Современные подходы к оценке соматического, репродуктивного и психического здоровья девочек-подростков. Система мер по улучшению

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.01- акушерство и гинекология

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Современные подходы к оценке соматического, репродуктивного и психического здоровья девочек-подростков. Система мер по улучшению

Красникова Марина Борисовна

УФА - 2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Трубина Татьяна Борисовна

Доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Владимир Лабибович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Хамадьянов Ульфат Рахимьянович

Доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич

Доктор медицинских наук, профессор Ретюнский Константин Юрьевич

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Защита состоится «26» марта 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «22» февраля 2012г.

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м.н., профессор М.М. Валеев



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В современных условиях в системе здравоохранения особое место занимают проблемы здоровья (соматического, репродуктивного, психического) девочек-подростков, как резерв в снижении материнской и младенческой смертности, сохранении фертильности будущей матери (Прилепская В.Н. 2011, Радзинский В.Е. 2011).

На фоне резкого снижения рождаемости, роста общей смертности населения в России отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста (Золоторева Н.И., Белокриницкая Т.Е., Мочалова М.Н. 2007, Сухих Г.Т. 2011).

Подростковый период является одним из наиболее критических периодов в жизни человека. Общеизвестно, что формирование и манифестация хронической патологии нередко происходит именно в подростковом возрасте. В то же время, у подростков не сформированы психологические установки на сознательное отношение к своему здоровью и низка медицинская активность. У подростков довольно часто, особенно имеющих акцентуации характера, формируются различные формы девиантного поведения. Пубертатный период характеризуется «взрывом» сексуальной активности, обусловленной не только биологическими, но и социально-культурными факторами.

Современные подростки стали проще относиться к сексуальным проблемам, для них обычным явлением стали добрачные половые связи (Галкин Р.А. 1998, Гуркин Ю.А. 2009), а более раннее начало половой жизни привело к росту числа родов, абортов и заболеваний, передающихся половым путем (Астахова Т.М. 1995, Богданова Е.А. и соавт. 1996, Кулаков В.И. 2005). Среди девочек - подростков наблюдается снижение возраста начала половой жизни, что обуславливает появление феномена «подростковое материнство».

Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что оно представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества. ВОЗ подчеркивает, что обеспечение сохранения здоровья подростков - самая важная и перспективная инвестиция общества в свой экономический, политический и нравственный резерв.

Беременность и роды у подростков протекают в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов, создавая высокий риск осложнений как для матери, так и для плода. Наступившая беременность у подростков является, как правило, нежелательной и в 80-85% наблюдений прерывается абортом.

Аборт в подростковом возрасте приводит к нежелательным медицинским, социальным, психологическим и экономическим последствиям.

Особенностью здоровья современных российских подростков является стремительный рост числа функциональных нарушений и полисистемных нарушений (Кротин П.Н., Юрьев В.К., Куликов А.М., 2001).

Особую остроту проблеме репродуктивного здоровья подростков придает снижение рождаемости, обусловленное не только социальными причинами, но и низкими репродуктивными возможностями современных юношей и девушек. У 75-85% девушек имеются хронические соматические заболевания, у 10-15% - гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность (Гуркин Ю.А., Суслапаров Л.А., Островская Е.А., 2001; Захаров С.В., Иванова Е.И., Сакевич В.И., 1999; Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005).

Состояние репродуктивного здоровья подростков в настоящее время является одной из немногих тем, обсуждаемых не только среди специалистов, но и широкой общественностью. Это означает особую актуальность проблемы репродуктивного здоровья подростков, наиболее подверженных негативному влиянию окружающей среды и общества.

Актуальной задачей на государственном уровне является обеспечение внедрения в практику здравоохранения психологически комфортных, высокоэффективных и оптимальных форм медицинского и социального обслуживания девочек и девушек, направленных на создание семьи и деторождение, повышение уровня гигиенических навыков, знание основных закономерностей становления и функционирования репродуктивной системы.

Безусловно, решение всех медико-социальных и психологических проблем возможно при комплексном подходе и обеспечении максимальной преемственности в работе врачей различных специальностей, которые оказывают лечебную и профилактическую помощь подросткам при нарушениях соматического, репродуктивного и психического здоровья, а также психологов, социальных работников, юристов, педагогов и, безусловно, родителей.

Ряд вопросов данной актуальной и сложной проблемы требует дальнейшего разрешения. Требует дальнейшего изучения влияние на психоэмоциональное состояние девочек-подростков соматических и гинекологических заболеваний, наступления и прерывания первой нежелательной беременности. Остается нерешенным вопрос введения в государственные стандарты обследования девочек-подростков с участием психотерапевта. Недостаточно уделяется внимания половому воспитанию подростков в учебных заведениях различных уровней. Требует дальнейшего изучения проблема контрацепции у подростков.

Цель исследования

Научное обоснование разработки и реализации концепции оптимизации организационной, профилактической, лечебной и реабилитационной помощи девочкам-подросткам, направленной на сохранение и укрепление их соматического, репродуктивного и психического здоровья.

Задачи исследования

1. Дать медико-социальную характеристику и изучить в динамике состояние здоровья девочек-подростков городской популяции в возрастной группе 15-18 лет за период 2005-2009 г.г.

2. Произвести в сравнительном аспекте оценку соматического и репродуктивного здоровья сексуально-активных и сексуально-интактных девочек-подростков.

3. На основании комплексного обследования с использованием экспериментально-психологических методов изучить состояние психического здоровья сексуально-активных и сексуально-интактных девочек-подростков.

4. Оценить психоэмоциональное состояние и разработать критерии для определения степени выраженности аффективных и личностных нарушений в группе сексуально-активных девочек-подростков при наступлении и прерывании нежелательной беременности искусственным абортом.

5. Изучить особенности течения пролонгированной беременности и родов у девочек-подростков с учетом социальных, материальных, психологических, семейных и медицинских факторов.

6. Разработать и реализовать научно-обоснованную концепцию оптимизации организационной, профилактической, лечебной и реабилитационной помощи девочкам-подросткам, направленную на сохранение и укрепление их соматического, репродуктивного и психического здоровья. репродуктивный сексуальный девочка подросток

Научная новизна исследования

Разработана и реализована научно-обоснованная концепция по охране соматического, репродуктивного и психического здоровья девочек-подростков, основанная на межведомственном взаимодействии учреждений здравоохранения, образования, социальной защиты, органов внутренних дел и общественных организаций при оказании медицинской, психологической и социальной помощи подросткам городской популяции.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение приказом Управления здравоохранения Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан № 77-ОД от 28.02.2008г. «Карта репродуктивного здоровья девочки», позволяющая осуществлять преемственность между педиатрической службой и женскими консультациями в вопросе охране репродуктивного здоровья девочки с рождения и до передачи ее во взрослую службу.

Научно обоснован комплексный подход при обследовании девочек-подростков с изучением медико-социального статуса и репродуктивного поведения с дифференцированной оценкой состояния соматического, репродуктивного и психического здоровья у сексуально-активных и сексуально-интактных девочек-подростков.

Разработана система профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятий при подростковой беременности с оценкой влияния медицинского аборта в I и II триместре у девочек-подростков на их репродуктивное здоровье, психоэмоциональное состояние, течение последующей пролонгированной беременности.

Определены группы риска по развитию аффективных и личностных нарушений у подростков при искусственном прерывании беременности медицинским абортом. Разработаны критерии оценки степени тяжести психоэмоциональных нарушений у девочек-подростков при прерывании нежелательной беременности медицинским абортом и методы коррекции этих нарушений.

Практическая значимость работы

Практическая значимость диссертационной работы представлена разработкой и реализацией в динамике концепции, содержащей систему организационных, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение соматического, репродуктивного и психического здоровья девочек-подростков

В практическое здравоохранение внедрено пособие для врачей «Охрана здоровья девочек-подростков. Подростковая беременность».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведенная социально-психологическая оценка и клинико-функциональное обследование девочек-подростков в возрастной группе 15-18 лет подтвердило, что их здоровье - единая целостная категория, при этом соматический, репродуктивный, психический и социальный компоненты являются неразрывными частями и позволило определить основные факторы, влияющие на состояние их здоровья: соматическое и репродуктивное здоровье их матери; психологический климат и уровень санитарной культуры в семье; материально-бытовые условия; высокий удельный вес вредных привычек; ранняя сексуальная активность; промискуитет; подростковая беременность с прерыванием медицинским абортом и последующим развитием осложнений.

2. Анализ состояния соматического, репродуктивного и психического здоровья сексуально-активных (первая группа) и сексуально-интактных (вторая группа) девочек-подростков в сравнительном аспекте показало более высокий уровень гинекологических заболеваний, а также аффективных и личностных нарушений в первой группе девочек-подростков.

3. Беременность у подростков является сложной медико-социальной проблемой - возникающая случайно, незапланированная, нежелательная, в большинстве случаев прерываемая медицинским абортом, она крайне неблагоприятно влияет на соматическое, репродуктивное и психическое здоровье. Пролонгированная беременность в подростковом возрасте имеет высокий удельный вес осложнений, что является обоснованием для разработки и реализации профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для сохранения репродуктивного здоровья подрастающего поколения.

4. Межведомственная система охраны здоровья девочек-подростков по оптимизации организационной, профилактической и лечебно-реабилитационной помощи включает медицинские, психологические и социальные аспекты и предусматривает взаимодействие государственных служб, учреждений и общественных организаций в сохранении и укреплении здоровья девочек-подростков.

Апробация результатов исследования и публикации

По теме диссертации опубликовано 48 научных работ в центральной печати, из них 10 в журналах, рецензируемых ВАК, учебное пособие и пособие для врачей.

Основные положения диссертации обсуждены на следующих конференциях, форумах и съездах:

Первый Международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва 2006г.

Первый региональный научный форум «Мать и дитя». Казань 2007г.

Научно-практическая конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике». Москва 2007г.

Всероссийская научно-практической конференция, посвященная 70-летию санатория «Янган-Тау» в рамках форума «Здравница - 2007». Янган - Тау 2007г.

Первый Международный семинар «Инфекции в акушерстве и перинатологии». Москва 2007г.

IX Всероссийский форум «Мать и дитя». Москва 2007г.

Международная научно-практическая конференция «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» Москва 2008г.

Второй Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» Москва 2008г.

Второй региональный форум «Мать и дитя». Сочи 2008г.

IV съезд акушеров-гинекологов России. Москва. 2008г.

Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию службы родовспоможения ГКБ№ 8 г.Уфы. Уфа 2008г.

Третий Международный конгресс по репродуктивной медицине «Бесплодие, контрацепция, ЗГТ» Москва 2009г.

Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья». Москва 2009г.

II Международная конференция 28-30 мая 2009г. «Ранние сроки беременности» Москва - РУДН.

Республиканская конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» в рамках XVI специализированной выставки «Фармация»-2011 22-25 марта 2011г. Уфа 2011г.

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной гормональной контрацепции» 23 мая 2011г. Уфа 2011г.

Научно-практический семинар по охране и укреплению репродуктивного здоровья подрастающего поколения. 14 ноября 2011г. Уфа 2011г.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в работу женских консультаций, гинекологических отделений, родильных домов и родильных отделений, детских поликлиник г.Уфы, городов и районов Республики Башкортостан в форме разработанных алгоритмов, пособия для врачей «Охрана здоровья девочек-подростков. Подростковая беременность».

Материалы работы используются в учебном процессе для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов, акушеров-гинекологов, клинических ординаторов и курсантов ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Фрагменты данной работы включены в городские целевые программы и в приказы Управления здравоохранения Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, материалов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка используемой литературы. Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы и 22 рисунка. Список литературы состоит из 235 отечественных и 94 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

Для выполнения цели и соответственно поставленным задачам исследованием было охвачено 2742 девочки-подростка.

Проведен ретроспективный анализ состояния здоровья девочек-подростков в возрастной группе 15-18 лет по данным ежегодных статистических отчетов г.Уфы за период 2005-2009г.г.

На основании анонимного анкетирования 1500 девочек-подростков дана медико-социальная характеристика данного контингента подростков.

Произведено углубленное комплексное обследование 809 девочек-подростков, которые были разделены на две группы - сексуально-активные (336 живущие половой жизнью) и сексуально-интактные (473 не живущие половой жизнью) с дифференцированной оценкой в каждой группе соматического, репродуктивного и психического здоровья.

Изучено влияние на репродуктивное и психическое здоровье первого медицинского аборта у 218 девочек-подростков, состояние здоровья и особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у 215 юных женщин, в том числе у первобеременных (108) и имевших в анамнезе прерывание беременности медицинским абортом в подростковом возрасте (107).

В качестве источников информации использовались первичные медицинские документы: история развития ребенка (ф.112/у) или медицинская карта ребенка (ф. 026/у); история болезни (ф. 003/у); история прерывания беременности (ф. 003-1V/у); индивидуальная карта беременной и родильницы (ф.111/у); обменная карта беременной (ф. 113/у); история родов (ф. 096/у); история развития новорожденного (ф. 097/у).

Обследование изучаемого контингента девочек-подростков проводилось в детских поликлиниках и женских консультациях. Опрос проводился конфиденциально в доброжелательной обстановке. Изучался анамнез, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, сведения о становлении менструальной функции, исходах первой беременности.

Все беременные консультированы (по показаниям) смежными специалистами и обследованы в соответствии с современными медико-экономическими стандартами.

Оценка стадии полового развития девочек проводилась по Таннеру (1969г.)

Клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи проводились по общепринятым методикам. Кроме этого применялись следующие методы: бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала, уретры, исследование биоценоза влагалища: аминотест, определение рН, «ключевых клеток»; метод иммунофлюоресценции (ИФА) для выявления хламидий, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммунологические, цитологические и эндоскопические методы, ультразвуковое исследование с допплерометрией. Проводилась кардиотокография для оценки состояния плода во время беременности. Для экспериментально-психологического обследования девочек-подростков использовались тест склонности к риску, шкалы депрессии Бека, шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера -Ханина, тест MMPI (опросник Мини-мульт).

С каждой девочкой-подростком проводили предварительную беседу с целью создания положительного отношения к тестированию, а затем ее обследовали (использовали бланковый вариант методики). Для обработки данных применяли автоматизированную систему психологических тестов ARM. Ответы с бланков вводились в персональную ЭВМ, система выдавала заключение по каждой опрошенной.

Статистическая обработка данных производилась с использованием программ «Статист» на ПК Intel Pentium III 933 в системе Microsoft Word 2000 Microsoft Excel 2000 в среде Windows 98 и включала расчет средней арифметической величины (M), определение ошибки средней арифметической (m), среднего квадратического отклонения (у). Оценка достоверности осуществлялась по критериям p и t и проведенного корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Первая глава посвящена изучению отечественных и зарубежных источников литературы по проблеме репродуктивного, соматического и психического здоровья девочек-подростков, подростковой беременности, по оптимизации оказания социальной, организационной, медицинской и психологической помощи девочкам-подросткам для сохранения и укрепления здоровья будущей матери.

Во второй главе описаны методы исследования, применяемые при выполнении работы.

В третьей главе дана медико-социальная характеристика девочек-подростков на основании результатов проведенного анонимного анкетирования 1500 девочек-подростков, учащихся средних-специальных учебных заведений и вузов, в возрасте 15-18 лет. Из семьи рабочих было 65,3% девочек-подростков, из семьи служащих - 29,6%, из семьи работающих в сельском хозяйстве - 5,1%. Большинство (76,5%) девочек-подростков воспитывались в полных семьях. Свои жилищные условия 75,2% учащихся девочек-подростков оценили как хорошие, как удовлетворительные - 21,3%, как плохие - 3,5%. Оценили свою материальную обеспеченность как хорошую - 78,2%, как удовлетворительную - 12,3%, как неудовлетворительную 9,5% респонденток. Оценку своей семье как благополучной дали 73,4% опрошенных, 6,7% считают свою семью неблагополучной, 19,9% подростков не смогли дать оценку своей семье, что в известной степени свидетельствует о нежелании высказать негативное мнение. Спортом занимается только 30,2% опрошенных. Каждая третья студентка имеет нарушение режима питания. По данным опроса 42,3% девочек-подростков курят. Периодически употребляют спиртные напитки 38,6% респонденток. Пробовали употреблять наркотики, но в последующем не продолжали, 23,4% девочек.

На наличие диагностированных соматических заболеваний указали 34,1% девочек-подростков, гинекологических заболеваний - 24,8%. Заявленные опрошенными жалобы позволяют предполагать, что подростков, имеющих отклонения в состоянии здоровья в действительности гораздо больше. Большинство (66,9%) девочек-подростков получили знания о сексе в возрасте 11-13 лет. Наибольшее число (75%) источников информации по сексуальным вопросам представлено друзьями и средствами массовой информации.

Половой жизнью живут 625 (41,7%) опрошенных, в том числе 96,7% не состоят в браке и половина из них имеет 2 и более половых партнеров. Более половины опрошенных (54,3%) ранние половые связи считают обычным явлением и не осуждают их. Средний возраст начала половой жизни 15,8±0,8 года. Имели внебрачную беременность, закончившуюся медицинским абортом 218 (34,9%) девочек-подростков. На вопрос об отношении к аборту получены следующие ответы: «аборт - это убийство» (64,7%), боятся операции аборта (24,1%), «аборты делают все, в этом нет ничего особенного» (11,2%). Признают, что аборт вреден для здоровья 92% опрошенных девочек.

На наличие гинекологических заболеваний указало 24,8% опрошенных. Основное место среди гинекологических заболеваний занимают вагиниты (65,0%), нарушения менструальной функции(9,3%), эрозии шейки матки (22,4%), воспаление придатков матки (14,5%).

Большинство (94,8%) респонденток знают о современных методах контрацепции. Источником знаний о заболеваниях, передающихся половым путем, явились популярная литература, подруги и друзья (67,1%). О качестве оказания гинекологической помощи подростками были высказаны следующие мнения: гинекологическая помощь обходится дорого ввиду высокой цены медикаментов (32,0%), не соблюдается конфиденциальность при обращении юных пациенток к гинекологу (21,1%), нет преемственности в работе женской консультации и гинекологического стационара (7,9%).

Таким образом, результаты медико-социальной оценки девочек-подростков показали, что в настоящее время имеется снижение возраста половых дебютов, риск аборта, высокий удельный вес вредных привычек, высокий процент соматических и гинекологических заболеваний, нерешенность вопросов полового воспитания.

В четвертой главе дана в динамике за 5 лет характеристика состояния здоровья девочек-подростков городской популяции в возрастной группе 15-18 лет. В сравнительном аспекте за 5 лет (2005-2009г.г.) отмечается тенденция к ухудшению показателей состояния здоровья девочек-подростков по ряду нозологических единиц. По обращаемости на 100 тыс. девочек-подростков 15-18 лет в сравнительном аспекте (2005г. и 2009г.) произошло увеличение числа диагностированных болезней эндокринной системы, болезней мочеполовой системы, расстройств поведения и психических расстройств, болезней органов пищеварения, увеличилось количество травм и отравлений.

Углубленно изучено соматическое здоровье 809 девочек-подростков, которые были разделены на две группы: первую группу составили 336 сексуально-активных девочек-подростков, во вторую группу вошли 473 сексуально-интактных девочек-подростков.

Рис. 1. Экстрагенитальные заболевания девочек-подростков двух групп

Статистически значимая разница имеется по ряду нозологий у сексуально-активных и сексуально-интактных девочек-подростков (рис.1). На каждую сексуально-активную девочку-подростка приходится 2,8 заболевания, тогда как на сексуально-интактную девочку-подростка - 2,2 заболевания (р < 0,05).

Среди сексуально-активных девочек-подростков гораздо чаще, чем среди сексуально-интактных встречаются употребляющие алкоголь и табак 54,0 и 22,2%, 40,4 и 27,4%, соответственно.

Можно предполагать, что отрицательное влияние на здоровье современных девочек-подростков является состояние здоровья их матерей в период беременности; психосексуальная дезадаптация, нарушение питания, отсутствие сдерживания рискованного поведения, вредные привычки (употребление алкоголя, табака и других психоактивных веществ), ранние половые связи, промискуитет, медицинские аборты по поводу нежеланной беременности.

Глава пятая посвящена изучению состояния психического здоровья девочек-подростков городской популяции.

С целью изучения факторов, влияющих на психическое здоровье девочек-подростков, нами проведено анонимное анкетирование 809 девочек-подростков, которые были разделены на 2 группы. Первую группу (336) составили сексуально-активные, вторую (473) - сексуально-интактные девочки-подростки.

Установлено, что сексуально-активные девочки-подростки чаще происходят из неполных семей - 33,2% и 23,1% соответственно первой и второй группы. Конфликтность взаимоотношений с родителями, отсутствие взаимопонимания проявлялось достоверно в большей степени у сексуально-активных девочек-подростков. Семейная отягощенность психическими заболеваниями была достоверно выше у девочек-подростков первой группы 19,7% и 5,8 % соответственно. Суицидальные мысли обнаруживались в обеих изучаемых группах: соответственно 38,4 % и 28,2 %, а суицидальные попытки имели место в первой группе достоверно чаще (46,2%), чем во второй (19,2%). Наиболее частыми причинами суицидальных попыток в обеих изучаемых группах были конфликты с близким человеком, конфликты в семье, утрата смысла жизни (достоверно чаще среди сексуально-активных девочек-подростков).

Среди причин ранней половой жизни называется «любовь», «любопытство», «по настоянию партнера». Половые контакты в результате изнасилования составили 8,1%.

Таким образом, формирование поведения, связанного с ранним началом половой жизни, является результатом воздействия комплекса микросоциальных и личностных факторов. Значительную роль в этом процессе играют нарушение структуры и функции семьи, конфликтные взаимоотношения между родителями и детьми, отсутствие взаимопонимания, проявления эмоциональной холодности, депривации, физического насилия или пренебрежительного отношения к ним.

Для изучения личностных особенностей сексуально-активных и сексуально-интактных девочек-подростков нами использовались экспериментально-психологические методы: тесты склонности к риску, депрессии Бека, Спилбергера - Ханина, MMPI .

При изучении склонности к риску осторожность (25 баллов и менее) чаще отмечалась у сексуально-интактных девочки-подростки (22,5% против 11,9%), а повышенную склонность к риску (более 60 баллов) чаще проявляли сексуально-активные девочки-подростки (11,9% против 1,1%). Кроме того, девочки первой группы имеют тенденцию к агрессивному поведению. Рискованное поведение девочек-подростков первой группы нередко связано с более частым употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, с конфликтными взаимоотношениями в семье.

При изучении уровня депрессии по шкале депрессии Бека склонность к депрессивным реакциям и состояниям в большей мере была присуща сексуально-активным девочкам-подросткам.

При изучении личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина число девочек-подростков с низкой реактивной тревожностью достоверно выше во второй группе. Число девочек с умеренной реактивной тревожностью выше среди девочек-подростков первой группы. Высокая реактивная тревожность в одинаковом числе встречалась как в первой, так и во второй группе.

Методика многостороннего исследования личности - Миннесотский многопрофильный личностный опросник (вариант Мини-мульт) использована для изучения роли различных личностных особенностей в формировании психической дезадаптации, а также склонности к сексуальной девиации в первой и второй группе девочек-подростков.

Таблица 1 - Средние оценки по шкалам ММPI у девочек-подростков двух групп

Группы обследованных	Шкалы ММРI
	L	F	K	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0
1-я	49,2	65,8	47,8	68,5	46,9	49,2	73,4	66,1	55,1	81,5	84,8	67,2	45,2
2-я	52,2	66,2	48,9	63,4	48,1	47,8	69,1	63,7	54,2	77,9	82,1	68,5	47,2

На основании проведенного исследования были определены средние оценки по основным и контрольным шкалам ММРI для обеих групп девочек-подростков (таб. 1). Усредненные профили изображены на рис. 2.

Рис. 2. Усредненные профили ММРI для двух групп девочек-подростков

Как видно в таблицы и на рисунке, усредненные профили в обеих группах “приподняты”: большинство шкальных оценок расположены от 60Т до 70Т баллов и выше.

У девочек-подростков первой группы отмечены более высокие значения по 4 шкале («психопатии», то есть эти девочки не умеют прогнозировать свои действия на будущее и что-либо предпринимают только при крайней необходимости). Они могут провоцировать экстремальные ситуации вокруг себя, склонны к неоправданному и нерасчетливому риску. У этой группы девочек-подростков отмечается незрелость чувств долга и ответственности, они внушаемы и беспечны. Кроме того в первой группе выявлены следующие черты: фамильярность по отношению к преподавателю, демонстративные уходы с занятий после незначительных замечаний со стороны старших. Вместе с тем явно асоциальное поведение практически не встречалось.

Осторожность чаще отмечали девочки-подростки второй группы, а повышенную склонность к риску - первой. Склонность к депрессивным реакциям и состояниям в большей мере была присуща девочкам-подросткам, первой группы. Девочки-подростки второй группы при низкой ситуационной тревожности имеют высокий уровень личностной тревожности, что достоверно выше уровня у девочек-подростков первой группы. Вместе с тем умеренная тревожность достоверно чаще встречалась в группе сексуально-активных девочек-подростков.

Проведенное исследование показало, что сексуально-активные девочки-подростки, по сравнению с сексуально-интактными, обнаруживают более выраженные аффективные личностные нарушения в виде: более высокого уровня личностной тревожности, склонности к депрессивным реакциям, риску, импульсивному поведению. Указанные особенности личности первой группы девочек-подростков способствуют формированию различных форм девиантного поведения.

Шестая глава посвящена изучению репродуктивного здоровья девочек-подростков первой и второй группы, особенностям прерывания нежелательной беременности медицинским абортом, оценке течения пролонгированной беременности у юных женщин, перенесших первый медицинский аборт, и при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза.

При комплексном обследовании гениталий у сексуально-интактных девочек-подростков диагностированы следующие заболевания: бактериальный вагиноз (9,7%), бактериальный вагинит (8,4%), кандидозный вагинит (7,3%), ювенильные кровотечения (10,4%), альгодисменорея (15,6%), хронический сальпингоофорит (5,2%) выявлен у девочек-подростков, перенесших ранее аппендэктомию.

При комплексном обследовании гениталий у сексуально-активных девочек-подростков диагностированы следующие гинекологические заболевания: бактериальный вагиноз (43,2%), бактериальный вагинит (52,9%), кандидозный вагинит (14,3%), трихомониаз (12,3%), хламидиоз (8,7%), хронический сальпингоофорит (18,5%), фоновые и предраковые заболевания шейки матки (35,4%), ювенильные кровотечения (12,3%), альгодисменорея (16,5%). При обследовании шейки матки у девочек-подростков первой группы с использованием кольпоскопии диагностированы следующие заболевания: приобретенная эктопия с незаконченной зоной трансформации (81,5%), простая лейкоплакия (9,5%), эрозированный эктропион (6,5%).

Таким образом, у сексуально-активных девочек-подростков статистически достоверно больше диагностировано вагинитов различной этиологии, сальпингоофоритов и выявлен высокий удельный вес фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Проведен ретроспективный анализ исходов беременности, имевшей место у 218 сексуально-активных девочек-подростков и закончившейся медицинским абортом (в первом триместре до 12 недель - 175, во втором триместре - 43).

Анализ результатов клинического, социального и психоэмоционального состояния пациенток при первом медицинском аборте позволил выявить различные степени тяжести психоэмоциональных нарушений. Компенсированный тип реагирования на первый аборт был выявлен у 43,4% пациенток, субкомпенсированный - у 33,3%; декомпенсированный - у 23,3%. Наибольший риск по развитию декомпенсированного типа реагирования представляют девочки-подростки 18 лет, по социальному положению - студентки средне-специальных и высших учебных заведений, имеющие хронические экстрагенитальные заболевания. Наличие психических травм в анамнезе, неблагоприятные жилищные условия, материальная необеспеченность и отрицательное отношение родителей к беременности повышает тяжесть психоэмоциональных нарушений.

Ранние осложнения медицинского аборта в первом триместре составили 8,7% и представлены неполным опорожнением матки, эндометритами, обострением хронических сальпингоофоритов.

Аборт во II триместре произведен у 43 сексуально-активных девочек-подростков при сроке беременности 22-24 недели по медицинским показаниям. Метод прерывания беременности - амниоцентез. В раннем послеабортном периоде развились следующие осложнения (17,5%): разрывы шейки матки I степени; гипотоническое раннее послеабортное кровотечение; неполное опорожнение матки, эндометрит.

Из 218 юных женщин, осмотренных в отдаленном периоде (через 1-3 года) после прерывания первой беременности медицинским абортом, 48,0% имели гинекологические заболевания: эрозии шейки матки - 26,6%, сальпингоофориты - 17,3%, вторичное бесплодие - 4,1%.

Проведенный анализ медицинских и социальных аспектов абортов у подростков, свидетельствует об их неблагоприятном влиянии на репродуктивное здоровье и является обоснованием для разработки методов профилактики, рационального лечения и последующих реабилитационных мероприятий при искусственном прерывании беременности у девочек-подростков.

Изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у 215 юных женщин, которые были представлены двумя группами - 108 девочек-подростков не имели в анамнезе беременности и 107 девочек-подростков, которые имели в анамнезе медицинский аборт. Сложность проблемы подростковых семей обусловливается тем, что среди опрошенных юных мам 7,6% являются учащимися школы, 18,9% - СПТУ и лицея, 13,1% - колледжа или института, 24,3% - работающих; многие даже не имеют завершенного среднего образования, так как вынуждены были бросить обучение в связи с беременностью и родами, нигде не работают и не имеют специальности 36,1% пролонгирующих беременность девочек-подростков.

Одной их важнейших характеристик неподготовленности юных женщин к выполнению материнских функций является тот факт, что почти каждая третья обследованная нами юная женщина впервые обратилась в женскую консультацию в поздние сроки: в период с 13-й по 28-ю неделю беременности - 124 (57,6%), а после 28 недель беременности - 14 (6,7%). Своевременное обращение в женскую консультацию до 12 недель беременности отмечено у 62(28,7%). Особую тревогу вызывают данные о том, что 15 (7,0%) юных женщин, вообще ни разу не обращались в женскую консультацию, и их беременность протекала без медицинского контроля (рис.3).

Рис. 3. Сроки обращения девочек-подростков в женскую консультацию по беременности

Изучены особенности течения первой пролонгированной беременности и родов у 108 девочек-подростков. Наибольшее количество девочек-подростков находилось в возрасте от 17 до 18 лет - 72 (66,7%). На момент родов по социальному положению 72 (66,7%) девочек-подростков были учащимися средних специальных учебных заведений и студентки вузов, 20 (18,5%) рабочие, 11 (10,2%) - нигде не учились и не работали, 5 (4,6%) - учащиеся общеобразовательных школ. В неполных семьях воспитывались 25 (23,1%) девочек, вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя и психоактивных веществ) имели 51,4% девочек-подростков. При наступлении беременности в браке состояли меньше половины девочек-подростков - 52 (46,8%). Только у 14 (12,9%) девочек-подростков наступившая беременность была желанной, у 19 девочек имела место запоздалая диагностика беременности, а 75 девочек-подростков связывают позднюю обращаемость по беременности в женскую консультацию в связи с сомнениями, оставлять ли беременность или прерывать ее.

На каждую юную женщину приходилось 2,2 перенесенных соматических заболеваний. На момент наступления беременности у 17 (15,7%) девочек-подростков были диагностированы фоновые заболевания шейки матки.

При изучении особенностей течения первой пролонгированной беременности и родов у 108 девочек-подростков, не имеющих отягощенного акушерского анамнеза, получены следующие данные: угроза прерывания беременности (31,4%); ранний токсикоз (15,7%); поздний гестоз (46,8%); железодефицитная анемия легкой степени (47,6%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (62,5%); задержка внутриутробного развития плода (15,7%); вагиниты различной этиологии (31,4%). Роды завершились в 92,5% через естественные родовые пути, у 7,5% юных женщин произведена операция кесарева сечения, в том числе у 2-х при недоношенной беременности в 36 недель (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Осложнения в родах: несвоевременное излитие околоплодных вод (23,1%), аномалия родовой деятельности (15,7%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1,7%), травмы мягких родовых путей (31,4%). Оперативные вмешательства во время родов и раннем послеродовом периоде: амниотомия (23,1%), эпизиотомия и перинеотомия (25,6%). Ручное обследование полости матки в послеродовом периоде (7,4%). В состоянии асфиксии различной степени тяжести родились 46,8% новорожденных.

Из 107 девочек-подростков, имевших в анамнезе прерывание первой беременности медицинским абортом, в неполных семьях воспитывались 24,3% девочек, вредные привычки имели 58,4%. На каждую юную пациентку приходилось 2,8 перенесенных соматических заболевания. Беременность у данной группы юных женщин наступила через 1 - 2 года после прерывания первой беременности. При наступлении повторной беременности в браке состояли 57 (53,3%) девочек-подростков. При изучении течения беременности, наступившей после ранее перенесенного аборта, диагностированы следующие осложнения: хроническая фетоплацентарная недостаточность (72,4%); железодефицитная анемия (67,8%); поздний гестоз (56,7%); угроза прерывания беременности (48,3%); ранний токсикоз (14,3%); задержка внутриутробного развития плода (14,1%).

Роды завершились у 91,0% через естественные родовые пути, в 9,0% путем операции кесарева сечения, в том числе у 3-х при недоношенной беременности при 36 неделях (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 1, тяжелый гестоз - 2). Осложнения в родах: несвоевременное излитие околоплодных вод (25,1%), аномалии родовой деятельности (22,1%), частичная отслойка нормально расположенной плаценты (3,2%), травмы мягких родовых путей (42,5%), в том числе травмы промежности - 12,6%, травмы влагалища - 12,5%, травмы половых губ - 10,8%, разрывы шейки матки I степени - 6,6%.

Оперативные вмешательства в родах и в раннем послеродовом периоде: эпизиотомия и перинеотомия (23,0%); амниотомия (19,1%); ручное обследование полости матки (14,0%); кесарево сечение (9,0%). Высокий удельный вес различных патологических состояний диагностирован у 46,7% новорожденных юных женщин.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что течение беременности у юных женщин, как после перенесенного ранее медицинского аборта в подростковом возрасте, так и у первобеременных девочек-подростков, сопровождается большим числом осложнений, непосредственно связанных с беременностью (ранние и поздние гестозы, угроза прерывания беременности, железодефицитная анемия) и косвенно с наличием сопутствующих заболеваний, как соматических, так и гинекологических.

В седьмой главе представлена концепция по охране соматического, репродуктивного и психического здоровья девочек-подростков и ее реализация в динамике.

Рис.4

Концепция предусматривает оптимизацию организационной, профилактической, лечебной и реабилитационной помощи девочкам-подросткам, направленную на сохранение и укрепление их здоровья, как демографического потенциала страны (рис.4).

Межведомственная интеграция системы охраны здоровья девочек-подростков предусматривает взаимодействие государственных служб, учреждений и общественных организаций, оказывающих помощь девочкам-подросткам (рис.5) и включает медицинские, психологические и социальные аспекты. В области охраны здоровья девочек-подростков каждая структура имеет свои цели и задачи, однако, обязательным условием эффективности работы является совместная деятельность медицинских и социальных работников, педагогов, психологов, работников органов внутренних дел.

Рис.5 Межведомственная интеграция системы охраны здоровья девочек-подростков.

При разработке представленной концепции фрагменты ее были включены в городские целевые программы и приказы Управления здравоохранения (УЗ) Администрации ГО г.Уфа Республики Башкортостан.

Городская целевая программа «Здоровое материнство и детство - демографический потенциал г.Уфы» на 2008-2017 годы. В программу включены разделы, непосредственно касающиеся сохранения репродуктивного здоровья девочек-подростков, финансируется закуп контрацептивных средств для сексуально-активных девочек-подростков. Социальная эффективность данной программы заключается в стабилизации демографической ситуации и сохранении здоровья будущей матери.

Программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на территории городского округа город Уфа Республики Башкортостан на 2009-2011 годы». Согласованными действиями всех учреждений создаются условия личностного роста и развития девочек-подростков, оказывается помощь в рациональной организации их свободного времени, что может обеспечить тенденцию к снижению уровня девиантного поведения у девочек-подростков городской популяции.

Приказ Управления здравоохранения (УЗ) Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан «О медицинском обеспечении учащихся учреждений начального и среднего профессионального образования в возрасте 18 лет и старше в г.Уфе» № 131 - ОД от 27.03.2006г. В данном приказе регламентировано закрепление учащейся молодежи в женские консультации г.Уфы с целью проведения ежегодных медицинских осмотров, чем осуществляется мониторинг репродуктивного, соматического и психического здоровья молодых девушек. Данный приказ предусматривает взаимодействие органов образования и здравоохранения. В общежитиях крупных ВУЗов города (Башкирский государственный университет, Башкирский государственный педагогический университет, Уфимский государственный нефтяной университет) открыты кабинеты сохранения репродуктивного здоровья, где ежедневно девочки-студентки могут получить консультацию специалиста акушера-гинеколога по вопросам репродуктивного поведения и здоровья.

Приказ Управления здравоохранения (УЗ) Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан «О совершенствовании работы городского центра планирования семьи клинического родильного дома №4» №204-ОД от 03.05.2006г.

Приказ Управления здравоохранения (УЗ) Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан «О внедрении «Карты репродуктивного здоровья девочки» № 77-ОД от 28.02.2008г., в котором предусмотрено заполнение карты педиатром при рождении девочки, затем наблюдение осуществляет детский гинеколог и в 18 лет она передается участковому акушеру-гинекологу, который наблюдает молодую девушку в соответствии с определенной группой диспансерного наблюдения. Тем самым в полной мере осуществляется преемственность между детской и взрослой службой в вопросе сохранения репродуктивного здоровья девочки.

Приказ Управления здравоохранения (УЗ) Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан «О совершенствовании организации медико-социальной помощи в женских консультациях города Уфы» №229-ОД от 05.05.2008г.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение алгоритмы: ведение пролонгированной беременности у юных женщин, перенесших первый медицинский аборт; влияние медико-социальных факторов на уровень эмоционального и личностного реагирования при первом медицинском аборте в подростковом возрасте; рациональная тактика в решении вопроса о вынашивании или прерывании беременности у девочек-подростков; схемы профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятий при искусственном прерывании беременности в І и во ІІ триместре у девочек-подростков.

В деятельности всех структурных подразделений системы охраны репродуктивного и психического здоровья девочек-подростков предусматривается профилактическая направленность.

Таким образом, разработанная концепция охраны здоровья девочек-подростков, основанная на межведомственной интеграции, позволяет ликвидировать разрыв между учреждениями города по вопросам оптимизации оказания медицинской и социальной помощи девочкам-подросткам и направлена на сохранение репродуктивного потенциала будущей матери.



Выводы

1. На основании клинического, медико-социального, психологического обследования девочек возрастной группы 15-18 лет установлено, что основными факторами, влияющими на состояние здоровья подростков являются: отягощенный соматический и акушерский анамнез их матерей; раннее начало половой жизни; промискуитет; подростковая беременность с прерыванием медицинским абортом и последующим развитием осложнений; неблагоприятный социальный психологический климат в семье; материально-бытовые условия; высокий удельный вес вредных привычек.

2. Сравнительная оценка соматического здоровья сексуально-активных и сексуально-интактных девочек-подростков свидетельствует о статистически значимой (р<0,05) более высокой заболеваемости по следующим нозологическим единицам: дыхательной системы (45,6% и 33,1%); нервной системы (32,3% и 22,4%); сердечно-сосудистой системы (30,3% и 19,4%); анемии (25,6% и 19,2%); мочевыделительной системы (16,9% и 12,3%) соответственно в группе сексуально-активных подростков.

3. При оценке репродуктивного здоровья установлен статистически значимый (р<0,05) более высокий удельный вес следующих гинекологических заболеваний: вагиниты (78,4% и 24,6% ); бактериальные вагинозы (43,2% и 9,7%); хронические сальпингоофориты (18,5% и 5,2%) соответственно у сексуально-активных девочек-подростков.

4. При сравнительной оценке психического здоровья с использованием экспериментально-психологических методов у сексуально активных девочек-подростков по сравнению с сексуально интактными установлено статистически значимое (р<0,05) превышение частоты конфликтных отношений в семье (48,1% и 39,7%); семейной отягощенности психическими заболеваниями (19,7% и 5,8%); суицидальных попыток в анамнезе (46,2% и 19,2%); склонности к риску (11,9% и 1,1%). У сексуально активных девочек-подростков выявлен более высокий уровень личностной тревожности по Спилбергеру Ханину, повышенный уровень депрессии по шкале Бека, выраженная склонность к риску и острым ощущениям, более высокий уровень по шкале «психопатии» MMPI (Мини-мульт).

5. У подростков нежелательная беременность в большинстве наблюдений прерывается медицинским абортом на фоне соматических и гинекологических заболеваний в фазе ремиссии (49,4% и 39,5% соответственно) с развитием ранних осложнений (8,7%) и патологии репродуктивной системы в отдаленном периоде (48,0%) , и сопровождается психоэмоциональными нарушениями у 56,6% юных пациенток (в том числе декомпенсированным типом реагирования у 23,3%) с сохранением пролонгированного действия стрессового фактора в виде аффективных и личностных нарушений в 48,5% наблюдений.

6. При пролонгированной беременности у подростков имеют важное значение медицинские и социальные причины, такие как: негативное отношение со стороны родителей и будущего отца ребенка (53,2%); поздняя постановка на учет в женской консультации (71,3%); осложнения беременности: ранний токсикоз - 67,2%, поздний гестоз - 28,9%, угроза прерывания беременности 57,6%, анемия - 71,1%. Приведенные показатели достоверно выше, чем в популяции.

7. Разработанная концепция и ее реализация в динамике позволила ликвидировать разрыв между государственными учреждениями города по вопросам оптимизации оказания медицинской и социальной помощи девочкам городской популяции, укрепила преемственность между педиатрической службой, женскими консультациями, гинекологическими отделениями и родильными домами в вопросах охраны соматического, репродуктивного и психического здоровья девочек-подростков, как демографического потенциала страны.

Практические рекомендации

Практическим врачам (педиатрам, акушерам-гинекологам и специалистам других профилей по показаниям) при оказании медицинской помощи девочкам-подросткам, как в поликлинических условиях, так и стационарах (гинекологические отделения, детские и женские консультации, родильные дома) рекомендуется пользоваться алгоритмами, входящими в концепцию, разработанную авторами и изданным авторами пособием для врачей «Охрана здоровья девочек-подростков. Подростковая беременность».

В работе практическим врачам рекомендуется использовать следующие приказы:

Приказ Управления здравоохранения Администрации ГО г.Уфа РБ «О медицинском обеспечении учащихся учреждений начального и среднего профессионального образования в возрасте 18 лет и старше в г.Уфе» № 131 - ОД от 27.03.2006г.

Приказ Управления здравоохранения Администрации ГО г.Уфа РБ «О совершенствовании работы городского центра планирования семьи клинического родильного дома №4» №204-ОД от 03.05.2006г.

Приказ Управления здравоохранения Администрации ГО г.Уфа РБ «О внедрении «Карты репродуктивного здоровья девочки» № 77-ОД от 28.02.2008г.

Приказ Управления здравоохранения Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан «О совершенствовании организации медико-социальной помощи в женских консультациях города Уфы» №229-ОД от 05.05.2008г.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

...