Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с аффективными расстройствами и при их медикаментозной коррекции пипофезином

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Особенности течения артериальной гипертонии у пожилых больных с аффективными расстройствами и при их медикаментозной коррекции пипофезином

14.01.05 Кардиология

Калашникова Юлия Сергеевна

Волгоград - 2013

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АР - аффективные расстройства

ВДАД - вариабельность диастолического АД

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСАД - вариабельность систолического АД

ВУП - величина утреннего подъема

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - диастолическая дисфункция

ИВ - индекс времени

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

КГ - концентрическая гипертрофия

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КЖ - качество жизни

КК - клиренс креатинина

КМФ - когнитивно-мнестические функции

КР - концентрическое ремоделирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

НГ - нормальная геометрия

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - симпатическая нервная система

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СУП - скорость утреннего подъема

ТДР - тревожно-депрессивное расстройство

ТЦА - трициклические антидепрессанты

УО - ударный объем крови

ФИ - фракция изгнания

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГ - эксцентрическая гипертрофия

BDI - опросник депрессии Бека

HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии

HF - высокочастотные колебания

LF - низкочастотные колебания

QTс - корригированный интервал QT

TP - суммарная мощность спектра

VLF - очень низкочастотная составляющая спектра

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Гипертонической болезнью страдают до 1 млрд людей в мире [Shantsilla A., 2011]. Особенно актуальной является проблема артериальной гипертонии (АГ) у пожилых. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% - старше 70 лет [Преображенский Д.В. и др., 2006]. По мере прогрессирования АГ повреждаются сердце, мозг, почки и другие органы-мишени, что нередко приводит к преждевременной заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г. и др., 2011].

Актуальность проблемы аффективной патологии, и, прежде всего депрессий (Д), обусловлена рядом факторов: продолжающимся ростом распространенности Д, достигающей в популяции 10%, высоким риском хронификации состояний этого круга, их дезадаптирующим влиянием на социальное функционирование, трудоспособность и качество жизни (КЖ), бременем экономических затрат [Смулевич А.Б. и др., 2011]. Д является самым распространенным заболеванием неорганической природы у пожилых [Zasshi I., 2008]. Депрессии позднего возраста - это, прежде всего, тревожные депрессии [Михайлова Н.М., 2004].

Тревога (Т) и Д являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), являясь мощным независимым предиктором смертности [Фоменко Л.А., 2006; Оганов Р.Г. и др., 2011]. Установлено, что наличие Д при АГ сочетается с высоким риском поражения органов-мишеней [Abramson J., 2001].

В этой связи мы предполагаем, что эффективная терапия тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) может не только облегчить лечение АГ, но и улучшить ее клиническое течение и КЖ у больных пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами (АР). Несмотря на очевидную значимость проблемы АР при ГБ, до сих пор она не нашла освещения в официальных Российских и Европейских рекомендациях по АГ.

Отсутствие четких клинических рекомендаций по выбору антидепрессанта, сообщения о достаточно невысокой эффективности СИОЗС [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Акарачкова Е.С., 2007], присутствии у данного класса препаратов часто наблюдаемых побочных эффектов [Чернов Ю.Н. и др., 2002; Дробижев М.Ю., 2004; Васюк Ю.А. и др., 2009], представления о субстрате депрессии как комплексном дефиците в балансе моноаминов (включающем и дефицит норадреналина, и допамина), а не только серотониновой недостаточности [Siever L.J., Чернов Ю.Н. и др., 2002; Акарачкова Е.С., 2007], предрасполагает к применению антидепрессантов с широким спектром действия, каковыми являются трициклические антидепрессанты (ТЦА).

С позиций эффективности и безопасности [Машковский М.Д., 2002; Акарачкова Е.С., 2007] представляется оправданным выбор препарата пипофезинадля коррекции АР у пожилых пациентов с АГ, который хоть и относится к числу ТЦА, но обладает атипичными свойствами: лишен холинолитических, б₁-адреноблокирующих, кардиотоксических, хининоподобного эффектов, не влияет на активность моноаминооксидазы [Андреева Н.И., 2000; Дамулин И.В., 2005]. Психотропное действие пипофезина обусловлено сочетанием тимоаналептических, седативных и транквилизирующих свойств [Шинаев Н.Н., 2001; Тювина Н.А., 2005].

С учетом большого опыта применения препарата в психиатрической практике, представляется важным в настоящей работе впервые изучить влияние гипотензивных препаратов в сочетании с пипофезином на динамику клинического состояния больных АГ пожилого возраста с ТДР.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных АГ пожилого возраста с наличием ТДР на основании изучения клинического течения АГ на фоне АР и при их медикаментозной коррекции пипофезином.

Основные задачи исследования

1. Исследовать клиническое течение АГ у пожилых больных с АР и без таковых посредством изучения параметров суточного мониторирования АД (СМАД), морфофункциональных параметров сердца и показателей центральной гемодинамики (ЦГД), параметров вариабельности ритма сердца (ВРС), функции почек, КЖ, когнитивно-мнестических функций (КМФ), уровня стресса, нарушений сна и астении; оценить динамику этих показателей на фоне лечения.

2. Сравнить течение АГ у пожилых больных, имеющих АР, с группой пациентов, не страдающих тревожно-депрессивным синдромом.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи между выраженностью АР и клиническим течением АГ, поражением органов-мишеней у больных пожилого возраста.

4. Сравнить эффективность антигипертензивной терапии в группах пожилых больных АГ с АР в зависимости от применения медикаментозной коррекции ТДР.

5. Изучить безопасность применения пипофезина у больных АГ пожилого возраста с АР.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка клинического течения АГ у пожилых больных с АР посредством изучения показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и ЦГД, ВРС, функции почек, КЖ, КМФ, нарушений сна, уровня стресса и астении; оценена динамика показателей на фоне лечения.

2. Впервые проведена комплексная оценка влияния комбинированной антигипертензивной терапии с применением антидепрессанта на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и ЦГД, ВРС, функциональное состояние почек, КЖ и КМФ, нарушения сна, уровень стресса и астению у больных АГ пожилого возраста с АР.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов

Исследование указывает на важность выявления у больных АГ пожилого возраста ТДР и изучения клинического течения АГ на их фоне с целью своевременного назначения адекватной комбинированной (антигипертензивные средства + антидепрессант) терапии. Проведенное исследование позволяет оптимизировать выбор терапии у больных АГ пожилого возраста с АР. Выявленная высокая эффективность и безопасность пипофезина дает возможность позиционировать его назначение больным АГ пожилого возраста с АР.

Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечения больных АГ пожилого возраста в терапевтическом и кардиологическом отделениях МУЗ ГКБ №3 г. Волгограда и используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ для обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пожилых пациентов с АГ в 63% случаев встречаются ТДР. Структура аффективных расстройств складывается из смешанных ТДР (75%), депрессии (19%) и тревоги (6%). Выраженность тревоги составляет 9,8±3,3 балла по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), а депрессии - 9,6±1,7 балла. У пожилых пациентов с АГ и ТДР достоверно чаще наблюдаются нарушения сна, астения и выше уровень стресса, чем у аналогичной группы пациентов без ТДР.

2. Пипофезин эффективно и безопасно устраняет ТДР у 90% пожилых пациентов с АГ: уровень депрессии поHADS снизился от исходного на 55%(c 10±1,7 баллов до 4,5±2,4 балла, р<0,05), а тревоги - на 52%(с 10,2±3,7 баллов до 4,9±2,1 баллов, p<0,05) в течение 6 месяцев терапии. Пипофезин обладает также антиастеническим, вегетостабилизирующим действием и нормализует сон. На фоне его приема достоверно снижается уровень стресса. Не отмечено значимого изменения интервала QT, увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) или снижения фракции изгнания (ФИ).

3. У пожилых пациентов, страдающих АГ и аффективными нарушениями, достоверно чаще, чем у пожилых гипертоников без ТДР, встречается изолированная систолическая АГ (ИСАГ). Это сопровождается достоверно большим количеством лиц с ДАД менее 70 мм.рт.ст. У данной категории пациентов значимо выше вариабельность, величина и скорость утреннего подъема АД, преобладают peakers в суточном индексе (СИ) САД и СИ ДАД. Обнаружены тесные взаимосвязи между показателями вариабельности САД и ДАД и уровнем депрессии и тревоги, а также между СУП САД и ДАД и выраженностью депрессии.

4. У больных АГ пожилого возраста с аффективными расстройствами на фоне дополнения базисной терапии пипофезином отмечается дополнительный антигипертензивный эффект. Он проявляется достоверным снижением индекса времени (ИВ) АГ в течение суток, а также вариабельности АД, величины и скорости снижения АД, повышением пульсового АД (ПАД) и улучшением суточного профиля АД.

5. У пациентов пожилого возраста с АГ и аффективными расстройствами по сравнению с пациентами безАР имеется достоверное увеличение полостных и объемных характеристик камер сердца, достоверно более высокий индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и его связь с уровнем АР, меньший процент нормальной диастолической функции и нормальной геометрии (НГ) ЛЖ. Комплексная терапия гипотензивными препаратами и пипофезином вызывает благоприятные изменения морфофункциональных показателей миокарда, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации, улучшает геометрию ЛЖ.

6. У пожилых гипертоников с аффективными нарушениями значительно повышается ВРС в области низкочастотных колебаний, достоверно ниже общая суммарная мощность спектра (ТР), большее количество лиц имеют ТР<370 мс² и гиперсимпатический тип вегетативного тонуса, что свидетельствует об увеличении симпатических влияний на сердце. Установлены прямые связи между LF% и уровнем тревоги (r=0,31, р<0,05) и депрессии (r=0,38, р<0,05).На фоне терапии пипофезином снижаются маркеры симпатикотонии (процент низкочастотных колебаний (LF%)), возрастают средне-квадратичное отклонение (СКО), процент высокочастотных колебаний (HF%), увеличивается количество пациентов с нормальной вегетативной реактивностью, что расценивается как вегетостабилизирующий эффект препарата.

7.У пожилых пациентов с АГ и ТДР выше уровень микроальбуминурии (МАУ) (129,1±11,6 vs 153,7±13,1 мг/сут; р=0,01), который коррелирует с тяжестью депрессии (r=0,41; р<0,05). На фоне коррекции АГ и АР достоверно снижается уровень МАУ, креатинина и увеличивается клиренс креатинина (КК) по сравнению с пациентами, которые не принимали антидепрессант.

8. Наличие аффективных расстройств у пожилых больных АГ существенно ухудшает их КЖ и КМФ. Выявлена взаимосвязь оценки КЖ и депрессии у больных АГ старше 60 лет. Снижение КМФ у этих пациентов определяется большим возрастом, уровнем тревоги и САД ночь. На фоне комплексной терапии гипотензивными препаратами и пипофезином КЖ и КМФ достоверно улучшаются.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008), дне интерна-терапевта (Волгоград, 2008), ЧІІІ региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009, 2012), ЧVІІ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), ЧI съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2012).

2. Материалы и методы исследования

На І этапе проводилось изучение распространенности ТДР. Обследовано 130 пациентов с АГ пожилого возраста. Проводился скрининг при помощи HADS, 63% из них имели признаки АР. В соответствии с критериями исключения исследование продолжили 90 пациентов обоего пола в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст - 67,73±4,75) с артериальной гипертензией I - II степени, преимущественно ІІ степени (60 человек - 67%), длительностью заболевания от 3 до 20 лет (средний стаж АГ - 12±9,75 лет). 60 пациентов имели признаки Т и Д согласно HADS. Все больные соответствовали диагностическим признакам депрессивного расстройства (от легкого до умеренного) по МКБ-10, которое было подтверждено и опросником депрессии Бека (BDI).

Исключались пациенты с симптоматической АГ, инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом в анамнезе, с нестабильной стенокардией и стенокардией ІІІ-ІV ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, пороками сердца, ХСН ІІІ-ІV ФК по NYHA, Д в структуре отдельных психиатрических заболеваний, органическими атрофически-дегенеративными поражениями головного мозга, с тяжелыми, в т.ч. психотическими депрессивными состояниями, абстинентными Д, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью, пациенты с противопоказаниями к пипофезину или его непереносимостью в анамнезе.

ІІ-й этап исследования продолжили 90 пациентов: 60 человек, имеющие признаки Д и/или Т и Д составили основную группу. Пациенты пожилого возраста без ТДР (30 больных) были включены в группу контроля. На данном этапе проводилось изучение особенностей показателей СМАД, морфофункциональных параметров сердца и ЦГД, ВРС, функции почек, КЖ, КМФ, уровня стресса, астении, нарушений сна у пожилых пациентов с АГ и АР. При включении в исследование пациенты контрольной и основной группдостоверно не различались по степени ГБ, длительности заболевания, уровню САД, частоте встречаемости и тяжести сопутствующих ИБС и ХСН, возрасту и гендерному составу.

На ІІІ этапе проводилось сравнительное изучение влияния комбинированной антигипертензивной терапии + пипофезин на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца и ЦГД, ВРС, функцию почек, КЖ, КМФ, сон, стресс, астению. Для этого основная группа методом конвертов была разделена на две:

Группа 1 - пожилые больные АГ с ТДР, находившиеся только на базисной антигипертензивной терапии (индапамид 2,5 мг/сут и/или лизиноприл 12,5±2,5 мг 1-2 р/сутки) без назначения антидепрессанта. Для коррекции АР в этой группе применялось немедикаментозное воздействие (аутотренинг, психотерапия).

Группа 2 - пожилые больные АГ с ТДР, которые получали базисную терапию и пипофезин (азафен, «Макиз-Фарм») в дозе 50 - 125 мг/сутки (средняя дозировка - 77±30 мг/сутки). Пипофезин исходно назначался в дозе 50 мг/сутки в 2 приема (утро-обед). При недостаточной эффективности исследуемого препарата на 2 визите (после 4-х недель активной терапии) доза по усмотрению исследователя могла быть увеличена. В этой группе также применялись психотерапия и аутотренинг.

Пациенты 1 и 2 групп были сопоставимы по психоэмоциональным характеристикам (выраженности Т и Д) и основным характеристикам.

Всем больным за 5 суток (диуретики за 7 суток) до исследования отменялись гипотензивные препараты (при необходимости использовался каптоприл или короткодействующий нифедипин). Пациенты велись по однотипному плану обследования, включающему в себя:

1. Физикальное обследование - оценка общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках по стандартной методике.

2. Шкала HADS содержит две подшкалы: «Т» и «Д». Учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0-7 - «норма», 8-10 - «субклинически выраженная Т/Д», 11 и выше - «клинически выраженная Т/Д» [Андрющенко А.В., 2003]. В качестве респондеров рассматривали пациентов более чем с 50% снижением первоначальной суммы баллов.

3. Опросник депрессии Бека использовали для подтверждения наличия Д.

4. Шкала психологического стресса Ридера - оценка уровня стрессогенности.

5. Шкала для оценки астении состоит из 5 подшкал. Сумма баллов более 12 хотя бы по одной из них - основание для диагноза астения [Chalder T., 1993].

6. Анкета субъективной оценки нарушений сна. Суммарная оценка 22 и более баллов -- сон нормальный, 19-21 балл -- пограничные значения, менее 19 баллов -- сон нарушен [Левин Я.И., 2000].

7. Определение показателей суточного профиля АД - СМАД, которое проводилось портативным аппаратом ABPM «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров [Кобалава Ж.Д., 2004].

8. Оценка морфофункционального состояния сердца и ЦГД - эхокардиография по общепринятой методике [Шиллер Н.Б. и др., 2005] на аппарате «Siemens Sonoline G50» (Германия). Стадии диастолической дисфункции (ДД) определялись согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2012).

9. Вариабельность ритма сердца - прибор «ВАРИКАРД -1.41» (Россия) с расчетом основных параметров [Михайлов В.М., 2002].

10. Изучение состояния почек включало определение креатинина, МАУ и КК.

Креатинин крови определяли по методу Яффе.

Исследование альбумина в моче проводили методом иммуноферментного анализа на аппарате «Униплан» (Россия).

КК рассчитывался согласно формуле Cockraft-Gault [Моисеев В.С. и др., 2008]

11. КЖ оценивали по опроснику MOS SF-36 [Гиляревский С.Р., 2001].

12. Параметры КМФ - краткая шкала исследования психического статуса - MMSE (Mini-mental scale examination) [Захаров В.В., 2006].

13. Контроль безопасности терапии - регистрация нежелательных явлений пациентом в «Дневнике самоконтроля». Во время визитов на 4, 12 и 24 неделе проводилась оценка побочных эффектов с использованием метода открытого стандартного вопроса. Выполнялся мониторинг лабораторных показателей, которые могли бы свидетельствовать о развитии нежелательных лекарственных реакций. Проводился подсчет корригированного интервала QT (QTc) по формуле Базетта (превышением нормы считалось QTc>0,46 для мужчин и >0,47 для женщин) [Cuspidi C., 2010].

Далее в рамках ІІІ этапа проводился подбор эффективных доз базисной терапии (индапамид 2,5 мг/сутки и лизиноприл 12,5±2,5 мг 1-2 р/сутки).

Продолжительность наблюдения за пациентами изучаемых групп составила 6 месяцев. Через 4 и 12 недель пациенты проходили тестирование с целью определения выраженности АР. На 24 неделе амбулаторный прием с повторением всего спектра обследований завершил участие пациентов в исследовании, даны рекомендации для дальнейшего лечения. На проведение исследования получено разрешение Регионального этического комитета № 32-2008 от 17 апреля 2008 года.

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel для Windows XP 2002.

3. Результаты исследования и их обсуждение

Особенности клинического статуса пациентов пожилого возраста с ТДР

По результатам скрининга 130 пациентов с АГ пожилого возраста, 63% из них имели признаки АР (HADS). Структура АР у исследуемой когорты пациентов складывается из смешанных ТДР (75%), Д (19%) и Т (6%). Выраженность Т в исследуемой выборке составила 9,8±3,3 балла по шкале HADS, а Д - 9,6±1,7 балла. Наличие Д подтверждено BDI (выраженность - 19,6±1,7 балла).

Мы впервые оценили не только частоту и выраженность Т и Д у пациентов пожилого возраста с ГБ, но и распространенность других АР - стресса, астении, нарушений сна. Так, у пациентов с ТДР в основном встречается средний и высокий уровень стресса. В группе контроля преобладают низкий и средний уровни стресса, что указывает на повышенную активацию симпатической нервной системы (СНС) у пациентов с ТДР [Оганов Р.Г. и др., 2007]. Астения выявлена у всех больных с ТДР, и только у 65% больных в контрольной группе (различие достоверно).

В основной группе сон нарушен у 98,5% пациентов, в то время как в контрольной - в 61% случаев (р<0,05). Как известно, диссомния - верный спутник Д [Верткин А.Л., 2001], что и подтверждается нашими данными.

В основной группе достоверно чаще встречается ИСАГ - в 54% случаев vs 30% в группе контроля, р=0,009. Уровень офисного САД был сопоставим, в то время как по уровню ДАД выявлены отличия (85,5±13,3 vs 91,8±10,2мм.рт.ст., р<0,001 в основной и контрольной группах соответственно). По данным Abramson J. (2001), сочетание ИСАГ и Д связано с повышением риска смерти, ИМ и инсульта у больных старше 60 лет.

Результаты СМАД представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели СМАД в изучаемых группах

Показатель	Контрольная группа	Основная группа	р
САД 24 ч.,мм.рт.ст.	136,5±8,6	137±9	0,72
ДАД 24 ч.,мм.рт.ст.	80,6±6,5	77,2±8,4	0,041
ИВ САД 24 ч., %	63,8±21,2	60,9±18,9	0,543
ИВ ДАД 24 ч., %	43,1±22,5	37,1±25,2	0,274
ВСАД 24 ч.,мм.рт.ст.	14,6±2,1	15,6±3,1	0,08
ВДАД 24 ч.,мм.рт.ст.	10,6±1,8	11±2,7	0,4
ЧСС 24 ч., уд/мин	69,6±7,8	72,5±9,1	0,146
ПАД 24 ч., мм.рт.ст.	55,8±7,7	59,8±10,8	0,056
САД день, мм.рт.ст.	141±9,1	139,9±8,2	0,58
ДАД день, мм.рт.ст.	84,5±7,1	79,8±8,9	0,01
ИВ САД день, %	61±21,2	55,4±21,1	0,253
ИВ ДАД день, %	41,1±26,5	29,8±25,5	0,067
ВСАД день,мм.рт.ст.	13,8±2,6	15,3±3,4	0,02
ВДАД день,мм.рт.ст.	10,3±2,2	10,3±2,5	0,89
ПАД день, мм.рт.ст.	56,8±8,2	59,6±11	0,2
ЧСС день, уд/мин	74,1±8,8	77±10,3	0,195
САД ночь, мм.рт.ст.	128,4±12,4	131,8±13,9	0,25
ДАД ночь, мм.рт.ст.	73,4±7,4	71,6±9,1	0,32
ИВ САД ночь, %	66,2±32,3	70,9±25,5	0,5
ИВ ДАД ночь, %	45,5±29	49,8±34,7	0,547
ВСАД ночь,мм.рт.ст.	12±3,1	12,3±3,2	0,7
ВДАД ночь,мм.рт.ст.	9,5±3,1	8,6±2,9	0,2
ПАД ночь, мм.рт.ст.	54,9±8,4	60,3±11,7	0,02
ЧСС ночь, уд/мин	54,9±8,4	63,5±8,1	0,02
ВУП САД, мм.рт.ст.	42,6±14,7	49,9±17	0,049
ВУП ДАД, мм.рт.ст.	32,8±17,6	35,6±14,9	0,48
СУП САД, мм.рт.ст.	19,1±9,5	29,6±40,3	0,088
СУП ДАД, мм.рт.ст.	12,5±9,1	20,5±24,1	0,046

Следует отметить достоверно более высокую ночную ЧСС у пациентов основной группы, что, вероятно, связано с повышенной симпатической активностью на фоне АР [Kalil G.Z., 2012], влекущую за собой увеличение риска сердечно-сосудистой смертности [Palatini P., 1999].

У пожилых, страдающих АГ и АР, достоверно ниже цифры суточного и дневного ДАД. Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по АГ и всероссийского научного общества кардиологов (2010 г), снижение ДАД менее 70 мм.рт.ст. следует рассматривать как дополнительный риск развития сердечно-сосудистых событий. Выявлена достоверная разница в количестве больных по этому показателю: уровень ДАД 24ч<70 мм.рт.ст встречался в 3 vs 16%, р=0,01в контрольной и основной группе соответственно; ДАД день<70 мм.рт.ст встречался также в 3 и в 16% случаев, р=0,01; ДАД ночь<70 мм.рт.ст - в 27 vs 46%, р=0,03.

Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней [Котовская Ю.В., 2004]. В основной группе суточные и дневные показатели вариабельности САД (ВСАД) были выше, чем в контрольной (15,6±3,1 vs 14,6±2,1мм.рт.ст., р=0,08; 15,3±3,4 vs 13,8±2,6мм.рт.ст., р=0,02 соответственно). Также достоверно более высокими оказались показатели величины утреннего подъема (ВУП) САД и скорости утреннего подъема (СУП) ДАД, и имелась тенденция к повышению СУП САД в основной группе.

Среднесуточное ПАД, превышающее 53 мм.рт.ст., сопровождается скачкообразным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений [Verdecchia P., 2001]. У пожилых пациентов с АГ и АР зафиксированы более высокие цифры суточного ПАД (55,8±7,7 vs 59,8±10,8 мм.рт.ст.; р=0,056), а достоверных различий достигли показатели ночного ПАД (54,9±8,4 vs 60,3±11,7 мм.рт.ст.; р=0,02) по сравнению с группой контроля.

Обнаружены различия по профилям АД: как по СИ САД, так и по СИ ДАД в основной группе достоверно выше количество peakers. Вероятно, это связано с наличием АР, что влечет за собой изменение циркадного ритма АД [Clays E., 2012].

В группе пациентов с АР были обнаружены достоверные прямые средней силы корреляционные связи между степенью выраженности исходной Д и ВСАД 24ч, ВДАД 24ч, ВСАД день, ВДАД день, СУП САД и СУП ДАД (r=0,3; 0,4; 0,3; 0,4; 0,5; 0,4, р<0,05 во всех случаях). Более тесные связи определились между параметрами СМАД и уровнем Т, величина которой положительно коррелировала с ВСАД 24 ч. (r=0,4, p<0,05), ВДАД 24 ч. (r=0,5, p<0,05), ВСАД день (r=0,4, p<0,05), ВДАД день (r=0,5, p<0,05).

На момент включения в исследование у пожилых гипертоников с АР установлены большие полостные размеры левого предсердия (ЛП) (36,3±3,93 и 38,28±4,07 мм, р<0,05 в контрольной и основной группах соответственно), а также полостные и объемные размеры ЛЖ - в основной группе конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-диастолический объем (КДО) достоверно выше, чем в контрольной (КДР - 5,0±0,43 vs 5,22±0,52 см и КДО - 119,4±23,5 vs 132,3±30,7 мл, р<0,05).

Различий по сократительной способности сердца не выявлено (ФИ в контрольной группе - 60,4±8,8, а в основной - 60,02±6,06%, р=0,84), в то время как количество пациентов с нормальной диастолической функцией в основной группе достоверно ниже по сравнению с контрольной (8 vs 21%, р=0,02) (рисунок 1).

Рисунок 1. Сравнение процентного соотношения типов ДД у пожилых гипертоников с наличием АР и без таковых. Примечание: * -р<0,05

ИММЛЖ достоверно выше в группе пациентов с АР (137,5±29,2 vs 124,9±23,6 г/м², р=0,039). Это, возможно, связано с более выраженной гиперактивацией нейрогормональных систем и, как следствие, более тяжелым течением АГ в этой группе. Впервые выявлена положительная достоверная связь средней силы между ИММЛЖ и уровнем Д и Т у пожилых пациентов с АГ (r = 0,29, p<0,05 для Д и r = 0,35, p<0,05 для Т). У лиц пожилого возраста, страдающих АГ и АР, достоверно реже встречается НГЛЖ (18 vs 33,3%, р=0,03) (рисунок 2).

У пожилых с АГ и ТДР наблюдаются следующие изменения ЦГД: тенденция к увеличению ударного объема (УО) (72,16±18,1 vs 79,31±20 мл, р=0,1), достоверно более высокие минутный объем кровообращения (5016±1341,1 vs 5883,55 мл/мин, р=0,01), сердечный индекс(2,8±0,7 vs 3,2±0,8 л/мин/м², р=0,02) и достоверно более низкое удельное периферическое сопротивление сосудов - 3590±1080 vs 2940±830 дин/с/см^-5, р=0,01 (вероятно, ввиду более высокого сердечного индекса и более низкого ДАД).

Рисунок 2. Типы ремоделирования миокарда у пациентов с наличием АР и без таковых. Примечание. * - Различия между группами достоверны, p<0,05

Индекс аортальной жесткости выше в группе пациентов, страдающих АР (0,97±0,25 vs 1,03±0,36 мм.рт.ст./мл, р=0,41). Различия не достигли уровня достоверности, что, вероятно, связано с большим УО, который необходим для обеспечения перфузии тканей на фоне повышенной симпатической стимуляции.

Обращает внимание достоверно меньшая ТР в основной группе (700±155,3 vs 468±394 мс², р=0,035). Снижение ТР менее 370 мс²при АГ является прогностически неблагоприятным признаком и расценивается как поражение органов-мишеней [Михайлов В.М., 2002]. Отмечено, что ТР<370 мс² значимо чаще встречается у пациентов пожилого возраста с АГ и АР - в 48% по сравнению с пожилыми гипертониками без ТДР - 21% (р=0,001). Больший индекс напряжения регуляторных систем в основной группе (3,71±1,8 vs 6,1±4,7усл.ед., р=0,048) - несомненный маркер гиперсимпатикотонии.

Выявлены достоверные отличия по отдельным спектральным компонентам в изучаемых группах: так, в основной группе преобладали LF(61,4±6,8 vs 38,8±3,1%, р=0,02), что говорит о дополнительной активации СНС среди пациентов с АР; в основной же группе имелась тенденция к уменьшению парасимпатических влияний на сердце (HF) (28,4±4,0 vs 19,3±5,7%, р=0,063) и значимо сниженным было влияние гуморальной регуляции - очень низкочастотной составляющей спектра (VLF) (32,8±3,8 vs 19,4±3,9%, р=0,045). В основной группе обнаружены прямые корреляционные связи между LF% и Т (r=0,31, р<0,05) и Д (r=0,38, р<0,05).

В группе контроля выявлено больше пациентов с нормальной вегетативной реактивностью (13,3 vs 0%, р=0,003), тогда как пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью было больше в основной группе - 100vs 86,7%, но различия не достоверны, р=0,189.

Уровень МАУ среди пожилых пациентов с АГ и АР оказался достоверно выше по сравнению с контрольной группой (129,1±11,6 vs 153,7±13,1 мг/сут, р=0,01). Мы объясняем этот факт с одной стороны, превалированием ИСАГ среди пожилых гипертоников с АР, с другой - повышением активности СНС. По данным Щербаковой Т.Г. (2008 г.) ИСАГ у пожилых сопровождается более высоким уровнем МАУ, что является свидетельством более глубокого клубочкового поражения и ассоциируется с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом [Томилина Н.А., 2005; Munakata M., 2011].

Доля лиц с критическим снижением фильтрационной функции почек (КК<60 мл/мин) также оказалась выше в основной группе: 32 vs 47,5%, p=0,091, что служит дополнительным неблагоприятным предиктором смертности от сердечно-сосудистых событий [Moody W.E., 2012]. Обнаружена достоверная прямая корреляционная связь между уровнем Д и МАУ (r=0,41; р<0,05).

Показатели КМФ составили: в основной группе - 27,2±1,5, в контрольной - 28,1±1,1 балла;р=0,007. Более низкие показатели в основной группе были зафиксированы по шкалам внимания и счета (4,3±1 vs 4,8±0,4 балла, р=0,002) и отсроченного воспроизведения (1,4±0,9 vs 1,6±1,1 балла, р=0,4).

По результатамSF-36 уровень КЖ у пациентов основной группы составил 42,4±12,2 балла, а в контрольной - 54,1±10,4,р=0,003. В основной группе по блоку шкал, отражающих психический компонент здоровья, все показатели оказались достоверно ниже, чем в контрольной (по шкале психического здоровья: 16,6±5,5 vs 21,4±3,2 балла, р=0,002; по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием: 3,9±1,2 vs 4,5±1,3 балла, р=0,043; по шкале социального функционирования: 6,3±2 vs 7,5±1,3 балла, р=0,002; по шкале жизнелюбия: 11,5±3,5 vs 13,5±2,6 балла, р=0,003). По шкалам, составляющим физический компонент здоровья, наблюдалась сходная тенденция: у пожилых гипертоников с АР достоверно хуже показатели по шкале общего состояния здоровья - 11,6±2,8 vs 13±2,5, р=0,017, по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием - 4,8±1,3 vs 5,6±1,3 балла, р=0,01. Установлено, что у пожилых пациентов с АГ и АР между баллом оценки КЖ и уровнем оценки Д существует обратная достоверно значимая связь средней силы (r=-0,51, p<0,05).

Корреляционный анализ взаимосвязей оценки КМФ у пожилых больных с АГ вне зависимости от наличия АР продемонстрировал их значимую отрицательную зависимость с возрастом (r=-0,36, p<0,05 в контрольной группе и r=-0,39, p<0,05 в основной группе), что соответствует данным литературы [Vinyoles E., 2008; NovakV., 2010]. В основной группе выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь балла оценки КМФ и уровня Т (r=-0,48, p<0,05), а также обратная связь (r=-0,31, p<0,05) между уровнем САД ночь и баллом MMSE, что согласуется с данными I. Akiguchi (2010), Y. Yano (2011) и Y. Yamamoto (2011).

Результаты коррекции азафеном ТДР у пожилых с АГ

Пипофезин получали 30 пациентов (8 мужчин, 22 женщины). Полный курс лечения завершили все испытуемые, что косвенно указывает на хорошую переносимость препарата. Эффект развивался достаточно быстро. Уже к 1-му месяцу уровень Т и Д по HADS достоверно снизился по сравнению с исходными значениями (для Д - с 10±1,7 до 7,9±3 балла, для Т - с 10,2±3,7 до 7,1±3,3 балла). В дальнейшем уровень Т и Д продолжал снижаться, достигнув минимальных значений к 6-му месяцу терапии (6,8±1,7 через 3 месяца и 4,5±2,4 балла через 6 месяцев для Д; 6,9±2,5 и 4,9±2,1 балла для Т соответственно). Изменение показателей HADS подтверждает шкала BDI. В группе 1 не произошло значимых изменений поHADS и BDI.

Из 30 человек, получавших пипофезин, респондерами по обеим шкалам HADS признаны 90% пациентов. Неудовлетворительный эффект лечения наблюдался у трех пациентов, хотя субъективно эти больные отмечали общее улучшение самочувствия.

Побочные эффекты на фоне лечения пипофезином были зарегистрированы у двух (6,7%) больных и проявлялись головной болью и сонливостью днем и в вечерние часы. Четкой связи с приемом препарата выявить не удалось, поскольку пациенты исходно предъявляли жалобы на головную боль и сонливость ввиду плохого ночного сна. Дозировка пипофезина была снижена до 50 мг/сут и оставалась таковой до окончания 6-месячного лечения.

Во 2-й группе произошло достоверное снижение уровня стресса. В начале исследования высокий уровень стресса наблюдался в 45% случаев, средний - в 42% , низкий - в 13%. Отмечена положительная динамика на всех контрольных визитах, достигшая максимума к 6-му месяцу терапии: уровень высокого стресса нивелировался, среднего - снизился до 32%, а низкий уровень зафиксирован у 68% испытуемых, что является достоверно значимым. В группе пациентов с ТДР, которым не проводилась терапия пипофезином, не было отмечено значимых изменений. Различия в количестве пациентов с низким уровнем стресса достоверны при межгрупповом сравнении, начиная с 1-го месяца терапии.

Во 2-й группе исходно астения выявлялась у 100% пациентов, к концу лечения - у 56% (р<0,05). Различия на межгрупповом уровне достоверны (92 vs 56%, р<0,05 на конечной отметке в 1-й и 2-й группах соответственно).

На фоне терапии пипофезином у пациентов улучшился сон: диссомния к 6-му месяцу регистрировалась лишь у 35% испытуемых, тогда как на исходном уровне нарушения сна были выявлены у всех пациентов (р<0,05). В 1-й группе также снизилось число нарушений сна с 97 до 90%, однако различия недостоверны.

При полугодовом применении пипофезина не отмечено значимого изменения интервала QT, увеличения ЧСС, снижения ФИ, ухудшения КМФ, не выявлены новые нарушения ритма и случаи неблагоприятного лекарственного взаимодействия.

По среднесуточным, среднедневным, средненочным цифрам САД, также как и по ИВСАД в обеих группах получено статистически значимое снижение по сравнению с исходными показателями на фоне лечения. Однако значения этих показателей в группе пациентов, принимавших антидепрессант, были достоверно более низкими в сравнении с пациентами, которым не проводилась медикаментозная коррекция АР. По уровню ДАД 24 ч, день, ночь, ИВ ДАД 24 ч, день во 2-й группе после лечения достигнуты достоверно более низкие показатели по сравнению с исходным уровнем. В то же время в группе 1 достоверного снижения ДАД по этим показателям не произошло. ИВ ДАД 24 ч, день, ночь был достоверно ниже после проведенного лечения в группе 2 по сравнению с 1-й.

Нормализация ИВ САД за сутки и день произошла во 2-й группе. ИВ ДАД день нормализовался также только во 2-й группе (24,1±26 vs 12,3±12,2 мм.рт.ст. в 1-й и 2-й группах, р=0,048). ИВ ДАД ночь не нормализовался, хотя и произошло значимое его снижение в обеих группах, достоверно большее во 2-й группе.

Повышенная вариабельность АД ассоциируется с риском развития ишемического инсульта и нефропатии как у лиц с АГ, так и у нормотоников [Grassi G., 2009]. В группе пациентов, принимавших пипофезин, отмечена тенденция к снижению ВСАД 24ч, день (р=0,061 и 0,096 соответственно). Достоверно значимыми оказались различия этих показателей на отметке 6 месяцев при межгрупповом сравнении 1 и 2 групп (16,5±3,6 и 16,2±3,7 мм.рт.ст. vs 14,5±2,3 и 14,1±2,5мм.рт.ст., р<0,05 для ВСАД 24ч и ВСАД день соответственно). Полученные результаты мы объясняем с позиций уменьшения влияния симпатических факторов на вариабельность АД как положительный эффект проводимой комбинированной терапии.

ПАД 24ч, день, ночь в обеих группах достоверно уменьшилось по сравнению с исходными показателями, однако суточный и дневной показатель ПАД в группе 2 после лечения стал достоверно более низким по сравнению с группой 1, а ПАД ночь во 2-й группе через 6 месяцев был ниже по сравнению с первой на уровне тенденции (51±7,1 vs 55,6±9,9мм.рт.ст, р=0,064). Нормализация (<53 мм.рт.ст.) ПАД 24ч, день, ночь на фоне лечения произошла во 2-й группе.

ВУП и СУП САД во 2-й группе также достоверно снизились по сравнению с 1 группой на фоне лечения (66,4±36,1 vs 41,4±14,7 мм.рт.ст. для ВУП САД в 1-й и 2-й группах, р<0,05; 58,9±89,3 vs 21,2±16 мм.рт.ст. для СУП САД в 1-й и 2-й группах, р<0,05), что является важным для пожилых больных, у которых внезапный утренний скачок АД происходит чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста [Кобалава Ж.Д., 2002].

В группе 1 по СИ САД значимо возросло число over-dippers по сравнению со 2 группой после лечения, а внутри самой группы 2 их количество снизилось, также как и достоверно снизилось количество night-peakers (?%-50, p=0,021).

По профилю ДАД в группе 1 после лечения достоверно значимо уменьшилось число dippers (c 60 до 33,3%, ?% -45, р=0,02) также как и число night-peakers (c 16 до 4,17%, ?% -74, р=0,008), что «компенсировалось» увеличением количества non-dippers (с 12 до 41,67%, ?% +25, р=0,03) и over-dippers c 12 до 20,83%, ?% +74, р=0,123. В группе 2 были получены более благоприятные типы изменений СИ: увеличилось количество больных с нормальным СИ с 44 до 64% (?% +46, р=0,054), уменьшилось число пациентов с чрезмерным ночным снижением АД с 12 до 4% (?% -67, р=0,045), также как и лиц, повышающих ночью АД (с 24 до 0%, ?% -100, р=0,014). Межгрупповой анализ подтвердил полученные изменения: различия по этим показателям были достоверными при сравнении групп пациентов, получавших и не получавших антидепрессант. Таким образом, полученные нами данные по изменению СИ ДАД во 2 группе свидетельствуют об эффективности проводимой терапии, которая выражается и в благоприятной инверсии суточного профиля.

На фоне лечения наибольшая степень снижения размера ЛП отмечалась во 2-й группе (с 38,4±4,5 до 35,6±5,5 мм, р=0,06; ?% -7), различия достоверны по сравнению с группой 1 через 6 меcяцев терапии (35,56±5,46 vs 39,64±5,01 мм, р=0,008). На фоне проводимого лечения ФИ и УО достоверно не изменились.

Количество пациентов с нормальной диастолической функцией достигло критериев достоверности к 6 месяцам во 2-й группе (с 9 до 23%, р=0,01; ?% +155,6) и было достоверно большим по сравнению с 1-й группой (23 vs 9%, р=0,013).

В процессе лечения показатели, отражающие выраженность гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) (толщина задней стенки, толщина межжелудочковой перегородки) имели однонаправленную тенденцию к снижению в обеих группах. ИММЛЖ на фоне лечения уменьшился на уровне тенденции в группе 2 (134,18±25,36 и 119,5±26,87г/м², р=0,0526). Регресс ГЛЖ ассоциирован со снижением риска развития ХСН и смертности у пациентов с АГ и ЭКГ-признаками ГЛЖ [Larstorp L., 2012].

Динамика типов ремоделирования ЛЖ представлена на рисунке 3. Во 2-й группе произошло увеличение числа пациентов с НГ (с 8 до 36%, р<0,001; ?% +350), в то время как в группе 1 изменения данного показателя выражены минимально (28% исходно, 32% через 6 месяцев, р=0,61; ?% +14,3). По показателю ?% различия 2-й группы с 1-й достоверны. Во 2-й группе достоверно снизился процент больных с КГ ЛЖ (с 28 до 12%, р=0,011; ?% -57,2) и с КР (с 4 до 0%, р=0,046).

Рисунок 3. Изменение сердечной геометрии в изучаемых группах на фоне лечения. Примечание: *-Различия в изучаемых группах достоверны, р<0,05

Во 2-й группе значимо увеличилось средне-квадратичное отклонение кардиоинтервалов по сравнению с исходным значением (27,8±10,3 vs 36±25,4 мс, p<0,05). При межгрупповом сравнении на полугодовой отметке различия достоверны (23,6±12,2 vs 36±25,4 мс, р<0,05 в 1-й и 2-й группе).

В 1-й группе на фоне лечения сохранилось превалирование в структуре спектраLF колебаний, и в то же время достоверно увеличился процент VLF (с 19,1±3,6 до 27±5,1%, р<0,05). Во 2-й группе, напротив, наблюдались благоприятные изменения в спектре: снизилось количество симпатических влияний (LF%) (c 59,9±7,2 до 36,4±6,3%, р<0,05) и увеличилась доля HF (с 20,5±6,1 до 38,2±4,1%, р<0,05).

В группе 2 достоверно увеличилось число пациентов с нормальной вегетативной реактивностью с 0 до 33%, р=0,003 на фоне уменьшения гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности со 100 до 67%, р=0,003.

Во 2-й группе снизилась степень МАУ (cо 154,2±11,8 до 140,2±16,4 мг/сутки, Д% -9, р<0,05 исходно и через 6 месяцев терапии). В группе 1 также МАУ уменьшилась, однако различия через полгода не достигли критерия достоверности (153,1±14,3 vs 148,6±17,4 мг/сутки, Д% -3, р>0,05). Во 2-й группе на фоне лечения снизился уровень креатинина (с 99,2±12,5 до 89,2±16,2 мкмоль/л, Д% -10, р<0,05), тогда как в 1-й значимых изменений в динамике не произошло. Различия через 6 месяцев при межгрупповом сравнении достигли критерия достоверности (98,4±14,6 vs 89,2±16,2 мкмоль/л, р<0,05).В отношении КК получены сходные данные: увеличение его среди пациентов, принимавших антидепрессант в дополнение к базовой терапии АГ (с 75,2±18,9 до 86,3±16,4 мл/мин, Д% +15, р<0,05 исходно и через 6 мес.). Тогда как в 1-й группе значимого изменения фильтрационной способности почек не произошло: исходное значение составило 77,9±22,2; конечное - 76,2±17,6 мл/мин, Д% -2, р>0,1.

По результатам опросника SF-36 уровень КЖ остался практически неизменным в 1-й группе (?% +0,7) и претерпел значимые положительные изменения в группе пациентов, леченных антидепрессантом (45,1±11,1 vs 59,4±11,2 балла, р=0,02; ?% +36,4, р=0,041 по сравнению с 1-й). Кроме того, различия между 1 и 2 группами на отметке 6 мес. по показателю КЖ достигли критерия достоверности.

В динамике достоверно значимый прирост балла MMSE наблюдался в группе 2 (с 27,2±1,7 до 28,6±1,6 балла, р=0,004). В обеих группах после лечения наблюдалось улучшение по шкале отсроченного воспроизведения, а по шкале внимания и счета - только во2-й группе.

пипофезин гипертония депрессивный больной

Выводы

1. У пожилых пациентов сАГ в 63% случаев встречаются тревожно-депрессивные расстройства. Структура аффективных нарушений складывается из смешанных ТДР (75%), депрессии (19%) и тревоги (6%). Выраженность тревоги в исследуемой выборке составляет 9,8±3,3 балла по шкале HADS, выраженность депрессии - 9,6±1,7 балла. У пожилых пациентов с АГ и ТДР достоверно чаще наблюдаются нарушения сна, астения и выше уровень стресса, чем у аналогичной группы пациентов без ТДР.

2. В группе пожилых пациентов, страдающих АГ и тревожно-депрессивными расстройствами, достоверно чаще встречается ИСАГ - в 54 vs 30% случаев в группе контроля, р=0,009.

3. Пожилые пациенты с АГ и аффективными расстройствами имеют достоверно худшие показатели, характеризующие поражение органов-мишеней по сравнению с аналогичной группой без ТДР:более низкий ДАД, большее количество лиц с ДАД<70 мм.рт.ст., повышенные вариабельность, величину и скорость утреннего подъема АД, преобладание рeakers в СИ САД и СИ ДАД, увеличение полостных и объемных характеристик сердца, более высокий ИММЛЖ, меньший процент нормальной диастолической функции и геометрии ЛЖ, более высокую жесткость сосудов, повышение ВРС в области низкочастотных колебаний, преобладание пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью, более высокий уровень МАУ, более низкий КК, худшее КЖ и КМФ.

4. Обнаружена достоверная взаимосвязь оценки уровня КЖ и депрессии у больных АГ старше 60 лет. Снижение КМФ определяется большим возрастом, уровнем тревоги и ночного САД. ТДР и АГ также взаимосвязаны: выявлены достоверные связи между ВСАД, ВДАД, ИММЛЖ, LF% и уровнем тревоги и депрессии, а также междуСУП САД, СУП ДАД, МАУ и уровнем депрессии.

5. Пипофезин эффективно и безопасно устраняет ТДР у 90% пожилых пациентов с АГ: уровень депрессии поHADS снизился от исходного на 55%, а тревоги - на 52% в течение 6 месяцев терапии. Значимый тимоаналептический и анксиолитический эффект наблюдался уже к 1-му месяцу, достигнув максимума к 6-му.

6. Пипофезин обладает также антиастеническим, вегетостабилизирующим действием и нормализует сон. На фоне его приема достоверно снижается уровень стресса. При полугодовом применении пипофезина не отмечено значимого изменения интервала QT, увеличения ЧСС, не выявлены новые нарушения ритма и случаи неблагоприятного лекарственного взаимодействия.

7. На фоне нормализации психологического статуса у пожилых больных с АГ, получавших антидепрессант в составе антигипертензивной терапии, прослеживается значимая положительная динамика показателей СМАД: вариабельности АД, ВУП и СУП АД, повышение ПАД, улучшение суточного профиля АД.

8. При коррекции аффективных нарушений у пожилых с АГ наблюдается дополнительная коррекция поражения органов-мишеней: значимо улучшаются морфофункциональные параметры миокарда, процессы релаксации, геометрии ЛЖ; снижаются маркеры симпатикотонии (LF%), увеличивается количество пациентов с нормальной вегетативной реактивностью (с 0 до 33%, р=0,003 на фоне уменьшения гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности со 100 до 67%, р=0,003); достоверно снижается уровень МАУ, креатинина и увеличивается КК; улучшаются КМФ.

9. На фоне редукции тревожно-депрессивной симптоматики у пожилых пациентов с АГ повышается КЖ: достоверные положительные изменения происходят по комплексу шкал, отвечающих за психический компонент здоровья.

Практические рекомендации

1. Пожилые пациенты с АГ должны проходить скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств. В клинической практике целесообразно применять госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

2. Коррекция депрессивного и/или ТДР может проводиться с высокой эффективностью атипичным антидепрессантом из группы ТЦА - пипофезином, обладающим дополнительной анксиолитической, вегетостабилизирующей, антиастенической, нормализующей сон активностью. Препарат безопасен и хорошо переносится у пожилых пациентов с АГ.

3. С целью улучшения клинического течения АГ, эффективной коррекции поражения органов мишеней и повышения КЖ у пожилых пациентов с АГ и АР показана терапия пипофезином (50-125 мг 1-3 раза в сутки).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Эффективность лечения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста / М.Е. Стаценко, Т.Г. Щербакова, О.Е. Спорова, С.В. Беленкова, Ю.С. Калашникова // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 6. - С. 27-32.

2. Стаценко М.Е. Эффективность терапии артериальной гипертензии при назначении пипофезина пациентам пожилого возраста с аффективными расстройствами /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова // Фарматека. - 2009. - Вып. 4 (178). - С. 77-82.

3.Стаценко М.Е. Особенности суточного мониторирования артериального давления у пациентов пожилого возраста с аффективными расстройствами /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - №4. - С. 44-47.

Статьи в научных сборниках и журналах

4. Щербакова Т.Г. Динамика качества жизни и когнитивно-мнестических функций у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне терапии индапамидом и лизиноприлом / Т.Г. Щербакова, Ю.С. Калашникова, М.Е. Стаценко// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т.6, №5, прил. 1: Российский национальный конгресс кардиологов: материалы конгресса, 2007г., Москва - С. 352.

5. Калашникова Ю.С. Частота распространения тревожно-депрессивных расстройств у больных артериальной гипертонией пожилого возраста /Ю.С. Калашникова, Н.В. Петрова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины:материалы 66-й открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. -Волгоград, 2008. - С. 118-119.

6. Калашникова Ю.С. Влияние терапии циталопрамом на течение восстановительного периода инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа и тревожно-депрессивными расстройствами /Ю.С. Калашникова, Н.Н. Шилина, М.Е. Стаценко //XIII региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: тез.докл. / под ред.В.И. Петрова. - Волгоград: изд-во ВолГМУ, 2008. - С. 173-177.

7. Калашникова Ю.С. Психосоматические расстройства в кардиологической практике и возможности их медикаментозной коррекции /Ю.С. Калашникова, Н.А. Корнеева// День интерна-терапевта: сборник докладов. - Волгоград, 2008. - С. 14-17.

8. Стаценко М.Е. Динамика качества жизни у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне аффективных расстройств и при их коррекции пипофезином /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, №6, прил. 1 :Российский национальный конгресс кардиологов,Кардиология: реалии и перспективы: материалы конгресса, 2009 г., Москва- С. 345.

9. Стаценко М.Е. Динамика когнитивно-мнестических функций у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне аффективных расстройств и при их коррекции пипофезином /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.8, №6, прил. 1 : Российский национальный конгресс кардиологов, Кардиология: реалии и перспективы: материалы конгресса, 2009 г., Москва - С. 345.

10. Калашникова Ю.С. Динамика вегетативного статуса у пожилых больных артериальной гипертонией на фоне аффективных расстройств и при их медикаментозной коррекции пипофезином /Ю.С. Калашникова, М.Е. Стаценко//ХVIIРоссийский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгресса : (тезисы докл.), 12-16 апреля 2010 г., Москва. - М., 2010.- С. 490.

11. Стаценко М.Е. Особенности функционального состояния почек у пожилых больных с артериальной гипертонией и тревожно-депрессивными расстройствами /М.Е. Стаценко, Ю.С. Калашникова // Медицинский вестник Юга России. - 2012. - №2, прил.: ЧІ съезд кардиологов Юга Росии, Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: сб. материалов съезда / ред. кол.: М.М. Батюшин (отв. ред.) и др. - Ростов-на-Дону, 2012.- С. 143.

...