Обоснование хирургической коррекции основных видов косоглазия

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ ВИДОВ КОСОГЛАЗИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Горбенко Валерий Михайлович

Волгоград 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава и Волгоградском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Росмедтехнологии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Воробьев Александр Александрович

доктор медицинских наук, Фокин Виктор Петрович

Официальные оппоненты: ЗДН РФ, доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Петраевский Алексей Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится «21» декабря 2007 года в 9 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» ноября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, доцент Вейсгейм Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Косоглазие - заболевание, встречающееся в любом возрасте. (Monte D. Mills, David K. Coats, Sean P. Donahue, David T. Wheeler, 2004), оно продолжает оставаться острой социальной проблемой. По данным Э.С.Аветисова (1977), Е.И.Ковалевского (1986), В.Г.Абрамова (1989) это заболевание встречается у 0,5 - 3,5% детей. Эффективно диагностируются скрытые его формы (Водовозов А.М., Ковылин В.В.,1983,1984). В настоящий момент исследователи отмечают ежегодное увеличение числа больных косоглазием (Dombrow M, Engel HM., 2007).

Косоглазие не только тяжелый функциональный недостаток и косметический дефект, но и состояние, влияющее на психику пациента (Olitsky SE, Sudesh S, Graziano A, et al.,1999; Menon V, Sana J, Tandon R, et al., 2002).

Отсутствие бинокулярного зрения ограничивает восприятие внешнего мира, в связи с чем невозможна правильная и быстрая оценка пространственных соотношений окружающих предметов и возникают большие ограничения в выборе профессии. Кроме того, клиническую картину дополняют аномальное положение головы, искажение черт лица из-за асимметричного положения глаз, астенопия, вызванная слабо контролируемым переменным косоглазием (Morad Y, Weinstock VM, Kraft SP., 2001).

В комплексном лечении косоглазия доминирующее место занимают хирургические методы коррекции действия глазодвигательных мышц (Тарасцова М.М., 1976; Клюка И.В., 1977; Сультанов М.Ю., Талышская С.А., 1981; Антипова Ю.Н.; Волик Е.И., 2002 Dinu D, Grigorescu A, David R, Urda S, 2007). При этом клинический опыт позволяет отнести обычные операции по устранению косоглазия к достаточно травматичным вмешательствам (Канюков В.Н., 1999), в глазной хирургии в силу небольших размеров органа и его легкой ранимости особенно важно довести операционную травму до минимума и по возможности сохранить анатомо-физиологические соотношения (Краснов М.Л., Беляев B.C., 1988). Усовершенствование технологий глазных операций важно и с той точки зрения, что позволяет проводить все более сложные вмешательства, одновременно снижая число интра и постоперационных осложнений (Федоров С.Н., Тимошкина Н.П., Анисимова С.Ю. и соавт., 1994; Kuchenbecker J, Schmitz K, Behrens-Baumann W., 2006).

Таким образом, в настоящий момент актуально дальнейшее изучение и создание щадящих доступов и оперативных приемов хирургии глазодвигательных мышц при косоглазии, обеспечивающих снижение количества осложнений, ускоряющих и упрощающих проведение оперативных вмешательств.

Цель работы

Обосновать микрохирургические способы операций для повышения эффективности результатов при хирургической коррекции основных видов косоглазия.

Задачи исследования

1. Разработать метод определения параметров оперативных доступов к мышцам глаза в виртуальной топографо-анатомической среде.

2. Дать топографо-анатомическое обоснование доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву и внедрить его в клиническую практику при лечении горизонтального и смешанного вида косоглазия.

3. Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику оперативный прием для хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза.

4. Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику оперативный прием одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонентов смешанного вида косоглазия.

5. Разработать, провести сравнительный анализ и внедрить в клиническую практику оперативный прием для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы.

Научная новизна

В результате исследования впервые был разработан метод определения параметров оперативных разрезов во время операции в виртуальной топографоанатомической среде. Дано обоснование доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия; разработан оперативный прием для хирургической коррекции горизонтального косоглазия при ослаблении горизонтальных прямых мышц глаза; дано обоснование оперативного приема для одномоментного устранения горизонтального и вертикального компонента при смешанной форме косоглазия; разработан оперативный прием для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы; проведен сравнительный анализ результатов хирургической коррекции косоглазия новыми методами; что позволило повысить результаты хирургического лечения основных видов косоглазия.

Практическая значимость

Виртуальная топографоанатомическая среда позволяет определять параметры хирургических разрезов непосредственно во время операции для обоснования оперативного доступа. Оригинальный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия обеспечивает полноценное выполнение оперативного приема и создает благоприятные условия для нежного послеоперационного рубцевания конъюнктивы. Разработанные методы микрохирургических операций по устранению косоглазия повышают эффективность его лечения, снижают травматичность операции и время ее проведения, дают хороший клинический эффект (высокий процент достижения ортофории), снижают риск интра- и послеоперационных осложнений, сокращают сроки реабилитации больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обоснование оперативного доступа к мышцам глаза возможно выполнять непосредственно перед операцией посредством получения основополагающих цифровых параметров доступа в виртуальной топографоанатомической среде.

2. Разработанный оригинальный оперативный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву может быть рекомендован его для хирургического лечения горизонтального и смешанных видов косоглазия за счет своей минимальной травматичности, лучших топографо-анатомических параметров по сравнению со стандартными доступами, обеспечивающий полноценное выполнение оперативного приема без дополнительного растяжения конъюнктивы.

3. Оперативный прием посредством срединной теномиоэктомии позволяет осуществлять эффективную коррекцию горизонтального косоглазия за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности, сохранения кровоснабжения мышц и исключения осложнений в виде вертикального отклонения глаза после операции и опасности его перфорации.

4. Оперативный прием посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым и эффективно коррегирующим горизонтальный и вертикальный компоненты смешанной формы косоглазия за один этап.

5. Оперативный прием посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза эффективно устраняет косоглазие обусловленное недостаточностью верхней косой мышцы глаза за счет своей технической выполнимости, анатомической обоснованности и дозированного устранения всех степеней недостаточности верхних косых мышц.

Реализация результатов исследования.

Работа была выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.А.Воробьев) ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» и в Волгоградском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» (директор - доктор медицинских наук, В.П. Фокин ). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета и в лечебном процессе Волгоградского филиала Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова». Разработаны и опубликованы 4 методических пособия для врачей - офтальмологов.

Апробация работы

Основные положения работы нашли отражения в 10 научных публикациях, в том числе в изданиях цитируемых ВАК РФ - 1 работа, получены 4 патента на изобретение, разработаны и опубликованы 4 методических пособия.

Материалы диссертации докладывались на конференции областного общества офтальмологов, Волгоград, 2005г., Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза», Оренбург, 2005г., Российской научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф», Москва, 2007г., Юбилейная Российская научно-практическая конференция «Фёдоровские чтения», Москва, 2007г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 109 источников на русском языке и 113 источников на иностранных языках. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 39 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

глаз конъюнктива оперативный анатомический

Для реализации исследования произведено хирургическое лечение 1033 больных косоглазием в возрасте от 3 до 18 лет (таб. 1)., у которых наряду с традиционными методами хирургической коррекции исследовались технические особенности, топографо - анатомические аспекты выполнения и преимущества оригинальных оперативных приемов и оперативного доступа (таб. 2).

Все исследования были одобрены и регламентированы региональным независимым этическим комитетом.

Таблица 1

Возрастная и половая принадлежность пациентов

Возраст (лет)	3-4	4-7	7-11	11-15	15-18	Всего
Пол
Мужчины	10	229	130	101	58	528
Женщины	9	242	129	78	47	505
Итого	19	471	259	179	105	1033

Таблица 2

Общая характеристика групп пациентов вошедших в исследование

Аналитическая группа пациентов	Численность группы (чел.)
Доступы к горизонтальным мышцам глаза	320
Хирургическая коррекция горизонтального вида косоглазия	490
Одномоментная коррекция смешанной формы косоглазия	137
Коррекция косоглазия с недостаточностью верхних косых мышц	86
Всего	1033

Исследование технических особенностей, топографо - анатомических аспектов выполнения и преимуществ оригинального доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву производился у 320 пациентов. Все пациенты оперировались впервые. 150 пациентам разрез конъюнктивы выполнялся стандартными способами по C.Cьppers (1972, 1980), и через вертикальный разрез конъюнктивы (Краснов М.Л., Беляева B.C., 1988), а 170 пациентам выполнялся оригинальный лимбальный доступ. На мышцах выполнялись следующие операции: рецессия, миопластика, срединная теномиэктомия и резекция.

Технические особенности, топографо - анатомические аспекты выполнения и преимущества оригинального оперативного приема для хирургической коррекции горизонтального косоглазия исследовались на группе из 490 пациентов (таб. 3). Сходящееся косоглазие отмечалось в 410 случаях, а расходящееся - в 80.

Технические особенности, топографо - анатомические аспекты выполнения и преимущества оригинального оперативного приема для одноэтапной хирургической коррекции смешанной формы косоглазия исследовались во время хирургического лечения 155 пациентов в возрасте от 3 до 16 лет (таб. 4, таб. 5).

Таблица 3

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов для хирургической коррекции горизонтального косоглазия в зависимости от угла девиации

Группы пациентов	Количество операций	Угол косоглазия до операции
		До 100	До 200	До 300	Более300
Контрольная	100	43	42	10-	5
Экспериментальная	390	115	155	100	20
Всего	490	158	197	110	25

Таблица 4

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов для хирургической коррекции горизонтального компонента смешанной формы косоглазия в зависимости от угла девиации

Группы пациентов	угол горизонтального компонента косоглазия
	Количество операций	до 100	до 200	до 300	более 300
Экспериментальная	103	18	22	55	8
Контрольная	34	15	7	7	5
Всего	137	33	29	62	13

Таблица 5

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов хирургической коррекции вертикального компонента смешанной формы косоглазия в зависимости от угла девиации

Группы пациентов	Угол вертикального компонента косоглазия
	Количество операций	до 50	до 100	до 200	более 200
Экспериментальная	103	33	30	16	24
Контрольная	34	21	16	4	6
Всего	137	54	40	20	30

Технические особенности, топографо - анатомические аспекты выполнения и преимущества оригинального оперативного приема для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы исследовалось во время хирургического лечения сходящегося косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы при выполнении 86 операций (таб. 6).

Таблица 6

Распределение пациентов при исследовании оперативных приемов хирургической коррекции сходящегося косоглазия с недостаточностью верхних косых мышц в зависимости от угла девиации

Группы пациентов	Количество операций	Вертикальная девиация в первичном положении	Вертикальная девиация при аддукции
		до 50	до 100	до 150	до 200	до 100	до 200	до 300	более 300
Контрольная	20	4	8	6	2	6	8	4	2
Эксперимен тальная	66	8	28	23	7	12	25	20	9
Всего	86	12	36	29	9	18	33	24	11

Для объективной оценки и количественной характеристики операционного доступа на этапе его разработки, нами использовались общепринятые критерии.

Для топографо-анатомического обоснования оригинального доступа нами был разработан метод бесконтактной интраоперационной антропометрии, которым определялись основные параметры хирургических доступов. С этой целью нами был создан специализированный программно-аппаратный комплекс, основанный на анализе виртуальных топографо-анатомических сред.

Аппаратная часть комплекса состояла из операционного стереомикроскопа для офтальмологии «Hi-R 900» производства фирмы Moller Wedel, Германия, совмещенного с фотоаппаратом “Nikon coolpix 4500”.

Фотоаппарат при помощи высокоскоростного интерфейса был соединен с компьютером. Преобразование в цифровую форму визуализируемых объектов осуществлялось автоматически аппаратными средствами. Анализ цифровых данных производился при помощи установленного на компьютере программного обеспечения UTHSCSA ImageTool for Windows в режиме реального времени.

Методика интраоперационной антропометрии осуществлялась путем последовательного выполнения четырех этапов.

На первом этапе перед операцией производилась калибровка системы путем фотографирования специально изготовленного оптического маркера с заранее известными размерами (Воробьев А.А. с соавт., 2006) и введением калибровочных данных в программное обеспечение.

На втором этапе, по команде хирурга, интраоперационно, производились фотоснимки хирургических разрезов, автоматически представляемые в цифровой форме и передаваемые на компьютер.

На третьем этапе производились измерения параметров хирургических доступов в виртуальной среде при помощи специализированного программного обеспечения. При этом логика измерений подчинялась общему правилу при котором размеры определены как расстояния между произвольными точками A(x1, y1) и B(x2, y2) на плоскости декартовой системы координат и автоматически вычислялись по формуле:

d(A;B) = v ((x2 - x1)^2 + (y2 - y1)^2);

где x1, y1 x2, y2 - координаты точек на плоскости

Измерялись протяженность разрезов и расширение краев операционной раны, достаточное для выполнения оперативного приема.

На четвертом этапе результаты измерений сохранялись в памяти компьютера для последующего вычисления площади апертуры операционной раны для каждого из доступов.

Для оригинальной методики доступа к горизонтальным мышцам глаза учитывая равенство и параллельность дополнительных разрезов конъюнктивы площадь апертуры операционной раны определялась по формуле площади прямоугольника.

Sл = ВС Ч AB

АB - длина основного разреза, производимого по лимбу (мм.).

ВС - длина дополнительного разреза (мм.).

Для доступа по C.Cьppers площадь апертуры операционной раны определялась по формуле расчета площадей правильных трапеций:

Sc = (EF + GH / 2) Ч hc,

EF - верхнее основание правильной трапеции (длина разреза параллельного лимбу) (мм.);

GH - нижнее основание правильной трапеции (расстояние между концами радиальных разрезов) (мм.);

hc - высота правильной трапеции (соответствует расстоянию между линией, проведенной через концы радиальных разрезов и разрезом параллельным лимбу) (мм.).

Для доступа через вертикальный разрез конъюнктивы площадь апертуры операционной раны определялась по формуле площади равнобедренного ромба.

Sв = IJ Ч KL,

IJ - протяженность вертикального разреза конъюнктивы (мм.);

KL - расширение краев операционной раны, достаточное для выполнения оперативного приема (мм.);

Сравнительный анализ осложнений при стандартных и лимбальном доступах производился по количеству наблюдаемых осложнений, таких как прорезание конъюнктивы при адаптации краев разреза, кровотечение из сосудов повреждённой мышцы, выпадение теноновой капсулы с образованием кисты в области послеоперационного рубца.

Анализ результатов рубцевания конъюнктивы после хирургического лечения косоглазия на мышцах горизонтального действия при использовании стандартных доступов и оригинальной методики проведён по 10 балльной шкале, при оценке учитывались выраженность отёка, гиперемии и косметические характеристики рубца через 1 день, неделю и месяц после операции.

При горизонтальном косоглазии проведён сравнительный анализ результатов наиболее распространённой методики ослабления глазодвигательных мышц (рецессии) и собственной методики - срединной теномиэктомии. Методом рецесси операция выполнена у 100 пациентов, а срединной теномиэктомии - у 390. Обе методики выполнялись при малых (до 10⁰) и больших углах (более 10⁰) косоглазия как самостоятельно (1 группа - 15 глаз, 2 группа - 85 глаз), так и в сочетании с резекцией мышцы-антагониста (1 группа - 85 глаз, 2 группа - 305 глаз). Для сравнения методик ослабления глазодвигательных мышц были выработаны следующие критерии:

1. Область эффективности оперативного приема

2. Длительность операции

3. Необходимость использования шовного материала на мышцу

4. Вероятность развития осложнений

а. Перфорация склеры

б. Смещение мышцы от плоскости своего действия

в. Кровоизлияние из мышцы во время операции

г. Развитие грануляций на шовный материал на мышце

д. Развитие гиперэффекта в ближайшем и отдалённом периодах

Предоперационное обследование пациентов со смешанной формой косоглазия включало визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, скиаскопию, а также определение угла косоглазия по Гиршбергу в очках и без них, состояние ретино-кортикальной корреспонденции на синоптофоре и характера зрения в условиях мягкой гаплоскопии на цветотесте. Планирование объёма операций для исправления различных углов косоглазия проводилось по стандартной методике (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л. и др., 1990). Для одновременного исправления горизонтального и вертикального углов косоглазия применялись следующие методы:

1. Разработанный нами метод миопластики одной горизонтальной мышцы (миопластика) - у 92 пациентов

2. Рецессия горизонтальной и вертикальной прямых мышц (рецессия+рецессия) -у 22 пациентов.

3. Рецессия горизонтальной и вертикальной прямых мышц с резекцией горизонтальной мышцы антагониста (рецессия+рецессия + резекция) - у 12 пациентов.

4. Разработанный нами метод миопластики горизонтальной мышцы с резекцией мышцы антагониста (миопластика + резекция) у 11 пациентов.

Методы рецессия + рецессия и миопластика применялись для коррекции углов горизонтального компонента косоглазия до 30°. Для исправления больших углов ( 30° и более) применялись методы рецессия+рецессия+резекция и миопластика+резекция.

Для коррекции вертикального компонента смешанной формы косоглазия применялись все методы в равном соотношении.

Для сравнения оперативных приемов одномоментного исправления горизонтального и вертикального углов косоглазия мышц были выработаны следующие критерии:

1) Область эффективности оперативного приема.

2) Длительность операции.

3) Вероятность развития осложнений

а) Перфорация склеры

б) Кровоизлияние из мышцы во время операции

в) Развитие грануляций на шовный материал на мышце

Офтальмологическое обследование пациентов с косоглазием с недостаточностью верхней косой мышцы проводилось по общепринятым методикам, а страбологическое включало определение угла косоглазия в 9 кардинальных позициях поля взора по Гиршбергу, исследование подвижности глазных яблок в 8 направлениях взора, тест Бильшовского с наклоном головы, определение ретино-кортикальной корреспонденции на синоптофоре, определение характера зрения на цветотесте.

Ослабление нижней косой мышцы методом рецессии выполнялось по стандартной методике (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л. и др., 1996) на 20 глазах, а методом дозированной передней транспозиции - на 66 глазах. Хирургия на косых мышцах при необходимости сочеталась с вмешательством на мышцах горизонтального действия.

Полученные числовые значения, подвергались вариационно - статистической обработке общепринятыми методами [Браверманн Э.М., Мучник Н.Б., 1993; Платонов А.Е., 2000] с помощью программного пакета EXCEL 7.0 (Microsoft, USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью снижения травматичности операции за счет выбора оптимальной величины и места расположения разрезов нами была разработана методика доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения операций на мышцах глаза горизонтального действия (Патент РФ № 2207830, 2003). Методика заключается в выполнении разреза конъюнктивы по форме лимба в проекции места прикрепления мышц горизонтального действия и двух разрезов от концов разреза, причем, основной разрез осуществляют по лимбу, а каждый из горизонтальных разрезов от концов основного разреза выполняют длиной в пределах от 5 до 8 мм параллельно между собой.

В целях топографо-анатомического обоснования доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву при горизонтальном и смешанном виде косоглазия методом бесконтактной интраоперационной антропометрии определялись основные параметры хирургического доступа при выполнении оригинальной методики доступа к горизонтальным мышцам глаза, доступа по C.Cьppers, и доступа через вертикальный разрез конъюнктивы.

Для оригинальной методики доступа к горизонтальным мышцам глаза определено, что длина основного разреза, производимого по лимбу составила 7,3±0,65 мм, длина дополнительного разреза равнялась 5,4±0,43 мм. Для доступа по C.Cьppers определено, что длина разреза параллельного лимбу составила 8,3± 0,47 мм, расстояние между концами радиальных разрезов равнялось 13,5± 0,44 мм, расстояние между линией, проведенной через концы радиальных разрезов и разрезом параллельным лимбу была равна 6,1± 0,37 мм. Для доступа через вертикальный разрез конъюнктивы определено, что протяженность вертикального разреза конъюнктивы составила 8,7± 0,41 мм, расширение краев операционной раны, достаточное для выполнения оперативного приема равнялось 5,4± 0,45 мм.

При анализе топографо-анатомических характеристик доступов через вертикальный разрез конъюнктивы, доступа по C.Cьppers и оригинальной методике лимбального доступа выявлено, что доступы обеспечивают формирование поверхностной раны и полное обнажение целевых анатомических структур, ось операционного действия при данных оперативных доступах проходит сверху вниз, угол зрения, под которым хирург рассматривает целевые анатомические структуры, соответствует углу наклонения оси операционного действия и приближается к 90є у всех рассматриваемых доступов. Угол операционного действия приближается к максимальному значению (180є).

Доступ по оригинальной методике имеет наименьшую площадь 39,42±3,4 мм², одновременно обеспечивая адекватную степень обнажения целевых анатомических структур и позволяя хирургу выполнять оперативный прием, являясь таким образом менее травматичным (таб. 7).

Таблица 7

Сравнение площади апертуры операционной раны применяемых доступов к мышцам горизонтального действия

Методика доступа	Площадь апертуры операционной раны
Вертикальный разрез конъюнктивы	46,98± 4,53 мм2 (t = 3,92; p<0,05)
Доступ по C.Cьppers	81,17±7,45 м м2 ( доступ сравнения)
Лимбальный доступ	39,42±3,4 м м2 (t =5,1; p<0,05)

Анализ механизма заживления операционных ран показал, что после выполнения доступа через вертикальный разрез конъюнктивы и доступа по C.Cьppers требуется наложения непрерывных конъюнктивальных швов для герметизации конъюнктивальных ран. После выполнения оригинального оперативного доступа для герметизации на конъюнктивальную рану накладывают два узловых шва по концам основного разреза. На параллельные разрезы длиной от 5 до 8 мм от концов лимбального разреза швы не накладывают, так как разрезы горизонтального направления под действием движений век стремятся к самостоятельному адаптированию.

В послеоперационном периоде отёк и гиперемия конъюнктивы при стандартном доступе были выражены и сохранялись 2-3 недели, рубец на конъюнктиве сохранялся на весь период наблюдения. При лимбальном доступе послеоперационная реакция значительно уменьшалась к концу первой недели, и уже через 3-4 недели послеоперационный рубец сливался с лимбом и был практически незаметен.

Таблица 8

Сравнение количества осложнений при стандартных разрезах конъюнктивы и лимбальном доступе

Осложнения	Стандартные доступы	Лимбальный доступ
Прорезание краев конъюнктивального разреза	5,33%±1.45 (t=3,23; p<0,05)	0,59%±0.23
Кровотечение из поврежденной мышцы	8%±2.2 (t=3,35; p<0,05)	0,59%±0.23
Образование кисты в области послеоперационного рубца	2%	0
Общий процент осложнений	15,33%± (t=3,6; p<0,05)	1,18%±0.51

Риск и возникновение интраоперационных осложнений отмечается многими авторами, причем перфорация склеры наблюдается в 0,8%-2,5% (Noel LP et al., 1997; Monte D. Mills et al., 2004; Kuchenbecker J et al., 2006). В группе с лимбальным доступом общий процент осложнений составил 1,18% при этом, прорезывание швов при адаптации краев раны во время операции наблюдалось в 0,59% случаев, кровотечение из мышечных сосудов наблюдалось 0,59% случаев, выпадение теноновой капсулы с образованием кисты в области послеоперационного рубца пациентов с лимбальным доступом не наблюдалось (таб. 8).

С целью уменьшения риска возникновения возможных интраоперационных и постоперационных осложнений таких как перфорация склеры, незапланированное смещение плоскости действия мышцы, и возможного нарушения кровообращения переднего сегмента глаза, нами был разработан щадящий, безопасный и простой в выполнении метод коррекции горизонтального вида косоглазия посредством срединной теномиэктомии (Патент РФ № 2201183, 2003). Методика заключается в выполнении разреза конъюнктивы глазного яблока в проекции места прикрепления мышцы, выделении мышцы, растяжении мышцы, выделении её средней части и иссечении этой части от места прикрепления на расстояние 5 - 12мм. При больших углах косоглазия возможно одновременное выполнение усиливающей операции на мышце антагонисте.

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения горизонтального косоглазия при помощи рецессии и собственной методики - срединной теномиэктомии выявлено что в результате применения метода рецессии хороший результат (0 - 5⁰) получен в 80% случаев, а при выполнении оригинальной методики - в 91.8% (t=2,31; p<0,05) При использовании рецессии с резекцией подобный результат получен в 87%, а при срединной теномиэктомии с резекцией - в 89%. (таб. 9).

Таблица 9

Результаты хирургического лечения методами рецессии и срединной теномиэктомии

Методики операций	Результат хирургического лечения в зависимости от угла косоглазия после операции (%)
	00	До 50	До 100	Гиперэффект
Рецессия	46,67 ± 4,89	33,33 ± 5,17	13,33 ± 3,78	6,66 ± 2,44
Рецессия+резекция	64,7 ± 2,18	22,35 ± 2,52	9,41 ± 2,17	3,52 ± 2
Срединная теномиэктомия	80 ± 1,33	11,8 ± 1,49	8,2 ± 1,98	-
Срединная теномиэктомия + резекция	65,57 ± 2,72	22,95 ± 2,4	11,48 ± 1,83	-

Сравнительный анализ применения рецессии и срединной теномиэктомии в хирургическом лечении косоглазия показал, что самостоятельное применение обеих операций имеет хороший результат лишь при малых углах, а на средних и больших углах они эффективны в сочетании с операцией на мышце антагонисте.

Результаты превосходят данные литературы об эффективности хирургического лечения косоглазия, считающих достаточно высоким уровень от 68% до 85% (Kouri A.S. et al., 2002) Остаточный угол косоглазия у пациентов был обусловлен изначально большим углом косоглазия и требовал поэтапного хирургического лечения. Гиперэффект и необходимость повторных операций (Monte D. Mills et al., 2004) при использовании срединной теномиэктомии не наблюдался в течение всего срока наблюдения.

В результате анализа клинических характеристик при коррекции горизонтального косоглазия видно, что время затраченное на выполнение срединной теномиэктомии значительно меньше, чем при выполнении рецессии и учитывая, что при выполнении рецессии проводится полное пересечение мышцы глаза, то увеличивается выраженность и длительность нарушения кровообращения в переднем сегменте глаза. Также при проведении срединной теномиэктомии не наблюдалось осложнений, в отличие от рецессии (таб. 10).

Таблица 10

Сравнение клинических характеристик методик рецессии и срединной теномиэктомии

Критерий оценки	Срединная теномиэктомия	Рецессия
Время выполнения операции (минут)	6 ±1 (t=2,77; p<0,05)	11 ± 1,5
Перфорация склеры	Нет	Возможна
Смещение мышцы от плоскости своего действия	Нет	Возможна
Кровоизлияние из мышцы во время операции	Не пересекаются основные сосуды	Полное пересечение основных сосудов
Использование шовного материала	Не используется	Необходим
Развитие грануляций на шовный материал на мышце	Нет	Возможно

С целью повышения эффективности коррекции смешанного вида косоглазия был разработан оригинальный метод миопластики горизонтальной прямой мышцы глаза. (Патент РФ № 2288678, 2006). Методика заключается в выделении мышцы, разделении ее на три части, иссечении средней части, прошивании у места прикрепления одной из крайних частей в зависимости от вида вертикального компонента, причем при суправергирующем компоненте прошивается нижняя часть, а при инфравергирующем - верхняя часть, отсечении оставшейся части мышцы на протяжении 5-12 мм. в зависимости от планируемого эффекта и сшивании этих частей между собой. Исправление горизонтального компонента происходит счет ослабления мышцы путем частичной теномиэктомии средней части мышцы и удлинения мышцы. Исправление вертикального компонента происходит за счет смещения места прикрепления горизонтальной мышцы.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения смешанной формы косоглазия показывает, что для коррекции горизонтального компонента преимущество имеют методы миопластики (t=2,49; p<0,05), эффективность которой достигает 86,95% случаев, в сравнении с традиционными методами, в которых ортотропия получена 77,27 % случаев (таб. 11).

Таблица 11

Сравнение результатов хирургической коррекции горизонтального компонента смешанной формы косоглазия

Хирургические методы	Угол косоглазия после операции
	00	до 100	более 100
1. миопластика	86,95 ± 3,5%	11,96 ±1,38%	1,09 ± 1,08%
2. рецессия + рецессия	77,27 ±2,93%	13,63 ± 2,31%	9,09 ±4,12
3. рецессия + рецессия + резекция	58,33 ±4,23%	25 ± 2,5%	16,67 ±5,7%
4. миопластика + резекция	72,72 ±3,42%	18,18 ±3,62%	9,09 ±5,66%

При выявлении вертикального угла косоглазия 20⁰ и более желательно выполнять метод миопластики одновременно на двух сильных прямых мышцах горизонтального и вертикального действия.

Таблица 12

Сравнение результатов хирургической коррекции вертикального компонента смешанной формы косоглазия

Хирургические методы	Угол косоглазия после операции
	00	до 100	более 100
1. миопластика	89,1± 2,24%	5,43% ± 1,36	5,43± 2,32%
2. рецессия + рецессия	86,36± 3,1%	4,54± 1,11%	9,1± 4,23%
3. рецессия + рецессия + резекция	83,33± 2,2%	8,33± 2,09%	8,33± 3,17%
4.миопластика+ резекция	81,81± 2,14%	9,09± 1,79%	9,09± 3,31%

Сравнительный анализ исправления вертикального компонента смешанной формы косоглазия показывает одинаково высокую (82%-89%; p>0,05) эффективность для коррекции средних (до20⁰) углов косоглазия различными методами (таб. 12), что соответствует данным литературы об эффективности оперативного лечения (Choi DG, Rosenbaum AL., 2001; Nguyen VT et al., 2002).

Таким образом, разработанный нами метод миопластики показал большую эффективность по сравнению с традиционными методами для одновременного исправления горизонтального и вертикального компонентов в хирургическом лечении смешанной формы косоглазия. Новый метод миопластики, выполненный на одной сильной горизонтальной мышце показывает хорошую эффективность одновременного исправления горизонтального компонента до 30⁰ и вертикального компонента до 20⁰. Для одновременного исправления горизонтального компонента более 30⁰ при смешанной форме косоглазия целесообразно сочетать выполнение предлагаемого метода миопластики сильной горизонтальной мышцы с резекцией мышц антагониста.

С целью обеспечения дозированного исправления всех степеней проявления недостаточности верхней косой мышцы и одновременного усиления нижней прямой мышцы, исключения риска при работе на заднем отрезке глазного яблока нами была разработана методика дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы (Патент РФ № 2288680, 2006).

Методика осуществляется путем последовательного выполнения трех этапов операции:

1. Выделение нижней косой мышцы от места ее прикрепления к склере до латерального края нижней прямой мышцы.

2. Выделение части нижней косой мышцы в зависимости от степени недостаточности верхней косой мышцы, ее прошивание у места прикрепления к склере и отсечение.

3. Транслокация выделенной части нижней косой мышцы к латеральному краю нижней прямой мышцы.

Полная коррекция гипертропии в первичном положении взора достигнута при выполнении метода дозированной передней транспозиции в 76%, а методом рецессии- в 50% случаев. Остаточный угол косоглазия обусловлен наличием сочетанной патологии вертикальных прямых мышц глаза и его устранение было выполнено вторым этапом на этих мышцах (таб.13).

Исправление гипертропии при аддукции получено при выполнении метода дозированной передней транспозиции в 91%, а методом рецессии - в 70% случаев (таб.14).

Таблица 13

Результаты изменения гипертропии в первичном положении взора в результате хирургического лечения

Операции на нижней косой мышце	Угол косоглазия после операции
	00	до 50	до 100	100
Рецессия	50±4,77%	20±2,98%	20±2,98%	10±4,1%
Дозированная передняя транспозиция	75,7±5,26% (t=2,26;p<0,05)	13,6±2,12% (t=2,11;p<0,05)	7.6±3,47%	3,0±2,1%

Таблица 14

Результаты изменения гипертропии при аддукции в результате хирургического лечения

Операции на нижней косой мышце	Угол косоглазия после операции
	00	до 50	до 100	более100
Рецессия	70%±4,35	15±2,14%	5%	10%
Дозированная передняя транспозиция	90,9±5,67% (t=2,41;p<0,05)	9,09±3,67% (t=2,01;p<0,05)	---	---

Сравнительный анализ хирургического лечения косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы методами рецессии и дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы показал преимущества второго для устранения гипертропии в первичном положении взора и при аддукции. Это обусловлено тем, что данная методика позволяет не только полностью устранить поднимающее действие нижней косой мышцы, но и преобразовать её функциональное значение. Полученные результаты коррелируют с данными литературы (Morad Y, Weinstock VM, Kraft SP., 2001; Paysse EA et al. 2002) (таб. 15).

Таблица 15

Эффективность хирургических вмешательств при недостаточности верхней косой мышцы

Показатели эффективности хирургических вмешательств	Рецессия нижней косой мышцы	Дозированная передняя транспозиция нижней косой мышцы
Устранение вертикального отклонения при первичном положении	70±3,3% (t=3,91; p<0,05)	89±3,56%
Восстановление мышечного баланса косых мышц при аддукции	85 ± 4.1% (t=2,26; p<0,05)	100 ± 5.2%
Устранение тортиколлиса	70%±3.66 (t=3,11; p<0,05)	93± 4.31%

ВЫВОДЫ

1. Метод определения параметров оперативного доступа в виртуальной топографо-анатомической среде позволяет получить цифровые параметры, необходимые для обоснования доступа во время операции без дополнительных замеров и удлинения сроков вмешательства.

2. Разработанный оперативный доступ к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву является малотравматичным, имеет лучшие топографоанатомические параметры по сравнению со стандартными доступами, обеспечивает полноценное обнажение горизонтальных мышц глаза и выполнение оперативного приема под контролем зрения без дополнительного растяжения конъюнктивы, что обуславливает его эффективное использование при хирургическом лечении горизонтального и смешанных видов косоглазия.

3. Разработанный оригинальный оперативный прием для хирургической коррекции горизонтального косоглазия посредством срединной теномиэктомии является анатомически обоснованным за счет сохранения кровоснабжения мышц, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию горизонтального косоглазия в 92% случаев, исключающим вертикальные отклонения после операции и опасность перфорации глаза.

4. Разработанный оригинальный оперативный прием для устранения горизонтального и вертикального компонентов косоглазия посредством пластики горизонтальной прямой мышцы глаза является анатомически обоснованным за счет изменения вектора действия и силы мышцы, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию горизонтального и вертикального компонентов смешанной формы косоглазия за один этап.

5. Разработанный оригинальный оперативный прием для коррекции косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы посредством дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы глаза является анатомически обоснованным, технически выполнимым, позволяющим осуществить эффективную коррекцию данной формы косоглазия за счет дозированного устранения всех степеней недостаточности верхних косых мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Рекомендуется использовать в клинической практике новый малотравматичный оперативный доступ к мышцам глаза горизонтального действия при хирургическом лечении косоглазия, обеспечивающий безопасный подход к мышцам и обуславливающий благоприятные условия для послеоперационного заживления конъюнктивы.

2) Для ослабления действия сильных мышц при хирургической коррекции горизонтальных видов косоглазия рекомендуется применение щадящего метода - срединной теномиэктомии, выполнение которого позволяет снизить риск итраоперационных и постоперационных осложнений (нарушение кровообращения переднего отрезка глазного яблока, появления незапланированных вертикальных отклонений и перфорации глаза). Данный метод прост в выполнении и не требует шовной фиксации на мышце.

3) Метод срединной теномиэктомии при самостоятельном выполнении показан при малых углах косоглазия (до 10⁰), так как способен дозировано исправлять угол косоглазия не вызывая гиперэффекта. Для коррекции больших величин косоглазия его рекомендовано сочетать с выполнением усиливающей операции на мышце антагонисте.

4) При хирургическом лечении смешанной формы косоглазия для одновременного исправления горизонтального и вертикального компонента рекомендовано использовать новый метод миопластики горизонтальной прямой мышцы глаза, позволяющий снизить риск интраоперационных и постоперационных осложнений, сократить время выполнения операции и количество этапов операций.

5) Применение оригинального метода миопластики выполненного на одной сильной мышце горизонтального действия показано для коррекции горизонтального компонента до 30⁰ и вертикального компонента до 20⁰. Для исправления горизонтального компонента более 30⁰ необходимо сочетать выполнение данного метода с усиливающей операцией на мышце антагонисте.

6) Для исправления косоглазия с недостаточностью верхних косых мышц рекомендуется применение метода дозированной передней транспозиций нижних косых мышц, позволяющий корригировать все степени недостаточности верхних косых мышц.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дозированная передняя транспозиция нижней косой мышцы в хирургическом лечении косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы" // Вестник Оренбургского государственного университета.. Оренбург, 2005. С. 15-17. (соавт. Л.Н.Борискина, А.А. Лукьянова, Л.П.Труфанова).

2. Сравнительный анализ операций миопластики и рецессии с резекцией прямых мышц при содружественном косоглазии у детей.// Материалы VII съезда офтальмологов России. Сборник научных трудов. Москва, 2000. часть 1, С. 338-339.

3. Сравнительные результаты хирургического лечения содружественного косоглазия методом рецессии и срединной теномиэктомии. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН № 2. Сборник научных трудов. Иркутск,2004, С. 83-84. (соавт. А.А. Лукьянова, Л.П.Труфанова).

4. Результаты хирургического лечения косоглазия у пациентов с амблиопией высокой степени. // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Сборник научных трудов. Екатеринбург, 2006. С. 144. (соавт. Л.Н.Борискина).

5. Новый метод хирургического лечения смешанной формы косоглазия // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. № 1. Волгоград, 2007. С. 40-41. (соавт. В.П. Фокин).

6. Анализ результатов хирургического лечения косоглазия с недостаточностью верхней косой мышцы методом дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы. // Юбилейная научно-практической конференция "Федоровские чтения посвящённая 80-летию со дня рождения академика С.Н. Федорова. Сборник научных трудов. Москва, 2007. С. 365-366. (соавт. В.П. Фокин, А.А. Воробьев, Л.Н. Борискина).

7. Обоснование одновременного исправления горизонтального и вертикального компонента при хирургическом лечении смешанной формы косоглазия. // Вестник ВолГМУ, № 3. Волгоград, 2007. С. 76-79. (соавт. В.П. Фокин) - ведущий рецензируемый журнал.

8. Хирургическое лечение смешанной формы косоглазия. // Всероссийская научная конференция "Новые технологии в офтальмологии". Сборник научных трудов. Чебоксары, 2007. С. 155-156. (соавт. В.П. Фокин, А.А. Воробьев).

9. Лимбальный доступ к мышцам горизонтального действия в хирургическом лечении косоглазия" // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф. Сборник научных трудов.- Москва, 2007. С. 116-118. (соавт. В.П. Фокин)

10. Custom transposition of inferior oblique muscle in surgical treatment of pediatric strabismus associated with superior oblique muscle deficiency // Joint Congress of SOE/AAO. Vienna, 2007. (соавт. В.П. Фокин, А.А. Воробьев, Л.Н. Борискина).

ПАТЕНТЫ

1. Патент РФ № 2207830, «Способ хирургического разреза конъюнктивы при операции косоглазие на мышцах горизонтального действия», 2003. (соавт. В.П. Фокин, Л.Н. Борискина).

2. Патент РФ № 2201183, «Способ хирургического лечения косоглазия», 2003,

3. Патент РФ № 2288678, «Способ хирургического лечения сложного вида косоглазия», 2006.

4. Патент РФ № 2288680, «Способ лечения косоглазия», 2006.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ

1. Методика передней транспозиции нижней косой мышцы глаза. Волгоград: Издательство «Перемена», 2007. 16 с. (соавт. А.А. Воробьев, В.П. Фокин).

2. Методика доступа к горизонтальным мышцам глаза через конъюнктиву для выполнения операций на мышцах глаза горизонтального действия. Волгоград: Издательство «Перемена», 2007. 1...