Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оптимизация диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на основе анализа суточного профиля артериального давления и ригидности сосудистой стенки

14.01.08 - педиатрия

Светлова Любовь Владимировна

Волгоград 2011

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Николай Степанович

доктор медицинских наук, профессор

Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Саратов

Защита состоится "___" декабря 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан "____" ноября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.С. Селихова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В структуре заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран лидирующее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, одним из основных заболеваний сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертензия. Россия имеет один из самых высоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди развитых стран Европы (Гомелля М.В., Долгих В.В., Филиппов Е.С., 2010, Бугун О.В., 2008).

Актуальность проблемы артериальной гипертензии в педиатрии обусловлена тем, что заболевание существенно "помолодело" за последние десятилетия и не является казуистической редкостью, а относится к распространенным заболеваниям, возникающим в период формирования нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и артериального давления (Жаркова Л.П., 2007, Din-Dzietham R. et al., 2007, Flynn J.T., 2008, Brady T. M., Feld L.G., 2009).

Ряд крупных исследований последнего десятилетия доказал, что увеличение жесткости артерий - это независимый предиктор развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности (Kingwell B.A. et al., 2002, Mattace-Raso F.U. et al., 2006, Weber T. et al., 2004). Установлено, что ее прогностическая значимость высока на доклинических стадиях развития заболевания (Safar M.E. et al., 2003).

С учетом накопленной информации в рекомендациях по проблеме артериальной гипертензии от Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского общества кардиологии (ESC) (2007) (2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension) и их пересмотра в 2009 году (Mancia G et al., 2009) параметры жесткости сосудистой стенки (ЖСС) включены в число тестируемых при поиске субклинического поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ), а также в число факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ (Laurent S. et al., 2001, Willum-Hansen T. et al., 2006, Адзерихо И.Э., 2010). По сути, эти изменения Рекомендаций ESH-ESC отражают общемировой уровень признания важной роли сосудов, являющихся одним из главных органов-мишеней при артериальной гипертензии.

В последние годы опубликовано достаточное количество результатов исследований, освящающих проблему повышенного АД и артериальной гипертензии у подростков (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, 2006, Жуков Б.И., 2007, Шахова Н.В., 2010, Chen X. et al., 2008). Кроме того, появились работы, посвященные повышенному АД у новорожденных и детей грудного возраста (Сафанеева Т.А., 2007, Keijzer-Veen M. G. et al., 2010). Однако недостаточно данных о состоянии проблемы ригидности сосудистой стенки у детей подросткового возраста.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста путем оценки суточного профиля АД и ригидности сосудистой стенки.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

Оценить суточный профиль артериального давления при 24-часовом мониторировании у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) и у подростков с артериальной гипертензией (АГ).

Определить величину и суточный профиль времени распространения пульсовой волны при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией.

Определить величину и суточный профиль максимальной скорости нарастания артериального давления (dp/dt max) при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией.

Определить величину и суточный профиль артериального тонуса при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной артериальной гипертензией и у подростков с артериальной гипертензией

Оценить значимость СМАД и определения параметров ригидности артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков.

Научная новизна.

1. Впервые предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики у детей подросткового возраста с использованием портативных мониторов АД, с одновременным расчетом суточного профиля артериального давления и суточного профиля показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки.

2. Впервые было проведено определение величины и суточного профиля времени распространения пульсовой волны при 24-часовом мониторировании артериального давления у подростков с нормальным артериальным давлением, лабильной АГ и артериальной гипертензией.

3. Впервые было проведено определение величины и суточного профиля максимальной скорости нарастания артериального давления при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и артериальной гипертензией.

4. Впервые проведена оценка артериального тонуса при 24-часовом мониторировании артериального давления у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и артериальной гипертензией.

5. Впервые оценена диагностическая значимость СМАД и параметров ригидности артерий в диагностике артериальной гипертензии у подростков.

Новизна исследования заключается в том, что показана возможность проведения неинвазивной оценки суточного профиля АД и мониторирования 24-часовой ригидности артерий у детей подросткового возраста.

артериальная гипертензия подросток ригидность артерия

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Предложены нормативы параметров суточного мониторирования артериального давления и параметров ригидности артерий у здоровых детей подросткового возраста.

В результате исследования получены данные о суточном профиле артериального давления и суточном профиле показателей ригидности артерий у детей подросткового возраста с нормальным АД, лабильной артериальной гипертензией и с АГ.

Разработан алгоритм ранней диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, учитывающий параметры СМАД и ригидности артерий.

Положения, выносимые на защиту.

1. СМАД позволяет уточнить величину АД у подростков. Так, среди подростков I-II групп здоровья с нормальным АД, измеренным по Н.С. Короткову, только 62,5% имеют нормальные параметры СМАД. А среди подростков с АГ, верифицированной на основании измерения АД по Н.С. Короткову, только у 75% подтвержден диагноз АГ при проведении СМАД.

2. Средние суточные показатели АТ у здоровых мальчиков составили 29,9±7,1 ед., у девочек - 34,7±7,9 ед., dp/dt у мальчиков - 688,7±112,0 мм рт. ст. /с, у девочек - 666,1±102,9 мм рт. ст. /с, РТТ у мальчиков - 138,4±9,9 мс, у девочек 150,0±9,5 мс.

3. Суточный профиль параметров ригидности артерий (АТ, dp/dt) у здоровых подростков имеет четко выраженный циркадный ритм.

4. У подростков с АГ и нормальными параметрами СМАД при катамнестическом наблюдении, после проведенной терапии сохраняются признаки повышенной ригидности артерий (АТ, dp/dt).

5. У подростков с ЛАГ и АГ отмечается достоверное повышение АТ и dp/dt по сравнению со здоровыми подростками.

6. Показатель РТТ, характеризующий ригидность стенки артерий, не различается у подростков с нормальным АД, лабильной АГ и артериальной гипертензией.

Апробация работы.

По результатам исследований опубликовано 10 работ.

Материалы диссертации были представлены в виде доклада и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2008” (Астрахань, 2008), 66-й Юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины" (Волгоград, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности" (Иваново, 2008), 55 юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ "Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области". (Волгоград, 2008), XIV и XV Региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2009, 2010), Поволжской региональной научно-практической конференции “Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии" (Ульяновск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010 (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии)" (Астрахань, 2010), 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ (Волгоград, 2010)

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 статей, отражающих основное содержание работы, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на _____ страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 65 отечественных и 142 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 59 рисунками.

Содержание работы

Объем материала и методы исследования.

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней (зав. кафедрой профессор М.Я. Ледяев) и кардиологических отделений №№ 1-2 МУЗ Детской клинической больницы №8 г. Волгограда (главный врач А.В. Тонконоженко) в период с 2007 по 2010 год. Общее число обследованных детей - 252. Из них 165 проведено углубленное исследование: с диагнозом "Артериальная гипертензия" 101 человек (75 до начала терапии и 26 после проведенного лечения), 34 подростка с лабильной АГ (прегипертензией) и 30 подростков с нормальным АД, которые рассматривались в качестве группы сравнения.

Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое открытое клиническое исследование. Рандомизация методом конвертов.

Первоначально мы проанализировали средний уровень артериального давления, зарегистрированный на трех различных амбулаторных приемах у врача в соответствии с Российскими “Рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков”, 2008 года. К группе пациентов с артериальной гипертензией относили подростков с величиной САД и/или ДАД равной или превышающей значение 95 процентиля для соответствующего пола, возраста и роста. Использовались таблицы и номограммы процентильного распределения уровня АД в зависимости от пола, возраста и роста в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков (Москва, 2008).

С целью исключения симптоматической артериальной гипертензии проводилось тщательное изучение анамнеза, клинических и лабораторных данных, включая микроскопическое и бактериологическое исследование мочевого осадка, определение осмотической плотности мочи по Зимницкому, клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, суточной экскреции белка с мочой. Пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, по показаниям - экскреторная урография, радиоизотопная ренография, почечная ангиография. Исследовалась толерантность к глюкозе, содержание электролитов в крови, экскреция 17-кетостероидов с мочой, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, надпочечников, определялся уровень тиреоидных гормонов, по показаниям - АКТГ и кортизола в сыворотке крови.

С целью выявления патологических изменений в органах-мишенях всем детям проводилось электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца, офтальмоскопия.

Всем 165 подросткам было проведено СМАД. По результатам проведенного обследования были выделены 4 группы пациентов:

I группа (группа сравнения) - подростки I - II групп здоровья с нормальным АД от 5 до 89 процентиля. Данную группу составили 30 подростков от 12 до 17 лет. Средний возраст - 14,01,3 лет. Группа здоровья определялась в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 №621 “О комплексной оценке состояния здоровья детей”.

II группа - подростки с верифицированной артериальной гипертензией, подтвержденной СМАД. Данную группу составили 75 подростков, из них 40 мальчиков и 35 девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст - 14,7±1,7 лет.

III группа - подростки с лабильной артериальной гипертензией (прегипертензией). К этой группе относили подростков с величиной САД и/или ДАД больше значения 95 процентиля при измерении АД по Н.С. Короткову. При этом величина АД по данным СМАД не превышала значения 95 процентиля для соответствующего пола, возраста и роста, а величина индекса времени для САД и/или ДАД была в пределах от 25 до 50%. В данную группу мы включили 34 подростка, из них 14 мальчиков и 20 девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст - 14,4±1,4 лет.

IV группа - подростки с верифицированной артериальной гипертензией и с нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии. Данную группу составили 26 человек, из них 16 мальчиков и 10 девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст - 15,7±1,8 лет.

В нашем исследовании суточное мониторирование артериального давления и пульса проводилось прибором МнСДП-3 (ООО "Петр Телегин", Н. Новгород, Россия), зарегистрированный в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02.

План измерения включал регистрацию систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоту пульса в дневное время (6.00-22.00) каждые 15 минут и в ночное время (22.00-6.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением (индексы времени - ИВ), суточные индексы (СИ). Для всех параметров значения рассчитывались за сутки, а также для дневного и ночного периодов.

Расчет и оценку суточного профиля артериального тонуса (АТ) проводили с использованием монитора давления МнСДП-3 (ООО "Петр Телегин", Н. Новгород, Россия), который позволяет регистрировать осциллограммы во время измерения АД и на основе специальных алгоритмов анализировать формы осциллометрических амплитуд ("колокола") с дальнейшим расчетом артериального тонуса (Жуков Б.И., 2007).

Кроме того, анализировались следующие параметры ригидности артерий: время распространения пульсовой волны (РТТ) и максимальная скорость нарастания артериального давления (dp/dt) max.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ “MS Excel 2003”. Для графического анализа результатов исследования использовали приложение “MS Excel 2003”.

Сравнительный анализ суточных профилей артериального давления у здоровых подростков, подростков с лабильной АГ и подростков с АГ до и после терапии.

Одной из первых задач нашей работы было обследование здоровых подростков с целью определения у них суточных профилей АД. Для этого первоначально мы обследовали 48 подростков I-II групп здоровья в соответствии с "Алгоритмом определения групп здоровья у детей…" (Приказ № 621 от 30.12.2003 "О комплексной оценке состояния здоровья детей"). Все подростки были без указаний в анамнезе на колебания артериального давления (по результатам случайных измерений АД в пределах 5-89 перцентиля для соответствующего пола, возраста, роста по номограммам в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков, Москва, 2008).

В результате проведенного обследования, из 48 пациентов лишь 30 подростков (62,5%) оказались с нормальными параметрами СМАД (15 девочек и 15 мальчиков в возрасте от 12 до 17 лет). Средний возраст детей составил 14,01,3 лет. Эти подростки составили группу сравнения.

Достоверных различий в среднесуточных параметрах СМАД у мальчиков и девочек, составивших группу сравнения, мы не обнаружили.

Проведенный анализ показал, что у подростков I-II групп здоровья, отмечался, в среднем, "нормальный" профиль систолического артериального давления ("dippers"), у 60% мальчиков и 80% девочек. Что касается суточного профиля диастолического АД, то у мальчиков преобладало избыточное ночное снижение ДАД ("over-dippers") - 53,4%, а у девочек одинаковое соотношение "нормального" ("dippers") и избыточного ("over-dippers") ночного снижения диастолического АД, по 46,7%.

Следующей задачей нашего исследования было изучение суточного профиля АД у подростков с артериальной гипертензией. Первоначально мы обследовали 100 подростков с жалобами на повышение АД. Всем 100 подросткам с АГ было проведено 24-часовое мониторирование артериального давления. В результате проведенного обследования, группу подростков - 75 человек - с артериальной гипертензией, подтвержденной по данным СМАД, составили 35 девочек (47%) и 40 мальчиков (53%). Таким образом, только у 75% подростков диагноз был подтвержден после проведения СМАД.

У подростков обоего пола с артериальной гипертензией среднее суточное, дневное и ночное САД достоверно превышало аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков соответственно на 17,3%, 18,2% и 16,4% (p<0,01), а у девочек на 16,1%, 15,5% и 17,6% соответственно (p<0,01). Среднее суточное, дневное и ночное ДАД также достоверно превышало аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков на 9,9%, 10,2% и 8,8% соответственно (p<0,01), а у девочек соответственно на 16,8%, 15,8% и 18,9% (p<0,01). Аналогично, отмечено достоверное превышение среднего суточного, дневного и ночного ПАД над такими же показателями группы здоровых подростков у мальчиков на 27,5%, 29,2% и 25,3% соответственно (p<0,01), а у девочек на 14,9%, 14,7% и 16,2% соответственно (p<0,01). У подростков мужского пола с артериальной гипертензией средняя суточная, дневная и ночная ЧСС достоверно не отличалась от аналогичных показателей группы здоровых подростков, при этом у девочек с артериальной гипертензией средняя суточная, дневная и ночная ЧСС достоверно выше аналогичных показателей группы здоровых подростков на 9,2%, 8,9% и 12,4% соответственно (p<0,01).

В группе подростков с артериальной гипертензией преобладало нормальное ночное снижение (СИ 10-20% - “dippers”) САД - 87,5% мальчиков и 71,4% девочек имели такие показатели. У мальчиков с артериальной гипертензией преобладало избыточное ночное снижение ДАД (“over - dippers”). СИ более 20% имели 50% мальчиков. Приблизительно одинаковое количество девочек с артериальной гипертензией имели нормальное (СИ 10-20% - “dippers”) и избыточное (СИ более 20% - “over-dippers”) ночное снижение ДАД - 48,6% и 45,7% соответственно. Таким образом, у подростков с артериальной гипертензией циркадный ритм САД не нарушен и не отличается от такового у здоровых подростков из группы сравнения. Однако наблюдаются нарушения в суточном ритме ДАД.

Следующей задачей нашего исследования было обследование подростков с лабильной артериальной гипертензией.

У подростков обоего пола с ЛАГ среднее суточное, дневное и ночное САД достоверно превышало аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков соответственно на 10,1%, 10,1% и 10,2% (p<0,01), а у девочек на 6,7%, 7,6% и 5,7% соответственно (p<0,01).

При этом у подростков с ЛАГ среднее суточное, дневное и ночное ДАД достоверно не отличалось от аналогичных показателей группы здоровых подростков. В то же время, отмечено достоверное превышение среднего суточного, дневного и ночного ПАД над такими же показателями группы здоровых подростков у мальчиков на 16,1%, 14,6% и 19,2% соответственно (p<0,01), а у девочек на 11,6%, 11,0% и 9,7% соответственно (p<0,01). У подростков мужского пола с ЛАГ средняя суточная, дневная и ночная ЧСС достоверно не отличалась от таких же показателей группы здоровых подростков.

У девочек с ЛАГ средняя дневная ЧСС достоверно отличалась от группы здоровых девочек на 7,4% (p<0,05), при этом достоверных отличий средней суточной и ночной ЧСС от аналогичных параметров девочек из группы здоровых подростков обнаружено не было.

В группе детей с ЛАГ преобладал "нормальный" профиль систолического артериального давления (СИ 10-20% - “dippers”). У мальчиков он отмечался в 64,3% случаев, у девочек в 90%.

Ночное снижение диастолического АД было адекватным (10-20%) у мальчиков с лабильной артериальной гипертензией только в 35,7% случаев, и в 35% у девочек. По ДАД преобладало чрезмерное снижение ночью - "over-dippers" у 64,3% мальчиков и 60% девочек с ЛАГ. Таким образом, у подростков с лабильной АГ, как и у подростков с АГ не нарушен суточный ритм САД, но имеются изменения в циркадном ритме ДАД.

На следующем этапе нашего исследования мы обследовали подростков с ранее верифицированной АГ и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии. Первоначально, мы обследовали 55 подростков с диагнозом артериальная гипертензия ранее подтвержденным результатами 24-часового мониторирования артериального давления и с нормальными значениями АД после курса терапии. Длительность наблюдения составила от 2 до 3 лет.

Всем 55 подросткам было проведено 24-часовое мониторирование артериального давления. В результате проведенного обследования, была сформирована группа подростков - 26 человек (47%) - с нормальными параметрами СМАД (10 девочек (38%) и 16 мальчиков (62%)). У 29 детей сохранились измененные параметры СМАД.

Анализ показателей ригидности (АТ, dp/dt, РТТ) у здоровых подростков, подростков с ЛАГ и подростков с АГ до и после терапии.

Нами были определены показатели ригидности артерий (время распространения пульсовой волны - РТТ, максимальная скорость нарастания артериального давления - dp/dt max и артериальный тонус - АТ) у мальчиков и девочек из группы здоровых подростков (Таблица 1).

Таблица 1. Параметры ригидности артерий у здоровых подростков.

Время	Параметры	Все дети (n=30) Mm	Мальчики (n=15) Mm	Девочки (n=15) Mm
Среднесуточные показатели	АТ	32,37,5	29,97,1	34,77,9**
	dpdt	677,4107,4	688,7112,0	666,1102,9
	РТТ	144,49,7	138,49,9	150,09,5*
Среднедневные показатели	АТ	35,09,7	32,99,4	37,09,7
	dpdt	722,5123,1	734,0131,1	710,7113,5
	РТТ	141,216,2	135,915,0	145,816,1
Средненочные показатели	АТ	26,78,0	24,37,2	29,38,0**
	dpdt	592,3116,3	604,9131,7	579,096,5
	РТТ	149,818,0	144,012,3	155,820,9**

* - достоверные отличия по сравнению с мальчиками из группы здоровых подростков, p<0,01

** - достоверные отличия по сравнению с мальчиками из группы здоровых подростков, p<0,05

Установлено, что среднесуточные показатели АТ и РТТ у девочек из группы здоровых подростков достоверно выше, чем мальчиков этой же группы, на 13,8% и 7,7%, соответственно. Достоверных различий в среднесуточных параметрах dp/dt у мальчиков и девочек не обнаружено.

Суточный индекс АТ у здоровых мальчиков-подростков равен 26%, у здоровых девочек-подростков равен 21%. Суточный индекс dp/dt у здоровых мальчиков-подростков равен 18%, у девочек - 19%. Суточный индекс РТТ у здоровых мальчиков-подростков равен 6,0%, у девочек - 6,9%.

Нами были проанализированы показатели ригидности артерий у подростков с АГ в сравнении со здоровыми детьми.

У всех подростков с АГ средний суточный, дневной и ночной АТ достоверно превышал аналогичные показатели группы здоровых подростков у мальчиков соответственно на 36,8%, 35,3% и 43,2% (p<0,01), а у девочек на 45,2%, 50,8% и 39,9% соответственно (p<0,01). Также у подростков обоего пола с артериальной гипертензией средняя суточная, дневная и ночная dp/dt достоверно выше этих же показателей группы здоровых подростков у мальчиков на 32,8%, 35,7% и 28,9% соответственно (p<0,01), а у девочек на 19,2%, 18,0% и 21,9% соответственно. В то же время у мальчиков с АГ среднее суточное, дневное и ночное РТТ достоверно не отличалось от аналогичных показателей группы здоровых подростков, тогда как у девочек с артериальной гипертензией среднее суточное и ночное РТТ достоверно ниже, чем в группе здоровых девочек на 5,4% и 8,0% соответственно (p<0,01), а средние дневные значения достоверно не отличались.

Суточный профиль АТ у мальчиков при АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, однако абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ АТ = 22%. Суточный профиль АТ у девочек при АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ АТ = 27%.

Суточный профиль dp/dt у мальчиков и девочек при АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ АТ у мальчиков равен 22%, у девочек - 16 %.

Суточный профиль РТТ у мальчиков при АГ имеет два пика в ночные (2-3часа) и утренние (9-10 часов) часы, у здоровых подростков только один пик в ночные часы. Абсолютные значения РТТ достоверно не различаются. СИ РТТ = 3,6%. Суточный профиль РТТ у девочек-подростков при АГ имеет два пика максимальных значений в ночные и утренние часы (2-3 и 10-11 часов), а у здоровых подростков только один пик (5-6 часов), при этом девочки-подростки при АГ имеют только один пик минимальных значений в вечерние часы (17-18 часов), а у здоровых подростков два пика в дневные и вечерние часы. Абсолютные значения РТТ достоверно ниже. СИ РТТ = 1,3%.

Затем нами были проанализированы показатели ригидности артерий у подростков с ЛАГ в сравнении со здоровыми детьми.

Установлено, что среднесуточные показатели АТ, dp/dt и РТТ у мальчиков с лабильной артериальной гипертензией достоверно выше, чем у здоровых подростков мужского пола на 28,4%, 19,2% и 7,7% соответственно (p<0,01). Среднедневные показатели dp/dt у мальчиков с ЛАГ были достоверно выше, аналогичных показателей здоровых мальчиков, на 17,5% (p<0,01).

У подростков мужского пола с лабильной артериальной гипертензией средненочные показатели АТ и dp/dt были достоверно выше, чем у мальчиков из группы здоровых подростков на 39,1% и 23,4% соответственно (p<0,01). Достоверных отличий среднедневных показателей АТ, РТТ и средненочных показателей РТТ у мальчиков с ЛАГ обнаружено не было.

Таким образом, уже при лабильной артериальной гипертензии отмечается повышение ригидности сосудистой стенки у подростков. Кроме того, мы можем сделать вывод, что время распространения пульсовой волны показатель непостоянный и, вероятно, у детей изменяется в более поздние сроки.

Суточный профиль АТ у мальчиков при лабильной АГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД и АГ, однако абсолютные значения АТ достоверно выше и не отличаются от пациентов с АГ. СИ АТ = 17%. Суточный профиль АТ при ЛАГ у девочек-подростков имеет один пик в дневные часы (13-14 часов), в отличие от двух пиков в дневные и вечерние часы у здоровых подростков.

Абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ = 26%. Суточный профиль dp/dt у мальчиков и девочек при ЛАГ аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, но абсолютные значения АТ достоверно выше. СИ АТ = 21%. Суточный профиль РТТ у мальчиков при лабильной АГ несколько отличается от здоровых подростков, т.к. минимальные значения отмечаются в дневные часы (15-16 часов), а у здоровых подростков в вечерние часы (20-21 часа). Абсолютные значения РТТ достоверно выше. СИ РТТ = 9%. Суточный профиль РТТ у девочек при ЛАГ аналогичен таковому у здоровых девочек, однако абсолютные значения достоверно ниже. СИ РТТ = 4,4%.

В результате анализа параметров ригидности артерий у подростков с ранее верифицированной АГ и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии мы получили следующие данные.

Установлено, что среднесуточные показатели АТ, dp/dt и РТТ у мальчиков с ранее верифицированной артериальной гипертензией и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии достоверно выше, чем у здоровых подростков мужского пола на 24,4%, 13,7% и 6,1% соответственно (p<0,01). Среднедневные показатели АТ и dp/dt у мальчиков с нормальными параметрами СМАД и ранее верифицированной артериальной гипертензией были достоверно выше, аналогичных показателей здоровых мальчиков, на 20,7% (p<0,05) и 14,0% (p<0,01), соответственно. У подростков мужского пола этой группы средненочные показатели АТ и dp/dt были достоверно выше, чем у мальчиков из группы здоровых подростков на 37,4% и 16,9% соответственно (p<0,01).

Достоверных отличий среднедневных и средненочных показателей РТТ у мальчиков с ранее верифицированной АГ и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии от здоровых мальчиков обнаружено не было.

Выявлено, что средние суточные, дневные и ночные параметры ригидности артерий (АТ, dp/dt и РТТ) у девочек с ранее верифицированной артериальной гипертензией и нормальными параметрами СМАД после проведенной терапии достоверно не отличались от аналогичных параметров у девочек из группы здоровых подростков.

Вышеописанные результаты показывают, что для раннего выявления ригидности артерий наиболее информативно использовать, такие показатели как артериальный тонус и максимальная скорость нарастания АД, которые остаются измененными даже после нормализации артериального давления.

Также мы изучили суточный профиль АТ, dp/dt и РТТ.

Суточный профиль АТ у мальчиков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии аналогичен таковому у пациентов с нормальным АД, однако абсолютные значения АТ достоверно выше и не отличаются от пациентов с АГ. Суточный профиль АТ у девочек-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии нормализовался. Абсолютные значения АТ достоверно не различаются. СИ АТ = 19%. Суточный профиль dp/dt у мальчиков-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии имеет один пик в 17-18 часов, в отличие от двух пиков у здоровых мальчиков. Абсолютные значения dp/dt достоверно выше. СИ dp/dt = 15%. Суточный профиль dp/dt у девочек-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии имеет один пик в 18-19 часов, в отличие от двух пиков у здоровых девочек. Абсолютные значения dp/dt достоверно выше. СИ dp/dt = 17%. Суточный профиль РТТ у мальчиков при АГ на фоне проводимой комплексной терапии несколько отличается от здоровых мальчиков. Максимальные значения отмечаются в утренние часы (6-7 часов), а у здоровых в 4-5 часов; минимальные значения отмечаются в 17-18 часов, а у здоровых подростков вечером в 20-21 часа. Абсолютные значения РТТ достоверно выше. СИ РТТ = 5%. Суточный профиль РТТ у девочек-подростков с АГ на фоне проводимой комплексной терапии имеет один пик в дневные часы (15-16 часов), в отличие от двух пиков у здоровых девочек. Абсолютные значения РТТ достоверно не различаются. СИ РТТ = 7,8%.

Выводы

1. Среди подростков I-II групп здоровья с нормальным АД, измеренным по Н.С. Короткову, только 62,5% имеют нормальные параметры СМАД. У здоровых подростков примерно в 70% случаев наблюдается "нормальный" циркадный ритм САД.

2. Среди подростков с АГ, верифицированной на основании измерения АД по Н.С. Короткову, только у 75% подтвержден диагноз АГ при проведении СМАД.

3. У подростков с лабильной АГ, по данным СМАД, средние значения САД достоверно (p<0,01) выше, чем у здоровых подростков на 7,6% за сутки, 7,8% днем, 6,8% в ночные часы. Значения ДАД достоверно не различаются. У подростков с ЛАГ в 78% случаев наблюдается "нормальный" циркадный ритм АД.

4. У подростков с АГ, по данным СМАД, среднесуточные значения САД и ДАД достоверно (p<0,01) выше, чем у здоровых подростков на 14,4% и 11,7% соответственно. У подростков с АГ в 80% случаев наблюдается "нормальный" циркадный ритм АД.

5. Средние суточные значения времени распространения пульсовой волны (РТТ) у здоровых подростков, детей с ЛАГ и АГ, достоверно не различаются, и составили 144,4±9,7 мс, 145,1±9,4 мс и 141,5±9,0 мс соответственно. Суточный индекс PTT равен - 6,1%, - 6,1% и - 2,4% соответственно.

6. Максимальная скорость нарастания артериального давления (dp/dt max) у здоровых подростков в среднем составляет 677,4±107,4 мм рт. ст/с за сутки, 722,5±123,1 мм рт. ст. /с в дневные часы и 592,3±116,3 мм рт. ст. /с в ночные часы. Половых различий данного параметра нами не обнаружено. Суточный профиль dp/dt max у здоровых подростков имеет выраженный циркадный ритм (СИ=18%).

7. У подростков с ЛАГ и АГ средний суточный показатель dp/dt max составляет 777,0±137,2 мм рт. ст. /с и 858,2±155,6 мм рт. ст. /с соответственно, что достоверно (p<0,01) больше соответствующих параметров у здоровых детей. Суточный профиль dp/dt max имеет выраженный циркадный ритм (СИ=17,4% и СИ=18,9% соответственно).

8. Средняя суточная величина АТ у здоровых подростков составляет 32,3±7,5 ед., у подростков с ЛАГ - на 35% достоверно (p<0,01) больше (43,6±10,3ед.), у подростков с АГ на 40,9% достоверно (p<0,01) больше (45,5±11,7 ед.). В нашем исследовании средние величины суточных и ночных показателей АТ у здоровых девочек были достоверно (p<0,05) выше, чем у мальчиков (среднесуточные значения АТ у девочек 34,7 ед. против 29,9 ед. у мальчиков, средненочные значения АТ у девочек 29,3 ед., у мальчиков 24,3 ед.). Суточный индекс АТ равен 23,7%, 23,5% и 24,7% соответственно.

9. При катамнестическом наблюдении за детьми с АГ и нормальным значением АД по Н.С. Короткову после проведенной терапии, лишь у 47% наблюдались нормальные параметры СМАД, но у всех сохранялись повышенные значения dp/dt max и артериального тонуса.

Практические рекомендации:

1. Для верификации диагноза АГ, ЛАГ, а так же подтверждения нормального уровня и ритма артериального давления у подростков следует использовать метод СМАД.

2. Для оценки состояния сосудистой стенки у подростков целесообразно использовать метод СМАД с оценкой величин артериального тонуса - АТ, времени распространения пульсовой волны - PTT и максимальной скорости нарастания АД - dp/dt max.

3. С целью ранней диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста и дальнейшего динамического наблюдения рекомендуется применять разработанный нами алгоритм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка роли 24-часового мониторирования артериального давления у подростков с артериальной гипертензией. /Б.И. Жуков, Л.В. Светлова, А.О. Болдырева, О.С. Мешкова, И.Н. Бурзак // Вестник7 Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - №3 (23). - С. 19-21.

2. Роль суточного мониторирования артериального давления в диагностике "скрытой" артериальной гипертензии у подростков / М.Я. Ледяев, О.В. Степанова, Л.В. Светлова, Б.И. Жуков, Н.В. Шахова, Г.И. Глухова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2007. - №3 (55). - С.90-91.

3. Оценка показателей ригидности магистральных артерий с использованием суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертензии у детей /Л.В. Светлова, Е.С. Дергачев, Я.А. Ананьева, В.Б. Жукова, Н.В. Шахова, М.Я. Ледяев // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - №1 (33). - С.91-93.

4. Современные возможности ранней диагностики артериальной гипертензии у подростков /Л.В. Светлова, Е.С. Дергачев, В.Б. Жукова, М.Я. Ледяев // Сибирский медицинский журнал. Научно-практический рецензируемый журнал. - 2010. - Том 25, №2, Выпуск 2. - С.113-114.

5. Состояние артериолярного тонуса у детей дошкольного возраста с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний /М.Я. Ледяев, Е.С. Дергачев, Л.В. Светлова // Научно-практический журнал "Профилактическая медицина". - 2010. - №6. - С.63.

6. Диагностика артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на основе анализа суточного профиля артериального давления и ригидности сосудистой стенки /М.Я. Ледяев, Л.В. Светлова, В.Б. Жукова, Я.А. Ананьева // Научно-практический медицинский журнал "Медицинский вестник Юга России". - 2011. - №3. - С.30-32.

7. Показатели ригидности магистральных артерий для диагностики начальных стадий артериальной гипертензии у подростков /М.Я. Ледяев, Л.В. Светлова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности". Иваново, 4-5 декабря 2008 г. - С.132-133.

8. Диагностика начальных стадий артериальной гипертензии у подростков путем оценки состояния магистральных артерий /Л.В. Светлова, Я.А. Ананьева, В.Б. Жукова // Современные проблемы диагностики и лечения в педиатрии: Материалы Поволжской региональной научно-прктической конференции. г. Ульяновск, 1-3 декабря 2009 г. - С.152-153.

9. Максимальная скорость нарастания давления в артериолах, как метод оценки ригидности кровеносных сосудов /Л.В. Светлова, Я.А. Ананьева, М.Я. Ледяев // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Межвузовский сборник научных работ. Вып.4, Нижний Новгород, 2010. - С.129-131.

10. Importance of pulse transit time for early diagnosis of arterial hypertension in teenagers /M. J. Ledyaev, O. V. Stepanova, O. V. Svetlova // 14^th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE). Moscow - Russia, 26-28 April 2011. - С137.

Приложения

Алгоритм диагностики АГ у подростков (модифицировано по E. Urbina et al., 2008)

Список сокращений

Dp/dt - максимальная скорость нарастания артериального давлении

PTT - время распространения пульсовой волны

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АТ - артериальный тонус

ГБХ - гипертензия белого халата

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия

ПАД - пульсовое артериальное давление

РА - ригидность артерий

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЧСС - число сердечных сокращений

Размещено на Allbest.ru

...