Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-диагностическое значение определения антител к кератину у больных ревматоидным артритом

(14.00.39 - Ревматология)

Березина Елена Игоревна

Волгоград 2006

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО "Волгоградский медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.А. Зборовская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.И. Коршунов

Доктор медицинских наук, профессор Б.Ф. Немцов

Ведущая организация: Оренбургская государственная

медицинская академия

Защита состоится "____"___________2007 г. в ___часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008.02 Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "____" _________________2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

Основное содержание исследования

Целью исследования являлось повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии больных ревматоидным артритом путем определения антител к кератину.

Основные задачи исследования

Разработать модификацию метода иммуноферментного анализа для определения антител к кератину в сыворотке крови при РА, определить границы нормы.

Выявить зависимость между уровнем антител к кератину и активностью, формой, характером течения РА, наличием висцеральных поражений.

Определить динамику уровня антител к кератину у больных РА в зависимости от вида проводимой терапии.

Оценить возможность использования определения антител к кератину в качестве критерия эффективности проводимой терапии у больных РА.

Выявить связь между уровнем антител к кератину у больных РА и другими иммунологическими показателями.

Оценить возможность использования определения антител к кератину для дифференциальной диагностики РА с другими воспалительными ревматическими заболеваниями.

Научная новизна

В сыворотке крови больных ревматоидным артритом на большом клиническом материале методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела к кератину. Изучены уровень и частота выявления этих антител при данной нозологии. Выявлена связь между уровнем изучаемых антител и активностью, формой, характером течения заболевания, наличием висцеральных поражений при РА. Показано, что уровень и частота выявления данных антител при этом заболевании выше, чем при системной красной волчанке, системной склеродермии и болезни Бехтерева. Оценена возможности использования определения антител к кератину для объективизации контроля за эффективностью проводимой терапии. Изучено влияние различных видов медикаментозной терапии, в том числе базисной, на уровень антител к кератину.

Практическая значимость работы

Разработана доступная для использования в клинических лабораториях методика определения антител к кератину. Антитела к кератину выявляются у пациентов на ранних стадиях заболевания и у больных, серонегативных по ревматоидному фактору, что позволяет использовать данный лабораторный тест для ранней диагностики ревматоидного артрита.

Предложенный тест наряду с другими клинико-лабораторными методами исследования может использоваться для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с другими воспалительными ревматическими заболеваниями. Определение антител (АТ) к кератину может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии при ревматоидном артрите. Нормализация уровня антител коррелирует с клиническим улучшением, особенно в группе больных с поражением кожи, ЦНС, цитопеническим синдромом. Для нормализации повышенного уровня АТ к кератину назначение глюкокортикостероидов per os и/или метотрексата более предпочтительно, чем внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Разработаны практические рекомендаций по использованию данного теста для ведения больных РА.

Основные положения, выносимые на защиту

При ревматоидном артрите у 47,5% больных выявлены антитела к кератину. Их уровень является одним из показателей тяжести патологического процесса при ревматоидном артрите. Уровень АТ к кератину зависит от активности, течения, формы, характера висцеральных проявлений данного заболевания. Определение антител к кератину может использоваться для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с другими воспалительными ревматическими заболеваниями, уточнения отдельных звеньев патогенеза РА, а также для контроля за эффективностью проводимой терапии. Больным, серопозитивным по АКА, рекомендуется включать в терапию базисные препараты (метотрексат) и глюкокортикостероиды per os.

Внедрение в практику

Метод определения концентрации антител к кератину в сыворотке крови больных ревматоидным артритом методом твердофазного иммуноферментного анализа и метод объективизации эффективности проводимой терапии путем определения динамики концентрации антител к кератину на фоне лечения в сыворотке крови больных ревматоидным артритом внедрены в работу Муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. С результатами работы и с возможностями использования определения данных антител в диагностике ревматоидного артрита систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах, из которых 2 - в центральной и 1 - в зарубежной печати. Результаты были представлены на конференции "Социальные аспекты ревматических заболеваний" (Воронеж, 2006г.), Европейском съезде ревматологов (EULAR 2006г., Амстердам, Нидерланды), Российском медицинском форуме "Фундаментальная наука и практика" (Москва, 2006г.), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 2 главами, в которых изложены обобщенные сведения о патогенезе ревматоидного артрита, а также современные представления о биологической роли кератина и антител к нему, части II - собственных исследований, состоящей из 5 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложение.

Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 6 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни пациентов Муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница № 25" г. Волгограда. Библиографический указатель содержит 314 источника, в том числе 122 отечественных и 192 зарубежных.

Материалы и методы исследований

Антитела к кератину определялись непрямым твердофазным иммуноферментным методом (ИФА) на полистироловых планшетах (ELISA-тест) по классической методике с изменениями. Выбор ИФА в качестве основного метода, применяющегося в нашей работе, основан на тех фактах, что ИФА удобен и относительно прост в выполнении, отличается высокой специфичностью и чувствительностью. В качестве антигена мы использовали препарат кератина производства фирмы "ICN", каталоговый номер №151390, из человеческого эпидермиса. В одном флаконе содержалось 2,5 мг/мл кератина в растворе 8M мочевины, 25mM Tris, 0,1M в-меркаптоэтанола и 1mM ЭДТА, pH=7,4. Чистота препарата составляла 94%.

Планшет (DYNATECH, Германия) сенсибилизировали кератином в концентрации 5 мкг/мл. Препарат кератина доводили до нужной концентрации в фосфатно-солевом буфере рН=7,4 и вносили по 150 мкл в каждую лунку планшета. Инкубировали 18 часов при температуре 4С. После отмывки от несвязавшегося антигена 4 раза по 3 минуты забуференным физиологическим раствором (ЗФР) (рН=7,2) с добавлением 0,05% Твина-20 в лунки вносили по 150 мкл 2% бычьего сывороточного альбумина (БСА) в ЗФР для предотвращения неспецифического связывания белка с полистироловой поверхностью. После 1 часа инкубации при 37С планшеты повторно промывали ЗФР с твином и вносили по 100 мкл исследуемых сывороток, разведенных 1% БСА до концентрации 1: 100. Через 1 час инкубации при 37С и отмывки 4 раза по 3 минуты в каждый планшет вносили афинно очищенные антитела против иммуноглобулинов человека меченые пероксидазой в рабочем разведении 1: 1000, указанном фирмой-изготовителем (ICN). После инкубации (1 час при 37С) и отмывки (4 раза по 3 минуты) в лунки вносили по 100 мкл субстрата - раствора ортофенилендиамина в фосфат-цитратном буфере (рН=4,9) с добавлением 0,02 мл 3% раствора перекиси водорода. Реакцию останавливали через 30 минут 1N раствором серной кислоты. Учет результатов проводился на спектрофотометре с вертикальным лучом MULTISCAN-EX (Labsystems, Финляндия), снабженным микропроцессором, при длине волны 490 нм.

ревматоидный артрит антитело кератин

В данной работе проводилось определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации с полиэтиленгликолем 6000 по Haskova в модификации Б.А. Лемперта (1988 г.), ревматоидного фактора методом латекс-агглютинации. Эффективность лечения больных оценивалась с помощью клинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей, исследование которых проводились при поступлении больных в стационар и после лечения.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программных пакетов "Statgraphics 3.0", "Statistica 6.0 for Windows", "Biostatistica 4.03 for Windows".

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 120 больных с достоверным диагнозом РА. Диагноз РА наблюдавшимся больным ставился на основании диагностических критериев АРА, предложенных в 1987 году. Из 120 больных РА, 94 составили женщины (78,3%) и 26 человек - мужчины (21,7%) в возрасте от 17 до 75 лет. Средний возраст больных составил 47,35±1,23 лет. В зависимости от возраста больные распределились следующим образом: среди больных до 20 лет - 3 человека, от 21 до 30 лет - 13 человек, от 31 до 40 лет - 19 человек, от 41 до 50 лет - 29 человек, от 51 до 60 лет - 37 человек, старше 60 лет - 19 человек.

Рисунок 1. Распределение больных РА по степени активности патологического процесса.

Максимум заболеваемости РА приходится на возраст 40-60 лет (55% всех больных), что совпадает с данными литературы (Насонова В.А., Фоломеева О.М. и др., 2000). Отмечается преобладание лиц трудоспособного возраста. В группе обследованных больных 4 человека (3,33%) имели инвалидность I группы, 14 человек (11,67%) инвалидность II группы и 19 человек (15,83%) - III группы. Инвалидность по данному заболеванию составила 30,83% от общего числа больных, причем среди них преобладали лица наиболее социально-активного возраста (53,76% инвалидов были моложе 55 лет).

Из 120 больных продолжительность заболевания менее 12 месяцев была у 8 (6,67%) человек, от 1 до 5 лет - у 37 (30,83%) человек, от 5 до 10 лет - у 41 (34,17%) и свыше 10 лет - у 34 (28, 33%) человек. Средняя длительность заболевания у больных составила 8,64±0,87 лет. В соответствии с диагностическими критериями и рабочей классификацией РА (Насоновой В.А., Бунчука Н.В., 1997) I степень активности патологического процесса определена у 21 (17,50%), II - у 88 (73,33%) и III - у 11 (9,17%) больных (рисунок 1).

Характер течения РА определялся по соотношения анамнестической давности заболевания, стадии суставного процесса и функциональной недостаточности суставов. Медленнопрогрессирующее течение диагностировано у 66 больных (55,0%), быстропрогрессирующее у 54 (45,0%). В первой группе мужчины составили 11 человек (8,43%), женщины - 55 (46,99%), во второй - 15 (8,43%) и 39 (36,15%) соответственно. В группе больных, находившихся под нашим наблюдением, суставная форма РА верифицирована у 68 (56,67%) пациентов, суставно-висцеральная - у 52 (43,33%).

При определении степени поражения суставов рентгенологически, с выделением стадий по O. Steinbrocker, у 19 больных (15,83%) выявлена I стадия заболевания, у 55 (45,83%) - II, у 42 (35,0%) - III и у 4 (3,33%) - IV.

Нарушение функции суставов обнаружено у всех 120 больных (100%). У 14 пациентов (11,67%) отмечалась функциональная недостаточность суставов I степени, у 97 (80,83%) - II и у 9 (7,50%) - III.

У 52 (43,33%) больных РА протекал с поражением внутренних органов. Частота висцеральных проявлений у больных РА представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота встречаемости висцеритов у больных РА.

У всех больных было проведено определение ревматоидного фактора методом латекс-агглютинации. Серопозитивный по РФ РА выявлен у 97 больных (80,83%), а серонегативный - у 23 (19,17%). У серопозитивных по РФ пациентов достоверно чаще диагностировалась суставно-висцеральная форма РА (c²=6,546; p=0,011), которая сопровождалась и более высокими титрами РФ, по сравнению с суставной формой (p=0,037).

Все больные получали медикаментозную терапию. Базисная терапия (метотрексат) была назначена 25 пациентам (20,83%) по 7,5-15 мг/нед. по общепринятой схеме. НПВП получали все больные в общепринятых дозировках. ГКС внутрисуставно и/или периартикулярно были назначены 69 (57,5%) пациентам, а 38 (31,67%) - per os.16 (13,33%) больным проводился плазмаферез. Больные наблюдались в динамике: до лечения (при поступлении в стационар) и при выписке из стационара после лечения.

Для определения специфичности и чувствительности определения антител к кератину были обследованы больные системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией (ССД) и идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом (ИАС).

Под нашим наблюдением находилось 30 больных с достоверным диагнозом СКВ в возрасте от 16 до 69 лет, из них 26 (86,67%) женщин и 4 (13,33%) мужчин. Диагноз СКВ ставился после тщательного клинико-лабораторного обследования больных в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации пересмотра 1982 года и рабочей классификацией клинических вариантов течения СКВ.

Рисунок 2. Распределение больных СКВ по характеру течения и степени активности заболевания

Средний возраст больных составил 38,61±3,12 года. Распределение больных по возрасту было следующим: до 20 лет - 3 человека (10,0%), 20-30 лет - 5 человек (16,67%), 31-40 лет - 11 человек (36,67%), 41-50 лет - 4 человека (13,33%), 51-60 лет - 5 человек (16,67%) и старше 60 - 2 человека (6,67%).

Инвалидность по данному заболеванию имели 21 человек, что составило 70,0% от общего числа больных. Из них 6 (28,57% всех инвалидов) человека - инвалиды 3 группы, 14 (66,67%) - 2 группы, и 1 (4,76%) - 1 группы. Большинство больных было трудоспособного возраста (25 человек (83,33%) были в возрасте до 55 лет).

Из 30 больных продолжительность заболевания менее 12 месяцев выявлена у 3 (10,0%) человек, от 1 до 5 лет - у 10 (33,33%) человек, от 5 до 10 лет - у 10 (33,33%) и свыше 10 лет - у 7 (23,33%) человек. Средняя продолжительность заболевания составила 8,61±1,22года. Активности заболевания оценивалась при помощи клинических и лабораторных критериев, предложенных В.А. Насоновой. Распределение больных по характеру течения и степени активности патологического процесса представлено на рисунке 2. Клиническая картина у больных СКВ отличалась большой полиморфностью и полисиндромностью. Клинические симптомы и жалобы у больных СКВ и частота их проявлений были следующими: Поражение кожи у 20, легких - у 5, сердца - у 19, скелетных мышц - у 13, ЦНС - у 15, почек - у 15, печени - у 13, цитопенический синдром - у 13, лихорадка больше 38^оС - у 8, артрит периферических суставов - у 25, снижение массы (>5 кг) - у 4 больных.

И исследование было включено 20 больных с достоверным диагнозом ССД, все женщины в возрасте от 17 до 64 лет. Диагностика заболевания проводилась в соответствии с рабочей классификацией и использованием диагностических критериев, предложенных Н.Г. Гусевой. Из них 15 (75,0%) пациентов были трудоспособного возраста. Средний возраст больных составил 45,41 ± 3,16 года. Распределение больных ССД по возрасту было следующим: до 20 лет - 2 пациента (10,0%), от 21 до 30 лет - 1 (5,0%) пациент, от 31 до 40 лет - 2 (10,0%) пациента, от 41 до 50 лет - 9 (45,0%) больных, от 51 до 60 лет - 4 (20,0%) больных, старше 60 лет - 2 (10,0%) человека.

Длительность заболевания до 1 года имели 2 человека (10,0%), 1-5 лет - 5 человек (25,0%), 6-10 лет - 7 человек (35,0%), 11-15 лет - 4 человек (20,0%) и более 15 лет - 2 человека (10,0%). Средняя продолжительность заболевания составила 9,51±1,72 года.

В обследованной группе 10 пациентов (50,0%) имели инвалидность по основному заболеванию, из них 3 человека (30,0% всех инвалидов) имел 3 группу, 6 (60,0%) были инвалидами 2 группы и 1 больной (10,0%) - 1 группы.

Стадия начальных изменений в исследуемой группе была диагностирована у 4 пациентов (20,0%), генерализованная - у 15 (75,0%), терминальная стадия - у 1 больного (5,0%). По степени активности патологического процесса были выделены следующие подгруппы: I степень активности - 9 человек, II степень активности - 11 человек, Хроническое течение наблюдалось у 8 пациентов, подострое течение - у 12. Основные клинико-лабораторные показатели и частота их встречаемости приведены ниже. Поражение кожи имело место у 20 больных, пищевода - у 8, легких - у 6, почек - у 4, сердца - у 11, скелетных мышц - у 8, синдром Рейно - у 16, цитопенический синдром - у 3, поражение нервной системы - у 4, печени - у 5, артрит периферических суставов - у 15.

Под наблюдением также находилось 40 больных с достоверным диагнозом АС, все мужчины в возрасте от 18 до 62 лет. Диагностика АС осуществлялась в соответствии с диагностическими критериями, предложенными на международном Симпозиуме в Риме (1963) и Нью-Йорке (1969), а также по критериям B. Amor et al. (1995). Средний возраст обследуемых больных составил 38,4±2,41 года. Возрастное распределение было следующим: до 20 лет - 4 человека (10,0%), 20-30 лет - 8 человек (20,0%), 31-40 лет - 9 человек (22,5%), 41-50 лет - 14 человек (35,0%), 51-60 лет - 3 человека (7,5%) и старше 60 - 2 человека (5,0%). Минимальную активность патологического процесса (I) имели 14 (35,0 %) человек, II (умеренную) - 23 (57,5 %) и III (выраженную) - 3 (7,5 %) человека. Быстропрогрессирующее течение заболевания отмечалось у 17 (42,5 %), медленнопрогрессирующее - у 23 больных (57,5 %). Средняя продолжительность заболевания составила 8,43±1,17 года. Причем 4 пациента (10,0%) страдали АС менее 1 года, 15 (37,5%) - от 1 до 5 лет, 13 (32,5%) - от 5 до 10 лет и 8 больных (20,0%) - свыше 10 лет. У 21 больного (52,50%) АС диагностирована периферическая форма заболевания, ризомелическая форма - у 8 (20,0%) и у 11 больных (27,50%) - центральная форма. При рентгенологическом исследовании позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и суставов установлены следующие стадии заболевания: I стадия - у 25 больных (62,5%), II - у 12 больных (30,0%) и III стадия - у 3 (7,50%). Поражение позвоночника имелось у всех 40 пациентов, двухсторонний сакроилеит - у 28. Поражение сердца (миокардит) было выявлено у 6, глаз (ирит) у 4 больных.

В контрольную группу вошли 35 практически здоровых лиц - доноров отделения переливания крови МУЗ №25 г. Волгограда, прошедших тщательное медицинское обследование. Из них 19 женщин (54,29%) и 16 мужчин (45,71%) в возрасте от 22 до 61 года.

Результаты исследования и их обсуждение

Иммуноферментным методом исследовались сыворотки 35 практически здоровых людей - доноров отделения переливания крови городской клинической больницы МУЗ №25. Контрольная группа состояла из 15 мужчин и 20 женщин, в возрасте от 21 до 63 лет. Средний уровень АТ к кератину в сыворотке крови здоровых людей составил 0,0490,004. Уровень нормальных показателей антител, определяемый как М 2, составил от 0,006 до 0,092. При анализе полученных результатов не выявлено достоверных зависимостей между уровнем антител, возрастом и полом (p > 0,1). Имелась некоторая тенденция к снижению уровня АТ к кератину с возрастом, однако, она не была достоверной (р=0,31).

АТ к кератину обнаружены у 57 (47,5%) больных РА. Средний уровень АТ к кератину у больных РА составил 0,1790,021, что достоверно превышало показатели здоровых лиц (р=0,0014).

Данные о зависимости уровня АТ к кератину от клинического варианта РА представлены в таблице 2. Из таблицы видно, что уровень АТ к кератину был достоверно выше у больных РА с более высокой активностью (p=0,016), быстропрогрессирующим характером течения заболевания (p=0,007), суставно-висцеральной формой РА (p=0,009), ФНС III (p=0,022), при поражении кожи (ревматоидные узелки, дигитальный артериит) (p=0,006), ЦНС (p=0,035), цитопеническом синдроме (p=0,014), наличии лихорадки (p=0,034), серопозитивных по РФ (p=0,024).

Таблица 2.

Зависимость уровня АТ к кератину от клинических проявлений РА.

Примечание: верхняя строка - уровень АТ к кератину и количество больных без поражения данного органа, нижняя строка - с преимущественным поражением данного органа. - достоверные различия внутри группы.

В таблице 3 представлена частота поражения внутренних органов при РА у больных, не имеющих АТ к кератину (1 группа, 63 пациента) и имеющих их (2 группа, 57 больных). Из таблицы видно, что в группе больных, имеющих повышенные уровни АТ к кератину, наблюдалось достоверно более частое поражение кожи (15,8% и 35,8% соответственно), ЦНС (6,3% и 21% соответственно), наличие цитопенического синдрома (11,1% и 36,8% соответственно). Среди пациентов, имеющих АТ к кератину, преобладали больные с большей активностью патологического процесса, суставно-висцеральной формой, быстропрогрессирующим течением заболевания, серопозитивные по РФ. Уровень АТ к кератину был повышен у 6 из 8 больных РА с длительностью заболевания меньше одного года, что может говорить о том, что данный тест, вероятно, может использоваться и для диагностики ранних стадий заболевания.

Таблица 3.

Частота поражения внутренних органов при РА в зависимости от наличия антител к кератину.

Нами также были изучены корреляционные связи между уровнем АТ к кератину в сыворотке крови больных РА с одной стороны и некоторыми количественными показателями: индексами, отражающими выраженность суставного синдрома (индекс Лансбури, суставной счет, индекс припухлости, функциональный индекс Ли, продолжительность утренней скованности и др.), концентрацией иммуноглобулинов крови, СОЭ, концентрацией эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, титром ревматоидного фактора, длительностью госпитализации с другой. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Из таблицы видно, что наибольшая зависимость была выявлена между уровнем АТ к кератину и титром РФ, концентрацией IgM. Имелась положительная корреляционная связь между АКА и скоростью оседания эритроцитов, отражающей активность заболевания. Чем выше был уровень данных антител, тем больший срок был необходим для достижения клинической ремиссии. Также была достоверная связь между наличием АТ к кератину и некоторыми суставными индексами, уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Эти данные говорят о том, что у больных РА, дающих положительную реакцию на АКА, имеется более тяжелое течение патологического процесса.

Таблица 4.

Корреляционные связи между уровнем антител к кератину и клинико-лабораторными признаками, отражающими тяжесть РА.

Графически полученная зависимость между уровнем АКА и концентрацией IgM изображена на рисунке 3.

Таким образом, при РА обнаружены антитела к кератину с частотой 47,5%. Для больных, имеющих высокий уровень данных аутоантител, характерен симптомокомплекс, характеризующийся поражением кожи, ЦНС, наличием васкулита и цитопенического синдрома (анемии). У этих пациентов имеется более тяжелое течение РА с более высокой СОЭ, повышенной концентрацией иммуноглобулина M в сыворотке крови. Имеется выраженная корреляционная связь между тяжестью суставного синдрома при РА и величиной АТ к кератину. Для достижения клинической ремиссии серопозитивной по АТ к кератину группе больных требуется большее время, чем серонегативной.

Мы изучали влияние проводимой терапии на уровень АКА в сыворотке крови больных РА. Обследованные нами больные РА получали комплексную медикаментозную терапию: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, метотрексат. Известно, что лекарственные препараты, применяемые при лечении РА, оказывают выраженное влияние на различные звенья патогенеза этого заболевания. Кроме того, некоторые лекарственные препараты обладают способностью влиять на функцию клеток иммунной системы, вырабатывающих аутоантитела (Сигидин Я.А., Лукина Г.В., 2000, Choy E., Panayi G., 1999). В нашей работе мы исследовали динамику уровня АКА в сыворотке крови больных РА на фоне лечения и выявили, как различные методы терапии влияли на уровень изучаемых антител, а также на некоторые клинико-лабораторные показатели.

Рисунок 3. Корреляционная связь между АКА и концентрацией IgM

В общей группе больных РА на фоне лечения наблюдалось достоверное снижение среднего уровня АКА в сыворотке крови с 0,1790,021 до 0,1270,011 ед. опт. пл. (p=0,029), что говорит о некоторой нормализации иммунологических показателей. Однако и после лечения уровень антител к кератину достоверно отличался от такового у здоровых лиц (p<0,01). Отмечена также положительная динамика другого иммунологического показателя: снижение титра ревматоидного фактора (p=0,017).

Для исследования динамики АТ к кератину при РА на фоне лечения больные были разбиты на группы.

Таблица 5.

Динамика клинических, лабораторных показателей у больных РА на фоне лечения

Примечание: Верхняя строка - до лечения, нижняя строка - после лечения; достоверность динамики на фоне лечения: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

Первая получала НПВП без ГКС (№=15), вторая - НПВП и внутрисуставные инъекции ГКС (№=49), третья - НПВП и ГКС внутрь (№=31). В четвертой группе дополнительно использовался метотрексат в дозе 7,5 - 15 мг/нед. (№=25). У пациентов исследовали динамику уровня АТ к кератину, суставных индексов, а также показателей, отражающих активность патологического процесса. Результаты представлены в таблице 5.

Из таблицы видно, что на фоне лечения уровень АКА во всех группах имел тенденцию к нормализации. Однако степень их снижения зависела от проводимой терапии. Снижение уровеня АКА в сыворотке крови в большей степени наблюдалось во III и IV группах. Во всех группах происходила достоверная динамика суставного индекса, индекса общей боли, функционального индекса Ли, счета боли, индекса припухлости. У пациентов, получавших глюкокортикостероиды, наблюдалось уменьшение индекса Лансбури, числа пораженных суставов, длительности утренней скованности, снижение СОЭ. В 3 и 4 группе происходил достоверный рост числа эритроцитов, имелась положительная динамика иммунологических показателей. У пациентов, принимавших метотрексат и ГКС внутрь, достоверно снижались титры РФ, иммуноглобулинов класса G, M, АТ к кератину, увеличение числа эритроцитов.

Таким образом, наибольшее влияние на уровень антител к кератину и на клинические проявления РА оказывали ГКС per os и базисная терапия метрексатом, приводящая к их изменению до нормальных и субнормальных значений.

Мы объясняем полученные результаты различными механизмами действия назначаемых лекарственных препаратов. Так антивоспалительное действие ГКС опосредуется главным образом за счет стабилизации капиллярных и лизосомных мембран, торможения образования таких мощных медиаторов воспаления, как ПГ, лейкотриены, ФНО, интерлейкины 1 и 6. Иммунодепрессивное действие связано с тормозящим влиянием на все основные иммунокомпетентные клетки. ГКС угнетают как функцию Т-лимоцитов, снижая продукцию ими интерлейкинов, -интерферона, так и В-лимфоцитов, тормозя продукцию ими антител. Лечебное действие метотрексата при РА и других воспалительных РЗ реализуется, по-видимому, за счет двух основных механизмов - иммунодепрессивного (благодаря цитотоксическому влиянию на иммунокомпетентные клетки) и противовоспалительного (в связи с активированием аденозиновых рецепторов) (Сигидин Я.А., Лукина Г.В., 1999, 2000).

Нами также были изучены корреляционные связи между динамикой АТ к кератину и степенью повышения (снижения) некоторых количественных показателей, отражающих тяжесть заболевания: индексов, отражающих выраженность суставного синдрома, концентрации иммуноглобулинов крови, динамики СОЭ, концентрации эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, титров ревматоидного фактора. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Корреляционные связи между динамикой антител к кератину и снижением / повышением показателей, отражающих тяжесть РА.

Из таблицы видно, что положительная динамика уровня АТ к кератину сопровождалась уменьшением выраженности суставного синдрома, снижением СОЭ, Ig M и IgG, увеличением числа эритроцитов.

В диагностике ревматических заболеваний используется широкий спектр клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования, однако, проблема их ранней диагностики и дифференциальной диагностики в настоящее время разработана недостаточно и не потеряла своей актуальности. Диагноз многих РЗ основывается на анализе нескольких так называемых "больших" и "малых" диагностических критериев, каждый из которых изолированно не обладает достаточно высокой специфичностью и информативностью. Сложность в диагностике, особенно на ранних этапах, нередко заключается в том, что заболевание протекает при отсутствии того или иного симптома/синдрома или атипичном его проявлении. Поэтому на основании только клинических и рутинных лабораторных признаков трудно и зачастую невозможно с уверенностью поставить окончательный диагноз, особенно в дебюте заболевания. Актуальность проблемы дифференциальной диагностики РА обусловлена ещё и тем обстоятельством, что клинически сходные с ним поражения суставов в ряде случаев являются дебютом других, не менее грозных системных ревматических заболеваний (СКВ, ССД, ИАС). От правильности и сроков постановки диагноза зависят выбор адекватных терапевтических мероприятий, их эффективность, а, следовательно, продолжительность лечения, обоснованность экспертных выводов. Поэтому актуальной остается проблема разработки и внедрения дополнительных лабораторных тестов, позволяющих улучшить диагностику и дифференциальную диагностику РЗ, в частности путем определения уровня сывороточных аутоантител.

Для изучения специфичности и информативности определения АКА мы исследовали уровни антител и частоту их обнаружения при РА по сравнению с другими воспалительными ревматическими заболеваниями. Результаты приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Уровень антител к кератину при РА и других воспалительных ревматических заболеваниях.

Примечание: НД - различия недостоверны (p>0,05)

Как видно из таблицы, наибольшее отклонение уровня АКА от показателей нормы обнаружены при РА. Уровень АКА при РА был также достоверно выше, чем при других ревматических заболеваниях, что дает возможность использовать данный метод в комплексе с другими лабораторными методами для дифференциальной диагностики различных РЗ.

Для уточнения диагностической роли антител к кератину мы рассчитали некоторые показатели, отражающие ценность определения уровня АКА для диагностики РА. Частота выявления АКА при РЗ составила: при РА - 57 больных (47,5%), СКВ - 2 (6,6%), ССД - 2 (10,0%), ИАС - 3 (7,5%).

Чувствительность теста для РА, определяемая как отношение пациентов с РА, серопозитивных по АКА, ко всем больным РЗ, давшим положительную реакцию на данный тест, составила 89,06%.

Специфичность теста, определяемая как отношение не имеющих РА пациентов, серонегативных по АКА ко всем больным РЗ, имеющим отрицательную реакцию на данный тест, составила 56,8%.

Прогностическая ценность положительного результата, рассчитываемая как отношение больных РА, серопозитивных по АКА ко всем больным РА, составила 47,5%.

Прогностическая ценность отрицательного результата, определяемая как отношение не имеющих РА пациентов, серонегативных по АКА ко всем больным РЗ, не имеющим РА, составила 92,2%.

Таким образом, определение антител к кератину обладает достаточно высокой чувствительностью для РА, дающей возможность использовать данный тест для диагностики этого заболевания. Специфичность данного метода несколько меньше, что должно учитываться клиницистами при интерпретации лабораторных данных. В отдельных неясных клинических ситуациях определение уровня АКА в сыворотке крови наряду с другими клинико-лабораторными методами исследования может служить дополнительным критерием в сложном процессе дифференциальной диагностики воспалительных РЗ на начальных стадиях их развития с маловыраженными клиническими проявлениями и при атипичном течении болезни, способствовать более ранней постановке диагноза РА и назначению адекватной терапии.

Таким образом, при РА обнаружено повышение уровня антител к кератину. Полученные данные свидетельствуют о том, что мы имеем дело с определенным клиническим вариантом течения РА, для которого характерно с...