Обоснование профилактики заболеваний твердых тканей зубов у детей с учетом индивидуальной восприимчивости к фторидам

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ВОСПРИИМЧИВОСТИ К ФТОРИДАМ

14.00.21 - стоматология 14.00.07 - гигиена

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАМЕННОВА Татьяна Николаевна

Волгоград, 2003

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Е.Е. Маслак доктор медицинских наук, профессор Н.И. Латышевская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Морозова,

доктор медицинских наук профессор С.В. Клаучек

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится " " декабря 2003 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.08.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ___" __________ 2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.Д. Вейсгейм

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Известно, что фториды эффективно предупреждают развитие кариеса и их действие многообразно. При оптимальной концентрации фторида в питьевой воде (1 мг/л) повышается резистентность эмали к кариесу. Фториды, присутствующие в зубном налете и слюне в концентрации 1,5 г/кг, ускоряют реминерализацию эмали, нарушают процесс гликолиза, в ходе которого кариесогенные бактерии продуцируют кислоту. В более высоких концентрациях фториды оказывают бактерицидное действие. Прием фторидов внутрь в период формирования зубов делает эмаль более стойкой к последующей кислотной агрессии (Ю.А. Агафонов, 1990; J. Banoczy, 1990; С.И. Гажва, 1991; И.П. Горзов, 1991; Л.Н. Казарина, 1991; J.J. Murray 1991; В.Д. Ванханен и соавт., 1993; П.А. Леус, 1993; А.Г. Колесник, 1994; B.A. Burt, 1996; В.И. Зимина, 1997; Т.Н Терехова, 2000; Н.Н. Давыдова и соавт., 2003).

Основным источником поступления природного фторида в организм ребенка является питьевая вода (П.Я. Гнатюк, 1990; Б.Н. Мирчук, 1991; D.E. Barmes, 1993; В.В. Беляев, 1998; А.В. Алимский и соавт., 1999; Р.К. Алиева и соавт., 2000; П.А. Леус, 2000; О.В. Шуляковская и соавт., 2001). В последние десятилетия обсуждается значение поступления в организм антропогенного фторида, попадающего в атмосферный воздух в результате его загрязнения промышленными отходами химических производств (Г.А. Степаненко, 1990; А.В. Алимский, 1991; У.Ж. Жуматов, 1993; С.В. Капранов, 1993; Е.П. Воронина, 1995; Л.М. Лукиных, 2001). Кроме того, широкое рекламирование, ведущее к повсеместному использованию фторидсодержащих средств гигиены, становится проблемой в связи с их неправильным применением.

Все выше сказанное определяет разную степень обеспеченности организма детей фторидом. Поэтому при профилактическом применении фторидов, наряду с желательным результатом - снижением на 80% заболеваемости кариесом (ВОЗ, 1994), отмечаются и нежелательные побочные эффекты, в частности - повышение риска возникновения флюороза зубов.

С другой стороны, эпидемиологические обследования детей, проживающих в одинаковых социальных и природно-климатических условиях, пользующихся водой из одного источника водоснабжения, показали, что у одних детей высоких цифр достигает интенсивность кариеса зубов, а у других - преобладает флюороз разной степени тяжести (Э.М. Кузьмина, 1999; Б.Н. Давыдов и соавт., 2000). Из этого следует, что существует индивидуальная восприимчивость людей к фториду, которая в дальнейшем и определяет развитие процесса: будет у ребенка кариес или флюороз. Однако в литературе имеются единичные публикации, посвященные данной проблеме. Данное обстоятельство определяет актуальность исследования факторов, способствующих развитию различных заболеваний твердых тканей зубов у детей, родившихся и проживающих в одной местности. Актуализация и ранжирование этих факторов позволит определить мероприятия по дифференцированной профилактике заболеваний твердых тканей зубов.

Цель исследования: научно обосновать методический подход к индивидуальной профилактике заболеваний твердых тканей зубов у детей.

Задачи исследования:

Изучить распространенность заболеваний твердых тканей зубов у детей 3-12 лет, проживающих в районе с низкой концентрацией фторида в питьевой воде.

Исследовать показатели кариесогенной ситуации и провести их сравнительный анализ у детей 3-12 лет с различным состоянием твердых тканей зубов.

Провести ретроспективный анализ факторов риска развития заболеваний твердых тканей зубов у детей с учетом поступления в организм фторидов, выделить приоритетные факторы риска.

Изучить обеспеченность фторидами организма детей различного возраста, имеющих здоровые зубы, кариес или флюороз.

Изучить экскрецию фторидов у детей с различным состоянием твердых тканей зубов после эндогенной фторидной нагрузки.

Разработать и апробировать схемы лечебно-профилактических мероприятий для детей с различным состоянием твердых тканей зубов.

Научная новизна. Впервые проведен ретроспективный анализ факторов риска развития заболеваний твердых тканей зубов и выделены приоритетные факторы формирования здоровой эмали, развития кариеса высокой степени активности или флюороза у детей различного возраста, проживающих в районе крупного промышленного города с низким содержанием фторида в питьевой воде. Впервые установлена высокая значимость факторов «Частота приема антибиотиков», «Вид зубной пасты» и «Возраст начала использования зубной пасты» для детей 3-12 лет.

Впервые изучены клинические типы фиссур постоянных зубов у детей с различным состоянием твердых тканей зубов. Установлены различия между некоторыми показателями кариесогенной ситуации (рН ротовой жидкости, минерализующий потенциал слюны, гигиена полости рта) и кариесрезистентности эмали у детей со здоровыми зубами, декомпенсированной формой кариеса и флюорозом.

Впервые изучены обеспеченность фторидом организма и динамика экскреции фторида под действием эндогенной фторидной нагрузки у детей с различным состоянием твердых тканей зубов, выявлена неодинаковая восприимчивость к фториду у детей со здоровыми зубами, активным течением кариеса или флюорозом. Впервые разработаны и апробированы схемы лечебно-профилактических мероприятий у детей с различным состоянием твердых тканей зубов.

Практическая значимость. Определены ведущие факторы формирования здоровых зубов, развития декомпенсированной формы кариеса и флюороза у детей различного возраста, проживающих в районе крупного промышленного города с низким содержанием фторида в питьевой воде. Обоснована необходимость, разработаны и апробированы схемы дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий у детей, имеющих различное состояние твердых тканей зубов. Получены данные об эффективности предложенных схем. твердый ткань зуб фторид

Положения, выносимые на защиту.

1. Состояние твердых тканей зубов у детей, проживающих в районе крупного промышленного города с низким содержанием фторида в питьевой воде, определяется наличием комплекса факторов, среди которых приоритетное значение имеют:

- для развития декомпенсированной формы кариеса - низкая обеспеченность фторидами, высокая заболеваемость, частый прием антибиотиков, искусственное вскармливание, нарушения в питании, неблагоприятные показатели в системе «слюна-налет-эмаль», позднее начало чистки зубов, использование только гигиенических зубных паст, отсутствие применения профилактических препаратов общего и местного действия;

- для развития флюороза - раннее начало использования фторидных зубных паст, сочетающееся с привычкой проглатывания паст, неконтролируемый прием фторидов, короткий период грудного вскармливания, редкое употребление молочных продуктов, длительное пребывание в условиях воздушной среды крупного промышленного города.

2. У всех детей, проживающих в крупном промышленном городе и употребляющих питьевую воду с низкой концентрацией фторидов, снижена обеспеченность организма фторидами: при наличии здоровых зубов или флюороза - в 1,3-1,6 раза, при декомпенсированной форме кариеса - в 1,6-2,3 раза, по сравнению с нижним уровнем нормы. После приема фторидов в профилактических дозах, его суточное поступление значимо (на 30%) превышает нижний уровень консервативных границ физиологической нормы лишь у детей со здоровыми зубами.

3. Применение дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилакти-ческих мероприятий позволяет снизить прирост кариеса у детей с различным исходным состоянием зубов.

Внедрение результатов исследования. Схемы дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий у детей, имеющих различное состояние твердых тканей зубов, внедрены в практику работы детской клинической стоматологической поликлиники № 2 г. Волгограда. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедр стоматологии детского возраста, гигиены и экологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробирование результатов исследования. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях сотрудников Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2003 гг.), стоматологов Волгоградской области (2001-2003 гг.), III Общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Волгоград, 2000 г.).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, гигиены и экологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета (25.09.2003).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем исследования. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав «Объект и методы исследования», «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (158 отечественных и 71 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 13 рисунками.

Объект и методы исследования. Для выполнения цели исследования провели стоматологическое обследование 1200 детей ключевых возрастных групп: 3, 6, 9 и 12 лет (по 300 человек) по методике ВОЗ. Все дети родились и проживали в примерно одинаковых социально-бытовых условиях в одном районе крупного промышленного города Волгограда, употребляли питьевую воду из городской водопроводной сети (концентрация фторида - 0,18-0,22 мг/л). Для выявления факторов, влияющих на различный характер поражения твердых тканей зубов, было проведено анкетирование родителей: роздано 600 анкет, 495 (82%) - возвращены и оценены.

Из обследованного контингента были сформированы 3 основные группы детей, имевших: 1 - здоровые зубы (120 детей, по 30 чел. 3, 6, 9, 12 лет); 2 - декомпенсированную форму кариеса (120 детей, по 30 чел. 3, 6, 9, 12 лет), 3 - флюороз (90 детей, по 30 чел. 6, 9, 12 лет.). У детей трехлетнего возраста флюороз выявлен не был. Диагноз «Декомпенсированная форма кариеса» ставили детям в соответствии с критериями Т.Ф. Виноградовой (1987) и Е.Е. Маслак (1997). Флюороз оценивали по классификации H.T. Dean, 1942. У детей основных групп определяли интенсивность (кп, КПУ, кп+КПУ) и прирост интенсивности кариеса зубов по стандартной методике. Изучали показатели системы «слюна-налет-эмаль»: состояние гигиены полости рта оценивали по методике Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной, J.C. Green и J.R. Vermillion; кислотность ротовой жидкости определяли с использованием универсального иономера "ЭВ-74"; минерализующий потенциал слюны (МПС) оценивали по методике П.А. Леуса, в модификации А.Р. Поздеева; типы фиссур жевательной поверхности зубов определяли по методике кафедры стоматологии детского возраста ВолГМУ (Е.Е. Маслак, 1997); кислотоустойчивость эмали оценивали по методу Л.А. Авдусенко, Л.В. Фоломенко (ТЭР-тест). Обеспеченность и восприимчивость организма к фториду определяли по данным его экскреции с мочой до и после фторидной эндогенной нагрузки по методике А.Г. Колесника, М.М. Персиц (всего изучено 660 образцов мочи, уровень фторида определяли с помощью комбинированного фторидселективного электрода и иономера фирмы ORION).

С учетом полученных данных были разработаны схемы лечебно-профилактических мероприятий для детей со здоровыми зубами, декомпенсированной формой кариеса и флюорозом. В течение одного года применяли дифференцированный подход к профилактике кариеса зубов в 1-3 группах обследованных ранее детей. Для оценки эффективности проведения профилактических мероприятий сформировали три группы сравнения, в которых дети имели такое же состояние твердых тканей зубов (1а - здоровые зубы, 2а - декомпенсированная форма кариеса, 3а - флюороз), как в основных группах, но не участвовали в проведении предложенной программы. Группы сравнения были идентичны основным группам по численности, возрастно-половому составу и месту проживания. Эти дети получали обычную стоматологическую помощь в районных поликлиниках. Критерием оценки эффективности проводимых мероприятий избрали показатели интенсивности и прироста интенсивности кариеса зубов. У всех детей и родителей основных групп и групп сравнения было получено информированное согласие на участие в исследованиях.

Результаты исследований обрабатывали на ПК типа Pentium II. В процессе работы использовалась база данных в среде Paradox 8, пакеты Microsoft Office 97, Corel Draw 7, SPSS 10.0 for Windows. Определяли среднюю арифметическую величину (М), величину средней ошибки (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (p). Различие считали достоверными при t > 2, p < 0,05. При изучении факторов риска развития заболеваний твердых тканей зубов детей анализировали наличие, силу и направленность корреляционных связей.

Результаты исследования

Результаты эпидемиологического обследования показали, что у детей среди заболеваний твердых тканей зубов первое место занимали кариозные поражения, распространенность и интенсивность которых достоверно (p<0,01) увеличивались с возрастом. Распространенность кариеса молочных зубов составила у детей 3 лет 71,0%, 6 лет - 82,0%, 9 лет - 93%, интенсивность, по кп, - 2,98±0,29, 4,26±0,35 и 3,32±0,22, соответственно. Распространенность кариеса постоянных зубов у 6-летних составила 18%, у 9-летних - 57%, у 12-летних - 72% (p<0,01), интенсивность, по КПУ, - 0,08±0,05, 0,98±0,11 и 2,21±0,22, соответственно. Во всех возрастных группах были выявлены дети со значениями кп и КПУ, значительно превышающими средний уровень поражения кариесом. Распространенность декомпенсированной формы кариеса у детей 3 лет составила 10,3%, 6 лет - 24,0%, 9 лет - 38,7%, 12 лет - 11,7%. На 2 месте по частоте заболеваний твердых тканей зубов у детей оказалась пятнистость эмали постоянных резцов и премоляров верхней челюсти (30,0% у 6-летних, 48,0% у 9 и 12-летних). Пятнистость эмали не вызывала косметических нарушений, дети и родители не предъявляли никаких жалоб. В связи с этим, несмотря на высокую распространенность, это изменение твердых тканей зубов не имеет существенного значения для детской стоматологии.

Третье место по распространенности среди заболеваний твердых тканей зубов занимал флюороз (у 6-летних детей - 7,0%, 9-летних - 19,0%, 12-летних - 14,0%), который выявлялся только на постоянных зубах. Увеличение распространенности флюороза у детей 9 и 12 лет, по сравнению с 6-летними, связано с тем, что наибольшие проявления флюороза выявляются на премолярах и вторых молярах, которые еще не прорезались у 6-летних. У всех детей были выявлены только легкие формы флюороза зубов: сомнительный, очень слабый и слабый, по классификации H.T. Dean. У 6-летних детей все случаи заболевания были отнесены к сомнительным, у 9-летних 45% составили случаи «сомнительный флюороз», 50% - «очень слабый», 5% - «слабый», у 12-летних - 10%, 60% и 30%, соответственно.

Гипоплазия и травма зубов встречались редко. Распространенность гипоплазии молочных зубов не превышала 3%, постоянных - 10%. Преобладала системная форма гипоплазии. Частота травм зубов составила 2,0% у детей 3 и 6 лет, 8,0% и 6,0% - 9 и 12 лет.

Результаты эпидемиологического обследования показали, что главным стоматологическим заболеванием во всех возрастных группах детей являлся кариес зубов, протекающий в наиболее активной форме более чем у 20% детей. Однако у 7%-19% детей были выявлены легкие формы флюороза постоянных зубов, что потребовало изучения источников дополнительного поступления в организм детей фторида, так как в питьевой воде его концентрация не превышала 0,2 мг/л.

Характеристика состояния твердых тканей зубов у детей основных групп.

У детей 1 группы индексы кп и КПУ были равны нулю, не было очаговой деминерализации и гипоплазии эмали. У отдельных детей (10%) определялась пятнистость эмали. У детей 2 группы индекс кп составлял в 3-летнем возрасте - 7,33±0,48, 6-летнем - 7,80±1,05, 9-летнем - 9,60±0,45. У всех 6-летних детей были выявлены кариозные постоянные зубы (КПУ=1,07±0,36). У 9-летних интенсивность кариеса постоянных зубов составляла, по КПУ, 2,47±0,46, у 12-летних - 8,47±0,39. У детей этой группы определялась очаговая деминерализация эмали постоянных зубов, частота которой составила 13,3% у 6-летних, 20,0% у 9-летних, 26,7% у 12-летних. Гипоплазии, пятнистости эмали или флюороза выявлено не было. У детей 3 группы (с флюорозом) не было выявлено очаговой деминерализации и гипоплазии эмали зубов (пятнистость эмали при данном заболевании не регистрируется), однако у многих были кариозные поражения зубов. Только 23,3% 6-летних и 20,0% 12-летних детей не имели кариозных зубов. У 6-летних детей была низкая степень активности кариеса: среднее значение «кп» - 2,07±0,29, что достоверно (p<0,001) ниже средневозрастного показателя, а в постоянных зубах кариеса не было совсем. У 9-летних интенсивность кариеса молочных зубов была выше средневозрастного показателя (кп 4,00±0,32 против 3,32±0,22, p<0,05). Однако интенсивность кариеса постоянных зубов у 9-летних детей этой группы была достоверно ниже средневозрастной (КПУ 0,60±0,13 против 0,98±0,11, p<0,05). У 12-летних интенсивность кариеса не имела достоверных отличий от средневозрастных показателей: КПУ 1,73±0,23 против 2,21±0,22, p>0,05. Таким образом, у детей, имевших флюороз, с возрастом увеличивалась пораженность зубов кариесом и к 12 годам достигала средневозрастных значений. Для детей, имевших активное течение кариеса, также было характерно увеличение, с возрастом, интенсивности поражения зубов.

Показатели системы “эмаль-налет-слюна” у детей с различным состоянием твердых тканей зубов.

Изучение состояния фиссур жевательной группы зубов (рис. 1) показало, что у детей 1 группы с почти одинаковой частотой встречались фиссуры II и III типов и очень редко - фиссуры I типа. У детей 2 группы преобладали фиссуры I типа, которые наиболее восприимчивы к кариесу. У детей 3 группы редко встречались фиссуры I типа, чаще преобладали фиссуры III типа, наименее подверженные кариесу. Следовательно, кариесрезистентность жевательной поверхности моляров, обусловленная строением фиссур зубов, была наиболее низкой во 2 группе, наиболее высокой - в 3 группе.

Рис. 1 Распределение, в %, различных типов фиссур в постоянных зубах у детей

В результате исследования кислотоустойчивости эмали зубов (ТЭР-тест) установили, что у детей 1 группы значения показателя были менее 3 баллов, во 2 группе - превышали 5-6 баллов, в 3 группе составляли 1-3 балла (таб. 1). Между значениями показателей детей 1 и 2 групп, 2 и 3 групп различия были достоверными (p<0,001).У детей 1 и 3 групп достоверных различий между средними значениями показателя ТЭР не было.

Следовательно, у детей 1 и 3 групп была выявлена высокая кислотоустойчивость и, соответственно, высокая кариесрезистентность эмали зубов, у детей 2 группы - низкая.

Исследование гигиенического состояния полости рта показало, что дети 2 группы имели достоверно худшую гигиену полости рта, чем дети 1 и 3 групп (таб. 2). В целом дети 1 и 3 групп имели чаще хорошее или удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, дети 2 группы - плохое или очень плохое (рис. 3). У детей 3 группы показатели гигиены полости рта имели худшие значения, чем у детей 1 группы, однако различия были статистически достоверными лишь у 9-летних.

Минерализующий потенциал слюны у детей 1 и 3 групп имел высокий уровень (3,26 - 3,47 баллов), встречались только I и II типы микрокристаллизации. У детей 2 группы минерализующий потенциал слюны был низкий (1,37 - 1,41 баллов), преобладал III тип микрокристаллизации (таб. 3).

Изучение водородного показателя ротовой жидкости показало, что в 1 группе значения pH были близкими к 6,8 у 3-, 6- и 9-летних детей, а у 12-летних приближались к нейтральному значению. У детей 2 группы рН были снижена, что свидетельствовало о наличии выраженной кариесогенной ситуации. У детей 3 группы значения рН приближались к нейтральным, что было благоприятно для гомеостаза зубов (рис. 4).

Комплексный анализ данных показал, что у детей 1 группы показатели в системе «эмаль-налет-слюна» были наиболее благоприятными. Сохранению интактной эмали, даже при снижении рН ротовой жидкости, способствовали удовлетворительная гигиена полости рта, высокий минерализующий потенциал слюны, преобладание минерализованных фиссур и высокий уровень кариесрезистентности эмали зубов.

У детей 2 группы были выявлены наиболее неблагоприятные взаимоотношения в системе «эмаль-налет-слюна». Развитию активного течения кариозного процесса способствовали особенности строения зубов, с преобладанием открытых слабоминерализованных фиссур, низкий уровень кариесрезистентности эмали зубов, низкий уровень рН ротовой жидкости, низкий минерализующий потенциал слюны и, особенно, плохое гигиеническое состояние полости рта. У детей 3 группы чаще преобладали благоприятные значения всех исследованных показателей. Однако у детей с флюорозом увеличивался риск возникновения кариеса из-за худших, чем у детей со здоровыми зубами, показателей гигиены полости рта и минерализующего потенциала слюны.

Таблица 1

Показатели кислотоустойчивости эмали зубов у детей

Возраст	Среднее значение ТЭР в группе:	Достоверность различий, р
в годах	1	2	3	1-2	1-3	2-3
3	2,17±0,14	6,17±0,16	-	<0,001	-	-
6	1,93±0,14	5,97±0,15	2,03±0,16	<0,001	>0,05	<0,001
9	2,13±0,15	6,43±0,20	1,97±0,16	<0,001	>0,05	<0,001
12	2,10±0,15	6,07±0,21	2,27±0,16	<0,001	>0,05	<0,001

Таблица 2

Показатели гигиенического состояния полости рта у детей

Возраст	Среднее значение показателя в группе:	Достоверность различий, р
в годах	1	2	3	1-2	1-3	2-3
ИГПР по Федорову-Володкиной:
3	1,57±0,09	3,23±0,12	-	<0,001
6	1,66±0,10	3,61±0,17	1,85±0,10	<0,001	>0,05	<0,001
ИГР-У по Green-Vermillion:
9	1,28±0,07**	3,11±0,11*	1,89±0,17	<0,001	<0,001	<0,001
12	1,66±0,10	3,67±0,20	1,97±0,19	<0,001	>0,05	<0,001

Рис. 3 Распределение, в %, детей по уровням гигиены полости рта

Таблица 3

Минерализующий потенциал слюны у детей

Возраст, годы	Среднее значение показателя в группе:	Достоверность различий, р
	1	2	3	1-2	1-3	2-3
3	3,26±0,15	1,37±0,08	-	<0,001
6	3,42±0,15	1,44±0,08	3,47±0,15	<0,001	>0,05	<0,001
9	3,43±0,14	1,39±0,08	3,31±0,14	<0,001	>0,05	<0,001
12	3,39±0,16	1,41±0,08	3,37±0,12	<0,001	>0,05	<0,001

Рис. 4 Средние значения рН ротовой жидкости у детей

Ретроспективный анализ факторов риска развития заболеваний твердых тканей зубов у детей проводили по различным направлениям. Изучение критериев ухода за полостью рта показало, что дети 1 и 3 групп достоверно (p<0,001) раньше начинали использовать зубную пасту и чаще использовали противокариозные зубные пасты, чем дети 2 группы. Дети 1 группы чаще всех использовали кальций-фторидные зубные пасты, дети 2 группы - гигиенические пасты, а дети 3 группы - фторидные. У детей 1 и 2 групп достоверно реже (p<0,001) встречалась привычка проглатывания зубной пасты во время чистки зубов, чем у детей 3 группы (таб. 4).

Изучение факторов питания показало, что здоровые зубы были у детей, находившихся на грудном вскармливании до года, ежедневно употреблявших молочные продукты, часто - морепродукты, периодически - минеральную воду, отдающих предпочтение жесткой пище, редко или совсем не употреблявших сладости и сладкие напитки. Развитию флюороза у детей могли, по-видимому, способствовать меньший период грудного вскармливания, более редкое употребление молочных продуктов, более частое - минеральной воды, по сравнению с аналогичными данными у детей со здоровыми зубами.

У детей, имевших кариес в декомпенсированной форме, преобладало искусственное вскармливание, недостаток в питании молочных продуктов, овощей и фруктов, предпочтение мягкой пищи, редкое употребление морепродуктов и минеральной воды, частый прием сладостей и сладких напитков.

Общее здоровье ребенка также оказывало большое влияние на состояние твердых тканей зубов. Формированию и сохранению здоровых зубов способствовали высокий уровень общего здоровья детей на первом и в последующие годы жизни. Кариес зубов в декомпенсированной форме развивался у часто болевших детей, имевших хронические заболевания организма и ежегодно принимавших антибиотики. У детей с флюорозом также был выявлен высокий уровень общего здоровья, хотя заболеваемость и частота антибиотикотерапии были несколько выше, чем у детей со здоровыми зубами (таб. 5).

Таблица 4

Использование зубной пасты детьми

Вопрос	Варианты ответов	1 группа	2 группа	3 группа
		%±m	%±m	%±m
Возраст начала применения пасты:	до 3 лет	94,2±2,1*	47,5±4,6**	70,0±4,8***
	после 3 лет	5,8±2,1*	47,5±4,6**	30,0±4,8***
Вид зубной пасты:	гигиеническая	3,3±1,6*	43,3±4,5**	5,6±2,4
	противокариозная, содержащая: фторид	35,0±4,3*	12,5±3,0**	77,8±4,4***
	кальций	9,2±2,6	-	-
	фторид и кальций	42,5±4,5*	10,0±2,7	15,6±3,8***
	разные пасты	1,7±1,2*	7,5±2,4	-
Частота чистки зубов:	1 раз в день	66,7±4,3	69,1±4,2	70,0±4,8
	2 раза в день	30,8±4,2*	14,2±3,2	20,0±4,2
	3 раза в день	2,5±1,43	5,0±1,99	10,0±3,16
	не каждый день	-	7,5±2,4	-
	не чистил	-	1,7±1,18	-
Глотал ли ребенок зубную пасту:	нет	60,0±4,5	52,5±4,6**	35,6± 5,0***
	иногда	3,3±1,6	1,7±1,2**	34,4±5,0***
	часто	14,2±2,9*	5,0±2,0**	22,2±4,4

* - различия достоверны (p<0,05-0,001) между 1 и 2 группами, ** - 2 и 3 группой, *** - между 1 и 3 группой

Таблица 5

Заболеваемость детей и частота приема антибиотиков

Вопрос	Варианты ответов	1 группа	2 группа	3 группа
		%±m	%±m	%±m
Болел на 1 году жизни	да	6,6±2,3*	63,3±4,4**	26,6±4,7***
Имеет хроническое заболевание	да	12,5±3,0*	60,8±4,5**	30,0±4,8***
Частота заболеваний:	1 раз в год	71,7±4,1*	16,7±3,4**	60,0±5,2
	2 раза в год	25,8±4,0	23,3±3,9	25,5± 4,6
	3-4 раза в год	1,7±1,2*	16,7±3,4**	6,7±2,6
	каждый месяц	0,83±0,8*	14,2±3,2**	4,4±2,2
	беспрерывно	-	29,2±4,1**	3,3±1,9
Частота приема антибиотиков:	5-6 раз в год	-	10,8±2,8**	-
	3-4 раза в год	-	30,8±4,2**	3,3±1,9
	1-2 раза в год	5,0±4,0*	53,3±4,5**	8,9±3,0
	не принимал	95,0±2,0*	5,0±4,0**	87,8±3,4

Большинство (86,7%) детей со здоровыми зубами регулярно принимали поливитамины, многие употребляли кариеспрофилактические фторидные препараты (40,0%) и регулярно посещали стоматолога для профилактического покрытия зубов фторидным лаком (55,8%).

У большинства детей с декомпенсированной формой кариеса не было отмечено регулярного приема поливитаминов, кариеспрофилактических препаратов системного и местного действия. Для детей с флюорозом были характерны такие же закономерности, как и в 1 группе, однако среди них было больше детей, принимавших витафтор (таб. 6).

Таблица 6

Применение профилактических средств

Препарат	Частота применения	1 группа	2 группа	3 группа
		%±m	%±m	%±m
Поливитамины	регулярно	86,7±4,5*	22,6±3,8**	68,9±4,8***
Витамин «D»	регулярно	19,2*	7,5±2,4	11,1±3,3
Препараты кальция	регулярно	13,3±3,1	13,3±3,1	24,4±4,5
Т аблетки фторида натрия	регулярно	19,2±3,6*	1,7±1,2**	11,1±3,3
	нерегулярно	7,5±2,4	-	8,9±3,0
- «Витафтор»	регулярно	10,9±3,1	4,13±1,8**	15,5±3,3
	нерегулярно	2,5±1,4	2,5±1,4**	10,0±3,2***
Фторлак	2-4 раза в год	12,5±3,0*	1,7±1,2	3,3±1,9
	1 раз в год	27,5±4,1*	0,83±0,8**	14,4±3,7***
	нет	44,2±4,5*	78,3±3,8**	58,9±5,2***

* - различия достоверны (p<0,05-0,001) между 1 и 2 группой,

** - между 2 и 3 группой, *** - между 1 и 3 группой

Ранжирование изученных факторов по силе достоверной корреляционной связи позволило установить ведущие факторы риска в развитии заболеваний твердых тканей зубов у детей различного возраста (таб. 7).

У 3-летних детей по силе достоверного влияния на состояние твердых тканей молочных зубов факторы риска располагались (по убывающей) следующим образом: "Частота приема антибиотиков" и "Частота приема сладкого", "Частота употребления молочных продуктов", "Вид зубной пасты", "Характер вскармливания", "Покрытие зубов фторлаком", "Частота заболеваемости", "Прием фторида натрия" и "Возраст начала чистки зубов".

У детей 6 и 9 лет на первом месте была также «Частота приема антибиотиков», на втором - «Частота заболеваний», на третьем - «Частота приема сладкого», на четвертом - «Характер вскармливания», на пятом - «Вид зубной пасты», далее - «Болезни на 1 году жизни», «Консистенция пищи», «Возраст начала чистки зубов», «Частота чистки зубов», «Пребывание на воздухе».

У 12-летних детей расположение факторов риска по силе достоверного влияния на состояние твердых тканей постоянных зубов было несколько иным (по убывающей): "Частота приема антибиотиков", "Частота заболеваемости", "Консистенция пищи", "Болезни на 1 году жизни", "Хронические заболевания" и "Характер вскармливания", "Употребление морских продуктов", "Вид зубной пасты", "Частота приема сладкого", "Прием поливитаминов".

Таким образом, сохранению здоровых зубов у детей способствовали высокий уровень общего здоровья, длительное, до 6-12 месяцев, грудное вскармливание, рациональное питание, регулярный уход за полостью рта, применение профилактических препаратов, особенно фторидов системного и местного действия. Развитию кариеса зубов в декомпенсированной форме способствовали искусственное вскармливание детей, нарушения в питании в последующие годы жизни (предпочтение мягким и сладким продуктам), высокая заболеваемость на первом и последующих годах жизни, прием антибиотиков, нерегулярная гигиена полости рта, отсутствие применения профилактических препаратов, особенно - фторидов системного и местного действия.

Таблица 7

Ранжирование факторов риска заболеваний ТТЗ у детей по силе достоверной корреляционной связи

Критерий	Ранговое место / Возраст, годы
	3	6	9	12
Возраст начала применения пасты	8 б	8-9 с	8-9 с	11 с
Вид зубной пасты	4 б	5 с	5 с	8 с
Частота чистки зубов	12-13 с	8-9 с	8-9 с	*
Проглатывание зубной пасты	18 д	*	*	13-14 с
Характер вскармливания	5 б	4 б	4 б	5-6 с
Употребление морепродуктов	15 с	17 д	17 д	7 с
Прием минеральной воды	*	11-13 с	11-13 с	*
Употребления лимонада	16 д	14-15 с	14-15 с	15 с
Прием молочных продуктов	3 б	11-13 с	11-13 с	13-14 с
Консистенция пищи	10-11 с	7 с	7 с	3 б
Частота приема сладкого	1-2 а	3 б	3 б	9 с
Употребление овощей и фруктов	*	16 д	16 д	16 д
Болезни на 1 году жизни	10-11 с	6 с	6 с	4 б
Хронические заболевания	12-13 с	11-13 с	11-13 с	5-6 с
Частота заболеваний	7 б	2 б	2 б	2 б
Частота приема антибиотиков	1-2 а	1 а	1 а	1 а
Прием поливитаминов	14 с	19 д	19 д	10 с
Прием витамина «D»	17 д	*	*	*
Прием препаратов кальция	*	14-15 с	14-15 с	*
Прием фторида натрия	9 б	18 д	18 д	*
Покрытие зубов фторлаком	6 б	*	*	12 с
Пребывание на воздухе	*	10 с	10 с	*

а - очень сильная связь (r > 0,75); б - сильная связь (0,50<r<0,75); с - связь средней силы (0,30<r<0,50); д - слабая связь, (r <0,30); * - не выявлено достоверной корреляционной связи.

В развитии легких форм флюороза зубов, по-видимому, участвовали такие факторы как раннее начало использования фторидных зубных паст, сочетающееся с привычкой проглатывания паст, неконтролируемый прием профилактических препаратов. Кроме того, не исключено неблагоприятное влияние атмосферного загрязнения воздушной среды крупного промышленного города. В повышении кариесрезистентности зубов ведущую роль играли те же факторы, что и у детей со здоровыми зубами.

Результаты изучения обеспеченности фторидом организма детей с различным состоянием твердых тканей зубов позволили установить, что у детей всех групп суточное поступление фторида в организм было ниже физиологической нормы (таб. 8).

Однако если в 1 и 3 группах детей суточное поступление фторида (СПФ) было снижено в 1,3-1,6 раза, по сравнению с нижним уровнем нормы, то во 2 группе детей - в 1,6-2,3 раза. У детей 2 группы СПФ была достоверно в 1,2-1,6 раза ниже, чем у детей 1 и 3 групп (таб. 8).

Таблица 8

Суточное поступление фторида в организм детей

Возраст	Поступление фторида, в мг, в группе:	Достоверность различий, p
	1	2	3
годы	M±m	M±m	M±m	1-2	1-3	2-3
3	0,453±0,02	0,281 ±0,01	-	<0,001
6	0,663±0,03	0,510±0,02	0,672±0,02	<0,001	>0,05	<0,001
9	0,675±0,01	0,535±0,01	0,684 ±0,01	<0,001	>0,05	<0,001
12	0,892±0,02	0,742 ±0,01	0,869±0,02	<0,001	>0,05	<0,001

А.

Б.

В.

Рис. 5 Суточное поступление фторида в организм детей: А - 1 группы, Б - 2 группы, В - 3 группы

После фторидной нагрузки у детей 1 группы происходило почти двукратное увеличение экскреции фторида с мочой, а СПФ находилось в пределах физиологической нормы (рис. 5). У детей 2 группы фторидная нагрузка приводила к 2-кратному увеличению экскреции фторида, однако СПФ было ниже, чем в 1 группе. У детей 3 группы фторидная нагрузка приводила к увеличению экскреции фторида с мочой в 1,5 раза, СПФ было ниже, чем в 1 группе. У 6- и 9-летних СПФ было примерно таким же, как во 2 группе, у 12-летних - в 1,1 раза ниже, чем во 2 группе.

Результаты лечебно-профилактических мероприятий у детей с различным состоянием твердых тканей зубов. Основываясь на результатах проведенных исследований, были составлены три различные программы лечебно-профилактических мероприятий:

1) Для детей 1 группы (со здоровыми зубами): санитарное просвещение детей и родителей по вопросам профилактики кариеса, обучение детей гигиене полости рта, запечатывание фиссур первых постоянных моляров в первый год после прорезывания, покрытие зубов фторлаком 1-2 раза в год, профилактические осмотры 1-2 раза в году.

2) Для детей 2 группы (с декомпенсированной формой кариеса): проведение c детьми и их родителями целенаправленной (с учетом выявленных факторов риска) санитарно-просветительной работы по вопросам профилактики и лечения кариеса; назначение диеты (молочные и морепродукты, овощи и фрукты, зеленый чай, ограничение сладкого и кислого, употребление твердых продуктов), профессиональная гигиена полости рта (включая обучение чистке зубов и рекомендации по использованию зубных паст, содержащих фтор и кальций, и профилактических жевательных резинок); назначение чистки зубов после каждого приема пищи и ежедневного флоссинга фторированными зубными нитями; проведение курса реминерализующей терапии (путем электрофореза или аппликаций); покрытие зубов фторлаком 3-4 раза в год; запечатывание фиссур, ямок и других естественных углублений в молочных зубах - стеклоиономерными цементами (СИЦ), в постоянных - фторидсодержащими герметиками или СИЦ, сразу после их прорезывания; дополнительное введение фторида (фторированное молоко или таблетки фторида натрия, 250 дней в году), санация полости рта; профилактические осмотры 3-4 раза в году.

3) Для детей 3 группы (с легкими формами флюороза зубов): санитарное просвещение детей и родителей по вопросам профилактики и лечения флюороза и кариеса; обучение детей гигиене полости рта, назначение кальцийсодержащих зубных паст и препаратов кальция экзогенно (электрофорез или аппликации глюконата кальция, осенью и весной) и эндогенно (таб. глицерофосфата кальция, кальцинова) - 2 раза в год; запечатывание фиссур и ямок постоянных зубов герметиками; санация полости рта; профилактические осмотры 2 раза в году.

Для оценки эффективности проводимых мероприятий изучили динамику показателей интенсивности и прироста интенсивности кариеса зубов у детей основных групп и групп сравнения через год.

В результате анализа полученных данных (таб. 9) утановили, что через год у детей 1 группы не было выявлено ни одного кариозного зуба, в то время как в группе сравнения 1а у каждого второго-третьего ребенка впервые появился кариес зубов. Прирост кариеса зубов в группе 1а, в расчете на 1 обследованного, составил у 3-летних 0,27±0,11, по кпу, 6-летних - 0,56±0,13 (кпу - 0,23±0,10, КПУ - 0,33±0,12), 9-летних - 0,67±0,12 (кпу - 0,40±0,14, КПУ - 0,27±0, 11), 12-летних - 0,30±0,11, по КПУ.

Во 2 группе через год прирост кариеса молочных зубов был выявлен только у 3-летних, постоянных зубов - у 6- и 12-летних детей: 0,20±0,11, по кпу, 0,13±0,09 и 0,20±0,11, по КПУ, соответственно. В группе сравнения 2а прирост кариеса был выявлен во всех возрастных группах и составил у 3-летних 1,73±0,19, по кпу, 6-летних - 2,60±0,27 (кпу - 1,67±0,23, и КПУ - 0,93±0,14), 9-летних - 1,64±0,21 (кпу - 0,37±0,16, КПУ - 1,27±0,15), 12-летних 1,13±0,13, по КПУ. У детей 2 и 2а групп через год различия между интенсивностью кариеса были достоверными во всех возрастных группах детей (таб. 5.1).

Прирост кариеса молочных зубов у 3-летних детей группы сравнения 2а был в 8,7 раза выше, а постоянных зубов у 6- и 12-летних - в 7,2 и 5,7 раза выше, чем у детей соответствующего возраста основной 2 группы.

В 3 группе через год был выявлен незначительный прирост кариеса у 6- и 9-летних детей в молочных зубах (0,10±0,03; 0,13±0,04, по кпу, соответственно), у 12-летних - в постоянных зубах (0,07±0,03, по КПУ).

В то же время в группе сравнения 3а новые кариозные поражения были выявлены во всех возрастных группах, как в молочных, так и в постоянных зубах. Прирост кариеса в группе 3а составил у 6-летних - 0,53±0,13 (кпу - 0,23±0,05, КПУ - 0,30±0,11), 9-летних - 0,50±0,13 (кпу - 0,30±0,06, КПУ - 0,20±0,09), 12-летних - 0,23±0,07, по КПУ.

Сравнительная характеристика прироста кариеса зубов у детей различных групп (рис. 3.5.1) показала, что в профилактических группах (1, 2, 3) прирост кариеса зубов был выявлен у детей с декомпенсированной формой кариеса и флюорозом. В группах сравнения (1а, 2а, 3а) зубы, впервые пораженные кариесом, были выявлены не только у детей с декомпенсированной формой кариеса и флюорозом, но и у детей, имевших ранее интактные зубы.

Кроме того, у детей с декомпенсированной формой кариеса в основной 2 группе прирост кариеса был в 5-9 раз ниже, чем в группе сравнения 2а. У детей с флюорозом прирост кариеса в основной 3 группе был ниже, чем в группе сравнения 3а, в молочных зубах у 6 и 9-летних - в 2,3 раза, в постоянных зубах у 12-летних - в 3,3 раза.

Результаты, представленные выше, позволили сделать вывод о высокой эффективности дифференцированного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий у детей с различным состоянием ТТЗ.

Таким образом, внедрение дифференцированных лечебно-профилактических программ, воздействующих на основные факторы риска кариеса зубов и флюороза, эффективно в регионе с низкими концентрациями фторидов в питьевой воде и способствует снижению интенсивности кариеса зубов, увеличению числа детей со здоровыми зубами и отсутствию роста распространенности слабых форм флюороза зубов.

Выводы

1. У детей 3-12 лет, проживающих в крупном промышленном городе и употребляющих питьевую воду с низкой концентрацией фторида (0,18 мг/л), среди заболеваний твердых тканей зубов первое место по распространенности занимает кариес (71%-96%), который у 20% детей развивается в декомпенсированной форме. Второе место занимает пятнистость эмали (30%-48%), третье - легкие формы флюороза (7,0%-19%), четвертое - гипоплазия (2%-10%) и травма зубов (2%-8%).

2. Выявлены различия показателей кариесогенной ситуации, значения которых у детей при декомпенсированной форме кариеса были неблагоприятные (ИГПР>3,1, МПС<1,4, фиссуры I типа, ТЭР>6, рН ротовой жидкости <6,2), при флюорозе - благоприятные и не отличались от показателей детей со здоровыми зубами (ИГ<2, МПС>3,3, фиссуры II и III типов, ТЭР<2,2, pH ротовой жидкости >6,73).

3. Развитию кариеса зубов в декомпенсированной форме способствуют: низкая обеспеченность организма ребенка фторидами, искусственное вскармливание, нарушения в питании (избыток сладких, недостаток молочных продуктов), высокая заболеваемость и частый прием антибиотиков, воздействие местных кариесогенных факторов на фоне низкой кариесрезистентности эмали.

4. В развитии легких форм флюороза зубов у детей имеет значение раннее начало использования фторидных зубных паст, сочетающееся с привычкой их проглатывания, бесконтрольный прием фторидов, неблагоприятное воздействие воздушной среды крупного промышленного города.

5. Суточное поступление фторида в организм было ниже физиологической нормы: у детей со здоровыми зубами и флюорозом - в 1,3-1,6 раза, у детей с декомпенсированной формой кариеса - в 1,6-2,3 раза.

6. Выявлена неодинаковая восприимчивость детей к фторидам: экскреция фторида с мочой после фторидной нагрузки у детей со здоровыми зубами увеличилась в 1,9 раза, с декомпенсированной формой кариеса - в 1,9-2,0 раза, с флюорозом - в 1,5 раза. Суточное поступление фторида значимо превысило нижний уровень консервативной границы физиологической нормы лишь у детей со здоровыми зубами (в среднем на 34%).

7. Разработаны и апробированы схемы дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий, доказана их эффективность в профилактике кариеса для детей с различным состоянием твердых тканей зубов.

Практические рекомендации.

1. Рекомендовать к применению в стоматологических учреждениях дифференцированные схемы лечебно-профилактических мероприятий для детей, в зависимости от состояния у них твердых тканей зубов.

2. Педиатрам и детским стоматологам следует обращать внимание родителей на важную роль своевременного начала ухода за зубами, правильный подбор и использование индивидуальных предметов и средств гигиены (применение фторидных и кальциево-фторидных зубных паст), рациональное питание, особенно в отношении достаточного употребления молочных продуктов и снижения приема сахара и сладостей.

3. Назначение антибиотикотерапии по поводу общих заболеваний детей должно сопровождаться мерами профилактики кариеса зубов.

4. В комплекс лечения детей с декомпенсированной формой кариеса должны включаться фториды системного действия.

5. Для детей, имевших короткий период грудного вскармливания и не употребляющих молочные продукты, с целью профилактики кариеса и флюороза зубов рекомендуется использование кальций-фторидных зубных паст, сочетанный прием препаратов кальция и фторида (фторид кальция, «Жемчужные зубки» и др.).

6. Повторные лечебно-профилактические мероприятия рекомендуется проводить здоровым детям - ежегодно, детям с декомпенсированной формой кариеса зубов - каждые 3 месяца, детям с легкими формами флюороза зубов - каждые полгода.

7. При профилактическом эндогенном назначении ребенку фторидов следует оптимизировать их дозировку с учетом данных экскреции фторидов с мочой до и после фторидной нагрузки.

Список опубликованных по материалам диссертации работ

1. Поражение твердых тканей зубов у детей, проживающих вблизи алюминиевого завода //Актуальные проблемы гигиены. Труды Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию общей гигиены. Казань. Медицина. 1994. С. 86 - 88 (соавт. Е.П. Воронина, Т.Г. Хмызова).

2. Обоснование к внедрениюпрограммыфторирования молока для профилактики кариеса у детей Волгограда //Актуальные вопросы стоматологии: Сб.научн.тр. ВМА. Т.55,вып.1. Волгоград,1999. С. 47-51 (соавт. Е.Е. Маслак, Т.Г. Хмызова, Л.С. Литовкина, И.В. Афонина).

3. Программы профилактики стоматологических заболеваний, проводимые в Волгограде //Актуальные проблемы педиатрии: сб.науч.статей. Т.56, вып.3. Волгоград, 2000. С. 67-69 (соавт. Е.Е. Маслак, А.Г. Колесник, Л.С. Литовкина и др.).

4. Состояние твердых тканей зубов у детей в зависимости от наличия кариесогенных факторов и проведения профилактических мероприятий //Стоматологическое здоровье ребенка: III общероссийская научно-практическая конференция детских стоматологов: Тезисы. Москва -Волгоград. 2000. С. 32-34 (соавт. Е.Е. Маслак, Н.И. Латышевская).

5. Особенности проведения эпидемиологических исследований в крупном промышленном городе //Вестник ВМА. № 7. Волгоград, 2001. С. 191-193 (соавт. Е.Е. Маслак, А.В. Алимский Е.П. Воронина и др.).

6. Экскреция фторидов у детей с различным состоянием твердых тканей зубов //Современные проблемы организации стоматологической службы Волгоградской области. Волгоград, 2002. С. 71-73.

Размещено на Allbest.ru

...