Совершенствование подходов в диагностике и лечении фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ФИБРИНОТОРАКСА У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ГНОЙНОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Терехина Марина Игоревна

Уфа - 2010



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Барская Маргарита Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Марс Тимербулатович

доктор медицинских наук Сатаев Валерий Уралович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 25 » февраля 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 05 » января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С.В. Федоров



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) у детей является тяжелым заболеванием с высоким процентом хронизации (от 5,1% до 20,9%) и летальностью 1-3% в специализированных детских хирургических отделениях (Цуман В.Г., 2000; Нодиров Н.Х., 2001; Рокицкий М.Р., 2002; Тихонов А.В., 2006). Легочно-плевральные формы диагностируются у 26,5-60,0% детей с деструктивной пневмонией (Котов И.И., 1997; Романчишен А.Ф., 2001; Gustafson R.A., 1990). Ранняя диагностика, выбор рациональных методов лечения детей с фибринотораксом остаются актуальными проблемами детской хирургии.

Несмотря на совершенствование антибактериальной терапии, методов санации плевральной полости, результаты традиционных способов лечения фибриноторакса не всегда являются удовлетворительными. Одним из направлений улучшения результатов лечения детей с фибринотораксом при ОГДП является применение ферментных препаратов. В литературе к настоящему времени работ, посвященных данной теме, немного и данные их неоднозначны. Так, в некоторых исследованиях отмечено, что применение стрептокиназы или урокиназы при внутриплевральном введении позволяет избежать декортикации, сократить сроки госпитализации детей (Красилов В.Л., 2000; Hilliard T.N., 2003; Ozcelic C., 2004; Misthos P., 2005). Другие авторы считают, что использование данного метода лечения не исключает необходимости в оперативном лечении пациентов с гнойно-фибринозным выпотом (Nilius G., 2006; Bouros D, 2007). Все это определяет целесообразность дальнейших исследований.

При лечении пациентов со спаечной болезнью детские хирурги применяют фонофорез мази ируксол или электрофорез коллализина с целью разрушения и утилизации коллагеновых волокон (Бирюков В.В., 2002; Коновалов А.К., 2003). Однако работ, посвященных физиотерапевтическому способу применения ферментов в лечении детей с фибринотораксом нет, что определяет необходимость исследования этого вопроса.

Среди маркеров воспаления, исследуемых в последнее время, обращается внимание на цитокины. В некоторых исследованиях получены данные о повышении уровня фактора некроза опухоли - альфа в сыворотке крови при тяжелой пневмонии, и степень этого повышения отражает тяжесть заболевания и прогноз (Monton C., 1999; Bauer T.T., 2000). Однако в других исследованиях показано, что провоспалительные цитокины в силу короткого периода полужизни и низкой специфичности не могут использоваться в качестве маркера системного воспаления (Белобородова Н.В., 2006; Гельфанд Б.Р., 2007). Учитывая неоднозначность имеющихся данных, диагностическое значение фактора некроза опухоли - альфа у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией требует изучения.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с фибринотораксом при острой гнойной деструктивной пневмонии.

Задачи исследования:

Выявить клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.

Провести изучение уровня фактора некроза опухоли - альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии в динамике заболевания, выявить его корреляционные связи и значимость в определении тяжести состояния детей.

Разработать показания к фибринолитической терапии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией.

Разработать физиотерапевтический способ лечения детей с фибринотораксом. фибриноторакс гнойный деструктивный пневмония

Определить клиническую эффективность разработанного метода физиотерапевтического лечения фибриноторакса.

Научная новизна.

На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии определена следующая зависимость: если для санации плевральной полости потребовалось выполнить более 3-х пункций или дренирование, то у 58,3% и 65,6% пациентов соответственно формируется фибриноторакс в подостром периоде течения заболевания.

Впервые примененная оценка уровня фактора некроза опухоли - альфа при легочно-плевральных формах острых гнойных деструктивных пневмоний у детей позволила подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.

Впервые разработан и применен в клинике новый физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы для электрофореза или фонофореза (удостоверение на рационализаторское предложение №18 от 15.04.09), определены показания к его применению и эффективность с позиции доказательной медицины.

Впервые обоснована необходимость включения в схему лечения детей с фибринотораксом фибринолитической терапии, что позволило достоверно (р=0,0001) сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев в контрольной группе до 6,8±1,7 месяцев в основной, избежать формирования хронических форм заболевания.

Практическая значимость.

Определены клинико-лабораторные диагностические критерии фибриноторакса у детей с острой гнойной деструктивной пневмонией, способствующие своевременной диагностике этой патологии.

Определены показания для назначения фибринолитической терапии детям с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии.

Разработанный способ физиотерапевтического лечения фибриноторакса у детей позволил улучшить результаты и сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости с 9,0±4,1 месяцев до 6,8±1,7 месяцев.

Положения, выносимые на защиту.

Формирование фибриноторакса у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии зависит от характера санации плевральной полости.

Определение фактора некроза опухоли - альфа у детей с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии позволяет подтвердить тяжесть состояния при развитии сепсиса у данной категории больных.

Доказана эффективность разработанного физиотерапевтического способа лечения фибриноторакса у детей с использованием препаратов коллагеназы, который позволяет сократить сроки рассасывания фибрина в плевральной полости, снизить частоту хронических форм плевральных нагноений.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на 2-ом Всероссийском конгрессе педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на городской конференции хирургов «Успехи и достижения хирургической службы» (Самара, 2008); на IX научной конференции «Аспирантские чтения 2008» (Самара, 2008); на V ежегодной Московской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано в печати 13 работ, из них одна статья в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание степеней доктора и кандидата наук.

Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику детского гнойного хирургического отделения ММУ Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара, единственного в области, где лечатся больные с септическими заболеваниями. Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 39 рисунками; состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, раздела собственных исследований, включающих 2 главы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 257 источников (176 отечественных и 81 иностранный), 8 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением с 2004 по 2008 годы находилось 176 пациентов с легочно-плевральными формами ОГДП в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Средний возраст детей составил (M±s) 5,8 ± 4,8 лет. Мальчиков было 98, девочек - 78. Наиболее часто ОГДП развивалась у детей от 1 до 3 лет (77 человек, 43,8%).

Из всех больных с легочно-плевральными формами ОГДП у 88 (50,0%) детей был выявлен пиоторакс (гнойный или фибринозно-гнойный плеврит), у 23 (13,1%) - пиопневмоторакс, у 16 (9,1%) - фибриноторакс, у 49 (27,8%) - экссудативный (серозный или серозно-фибринозный) плеврит. В работе мы использовали классификацию В.М. Сергеева с соавторами (1981) с единственным дополнением: экссудативный плеврит при наличии легочной формы деструкции.

В диагностике легочно-плевральных форм ОГДП использовались: общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование плевральных полостей, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, микробиологическое, цитологическое исследование плеврального содержимого, промывных вод бронхов, оценка лабораторных данных с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941).

Для диагностики сепсиса у 11 пациентов выполнено определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови полуколичественным иммунохроматографическим методом (BRAHMS PCT-Q).

У 25 больных при поступлении и повторно при стабилизации состояния были выполнены исследования концентрации фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-б). Концентрацию ФНО-б в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа по стандартной методике с помощью тест-системы альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ производства ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ" г. Новосибирск.

С целью оценки эффективности лечения детей с фибринотораксом проведен проспективный открытый анализ результатов лечения 62 пациентов с легочно-плевральными формами ОГДП, выделенных из всей выборки больных (176 человек) по принципу копи-пара.

Критерии включения: 1. Дети с легочно-плевральными формами острой гнойной деструктивной пневмонии: пиотораксом, пиопневмотораксом, фибринотораксом. 2. Формирование фибриноторакса в подостром периоде течения деструктивной пневмонии.

Критерии исключения: дети с вторичной деструктивной пневмонией, с экссудативным плевритом, с сопутствующей тяжелой соматической патологией с врожденными пороками развития.

Результаты лечения сравнивались в двух группах больных - основной (ОГ) и контрольной (КГ). Формирование групп, исходя из критериев включения, происходило в подостром периоде течения болезни, при стихании воспалительных явлений и наличии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков фибриноторакса. Основную группу составил 31 ребенок с указанными выше вариантами легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии, в лечение которых (в подостром периоде) входил новый способ лечения фибриноторакса с применением препаратов коллагеназы.

Для наиболее достоверной оценки результатов лечения контрольную группу формировали по принципу копи-пара, т.е. в нее вошел 31 ребенок с такими же видами ОГДП, тех же возрастных групп и схожей тяжестью состояния при поступлении. Пациенты контрольной группы получали аналогичное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию, пункции или дренирование плевральной полости, без использования препаратов коллагеназы в последующем физиотерапевтическом лечении.

В каждую из групп вошли по 4 (12,9%) ребенка с фибринотораксом, по 21 (67,7%) ребенку с пиотораксом, и по 6 (19,4%) - с пиопневмотораксом. В обеих группах по 19 мальчиков и 12 девочек. Возраст больных в ОГ составил от 3 месяцев до 15 лет, в КГ - от 4 месяцев до 15 лет. Средний возраст в основной группе составил 5,19±4,54 лет (M ± s), в группе контроля 4,84±4,58 лет (M ± s). Достоверных различий по возрастному составу (р = 0,65), полу (р = 1,0), тяжести состояния на момент поступления (р = 0,77) в группах не выявлено.

Статистическая обработка производилась в соответствии с технологией современного компьютерного анализа данных на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office XP Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0, программа Random BC функционировавших в операционной среде Microsoft Windows XP Professional.

Для анализа соответствия вида распределения количественных переменных закону нормального распределения применен критерий Шапиро-Уилка. Изменение значений лейкоцитов, ЛИИ, С-реактивного белка и ФНО на момент поступления и по окончании лечения было оценено с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Для проверки однородности нескольких групп был применен критерий Краскела-Уоллиса. Дальнейшие апостериорные сравнения групп проводились с применением критерия Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони.

Для определения связи между количественными и порядковыми переменными был применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера.

Для оценки эффективности лечения детей с фибринотораксом с точки зрения доказательной медицины проводилось определение повышения вероятности развития благоприятного исхода с расчетом: повышения относительной пользы, повышения абсолютной пользы, числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного, отношения шансов.

Методы лечения.

Хирургическое лечение очага гнойной инфекции заключалось в повторных пункциях или дренировании плевральной полости. При отсутствии воздуха в плевральной полости, получении серозного, серозно-фибринозного или небольшого количества (менее 3 мл/кг массы тела) гнойно-фибринозного выпота применяли пункционный метод лечения. Если при первой пункции получали воздух или большое количество гнойно-фибринозного экссудата, то выполняли дренирование плевральной полости. Показанием к дренированию являлось также отсутствие положительной динамики при пункционном лечении (после 2-3 пункций).

При постановке дренажа налаживалась система пассивного оттока по Бюллау и в течение следующих двух суток оценивался характер отделяемого и его количество. При отсутствии сброса воздуха, уменьшении количества экссудата до 20-30 мл в сутки, осуществляли перевод на систему активной аспирации по Редону. При активном сбросе воздуха, наличии бронхоплеврального свища использовали активную аспирацию. Показанием к удалению дренажа являлось прекращения выделения экссудата и полное расправление легкого.

Таблица 1 - Хирургическое лечение в группах.

Хирургическое лечение	Данные	Группа
		Основная	Контрольная
От 1 до 3 пункций	n, абс.	12	12
	%	38,7%	38,7%
4 и более пункций	n, абс.	4	2
	%	12,9%	6,5%
Дренирование	n, абс.	13	16
	%	41,9%	51,6%
Без хирургического лечения	n, абс.	2	1
	%	6,5%	3,2%
Итого:		31	31

ч2=1,31, df=3, p=0,73

Хирургическое лечение повторными пункциями получили 95 пациентов (54,0%), дренирование плевральной полости выполнено 63 пациентам (35,8%). Длительность стояния дренажа составила от 3 до 40 дней (в среднем, 11,25 дней) и была максимальной у детей с бронхоплевральными свищами.

В группах сравнения местное лечение очага воспаления в плевральной полости включало также пункции и дренирование (табл. 1). Статистически значимой разницы в хирургическом лечении между группами сравнения не выявлено (р=0,73).

Физиотерапевтическое лечение детей с фибринотораксом.

Выявление на 2-3й неделе стационарного лечения клинических признаков формирования фибриноторакса, подтвержденных рентгенологически и при ультразвуковом исследовании плевральных полостей являлось показанием к назначению физиотерапевтического лечения, при условии нормальной температуры тела.

В обеих группах физиотерапевтическое лечение начинали с магнитотерапии, затем в контрольной группе дети получали электрофорез с 1% раствором йодистого калия или электрофорез алоэ (раствор для инъекций) и магния сульфата (2% раствор) на грудную клетку. В основной группе применяли новый способ лечения фибриноторакса - электрофорез (детям младше 3 лет) или фонофорез (детям с 3 лет и старше) с препаратами коллагеназы. При выборе способа физиотерапевтического воздействия учитывали возраст ребенка.

У всех больных лечение начинали с краткого курса магнитотерапии №3-5 на очаг поражения в легком и плевральной полости. Сеансы магнитотерапии проводили аппаратом «Полюс-1», переменным или пульсирующим низкочастотным магнитным полем, в прерывистом режиме, с частотой 30 Гц. В положении пациента лежа цилиндрический индуктор устанавливали рабочей поверхностью на грудную клетку поперечно на область проекции патологического очага. Интенсивность и время воздействия зависели от возраста пациентов и составили соответственно 10 мТл и 5 мин для детей 3 месяцев - 2 лет, 10 мТл и 10 мин для детей 2-6 лет, 15 мТл и 12 мин для детей 7-11 лет и 15 мТл и 15 мин для детей 12-16 лет.

Лекарственный электрофорез проводили детям младше 3 лет аппаратом «Поток-1». Противопоказанием для проведения электрофореза было любое нарушение целостности кожного покрова в месте наложения электродов, ввиду возможности развития электрохимического ожога. Плотность гальванического тока и время воздействия составили 0,01-0,02 мА/см2 и 10 минут соответственно для детей младше 12 месяцев, 0,03-0,05 мА/ см2 и 10-15 минут для детей 1-7 лет и 0,05-0,07 мА/ см2 и 15-20 мин для детей 7-16 лет. Марлевую салфетку, смоченную лекарственным веществом, накладывали на кожу грудной клетки на стороне поражения, на нее помещались гидрофильная прокладка и свинцовая пластина электрода таким образом, чтобы салфетка выступала за края электрода на 1 см со всех сторон. Курс лечения в стационаре составлял 4-5сеансов и рекомендовался после выписки повторно через 1 месяц.

В контрольной группе для лекарственного электрофореза использовали 1% раствор калия йодида или комбинацию жидкого экстракта алоэ (вводится с катода) с 2% раствором магния сульфата (вводится с анода).

В основной группе использовали раствор коллагеназы.

Детям старше 3 лет рассасывающая терапия проводилась с помощью ультразвука. Фонофорез проводили аппаратом для ультразвуковой терапии «УЗТ-101 Ф» с частотой 880 кГц. При такой частоте (800-900 кГц) ультразвук проникает в ткани организма на глубину 4-5 см. Интенсивность воздействия составила 0,2 Вт/см2 для детей от 3 до 10 лет и 0,4 Вт/см2 для детей от 10 до 16 лет. Использовался непрерывный или импульсный режим, время воздействия составило от 2 до 7 минут. В качестве контактной среды использовались препараты коллагеназы.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведена статистическая обработка физикальных (частота дыхания, число сердечных сокращений, соотношение ЧД/ЧСС) и лабораторных данных у 176 детей с легочно-плевральными формами ОГДП при поступлении в стационар. Сравнение всех показателей выполняли с помощью критерия Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони и оценкой уровня значимости найденных различий (при р?0,0083 различие считалось статистически значимым).

Выявлены значимо более низкие показатели частоты дыхания у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом (р = 0,00003), пиотораксом (р = 0,00004) и плевритом (р = 0,0046).При статистическом анализе частоты сердечных сокращений выявлено значимое уменьшение показателя у пациентов с фибринотораксом по сравнению с пациентами с пиопневмотораксом (р = 0,002) и пиотораксом (р = 0,005). При статистическом анализе соотношения ЧД/ЧСС у детей в зависимости от вида патологии выявлено, что этот показатель значимо ниже у детей с фибринотораксом в сравнении с детьми с пиотораксом (р = 0,0002), пиопневмотораксом (р = 0,0001), плевритом (р = 0,004).

При анализе количества лейкоцитов выявлено статистически значимое снижение их количества у пациентов с фибринотораксом по сравнению с остальными видами легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний: с плевритом (р = 0,003), пиотораксом (р = 0,00006), пиопневмотораксом (р = 0,000006). Лейкоцитарный индекс интоксикации значимо ниже у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом (р = 0,0008) и пиотораксом (р = 0,007). Уровень С-реактивного белка значимо ниже у детей с фибринотораксом по сравнению с пиопневмотораксом и пиотораксом (р = 0,003 и р = 0,005 соответственно).

Физикальные и лабораторные показатели при фибринотораксе статистически значимо отличаются от таковых при других легочно-плевральных формах, что дает возможность поиска диагностических критериев этой формы поражения. Полученные нами средние значения были сравнены со средними нормальными значениями для здоровых детей в каждой возрастной группе (Студеникин М.Я., 1969; Доскин В.А., 1997). Были выявлены следующие характеристики: при фибринотораксе увеличение частоты дыхания происходит не более чем на 22% от возрастной нормы, частоты сердечных сокращений не более чем на 23%, ЧД/ЧСС не более чем на 10%. Для фибриноторакса характерно нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, нормальный ЛИИ, повышение уровня С-реактивного белка не более чем до 6,0 мг/л (при норме 0-1 мг/л).

Для диагностики сепсиса и системной воспалительной реакции у 11 детей выполнено полуколичественное определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови. У всех 11 детей результаты пробы были положительными: ПКТ ? 0,5 нг/мл у 4 человек (системная воспалительная реакция), ПКТ ? 2 нг/мл - у 5 (сепсис) и ПКТ ?10 нг/мл - у 2 пациентов (тяжелый сепсис).

У 25 больных при поступлении и повторно при стабилизации состояния были выполнены исследования концентрации фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-б). Среди обследуемых были 3 (12,0%) ребенка с пиопневмотораксом, 11 (44,0%) - с пиотораксом, 9 (36,0%) - с плевритом и 2 (8,0%) с фибринотораксом. Среди них было 6 больных с сепсисом, подтвержденным прокальцитониновым тестом и 1 ребенок с бактериемией Staphylococcus sp. Мальчиков было 16, девочек - 9. Средний возраст составил 6,6±4,84 (M±s) лет.

Превышение нормальных значений (от 0 до 6 пг/мл) уровня ФНО-б получено только у 6 больных с сепсисом - от 7,1 до 17,2 пг/мл (в среднем, 11,7 пг/мл). У всех остальных пациентов, независимо от вида патологии, уровень ФНО-б не превышал нормальных референсных значений и составил от 0,0 до 4,1 пг/мл.

Были исследованы корреляционные зависимости между ФНО-б и такими показателями как лейкоцитоз, ЛИИ, С-реактивный белок, лейкоформулой, а также временем пребывания больного в стационаре, тяжестью состояния, видом выделенной патогенной флоры и возрастом пациентов.

Определение коэффициента корреляции фактора некроза опухоли-альфа методом Пирсона выявило статистически достоверную тесноту связи между: ФНО и количеством юных клеток (0,658, р=0,004); ФНО и количеством миелоцитов (0,652, р=0,004). Эти корреляции линейные, положительные. Зависимости уровня фактора некроза опухоли от остальных показателей не выявлено.

Второе исследование концентрации ФНО-б в венозной крови проводили при стабилизации состояния пациента, стихании воспалительного процесса, подтвержденном такими лабораторными показателями как лейкоцитоз, ЛИИ и С-реактивный белок. Нами получены следующие результаты: в 10 наблюдениях уровень ФНО-б снизился, в том числе у пациентов с сепсисом, в 14 наблюдениях - остался неизменным в пределах нормальных референсных значений, и в 1 наблюдении у ребенка с бактериемией Staphylococcus sp. - повысился до 7,1 нг/мл. Статистически значимыми изменения ФНО-б не являются (р = 0,59).

Таким образом, фактор некроза опухоли - альфа отражает динамику тяжести состояния пациентов только при возникновении сепсиса.

При выполнении пациенту лечебно-диагностических мероприятий (плевральная пункция, фибробронхоскопия) получаемый материал отправляли на бактериологическое исследование. С целью выявления бактериемии бактериологическому исследованию подвергалась также кровь пациентов.

Среди верифицированных возбудителей в группе грамположительных преобладал Staphylococcus (34,2%), грамотрицательных - Klebsiella (6,2%) и Acinetobacter (4,9%). Грибы рода Candida высевались в 9,8% наблюдений.

Был проанализирован также характер высеваемой флоры у детей в зависимости от срока их поступления в стационар. Суммарное количество грамотрицательной и смешанной флоры возрастает с 38,3% при поступлении ранее 5 суток до 63,6% при давности заболевания более 21 дня.

Одним из важных моментов в лечении легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний у детей является своевременная и адекватная санация плевральной полости. При несвоевременной диагностике, запоздалом хирургическом лечении или неправильно выбранном методе санации высока вероятность отложения фибрина в плевральной полости, что замедляет реэкспансию и ограничивает подвижность пораженного легкого. Образованная фибринозными напластованиями остаточная полость в плевре является очагом инфекции для организма, кроме того, ограничивает участие прилежащей доли легкого в акте дыхания, что является риском для повторного воспаления. Поэтому после перенесенной деструктивной пневмонии чрезвычайно важным является скорейшее освобождение плевральной полости от фибринозных отложений и восстановление таким образом полноценной функции легких.

Для выполнения этой задачи нами применялся физиотерапевтический способ лечения фибриноторакса с применением препаратов коллагеназы.

Критерием оценки эффективности нового способа лечения фибриноторакса являлся срок рассасывания фибринозных напластований в плевральной полости. Учитывая, что физиологический процесс дезорганизации фибрина длительный, нами были проанализированы как непосредственные, так и ближайшие результаты лечения легочно-плевральных форм ОГДП в группах сравнения.

Учитывая, что неудовлетворительные результаты (формирование хронических неспецифических заболеваний легких) возможно выявить только в отдаленном периоде, оценка непосредственных и ближайших результатов лечения нами проводилась по двухбалльной системе - хорошие и удовлетворительные.

Хороший: клиническое выздоровление, при контрольной рентгенографии отсутствие пневмонической инфильтрации, в плевральной полости нет остаточных полостей, грубых фибринозных шварт, допускается подчеркнутая паракостальная плевра и запаянный косто-диафрагмальный синус.

Удовлетворительный: клиническое выздоровление, при аускультации - ослабление дыхания на стороне поражения, рентгенологически отсутствие пневмонической инфильтрации, имеется фибриноторакс, наложения фибрина 0,5 см и более.

После проведенного лечения на момент выписки из стационара хороший результат достигнут у 15 (48,39%) пациентов основной группы и 9 (29,03%) пациентов контрольной группы. С фибринотораксом выписаны на амбулаторное лечение 16 (51,61%) детей основной группы и 22 (70,97%) ребенка контрольной группы. Статистически значимого различия эти результаты не имеют (р = 0,192).

Дети с хорошим результатом лечения выписывались под наблюдение педиатра по месту жительства. При выписке рекомендовался курс фитотерапии (грудной сбор по возрасту), поливитамины, домашний режим, осмотр через 1 месяц в хирургическом отделении с контрольной рентгенографией грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, общими анализами крови и мочи.

Дети с удовлетворительным результатом лечения переводились для дальнейшего лечения в местный санаторий пульмонологического профиля или (при отказе родителей) выписывались на амбулаторное лечение по месту жительства. Рекомендовался повторный курс рассасывающей терапии (физиотерапия с препаратами коллагеназы для детей основной группы и с алоэ и магнием для детей контрольной группы), а также антибактериальная терапия, фитотерапия, поливитамины, домашний режим, осмотр через 1 месяц в хирургическом отделении с контрольной рентгенографией грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, общими анализами крови и мочи.

Срок госпитализации (M ± s) в основной группе составил 31,8 ± 11,3 дней, в контрольной 30,9 ± 8,1 дней, что не имеет статистически значимого различия (р = 0,989).

Сроки наблюдения детей составили от 6 месяцев до 2 лет, дети осматривались через 1, 3 и 6 месяцев после выписки, дальнейшие осмотры назначались по необходимости, исходя из клинических и лабораторных данных.

Для оценки ближайших результатов мы сравнили клиническую картину и динамику результатов рентгенологического и ультразвукового исследований у пролеченных нами больных через 6 месяцев после выписки. Эффективность лечения определялась числом исследуемых, у которых произошло рассасывание фибринозных напластований в плевральной полости.

Через 6 месяцев после выписки из стационара рассасывание фибриноторакса произошло у 25 (80,65%) пациентов основной группы и 16 (51,61%) пациентов контрольной группы. Фибриноторакс диагностирован у 6 (19,35%) детей основной группы и 15 (48,39%) детей контрольной группы. Различие этих исходов статистически значимо, р = 0,031.

Для применяемого нами способа лечения фибриноторакса определяли повышение вероятности развития благоприятного исхода с расчетом: повышения относительной пользы (ПОП); повышения абсолютной пользы (ПАП); числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного (ЧБНЛ).

Таблица 2 - Статистические показатели повышения вероятности благоприятного исхода при применении нового способа лечения фибриноторакса

Показатели	ДИ
	- 95%	+95%
ПОП	56,2 %	6,6%	128,9%
ПАП	29,0 %	-	-
ЧБНЛ	4	2	15
Отношение шансов	3,9	1,25	12,16

Результаты представлены в табл. 2. Частота исходов в группе лечения, ЧИЛ = 25/31 = 80,7%; частота исходов в группе контроля, ЧИК = 16/31 = 51,6%; относительная польза ЧИЛ/ЧИК = 1,56. Повышение относительной пользы составило 56,2%, что свидетельствует о клинически значимом эффекте. Повышение абсолютной пользы составило 29,0%.

За время диспансерного наблюдения 16 детей основной группы получили 1 курс физиотерапии с препаратами коллагеназы, 13 детей - 2 курса и 2 ребенка - 3 курса с интервалом в 2 месяца.

Через 12 месяцев после выписки из стационара ультразвуковые и рентгенологические признаки фибриноторакса имелись только у 3 (9,7%) детей контрольной группы, у одного из них выздоровление наступило только через 21 месяц. В среднем, срок рассасывания фибрина в плевральной полости у детей основной группы составил 6,8 ± 1,7 мес. (M ± s), у детей контрольной группы 9,0 ± 4,1 мес. Различие этих сроков статистически значимо, р = 0,0001. Таким образом, применение фибринолитической терапии позволяет сократить сроки очищения плевральной полости от фибринозных напластований, в среднем, на 2,2 месяца.

Отдаленные результаты через 2 года оценены у 22 (64,7%) больных. Остальные 12 пациентов на осмотр не явились по причине смены места жительства. Родители 3-х осмотренных пациентов (2-х больных группы контроля и 1 больного основной группы) предъявляли жалобы на частые, до 4-5 раз в год, бронхиты у детей, редкий влажный кашель. На рентгенограммах у всех троих детей отмечалось усиление, тяжистость легочного рисунка. Этим пациентам рекомендовано стационарное обследование, включающее компьютерную томографию легких, измерение показателей функции внешнего дыхания, бронхографию для верификации бронхоэктазов, пневмосклероза легких. Остальные пациенты жалоб не предъявляли, развивались соответственно возрасту, посещали детские сады и школы.

В ближайшем и отдаленном периоде, при проведении контрольного обследования в группах сравнения в сроки от 1 мес. до 2 лет, формирования хронических форм плевральных нагноений (хроническая эмпиема, фиброторакс) не выявлено.

Проанализированы также непосредственные результаты лечения всех 176 пациентов.

Исходами к моменту выписки детей из стационара были: фибриноторакс - 66 (37,5%) пациентов, буллы - 1 (0,6%), выздоровление - 107 (60,8%). Летальных исходов было 2 (1,1%), причинами в обоих наблюдениях был тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью, двусторонняя гнойная деструктивная пневмония, легочно-плевральная форма. Оба ребенка страдали тяжелой сопутствующей патологией: сахарный диабет I типа, тяжелое течение, с развитием комы у одного пациента и детский церебральный паралич, олигофрения, эпилепсия у другого.

Длительность пребывания детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии в стационаре составила в среднем 27,2 ± 9,3 дней (M ± s), максимальной она была у детей с пиопневмотораксом - 34,4 ± 13,4 дня, минимальной у пациентов с фибринотораксом - 19,8 ± 6,6 дней.

Был проведен анализ зависимости непосредственных результатов (хорошие и удовлетворительные, по тем же критериям) лечения детей с легочно-плевральными формами ОГДП от способа санации плевральной полости - пункции или дренирования. Выявлено, что результат лечения зависел не только от вида патологии, но и от способа санации плевральной полости, причем тенденции одинаковы для всех легочно-плевральных форм. Это наглядно отражено в табл. 3.

При анализе представленных в таблице 3 данных выявлено, что различия в исходах статистически значимы (р=0,000001). Следовательно, можно предположить следующие закономерности:

Если у пациента с легочно-плевральной формой ОГДП плевральная полость успешно санируется с помощью не более 3-х пункций, или количество экссудата достаточно мало и плевральные пункции не требуются, то результат лечения в большинстве (81,9% и 72,2% соответственно) случаев будет хорошим. Таким пациентам курс рассасывающей физиотерапии при необходимости можно рекомендовать выполнить амбулаторно после выписки из стационара.

Таблица 3 - Зависимость исходов от вида хирургического лечения больных с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии.

Вид хирургического лечения	Данные	Исходы	Всего:
		Хороший	Удовлетворительный
1-3 пункции	n, абс	68	15	83
	%	81,9%	18,1%
4 и более пункции	n, абс	5	7	12
	%	41,7%	58,3%
Дренирование	n, абс	21	40	61
	%	34,4%	65,6%
Не нуждались в хир. лечении	n, абс	13	5	18
	%	72,2%	27,8%
Итого:	n, абс	107	67	174
	%	61,5%	38,5%	100%

ч2=36,37, df=3, p=0,000001

Если клиническая ситуация такова, что для санации плевральной полости потребовалось выполнить более 3-х пункций или дренирование, то высока вероятность (58,3% и 65,6% соответственно) образования в плевральной полости фибринозных отложений. Таким пациентам курс рассасывающей физиотерапии необходимо начинать уже в стационаре сразу по стабилизации состояния.

Учитывая выявленные нами закономерности формирования фибриноторакса и эффективность нового способа лечения с применением препаратов коллагеназы, мы предлагаем схему лечения при легочно-плевральных формах острых гнойных деструктивных пневмониях у детей (рис. 1). Применение данной схемы с 2004 года позволило избежать формирования хронических форм плевральных нагноений. Тогда как за предыдущие 10 лет работы отделения (1994-2003 г.г.) формирование хронической эмпиемы и фиброторакса наблюдалось у 7,2% пациентов.



Рис.1. Рекомендуемая схема лечения при легочно-плевральных формах ОГДП

Низкий уровень летальности (1,1%) за последние 5 лет, отсутствие хронических форм плевральных нагноений, а также улучшение результатов лечения детей с фибринотораксом свидетельствует об эффективно проведенной работе по улучшению диагностики и лечения легочно-плевральных форм острой гнойной деструктивной пневмонии.



ВЫВОДЫ

Дифференцированное, с учетом способа санации плевральной полости, назначение фибринолитической терапии в подостром периоде гнойной деструктивной пневмонии у детей позволило избежать хронических форм плевральных нагноений (ранее 7,2%), сократить сроки рассасывания фибриноторакса с 9,0±4,1 месяцев до 6,8±1,7 месяцев.

Клинико-лабораторными диагностическими критериями фибрино-торакса являются: увеличение частоты дыхания не более чем на 22% от возрастной нормы, частоты сердечных сокращений не более чем на 23%, ЧД/ЧСС не более чем на 10%, нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, нормальный ЛИИ, повышение уровня С-реактивного белка не более чем до 6,0 мг/л (при норме 0-1 мг/л).

У детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии превышение нормальных значений фактора некроза опухоли - альфа в сыворотке крови подтверждает развитие сепсиса.

Наличие у ребенка фибриноторакса в подостром периоде течения гнойной деструктивной пневмонии, при условии нормальной температуры тела, является показанием к проведению фибринолитической физиотерапии.

Клиническая эффективность физиотерапевтического применения препаратов коллагеназы при фибринотораксе у детей выражается повышением вероятности благоприятного исхода в отношении сроков рассасывания фибрина в плевральной полости - повышение абсолютной пользы 29,0%; повышение относительной пользы - 56,2% (ДИ 6,6-128,9%); число больных, которых необходимо лечить препаратами коллагеназы, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного 4 (ДИ 2-15).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В лечение детей с легочно-плевральными формами деструктивной пневмонии, которым выполнялось более 3-х плевральных пункций или дренирование плевральной полости, в подостром периоде необходимо включить курс рассасывающей физиотерапии.

Пациентам с легочно-плевральными формами гнойной деструктивной пневмонии, в лечении которых применялось не более 3-х пункций, или плевральные пункции не требовались, курс рассасывающей физиотерапии при необходимости можно рекомендовать выполнить амбулаторно после выписки из стационара.

Курс фибринолитической физиотерапии включает электрофорез (детям до 3-х лет) или фонофорез (детям старше 3-х лет) с препаратами коллагеназы №5 на грудную клетку, на сторону поражения. Плотность гальванического тока и время воздействия при электрофорезе: 0,01-0,02 мА/см2 и 10 минут для детей младше 12 месяцев, 0,03-0,05 мА/см2 и 10-15 минут для детей 1-7 лет и 0,05-0,07 мА/см2 и 15-20 мин для детей 7-16 лет. Фонофорез проводится с частотой 880 кГц и интенсивностью 0,2 Вт/см2 для детей от 3 до 10 лет и 0,4 Вт/см2 для детей от 10 до 16 лет в непрерывном или импульсном режиме, время воздействия от 2 до 7 минут.

Программа диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими легочно-плевральную форму острой гнойной деструктивной пневмонии, включает осмотры детским торакальным хирургом в сроки 1, 3 и 6 месяцев после выписки.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения, диагностики и лечения хирургической инфекции у детей / М.А. Барская, А.В. Варламов, Е.Л. Ефимов, А.И. Кузьмин, А.Г. Мунин, М.И. Терехина, М.Л. Ромашова, В.Д. Фомин // Казанский медицинский журнал.- 2005.- том 86, приложение.- с. 134.

2. Фибриноторакс как осложнение острых гнойных деструктивных пневмоний у детей и его физиотерапевтическое лечение / М.А. Барская, А.И. Кузьмин, А.Г. Мунин, Е.Н. Холодкова, Е.Л. Ефимов// Актуальные вопросы детской хирургии: Сборник работ, посвященный 30-летию кафедры детской хирургии.- Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ», 2005.- с 14-17.

3. Хирургическое лечение острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / М.А. Барская, Е.Л. Ефимов, А.И. Кузьмин, А.Г. Мунин, М.И. Терехина, В.Д. Фомин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы четвертого Российского конгресса.- Москва, 2005.- с.315.

4. Наш опыт лечения фибриноторакса у детей / М.А. Барская, Е.Л. Ефимов, А.И. Кузьмин, А.Г. Мунин, М.И. Терехина, Е.Н. Холодкова// Ургентная и реконструктивно-восстановительная медицина. Выпуск 2: Сборник научных трудов.- Самара: ГОУВПО «СамГМУ», 2005.- с.252-254.

5. Новое в лечении фибриноторакса у детей / М.А. Барская, М.И. Терехина, А.Г. Мунин, Е.Л. Ефимов // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XII конгресса педиатров России.- Москва, 2008.- с.522.

6. Терехина, М.И. Результаты лечения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / М.И. Терехина // Аспирантские чтения - 2007: труды межвузовской конференции молодых ученых, приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья».- Самара, 2007.- с.179-183.

7. Барская, М.А. Комплексное лечение острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / М.А. Барская, М.И. Терехина, Е.Л. Ефимов // Гнойно-септические заболевания у детей: тезисы Четвертой ежегодной Московской конференции.- 2008.- с.22-24.

8. Барская, М.А. Результаты лечения легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии у детей / М.А. Барская, М.И. Терехина, А.Г. Мунин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы седьмого Российского конгресса.- Москва, 2008.- с.348.

9. Барская, М.А. Наш опыт лечения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / М.А. Барская, М.И. Терехина, Е.Л. Ефимов // Экран муниципального здравоохранения.- Самара, 2008.- №13.- с.41-43

10. Барская, М.А. К лечению фибриноторакса у детей / М.А. Барская, М.И. Терехина, А.Г. Мунин // Вестник РГМУ.- 2008.- №4 (63).- с.117.

11. Лечение легочно-плевральных форм деструктивных пневмоний у детей / М.А. Барская, М.И. Терехина, Е.Л. Ефимов, Б.Б. Стрепнев // Актуальные вопросы детской хирургии: Сборник работ, посвященный 50-летию детской хирургической службы Самарской области. - Самара; МЗ и СР Самарской области, 2008. - с.37-41.

12. Барская, М.А. Значение ФНО в диагностике гнойных деструктивных пневмоний у детей / М.А. Барская, М.И. Терехина, А.Г. Мунин // Гнойно-септические заболевания у детей: тезисы Пятой ежегодной Московской конференции.- 2009.- с.100-101.

13. Терехина, М.И. Особенности течения и лечения острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / М.И. Терехина // Аспирантский вестник Поволжья.- 2009.- №3-4. - с.19-22.

Рационализаторское предложение:

14. Способ лечения фибриноторакса у детей, выдано ГОУ ВПО СамГМУ, №18 от 15.04.2009 года.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОГДП - острая гнойная деструктивная пневмония

ПКТ - прокальцитонин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухоли

Размещено на Allbest.ru

...