1

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железы

14.00.27 - хирургия

14.00.14 - онкология

Киреев Александр Викторович

Волгоград - 2008

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом онкологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, на базе Волгоградского областного клинического онкологического диспансера

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хвастунов Роман Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Геннадий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

Ведущая организация: ФГУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий"

Защита состоится "___" ________2008г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан "___" ___________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

Основное содержание исследования

До 2001 года абсолютными данными о гормонзависимости опухоли мы не располагали. В этот период мы осторожно прибегали к методам овариальной абляции на основании жизненных показаний и косвенных признаков гормональной чувствительности опухоли. Перечень показаний к 83 овариоэктомиям в условиях неопределенного ER, PgR - статуса представлен текстом.

C 2001года в 145 случаях гормональный статус опухоли был тестирован и в назначениях овариоэктомий мы руководствовались международными консенсусными документами - St. Gallen, 2005. В соответствие с данными рекомендациями, принятыми и неоспариваемыми большинством специалистов, основным объектом для гормональной абляции становятся больные гормонзависимыми РМЖ промежуточного и высокого риска прогрессирования.

Таблица 3.

Распределение больных РМЖ на группы риска

Мы преломили указанные постулаты через призму собственного многотысячного опыта лечения больных РМЖ и сочли категорию больных с единственным предиктором промежуточного риска прогрессирования объектом медикаментозной овариальной супрессии (золадекс). Хирургическую кастрацию проводили на основании сочетания 2 и более угрожающих факторов - возраст больных менее 35 лет, низкая, либо умеренная дифференцировка опухоли G2-3, T?2, N1, перитуморальная инвазия сосудов. Любой квалификационный критерий высокого потенциала прогрессирования гормончувствительного РМЖ (N2 или 4 и более лимфометастазов, либо 1-3 лимфометастаза с гиперэкспрессией гена HER-2/neu) считали достаточным обоснованием овариоэктомии.

Таким образом, наша клиника прошла традиционный путь от применения ОЭ "по наитию" и на основании косвенных признаков ее целесообразности до обоснованного и дифференцированного назначения разных способов овариальной супрессии по абсолютным показаниям на базе точных представлений о гормональном статусе конкретной опухоли.

Эффективность предоперационного тестирования гормональной зависимости опухоли молочной железы у женщин

Cтандартным материалом для определения рецепторов опухоли к эстрогену и прогестерону является послеоперационный препарат. В целях тестирования гормонального статуса на старте лечения мы получали полноценный материал для иммуногистохимического исследования на амбулаторном этапе в процессе пункции опухоли специальной системой MBD-23. На рис.1 изображен вид пункционного устройства.

Рис. 1.Устройство для пункции опухоли молочной железы MBD-23.

Рис. 2. Техника выполнения биопсии.

Рис. 3. Вид биоптата, полученного для морфологического и иммуногистохимического исследований.

Техника пункции не отличается сложностью. Не прибегая к местной анестезии, осуществляли прокол кожи над опухолью и устанавливали "биопсийный" канал в толще новообразования. После чего производили отщелкивание наружного контура устройства и в его контейнере срезали столбик опухолевой ткани размерами 20x1,5 мм и массой около 1-1,5 г (рис. 2,3).

Из 143 пункций, выполненных нами системой MBD-23, в 131 (91,6±2,3%) случае диагноз злокачественного новообразования был подтвержден морфологически после однократной биопсии. Еще в 9 случаях потребовалась повторная процедура. Лишь у 3 больных мы не смогли верифицировать диагноз. В этих случаях лечение начинали с секторальной резекции молочной железы. В итоге, чувствительность метода биопсии системой MBD-23 составила в нашей клинике 98%.

а) ИГХ исследование - малое увеличение

б) ИГХ исследование - большое увеличение

в) ИГХ исследование - малое увеличение

г) ИГХ исследование - большое увеличение

Рис.4. Гиперэкспрессия рецепторов эсторогена (а, б) и прогестерона (в, г).

По результатам иммуногистохимического исследования окрашивание до 10% (баллов) опухолевых клеток мы расценивали как слабую гормоночувствительность опухоли. При 10-100% (баллов) констатировали умеренную, более 100% (баллов) - выраженную гормонозависимость клеток опухоли.

Технические аспекты радикальной мастэктомии одномоментной с лапароскопической овариоэктомией

Подтвердив гормональную зависимость опухоли молочной железы, и проведя рутинное общее клиническое обследование пациентки, мы принимали коллегиальное решение об одномоментном хирургическом вмешательстве. Непременным условием было согласие химиотерапевта и радиолога, информированное согласие пациентки. В течение непродолжительного времени консенсус специалистов - онкологов по этому вопросу стал обычным явлением в клинике, не вызывавшим острых разногласий. Пациентки же без опасений соглашались на совмещение вмешательств, уяснив показания к ним и ожидаемую целесообразность. Во многом нашу задачу облегчала нынешняя популярность среди населения методов малоинвазивной хирургии. Все больные были информированы о возможности медикаментозной кастрации, но приняли решение о выполнении овариоэктомии, как о более доступном для них методе лечения.

Учитывая относительную молодость и сохранность наших пациенток, мы ни разу не отказались от намеченных планов и не встретили противопоказаний к воплощению избранной хирургической тактики. Мы не сочли также противопоказанием факт ранее перенесенных чревосечений. Спайкообразование в этих случаях обычно не создает непреодолимых трудностей для лапароскопической овариоэктомии. Прогнозируя спаечный процесс брюшной полости, мы отклонялись от стандартных точек постановки лапаропортов, удаляясь от рубцов и проекции надчревных сосудов (рис.5). На ранних этапах работы применяли, так называемую, методику “открытой" лапароскопии.

Рис.5. Места атипичной постановки лапаропортов ("А" - диаметром 10мм, "Б" - видеопорт, "В" - диаметром 5 мм) у ранее оперированных больных.

Сравнительные непосредственные результаты одномоментных радикальных мастэктомий и лапароскопических овариоэктомий

Мы не обнаружили возрастных различий в исследуемых выборках. В первой контрольной группе (РМЭ и ОЭ открытым способом в интервале) средний возраст пациенток составил 44,2±9,3 года. Во второй контрольной группе (РМЭ и одномоментная открытая ОЭ) в среднем женщины были оперированы в 37,8±6,2 лет. В третьей контрольной группе (РМЭ и ЛОЭ в интервале) больным было 41,6±11,3 года и в основной выборке (РМЭ и одномоментная ЛОЭ) - 35,4±8,1 года. Разница статистически не достоверна. Однако, тенденция ”омоложения" контингента основной группы отражает лишь нашу большую активность последних лет в выполнении хирургической кастрации молодым больным на основании объективных данных иммуногистохимического метода, подтверждающих явную гормонзависимость опухоли.

Лапаротомии в анамнезе имели 30 пациенток, им было выполнено 45 чревосечений. Распределение случаев по группам представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение случаев лапаротомий в анамнезе у больных раком молочной железы

Дистанционную гамматерапию до операции в общей сложности получила 91 пациентка: 21 (33,9±6,0%) - в первой контрольной группе,20 (35,1±6,3%) - во второй, 14 (43,8±8,8%) - в третьей и 36 (47,4±5,7%) - в основной. Неоадьювантная химиотерапия проведена 38 пациенткам: 19 (30,6±5,9%) - в первой, 5 (8,6±3,7%) - во второй, 3 (9,4±5,2 %) - в третьей и 11 (14,5±4,0%) - в основной группе. Таким образом, анализ предоперационного статуса наших пациенток и особенностей предварительных лечебных воздействий не выявил значимых различий основной и контрольных групп, что позволяет нам приступить к изучению деталей собственно оперативного этапа и его последствий.

Применение мастэктомий по Маддену в основной группе достоверно выше (р<0,05) контрольных показателей (табл.5), что повлекло некоторое уменьшение обильной лимфорреи: с 11 - 17,7±4,9% (I контр. группа); 3 - 5,2±2,9% (II контр. группа); 3 - 9,4±5,2% (III контр. группа) до 2 - 2,6±0,8%. Различия достигли границ статистической достоверности при сравнении показателей первой контрольной и основной групп.

Таблица 5.

Модификация радикальных мастэктомий в исследуемых группах

Лимфостаз верхней конечности на стороне операции мы отметили по одному разу в первой (1,6±0,8%) и во второй контрольной группе (1,7±0,9%). Нагноение или частичное расхождение краев кожной раны после мастэктомии мы получили соответственно в 4 (6,45±3,1%), в 2 (3,4±2,,4%), в 1 (3,1±2,1%) случае в контрольных группах и дважды (2,6±1,8%) - в основной группе наблюдений. Мы можем отметить сравнительное сходство непосредственных результатов. Иными словами, мастэктомия, будучи не полостной и относительно простой операцией, не привносила особенностей в стандартное ведение больных после вмешательства и не требовала дополнительных усилий по реабилитации пациентов. Данное обстоятельство позволяло нам зафиксированные в последующем различия относить на счет абдоминального этапа лечения - овариоэктомии.

Средняя длительность выполнения открытых овариоэктомий в нашей клинике составила 47 минут. Эндовидеохирургические вмешательства потребовали, в среднем, 38 минут. Лапароскопическая овариоэктомия у 12 больных выполнена на фоне 23 предшествующих чревосечений. Средняя длительность операций в этой группе не возрастала, за исключением 2 случаев выраженного спаечного процесса, один из которых завершился конверсией в лапаротомию,

Мы выполнили 2 конверсии к лапаротомии: по одному случаю на группу этапных (3,1±2,1%) и синхронных (1,3±0,8%) лапароскопических операций. Осложнения после открытой овариоэктомии возникали сравнительно чаще - у 6 из 62 (9,6±3,7%) пациенток в первой контрольной группе и у 5 из 58 (8,6±3,7%) - во второй.

Итак, всего после полного курса хирургического пособия в расщеплении или в один этап мы получили осложнений в первой контрольной группе 22 из 62 (35,5±6,1%), во второй - 10 из 58 (17,2±5,0%), в третьей - 4 из 32 (12,5±5,8%) и в основной - 4 из 76 (5,3±2,6%). Показатели основной группы отличаются от контрольных первой и второй группы со статистической достоверностью (р<0,05).

Потребность в медикаментозной поддержке после операций иллюстрирует таблица 6. Основная группа выгодно отличается от контрольных меньшей частотой и длительностью лекарственной терапии. Сочетанное выполнениеРМЭ и ЛОЭ мы никогда не сопровождали антибиотикотерапией, обходясь профилактическим ведением цефазолина в дозировке 1,0 г в ходе операции и однократно после её завершения.

Длительность пребывания в стационаре составила после ООЭ, в среднем, по нашим данным - 15,0±2,0 суток, после ЛОЭ - 3,2±0,8 суток. Таким образом, эндовидеохирургические технологии способствуют сокращению послеоперационного койко-дня (р<0,05). Однако, эти подсчеты уместны в отношении мастэктомий и овариоэктомий, выполненных в интервале. При одномоментных вмешательствах сроки снятия постмастэктомических швов перекрывают заживление лапаротомной раны и тем более лапароскопических апертур. Но обращая внимание на низкий процент осложнений эндоскопической овариоэктомии, мы можем отметить и потенциально низкий риск замедления реабилитации, связанного с брюшным этапом вмешательства.

Таблица 6.

Частота и длительность назначения медикаментов после полного курса оперативного лечения больным раком молочной железы

* - статистически достоверные различия с показателями основной группы (р<0,05)

Иными словами, лапароскопическая овариоэктомия, синхронная с мастэктомией, не влияет на продолжительность нахождения больной в хирургическом стационаре. Что касается своевременности адъювантной лучевой и химиотерапии, то вопрос решается аналогично - симультантная лапароскопическая овариоэктомия не задерживает терапевтического лечения, которое стартует со снятием швов грудной стенки.

В ракурсе этих размышлений нам представляется клинически оправданным и весьма целесообразным сочетание радикальной мастэктомии с одномоментной лапароскопической овариоэктомией.

Экономическая эффективность одномоментной радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии

Расчет стоимости стационарного лечения проводили, пользуясь методикой, апробированной в Ростовском НИИ онкологии МЗиСР РФ, по формуле:

Wк. д. = V (1+D) (1+C) (1+F) +М +I +Z + R, где

Wк. д. - стоимость одного койко-дня,

V - оплата труда медицинского персонала в расчёте на один день,

D - коэффициент увеличения основной заработной платы за счет дополнительной, премий и других выплат,

С - коэффициент отчислений на социальное страхование,

F - коэффициент накладных расходов (по формуле 4),

М - стоимость медикаментов и перевязочных средств,

I - стоимость мягкого инвентаря,

Z - стоимость питания,

R - амортизационные отчисления использованного оборудования.

Расчет оплаты труда медицинского персонала на один койко-день в отделении осуществляли по формуле:

V = (A+B) / KЧF, где

V - оплата труда медицинского персонала в расчёте на один день,

А - оплата труда медицинского персонала отделения,

В - оплата труда медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (суммарно по всем видам службы), приходящегося на данное отделение,

К - число коек в отделении,

F - оборот койки.

Оборот койки рассчитывали по формуле:

F = ( (N - tp) / T + tn) Ч 100), где

N - число календарных дней в году,

tp - время простоя койки за счет ремонта и др. причин,

T - средняя длительность стационарного лечения,

tn - время от выписки до поступления следующего больного.

Проводя расчеты, мы приняли следующие допущения: предоперационный койко - день уравнен во всех группах вне зависимости от профиля отделений, в которых концентрировались больные; затраты на медикаменты учтены в ценах 2007 года.

В абсолютных единицах стоимость одного койко-дня без затрат на послеоперационное медикаментозное лечение при раке молочной составила:

Wк. д. = 233,24Ч (1+0,33) Ч (1+0,262) Ч (1+0,9) + 16,9+43,55 +88,4= 892,66руб.;

Тогда, затраты на полный курс лечения (У к. д.) определяются как:

У к. д. = Wк. д. Чколичество дней+Ум., где:

У к. д. - формула затрат на полный курс лечения,

Wк. д. - стоимость одного койко-дня,

Ум. - курсовая стоимость послеоперационного лечения.

Суммарные издержки на полный курс пребывания и лечения в стационаре равны

в первой контрольной группе:

У к. д.1 = 892,66 руб. Ч 36 + 2270,5 = 34406,3 руб.,

во второй контрольной группе -

У к. д.2 = 892,66 руб. Ч 20 + 2159,7 = 20012,9 руб.,

в третьей контрольной группе -

У к. д.3 = 892,66 руб. Ч 19,2 + 1389,7 = 18528,7 руб.,

в основной группе -

У к. д. осн. = 892,66 руб. Ч 16 + 370,9 = 14653,5 руб.

Итак, наши подсчеты демонстрируют экономическую выгоду хирургического лечения рака молочной железы у женщин посредством совмещения радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии в сравнении с радикальной мастэктомией и открытой овариоэктомией в интервале, радикальной мастэктомией и одновременной открытой овариоэктомией, радикальной мастэктомией и лапароскопической овариоэктомией в интервале. Себестоимость лечения уменьшается в сравнении с группами контроля на 19752,8 рублей, на 5359,4 рублей и на 3875,2 рублей соответственно.

Выводы

1. Рациональными показаниями к одномоментной РМЭ и ЛОЭ при гормонзависимом раке молочной железы являются больные, сочетающие 2 и более признаков при отсутствии лимфометастазов: Т?2, умеренная или низкая дифференцировка, перитуморальная инвазия сосудов, возраст до 35 лет. Наличие лимфометастазов является достаточным обоснованием операции данного объёма.

2. Метод амбулаторной трепанобиопсии опухоли молочной железы системой MBD-23 отличается простотой исполнения и высокой чувствительностью последующего иммуногистохимического исследования - 98%.

3. Одномоментные РМЭ и ЛОЭ сопровождаются уменьшением общего числа послеоперационных осложнений до 5,3±2,6% с 35,5±6,1% после РМЭ и ООЭ в интервале (р<0,05), 17,2±5,0% после РМЭ и одномоментной ООЭ (р<0,05) и 12,5±5,8% - после РМЭ и ЛОЭ в интервале (р>0,05), сокращают сроки госпитализации на 3-15 суток в сравнении с операциями в интервале, ускоряют реабилитацию пациенток и хорошо сочетаются с адъювантным и неоадъювантым химиолучевым лечением.

4. Предшествующие лапаротомии, в том числе и многократные, не исключают возможности ЛОЭ, а необходимость конверсии возникает в 1,3±0,8%случаев.

5. Одномоментные РМЭ и ЛОЭ экономически эффективны и снижают себестоимость лечения на 19752,8 рублей в сравнении с РМЭ и открытой овариоэктомией в интервале, на 5359,4 рублей в сравнении с РМЭ и одномоментной открытой овариоэктомией, на 3875,2 рублей в сравнении с РМЭ и ЛОЭ в интервале.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении рака молочной железы целесообразно проводить иммуногистохимическое тестирование ER и PgR рецепторов на догоспитальном этапе системой MBD - 23.

2. Одномоментные операции целесообразно сочетать в последовательности - РМЭ, затем ЛОЭ.

3. Предшествующие лапаротомии, в том числе и многократные, не являются противопоказанием к ЛОЭ. Избегать осложнений помогает методика “открытой" лапароскопии на этапах освоения метода и разумное отклонение при постановке первого лапаропорта от рубцов и проекции эпигастральных сосудов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Р.А. Хвастунов, А.В. Киреев, В.А. Суворов. Клинико-экономическая эффективность симультанных хирургических вмешательств в лечении рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста / VI Всероссийская конференция молодых учёных "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии", Москва, 20-21 сентября 2006 г.

2. Киреев А.В., Суворов В.А. Одномоментные хирургические вмешательства в комплексном лечении рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста / Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины (Волгоград, 25-27 апреля 2007 г.). - В., 2007 С 68 - 69.

3. Р.А. Хвастунов, А.В. Киреев, И.В. Никольский, В.А. Суворов Одномоментные мастэктомии и лапароскопические овариоэктомии в лечении рака молочной железы /Современная онкология, 2007. - №3. - Т.3 С.24-28.

4. Р.А. Хвастунов, А.В. Киреев. Фармакоэкономическая эффективность одномоментных РМЭ и ЛОЭ в лечении рака молочной железы / III Всероссийская научно - практическая конференция "Применение современных технологий в диагностике и лечении рака молочной железы и реконструктивно - пластические операции", - Москва, 15-16 ноября 2007г. - С.62-63.

5. Р.А. Хвастунов, А.В. Киреев. Интенсификация хирургического лечения распространённого гормонзависимого РМЖ посредством одномоментной РМЭ и ЛОЭ // Вестник ВолГМУ, вып.1/25, 2008. - С.48-51.

Размещено на Allbest.ru