Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения

14.00.52 - социология медицины

Андреев Арнольд Арнольдович

Волгоград - 2006

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Национальный проект в области охраны здоровья населения (2006г.) предполагает повышение качества оказания медицинской помощи всем категориям граждан. Логично предположить, что термин «повышение качества медицинской помощи» включает снижение количества дефектов такой помощи. Согласно данным Г.А. Пашиняна, В.В. Жарова и В.В. Зайцева (2003), в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб на неправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Экспертные комиссии чаще всего решают вопросы о правильности избранной стратегии и тактики лечения, адекватности лечебных мероприятий, своевременности госпитализации и оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиями медицинского персонала и др.

Особое место среди этих случаев занимают те, которые принято называть «врачебными ошибками». Термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением. Но в общественном сознании принято считать врачебной ошибкой любое нанесение вреда пациенту. Более того, такую трактовку поддерживают СМИ и даже некоторые медицинские работники.

Такой подход мешает разработке четких критериев дифференциации врачебных ошибок, методов их профилактики. Между тем, в отечественной медицине имеются прекрасные научные разработки, которые позволяют успешно решать теоретические проблемы врачебных ошибок. Широкое внедрение коллегиального изучения врачебных ошибок в России, этой горькой, но необходимой традиции, явилось заслугой основоположников отечественной патологической анатомии, а также многих выдающихся врачей других специальностей. Среди ученых, внесших значительный вклад в разработку данной проблемы, следует, прежде всего, назвать И.В. Давыдовского. К сожалению, сегодня происходит ослабление творческого потенциала сотрудничества клиницистов и патологоанатомов, снижается значение деонтологического принципа совместного труда на благо больного человека. Патологическая анатомия практически перестала быть объектом внимания руководителей здравоохранения по вполне понятной ошибочной логике бедности: «Не до мертвых, когда нет возможности поддерживать медицину для живых».

Сама проблема врачебной ошибки все больше переносится в юридическую сферу, с которой она, в принципе, не должна быть связана. (Ю.Д. Сергеев, 2003). Но это - влияние времени. Переход к рыночной экономике все больше превращает пациента в клиента - потребителя медицинских услуг. Поэтому привычное понятие «вред, нанесенный здоровью» все чаще заменяется понятием «непредоставление (некачественное предоставление) медицинской услуги». (А.В. Решетников, 2002).

Социальный контекст врачебной ошибки неоспорим и хорошо известен. Но в последние годы он все больше расходится с контекстом клиническим. Собственно, задачу их корреляции никто пока не ставил. Поэтому назрела необходимость рассмотреть данную проблему именно в контексте социологии медицины.

Цель исследования - выяснить отношение к врачебным ошибкам в обществе и дать рекомендации по социальным мерам их предупреждения.

Данная цель предполагает решение следующих исследовательских задач:

- проанализировать теоретические подходы к решению проблемы врачебной ошибки;

- эксплицировать комплементарность клинических и социальных факторов выявления и профилактики врачебных ошибок;

- выяснить социальные функции врача-патологоанатома по обнаружению и предупреждению врачебных ошибок;

- рассмотреть врачебную ошибку как один из вариантов некачественного оказания медицинский помощи;

- по результатам социологического опроса определить отношение судебных медиков к собственным ошибкам и ошибкам лечащих врачей;

- по результатам контент-анализа выяснить, какие установки по проблеме врачебных ошибок формируют у населения средства массовой информации;

- по результатам фокус-группы дифференцировать отношение к врачебным ошибкам представителей разных социальных групп (специалистов и неспециалистов);

- дать рекомендации по социальным мерам снижения числа врачебных ошибок и их предупреждению.

Гипотеза исследования. Врачебная ошибка часто трактуется как любой вред, нанесенный здоровью человека в процессе оказания медицинской помощи. В то же время она представляет собой «добросовестные заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества» (И.В. Давыдовский). Неверную трактовку врачебной ошибки закрепляют в массовом сознании СМИ и, отчасти, юристы. Отождествлять наказуемые и ненаказуемые просчеты медицинских работников склонны и пациенты, которые видят только результат - вред, нанесенный здоровью. Такое смешение ошибки и преступления не позволяет применять эффективные методы профилактики врачебных ошибок.

Социальными субъектами оценки правонарушений в медицине являются правоохранительные органы. Социальными субъектами оценки врачебных ошибок должны выступать клинико-анатомические конференции и этические комитеты. В процессе установления врачебной ошибки центральными фигурами являются врачи-патологоанатомы и судебные медики. Однако, они тоже могут ошибаться. Поэтому важно вычленить инвариант причин врачебных ошибок и разработать меры по их социальной профилактике. Это возможно сделать на материалах медико-социологического исследования, которое позволяет подойти к проблеме объективно и предоставляет необходимую доказательную базу (А.В. Решетников, 2002).

Объект исследования - система оказания медицинской помощи.

Предмет исследования - отношение субъектов-участников процесса оказания медицинской помощи к врачебным ошибкам.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в категориальном поле социологии медицины выяснено отношение различных социальных субъектов к врачебным ошибкам и рекомендованы социальные меры по снижению их количества.

Диссертант определил необходимые - учет социальных факторов, и достаточные - взаимодействие врачей клиницистов и патологоанатомов - условия предупреждения врачебных ошибок.

Диссертант обосновал необходимость создания системы страхования врачебных ошибок, исходя из того, что врач не должен нести ответственность за совершенную ошибку, а пациент должен получить компенсацию причиненного вреда.

Диссертант показал роль клинико-анатомических конференций и этических комитетов как социальных субъектов оценки врачебной ошибки, определил и описал доминирующую роль в этом процессе врачей-патологоанатомов и судебных медиков как социальную составляющую их профессиональной роли.

Диссертант выявил негативное влияние недифференцированного подхода средств массовой информации к дефектам оказания медицинской помощи, заключающееся в формировании отрицательного образа врача и провоцировании фобий у самих медицинских работников. Социальный эффект такого подхода СМИ заключается в создании дополнительных трудностей в предупреждении врачебных ошибок.

Изучение мнения представителей различных социальных групп показало серьезные отличия в их взглядах на врачебные ошибки. Инвариантом стало мнение о том, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Врачебная ошибка - это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами. Взаимодействие врача-патологоанатома и врача-клинициста в выявлении и обсуждении врачебной ошибки носит бинарный характер: оно является как профессиональным (медицинским), так и социальным. Оптимальный вариант такого взаимодействия - клинико-анатомические конференции.

2. Врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия - тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена.

3. Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются.

4. Контент-анализ публикаций в СМИ показал, что проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. Группа медицинских работников также представлена недифференцировано, поэтому термин «врачебная ошибка» употребляется в смысле «медицинская ошибка». Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, такие публикации формируют фобии и у самих медицинских работников. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане.

5. Результаты проведения фокус-группы показали, что причинами врачебных ошибок ее участники считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.

6. И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

Методологическая база исследования. Исследование выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированными в фундаментальной работе академика А.В. Решетникова «Социология медицины». В качестве базовой концепции врачебной ошибки выступает теория И.В. Давыдовского.

Диссертант пользовался общенаучными методами - структурно-функционального анализа, системного подхода, единства исторического и логического.

Выводы диссертации получены на основе конкретных социологических исследований, в процессе которых применялись методы контент-анализа, фокус-групп и анкетирования.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что проведено принципиальной разграничение врачебной ошибки и правовых нарушений медицинских работников. Это позволит скоординировать деятельность клинико-анатомических конференций и этических комитетов как субъектов оценки врачебных ошибок.

Выводы и рекомендации диссертации могут быть использованы для разработки системы страхования врачебных ошибок, а также в изменении практики проведения клинико-анатомических конференций.

Материалы диссертации позволяют проводить на их основе этическую экспертизу публикаций в СМИ, а также могут использоваться правоохранительными органами для анализа «медицинских дел».

Апробация результатов исследования. Разработанная диссертантом методика проведения фокус-групп по медицинской проблематике апробирована и используется в работа Северо-Кавказского Регионального социологического Центра. Предложенные автором изменения в проведении клинико-анатомических конференций апробированы и используются в ЛПУ г.Пятигорска. Диссертантом разработан спецкурс «Врачебная ошибка: клинические и социальные проблемы» для слушателей ФУВ г. Волгограда, издано методическое пособие по этому курсу. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

2. Основное содержание работы

Во Введении обосновывается актуальность темы исследования, формулируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, определяются ее цель и задачи.

В первой главе «Обзор литературы» диссертант обсуждает научные публикации по теме исследования, отмечая, что проблемам неблагоприятных исходов в медицинской практике и врачебных ошибок значительное внимание уделяли в своих трудах ученые и практики как прошлого, так и современности: врачи, философы, юристы, социологи. Неоценимый вклад в изучение проблемы врачебной ошибки в Советском Союзе внесли монографии С.С. Вайля и И.В. Давыдовского. В то же время, серьезные изменения в медицине в целом и в здравоохранении, в частности, актуализируют эту проблему в новых ракурсах - в связи новыми биотехнологиями, новой системой социальных отношений, новым законодательством. Диссертант констатирует, что обстоятельных работ, посвященных этико-правовым аспектам врачебной ошибки с учетом изменения социально-экономических и политических условий, правовой доктрины и действующего законодательства, до настоящего времени практически нет.

В главе 2 «Материалы и методы исследования» обосновывается применение таких методов как контент-анализ, фокус-группа, анкетирование, характеризуется исследовательское поле и даются пояснения к принятому в работе варианту составления анкеты.

Глава 3 «Собственные результаты и обсуждение» состоит из пяти параграфов. В §1 «Комплементарность клинических и социальных факторов выявления и профилактики врачебных ошибок: роль врача-паталогоанатома» дается дефиниция понятия «врачебная ошибка». По определению И.В. Давыдовского, врачебные ошибки представляют собой добросовестные заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Добросовестные заблуждения врача обусловлены: несовершенством медицинской науки, методов обследования больного; недостаточным оснащением медицинских учреждений, при котором отсутствуют возможности для выполнения стандартных мероприятий по диагностике и лечению пациента; особым, своеобразным, не типичным течением заболевания у конкретного больного; краковременным пребыванием больного в стационаре; крайне тяжелым состоянием больного, не позволяющим провести необходимые диагностические манипуляции; недостатком знаний, что необходимо отличать от профессионального невежества (не говоря уже о преступной халатности); абсолютизацией научного подхода к больному, избыточным доверием к показаниям прибора, недостаточным вниманием к индивидуальным особенностям больного, а также многими другими причинами. (Мишнев О.Д., 2005).

Диссертант пользуется термином «врачебная ошибка», вкладывая в него именно то содержание, которое предложил И.В. Давыдовский. Однако сегодня стало очевидным, что понятие «ошибка» для широкой публики, да и для некоторых юристов, несет в себе семантическую смысловую нагрузку чьей-либо вины. Именно поэтому мы все чаще встречаемся в средствах массовой информации с попытками обвинений медицинских работников в преступлениях в тех случаях, когда речь идет о врачебных ошибках. Автор отмечает, что в Уголовном кодексе Российской Федерации имеются следующие статьи, предусматривающие возможность уголовной ответственности медицинских работников и не включающие в себя понятие «врачебной ошибки»: Ст. 109. Причинение смерти по неосторожности; Ст. 118. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности; Ст. 122. Заражение ВИЧ-инфекцией; Ст. 124. Неоказание помощи больному.

Патологоанатомы справедливо считают, что их задачей является установление факта расхождения или совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов, и только при последующем коллегиальном (с лечащими врачами, рецензентами и другими специалистами) анализе должны констатироваться врачебные ошибки и выясняться их причины. В диссертации выдвигается положение о том, что профессиональная роль патологоанатома в этом случае включает социальную составляющую. Доказательство этого положения осуществляется в работе следующим образом.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп -- объективных и субъективных). Анализируя причины расхождения диагнозов диссертант обнаружил, что их социальные причины присутствуют как в первом, так и во втором случае, но если в первом они имеют подчиненное значение или даже просто подразумеваются, то во втором они имеют доминантное значение. Среди субъективных причин врачебных ошибок на первый план выступают нарушения принципов этики, некритичное отношение врача к диагнозу другого специалиста, консультанта, избыточное самомнение, гипертрофированное чувство «чести мундира», а также психологические факторы - СЭВ, личные переживания, акцентуация и т.п. В работе взаимодействие врача-клинициста и врача-патологоанатома представлено как социальное, т.е. более широкое, чем профессиональное. Именно социальное взаимодействие врачей-клиницистов и врачей-патологоанатомов может дать непосредственный эффект для собственно медицинской практики.

Одним из направлений взаимодействия экспертов, главных специалистов и клиницистов, имеющих значение в части предупреждения врачебных ошибок, обычно считается проведение клинико-анатомических конференций. В диссертации показана социальная функция этих конференций, которые, наряду с этическими комитетами, выступают субъектами оценки и профилактики врачебных ошибок. Это видно по характеру обсуждаемых на конференциях вопросов: соответствие или несоответствие заключительного клинического диагноза патологоанатомическому диагнозу (совпадение -- несовпадение); своевременность установления клинического диагноза (диагнозы совпали, но может быть поздняя клиническая диагностика); адекватность лечебных мероприятий; их своевременность; причины ошибок диагностики (категории расхождения дигнозов и их генезис); ятрогенные болезни, патология терапии.

По мнению диссертанта, следует отделять содержание и цель данных конференций. Если содержание является, безусловно, клиническим, то цель - безусловно, социальная. Ее можно выразить так: защита прав пациента путем координации усилий всех медицинских работников. В работе приводится пример дискуссии на подобной конференции и делается вывод, что к участию в них необходимо привлекать клинических психологов и медицинских социологов.

В §2 «Врачебная ошибка как один из вариантов некачественного оказания помощи: медицинский и социальный аспекты» отмечается, что за последние годы в Российской Федерации растет число жалоб на качество оказания медицинской помощи, что, прежде всего, обусловлено изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья. В работе приводится обзор публикаций по данной проблеме.

Однако положительные тенденции в борьбе за права пациентов нередко приобретают формы потребительского экстремизма, используются в недобросовестных целях для извлечения выгоды. В то же время медицинская деятельность оказалась абсолютно неподготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств, легко доступной для неправомерных претензий и исков со стороны пациентов или их родственников. Диссертант ссылается на профессора Пашиняна Г.А., который считает, что с юридической точки зрения, среди профессиональных ошибок медицинских работников необходимо различать противоправные виновные деяния и случаи причинения вреда здоровью пациента при отсутствии вины. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок), влекущее уголовную, гражданскую или дисциплинарную ответственность, во втором варианте налицо случай -- отсутствие вины и ответственности. Именно это понимание широко распространено во многих зарубежных странах. Диссертант приводит обзор данных по врачебным ошибкам в развитых странах и, в свою очередь, анализирует неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи в ряде регионов Российской Федерации за 2001--2004 гг. (по данным общественной комиссии по экспертизе качества при Российской медицинской ассоциации и МЗ РФ, а также Бюро судебно-медицинских экспертиз) За указанный период было проведено 520 экспертиз, из них только в Москве -- 324 комиссионных и комплексных экспертиз по врачебным гражданским делам.. Отмечен значительный рост общего количества экспертиз. Следует подчеркнуть, что эти данные относятся только к некоторым регионам РФ (включая Москву), а не ко всей России. Точных данных, к сожалению, нельзя получить ни в Российском центре судебно-медицинских экспертиз, ни в Миндздравсоцразвития России, поскольку экспертизы но поводу неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводят многочисленные учреждения, в том числе ООО, а также частнопрактикующие врачи и различные специалисты, так называемые независимые эксперты. Из таблицы видно, что набольшее количество экспертиз приходится на стоматологов, дерматокосметологов и пластических хирургов.

Таблица 1 Количественная характеристика экспертиз по врачебным гражданским делам некоторых медицинских специальностей в 2001-2004 гг.

Большая часть врачебных дел возникала по причине нарушений медицинским персоналом норм поведения в сфере медицинской этики и деонтологии. Анализ врачебных дел показал и недостаточную профессиональную подготовку врачей, среднего и младшего медицинского персонала, в особенности при соблюдении этических норм поведения. В ряде случаев имели место недостаточно полное обследование, сложность диагностики за счет атипичного течения болезни, несвоевременное оказание медицинской помощи.

Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволил заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Они обращаются с жалобами по одному поводу - нанесению вреда. При этом имеется в виду нанесение вреда неквалифицированными действиями. Только экспертиза может установить истинные причины нанесения вреда. При этом ее выводы также не являются окончательными, ведь жалоба поступает в судебные органы, они и принимают окончательное решение. Но эксперт, делая вывод о том, что данные последствия не могли быть предусмотрены, тем самым дает основания судебным органам классифицировать нанесенный вред как результат врачебной ошибки. А все вышеперечисленные законодательные акты не предусматривают юридической ответственности за ошибку. Следовательно, справедливые претензии пациента остаются неудовлетворенными? Диссертант считает, что выход из такой ситуации может быть только один: врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия - тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Логичным представляется, что эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена.

В §3 «Врачебная ошибка и судебно-медицинская экспертиза: результаты анкетного опроса». Принципиально вопрос о дифференциации врачебной ошибки и проступка/преступления решается в гражданском процессе. Это крайний случай и здесь основная роль принадлежит судмедэксперту.

Субъектом обнаружения врачебной ошибки могут быть сами врачи, пациенты, администраторы ЛПУ, правоохранительные и судебные органы, эксперты этических комитетов, даже журналисты. Но главная роль в констатации факта дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к неблагоприятному, вплоть до летального, исходу, принадлежит судебным медикам. При этом нужно отметить, что судебный медик не может дать заключении о наличии ошибки, он может только констатировать нанесенный вред и определить его клиническую причину. Но врачебная ошибка - это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами. Ситуация осложняется тем, что и сами судебные медики могут ошибаться.

Диссертантом был проведен анкетный опрос врачей-судмедэкспертов по методике, описанной во второй главе работы. Он позволил выяснить следующее:

· негативным фактором в работе судмедэксперта способен выступать низкий уровень заработной платы (50%) и не способен выступать тип личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться (80%);

· общение с родственниками умершего представляет собой наиболее напряженную ситуацию в работе судмедэксперта, но только для в 50 -60% экспертов. Поскольку большинство противоречий связано с недовольством родственников результатами экспертизы, эти конфликты могут быть разрешены введением в штат клинического психолога, социального работника или апелляцией в этический комитет. В любом случае есть возможность оградить судмедэкспертов от последствий напряженной ситуации и разрешить конфликт позитивно. Это снизит вероятность ошибки самого эксперта;

· взаимодействие со следственными органами может негативно влиять на работу 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для 90% экспертов. Ситуация обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает предпосылки для ошибок в работе самих экспертов (форсирование экспертизы, неверное понимание цели экспертизы, превышение должностных полномочий со стороны следствия);

· любой из участников взаимодействия внутри медицинского сообщества может спровоцировать ошибку в проведении судебно-медицинской экспертизы, Но судебно-медицинскими экспертами каждый из этих источников воспринимается по-разному;

· предрасположенность к совершению ошибки, создаваемая напряжением в работе и реальные конфликты, рационализированные именно как таковые, имеют отличия. Факторов напряжения больше, чем факторов конфликта, да и влияние между ними распределено по-разному. Но определить причины ошибки, приводящей к конфликту, можно только при анализе его содержательной стороны, которую мы сознательно не затрагиваем, поскольку исследование выполняется в поле социологии медицины, а не патанатомии или судебной медицины.

Опрос показал, что у наибольшего числа судмедэкспертов вызывает напряжение неквалифицированная работа среднего медицинского персонала (70%), расхождение между диагнозом и заключением экспертизы (40%), а наименьшее - позиция руководства ЛПУ (оно не имеет непосредственного влияния на судмедэкспертов) - 10%. При этом в расхождении диагноза как конфликтообразующем факторе эксперты признают и свою вину, но все-таки тех, кто считает, что ошибается врач, на 20% больше.

В §4 «Отношение к проблеме врачебной ошибки средств массовой информации: результаты контент-анализа» отмечается, что отношение отдельного человека, социальной группы и общества в целом к проблеме врачебной ошибки отражается в средствах массовой информации и ими же, отчасти, формируется. Поэтому диссертант проанализировал публикации на эту тему, начиная с 2002 года. Разумеется, нельзя охватить все издания, кроме того, продукцию различных издательских групп целесообразно оценивать по разным критериям, учитывая интересы их владельцев, приближенность к властным структурам и взаимоотношения с органами здравоохранения. В контент-анализ вошли 100 сюжетов. Чтобы избежать поливариантности подобного анализа (ему должно быть посвящено отдельное исследование), были введены следующие ограничения:

а) информация только с новостных лент (эмпирическая достоверность и низкая доля субъективности в оценке ситуации);

б) новостные ленты Интернета (инвариант всех последующих сюжетов в СМИ, краткость и хронологическая достоверность).

Контент-анализ показал следующее:

1. Количество новостных Интернет-публикаций, посвященных врачебным ошибкам или просто содержащих ссылку на них, постоянно растет.

2. Термин «врачебная ошибка» используется СМИ в трех значениях:

· Неправильные действия врача, произведенные по независящим от него причинам, а потому не позволяющие признать его виновным в причинении вреда - 12% упоминаний.

· Любые действия как врачей, так и медперсонала, нанесшие вред пациенту. Вред в данном случае понимается во всех 4-х смыслах - 62%.

· Преступления врачей, повлекшие гибель пациента - 26% .

В одной и той же публикации могут использоваться все три значения, но чаще присутствует какое-то одно.

3. Отличия в трактовке тех или иных случаев нанесения вреда средствами массовой информации и научными публикациями проявляются в следующем:

· Согласно критериям исследования, выведенным из анализа научных публикаций, представленные случаи можно оценить как врачебные ошибки в 20% (из них 10% проблематичны, поскольку дела находятся в процессе расследования или переданы в суд, но решение по ним не принято). Те же случаи оцениваются СМИ как врачебные ошибки в 39% (под вопросом только случай в одной публикации).

· Термин «халатность» СМИ употребляют по отношению к 19% случаев, в научной публикации можно было бы применить термин «преступная халатность» (31%), более того, с юридической точки зрения необходимо дифференцировать «преступную халатность, повлекшую тяжкие последствия» и не повлекшую таковых. Именно это и сделано автором.

· По критериям научных публикаций, принятым в данном исследовании, 11% случаев можно характеризовать (достоверно или вероятно) как несчастные случаи, не имеющие отношения к выполнению человеком роли пациента данного ЛПУ. По оценке СМИ только один случай можно оценить таким образом.

· География случаев представлена очень широко - от западных до восточных границ России. Однако, столичные города Москва и Санкт-Петербург фигурируют только по одному разу. Это можно объяснить как лучшей организацией медицинской помощи, так и тем, что система защиты информации от СМИ в этих регионах организована лучше, чем в малых и средних городах.

· 24% публикаций в СМИ по критериям исследования признаны неинформативными. Хотя они и содержат термин «врачебная ошибка», но он не имеет смысловой нагрузки.

· Из рассмотренных ста публикаций 22 было посвящено случаю в Краснотурьинском родильном доме. Случай серьезный, но характер и содержание публикаций свидетельствует об искусственном поддержании интереса к нему, вплоть до описания личной жизни участников событий. Это говорит о том, что главной задачей публикаций по проблемам врачебных ошибок для СМИ является не столько профилактика таких случаев, сколько повышение тиража изданий.

В §5 «Межгрупповая дискуссия по проблеме врачебной ошибки: результаты фокус-группы» анализируются результаты фокус-группы, проведенной для того, чтобы выяснить, в чем состоит разница подходов к оценке врачебной ошибки разных групп населении: профессионалов и потребителей медицинских услуг. Для участия в ней были приглашены врачи-специалисты (терапевт - Т, хирург - Х, реаниматолог - Р, паталогоанатом - П), представитель органов следствия, ведущий «медицинские дела» (следователь - С), бывшая пациентка, подававшая жалобу по поводу некачественного оказания медицинской помощи (учительница средней школы - У), пациентка в положительным опытом общения с медицинскими работниками (домохозяйка - Д). Фокус-группу проводил монитор (М), имеющий специальную подготовку и опыт проведения таких исследований (старший научный сотрудник Волгоградского областного социологического Центра «Общественное мнение). Раздаточный материал содержал конкретные примеры - случаи из врачебной практики. Материал был роздан перед началом фокус-группы и участники имели в своем распоряжении 30 минут для ознакомления с ним. Диссертант выступил в роли разработчика программы и наблюдателя. Материалы запротоколированы, обработаны. В работе приводится протокол фокус-группы и вывод, сделанный после обработки результатов. Вот заключительная часть протокола:

«М. Давайте в заключении, на основе этих случаев и нашей дискуссии, коротко сформулируем, что такое врачебная ошибка и как к ней надо относиться. Пожалуйста.

П. Для патологоанатома нет разницы - ошибка или преступление. Мы ищем причину смерти, указываем ее, а анализ обстоятельств, которые к этому привели - это уже на клинико-анатомической конференции. А вообще всем свойственно ошибаться, каждый врач ошибается. Кроме патологоанатома.

С. О врачебной ошибке можно говорить тогда, когда при неблагоприятном исходе лечения поступает жалоба, она разбирается в суде, но вина врача или другого медицинского работника не доказана. Если вины нет - нет нарушений, попадающих под власть закона. Но неблагоприятный исход все-таки есть. Значит, это была ошибка.

Х. Все предусмотреть нельзя. И каждый пациент - это очередная неожиданность. Так что ошибка - это когда вред нанесен по независящим от врача обстоятельствам.

Т. Согласна. Только добавлю - вред нанесен действиями врача, но не по его вине. А относится надо к врачебным ошибкам внимательно - надо каждую разбирать с как можно большим количеством врачей. И нужно обязательно страховать врачебные ошибки! Или, правильнее, врачей?

Р. Страхование врачебной ошибки - это задача №1. Это сразу внесет ясность и избавит врачей от страхов, которые сами по себе приводят к совершению ошибок

Д. Я думаю, врачебная ошибка, это то же, что и ошибка любая - не по своей воле, не от незнания или нежелания, а по независящим от человека обстоятельствам или просто по психологическому состоянию. У врачей, тем более, очень нервная работа, они в напряжении все время, им бы сократить количество больных и рабочий день. Тогда и ошибались бы реже.

У. Я согласна, что условия труда провоцируют врачебные ошибки. Но даже если врач не виноват, а больному плохо стало, то разве может врач быть спокойным? Он сам себя накажет хуже, чем любой суд. С другой стороны, если ввести страхование ошибок, это развяжет руки тем, кто просто допускает халатность. Будут пытаться выдать некачественную работу за ошибку. Да это и сейчас есть.

Обработка всего протокола позволила сделать вывод, что и специалисты, и неспециалисты согласны: врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи.

Все участники были согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

Причинами врачебных ошибок участники фокус-группы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление).

Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.

В Заключении подводятся итого работы, формулируются выводы и даются рекомендации.

Выводы

1. Роль врача-паталогоанатома в установлении факта и причин врачебной ошибки может быть реализована как социально-эффективная только через взаимодействие с врачами-клиницистами. Объективные факторы расхождения диагнозов в лечебной и патологоанатомической практике содержат клинические компоненты как ведущие. В субъективных факторах преобладают социальные и социально-психологические компоненты. Неучет социальных факторов в процессе установления фактов и причин врачебных ошибок не позволяет проводить их профилактику. Взаимодействие врача-патологоанатома и врача-клинициста в выявлении и обсуждении врачебной ошибки носит бинарный характер: оно является как профессиональным (медицинским), так и социальным. Оптимальный вариант такого взаимодействия - клинико-анатомические конференции.

2. Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволяет заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Они обращаются с жалобами по одному поводу - нанесению вреда. При этом имеется в виду нанесение вреда неквалифицированными действиями. Только экспертиза может установить истинные причины нанесения вреда. При этом ее выводы также не являются окончательными, ведь жалоба поступает в судебные органы, а все законодательные акты не предусматривают юридической ответственности за ошибку. Следовательно, справедливые претензии пациента остаются неудовлетворенными? Очевидно, что выход из такой ситуации может быть только один: врач не должен расплачиваться за ошибку, но пациент должен получать компенсацию нанесенного ему вреда. А это значит, что должен быть третий участник взаимодействия - тот, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Логичным представляется, что эту роль должны брать на себя страховые компании. Тогда коллизия между возможностями (сугубо медицинскими) врача и потребностями (медико-социальными) пациента будет разрешена.

3. Субъектом обнаружения врачебной ошибки могут быть сами врачи, пациенты, администраторы ЛПУ, правоохранительные и судебные органы, эксперты этических комитетов, даже журналисты. Но главная роль в констатации факта дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к неблагоприятному, вплоть до летального, исходу, принадлежит судебным медикам. При этом нужно отметить, что судебный медик не может дать заключении о наличии ошибки, он может только констатировать нанесенный вред и определить его клиническую причину. Но врачебная ошибка - это не только и не столько клиническое заблуждение, это социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами.

4. Проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. Сам термин понимается предельно широко, а потому теряет свой первоначальный смысл. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. В СМИ освещается, преимущественно, операциональная сторона ситуации негативных результатов общения врача и пациента. Группа медицинских работников также представлена недифференцировано, поэтому термин «врачебная ошибка» употребляется в смысле «медицинская ошибка». Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, отождествление ошибки с преступлением, снижает уровень позитивных установок людей на общение с медицинскими работниками и, следовательно, на медико-профилактические мероприятия. Сюда следует добавить, что такие публикации формируют фобии у самих медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации и, следовательно, провоцируют новые ошибки. Человек чаще всего ошибается именно тогда, когда больше всего боится ошибиться. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане.

5. И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Врачебную ошибку участники фокус-группы отличают от преступления или некачественного оказания медицинской помощи. Все участники согласны, что избежать врачебных ошибок невозможно. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

6. Причинами врачебных ошибок участники фокус-группы считают: отсутствие системного подхода в постановке диагноза (недообследование, нарушение логики принятия решений, необращение за консультацией к другим специалистам); избыточную диагностику и избыточную лекарственную терапию (в том числе не соотнесенную с системным представлением о пациенте и его состоянии); недостаточную квалифицированность медперсонала (в тех случаях, когда ошибка исправлена, при необратимых последствиях неквалифицированность трактуется как преступление). Пациенты, пострадавшие от врачебных ошибок, склонны все их характеризовать как правонарушения, но согласны, что возмещение ущерба может быть предоставлено страховой компанией, а не врачом или ЛПУ.

Рекомендации

1. Целесообразно сделать обязательным участие в клинико-анатомических конференциях клинических психологов и медицинских социологов. При этом на конференциях можно рекомендовать выяснение социальных составляющих рассматриваемого клинического случая.

2. Необходимо выделить специальность «Медицинское право» в перечне специальностей ВАК, чтобы иметь надежную научную базу для рассмотрения проблем дефектов оказания медицинской помощи во всей полноте. При этом целесообразно присуждать ученые степени по двум категориям: «медицинские науки» и «юридические науки».

3. Этические комитеты всех уровней должны включить в свое рассмотрение экспертизу публикаций в СМИ по вопросам медицинской помощи, дабы избежать формирования негативных установок в общественном сознании.

4. Необходимо ввести страхование врачебной ошибки как обязательное для всех ЛПУ. С этой целью рекомендуется создать специальную страховую компанию, которая занималась бы только этим страховым продуктом.

5. Гарантией снижения количества врачебных ошибок, связанных с перегруженностью и плохими условиями труда врачей, могут быть меры по улучшению их материального положения. Поэтому необходимо расширить предусмотренные Национальным проектом в области охраны здоровья (2006 г.) меры по материальному стимулированию труда врачей. В частности, ввести дополнительные меры поощрения труда патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, сократить их рабочий день, увеличить продолжительность отпуска. Это поможет снизить число ошибок в их собственной деятельности и сделать ее менее напряженной и более эффективной.

клинический врачебный ошибка патологоанатом

По материалам диссертации опубликованы следующие работы

1. Андреев А.А. Врачебная ошибка как предмет этической экспертизы //1-й Национальный съезд (Конгресс) по медицинскому праву - М., 2003. - 0,4 п.л.

2. Андреев А.А., Седова Н.Н. Врачебные ошибки: социальные причины и медицинские последствия//Здоровье человека: социогуманитарные и медико-биологические аспекты.: Коллективная монография под ред. член-корр. РАН Юдина Б.Г. - М..: Изд-во РАН, 2003. - гл. 3 - 0,7 п.л.

3. Андреев А.А. Особенности этико-правовой подготовки врачей-патологоанатомов//Международная конференция «Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции». - Самара: «Логос», 2004. - 0,4 п.л.

4. Андреев А.А. Профессия - судмедэксперт. Пятигорск, 2005 - 1,5 п.л.

5. Андреев А.А., Шляпникова М.Н. Концепция профессионализма Т. Парсонса и ее адекватность современным российским реалиям //Вестник Волгоградского государственного архитектурно-строительного университета (Гуманитарные науки). 2006. Вып.8(17) - 0,4 п.л.

Размещено на Allbest.ru