Особенности клинического течения, оптимизация диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Особенности клинического течения, оптимизация диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе

14.01.04 - внутренние болезни

кандидата медицинских наук

Мустафина Венера Хасановна

Уфа, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Фазлыева Раиса Мугатасимовна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Хунафина Дина Халиловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пименов Леонид Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Крюкова Антонина Яковлевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»____________2010г. в_____часов Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «____»____________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Г.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная (природно-очаговая) инфекция, характеризующаяся генерализованным вовлечением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [Б.З. Сиротин, Р.М. Фазлыева, 2009].

Возбудители ГЛПС - вирусы Пуумала, Хантаан, Сеул и Добрава, относятся к роду Хантавирус, который включает в настоящее время более 30 различных серотипов или генотипов. Клиническая картина ГЛПС имеет отличительные особенности в зависимости от принадлежности к одному из вышеуказанных серотипов [H.W. Lee, 2003]. Заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан (РБ), как и на европейской территории России, обусловлена вирусом Пуумала. Однако, к концу 90-х годов XX века стала очевидной и роль вируса Добрава как возбудителя ГЛПС в европейской части России, где наряду со спорадической заболеваемостью были зарегистрированы крупные вспышки, обусловленные этим вирусом [Е.А.Ткаченко, 2006; Т.К. Дзагурова и соавт., 2009; B. Klempa et al., 2008]. Этиологически различные формы ГЛПС, вызываемые вирусами Пуумала и Добрава, имеют некоторые отличия клинических проявлений [В.Г. Морозов и соавт., 2006; M. Schutt et al., 2004; M. Hukic et al., 2005]. В связи с этим представляется актуальным проведение параллелей между особенностями клинического течения ГЛПС и серологическими исследованиями по выявлению данных хантавирусных серотипов в РБ.

Установлена особая клиническая форма хантавирусной инфекции - хантавирусный пульмональный синдром (ХПС), регистрируемый с 1993 года в странах Северной и Южной Америки, вызываемый хантавирусами Син Номбре, Нью-Йорк, Андес. В отличие от ГЛПС в клинической картине ХПС ведущим является тяжелое поражение легких (интерстициальная пневмония), в 40-50% случаев заканчивающееся летальным исходом [H.W. Lee, 2003; A. Khan, 2003; T.V. Colby et al., 2008]. В этой связи актуальным является изучение характера поражения легких и у больных ГЛПС.

Цель работы: определить особенности клинического течения ГЛПС в Республике Башкортостан и значение альвеомуцина для ранней диагностики поражения легких при ГЛПС.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и динамику заболеваемости ГЛПС в Республике Башкортостан за период 2004-2008 гг.

2. Охарактеризовать особенности клинического течения и оценить своевременность диагностики ГЛПС по данным терапевтических стационаров.

3. Изучить клинико-функциональное состояние органов дыхания у больных ГЛПС в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

4. Исследовать содержание альвеомуцина у больных ГЛПС.

5. Провести углубленное серологическое исследование сывороток крови больных ГЛПС для дифференциации специфических антител по принадлежности к серотипам Добрава или Пуумала.

Научная новизна. На основании исследований особенностей клинического течения ГЛПС в РБ по данным неинфекционных стационаров выявлено увеличение частоты поражения легких и развитие дыхательной недостаточности у больных ГЛПС, что влияет на степень тяжести заболевания и своевременность диагностики.

Впервые особенности течения ГЛПС на современном этапе изучены во взаимосвязи с этиологическими факторами. Показано, что изменения в клинической картине заболевания не связаны с появлением нового серотипа хантавируса.

Впервые у больных ГЛПС изучена диагностическая значимость сывороточного альвеомуцина. Установлено, что повышение альвеомуцина характеризует поражение легких при ГЛПС, зависит от степени тяжести и периода заболевания.

С учетом полученных результатов дополнена схема патогенеза ГЛПС.

Практическая значимость работы. Проведенный анализ динамики заболеваемости ГЛПС в Республике Башкортостан позволит практическому здравоохранению прогнозировать развитие эпидемической ситуации и дифференцированно, с учетом различий заболеваемости в отдельных районах, проводить профилактические мероприятия.

Вовлечение легких в патологический процесс при ГЛПС обосновывает необходимость более глубокого обследования респираторной системы у данных пациентов.

Показана необходимость определения альвеомуцина при ГЛПС для ранней диагностики поражения легких и оценки риска развития дыхательной недостаточности.

Разработаны рекомендации по оптимизации ранней диагностики ГЛПС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан за период 2004-2008 гг. характеризуется ростом и превышает аналогичный показатель в Российской Федерации в 10,4 раза. Наряду с имеющимися активными природными очагами ГЛПС, наблюдается возрастание активности в западной лесостепной зоне.

2. Поражение легких в начальном периоде, развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при тяжелой форме заболевания определяют особенности клинического течения ГЛПС в РБ, что важно учитывать при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

3. Патология органов дыхания при ГЛПС сопровождается нарушением функции внешнего дыхания, преимущественно по рестриктивному и смешанному типам.

4. Повышенное содержание сывороточного альвеомуцина у больных ГЛПС целесообразно использовать для ранней диагностики поражения легких.

5. Серологическое исследование с применением моновалентных культуральных антигенов вирусов Пуумала и Добрава показало, что клиническая картина ГЛПС с развитием респираторного синдрома обусловлена серотипом Пуумала.

Апробация работы: Основные результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики» (Уфа, 2006), I съезде терапевтов Республики Башкортостан (Уфа, 2008), школе-семинаре врачей-инфекционистов Республики Башкортостан (Уфа, 2008), I Всероссийском ежегодном Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), IV Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2009), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням с участием кафедр факультетской терапии и инфекционных болезней ГОУ ВПО БГМУ Росздрава (24.12.2009).

Внедрение результатов исследования в практику: результаты исследования используются в работе врачей-терапевтов и инфекционистов Республики Башкортостан (изданы 2 информационно-методических письма), МУ ГКБ №5 г.Уфы, в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 232 источника, из которых 132 отечественных и 100 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. При анализе заболеваемости ГЛПС в Республике Башкортостан использованы официальные отчетные данные Управления Роспотребнадзора по РБ. Для оценки ранней диагностики и особенностей клинического течения ГЛПС был проведен ретроспективный анализ 246 медицинских карт больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в 2004-2008 гг. в терапевтических отделениях г. Уфы и РБ, а также анализ 16 летальных исходов за указанный период.

В целях изучения клинико-функционального состояния органов дыхания у больных ГЛПС было обследовано 97 больных с диагнозом ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в МУ ГКБ №5 с 2004 по 2008 гг. Критерии включения в основную группу: подтвержденный серологическими исследованиями диагноз ГЛПС (возрастание титра специфических антител в 4 раза); возраст пациентов от 18 до 69 лет; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие хронических заболеваний органов дыхания, почек и мочевыводящих путей.

В соответствии с классификацией Е.В. Лещинской (1991) по степени тяжести больные распределились следующим образом. В 1 группу вошли 24 больных ГЛПС легкой формы: мужчин - 17 человек (70,8%), женщин - 7 человек (29,2%), средний возраст - 33,1± 2,7 лет. Вторую группу составили 48 больных ГЛПС среднетяжелой формы. В зависимости от наличия клинико-рентгенологических признаков поражения легких эту группу разделили на 2 подгруппы. Во 2а группу вошли 25 больных ГЛПС без признаков патологии легких: мужчин - 19 человек (76,0%), женщин - 6 человек (24,0%), средний возраст составил 39,1± 3,7 лет. Во 2б группу вошли 23 больных ГЛПС, имевших в начальном периоде заболевания клинико-рентгенологические признаки острой патологии легких: мужчин - 20 человек (86,9%), женщин - 3 человека (13,1%), средний возраст составил 42,5±4,2 лет. В 3 группу вошли 25 человек с тяжелой формой заболевания: мужчин - 19 человек (76,0%), женщин - 6 человек (24,0%), средний возраст - 37,5±3,9 лет. Тяжесть заболевания была обусловлена инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) у 10 пациентов; острой почечной недостаточностью (ОПН) - у 12 пациентов; клинически выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) - у 3 пациентов. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 18 до 50 лет при отсутствии ГЛПС в анамнезе; мужчин - 18 человек (72%), женщин - 7 человек (28%), средний возраст составил 31,8±3,6 лет. геморрагический лихорадка почечный синдром

Всем больным было проведено тщательное обследование, которое включало общеклинические методы, лабораторные исследования, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, электрокардиографию (ЭКГ), УЗИ почек, определение насыщения артериальной крови кислородом (сатурация кислорода, SаO₂) методом пальцевой пульсоксиметрии, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на аппарате Spirosift 3000 (Fukuda Denshi, Япония). Определение альвеомуцина (АМ) или муцин-антигена 3EG5 в сыворотке крови проводилось в исследовательском центре «Лаборатория» (г.Уфа) с использованием реагентов фирмы «Хема-Медика» (Россия). В данной тест-системе используется принцип двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа. Иммуноанализ откалиброван в условных единицах.

Для более углубленного серологического обследования - дифференциации антител по принадлежности к отдельным серотипам хантавирусов - сыворотки обследуемых больных типировали с применением моновалентных культуральных антигенов вирусов Пуумала и Добрава. Данный раздел исследования проведен в ФГУП Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН в Центре Минздрава России по борьбе с ГЛПС (руководитель Центра - профессор Е.А.Ткаченко), г.Москва.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. При сравнении количественных величин в двух группах использовали критерий Стьюдента (t). При проведении множественных сравнений проводили дисперсионный анализ и метод Краскела-Уоллиса, межгрупповые сравнения проводились с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерия Данна. При сравнении качественных признаков использован критерий хи-квадрат (чІ), для анализа зависимостей признаков применен расчет коэффициента линейной корреляции Пирсона (r) с оценкой достоверности связи. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан (табл.1) за период с 2004г. по 2008г. характеризовалась снижением в 2007г. и ростом в 2008 году (60,92 на 100 тыс. населения).

Таблица 1. Заболеваемость ГЛПС в Российской Федерации, Республике Башкортостан и г.Уфе в 2004-2008 годах (на 100 тыс. населения)

До 50% всей заболеваемости Республики, в 2008 г. - 51,2%, приходилось на г.Уфу. В 2008 году в г.Уфе было зарегистрировано 1263 случая заболевания ГЛПС, что составило 122,6 на 100 тыс. населения. По сравнению с предыдущим годом заболеваемость возросла в 2,6 раза. Абсолютный прирост за анализируемый период составил +10, 6; а темп роста 9,46%. Заболеваемость ГЛПС в Республике Башкортостан за период 2004-2008 гг. составила 56,38±7,46 на 100 тыс. населения и превысила аналогичный показатель в Российской Федерации (5,44±0,63) в 10,4 раза.

Проведенный нами дисперсионный анализ продемонстрировал, что динамика заболеваемости, величины и темпы её прироста по отдельным районам и городам значительно варьируют (рис. 1). Статистически значимая динамика выявлена в северо-западной и прибельской лесостепных зонах (чІ=26,73; р=0,00002), включающих районы с наиболее высокой заболеваемостью (Благовещенский, Уфимский, Иглинский, Нуримановский, Чишминский районы), а также в горно-лесной зоне (чІ=19,35; р=0,00067) - Аскинский, Белорецкий, Ишимбайский районы.

Отмечен существенный рост заболеваемости в районах, расположенных в Западной лесостепной зоне: в Альшеевском районе - в 5,3 раза, в г. Туймазы - в 2,9 раза, в г. Октябрьский - в 2,1 раза. Абсолютный прирост и темпы роста за анализируемый период в этих районах оказались одними из самых высоких в Республике Башкортостан.

С целью оценки ранней диагностики ГЛПС был проведен ретроспективный анализ 246 медицинских карт больных ГЛПС за 2004-2008гг., находившихся на лечении в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г.Уфы и ЦРБ Республики Башкортостан. Большинство заболевших (69,92%) были госпитализированы в стационары на 3-5 сутки от начала заболевания, 24,80% - на 6-10 сутки и 5,28% - более чем через 10 суток. Как показало исследование, первичный клинический диагноз совпал в 69,51% случаев, наибольшие трудности на начальном этапе в дифференциальной диагностике были с внебольничной пневмонией. Респираторные симптомы регистрировались у больных ГЛПС до появления геморрагических и почечных проявлений, что затрудняло постановку правильного диагноза. Среди всех случаев первично диагноз «внебольничная пневмония» был указан у 17,9% больных, среди «ошибочных диагнозов» - более чем в половине случаев (58,7%). Вероятно, трудности диагностики были обусловлены существующим мнением о том, что поражение легких не характерно для начального периода ГЛПС. Учитывая эти факты, а также преимущественно воздушно-капельный путь заражения, представлялось важным оценить частоту поражения легких при ГЛПС, исследовать клинико-функциональное состояние органов дыхания и изучить причины формирования патологии легких при данном заболевании.

Рис. 1. Динамика заболеваемости по отдельным ландшафтно-эпидемиологическим зонам Республики Башкортостан за 2004-2008 годы.

По данным нашего ретроспективного анализа частота основных клинических симптомов поражения легких составила: кашель - 19,11%, одышка - 10,57%, жесткое дыхание - 8,94%, ослабленное везикулярное дыхание - 13,82%, влажные хрипы - 11,38%. Важно отметить, что в медицинских картах клинические симптомы респираторной патологии у больных ГЛПС констатированы реже, чем рентгенологические признаки. При рентгенологическом исследовании выявлены три основных синдрома: усиление легочного рисунка (35,68%), инфильтрация легочной ткани (21,11%), плевральный выпот (4%). Анализ рентгенологической картины у больных ГЛПС показал, что объем поражения легочной ткани и выраженность рентгенологических изменений зависят от степени тяжести ГЛПС (табл. 2): усиление легочного рисунка практически с одинаковой частотой встречалось при всех формах ГЛПС (ч²=0,199; p=0,91); на фоне усиленного билатерально легочного рисунка при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС определялась инфильтрация легочной ткани, различия статистически достоверны (ч²=14,7; p<0,001); плевральный выпот наблюдался, в основном, при тяжелой форме ГЛПС (ч²=12,6; p=0,002).

Таблица 2. Изменения рентгенологической картины в легких в зависимости от степени тяжести

В ходе анализа 16 летальных исходов от ГЛПС выявлено, что при тяжелых формах заболевания неблагоприятный исход обусловлен сочетанием ДВС-синдрома (62,5%), ИТШ (18,8%), ОПН и ОРДС (12,5%). Гистологически в легких во всех случаях наблюдались парез, стаз и полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, в 9 (56,3%) случаях - интерстициальный и альвеолярный отек, в 5 (31,3%) - дистелектазы паренхимы легких, в 8 (50%) - лимфоидная инфильтрация межальвеолярных перегородок, в 5 (31,3%) - «гиалиновые мембраны» в просвете альвеол.

Проведенный нами анализ медицинских карт больных ГЛПС, находившихся на лечении в терапевтических отделениях, показал, что в большинстве случаев (более 80%) интервал взятия парных сывороток для подтверждения диагноза составляет от 7 до 10 дней. В нашем исследовании у 61 пациента (62,89%) этот интервал составил 7 дней, при этом у 2 пациентов (3,28%) возникла необходимость взятия третьей пробы, у 36 (37,11 %) пациентов промежуток между взятием сывороток составил 4-5 дней (согласно Инструкции по применению диагностикума ГЛПС культурального, поливалентного для непрямого метода иммунофлуоресценции от 13.07.2005г.), у 3 пациентов (8,33%) для подтверждения диагноза потребовалась третья сыворотка. При проведении статистического анализа различия полученных нами данных оказались незначимы (ч²=0,38; р=0,5). Следовательно, забор крови на парные сыворотки с интервалом 4-5 дней позволяет на 3-5 дней раньше получить результаты, подтверждающие диагноз.

При комплексном обследовании 97 больных ГЛПС, находившихся на лечении в МУ ГКБ № 5 г.Уфы, нами получены следующие результаты: выраженность основных клинических (лихорадка, почечный, геморрагический) синдромов и лабораторных (тромбоцитопения, протеинурия, креатининемия) показателей при ГЛПС зависит от степени тяжести и периода заболевания и не обусловлена поражением легких. У больных ГЛПС среднетяжелой формы с поражением легких в 2 раза реже встречались такие симптомы, как боли в животе, тошнота, рвота, однако, различия в проявлениях абдоминального синдрома между двумя подгруппами оказались статистически незначимы (р>0,05). Лабораторные показатели в группе больных среднетяжелой формой ГЛПС с поражением легких (2б) существенно не отличались от аналогичных показателей в группе больных без поражения легких (2а). Некоторые различия в значениях СОЭ (18,24±2,58 мм/час и 15,73±1,90 мм/час, соответственно) и уровня тромбоцитов (92,06±13,65Ч10⁹/л и 76,86±5,67Ч10⁹/л) оказались статистически недостоверны. Таким образом, отсутствие статистически значимых различий основных клинических и лабораторных показателей при среднетяжелой форме ГЛПС у больных с поражением и без поражения легких свидетельствует, по нашему мнению, о том, что вовлечение легких в патологический процесс в начальном периоде ГЛПС патогенетически обусловлено.

Основные клинические симптомы поражения легких у больных ГЛПС характеризовались: сухим кашлем, различия в подгруппах больных ГЛПС среднетяжелой формы были статистически значимы (ч²=27,05; р<0,0001), одышкой, наличием крепитации преимущественно в нижних отделах легких (ч²=11,22; р<0,0001). При изучении показателей частоты дыхания (ЧД) и насыщения крови кислородом (SaO₂) получены следующие результаты (табл.3).

Таблица 3. Показатели ЧД (в мин) и SaO₂ у больных ГЛПС в зависимости от формы и периода заболевания (M±m)

Примечание: достоверность межгрупповых различий р_к - с контролем, p₁ - с 1-й группой, p_2а - со 2а группой, p_2б - со 2б группой.

Статистически значимые различия частоты дыхания в сравнении как с контрольной, так и с группой больных ГЛПС легкой формы, наблюдались при тяжелой форме ГЛПС и при поражении легких. В этих же группах отмечалось и статистически значимое снижение показателя насыщаемости крови О₂ (р<0,05). Рассматривая параметры в динамике с учетом формы и периода заболевания, необходимо отметить, что в олигоурическом периоде наблюдается тенденция к нормализации ЧД при среднетяжелой форме и, наоборот, учащение ЧД при тяжелой форме ГЛПС; нарастание гипоксемии при тяжелой форме и при среднетяжелой форме с поражением легких. В полиурическом периоде у лиц с тяжелой формой ГЛПС сохраняется некоторое снижение показателя SaO₂ в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Корреляционный анализ между уровнем систолического АД и сатурацией кислорода в изучаемых группах больных выявил прямую связь средней силы (r=0,66; p=0,007) между указанными параметрами при тяжелой форме ГЛПС, что свидетельствует о прямой зависимости насыщения крови кислородом от состояния гемодинамики.

Для оценки функционального состояния легких у больных ГЛПС была проведена спирометрия у 29 пациентов c легкой и среднетяжелой формами ГЛПС. Исследование проводилось при поступлении в стационар и в период восстановления диуреза. У 62,07 % обследованных в начальном периоде были зарегистрированы легкие и умеренные нарушения ФВД (рис. 2): у 24,1% обследованных изменения носили рестриктивный характер, у 17,2% - обструктивный тип, у 20,7 % обследованных - смешанный тип нарушения ФВД. В группе больных с поражением легких (2б) в сравнении с другими группами чаще наблюдались нарушения ФВД по рестриктивному типу, и только в этой группе различия основных показателей спирометрии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁) в сравнении с контрольной был статистически значимы.

Рис. 2. Типы нарушения ФВД у больных ГЛПС.

В периоде восстановленного диуреза у 3-х больных со среднетяжелой формой ГЛПС сохранялись легкие нарушения ФВД по рестриктивному и смешанному типу.

При изучении содержания альвеомуцина (АМ) у больных ГЛПС дисперсионный анализ показал наличие статистически значимой динамики уровня АМ в зависимости от тяжести и периода заболевания. Кроме того, данный показатель был существенно выше в группе больных ГЛПС среднетяжелой формой с поражением легких (рис. 3), различия статистически значимы как в сравнении с контрольной группой (p<0,05), так и с группой больных ГЛПС среднетяжелой формой без поражения легких (p<0,05).

Рис. 3. Содержание альвеомуцина в зависимости от тяжести заболевания и наличия респираторного синдрома в начальном периоде.

F=9,40; p=0,000001, зІ=26%.

При изучении корреляционных связей между показателями альвеомуцина и насыщением артериальной крови кислородом в начальном периоде заболевания внутри каждой из групп выявлена обратная зависимость средней силы между изучаемыми параметрами при среднетяжелой форме ГЛПС как во 2а (r= - 0,51; p=0,02), так и во 2б (r=-0,64; p=0,017) группах. При тяжелой форме ГЛПС показатель сатурации кислорода в большей степени зависел от уровня систолического АД (r=0,66; p=0,007), а не от содержания альвеомуцина (r= -0,37; p=0,179), что вполне объяснимо, так как тяжесть состояния у 10 пациентов в этой группе была обусловлена инфекционно-токсическим шоком.

Интересные данные получены при изучении корреляционных связей между содержанием альвеомуцина в сыворотке крови и показателями спирометрии. В контрольной группе отмечена сильная прямая связь между уровнем сывороточного альвеомуцина и ФЖЕЛ (r=0,89; p=0,001), а также между уровнем сывороточного альвеомуцина и МВЛ (r=0,78; p=0,01). Следует отметить, что ни в одной из групп больных ГЛПС корреляционной зависимости между изучаемыми параметрами не выявлено. Это объясняется, на наш взгляд, тем, что уровень сывороточного альвеомуцина служит маркером интерстициального поражения легких [О.Е.Авдеева и соавт., 1998], которое характеризуется рестриктивным типом нарушения ФВД. В то же время для диагностики рестриктивных нарушений спирометрии недостаточно.

Также проведен анализ между уровнем сывороточного альвеомуцина и протеинурией в олигоурическом периоде, т.к. именно в этом периоде протеинурия достигает максимальных значений. Выявленная прямая связь средней силы при тяжелой форме заболевания (r=0,57;p=0,026), вероятно объясняется тем, что оба этих параметра в определенной степени отражают состояние сосудистой проницаемости, которая значительно нарушается при ГЛПС.

Полученные данные демонстрируют, что повышение альвеомуцина в сыворотке крови свидетельствует о вовлечении легких в патологический процесс, которое зависит от степени тяжести и периода заболевания. Это позволяет рассматривать уровень альвеомуцина в сыворотке крови как маркер выраженности интерстициальных изменений в легких при ГЛПС, отражающих состояние альвеоло-капиллярной мембраны, повреждение которой является одним из патогенетических механизмов развития ОРДС [А.Г. Чучалин, 2007] .

Выявленные нами морфологические изменения в легких у больных ГЛПС, умерших в остром периоде, такие как интерстициальный и альвеолярный отек, дистелектазы, «гиалиновые мембраны», согласуются с данными В.И. Рабинович (2005), Д.С. Сарксян (2007) и составляют морфологическую основу ОРДС, начальный этап которого характеризуется расстройствами микроциркуляции и интерстициальным отеком в сочетании с вентиляционно-перфузионными нарушениями [А.В. Спирин, Л.М. Гринберг, 2009].

В связи с выявленными особенностями клинического течения заболевания было проведено углубленное серологическое исследование образцов сывороток больных ГЛПС из Республики Башкортостан. Данный фрагмент работы, направленный на изучение возможности инфицирования больных ГЛПС серотипом Добрава/Белград выявило наличие специфическх антител только к серотипу Пуумала. Достоверных различий между показателями средней геометрических титров (СГТ) специфических антител у больных ГЛПС с учетом формы заболевания не обнаружено. Таким образом, можно констатировать, что серотип Пуумала, который является доминирующим в этиологии ГЛПС на территории Республики Башкортостан, способен поражать также и органы дыхания. Полученные нами данные корреспондируются с появившимися в последние годы единичными сообщениями европейских исследователей о поражении легких при Пуумала-инфекции [D. Launay et al., 2003; J. Clement et al., 2004; S. Hoier et al., 2006].

На основании анализа литературных данных и результатов собственного исследования патогенез поражения легких при ГЛПС можно представить следующим образом (рис. 4).

Рис. 4. Схема патогенеза поражения легких при ГЛПС.

Внедрение вируса приводит к поражению эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, в первую очередь, почек и легких, как органов с наиболее развитой сосудистой системой. Повреждение эндотелия сосудов приводит к нарушению альвеолярно-капиллярной мембраны, что сопровождается повышением проницаемости сосудов с выходом внутрисосудистой жидкости сначала в интерстиций, а затем и в просвет альвеол, способствуя развитию дыхательной недостаточности по рестриктивному типу, клинически проявляется одышкой, малопродуктивным кашлем, иногда кровохарканьем. При тяжелой форме заболевания, наряду с вышеуказанными механизмами, развитие дыхательной недостаточности обусловлено также нарушениями гемодинамики, ДВС-синдромом и острой почечной недостаточностью.

Выводы

1. Высокая заболеваемость ГЛПС, превышающая в 10,4 раза средние показатели по Российской Федерации, значительный рост заболеваемости в западной лесостепной зоне республики, формирование новых активных очагов характеризуют Республику Башкортостан как эндемичный регион по ГЛПС в Российской Федерации.

2. В начальном периоде у 21% больных ГЛПС имеются клинико-рентгенологические признаки поражения легких, частота и выраженность которых зависит от тяжести заболевания. Признаки респираторного синдрома затрудняют раннюю диагностику заболевания в 17,9% случаев.

3. При ГЛПС поражение легких характеризуется преимущественно рестриктивным и смешанным типами дыхательной недостаточности, в тяжелых случаях - гипоксемией и развитием острого респираторного дистресс-синдрома.

4. Вовлечение легких при ГЛПС сопровождается повышенным содержанием альвеомуцина, уровень которого зависит от степени тяжести и периода заболевания, а также коррелирует с уровнем сатурации кислорода.

5. Серологическое исследование с применением моновалентных культуральных антигенов вирусов Пуумала и Добрава при ГЛПС показало, что клиническая картина заболевания с поражением бронхолегочной системы обусловлена серотипом Пуумала.

Практические рекомендации

1. В районах с высокой заболеваемостью ГЛПС в эпидемический сезон целесообразно проводить серологическое обследование больных на ГЛПС при дифференциальной диагностике с внебольничной пневмонией.

2. Больным ГЛПС рекомендуется проводить исследование сывороточного альвеомуцина и определение SaO₂ для раннего выявления поражения легких и развития дыхательной недостаточности.

3. Серологическое вирусологическое обследование в целях оптимизации ранней диагностики заболевания необходимо проводить в соответствии с Инструкцией по применению диагностикума ГЛПС (от 13.07.2005г.)

Список сокращений

АМ - альвеомуцин

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ДВС- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИТШ - инфекционно-токсический шок

МВЛ - максимальная вентиляция легких

НМФА - непрямой метод флюоресцирующих антител

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за 1 секунду

СГТ - средняя геометрическая титра

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХПС - хантавирусный пульмональный синдром

ЧД - частота дыхания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мухетдинова, Г.А. Клинико-диагностические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе / Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, В.Х. Мустафина // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. LXXXIX, № 5. - С. 630-633.

2. Поражение легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, Ш.З. Загидуллин, В.Х. Мустафина // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 1. - С.62.

3. Особенности диагностики в начальном периоде ГЛПС / Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, В.Х. Мустафина [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии: сборник научных трудов, посвященный 70-летию кафедры инфекционных болезней. - Уфа, 2006. - С. 30-32.

4. Мустафина, В.Х. Частота поражения легких при ГЛПС / В.Х. Мустафина, Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2006. - С. 126-127.

5. Диагностические трудности в начальном периоде ГЛПС / Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, В.Х. Мустафина [и др.] // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2006. - С. 127-128.

6. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Современные аспекты: информационно-методическое письмо / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мухетдинова, В.Х. Мустафина [и др.]. - Уфа, 2006. - 10 с.

7. Мустафина, В.Х. Анализ ранней диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в терапевтической практике / В.Х. Мустафина, Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева // Актуальные вопросы внутренних болезней: сборник материалов 1 съезда терапевтов Республики Башкортостан. - Уфа, 2008. - С.195-197.

8. Поражение легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, вызванной вирусом Пуумала в эндемичном регионе / В.Х. Мустафина, Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева [и др.] // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, прил. № 1: Материалы I Всероссийского ежегодного Конгресса по инфекционным болезням. - С. 252.

9. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: оптимизация диагностики и лечения: информационно-методическое письмо / Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, Д.Х. Хунафина, В.Х. Мустафина. - Уфа, 2009. - 15 с.

10. Современное течение геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан / В.Х. Мустафина, Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, Д.Х. Хунафина // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2009. - С. 178.

Размещено на Allbest.ru