТ-III). Определение коагуляционных тестов (АПТВ, ПТИ и др.) проводилось на коагулометре «Behring Fibrintaimer II» фирмы «Беринг» (Германия) с использованием отечественных наборов фирмы «Технология-стандарт» г. Барнаул («АПТВ», «Тромбин-тест»). Методы исследования гемостаза подробно изложены в монографии З.С. Баркагана, А.П. Момот, 2001, З.С. Баркаган, 2005, А.Б. Бакиров и соавт., 2002.

Оценка состояния иммунитета у больных проводилось с использованием тестов 1 и 2 уровней (А.А. Тотолян и соавт., 1999, 2002):

а) подсчет числа лейкоцитов в камере Горяева микроскопически и морфологическое исследование форменных элементов крови и подсчетом лейкоцитарной формулы; исследование фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови;

б) фагоцитоз частиц латекса с микроскопическим подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание лейкоцитов-нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз от общего их количества) и фагоцитарного числа (среднее содержание внутриклеточно расположенных частиц латекса в одном фагоците (В.Л. Шишкин и соавт., 1987);

в) тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с подсчетом процентного содержания клеток, образующих гранулы формазана. Учитывали НСТ-показатель спонтанный и индуцированный опсонизированным зимозаном, а также индекс стимуляции, равный отношению опыта к контролю (Б.С. Нагоев, 1983);

г) определение активности секреторной миелопероксидазы в фагоцитирующих клетках спектрофотометрически. Учитывали исходную активность фермента и его активность при стимуляции клетки, а также индекс стимуляции, равной отношению опыта к контролю (Р.М. Хаитов и соавт., 1995);

д) определение гемолитической активности комплемента по 50% гемолизу (В.В. Меньшиков, 1987);

е) идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки в микролимфотоксическом тесте с использованием моноклональных антител (НПЦ «МедБиоСпектр») (А.А. Тотолян и соавт., 1999);

ж) количественное определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови обследуемых методом радиальной иммунодиффузии в геле (НИИЭМ им. Гамами, г. Москва) (J. Manchini et al., 1965);

з) определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения в 3,75% раствора полиэтиленгликоля (М.м. 6000) (Р.В. Гудина, 1988).

Идентификация субпопуляций лимфоцитов у больных проводилось по следующим кластерам дифференцировки: СД₃ - маркер всех зрелых лимфоцитов; СД₄ - маркер хелперов; СД₈ - маркер цитотоксических клеток; СД₁₆ - маркер естественных киллеров, его несут нейтрофилы, макрофаги, моноциты; СД₂₂ - маркер в-лимфоцитов; СД₂₀ - маркер в-лимфоцитов; СД₂₅ - маркер активированных лейкоцитов и рецептор интерлейкина-2 (IL-2); СД₃₄ - маркер полипотентных стволовых клеток; СД₉₅ - маркер апоптоза, индуцирует апоптоз; HLA-DR - поверхностный антиген стволовой клетки.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета SPSS v. 11. (Гланц С. Медико-биологическая статистика, 1998, Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных., 2002, В.З. Кучеренко. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения. - 2006. - 187 с.). Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение -сигма (для суждения о колеблемости вариационных рядов и оценки типичности арифметических величин и устойчивости признаков), стандартную ошибку среднего, минимум, максимум, размах. Для выбора критериев сравнения групповых средних выполнялась проверка нормальности распределения с использованием непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова для сопоставления двух различных групп наблюдений. Для сравнения групповых средних тех показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использовался t-критерий Стьюдента. При этом делался дополнительный тест - тест Левена на однородность дисперсий в группах и в зависимости от этого выбиралась соответствующая модификация t-критерия (t - критерий для случая однородности дисперсий или t-критерий для случая неоднородности дисперсий). Для сравнения групповых средних тех показателей, нормальность распределения которых отвергалась, использовался непараметрический критерий - критерий Манна Уитни (результаты приведены в диссертации в приложении). В приводимых в работе таблицах под М понимается среднее значение, под n - количество пациентов в группе (у которых был измерен соответствующий показатель). Оценка достоверности производилась с помощью ошибок репрезентативности по формуле: mn,

где -среднеквадратическое отклонение, n - число наблюдений. Результат считался достоверным если «М» превышало удвоенную или утроенную ошибку репрезентативности: М 2-3m.

Для классификаций сегментов повреждений кисти у исследуемых пациентов была использована классификация 1-го конгресса международной Федерации обществ хирургии кисти (Роттердам, 1980), где было принято решение о выделении на кисти пяти зон сегмента (Н.Г. Губочкин, 1987, Р.С. Amadio et al., 1987, E.B. Kaplan, R.J. Smith, 1984). Таким образом, в 3-ей зоне имели посттравматическое повреждение 8 (23,0%) больных, в 4-й зоне - 12 (34,3%), а в 5-й зоне - 15 (42,7%) исследуемых лиц.

Операции проводились под проводниковой анестезией. В соответствии с рекомендациями Н.Г. Губочкина и соавт., (2006), С.В. Виник и соавт., 2006, при расположении линии пересечения сухожилий сгибателей вблизи входа в канал запястья их центральные концы выделялись из отдельного доступа в нижней трети предплечья, а, при необходимости, поперечную связку запястья рассекали. У 24 больных диагностированы повреждения нервов: срединного у 5 (14,3%), лучевого у 2 (5,7%), локтевого у 3 (8,3%), сочетанного повреждения срединного и локтевого нервов у 7 (20,0%), срединного и лучевого у 1 (2,5%), срединного, лучевого и локтевого у 2 (5,7%), собственных пальцевых у 4 (11,4%). Сшивание нервов с наложением эпиневральных швов производили после невролиза, что позволяло расширить доступ к поврежденным нервам. Соблюдалась точность сопоставления пучков нерва при шве для обеспечения их лучшей регенерации. Руководствуясь рекомендациями ведущих микрохирургов (А.Е. Белоусов, 1998) нами принимались меры для минимизации повреждений сосудистой сети, что достигалось рациональной фиксацией руки в положении, сохраняющем сближение концов нервов, сухожилий и натяжения шва. Средний койко-день составил 2 дня.

Положительный результат операций в раннем послеоперационном периоде оценивали по критериям А.Е. Белоусова, Н.Г. Губочкина (1984): отсутствие послеоперационных осложнений; отсутствие жалоб пациента (удовлетворенность пациента); отсутствие претензий на качество и результат оперативного вмешательства от хирургов поликлиники по месту жительства больного.

Оценка отдаленных результатов операций производилась через 8-12 месяцев после вмешательства по методике А.Е. Белоусова, Н.Г. Губочкина (1984), Н.Г. Губочкина и соавт. (2006), D. Вuck-Gramcko и соавт. (1976). Использовались три основных критерия: объем активных движений (ОАД) в пальцах (в градусах); степень восстановления конечной чувствительности; восстановление трудоспособности больного.

Каждый из критериев оценивался в баллах: «отлично» - 180° - 6 баллов (это сумма нормальных движений в 2 суставах из 3); «хорошо» - 129-179° - 5 баллов (палец сохраняет возможность участия в большинстве манипуляций); «удовлетворительно» - 55-125° (общий объем движений позволяет использовать палец только для большого захвата); «плохо» - менее 55°.

Артроскопические хирургические операции проводились под перидуральной и спинно-мозговой анестезией. Применялась экономная менискэктомия поврежденной части мениска, удаление поврежденной части передней или задней крестообразной связки, хейлоэктомия, шлифовка выступающих частей хряща, удаление свободных хрящевых тел, дренирование. Преимуществами сберегающей операции является простота, малая травматичность, очень короткий период реабилитации и хорошие результаты. Средний койко-день в дневном стационаре хирургического профиля составил 2-3 дня. Средняя продолжительность нетрудоспособности составила в среднем 5-6 суток. Дозированная физическая нагрузка в послеоперационный период назначалась на 1-2 месяца.

За основу оценки результатов артроскопических операций на коленном суставе взята трехступенчатая система оценки И.Р. Воронова (1968), признанную современными хирургами (В.Н. Левенец, В.В. Пляцко, 1991, И.В. Ерофеева, 2006): «отличный» результат: коленный сустав устойчив, полный объем движений, болей нет, пациенты могут выполнять любую работу; «хороший» - коленный сустав устойчив, полный объем движений, периодические боли, пациенты трудоспособны; «удовлетворительный» - коленный сустав устойчив, объем движений уменьшен на 15-20°, периодические боли. Пациенты физическую работу выполнять не могут; «неудовлетворительный» - коленный сустав неустойчив, постоянные боли, отеки сустава, ограничение объема движений.

Изучение гемостаза было проведено у 35 больных застарелыми контрактурами кисти и у 47 с застарелыми повреждениями менисков коленного сустава. Исследования показали, что у больных с застарелыми контрактурами (1 группа) и застарелыми повреждениями менисков (2 группа) было достоверное снижение числа тромбоцитов до 246,2±29,2 в 1-й группе (р<0,05), и до 219,08±12,61х10⁹/л во второй группе (р<0,05), укорочение времени длительности кровотечения до 3,4±0,02 в первой группе и 3,8±0,01 во второй группе (р<0,01 и р0,05), в контроле 4,2±0,01, ретракции кровяного сгустка до 40,8±1,7 в первой группе, до 41,32±1,12 во второй группе, в контроле 49,9±0,47%, (р<0,001 и р<0,001). Эти данные свидетельствуют о дисфункции тромбоцитарного сосудистого гемостаза.

Установлены изменения и коагуляционного гемостаза. Так, активированное протромбиновое время (АПТВ) уменьшилось в обеих группах (р<0,05), что указывает на нарушение адекватности реакции плазменного гемостаза в условиях его стимуляции. Увеличение показателя протромбинового индекса и концентрацией растворимых фибрин мономерных комплексов в обеих группах является результатом гиперкоагуляционного (тромбофилического) состояния гемостаза у больных. Положительные тесты на фибриноген В и эталоновый тест у больных первой группы подтверждают более выраженную коагуляцию у больных застарелыми контрактурами кисти.

Конечный путь свертывания крови у исследуемых лиц имеет тенденцию к активации. Подтверждением такого суждения является достоверное снижение суммарной фибринолитической активности, что приводит к активации образования фибринного сгустка, но с его замедленным лизисом. Кроме того, выявлены и признаки умеренной тромбинемии, по увеличению концентрации в плазме больных обеих групп растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Корреляционный анализ установил положительные функциональные взаимозависимости у больных с застарелыми контрактурами между числом тромбоцитов и АПТВ, ПТИ, фибринолитической активностью, ретракцией кровяного сгустка и РФМК. У больных с повреждением мениска коленного сустава между числом тромбоцитов и АПТВ, ПТИ, концентрацией фибриногеном, ретракцией кровяного сгустка и РФМК. Отрицательная зависимость установлена между числом тромбоцитов и фибринолитической активностью (табл. 1, 2).

Таблица 1. Показатели плазменного (коагуляционного) гемостаза у больных с застарелыми контрактурами кисти