Ортодонтическое и ортопедическое лечение взрослых пациентов с различными вариантами височно-нижнечелюстного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ортодонтическое и ортопедическое лечение взрослых пациентов с различными вариантами височно-нижнечелюстного сустава

14.00.21 - Стоматология

Коннов Валерий

Волгоград - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Вопросам диагностики и комплексного лечения пациентов с нарушениями окклюзии зубных рядов в сочетании с патологией височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц в настоящее время уделяется большое внимание (Каливраджиян Э.С. с соавт., 2003; Онопа Е.Н., 2004; Трезубов В.Н., 2005; Хватова В.А., 2005; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006).

Зубочелюстные аномалии и деформации встречается во все возрастные периоды жизни человека и, как правило, сочетаются и осложняются деформациями лицевого скелета, характеризующимися нарушением морфо-функциональных соотношений его элементов и их эстетических пропорций (Арутюнов С.Д., 2004; Музурова Л.В., 2006; Персин Л.С., 2006; Фадеев Р.А., Трезубов В.В., 2006; Sacerdoti R., Baccetti T., 2004; Decker J.D., 2006).

По данным В.А. Шварцман (2003) зубочелюстные аномалии у взрослых в 98% случаев сочетаются с дефектами зубных рядов. Кроме того, зубочелюстные аномалии и деформации сопровождаются структурными и функциональными изменениями височно-нижнечелюстного сустава, что обусловлено его тесной взаимосвязью с нервно-мышечным аппаратом челюстно-лицевой области и характером смыкания зубных рядов (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Дробышева Н.С., 2007).

А.А. Долгалев, Е.А. Брагин (2007) установили, что у 84% обследованных пациентов нарушения окклюзии сочетаются с патологией височно-нижнечелюстного сустава. Комплексное лечение пациентов с аномалиями и деформациями окклюзии приводит к изменениям в челюстно-лицевой области и способствует нормализации функции височно-нижнечелюстных суставов (Гамдан Абдула Ахмед Аль-Харази, 2004; Дмитриенко С.В. с соавт., 2004; Дмитриенко Д.С., 2006; Коноваленко В.Г., Данилина Т.Ф., 2006).

Ю.А. Петросов с соавт., (1996, 2007) выделяли пять типов нормального строения височно-нижнечелюстного сустава и четыре из них рассматривали, как повышающие степень риска к возникновению функциональных и структурных нарушений в нем.

А.В. Силин (2007) выявил четыре варианта формы височно-нижнечелюстного сустава и не установил взаимосвязи между типом его строения и возникновением мышечно-суставной дисфункции.

Таким образом, встречаются разнообразные сведения о критериях определяющих тип строения височно-нижнечелюстного сустава, приводятся различные варианты его формы у взрослых людей, отсутствует единое мнение авторов в вопросах касающихся влияния особенностей строения височно-нижнечелюстного сустава на развитие мышечно-суставной дисфункции. Нет единого мнения специалистов в вопросе выбора оптимального алгоритма определяющего функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, отсутствует единый подход в определении степени мышечно-суставной дисфункции, предлагаются различные методики определения анатомо-топографического строения височно-нижнечелюстного сустава по данным рентгенологического исследования, приводятся различные данные результатов электромиографического исследования жевательных мышц. Отсутствуют данные о возможности перемещения головки нижней челюсти в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава. Не достаточно данных свидетельствующих об адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области, возникающим в процессе лечения. Решение этих вопросов поможет повысить эффективность ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями.

Цель работы

Повышение эффективности лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями на основе разработки современных методов диагностики и лечения в зависимости от варианта строения и топографии элементов височно-нижнечелюстных суставов.

Задачи исследования

Систематизировать костные элементы височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от их формы и размеров по результатам измерений томограмм и данным морфометрического анализа препаратов черепа взрослых людей. нижнечелюстной жевательный мышца дисфункция

Выделить основные варианты строения височно-нижнечелюстного сустава взрослых людей с дистальной окклюзией по данным томограмм.

Установить степень смещения головки нижней челюсти кзади в нижнечелюстной ямке по данным томограмм у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава.

Определить критерии выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава.

Провести оценку электромиографической активности жевательных мышц у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от степени мышечно-суставной дисфункции.

Выявить критерии адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования в зависимости от степени мышечно-суставной дисфункции у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями.

Провести комплексное лечение взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава и оценить его эффективность.

Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна

В работе впервые систематизированы костные элементы височно-нижнечелюстного сустава взрослых людей с дистальной окклюзией в зависимости от их формы и размеров. На основании измерений томограмм височно-нижнечелюстного сустава впервые выделены три варианта его строения у взрослых людей с дистальной окклюзией. На основании клинико-лабораторных методов исследований усовершенствован алгоритм определения степени мышечно-суставной дисфункции. По данным томограмм установлены две степени смещения головки нижней челюсти кзади в нижнечелюстной ямке и определена величина возможного перемещения головки нижней челюсти кпереди в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Установлен критерий выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от величины смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. Выявлена взаимосвязь электромиографической активности жевательных мышц и степени мышечно-суставной дисфункции у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Определены параметры амплитуды биопотенциалов жевательных мышц в зависимости от степени выраженности мышечно-суставной дисфункции у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Уточнены критерии (амплитуда биопотенциалов жевательных мышц и величина «готического угла» на функциограмме) адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования, позволяющие оценить эффективность ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Усовершенствована методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава, позволяющая определять вариант его строения. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ортодонтического и ортопедического лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от выделенных вариантов строения височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая значимость

Методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава позволяет определить размеры и топографию его морфологических элементов. Предложенная систематизация по форме и размерам костных элементов височно-нижнечелюстного сустава позволяет определить вариант его строения. В работе обосновано, что основным критерием выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями является величина смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм, что определяется на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. Установленная величина возможного перемещения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями позволяет составить план лечения. Усовершенствованный алгоритм определения мышечно-суставной дисфункции позволяет дать оценку выраженности изменений в баллах и установить ее степень. Выявленные параметры амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при электромиографическом исследовании у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями позволяют установить степень мышечно-суставной дисфункции, определить адаптацию жевательных мышц к новым условиям функционирования и оценить эффективность ортодонтического и ортопедического лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Височно-нижнечелюстной сустав взрослого человека с дистальной окклюзией характеризуется закономерностями формы и размеров своих морфологических элементов и имеет три основных варианта строения.

2. Выбор методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями определяется величиной перемещения головки нижней челюсти.

3. Величина перемещения головки нижней челюсти зависит от ее топографии и варианта строения височно-нижнечелюстного сустава.

4. Современные методы диагностики позволяют оценить эффективность комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями.

Реализация результатов исследования

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета, на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику Консультативной стоматологической поликлиники Саратовского государственного медицинского университета, стоматологических поликлиник №3, №5 и №8 г. Саратов, стоматологической клиники УНЛП ООО "Медстом" г. Саратов, стоматологической клиники "Дина" г. Саратов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003); на XI Всероссийской научно-практической конференции и VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003); на 33 научно-практической конференции войсковой части 61469 (Вольск, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной практической медицины» (Саратов, 2004, 2006); на VI Российском научном форуме «Стоматология 2004» (Москва, 2004); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества «Актуальные вопросы стоматологии» (Саратов, 2005); на Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы современной медицины» (Саратов, 2006); на 8-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); на 9-ой Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии», посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, восемь из них в периодических научных изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 213 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственного исследования и его обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список использованной литературы содержит 200 отечественных и 100 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Объектом анатомо-топографического исследования послужили 103 препарата черепа людей из научной краниологической коллекции кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета. При формировании возрастных групп использовали классификацию, принятую симпозиумом по возрастной периодизации на 7-й научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (М., 1965). Согласно данной классификации 70 (67,9%) препаратов черепа принадлежали лицам мужского пола и 33 (32,1%) препарата черепа принадлежали лицам женского пола. Из них 81 (78,6%) препарат черепа соответствовал первому периоду зрелого возраста и 22 (21,4%) препарата черепа - второму периоду зрелого возраста.

Клиническая часть работы была выполнена на кафедрах ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии, нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета и на базе стоматологической клиники УНЛП ООО "Медстом".

Нами проведено обследование 334 человек в возрасте от 20 до 55 лет, 208 (62,3%) женщин и 126 (37,7%) мужчин, из которых 227 больных, находились на ортодонтическом и ортопедическом лечении по поводу лечения дистальной окклюзии. У 180 пациентов нарушения окклюзии сочетались с дефектами зубных рядов. Группу сравнения составили 107 человек с ортогнатическим прикусом и без дефектов зубных рядов. Так как мы не ставили в задачах исследования определения полового диморфизма по основным показателям морфологического и функционального состояния челюстно-лицевой области, то данные, полученные у мужчин и женщин, обобщались. Распределение пациентов по группам, в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюсного сустава, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам исследования

Группа	Количество пациентов в группах
	абс. число	%
Первая	72	31,7
Вторая	94	41,4
Третья	61	26,9
Всего	227	100

Из данных таблицы 1 следует, что первую группу составили 72 пациента с зубочелюстными аномалиями и деформациями, у которых определялся первый вариант строения височно-нижнечелюстного сустава: узкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка средней ширины и большая по ширине головка нижней челюсти (т.е., когда вариант строения головки нижней челюсти был больше варианта строения нижнечелюстной ямки).

Во вторую группу вошли 94 пациента с зубочелюстными аномалиями и деформациями, у которых определялся второй вариант строения височно-нижнечелюстного сустава: узкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти средней ширины, широкая нижнечелюстная ямка и большая по ширине головка нижней челюсти (т.е., когда вариант строения головки нижней челюсти соответствовал варианту строения нижнечелюстной ямки).

В третью группу были включены 47 пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями, у которых определялся третий вариант строения височно-нижнечелюстного сустава: нижнечелюстная ямка средней ширины и малая по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти (т.е., когда вариант строения головки нижней челюсти был меньше варианта строения нижнечелюстной ямки).

Диагностику, планирование и определение рационального метода лечения проводили на основе результатов клинико-лабораторных, рентгенологических и графических методов исследования.

На основании клинического обследования пациентов определяли степень мышечно-суставной дисфункции. Для данных целей модифицировали клинический индекс дисфункции Helkimo M. и предложили собственную схему определения степени мышечно-суставной дисфункции. Клинические симптомы мышечно-суставной дисфункции определяли у 334 человек.

Изучение функциональной окклюзии у пациентов, установку и подготовку к работе функциографа, изготовление ортодонтических аппаратов и ортопедических конструкций мы проводили с применением полурегулируемого артикулятора фирмы Bio-Art Equipamentos Odontologicos Ltda (Бразилия) модель 4000 с профессиональной лицевой дугой. Анализ окклюзии в артикуляторе провели у 310 человек. По методике Н.Х. Хамитовой (1986) определяли индекс окклюзограммы. Проведен анализ 670 окклюзограмм.

Анатомо-топографическое состояние височно-нижнечелюстного сустава оценивали при помощи боковой томографии, проводимой на универсальной рентгенологической установке “Orthophos 3” фирмы “Siemens”. Для данных целей нами была усовершенствована методика анализа боковых томограмм височно-нижнечелюстного сустава. Изучено 685 томограмм височно-нижнечелюстного сустава.

Для выявления патологических процессов на ранних стадиях заболевания, оценки мягкотканых и фиброзных структур височно-нижнечелюстного сустава проводили магнитно-резонансную томографию. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе “Magnetom Impact Expert” фирмы “Siemens” с напряженностью магнитного поля 1 Тл. Изучено 68 магнитно-резонансных томограмм височно-нижнечелюстного сустава.

Изучение функции височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и выявление окклюзионных нарушений проводили при помощи функциографии по Kleinrok М. - Хватовой В.А., основанной на внутриротовой записи движений нижней челюсти с использованием функциографа. Изучено 665 функциограмм.

Электромиографическое исследование позволяло осуществлять оценку функционального состояния жевательных мышц. Для регистрации электрических потенциалов жевательных мышц использовали интерференционный (поверхностный) метод электромиографии. Исследование электромиогафической активности жевательных мышц проводили с использованием электромиографа «Нейромиан» модель 4 01 фирмы «Медиком» Россия. Изучено 586 электромиограмм.

Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (Statsoft-Rassia, 1999) и Microsofr Exsel Windows 2000. Критерий достоверности различий оценивали по таблице Стьюдента. Математические расчеты и обработку цифровых данных методами статистического анализа проводили с учетом рекомендаций специалистов (Агапов Ю.А., 2004).

Результаты исследования и их обсуждение

Анатомо-топографическое исследование на препаратах черепа взрослых людей и анализ томограмм у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями позволили определить параметры головки нижней челюсти, нижнечелюстной ямки, суставного бугорка, систематизировать их и выделить три варианта строения височно-нижнечелюстного сустава.

При анализе томограмм у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями по ширине нижнечелюстной ямки были выделены три варианта её формы: 1 - узкая (11,55 ± 0,17 мм), 2 - средней ширины (14,15 ± 0,05 мм) и 3 - широкая (15,88 ± 0,07 мм). По глубине нижнечелюстной ямки были выделены три варианта её формы: 1 - мелкая (6,74 ± 0,08 мм), 2 - средней глубины (10,43 ± 0,08 мм) и 3 - глубокая (12,85 ± 0,11 мм). В зависимости от высоты суставного бугорка были выделены три варианта его формы: 1 - уплощенная (6,74 ± 0,08 мм), 2 - умеренно выраженная (10,43 ± 0,08 мм) и 3 - хорошо выраженная (12,85 ± 0,11 мм). По ширине головки нижней челюсти были выделены три варианта её формы: 1 - малая (7,45 ± 0,06 мм), 2 - средней ширины (9,37 ± 0,06 мм) и 3 - большая (11,65 ± 0,13 мм).

Анализ томограмм у взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями позволил выделить три основных варианта строения височно-нижнечелюстного сустава:

1 - узкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка средней ширины и большая по ширине головка нижней челюсти (т.е., когда вариант строения головки нижней челюсти был больше варианта строения нижнечелюстной ямки);

2 - узкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти средней ширины, широкая нижнечелюстная ямка и большая по ширине головка нижней челюсти (т.е., когда вариант строения головки нижней челюсти соответствовал варианту строения нижнечелюстной ямки);

3 - нижнечелюстная ямка средней ширины и малая по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти (т.е., когда вариант строения головки нижней челюсти был меньше варианта строения нижнечелюстной ямки).

В соответствии с выделенными вариантами строения височно-нижнечелюстного сустава все пациенты с зубочелюстными аномалиями и деформациями были распределены на три группы.

Для уточнения этиологии и патогенеза нарушений окклюзии, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, формулировки диагноза и составления плана комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями было проведено комплексное исследование челюстно-лицевой области с применением клинико-лабораторных, рентгенологических и графических методов исследований.

Анализ результатов клинических методов исследований у людей группы сравнения позволил диагностировать признаки мышечно-суставной дисфункции у 27,1% человек. При этом легкая степень мышечно-суставной дисфункции выявлялась у 15,9%, средняя степень - у 9,3% и тяжелая степень - у 1,9% обследованных лиц.

Изучение контактов зубов в полости рта у лиц данной группы позволило выявить суперконтакты у 44,8% человек, а в артикуляторе у 59,1% обследованных лиц. У 9,3% человек определялось отсутствие «клыкового ведения».

У людей группы сравнения при отсутствии суперконтактов и симптомов мышечно-суставной дисфункции на функциограммах определялись симметричные и прямолинейные стороны готических углов одинаковой длины. Готический угол был равен 105,21 ± 3,770. Готическая дуга характеризовалась плавным изгибом и симметричностью сторон, без ответвлений и деформаций.

При электромиографическом исследовании у людей группы сравнения без окклюзионных нарушений и симптомов мышечно-суставной дисфункции на электромиограммах при сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц составила 599,82 ± 10,93 мкВ, височных - 425,96 ± 6,03 мкВ и надподъязычных - 394,48 ± 5,89 мкВ.

Проведенное клиническое обследование у пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями позволило установить, что симптомы мышечно-суставной дисфункции определялись у 97,3% пациентов первой группы. У пациентов второй и третьей групп симптомы мышечно-суставной дисфункции встречались на 10,1% и 17% реже. Кроме того, у пациентов первой группы было больше количество наблюдений с признаками средней и тяжелой степени мышечно-суставной дисфункции, которые составили 43,1% и 23,6% соответственно. У пациентов второй и третьей групп симптомы средней степени мышечно-суставной дисфункции встречались на 4,9% и 15,2% реже, а признаки тяжелой степени дисфункции на 10,8% и 13,8% соответственно.

Анализ окклюзионных контактов зубов в полости рта у пациентов исследуемых групп позволил выявить преждевременные окклюзионные контакты в первой группе в 83,4%, во второй - в 82,9% и в третьей - в 80,3% наблюдений.

При латеротрузионном движении нижней челюсти «клыковое ведение» было нарушено в первой группе в 80,6% наблюдений. У пациентов второй и третьей групп при латеротрузионном движении нижней челюсти «клыковое ведение» было нарушено на 6,1% и 15,2% меньше.

Изучение окклюзионных контактов зубов в артикуляторе у пациентов исследуемых групп позволило диагностировать преждевременные окклюзионные контакты в первой группе в 88,8%, во второй - в 93,6% и в третьей - в 91,8% наблюдений.

При проведении окклюзографии определяли индекс окклюзограммы, который составил у пациентов первой группы - 34,91 ± 3,49, у пациентов второй группы - 41,31 ± 1,69 и у пациентов третьей группы - 38,50 ± 3,50.

В зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава были установлены две степени смещения головки нижней челюсти кзади в нижнечелюстной ямке по данным томограмм. У пациентов первой группы определялось центральное положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке. У пациентов второй группы возможно смещение головки нижней челюсти кзади до 2 мм (первая степень). У пациентов третьей группы возможно смещение головки нижней челюсти кзади до 4 мм (вторая степень).

У пациентов исследуемых групп выявлялись нарушения готического угла и готической дуги на функциограммах. Готический угол характеризовался асимметрией, нарушениями прямолинейности и длины сторон и был уменьшен (по сравнению с группой сравнения) в первой группе на 20,20 (p < 0,001), во второй - на 15,40 (p < 0,01) и в третьей - на 15,80 (p < 0,01). Готическая дуга на функциограммах характеризовалась укорочением одной или двух сторон, асимметрией и искривлением боковых движений, асимметрией расположения окклюзионного поля.

Анализ амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при сжатии челюстей в привычной окклюзии выявил ее взаимосвязь со степенью мышечно-суставной дисфункции. При сопоставлении величин амплитуды биопотенциалов жевательных мышц пациентов всех исследуемых групп были выявлены средние данные характерные для легкой, средней и тяжелой степени мышечно-суставной дисфункции (табл. 2).

Таблица 2

Амплитуда биопотенциалов жевательных мышц при сжатии челюстей в положении привычной окклюзии у пациентов первой группы, М ± m в мкВ

Мышцы	Степень дисфункции
	легкая	средняя	тяжелая
Собственно жевательная	548,53 ± 7,85***	465,59 ± 8,88***	368,62 ± 10,89***
Височная	400,44 ± 4,41*	358,73 ± 5,31***	331,89 ± 4,31***
Надподъязычная	412,21 ± 2,85*	443,56 ± 3,88***	470,94 ± 3,81***

Примечание. Значимость различий при сравнении показателей с группой сравнения: * - p < 0,05, *** - p < 0,001.

Из данных таблицы 2 следует, что у пациентов исследуемых групп отмечается уменьшение амплитуды биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц, и увеличение амплитуды биопотенциалов надподъязычных мышц.

Таким образом, анализ челюстно-лицевой области у пациентов исследуемых групп, позволил выявить морфологические и функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и окклюзии.

Лечение взрослых пациентов исследуемых групп планировали с учетом степени мышечно-суставной дисфункции. Так у пациентов при легкой степени мышечно-суставной дисфункции сразу приступали к ортодонтическому или ортопедическому лечению, а при мышечно-суставной дисфункции средней и тяжелой степени вначале устраняли болевой синдром и восстанавливали координированную работу жевательных мышц.

У пациентов при наличии болевого синдрома вначале проводили симптоматическое лечение, направленное на устранение болевых симптомов. Для снятия болевого синдрома применяли медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение подбирали индивидуально, с учетом клинической картины заболевания и индивидуальной переносимости пациентом лекарственных препаратов и физиотерапевтических методов лечения.

Для определения оптимального пространственного положения нижней челюсти, нормализации топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава, восстановления «клыкового ведения» изготавливали окклюзионные шины.

После устранения болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц приступали к ортодонтическому и ортопедическому лечению. При планировании лечения руководствовались вариантом строения височно-нижнечелюстного сустава и положением головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке.

У пациентов первой группы ортодонтическое и ортопедическое лечение заключалось в зубоальвеолярной компенсации основной патологии и протетических мероприятиях без смещения нижней челюсти и изменения топографии элементов височно-нижнечелюстных суставов. У пациентов второй и третьей групп комплексное лечение предусматривало этап смещения нижней челюсти кпереди с перемещением головки нижней челюсти до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм.

Величину смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм определяли на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. Далее проводили коррекцию положения нижней челюсти по отношению к верхней с учетом нормализации окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов, функционального состояния жевательных мышц и топографии элементов височно-нижнечелюстного сустава. Итогом восстановления окклюзионных нарушений являлась нормализация взаимоотношений зубных рядов в статической и динамической окклюзии, с созданием «клыкового» ведения, а также «клыковой защиты» или «групповой направляющей функции» на рабочей стороне. Признаками восстановления функционального состояния жевательных мышц являлась их согласованная деятельность по данным электромиографического исследования. Кроме того, данные изменения контролировали при анализе готического угла по результатам функциограмм.

Ортопедическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе изготавливали временные протетические конструкции с восстановлением «клыкового» ведения, что способствовало адаптации пациентов к новым условиям функционирования челюстно-лицевой области. Главным критерием приспособления было улучшение функционального состояния жевательных мышц по данным функциографиии и электромиографии. На втором этапе изготавливали постоянные ортопедические конструкции.

Клиническое обследование, проведенное после лечения, позволило диагностировать признаки мышечно-суставной дисфункции у 59,7% пациентов первой группы. Во второй и третьей группах симптомы дисфункции выявлялись реже на 18,2% и 20,4% соответственно. У 40,3% пациентов первой, 58,5% пациентов второй и 60,7% пациентов третьей группы признаков мышечно-суставной дисфункции не установлено. Кроме того, в результате проведенного лечения у пациентов исследуемых групп уменьшалось количество наблюдений с симптомами средней и тяжелой степени мышечно-суставной дисфункции.

Индекс окклюзограммы в результате проведенного лечения увеличился у пациентов первой группы с 34,91 ± 3,49 до 63,84 ± 1,10 (p < 0,01), у пациентов второй группы с 41,31 ± 1,69 до 69,55 ± 1,05 (p < 0,001) и у пациентов третьей группы с 38,50 ± 3,50 до 71,29 ± 1,90 (p < 0,05). «Клыковое ведение» выявлялось у 58,3% пациентов первой, 79,8% пациентов второй и 85,2% пациентов третьей групп, что больше данного показателя определяемого до лечения на 38,9%, 54,3% и 50,8% наблюдений соответственно.

В результате проведенного лечения было отмечено увеличение величины «готического угла» на функциограммах в первой группе с 85,04 ± 2,730 до 98,37 ± 1,820 (p < 0,001), во второй - с 89,84 ± 4,420 до 103,47 ± 3,280 (p < 0,05) и в третьей - с 89,37 ± 3,390 до 104,86 ± 2,480 (p < 0,001), что свидетельствовало о восстановлении координированной деятельности жевательных мышц.

Электромиографическое исследование позволило фиксировать изменения жевательных мышц в процессе лечения и определять момент адаптации жевательных мышц к новым условиям функционирования. В результате лечения было отмечено изменение амплитуды биопотенциалов собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц:

- при легкой степени мышечно-суставной дисфункции с 548,53 ± 7,85 мкВ до 587,21 ± 6,78 мкВ (p < 0,05), с 400,44 ± 4,41 мкВ до 423,46 ± 4,55 мкВ (p < 0,001) и с 412,21 ± 2,85 мкВ до 396,94 ± 3,20 мкВ (p < 0,001);

- при средней - с 465,59 ± 8,88 до 522,20 ± 6,11 мкВ (p < 0,001), с 358,73 ± 5,31 мкВ до 397,06 ± 4,64 мкВ (p < 0,001) и с 443,56 ± 3,88 мкВ до 417,30 ± 3,70 мкВ (p < 0,001);

- при тяжелой - с до 368,62 ± 10,89 мкВ до 516,66 ± 7,26 мкВ (p < 0,001), с 331,89 ± 4,31 мкВ до 394,29 ± 3,41 мкВ (p < 0,001) и с 470,94 ± 3,81 мкВ до 436,70 ± 4,31 мкВ (p < 0,001) соответственно.

Электромиография у пациентов исследуемых групп позволила выявить восстановление амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при легкой степени мышечно-суставной дисфункции и приближение ее к параметрам нормы при средней и тяжелой степени дисфункции.

Сопоставление данных литературы с результатами собственных исследований по затронутой проблеме, позволяет нам высказать предположение о том, что диагностика и методы лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями имеют особенности, зависящие от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава и степени мышечно-суставной дисфункции.

ВЫВОДЫ

В зависимости от формы и размеров систематизированы костные элементы височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей с дистальной окклюзией. По ширине в переднезаднем направлении выделены: малая (7,45 ± 0,06 мм), средней ширины (9,37 ± 0,06 мм) и большая (11,65 ± 0,13 мм) формы головки нижней челюсти. По глубине выделены: мелкая (6,74 ± 0,08 мм), средней глубины (10,43 ± 0,08 мм) и глубокая (12,85 ± 0,11 мм) формы нижнечелюстной ямки. По ширине нижнечелюстной ямки в переднезаднем направлении выделены: узкая (11,55 ± 0,17 мм), средней ширины (14,15 ± 0,05 мм) и широкая (15,88 ± 0,07 мм) формы нижнечелюстной ямки. По высоте выделены: уплощенная (6,74 ± 0,08 мм), умеренно выраженная (10,43 ± 0,08 мм) и хорошо выраженная (12,85 ± 0,11 мм) формы суставного бугорка.

По данным томограмм в зависимости от соотношений ширины нижнечелюстной ямки и головки нижней челюсти в передне-заднем направлении у взрослых людей с дистальной окклюзией были выделены три варианта строения височно-нижнечелюстного сустава: первый - узкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка средней ширины и большая по ширине головка нижней челюсти; второй - узкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти средней ширины, широкая нижнечелюстная ямка и большая по ширине головка нижней челюсти; третий - нижнечелюстная ямка средней ширины и малая по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти.

У взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями в зависимости от варианта строения височно-нижнечелюстного сустава установлены две степени смещения головки нижней челюсти кзади в нижнечелюстной ямке по данным томограмм. У пациентов первой группы определяется центральное положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке. У пациентов второй группы возможно смещение головки нижней челюсти кзади до 2 мм (первая степень). У пациентов третьей группы возможно смещение головки нижней челюсти кзади до 4 мм (вторая степень).

Основным критерием выбора методов комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями являлась величина смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм. У пациентов первой группы ортодонтическое и ортопедическое лечение заключалось в зубоальвеолярной компенсации основной патологии и протетических мероприятиях без смещения нижней челюсти и изменения топографии элементов височно-нижнечелюстных суставов. У пациентов второй и третьей групп комплексное лечение предусматривало этап смещения нижней челюсти кпереди с перемещением головки нижней челюсти до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм.

У взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями электромиографическая активность жевательных мышц зависит от степени мышечно-суставной дисфункцией. У пациентов всех исследуемых групп при сжатии зубных рядов в положении привычной окклюзии при легкой степени дисфункции отмечается уменьшение амплитуды биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц до 548,53 ± 7,85 мкВ и 400,44 ± 4,41 мкВ, при средней - до 465,59 ± 8,88 мкВ и 358,73 ± 5,31 мкВ, при тяжелой - до 368,62 ± 10,89 мкВ и 331,89 ± 4,31 мкВ соответственно. При этом отмечается увеличение амплитуды биопотенциалов надподъязычных мышц при легкой степени дисфункции до 412,21 ± 2,85 мкВ, при средней - до 443,56 ± 3,88 мкВ и при тяжелой - до 470,94 ± 3,81 мкВ.

Адаптация жевательных мышц к новым условиям функционирования у взрослых пациентов подтверждается изменением амплитуды биопотенциалов собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц на электромиограммах при легкой степени мышечно-суставной дисфункции до 587,21 ± 6,78 мкВ, 423,46 ± 4,55 мкВ и 396,94 ± 3,20 мкВ; при средней - до 522,20 ± 6,11 мкВ, до 397,06 ± 4,64 мкВ и до 417,30 ± 3,70 мкВ; при тяжелой - до 516,66 ± 7,26 мкВ, до 394,29 ± 3,41 мкВ и до 436,70 ± 4,31 мкВ соответственно. У взрослых пациентов определяется восстановление амплитуды биопотенциалов жевательных мышц при легкой степени мышечно-суставной дисфункции и приближение ее к параметрам нормы при средней и тяжелой степени дисфункции.

В результате лечения пациентов первой группы частота встречаемости симптомов мышечно-суставной дисфункции уменьшалась до 59,7% наблюдений, индекс окклюзограммы увеличивался до 63,84 ± 1,10, «готический угол» на функциограммах достигал 98,37 ± 1,820, головка нижней челюсти не меняла свое первоначальное положение. У пациентов второй группы распространенность симптомов мышечно-суставной дисфункции уменьшалась до 41,5% наблюдений, индекс окклюзограммы увеличивался до 69,55 ± 1,05, «готический угол» на функциограммах достигал 103,47 ± 3,280, определялся сдвиг головки нижней челюсти вперёд на 1,52 ± 0,04 мм. В третьей группе распространенность симптомов мышечно-суставной дисфункции также уменьшалась и выявлялась у 39,3% пациентов, индекс окклюзограммы достигал 71,29 ± 1,90, «готический угол» на функциограммах увеличивался до 104,86 ± 2,480, отмечался сдвиг головки нижней челюсти вперёд на 2,34 ± 0,12 мм

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения формы костных элементов височно-нижнечелюстного сустава рекомендуем на томограммах измерять ширину нижнечелюстной ямки параллельно линии, соединяющей вершину суставного бугорка и нижней край наружного слухового прохода, на уровне середины расстояния от данной линии до наиболее глубокой точки свода нижнечелюстной ямки; ширину головки нижней челюсти по наибольшему ее диаметру; высоту суставного бугорка и глубину нижнечелюстной ямки по расстоянию от наиболее глубокой точки нижнечелюстной ямки до линии, соединяющей вершину суставного бугорка и нижней край наружного слухового прохода. Затем распределять полученные данные в соответствии с выделенными формами костных элементов височно-нижнечелюстного сустава: нижнечелюстная ямка по ширине - узкая (до 12 мм), средней ширины (от 12 до 15 мм) и широкая (более 15 мм); нижнечелюстная ямка по глубине - мелкая (до 7 мм), средней глубины (от 7 и до 12 мм) и глубокая (более 12 мм); суставной бугорок по высоте - уплощенный (до 7 мм), умеренно выраженный (от 7 и до 12 мм) и хорошо выраженный (более 12 мм); головка нижней челюсти по ширине - малая (до 8 мм), средней ширины (от 8 и до 11 мм) и большая (более 11 мм).

Определение варианта строения височно-нижнечелюстного сустава по томограммам рекомендуем проводить в соответствии с выделенными формами его строения: первая - узкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка средней ширины и большая по ширине головка нижней челюсти; вторая - узкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка и головка нижней челюсти средней ширины, широкая нижнечелюстная ямка и большая по ширине головка нижней челюсти; третья - нижнечелюстная ямка средней ширины и малая по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и средняя по ширине головка нижней челюсти, широкая нижнечелюстная ямка и малая по ширине головка нижней челюсти.

Возможную величину смещения головки нижней челюсти кпереди до заднего ската суставного бугорка с сохранением суставной щели в переднем отделе не менее 2 мм рекомендуем определять на этапе формирования конструктивного прикуса, под контролем томограмм.

У взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями при первом варианте строения височно-нижнечелюстного сустава рекомендуем проводить зубоальвеолярную компенсацию основной патологии и протетическое лечение без смещения нижней челюсти кпереди, а при втором и третьем вариантах рекомендуем в план комплексного лечения включать этап смещения нижней челюсти кпереди.

Степень мышечно-суставной дисфункции рекомендуем определять при выявлении следующих клинических симптомов с оценкой в баллах. Симметричность лица: лицо симметрично - 0 баллов, асимметрия лица при сомкнутых зубных рядах, которая проходит при открывании рта - 1 балл и не проходит при открывании рта - 5 баллов. Амплитуда вертикальных движений нижней челюсти: 38-56 мм - 0 баллов, 25-37 мм - 1 балл и менее 25 мм - 5 баллов. Амплитуда боковых движений нижней челюсти: 10-15 мм - 0 баллов, 5-9 мм - 1 балл и менее 5 мм - 5 баллов. Протрузия нижней челюсти: 5-7 мм - 0 баллов, 3-4 мм - 1 балл и менее 3 мм - 5 баллов. Симметричность движений нижней челюсти при открывании рта: движение нижней челюсти по средней линии - 0 баллов, девиация - 1 балл и дефлекция - 5 баллов. Боль в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти: отсутствует - 0 баллов, выявляется при одном движении - 1 балл, при двух и более движениях - 5 баллов. Боль в жевательных мышцах при движениях нижней челюсти: отсутствует - 0 баллов, выявляется при одном движении - 1 балл, при двух и более движениях - 5 баллов. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава: безболезненна - 0 баллов, пальпация вызывает неприятные ощущения - 1 балл, пальпация болезненна - 5 баллов. Пальпация жевательных мышц: безболезненна - 0 баллов, от одной до трех мышц болезненны - 1 балл, четыре и более мышц болезненны - 5 баллов. Определение суставного шума при движениях нижней челюсти: не определяется - 0 баллов, определяется при аускультации - 1 балл и при пальпации - 5 баллов. Оценка степени дисфункции по количеству баллов: 1-10 баллов - дисфункция легкой степени, 11-20 баллов - дисфункция средней степени и 20-50 баллов - дисфункция тяжелой степени.

При проведении электромиографического исследования на аппарате «Нейромиан» фирмы «Медиком» Россия показателем нормальной амплитуды собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц при сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии рекомендуем считать величину 599,82 ± 10,93 мкВ, 425,96 ± 6,03 мкВ и 394,48 ± 5,89 мкВ соответственно; при определении степени мышечно-суставной дисфункции рекомендуем ориентироваться на следующие величины: 548,53 ± 7,85 мкВ, 400,44 ± 4,41 мкВ и 412,21 ± 2,85 мкВ - легкая степень, 465,59 ± 8,88 мкВ, 358,73 ± 5,31 мкВ и 443,56 ± 3,88 мкВ - средняя степень, 368,62 ± 10,89 мкВ, 331,89 ± 4,31 мкВ и 470,94 ± 3,81 мкВ - тяжелая степень.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава в ходе лечения дистальной окклюзии / В.В. Коннов, А.Б. Мирзоян, С.О. Шендра // Саратовский научно-медицинский вестник. - 2002. - №1. - С. 91-92.

2. Клинические проявления симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов / Л.А. Гооге, В.В. Коннов, Д.Х. Разаков, С.О. Шендра // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ. - Саратов, 2002. - С. 86-88.

3. Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с частичными дефектами зубных рядов, осложненными дистальным положением нижней челюсти / Л.А. Гооге, В.В. Коннов, С.Н. Сальникова, М.В. Воробьева, Д.Х. Разаков // Актуальные проблемы стоматологии: Сборник трудов. - М., 2002. - С. 80-84.

4. Роль предварительной подготовки зубочелюстной системы в комплексном лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Коннов, Д.Х. Разаков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ. - Саратов, 2002. - С. 88-89.

5. Диагностика функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава с использованием индекса Helkimo / А.В. Лепилин, В.В. Коннов // Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2003. - С. 435-438.

6. Комплексный подход к лечению пациентов с функционально-обусловленными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Коннов, Л.А. Гооге, В.Н. Сальников // 33 Научно-практическая конференция войсковой части 61469: Сборник докладов. - Вольск - 18., 2003. - С. 101-103.

7. Ортопедическое лечение пациентов с концевыми дефектами зубных рядов, осложненными дистальным сдвигом нижней челюсти и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / Л.А. Гооге, В.В. Коннов, Д.Х. Разаков, С.О. Шендра // Четвертая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: Научные труды. - М., 2003. - С. 161.

8. Ортопедическое лечение пациентов с окклюзионно-артикуляционным синдромом височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Коннов // Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2003. - С. 431-433.

9. Результаты рентгенологического анализа томограмм височно-нижнечелюстного сустава у добровольцев / А.В. Лепилин, Н.В. Островский, В.В. Коннов // Четвертая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: Научные труды. - М., 2003. - С. 378.

10. Рентгенологическая характеристика височно-нижнечелюстного сустава при концевых дефектах зубных рядов / В.В. Коннов // Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2003. - С. 433-435.

11. Сопоставление топографо-анатомических особенностей строения височно-нижнечелюстного сустава у лиц с интактными зубными рядами и с двусторонними концевыми дефектами по данным рентгенологического исследования / А.В. Лепилин, Н.В. Островский, В.В. Коннов // Четвертая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: Научные труды. - М., 2003. - С. 378-379.

12. Функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов / Л.А. Гооге, В.В. Коннов, Д.Х. Разаков, С.О. Шендра // Четвертая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: Научные труды. - М., 2003. - С. 162.

13. Изготовление комбинированных конструкций при частичном отсутствии зубов / И.А. Иванова, В.В. Коннов, А.В. Калмыков // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной практической медицины»: Тезисы докладов. - Саратов, 2004. - С. 14.

14. Изменения морфо-функционального состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дефектами зубных рядов / В.В. Коннов, А.В. Лепилин, Л.А. Гооге, Д.Х. Разаков, В.Н. Сальников // VI Российский научный форум «Стоматология 2004»: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 84-85 .

15. Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава по данным рентгенологического исследования / В.В. Коннов // VI Российский научный форум «Стоматология 2004»: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 82-83.

16. Функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с включенными дефектами зубных рядов / В.В. Коннов // VI Российский научный форум «Стоматология 2004»: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 81-82.

17. Изменения височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов / В.В. Коннов, Л.В. Николенко // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию создания Саратовского одонтологического общества «Актуальные вопросы стоматологи»: Тезисы докладов. - Саратов, 2005. - С. 45-47.

18. К вопросу патогенеза дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / А.В. Лепилин, В.Н. Николенко, В.В. Коннов, Л.В. Николенко // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию создания Саратовского одонтологического общества «Актуальные вопросы стоматологи»: Тезисы докладов. - Саратов, 2005. - С. 49-50.

19. Коррекция анатомо-топографических и функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава при дефектах зубных рядов / В.В. Коннов, Л.В. Николенко // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию создания Саратовского одонтологического общества «Актуальные вопросы стоматологи»: Тезисы докладов. - Саратов, 2005. - С. 47-49.

20. Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Коннов, Д.Х. Разаков, Г.А. Карцев // Шестая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке»: Научные труды. - М., 2005. - С. 245-246.

21. Лечение пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава / В.В. Коннов, Л.А. Гооге, Д.Х. Разаков // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научных трудов. - Саратов, 2005. - С. 138 - 139.

...