Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности

14.01.01 - акушерство и гинекология

кандидата медицинских наук

Проданова Екатерина Владимировна

Волгоград - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Рогожина Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета Михельсон Александр Феликсович

доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова Узденова Зухра Хаджимуратовна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «__» декабря 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «__» ноября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Селихова Марина Сергеевна

плазменный гемостаз внутриутробный гипокситерапия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и, как следствие хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) представляются важнейшей проблемой современной перинатологии. Гипоксия плода отмечается в 10,5% случаев, и этот показатель неуклонно растет (Аржанова О.Н. и соавт., 2007). Данная патология плода не является первичной нозологической формой, а возникает как следствие различных патологических процессов в системе мать-плацента-плод. Плацентарная недостаточность остается одним из наиболее часто встречающихся синдромов в акушерской практике. Его развитие - универсальная реакция плаценты на многие неблагоприятные воздействия. В том числе, плацентарная недостаточность развивается при различных акушерских и экстрагенитальных заболеваниях матери, имеющих в своем генезе поражение сосудов (Стрижаков А.Н., 2005). Частота данной патологии неуклонно растет, не имеет тенденции к снижению и колеблется от 34 до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 802‰, а смертность 24,2-177,4‰ (Серов В.Н., 2005). Комплексная терапия гипоксии плода и нарушений в системе мать-плацента-плод сопряжена с увеличением медикаментозной нагрузки и, нередко, носит однонаправленный характер. С позиций доказательной медицины эффективность существующих методов лечения ФПН не обоснована. Таким образом, разработка методов профилактики гипоксии плода и компенсации состояния плода, развивающегося в условиях недостаточности фетоплацентарного комплекса, является одним из приоритетных направлений современного акушерства.

По данным литературы накоплен большой опыт по применению нормобарической гипокситерапии (НГТ) в лечении гестозов, угрожающего прерывания беременности и гестационной анемии (Цыганова Т.А., 2004), однако детального изучения влияния НГТ на состояние плода, развивающегося в условиях плацентарной недостаточности, не проводилось.

Цель исследования

Усовершенствовать профилактику дистресс-синдрома плода у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью, с включением метода нормобарической гипокситерапии.

Задачи исследования

1. Установить диагностическую значимость показателей плазменного гемостаза как предикторов внутриутробного страдания плода.

2. Оценить влияние НГТ на состояние МПК, ФПК и степень адаптации плода к гипоксии по данным КТГ, УЗИ и допплерометрии.

3. Провести анализ динамики лабораторных показателей у пациенток с ФПН в зависимости от варианта коррекции плацентарной недостаточности.

4. Разработать алгоритм коррекции фетоплацентарной недостаточности с использованием нормобарической гипокситерапии.

5. Исследовать течение родов: определить частоту преждевременных родов и абдоминального родоразрешения, уточнить показания к досрочному и оперативному родоразрешению в зависимости от варианта коррекции плацентарной недостаточности.

6. Проанализировать перинатальные исходы у пациенток с ФПН.

Научная новизна

Впервые выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между IR средней мозговой артерии плода и изменением показателей гемостазиограммы, что указывает на утяжеление гипоксии плода при прогрессировании хронометрической гиперкоагуляции. Доказана эффективность нормобарической гипокситерапии в профилактике дистресс-синдрома плода у беременных с ФПН.

Практическая значимость

Результаты данного исследования способствуют оптимизации лечения фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Применение НГТ в комплексной терапии ФПН позволяет повысить адаптационные возможности плода, его устойчивость к гипоксии и улучшить перинатальные исходы, о чём свидетельствуют достигнутая нормализация гемодинамики МПК и ФПК у 72,72% женщин, сокращение частоты синдрома задержки развития плода в 2,8 раза, снижение числа преждевременных родов в 2,14 раза и частоты оперативного родоразрешения в 2,29 раза, а также уменьшение частоты интранатальной асфиксии в 4,59 раз, частоты перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза (ВЖК) - в 7,3 раз.

Использование нормобарической гипокситерапии осуществимо как в условиях родильного дома, так и амбулаторно, что делает возможным лечение беременных с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью без задержки развития плода в условиях дневного стационара.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие ФПН сопровождается снижением показателей красной крови, гипопротеинемией, повышением уровня трансфераз и хронометрической гиперкоагуляцией, о которой свидетельствуют укорочение АПТВ, протромбинового времени, тромбинового времени и повышение уровня фибриногена.

2. Дополнительным маркером плацентарной недостаточности является повышение индекса резистентности средней мозговой артерии плода.

3. Установлена умеренная прямая корреляционная взаимосвязь показателей плазменного гемостаза и значения индекса резистентности средней мозговой артерии плода.

4. Использование НГТ позволяет повысить адаптационные возможности и стабилизировать состояние плода, развивающегося в условиях недостаточности фетоплацентарного комплекса, и снизить частоту неблагоприятных исходов для матери и новорожденного.

Апробация работы

Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями доложены на 70-ой научно-практической конференции Студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые - здравоохранению региона». К 100 - летию Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009); на областной научно-практической конференции «Региональные стандарты фармакотерапии и фармакопрофилактики у беременных» (Саратов, 2009), на III Региональном научном форуме « Мать и дитя» (Саратов, 2009); на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, 2011); на V региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 - в журналах, реферируемых ВАК. Издано для врачей первичного звена здравоохранения 2 информационных письма: «Перспективы профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2010; «Патогенетическая терапия фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2011. Оформлено рационализаторское предложение «Оптимизация комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности. Применение нормобарической гипокситерапии в лечении фетоплацентарной недостаточности», Саратов 2011, удостоверение № 2872 от 06.12.2011г.

Внедрение полученных результатов в практику

Основные аспекты работы внедрены в лечебную практику центра восстановительной медицины и роддома Дорожной клинической больницы г. Саратова, ГУЗ «Перинатальный Центр» г. Саратова, МУЗ «Перинатальный Центр» г. Энгельс и физиотерапевтического отделения санатория «Октябрьское ущелье» г. Саратова. Материалы исследования использованы при проведении практических занятий с интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС и со студентами 4-го, 6-го курсов кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 253 источника, в том числе 179 отечественных и 74 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 19 рисунками.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты исследования течения беременности и родов у 92 женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода и фетоплацентарной недостаточностью и 47 женщин группы контроля с не осложненным течением беременности. Работа проводилась на базе ГУЗ Перинатальный Центр г. Саратова и физиотерапевтического отделения санатория «Октябрьское ущелье» г. Саратова, а также на базе женской консультации, центра восстановительной медицины и роддома Дорожной клинической больницы г. Саратова в период с 2007 года по 2010 год.

В ходе исследования было сформировано три группы. Основную группу составили 44 пациентки с ФПН, прошедшие курс нормобарической гипокситерапии. Группу сравнения составили 48 пациенток с ФПН, которые получали стандартную терапию фетоплацентарной недостаточности. Третья группа - группа контроля (n=47) - пациентки с неосложненным течением беременности. Отбор беременных для участия в исследовании осуществлялся на основании критериев включения и исключения. Критерии включения: согласие пациенток на участие в исследовании; возраст пациенток от 16 до 37 лет; срок гестации на момент начала исследования 32-33 недель; течение беременности, осложненное хронической фетоплацентарной недостаточностью. Критерии исключения: критические состояния фетоплацентарного комплекса и плода, требующие экстренного родоразрешения: СЗРП III степени; наличие антенатальных спонтанных децелераций по данным КТГ; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; умеренная и тяжелая преэклампсия и эклампсия; гипотензия у беременных ниже 90 и 60 мм. рт. ст.; индивидуальная непереносимость кислородной недостаточности (появление в начале сеанса бледности кожных покровов, гипергидроза, увеличения частоты пульса более чем на 30 ударов в минуту, одышки, повышения АД более чем на 30 мм. рт. ст.).

Основная группа состояла из 44 пациенток с беременностью, осложненной развитием ФПН и хронической внутриутробной гипоксии плода, которым при сроке 32-33 недели назначалась нормобарическая гипокситерапия. Лечение 10 пациенток осуществлялось амбулаторно в условиях дневного стационара. Остальные находились на стационарном лечении. Средний возраст пациенток основной группы составил 25,91±0,38 лет. Группа сравнения состояла из 48 женщин, поступивших в отделение патологии при сроке гестации 32-33 недели беременности с направительным диагнозом фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Средний возраст пациенток группы сравнения - 25,86±0,57 лет. Контрольная группа состояла из 47 здоровых женщин с неосложненным течением беременности. Средний возраст пациенток группы контроля - 25,14±0,89 лет. Анализ данных анамнеза показал, что пациентки исследуемых групп сопоставимы по возрасту, особенностям соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течению настоящей беременности.

Для оценки состояния здоровья беременных (соматический анамнез, акушерско-гинекологический анамнез) и течения настоящей беременности проводился анализ медицинской документации (индивидуальная карта беременной, амбулаторная карта беременной, история родов). Изучено влияние предложенных методов лечения фетоплацентарной недостаточности на лабораторные показатели крови: клинический анализ крови - на автоматическом гематологическом анализаторе He Co, биохимический анализ крови - на биохимическом фотометрическом анализаторе Би Ан и полуавтоматическом биохимическом анализаторе Slim seac, исследование системы гемостаза - с использованием коагулометра Clot 2S. Для оценки эффективности коррекции внутриутробной гипоксии плода проводился динамический мониторинг внутриутробного состояния плода: регистрация кардиотокограмм на аппарате Fetalcare FC-700, DC 18 V, 2.5 A. С целью мониторинга показателей гемодинамики пациенткам до и после проведения лечения выполнялось ультразвуковое сканирование и допплерометрия с помощью диагностической ультразвуковой системы TOSHIBA Aplio XG SSA-790A с применением трансабдоминального конвексного датчика PVT-375 Wt частотой 3,5 МГц. Проводился сравнительный анализ исходов беременности: анализ течения и продолжительности родового акта, числа показаний к досрочному родоразрешению и родоразрешению абдоминальным путём, объем кровопотери, морфологическое исследование плаценты, анализ состояния новорожденного: оценка по шкале Апгар, антропометрические параметры новорождённого.

В рамках настоящего исследования предложено использование нормобарической гипокситерапии. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия (НГТ) - немедикаментозный метод повышения неспецифической резистентности организма. Обеспечивает развитие в организме дозированной по глубине и времени гипоксии при дыхании газовой гипоксической смеси, чередующейся с дыханием атмосферным воздухом (реоксигенация тканей организма). Применение в комплексе лечебных мероприятий нормобарической гипокситерапии мобилизует адаптативные возможности матери и плода, стимулирует капиллярогенез, тем самым способствуя увеличению размеров и массы плаценты и повышению её функциональных возможностей.

Назначение гипокситерапии проводится врачом, первичный осмотр включает в себя определение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, проведение пробы Штанге. Проба Штанге - задержка дыхания на вдохе с фиксированием её длительности, характеризует компенсаторные возможности организма. Все женщины задерживали дыхание на 60 секунд. Курс НГТ проводился при сроке гестации 32-33 недели в циклично-фракционном режиме. Для лечения использовали гипоксическую смесь, содержащую 12% кислорода и 88% азота. Процедура осуществлялась по программе № 4, при которой один цикл состоит из 5 минут дыхания гипоксической смесью через маску и 5 минут дыхания атмосферным воздухом. Общее время процедуры составляло 60 минут, что соответствовало 6 циклам. Курс нормобарической гипокситерапии составлял 15 сеансов.

Статистическая обработка данных

Данные, полученные при обследовании пациенток, обрабатывались с применением прикладной программы STATISTICA 6.0, Microsoft Office Excel 2007. Количественные признаки представлены в формате М± m, где М - среднее арифметическое (выборочное среднее) и m - ошибка средней. Результаты исследования индекса резистентности средней мозговой артерии представлены в формате: медиана (Ме) - значение, которое делит выборку (группу пациенток) пополам и доверительный интервал (ДИ) - диапазон значений от 5% процентиля до 95% процентиля. Значение p (вероятность нулевой гипотезы) <0,05 указывало на статистически значимые различия.

Клинически значимые (количественные) признаки оценивались непараметрическими методами статистической обработки данных. Для выявления статистически значимых различий между группами разной величины использовался тест Колмогорова-Смирнова. Оценка эффективности лечения проводилась путем сравнения зависимых переменных (до-после) тестом Вилкиксона. Для изучения взаимосвязей между факторами использовался ранговый коэффициент Gamma (г), выполнялась проверка статистической гипотезы о равенстве коэффициентов корреляции с использованием двустороннего теста.

Результаты собственных исследований

Согласно мнению А.Н. Стрижакова и соавт. (2000) к основным факторам риска развития ФПН относят отягощенный соматический и осложненный акушерско-гинекологический анамнез. По нашим данным у 32,61% пациенток c фетоплацентарной недостаточностью имели место ИППП. У 46,74% пациенток с гемодинамическими нарушениями МПК и ППК в анамнезе имели место перенесенные артифициальные аборты, самопроизвольные аборты и замершая беременность. У каждой 10 беременной в анамнезе имелось указание на перенесенные гинекологические операции (резекция яичника, консервативная миомэктомия, тубэктомия по поводу трубной беременности) и бесплодие.

Треть беременных с ФПН (n=92) страдали эндокринопатиями, 14,13% - артериальной гипертензией, каждая 10 пациентка - хроническим пиелонефритом. У каждой 10 пациентки была диагностирована варикозная болезнь вен нижних конечностей и наружных половых органов. Особо следует подчеркнуть, что большинство пациенток имели несколько экстрагенитальных заболеваний.

Важнейшим фактором риска развития ФПН и ХВГП является течение настоящей беременности. У наблюдаемых женщин основной группы и группы сравнения беременность протекала на фоне угрожающих преждевременных родов 55,43% (n=92), гестоза 36,96%, кольпита 43,48% и гестационной железодефицитной анемии 35,87%. Течение беременности осложнилось развитием ХВГП - в 100% (n=92), ФПН - в 100%, СЗРП - в 32,61%.

УЗИ, выполненное перед началом терапии, выявило следующие особенности. Сроки его проведения у всех пациенток (n=139) - 32 недели гестации: средние массы плодов в основной группе и группе сравнения достоверно ниже, чем в контроле соответственно на 158,56 г. и 201,96 г, что обусловлено развитием СЗРП в основной группе у 31,82% беременных и в группе сравнения - у 33,33%. Патологии прикрепления плаценты не выявлено ни у одной пациентки. Однако в основной группе и в группе сравнения более чем у половины беременных диагностированы изменения структуры плацентарной ткани, патогномоничные для вторичной фетоплацентарной недостаточности: тощая плацента (13,64% и 12,50%) и преждевременное старение плаценты (кальциноз плаценты) (40,91% и 41,67%). Средние значения ИАЖ в исследуемых группах соответствуют референсным значениям.

Оценка эффективности терапии ФПН по данным ультразвука проводилась при сроке гестации 34-35 недель. Средние значения массы плода в основной группе и группе сравнения соответствуют нормативным значениям, при этом в группе сравнения средняя масса плода на 5,12% ниже, чем в основной группе. НГТ способствовала стабилизации состояния фетоплацентарного комплекса: по данным контрольного УЗИ не выявлено увеличения частоты преждевременного старения плаценты и «тощей плаценты». В то же время в группе сравнения частота преждевременного старения плаценты увеличилась до 47,92%, что свидетельствует о недостаточной эффективности терапии ФПН.

До начала терапии у 100% пациенток основной группы и группы сравнения по данным УЗИ выявлены гемодинамические нарушения, в структуре которых преобладали изолированные нарушения МПК. По данным контрольного УЗИ в основной группе частота гемодинамических нарушений МПК и ФПК сократилось в 3,7 раза, число плодов с задержкой внутриутробного развития - в 2,8 раза. В группе сравнения гемодинамические нарушения МПК и ФПК после завершения терапии сократились в 2 раза, количество пациенток с СЗРП - в 1,45 раз, что свидетельствует о меньшей эффективности медикаментозных методов терапии по сравнению с НГТ. Сравнительный анализ структуры гемодинамических нарушений представлен в таблице 1.

Таблица 1. Структура гемодинамических нарушений до и после проведения курса НГТ и медикаментозной терапии

В основной группе и группе сравнения по данным допплерометрии, выполненной в 32 недели гестации, установлено повышение индексов резистентности маточных артерий и артерий пуповины по сравнению с контролем (p<0,05), что указывает на снижение диастолического кровотока и подтверждает наличие гемодинамических нарушений. После завершения лечения в основной группе отмечено более значимое улучшение гемодинамических показателей МПК и ППК, что клинически реализуется как компенсация фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. Индекс резистентности правой маточной артерии снизился на 23,64% (p<0,001), IR левой маточной артерии уменьшился на 26,79% (p<0,001), а IR артерии пуповины - на 12,5% (p<0,001). В группе сравнения также достигнуто снижение индексов резистентности маточных артерий на 11,11% и 12,5% (p<0,001), а артерии пуповины на 7,8% (p<0,05). Но более высокие средние значения данных показателей свидетельствуют о том, что нормализация гемодинамики произошла у меньшего числа пациенток. В таблице 2 представлены сравнительные результаты допплерометрии маточных артерий и артерий пуповины у беременных с ФПН.

Таблица 2. Сравнительный анализ данных допплерометрии пациенток обследуемых группы до лечения и после его завершения

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (p<0,05); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (p<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (p<0,05).

В таблице 3 представлены результаты сравнительного анализа IR средней мозговой артерии плодов с ФПН.

Таблица 3. Сравнительный анализ данных допплерометрии (индекс резистентности) средней мозговой артерии плодов пациенток обследуемых группы до начала терапии и после её завершения

Примечание: p¹ - критерий Колмогорова-Смирнова, по сравнению с контролем; p² - критерий Вилкиксона, сравнение группы до и после лечения; p³ - критерий Колмогорова-Смирнова, по сравнению с основной группой.

До начала терапии в основной группе и группе сравнения установлено снижение 5 процентиля ДИ индекса резистентности (IR) средней мозговой артерии плода по сравнению с контролем (p _{основная группа} <0,001, p _{группа сравнения}<0,005), что является признаком централизации кровообращения плода и подтверждает наличие ХВГП у плодов пациенток основной группы и группы сравнения. При повторном допплерометрическом исследовании средней мозговой артерии в группе сравнения достигнута относительная нормализация гемодинамики средней мозговой артерии плодов, но в основной группе достигнуты достоверно лучшие результаты, что свидетельствует о большей эффективности НГТ в коррекции нарушений плодовой гемодинамики, компенсации внутриутробной гипоксии и адаптации плодов основной группы к внутриутробным условиям.

По данным кардиотокографии плоды пациенток основной группы и группы сравнения на фоне гемодинамических нарушений МПК и ФПК в 100% находятся в состоянии хронической внутриутробной гипоксии: балльная оценка ниже 8 баллов, более низкая частота осцилляций и количество акцелераций, наличие ареактивного НСТ у 15,91% плодов основной группы и 14,58% - группы сравнения. У пациенток основной группы после проведения НГТ отмечено достоверное улучшение КТГ: увеличение базального ритма на 13,64%, амплитуды - на 37,52%, частоты осцилляций - на 70,64% и количество акцелераций - на 63,6%, суммарная балльная оценка КТГ увеличилась на 16,81%. В группе сравнения после завершения терапии, по данным кардиотокографии, сохранялись признаки хронической гипоксии плода: базальный ритм увеличился только на 6,91%, амплитуда осцилляций возросла на 11,72%, частота - на 8,05%, а число акцелераций - на 45,5%. Таким образом, суммарная балльная оценка увеличилась на 7,81%. Частота ареактивного НСТ в основной группе снизилась в 3,5 раза, в группе сравнения - в 1,75 раз. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии НГТ на состояние плода и повышение его адаптации к внутриутробной гипоксии. В таблице 4 представлены результаты КТГ и НСТ плодов до начала лечения и после его завершения.

Таблица 4. Сравнительный анализ данных кардиотокографии и нестрессового теста плодов пациенток с ФПН до и после лечения

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (p<0,05); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (p<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (p<0,05).

По данным лабораторного обследования, у пациенток с ФПН средние показатели красной крови до начала терапии ниже, чем в контроле, что обусловлено развитием ФПН на фоне гестационной анемии у 36,36% пациенток основной группы и 35,42% - группы сравнения. Гипоксическая тренировка сопровождается прогрессирующим ростом практически всех показателей эритроцитарного звена циркулирующей крови, что повышает эффективность проводимой терапии и оказывает профилактирующее действие. После проведения курса НГТ достигнута нормализация показателей красной крови: прирост эритроцитов в основной группе составил 10,20%, гемоглобина - 10,83%, гематокрита - 6,7%, количество пациенток с гестационной анемией легкой степени сократилось в 5,3 раза. В то же время, в группе сравнения показатели красной крови достоверно не изменились (p>0,1), что обусловлено неэффективностью проводимой терапии у 16,7% беременных и развитием гестационной анемии еще у 18,75% женщин. Динамика гемограммы пациенток с ФПН представлена в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительный анализ показателей красной крови беременных с ФПН до и после лечения

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (p<0,05); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (p<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (p<0,05).

В таблице 6 отражена динамика изменений биохимического профиля крови пациенток с ФПН.

Таблица 6. Динамика показателей биохимического анализа крови беременных женщин с ФПН до и после лечения

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (p<0,05); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (p<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (p<0,05); ¹- референсные значения 7-53 МЕ/л, ² - референсные значения 11-47 МЕ/л.

Основным нарушением биохимического профиля крови является гипопротеинемия. Так же отмечаются более высокие значения трансаминаз по сравнению с контролем (p<0,001), однако не выходящие за пределы референсных значений. Данные изменения обусловлены высокой распространенностью гестозов в основной группе и группе сравнения: 36,36% и 37,50%, которые обуславливают снижение белковосинтезирующей функции печени и синдром цитолиза, лабораторно проявляющийся повышением уровня АлТ и АсТ.

После завершения терапии в основной группе и в группе сравнения достигнуто устранение гипопротеинемии и повышение уровня общего белка плазмы соответственно на 14,32% и 16,60%. В основной группе после завершения курса НГТ установлено снижение АлТ и АсТ на 39,90% и 37,24% , что выше, чем в группе сравнения (28,37% и 23,94%). Нормализация уровня протеинемии и трансфераз достигается в первую очередь за счет эффективной комплексной терапии гестоза. Однако достоверно лучшие результаты получены в основной группе, что обусловлено действием нормобарической гипокситерапии. По данным И.А. Блощинской (2002 г) нормобарическая гипоксия способствует ликвидации эндотелиальной дисфункиии, являющейся одним из факторов патогенеза гестоза, кроме того НГТ способствует усилению атромбогенных и вазодилатационных свойств эндотелия и оказывает цитопротекторное действие. Таким образом, нормобарическая гипокситерапия потенцирует эффекты проводимой медикаментозной терапии гестоза, что лабораторно подтверждается восстановлением уровня протеинемии и снижением уровня трансаминаз.

При изучении коагуляционного потенциала крови у пациенток с ФПН (n=92) получены пограничные значения, свидетельствующие о наличии хронометрической гиперкоагуляции, полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительный анализ показателей гемостазиограммы беременных женщин с ФПН до и после лечения

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (p<0,05); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (p<0,05); # - различия достоверны в сравнении с исходными данными (p<0,05).

Средние значения АПТВ в основной группе и группе сравнения на 28,7% и 29,81% соответственно ниже, чем в контроле и на 5% ниже референсных значений. Значения протромбинового времени на 25% и 24,24% ниже, чем в контроле и соответствуют нижней границе нормы для данного показателя. Тромбиновое время ниже нормативных значений на 10% и ниже, чем в контроле на 17,37% и 15,44%, уровень фибриногена при этом соответствует референсным значениям для третьего триместра беременности, но превышает данный показатель в контрольной группе на 60,18% и 61,36%, что косвенно указывает на снижение активности ингибиторов тромбина. Полученные результаты свидетельствуют об активации плазменного гемостаза у пациенток с ФПН.

На фоне проводимой терапии достигнута нормализация показателей плазменных факторов свертывания крови. В основной группе по завершении лечения отмечается повышение АПТВ на 36,04%, протромбинового времени - на 15,93%, тромбинового времени - на 20,67% и снижение уровня фибриногена на 20,26% по сравнению с результатами до лечения. В группе сравнения достигнуты достоверно худшие результаты: АПТВ повысилось на 9,19%, тромбиновое время - на 8,92% от исходного значения, протромбиновое время - на 5,01%, достигнуто снижение уровня фибриногена - на 7,7%. Это обусловлено не специфическим действием предложенных методов лечения на коагуляционную систему крови, а опосредованно связано с нормализацией гемодинамики в плаценте и устранением внутриутробной гипоксии плода.

Патогенез данного явления при ФПН можно представить в виде «порочного круга»: ишемизированная плацента является источником прокоагулянтных факторов, а развивающееся на фоне гиперкоагуляции микротромбообразование в капиллярной сети приводит к «блокаде» микроциркуляции и усугублению течения фетоплацентарной недостаточности. Адекватная терапия фетоплацентарной недостаточности способствует устранению ишемии плацентарной ткани, что приводит к снижению синтеза плацентой тромбоксанов, прокоагулянтных простагландинов, эндотелинов, фактора некроза опухолей б, которые активизируют коагуляционное звено гемостаза.

Установлена прямая корреляционная связь изменений показателей плазменного гемостаза с нарушениями гемодинамики в средней мозговой артерии плодов, свидетельствующая о том, что усиление хронометрической гиперкоагуляции прямопропорционально снижению IR средней мозговой артерии плода и способствует прогрессированию гипоксии плода. В таблице 8 представлена достоверная умеренная корреляционная связь показателей плазменного гемостаза и значения индекса резистентности средней мозговой артерии плодов пациенток с ФПН.

Таблица 8. Корреляционная взаимосвязь показателей плазменного гемостаза с гемодинамическими нарушениями в бассейне средней мозговой артерии плодов пациенток с ФПН (приведены значения рангового коэффициента корреляции Gamma)

Сравнительный анализ исходов беременностей и родов выявил положительное влияние НГТ на новорожденного и ретроспективно позволил оценить эффективность профилактики дистресс-синдрома плода. Частота преждевременных родов косвенно характеризует благополучие фетоплацентарного комплекса и эффективность проводимой терапии. Данный показатель родов в основной группе в 2,14 раза ниже, чем в группе сравнения. На рисунке 1 представлен сравнительный анализ сроков родоразрешения пациенток обследуемых групп.

Рис. 1. Сравнительный анализ сроков родоразрешения в обследуемых группах

В основной группе у 41 (93,18%) женщин произошли срочные роды при сроке 38-39 недель, в 3 (6,82%) случаях произошли преждевременные роды при сроке 36-37 недель, так как имело место дородовое отхождение околоплодных вод.

В группе сравнения у 41 (85,42%) женщины произошли срочные роды при сроке 38-39 недель гестации. В 7 (14,58%) случаях произошли преждевременные роды. В двух случаях (4,17%) спонтанная родовая деятельность развилась при сроке 36 гестации. У 5 (10,42%) женщин группы сравнения преждевременные роды произошли в 34-35 недель гестации, что имеет более неблагоприятный прогноз для новорожденного: в 4 случаях (8,33%) беременность закончилась преждевременными родами через естественные родовые пути в результате дородового отхождения околоплодных вод и в одном случае преждевременные роды оперативным путем были обусловлены развитием дистресс-синдрома плода на фоне ФПН II степени, ХВГП, СЗРП I степени по асимметричному типу.

В контрольной группе срочные роды при сроке 38-40 недель гестации произошли у 46 (97,87%) женщин, у 1 (2,13%) беременной произошли преждевременные роды при сроке 35-36 недель. Причиной преждевременных родов послужило дородовое излитие околоплодных вод.

Более низкая частота оперативного родоразрешения также является показателем, свидетельствующим о лучшем течении беременности и последующих родов. Данный показатель в основной группе также в 2,29 раз ниже, чем в группе сравнения. В основной группе роды через естественные родовые пути произошли у 40 (90,91%) женщины. Четыре (9,09%) пациентки были родоразрешены путем операции кесарево сечение в плановом порядке. Показаниями послужили в двух случаях -рубец на матке, в третьем случае - множественная миома матки, а в четвертом случае пациентка родоразрешена оперативным путем по поводу ножного предлежания плода.

В группе сравнения у 38 (79,17%) женщин произошли срочные роды через естественные родовые пути. 3 (6,25%) женщины родоразрешены путем операции кесарево сечение в экстренном порядке, в том числе 1 пациентка с диагнозом преждевременные роды, показания к родоразрешению которой представлены выше и 2 (2,6%) пациентки прооперированы с диагнозом клинически узкий таз при доношенном сроке гестации. 7 (14,58%) пациенток были родоразрешены путем операции кесарево сечение в плановом порядке: 2 - по сочетанным показаниям, 4 - по поводу рубца на матке, 1 - с диагнозом миопия высокой степени, переферическая хориоретинальная дистрофия.

В контрольной группе у 46 женщин произошли консервативные роды. Одна беременная родоразрешена путем операции кесарево сечение в плановом порядке по поводу рубца на матке.

В основной группе родилось 44 новорожденных, в группе сравнения - 48, в контрольной группе - 47. Средняя оценка по шкале Апгар в основной группе на первой минуте составила 7,82±0,06 баллов, на пятой минуте - 8,66±0,07 баллов, что достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,001), в которой средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте составила 7,08±0,1 баллов, на пятой минуте - 7,92±0,07 баллов, и сопоставимо (p>0,1) с данными контрольной группы: на первой минуте - 7,91±0,1 баллов, на пятой минуте - 8,74±0,07 баллов. Это свидетельствует об эффективной профилактике дистресс-синдрома и адаптации к интранатальной гипоксии плодов основной группы. Наиболее наглядным критерием развития ФПН являются формирование СЗРП и рождение маловесных детей. Средняя масса новорожденных основной группы составила 3264,50±53,94 г., группы контроля - 3412,55±43,11 г., однако данные различия не являются статистически значимыми (p>0,1). Средняя масса новорожденных группы сравнения - 3032,40±73,49 г., что достоверно ниже, чем в основной и контрольной группах (p<0,005). Анализ исходов родов показал, что в основной группе частота рождения маловесных детей в 2,06 раз ниже, чем в группе сравнения. Это свидетельствует об адекватной коррекции гемодинамических нарушений и компенсации состояния плода в основной группе.

Кроме того, в основной группе значительно ниже число новорожденных, родившихся в состоянии церебральной ишемии. Это свидетельствует о компенсации хронической внутриутробной гипоксии, которая служит своеобразным преморбидным фоном для развития гипоксического поражения ЦНС плода в родах. Сравнительный анализ исходов родов для новорожденных показал, что в группе сравнения выявлены наибольший процент перинатальных осложнений и их более тяжелое течение, что обусловлено меньшей эффективностью стандартной медикаментозной терапии в отношении коррекции ХВГП и профилактики дистресс-синдрома плода в родах. Сравнительный анализ перинатальной заболеваемости представлен в таблице 9.

Таблица 9. Сравнительный анализ перинатальной заболеваемости в исследуемых группах

Гистологический анализ плацент пациенток с ФПН выявил следующие особенности: в условиях компенсированной плацентарной недостаточности происходит реактивная гиперваскуляризация плаценты, что влечет за собой увеличение её размеров и массы. По результатам гистологического исследования плацент пациенток с ФПН установлено, что в основной группе средняя масса плаценты на 59,03 г больше чем в группе сравнения, и сопоставима с данными контрольной группы. По-видимому, большая средняя масса плаценты в основной группе является результатом активации процессов капиллярогенеза и увеличения размеров плаценты за счет сосудистой её части. В то время как при гипоксических изменениях в структуре плаценты преобладает стромальный компонент, имеет место отложение фибриноида и образование кальцинатов. Результаты морфологического исследования плацент отражены в таблице 10.

Таблица 10. Патогистологическое исследование плацент пациенток

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (p<0,001); **- достоверность различий в сравнении с основной группой (p<0,005).

В плацентах родильниц основной группы и группы контроля преобладают компенсаторно-приспособительные процессы, которые реализовывались формированием синцитиальных почек и синцитиокапиллярных мемран, представляющих собой безъядерные участки истонченного синцития, непосредственно контактирующие с расширенными капиллярами. Нарушения кровообращения, нарушение созревания и дистрофические процессы имеют место у меньшего числа женщин, чем в группе сравнения, что свидетельствует об адаптации к гипоксии и перестройке плацентарной ткани, направленной на поддержание нормального функционирования фетоплацентарного комплекса. Воспалительные изменения, выявленные при патогистологическом исследовании плацент пациенток основной группы, в большинстве случаев проявлялись париетальным амнионитом с лейкоцитарной инфильтрацией и только в одном случае зафиксирован хориодецидуит.

В группе сравнения так же, как и в предыдущих группах, компенсаторно-приспособительные процессы реализовывались за счет формирования синцитио-капиллярных мембран и синцитиальных почек. Однако в группе сравнения выявлено морфологическое разнообразие нарушений кровообращения: паретическое расширение артерий и вен, субхориальные и интраплацентарные кровоизлияния в межворсинчатое пространство, отек промежуточных и терминальных ворсин и псевдоинфаркты. Дистрофические процессы характеризовались формированием плодового фибриноида, дистрофическим обызвествлением и развитием очагового некроза базальной пластинки. В ряде случаев выявлены промежуточные дифференцированные и промежуточные незрелые ворсины и вариант диссоциированного созревания ворсин, что свидетельствует о нарушении созревания ворсин. Воспалительные изменения последов в группе сравнения также отличались разнообразной морфологической картиной: наряду с децидуитом, хориодецидуитом и амнионитом с характерной лейкоцитарной инфильтрацией имело место воспалительное изменение сосудов - артерии, флебит и пуповины - фуникулит.

Патогистологическое исследование плацент пациенток контрольной группы выявило следующие особенности. У 47 (100%) пациенток выявлены компенсаторно-приспособительные процессы, нарушение кровообращения, нарушение созревания ворсин плаценты установлены в единичных (2,13%) случаях при преждевременных родах. У 2 (4,26%) родильниц обнаружены единичные кальцинаты плаценты. У 3 (6,38%) пациенток были установлены воспалительные изменения: в 2 случаях имел место амнионит, в одном - хориодецидуит с лейкоцитарной инфильтрацией.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать включать нормобарическую гипокситерапию в комплексное лечение ФПН в целях повышения адаптационных резервов плода, компенсации ХВГП и профилактики развития дистресс-синдрома плода в родах.

Выводы

1. ФПН сопровождается прогрессированием хронометрической гиперкоагуляции, что выражается в укорочении АПТВ на 29,26%, протромбинового времени - на 24,59%, тромбинового времени -16,37%, и повышении уровня фибриногена в 1,6 раза.

2. При синдроме плацентарной недостаточности имеет место достоверное снижение значения IR средней мозговой артерии плода на 7,82% по сравнению с контролем, коррелирующее с показателями плазменного гемостаза (АПТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген).

3. Использование НГТ в комплексной терапии ФПН и ХВГП способствует нормализации МПК и ФПК, что реализуется сокращением гемодинамических нарушений в 1,68 раз, СЗРП - в 2,02 раза, сокращением частоты ареактивного НСТ в 2 раза и достоверным увеличением медианы IR средней мозговой артерии плода в 1,05 раза по сравнению с традиционным лечением.

4. Примененние НГТ способствует нормализации уровня трансаминаз, протеинемии и показателей красной крови.

5. Включение в курс терапии плацентарной недостаточности НГТ- повышает адаптационные возможности плода и является эффективной мерой профилактики дистресс-синдрома плода, что подтверждается сокращением частоты интранатальной асфиксии в 4,59 раз, частоты перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза (ВЖК) - в 7,3 раз, уменьшением числа новорожденных ...