Лечение постнекротических кист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - Хирургия

Лечение постнекротических кист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий

Михайлов Денис Владимирович

Волгоград

2007



Работа выполнена в ГОУ ВПО “Волгоградский государственный медицинский университет”

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич Бебуришвили

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Емельянов

доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Полянцев

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Л.Д. Вейсгейм



1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Постнекротическая киста поджелудочной является наиболее частой нозологической формой среди всех ее кистозных поражений и составляет 79,7-92,6% от общего их числа (Саблин И.В., 2000; Ruiz J., Leon F.R., Pernia L., 1996).

Основной причиной кистообразования является перенесенный деструктивный панкреатит, последний осложняется формированием кисты в 7-50% наблюдений (Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Плотников Е.В., 1999; Кlорреl G., 2000; Rosien U., Layer Р., 1999). Травма поджелудочной железы, как этиологический фактор возникновения кисты, находится на втором месте. Киста при этом, по сути, является результатом посттравматического панкреатита.

Количество больных с кистами поджелудочной железы и парапанкреатического пространства за последние годы увеличилось (Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Саврасов В.М., и др., 1997; Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., 2000). Причиной подобной ситуации является: во-первых, рост заболеваемости острым панкреатитом и частоты развивающихся осложнений. В 15-20% наблюдений панкреатит носит деструктивный характер (Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др., 2000). Во-вторых, внедрение новых препаратов и схем консервативного ведения, малоинвазивных технологий и способов оперативных вмешательств значительно улучшили непосредственные результаты лечения больных панкреонекрозом и существенно снизили летальность, однако не избавили пациентов от наступления исходов панкреонекроза. Формированием постнекротической псевдокисты заканчивается каждый третий случай деструктивного панкреатита. В-третьих, арсенал диагностических возможностей хирурга расширился за счет высокоинформативных инструментальных методов: ультрасонографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), компьютерной и магнито-резонансной томографии, что позволяет активно выявлять кистозные образования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Проблема лечения кист поджелудочной железы, несмотря на имеющиеся успехи, остается актуальной. Она заключается в распространении заболевания, в трудностях прогнозирования и предотвращения данного исхода у больных, страдающих панкреонекрозом, в недостаточной эффективности существующих способов лечения, зачастую сопровождающихся высокой травматичностью. Ключом к решению проблемы может стать изучение особенностей течения панкреонекроза с формированием постнекротических кист и активное внедрение малоинвазивных технологий в их лечении. Первое позволило бы заблаговременно провести превентивные лечебные мероприятия с целью предотвратить кистообразование, а второе значительно уменьшить хирургическую агрессию и снизить послеоперационную летальность, тем самым, существенно улучшить непосредственные результаты лечения как пациентов с панкреонекрозом, так и лиц с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

При анализе литературы, посвященной диагностике заболеваний поджелудочной железы, мы не выявили четкой связи формирования постнекротических кист поджелудочной железы с клинической картиной панкреонекроза. Не обнаружили также четких прогностических критериев, основанных на результатах инструментальных методов исследования.

Хирургический способ лечения при кистах поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, по мнению большинства авторов, остается методом выбора. В последнее время проблемы хирургической панкреатологии в значительной мере пересматриваются в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения -- эндоскопических и чрескожных, выполняемых под контролем современных инструментальных способов слежения. Они, по мнению ряда энтузиастов, призваны практически вытеснить из употребления или хотя бы резко сократить использование лапаротомных операций. В настоящее время широкое применение получили малоинвазивные хирургические вмешательства. Однако, как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии, наличия или отсутствия связи кисты с протоковой системой, наличия осложнений. Вопросы показаний и выбора наиболее совершенных способов "малоинвазивной хирургии", а также взаимоотношений между ними и методами традиционной хирургии, выполняемыми лапаротомным доступом, находятся в центре дискуссии хирургов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов по эндохирургии, которые часто высказывают полярные мнения и дают диаметрально противоположные рекомендации (Прудков М.И., Шулутко А.М., Галимзянов Ф.В. и др., 2001; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003).

Цель хирургического лечения не всегда может быть решена с помощью одномоментного оперативного вмешательства, в связи с чем во многих случаях приходится расчленять лечение на два или несколько этапов, прибегая к выполнению многоэтапных вынужденных или запланированных хирургических процедур, осуществляемых как лапаротомным доступом, так и средствами "малоинвазивной хирургии".

К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную хирургическую тактику дифференцированного лечения. Отсутствие избирательного подхода в лечении постнекротических кист нередко приводит к необоснованному применению малоинвазивных способов или выполнению неадекватного по объему лапаротомного вмешательства.

Главным направлением нашей работы является изучение течения деструктивного панкреатита с формированием кист поджелудочной железы, определение показаний и противопоказаний к применению малоинвазивных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы путем совершенствования методов диагностики и способов хирургической коррекции путем совершенствования лечебно-диагностического алгоритма, методов открытой и малоинвазивной хирургии.

Задачи исследования:

Изучить клиническое течение панкреонекроза с формированием кист поджелудочной железы.

Определить клинические, диагностические и ультразвуковые критерии формирования постнекротических кист поджелудочной железы.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения малоинвазивных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы.

Определить показания и противопоказания к применению малоинвазивных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы.

Обосновать эффективность применения малоинвазивных технологий в сравнении с традиционными методами лечения.

Научная новизна.

В данной работе определены показания и противопоказания к различным малоинвазивным методам лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы, изучены возможности применения малоинвазивных технологий в лечение постнекротических кист поджелудочной железы, определены практические вопросы использования видеолапароскопических манипуляций и техники оперирования из минилапаротомного доступа. Изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

Практическая ценность работы.

Практическая ценность работы заключается в определении показаний и противопоказания к применения различных методов малоинвазивных хирургических вмешательств, в обосновании дифференцированного подхода в выборе оптимального оперативного лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Выделены статистически обоснованные диагностические критерии течения деструктивного панкреатита, на основании которых с высокой степенью вероятности возможно прогнозирование кистообразования.

Внедрение результатов исследования.

Тема диссертации входила в план научных исследований Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий, на кафедре факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ КБ №7, клиники ВолГМУ №1 и МУЗ КБ № 4.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

При изучении клинического течения панкреонекроза наиболее прогностически-информативными признаками деструкции ткана поджелудочной железы являются: а) ультразвуковые - нечеткость контуров поджелудочной железы и гипоэхогенные участки при первичном осмотре; б) лапароскопические - геморрагический характер выпота, инфильтрат в проекции поджелудочной железы, бляшки стеатонекроза, имбибиция желудочно-ободочной связки. Сочетание данных признаков позволяет достоверно прогнозировать кистообразование.

Традиционные и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии, связи кисты с протоковой системой, наличия осложнений. УЗ-диапевтические методы наиболее эффективны при кистозных образованиях поджелудочной железы небольших размеров, не содержащих секвестров и доступных пункции. Лапароскопически дополненные операции из минидоступа следует выполнять при кистозных образованиях поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки содержащих секвестры, а также при неэффективности УЗ-диапевтических методов лечения. При наличии сформированных кист проксимальных отделов поджелудочной железы целесообразно использование традиционных методов хирургического лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 54-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященной 70-летию ВУЗа (Волгоград, 2005); Всероссийской конференции посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006 г.); на 65 юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165 страницах машинописи, иллюстрирована 41 таблицей, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 340 источника, из них 198 отечественных и 142 иностранных авторов.



2. Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методов исследования

В основу работы положены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 453 пациента, перенесших деструктивный панкреатит и формирование постнекротических кист поджелудочной железы. Все больные находились на излечении в клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета с 1980 по 2004 гг.

Для решения поставленных задач мы в дизайн работы включили три этапа:

Включал изучение клинического течения панкреонекроза у больных с постнекротической кистой поджелудочной железы;

Предполагал изучение особенностей хирургического лечения пациентов с кистами поджелудочной железы;

Был направлен на изучение отдаленных результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

Первый этап исследования. Для изучения клинического течения панкреонекроза и выявления закономерностей последующего формирования псевдокист мы выделили две группы пациентов:

первую группу составили больные с деструктивным панкреатитом, у которых в ходе лечения были верифицированы кистозные образования и острые скопления жидкости. Данная группа была основной (n=242);

во вторую группу вошли пациенты перенесшие панкреонекроз без формирования кист. Данная группа была контрольной (n=143).

Второй этап исследования. Для оценки эффективности и дальнейшего уточнения показаний и противопоказаний к тем или иным методам хирургического лечения постнекротических кист, сравнительного анализа малоинвазивных и традиционных способов оперативных вмешательств, нами было обследовано и пролечено 323 пациента.

Из них по поводу постнекротических кист поджелудочной железы и острых скоплений жидкости в сальниковой сумке оперированы 215 пациентов. В лечении 77 пациентов были использованы малоинвазивные технологии. Они составили основную группу (рисунок 1). В 138 наблюдениях выполнены оперативные вмешательства с использованием традиционного лапаротомного доступа (таблица 1). Их мы отнесли к группе сравнения. В 108 наблюдениях лечение заключалось в консервативном ведении больных.

Рисунок 1. Распределения больных в зависимости от метода вмешательства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Третий этап исследования. Изучая ближайшие результаты лечения больных с постнекротическими кистами, нами были обследованы 215 пациентов. Из них 77 больных перенесли малоинвазивные оперативные вмешательства, а в лечении 138 - были использованы традиционные инвазивные способы хирургической коррекции.

Критериями включения в исследование были:

наличие в анамнезе оперативного лечения по поводу постнекротической кисты поджелудочной железы;

информирование согласие больного на участие в исследование.



Таблица 1. Оперативные вмешательства, с использованием лапаротомии

Наименование операции	Количество вмешательств
	Абс.	%
ХЭ, ДПП, вскрытие, дренирование сальниковой сумки	23	16,6
ХЭ, ДПП, вскрытие, дренирование сальниковой сумки, люмботомия	2	1,4
ЛТ, некрсеквестрэктомия	43	31,2
ЛТ, некрсеквестрэктомия, люмботомия	12	8,7
ХЭ, ХЛТ, Т-дренаж холедоха, дренирование сальниковой сумки	6	4,4
Цистоэнтеростомия	19	13,1
Панкреатоеюностомия	2	1,4
ЛТ, марсупиализация кисты	19	13,8
Резекция поджелудочной железы	2	1,4
ПДР	2	1,4
ПВЦДП	8	5,8
Итого	138

ДПП - дренаж пузырного протока

ЛТ - лапаротомия

ПВЦДП - папилловирсунгоцистодуоденопластика

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ХЛТ - холедохолитотомия

ХЭ - холецистэктомия

Под ближайшими результатами лечения подразумевали результаты непосредственно в момент выписки больного из стационара и через 1 месяц. Под отдаленными результатами лечения подразумевали результаты обследования больного через 6 месяцев после выписки из стационара и более. Сроки повторного обследования для изучения отдаленных результатов составили от 6 месяцев до 20 лет после оперативного вмешательства.

В отдаленном периоде были обследовании 83 пациента. Из них 49 больных, в лечении которых были выполнены традиционные инвазивные оперативные вмешательства, с использованием широкой лапаротомии, что составило 52,7% от общего числа прооперированных больных и 36 пациентов перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства, что составило 50,7% от общего их числа.

Комплексное обследование больных включало в себя общеклинические, лабораторные, лучевые, эндоскопические методы исследования.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В ходе изучения клинического течения панкреонекроза нами были проанализированы следующие показатели: длительность заболевания и сроки обращения пациентов за помощью; этиологический фактор развития деструктивного панкреонекроза; основные жалобы пациента при поступлении в стационар; симптомы, выявляемые при клиническом осмотре больного; данные лабораторных показателей; ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС); рентгенологического исследования органов грудной клетки и диагностической лапароскопии.

На основании полученных результатов мы выявили, что пациенты, обратившиеся за помощью в первые сутки с момента заболевания и получившие адекватный курс противопанкреатической терапии, в сочетании со своевременными оперативными пособиями, чаще всего избегали формирования постнекротических кист.

Основным этиологическим фактором в развитии панкреонекроза является алиментарная погрешность (прием острой и жирной пищи), наряду с злоупотреблением алкоголем, патологией желчевыводящих путей, травмой, оперативными вмешательствами и манипуляциями.

При изучении основных жалоб пациента при поступлении в стационар и симптомов, выявляемых при клиническом осмотре больного, существенной разницы среди пациентов основной и контрольной групп нами не выявлено.

Среди лабораторных показателей мы выделили следующие: уровень гемоглобина, амилазы, билирубина, лейкоцитов и сахара крови, как наиболее информативные и доступные в условиях ургентной хирургии.

Сравнительный анализ показал, что трудно купируемая и длительно сохраняющаяся гиперамилазаемия и сохраняющаяся интоксикация с гиперлейкоцитозом и анемией являются неблагоприятными прогностическими факторами в отношении формирования постнекротической кисты поджелудочной железы.

Среди инструментальных методов исследования нами были изучены результаты ультрасонографии органов брюшной полости, ЭГДС, рентгенологического исследования органов грудной клетки и диагностической лапароскопии.

При изучении результатов УЗИ мы обнаружили, что вероятность появления кистозных образований после перенесенного панкреонекроза высока среди тех больных, у которых в ходе течения основного заболевания выявлялись структурные изменения в проекции поджелудочной железы, брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще всего они регистрировались в виде нечеткости контуров поджелудочной железы и гипоэхогенных участков различной локализации.

Анализируя результаты ЭГДС, мы выявили, что наиболее распространенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне панкреонекроза было эрозивно-язвенное поражение. Достаточно часто мы наблюдали косвенные признаки панкреатита в виде лимфостаза и сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки извне.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у пациентов, в течение заболевания которых сформировались постнекротические кисты поджелудочной железы, наиболее часто встречались явления левостороннего экссудативного плеврита.

Анализируя результаты диагностической лапароскопии, мы выявили, что наиболее часто встречаемый признак - это ферментативный перитонит. Характер экссудата у большинства пациентов носил геморрагический характер. Ферментная активность выпота, как правило, была значительной. У двух третей пациентов в ходе лапароскопии были выявлены признаки желчной гипертензии, требующие декомпрессионной холецистостомы. Распределение больных по данному признаку было равномерным. Значительное отличие мы обнаружили по таким признакам как, наличие инфильтрата, бляшек стеатонекроза, имбибиция желудочно-ободочной связки и брыжейки тонкой кишки. Они были выявлены преимущественно у пациентов основной группы.

Все вышеперечисленные показатели (длительность заболевания и сроки обращения пациентов за помощью; этиологический фактор развития деструктивного панкреонекроза; основные жалобы пациента при поступлении в стационар; симптомы, выявляемые при клиническом осмотре больного; лабораторные данные; результаты полученные при выполнении УЗИ, ЭГДС, лечебно-санационной и диагностической лапароскопии, рентгенологического исследования) нами проанализированы с целью определения чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов теста, индекса точности того или иного показателя.

Наиболее информативными, с целью прогнозирования формирования постнекротических кист поджелудочной железы, нами были определены следующие:

геморрагический характер выпота брюшной полости (при выполнении лапароскопии);

инфильтрат в проекции поджелудочной железы (при выполнении лапароскопии);

стеатонекроз (при выполнении лапароскопии);

имбибиция LGC (при выполнении лапароскопии);

выявление гипоэхогенных участков в проекции поджелудочной железы и парапанкреатическом пространстве (при выполнении УЗИ);

нечеткость контуров поджелудочной железы (при выполнении УЗИ).

Вышеперечисленные показатели с целью проведения одновременного анализа трех признаков и более подвергли кластерному методу анализа. На основании проведенного статистического исследования была выявлена следующая закономерность, что с высокой степенью достоверности можно прогнозировать формирование постнекротических кист поджелудочной железы при сочетании определенного количества признаков, характерных для панкреонекроза (рисунок 2).

Рисунок 2. Прогностическая ценность сочетания диагностических признаков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

При наличии пяти и более признаков у пациента во всех наблюдениях вероятно формирование кисты поджелудочной железы. Сочетание четырех признаков позволяет прогнозировать кистообразование в 89,5% наблюдений. При наличии от одного до трех признаков постнекротическая киста формируется в половине случаев.

На втором этапе исследования, с целью оценки эффективности и дальнейшего уточнения показаний и противопоказаний к тем или иным методам хирургического лечения постнекротических кист, сравнительного анализа малоинвазивных и традиционных способов оперативных вмешательств, нами было обследовано и пролечено 323 пациента.

Из них по поводу постнекротических кист поджелудочной железы и острых скоплений жидкости в сальниковой сумке оперированы 215 больных. В лечении 77 пациентов были использованы малоинвазивные технологии. Они составили основную группу. В 138 наблюдениях выполнены оперативные вмешательства с использованием традиционного лапаротомного доступа. Их мы отнесли к группе сравнения. В 108 наблюдениях лечение заключалось в консервативном ведении больных.

В ходе лечения нами были использованы следующие методы:

пункционный, под ультразвуковым контролем (n=41);

пункционно-дренирующий, под ультразвуковым контролем (n=11);

лапароскопически дополненные операции из мини-доступа под видеоэндоскопическим контролем (n=43);

традиционные вмешательства с использованием широкой лапаротомии (n=138).

Пункционный метод лечения применяли как по поводу острых скоплений жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке, так и по поводу сформировавшихся постнекротических кист поджелудочной железы. Эффективность пункционного метода у пациентов с острыми скоплениями жидкости составила 68,9% и была выше, чем у больных со сформированными кистами (58,3%).

Большинство пациентов с неэффективностью пункционного метода лечения были с острыми скоплениями жидкости крупных размеров в проекции тела и хвоста поджелудочной железы, а также с сформировавшимися кистами в проекции головки поджелудочной железы. Во всех наблюдениях в экссудате, полученном при первоначальной пункции определяли высокий уровень амилазы.

На основании проведенного анализа мы сформировали следующие показания и противопоказания применения пункционного метода в лечении постнекротических кист поджелудочной железы.

Показаниями к применению пункционного метода лечения являются:

наличие кистозного образования в проекции поджелудочной железы

размеры кисты более 20 мм

низкие цифры амилазы жидкостного содержимого кисты (полученной при выполнении предшествующей пункции)

Противопоказания к применению пункционного метода лечения являются:

абсолютные противопоказания:

ситуации, когда выполнение пункции технически невозможно (наличие органического препятствия (петли кишечника, селезенка и т.п.) в проекции предполагаемого пункционного канала)

УЗ-признаки наличия секвестров в полости кисты

признаки выраженной панкреатической гипертензии, или высокие цифры амилазы жидкостного содержимого кисты (полученной при выполнении предшествующей пункции)

относительные противопоказания:

размер кисты более 100 мм

локализация кисты размером более 40 мм в проекции хвоста поджелудочной железы

наличие признаков желчной и панкреатической гипертензии в сочетании с кистой головки поджелудочной железы (исключение - подготовка больного к оперативному лечению)

Пункционно-дренирующий метод мы использовали в лечении кист размерами более 40 мм в диаметре, так как дренирование кист малых размеров не представлялось целесообразным в виду эффективности пункционного метода лечения. Использование рентгенологического исследования (фистулографии), позволяло достаточно точно определить наличие связи кистозного образования с магистральным панкреатическим протоком, дигестивных свищей и секвестров.

На основании проведенного анализа полученных данных, мы сформировали следующие показания и противопоказания пункционно-дренирующего метода лечения постнекротических кист поджелудочной железы.

Показаниями к применению пункционно-дренирующего метода лечения являются:

наличие кистозного образования в проекции поджелудочной железы

размеры кисты более 40 мм

признаки выраженной панкреатической гипертензии, или высокие цифры амилазы жидкостного содержимого кисты (полученной при выполнении предшествующей пункции)

Противопоказания к применению пункционно-дренирующего метода лечения являются:

ситуации, когда выполнение пункции технически невозможно (наличие органического препятствия (петли кишечника, селезенка и т.п.) в проекции предполагаемого пункционного канала)

УЗ-признаки наличия секвестров в полости кисты

обнаружение признаков желчной гипертензии в сочетании с кистой головки поджелудочной железы (исключение - подготовка больного к оперативному лечению)

Все пациенты, в лечении которых мы использовали лапароскопически дополненные операции из минидоступа, имели кистозные образования размерами более 40 мм. В подавляющем большинстве наблюдений кистозные образования были локализованы в дистальных отделах поджелудочной железы. Данный метод применяли как по поводу острых скоплений жидкости, так и по поводу сформировавшихся постнекротических кист поджелудочной железы.

На основании проведенного анализа применения лапароскопически дополненных операций из минидоступа мы сформировали следующие показания и противопоказания к лапароскопически дополненным операциям из минидоступа при лечении постнекротических кист поджелудочной железы.

Показаниями к применению лапароскопически дополненных операций из минидоступа являются:

наличие кистозного образования в проекции поджелудочной железы

размеры кисты более 40 мм

наличие секвестров в полости кисты

неэффективность УЗ-диапевтических методов лечения

Противопоказания к применению лапароскопически дополненных операций из минидоступа являются:

ситуации, когда выполнение минидоступа технически невозможно, из-за выраженного спаечного процесса, разделение которого требует расширение минилапаротомного доступа

подозрение на малигнизацию кистозного образования.

Таким образом, УЗ-диапевтические методы лечения эффективны у пациентов при малых и средних размерах и не содержащих секвестров острых скоплений жидкости. При псевдокистах (сформированных и не сформированных) средних и больших размеров с наличием внутриполостных секвестров, верифицированных при ультразвуковом, либо рентгенологическом исследованиях, показано вскрытие кисты из минилапаротомного доступа под видеоэндоскопическим контролем. При зрелых кистах, локализованных преимущественно в головке поджелудочной железы, малоинвазивные оперативные вмешательства, как правило, малоэффективны. У этой группы пациентов операцией выбора является дренирующее вмешательство. Предпочтение следует отдавать оперативным вмешательствам, предполагающим внутреннее дренирование кисты.

На третьем этапе исследования мы изучили ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

При изучении ближайших результатов сравнительный анализ основной и контрольных групп показал, что больные, оперированные малоинвазивным способом, имеют меньшее количество послеоперационных осложнений, чем больные, оперированные с использованием широкой лапаротомии (таблица 2). Причем, отличается не только частота возникновения послеоперационных осложнений, но и их спектр. При использовании малоинвазивных методов практически не встречаются такие осложнения, как абсцесс брюшной полости, нагноение раны и эвентрация.

Таблица 2. Частота и структура послеоперационных осложнений

Осложнение	Группа
	Основная	Контрольная
Кровотечение без конверсии	6,5% (n=6)	--
Кровотечение + конверсии	1,3% (n=1)	8,7% (n=12)
Эвентрация	--	2,9% (n=4)
Нагноение раны	--	7,9% (n=11)
Тонкокишечный свищ	1,3% (n=1)	2,8% (n=4)
Толстокишечный свищ	5,2% (n=5)	2,8% (n=4)
Абсцесс брюшной полости	--	3,6% (n=5)
Всего	14,3% (n=11)	27,5% (n=38)

Применение современных технологий позволило снизить послеоперационную летальность до 7,8% (таблица 3).

Таблица 3. Показатели летальности и койко-дня

	Группа
	Основная	Контрольная
Летальность	7,8% (n=6)	32,6% (n=45)
Койко-день	39,85	42,99



В отдаленном периоде были обследовании 83 пациента. Из них 49 больных, в лечении которых были выполнены традиционные инвазивные оперативные вмешательства, с использованием широкой лапаротомии, что составило 52,7% от общего числа прооперированных больных и 36 пациентов перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства, что составило 50,7% от общего их числа.

Сравнительный анализ отдаленных результатов выявил, что имеется существенная разница среди групп пациентов, в лечении которых использовались малоинвазивные вмешательства и традиционные широкие лапаротомии. Больные из первой группы быстрее реабилитировались после перенесенной операции, реже страдали рецидивом кисты и последствиями хирургических вмешательств. Большей частью восстанавливали трудоспособность и были социально адаптированы. Реже нуждались в повторных госпитализациях и в меньшей степени были подвержены инвалидезации (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение отдаленных результатов лечения

Показатель	Группа
	Основная	Контрольная
Повторная госпитализация	30,6 % (n=11)	44,9% (n=22)
Трудоспособность	88,8% (n=32)	71,4% (n=35)
Инвалидность	22,2% (n=8)	40,8% (n=20)
Сроки временной нетрудоспособности после оперативного вмешательства	1,7 месяца	3,4 месяца
Рецидив кисты	11,1 % (n=4)	30,6% (n=15)
Панкреатический свищ	30,6% (n=11)	8,2% (n=4)
Послеоперационная вентральная грыжа	8,3% (n=3)	18,4% (n=9)
Сахарный диабет	11,1% (n=4)	14,3% (n=7)
Вирсунголитиаз	2,8% (n=1)	12,2% (n=6)
Оценка пациента собственного состояния здоровья - средняя
- неудовлетворительно	8,3% (n=3)	10,2% (n=5)
- удовлетворительно	8,3% (n=3)	34,7% (n=17)
- хорошо	83,6% (n=30)	55,1% (n=27)

На основании полученных ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, мы провели сравнительный анализ эффективности малоинвазивных и традиционного методов лечения.

Для этого, мы определили прогноз положительного исхода, степень риска и отношение шансов выздоровления для каждого метода. Под положительным исходом подразумевали факт выздоровления пациента и отсутствие рецидива заболевания (таблица 5).

Отрицательным результатом лечения в основной группе мы считали общую сумму умерших больных (n=6) и пациентов, у которых: в отдаленном периоде был выявлен рецидив кистозного образования (n=4), или в ходе хирургического лечения произошла конверсии и была выполнена широкая лапаротомия (n=3).

Отрицательным результатом лечения в контрольной группе мы считали общую сумму умерших больных (n=45) и пациентов, у которых: в отдаленном периоде был выявлен рецидив кистозного образования (n=15).

Таблица 5. Оценка эффективности оперативных вмешательств

Группа	Результат лечения	Всего
	положительный	отрицательный
основная	64 (a)	13 (b)	77 (a+b)
контрольная	78 (c)	60 (d)	138 (c+d)
Прогноз положительного исхода в основной группе (ППИОГ)=83% ППИОГ = а/а+b Прогноз положительного исхода в контрольной группе = 56% ППИКГ = c/c+d Снижение абсолютного риска (САР)= 27% САР = ППИОГ - ППИКГ Отношение шансов выздоровления (ОШВ) = 3,78. ОШВ = ad/bc



Анализ полученных данных показал, что прогноз положительного исхода составил в основной группе 83% и был выше, чем в контрольной (56%). Применение малоинвазивных вмешательств позволило добиться снижение абсолютного риска на 27%. При оценке шансов выздоровления мы выявили, что на одного пациента контрольной группы, в лечении которого наблюдали положительный исход, приходится примерно четыре пациента, в лечении которых применяли малоинвазивные вмешательства.

Таким образом, применение малоинвазивных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы позволило снизить показатели абсолютного риска на одну треть и повысить шансы на выздоровление пациента в 3,78 раза.



Выводы

Предрасполагающими факторами формирования постнекротических кист поджелудочной железы являются следующие особенности клинического течения панкреонекроза: позднее обращение больных с деструктивным панкреатитом за медицинской помощью (позднее 72 часов); указание в анамнезе алиментарной погрешности и травм поджелудочной железы; длительная, плохо корригируемая гиперамилаземия; длительно сохраняющаяся интоксикация с гиперлейкоцитозом и анемией.

Наиболее прогностически-информативными признаками являются: а) ультразвуковые - нечеткость контуров поджелудочной железы и гипоэхогенные участки при первичном осмотре; б) лапароскопические - геморрагический характер выпота, инфильтрат в проекции поджелудочной железы, бляшки стеатонекроза, имбибиция желудочно-ободочной связки. Сочетание трех и более признаков, выявляемых при ультразвуковом и лапароскопическом исследовании, позволяет достоверно прогнозировать кистообразование.

УЗ-диапевтические методы лечения эффективны у пациентов с острыми скоплениями жидкости при малых и средних его размерах и не содержащих секвестров. Лапароскопически дополненные операции из минидоступа показаны при псевдокистах (сформированных и несформированных) средних и больших размерах с наличием внутриполостных секвестров. Малоинвазивные технологии в лечении сформированных кист головки поджелудочной железы малоэффективны. Операцией выбора является вмешательство, предполагающее внутренне дренирование кисты.

Отдаленные результаты хирургического лечения постнекротических кист у пациентов, оперированных с использованием малоинвазивных технологий, лучше: больные быстрее реабилитируются, восстанавливают трудоспособность, социально адаптированы.

Применение малоинвазивных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы позволяет снизить показатели абсолютного риска на 27% и улучшает отношение шансов выздоровления до 3,78.

Практические рекомендации

Пункционный метод лечения острых скоплений жидкости следует применять при кистозных образованиях в проекции поджелудочной железы небольших размеров, не связанных с магистральным панкреатическим протоком и не содержащих секвестров. Пункционный метод не следует применять, если в проекции пункционный канал расположена толстая кишка, селезенка, почка или магистральный сосуд.

Пункционно-дренирующий метод лечения следует применять при более крупных кистозных образованиях в проекции поджелудочной железы не содержащих секвестров. Противопоказанием к применению пункционно-дренирующего метода является наличие ультразвуковых или рентгенологических признаков секвестров, а также выявление в проекции пункционного канала желудка, петель кишечника, плеврального синуса, паренхиматозного органа, сосудов.

Лапароскопически дополненные операции из минидоступа следует выполнять при кистозных образованиях поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки содержащие секвестры, а также при неэффективности УЗ-диапевтических методов лечения. Противопоказанием к применению минилапаротомного вскрытия является малигнизация кистозного образования.

Использование традиционных методов хирургического лечения с использованием широкой лапаротомии целесообразно при наличии сформированных кист проксимальных отделов поджелудочной железы.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

панкреонекроз киста поджелудочный железа

1. Сочетанные миниинвазивные оперативные вмешательства на органах брюшной полости // Медицина в начале нового века. Достижения и перспективы: Материалы 60 юбилейной открытой итоговой конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии. - Волгоград, 2002. - С. 279 (соавт. Панин С.И.).

2. Использование малоинвазивных вмешательств в лечении деструктивных форм панкреатита // Медицина в начале нового века. Достижения и перспективы: Материалы 60 юбилейной открытой итоговой конференции молодых ученых Волгоградской медицинской академии. - Волгоград, 2002. - С. 248-249 (соавт. Ерохина В.Н.).

3. Анализ использования миниинвазивных вмешательств в лечении деструктивных форм панкреатита // Материалы 61 итоговой конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2003. - С. 60 (соавт. Кузнецов А.А.).

4. Папилловирсунгоцистодуоденопластика в лечении кист головки поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. -- 2003. -- Т.9. - № 2. -- С. 185. (соавт. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Бурчуладзе Н.Ш.)

5. Показания и противопоказания использования миниинвазивных вмешательств при постнекротических кистах поджелудочной железы. // Состояние здоровья населения волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции: Материалы научно-практической конференции. - Волгоград, 2005. - С. 42-43. (соавт. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш.).

6. Эффективность применения малоинвазивных технологий в сравнении с традиционными методами лечения у пациентов с гнойными осложнениями панкреонекроза // Материалы 65 юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2007. (соавт. Солохина Е.А.).

7. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -- 2007. -- № 3. - С. 68-72. (соавт. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Рязанова И.И.).

Размещено на Allbest.ru

...