Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оценка эффективности преиндукции преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек

14.01.01- акушерство и гинекология

Аутлева Сусанна Руслановна

Волгоград - 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России» на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, Новикова Владислава Александровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович, Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Доктор медицинских наук, Андреева Маргарита Викторовна, Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский Университет».

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (СтГМУ)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема преждевременных родов (ПР) считается приоритетной для акушеров-гинекологов и неонатологов (Г. Т. Сухих и др., 2013). Согласно многочисленным исследованиям частота ПР в мире достигла 5 -10%, что связано и с внедрением в практику современных репродуктивных технологий (Г.Т. Сухих и др., 2010; Л. В. Ткаченко, 2012; И. Ф. Фаткуллин, 2012; З.С.Ходжаева, 2010; R. Romero, 2012). Частота ПР различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 недель беременности составляет 5-7% от всех случаев ПР, с 29 до 34 недель беременности 33-42%, с 34 до 37 недель беременности 50-60% (Э. К.Айламазян и др., 2009; В.Н.Серов, Г. Т. Сухих, 2013). Особой проблемой ПР является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; W. Thomas, Ch.P. Speer, 2011). При доношенном сроке беременности ПРПО сопровождается началом родов в течение последующих 24 часов в 90% случаев, а при недоношенной - лишь в 50%. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды в 26 % случаев начинаются при массе плода 500-1000 грамм, в 51% - при массе плода 1000-2500 г., в 81 % - при массе плода более 2500 г. (В.И. Скворцова, 2012; З.С.Ходжаева, 2012).

Инфекционный фактор считается ключевым риском по преждевременному излитию околоплодных вод. (З. С.Ходжаева, 2012; T. Mohr, 2009; M. Kunze, et.al., 2011; E.L. Mozurkewich et. Al., 20011; T. Quinn et. al., 2013). В сроке беременности 22-27 недель ПР чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода; в 28-33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией (Айламазян Э.К. и др., 2009; М.В. Андреева, 2009). Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, преждевременное сокращение миометрия, кровотечение в I триместре беременности, никотиновая зависимость, ПР или ПРПО в анамнезе (В. Е. Радзинский, И. М. Ордиянц, 2011; Л. В. Ткаченко и др., 2012; О.Р. Баев и др. 2013, Mohr T., 2009; T. Quinn et. al., 2013). Известно, что при ПРПО в клетках хориона, амниона и децидуа вырабатываются провоспалительные цитокины, способствующие повышенному образованию утеротонинов в децидуа, миометрии и плаценте, инициирующие ремоделирование миометрия (В. М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, 2010; B.A. Plunkett, 2011; R. Romero, 2012). Однако остается неясным, почему при ПРПО и высоком риске угрожающих преждевременных родов регулярная сократительная деятельность матки развивается не во всех случаях, и безводный промежуток может продолжаться дни и месяцы.

ПРПО при недоношенной беременности требует выбора тактики ведения беременности. Учитывая то, что при ПР недоношенность, гипоплазия легких могут привести к неонатальной смертности, при ПРПО возможна выжидательная тактика. Тактика пролонгирования беременности зависит от гестационного срока. Действительно, для гестационного срока в 28--31 неделю -- ценна каждая неделя, в 32--34 недели -- каждые 2--3 дня), после 34 недель беременности выжидательная тактика не оправдана (Сухих Г. Т. и др., 2011; Di Renzo, 2010). Действительно, при преждевременных родах и ПРПО необходимо оценивать риск: 1) выжидательной тактики (плодовые риски - недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, РДС, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски - ПОНРП, хорионамнионит, сепсис послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперии), 2) риск активно - выжидательной тактики (преиндукця, индукция родов) или 3) активной тактики (кесарева сечения) (О.Р.Баев, В.П.Румянцеява, 2011; О. Р.Баев и др., 2013; Van der Ham DP et. al., 2012). Активная тактика также характеризуется возможными рисками: необходимостью родовозбуждения, которое может осложниться гиперстимуляцией матки, увеличением частоты кесарева сечения (КС), болью, дискомфортом; недоношенностью с возможными осложнениями для новорожденного (респираторный дистресс-синдром, внутричерепное кровоизлияние, некротизирующий энетероколит); развитием септических осложнений матери. Однако преимуществом активной тактики является предупреждение инфекции. Частота инфекции и КС возрастает в случае родовозбуждения после 72 часового безводного периода (З. С. Ходжаева и др., 2012; E. L. Mozurkewich et. al., 2011).

Преиндукция родов при ПРПО и недоношенной беременности прогнозируема по возможным осложнениям: гиперстимуляции матки, увеличению частоты родоразрешения путем операции КС. Преиндукция родов необходима при биологически незрелой шейки матки, что объяснимо при недоношенной беременности (О.Р. Баев и др., 2013). Выжидательная тактика не может считаться оправданной, если она приводит к материнской и перинатальной заболеваемости (Н.М.Миляева, В.В.Ковалев, Л.М.Лебедева, 2007; З.С. Ходжаева, 2012). До настоящего времени достоверной доказательной базы по конкретной методике преиндукции родов при ПРПО и недоношенной беременности, по отдаленным эффектам действия различных методов преиндукции родов на состояние матери и ребенка нет. При изучении ресурсов MEDLINE и Cochrane Library за период 1980-2008 гг. выяснилось, что из 34 исследований (мета-анализ или рандомизировано-контролируемое исследование) преиндукции и индукции родов при ПРПО и недоношенной беременности посвящено только одно исследование - мета-анлиз, выполненный Hartling L. et al. в 2006 году (E. Mozurkewich et. al., 2011). В многочисленных публикациях, обзорах, посвященных преиндукции/индукции родов при ПРПО и ПР, подчеркивается, что исследования по данному вопросу продолжают проводиться, т.к. отсутствует доказательная база для однозначно трактуемых выводов. Таким образом, проблема выбора выжидательной, активно-выжидательной или активной тактики при ПРПО и недоношенной беременности актуальна до настоящего времени.

Цель работы - улучшить перинатальные исходы при преждевременных родах в сроке беременности 34-36 недель при ПРПО на основе оптимального выбора метода преиндукции родов.

Задачи исследования

1. Выявить прогностически значимые факторы риска ПРПО и длительного безводного промежутка в сроке беременности 34-36 недель.

2. Сравнить особенности сократительной активности матки при спонтанных и индуцированных родах при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

3. Выявить динамические особенности трансформации шейки матки после индукции родов, а также особенности течения родов в зависимости от метода их индукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

4. Провести мониторинг функционального состояние гемодинамики маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель при различных способах преиндукции родов.

5. Изучить перинатальные осложнения в зависимости от продолжительности безводного промежутка при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

6. Усовершенствовать тактику и оценить эффективность различных методов преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель

7. Разработать методические рекомендации по методам преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель для практического здравоохранения.

Научная новизна

Расширено представление о патогенезе развития регулярной родовой деятельности у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

Впервые выявлены объективные или достоверные особенности динамики трансформации шейки матки по данным УЗИ-мониторинга в зависимости от метода преиндукции родов у женщин с недоношенной беременностью и ПРПО.

Впервые проведен анализ особенностей маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, сократительной активности матки в зависимости от метода преиндукции родов у женщин с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

Практическая значимость

Оценена роль динамического УЗ-контроля эффективности преиндукции родов с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель, что имеет существенное значение для улучшения исходов родов для матери и новорожденного.

Проведенная комплексная оценка эффективности различных методов преиндукции преждевременных родов при ПРПО позволила улучшить перинатальные исходы на основе разработанного алгоритма. Эффективность предлагаемого алгоритма преиндукции родов составила 96,3% для инициации родовой деятельности при отсутствии достоверного ухудшения перинатальных исходов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета для интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры. Они используются в практической работе ряда лечебно-профилактических учреждений Краснодарского края: в ГБУЗ ДККБ МЗ КК «Краевой перинатальный центр» города Краснодара, в КМЛДО МУЗ ГБ № 2 «Перинатальный центр» города Краснодара, что подтверждается актами внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин с ПРПО в сроке беременности 35,6 1,14 недель безводный промежуток составляет в среднем 109,1±12,63 часов (min 17 - max 248 часов) без спонтанного развития родовой деятельности.

2. В сроке беременности 34-36 недель при ПРПО отсутствует достоверное отличие в культуральном составе содержимого цервикального канала, околоплодных вод, содержимого полости матки при спонтанном начале родовой деятельности или длительном безводном промежутке.

3. Сократительная активность матки при спонтанных и индуцированных родах с ПРПО в сроке беременности 34-36 недель при условии индивидуального подхода к методу преиндукции ПР, дозировке препарата, кратности введения, не имеет достоверных отличий.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на городских, краевых, региональных научно-практических конференциях, съездах, форумах, международных конгрессах. Наиболее значимые: Юбилейная конференция, посвященная 25-летию КМЛДО (г. Анапа, декабрь 2008); Научно-Практическая Конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции» (г. Краснодар, апрель 2010); Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Новосибирские чтения» (г. Новосибирск, апрель 2012); "Патология шейки матки и генитальные инфекции; Репродуктивное здоровье женщин" (г. Волгоград, май 2012); VI региональный форум «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, июнь 2012), XIII всероссийский научный форум «Мать и дитя» (г. Москва, 2012); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP): Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI) (Барселона, 2012); Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия, ноябрь 2012), научно-практическая конференция «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, Россия, ноябрь 2012); региональная научно - практическая конференция «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (Ростов-на-Дону, апрель 2013).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Базовой акушерско-гинекологической клиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в феврале 2013 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 77 отечественных и 92 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач проведено комплексное обследование 200 беременных женщин Краснодарского края. У 100 женщин была произведена преиндукция родов в сроке беременности 34-36 недель в связи с ПРПО. Методом преиндукции в I клинической группе (50 женщин) явился простагландин (Динопростон гель - per vaginum; 0,5-1,0 мг динопростона в одной дозе), во II клинической группе (50 женщин) - антигестаген (Мифепристон, 200-600 мг per os с интервалом 24 часа; препарат принимался в присутствии врача). Преиндукция родов производилась после разведения плодных оболочек. Перед проведением преиндукции родов у всех женщин оценивалось функциональное состояние маточно - плодово - плацентарного комплекса. Наблюдение и уход за беременными при пролонгировании беременности осуществлялся в условиях боксированной палаты, соблюдения постельного режима, выполнения гигиенических мероприятий. В динамике проводились: 1) ежедневный мониторинг анализа крови (уровень лейкоцитов, С-реактивный белок, нейтрофильный сдвиг); 2) ежедневный мониторинг за состоянием плода (биофизический профиль, оценка индекса амниотической жидкости). Антибактериальная терапия при поступлении в отделение назначалась эмпирически, в соответствии с бактериологической картиной учреждения (Цефазолин 1,0 г х 4 раза в день в течение 7 дней). Далее, при отсутствии клиники хориоамнионита антибиотики отменялись и назначались по показаниям (осложненные роды или осложненное течение пуэрперия) следующие препараты: Суперо 750 мг х 3 раза в день в сочетании с Метрогилом по 100,0 мл х 3 раза в день. Группу контроля составили 100 женщин, у которых развились спонтанные преждевременные роды в сроке 34 - 36 ^6дней недель при ПРПО. Срок беременности составил 35,61,12 недель. Средний возраст обследованных - 27,4 2,75 лет. Критерии включения: срок беременности 34 - 36 ^6дней недель; желанная беременность; преждевременный разрыв плодных оболочек; передний вид затылочного предлежания. Критерии исключения: необходимость применения дополнительного метода индукции родов (простагландин при неэффективности мифепристона, окситоцин); узкий таз; опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода; неправильные положения плода; крупные размеры плода; разгибательные предлежания головки; декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; гистопатические изменения миометрия; склеротические и дистрофические изменения; пороки развития матки (двурогая, седловидная); гипоплазия матки (генитальный инфантилизм); шеечное расположение миомы матки; подозрение на дегенерацию миоматозного узла; многоплодная беременность; тяжелые формы гемолитической болезни плода. Критерии выбора для применения в качестве преиндуктора родов мифепристона: оценка биологической «зрелости» шейки матки менее 6 баллов по шкале Бишопа; наличие маркеров риска развития хорионамнионита (безводный период более 72 часа; лейкоцитоз > 15•10⁹ мл 18•10⁹ мл и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы в динамике - 1 раз в 1-2 суток); уровень С-реактивного белка >5 мг/л 15 мг/л; увеличение уровня С-реактивного белка на 40-50% и более от исходного уровня в динамике. Критерии выбора для использования в качестве преиндуктора родов простагландина: оценка биологической «зрелости» шейки матки более 6 баллов по шкале Бишопа; отсутствие маркеров риска развития хорионамнионита (безводный период менее 72 часа; лейкоцитоз 15•10⁹ мл и отсутствие нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы; уровень С-реактивного белка 5 мг/л мг/л; отсутствие увеличение уровня С-реактивного белка на 40-50% и более от исходного уровня в динамике. Критерии включения в контрольную группу: срок беременности 34 - 36 ^6дней недель, преждевременный разрыв плодных оболочек, спонтанное начало родовой деятельности.

Методы обследования. Для выяснения особенностей соматического, репродуктивного здоровья у женщин групп сравнения анализировались данные амбулаторных и диспансерных карт, индивидуальных и обменных карт беременной и родильницы, историй родов; выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии ПР и ПРПО. Клинические, клинико-лабораторные и клинико-инструментальные методы обследования беременных, рожениц и родильниц включали общепринятые методики, согласно приказу № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и национальному руководству по акушерству (В.И. Кулаков и др., 2011). Оценивался индекс массы тела (ИМТ) по Brey. Проводилось наружное и внутреннее акушерское исследование Оценка «зрелости» шейки матки производилась по шкале E.H. Bishop (1964). УЗИ проводилось с помощью аппаратов экспертного класса Volusson-730, PHILIPS HD11(трансвагинальный доступ и трансперинеальный доступ). Для измерения параметров шейки матки использовали: линейный датчик с частотой 7, 5 МГц; интравагинальный датчик с частотой 7, 5-12 МГц; трансабдоминальный датчик, частота 3,5 МГц). При УЗИ оценивались: длина шейки матки; диаметр внутреннего зева; толщина шейки матки на уровне внутреннего зева; толщина передней стенки нижнего сегмента матки; задний угол шейки матки. Промежностным доступом определялось расстояние от промежности до предлежащей части. Диагностика ПРПО основывалась на визуальной оценке, «кашлевой» пробе, тест-системы Amnisure. Частота, длительность и сила схваток, базальный тонус матки оценивались по гистерограмме с помощью гистерографа. Основные параметры сократительной деятельности матки в различные периоды родов сравнивались со стандартами, разработанными И.С. Сидоровой в 2006 г.

Статистический метод анализа данных. Для статистического анализа полученных результатов исследования использовались статистические пакеты SPSS v15.0, Systat v11.00.01, Microsoft Excel 2007. Рассчитывались числовые характеристики вариационного ряда (М, д, m), коэффициент корреляционной зависимости, достоверности различных выборок определяли по p, t - критерию. Степень линейной зависимости между двумя множествами данных отражал коэффициент корреляции Пирсона (r).

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

преждевременный разрыв плодная оболочка

Согласно поставленным задачам, нами были выявлены потенциальные факторы риска ПРПО в сроке беременности 34-36 недель. Обращает внимание, что у женщин основных групп достоверно чаще встречались маточное кровотечение различной степени выраженности в I-II триместрах беременности (84%, р<0,001), преждевременные роды в анамнезе (23%, р<0,01), многоводие (20%, р<0,01), возраст более 35 лет (18%, р<0,01). У женщин группы контроля значительно чаще в течение настоящей беременности выявлялся источник хронической инфекции (одонтогенная, ЛОР-органов, урогенитальная) (60%, р<0,001).

При рассмотрении протоколов цервикометрии, проводимой в I-II триместрах беременности у доминирующего числа женщин отмечены ультразвуковые маркеры риска ПР. При условии исключения из настоящего исследования женщин с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), выявлены значительные изменения функции шейки матки, характерные для угрожающего/начавшегося спонтанного аборта (укорочение длины шейки матки менее 25 мм в сроке беременности 24-31 недель). Раскрытие цервикального канала более 1,0 см в сроке до 21 недели беременности практически у 50% женщин расценено как условие для инфицирования нижнего полюса плодного пузыря и ПРПО. К сожалению, протокол цервикометрии не отражал консистенцию шейки матки, что крайне важно для дополнительной оценки факторов риска ПР и ПРПО.

Рассматривая генитальную инфекцию как основной фактор риска ПРПО, нами был изучен культуральный состав содержимого цервикального канала, околоплодных вод, содержимого полости матки в раннем послеродовом периоде. Установлено, что при сравнении культурального состава исследуемых сред, ни в одном случае не было выявлено абсолютного совпадения (качественного и количественного). Действительно, основными возбудителями в клинически значимых титрах были: Ureaplasma urealyticum, Chlamydia, Gardnerella vaginalis, Enterococcus faecialis, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans, Candida brucei, Kocuria rosea. Однако у женщин всех групп в цервикальном канале исходно преобладали Enterococcus faecialis, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis. В 14-24% выявлена Ureaplasma urealyticum. В околоплодных водах в значительно меньшей степени выявлены Enterococcus faecialis, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis. При исследовании культурального состава содержимого полости матки в раннем послеродовом периоде выяснилось, что практически у всех обследованных определялись Enterococcus faecialis, Escherichia coli. Так же, как и при исследовании флоры цервикального канала, обнаружена Ureaplasma urealyticum в клинически значимом титре, но уступающая по частоте Enterococcus faecialis, Escherichia coli. Таким образом, инфекционный фактор риска безусловно доминировал у женщин всех групп. Однако отсутствует достоверное межгрупповое отличие в культуральном составе содержимого цервикального канала, околоплодных вод, содержимого полости матки при спонтанном начале родовой деятельности или необходимости преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель

Оценка течения беременности. При анализе осложнений течения настоящей беременности были выявлены потенциальные факторы риска ПР и ПРПО. У всех женщин групп сравнения во всех триместрах беременности имелись признаки угрожающего спонтанного аборта/ угрожающих ПР. Кроме того, более чем у 1/3 женщин всех групп были симптомы начавшегося спонтанного в I триместре беременности. Также более чем у 1/3 женщин всех групп I триместр осложнился отслойкой хориона (размеры 10-1,5мм х 2,2-3,5мм х 3,2-6,2 мм). Выявлены признаки первичной плацентарной недостаточности (помимо отслойки, кольцевидная форма хориона) у 6-12% женщин. Обращает внимание отсутствие преэклампсии у женщин всех групп. Это, вероятно, связано с отсутствием у них значимой экстрагенитальной патологии. Несмотря на первичную плацентарную недостаточность (ПН) и неоднократные эпизоды угрожающего/начавшегося спонтанного аборта, проводимая симптоматическая терапия, динамическое наблюдение, по всей вероятности, способствовали полноценной инвазии трофобласта. Тем не менее, компенсированная ПН была выявлена у 10-28% женщин всех групп в III триместре беременности. Заслуживает внимание наличие анемии у обследованных женщин как фактора риска ПР и ПРПО, которая выявлена только в легкой степени у 6-16% женщин всех групп, начиная с I триместра беременности. Отметим, что анемия во II триместре беременности была диагностирована только у тех же женщин, у которых в I триместре беременности диагностировалась ретрохориальная гематома..

Частота многоводия была различной в группах сравнения и колебалась от 6 до 22%. Однако у женщин основных групп многоводие наблюдалось достоверно чаще, чем в группе контроля (в 22% случаев против 6%, р<0,05) при среднем индексе амниотической жидкости 20,6±0,32 и 20,4±0,28 в I и II клинических группах соответственно против 19,6±0,2 в контроле. По - видимому, одной из основных причин развитии ПРПО у этих женщин явилось перерастяжения матки избыточным количеством околоплодных вод.

Надо особо отметить, что у женщин всех групп ПРПО происходил без начала регулярной родовой деятельности. У женщин основных групп, кроме подтекания околоплодных вод, не было никаких дополнительных симптомов начала ПР таких, как повышение базального тонуса, кровянистые выделения, из половых путей, регулярная сократительная активность матки. У женщин группы контроля в 16% наблюдений отмечались слизисто-кровянистые выделения из половых путей в незначительном количестве как следствие раскрытия маточного зева, у 80% выявлены незначительные, кратковременные, непродолжительные и самостоятельно купировавшиеся схваткообразные боли внизу живота, незначительные боли в пояснице. У всех женщин группы контроля в отличие от женщин основных групп периодически был зарегистрирован повышенный базальный тонус, до 10 мм.рт.ст. У женщин группы контроля развитие родовой деятельности отмечалось в течение первых суток после ПРПО (табл. 1). При средней длительности родов 6,38±0,21 часа у 75% женщин безводный промежуток составил 12 часов и менее, у 21% - более 18 часов и менее, у 4% - 24 часа и менее. Таким образом, можно предположить, что у женщин III группы ПРПО был проявлением ПР. Вероятно, начавшиеся ПР, сопровождавшиеся характерными биологическими изменениями шейки матки явились причиной для формирования плодного пузыря вплоть до ПРПО. У женщин основных групп длительность безводного периода была достоверно больше, чем в группе контроля (р<0,01 - 0,001) (табл. 1). При средней длительности родов 6,92±0,22 часа в I группе и 8,2±0,11 часа во II группе безводный промежуток составил в I группе 28,45±1,5 часа (19 - 48 часов) и II группе -109,1±12,63 часа (17 - 248 часов).

Табл. 1.

Длительность безводного промежутка

Безводный промежуток	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов простагландинами	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные роды с ПРПО
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
До 12 часов	0	0	нет	нет	75	75
до 18 часов	0	0	1	2	21	21
До 24 часов	30	60	7	14	4	4
До 30 часов	3	6	5	10	0	0
До 36 часов	2	4	3	6	0	0
До 42 часов	3	6	4	8	0	0
До 48 часов	12	24	0	0	0	0
До 54 часов	0	0	1	1	0	0
72 часа и более	0	0	28	56	0	0
Средняя продолжительность	28,45±1,5** (19 min - 48max)	109,1±12,63*** (17min -248max)	16,36±0,56 (5min -20max)

При **- р<0,01;*** - р<0,001 - сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Доза преиндуктора, необходимая для развития регулярной родовой деятельности. Для развития регулярной родовой деятельности у женщин I группы средняя доза Динопростона, приведшая к преиндукции родов, составила 1,44±0,07 мг. При этом у 48% повторнородящих женщин однократная дозировка составила 0,5 мг, но 44% повторнородящих женщин понадобилась вторая доза Динопростона - 0,5 мг. У 52% первородящих женщин однократная дозировка составила 1,0 мг Динопростона, но 46% первородящих женщин понадобилась вторая доза Динопростона -1,0 мг. Таким образом, 45 (90%) женщин потребовалось двукратное введение Динопростона для преиндукции родов (рис. 2). У женщин II группы средняя доза Мифепристона, необходимого для развития регулярной родовой деятельности, составила 336,0±18,47 мг: однократный прием препарата (200 мг) был эффективным у 21 (42%) женщины, двукратный прием (400 мг) у 24 (48%) женщин, трёхкратный (600 мг) у 5 (10%) женщин (рис.2). Данный результат требует дальнейшего исследования в связи с тем, что у большинства женщин с ПРПО и длительностью безводного промежутка от 17 до 248 часов потребовалось неоднократное введение препарата. Введение Мифепристона в 10% случаев производилось трёхкратно, так как одно- и двукратное введения препарата не сопровождались достаточными изменениями шейки матки для развития регулярной родовой деятельности.

Общая характеристика динамики параметров шейки матки с началом родов. Представлял значительный интерес анализ изменения состояния шейки матки у женщин основных групп и группы контроля с ПР и ПРОП (табл. 2). Установлено, что у женщин основных групп длина шейки матки была значительно больше, чем в группе контроля (р<0,05). Однако данные параметры были намного меньше тех, которые характерны для данного срока беременности. Следовательно, на фоне отсутствия клинических признаков угрожающих ПР у женщин была уменьшена длина цервикального канала, как фактора риска восходящей инфекции.

Таблица 2.

Динамика длины шейки матки (в мм) с началом родовой деятельности

Показатель	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
Средняя длина шейки матки (M±m) перед преиндукцией, мм	21,3±0,15	25,7±0,21	10,94±0,2
Средняя длина шейки матки (M±m) с началом родовой деятельности, мм	8,4±0,1	19,7±0,16	8, 0±0,2

При *- р < 0,05- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Аналогичные наблюдения получены при рассмотрении диаметра внутреннего зева. У женщин всех групп исходно диаметр внутреннего зева был более 20 мм (табл. 3). При оценке диаметра внутреннего зева с началом родовой деятельности установлено, что длина шейки матки значительно уменьшилась, а диаметр внутреннего зева значительно увеличился (р<0,01). Следовательно, при отсутствии характерной симптоматики начавшаяся регулярная родовая деятельность клинически проявлялась при показателях диаметра внутреннего зева 26,2±1,3 мм в I группе и 20,4±2,07 мм во II группе. Очевидно, что начало регулярной родовой деятельности, сопровождающееся биологической трансформацией шейки матки, происходит задолго до клинической картины регулярной родовой деятельности. Выявленные характеристики принципиально отличают «прелиминарный» период при ПР от родов в срок.

Таблица 3.

Средний диаметр внутреннего зева шейки матки (в мм) у женщин групп сравнения до ПР и с началом ПР.

Показатель	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
Диаметр внутреннего зева шейки матки (M±m) перед преиндукцией	18,4±0, 25	17,5±0,22	22,1±0,20
Диаметр внутреннего зева шейки матки (M±m) с началом родовой деятельности	26,2±1,3	20,4±2,07

При условной оценке толщины нижнего сегмента матки (табл. 4) у женщин всех групп были сопоставимые размеры. Отмечено значительной уменьшение толщины нижнего сегмента, как на фоне преиндукции (независимо от методы), так и при самостоятельно развившейся родовой деятельности. Тем не менее, обращает внимание, что толщина нижнего сегмента у женщин всех групп исходно была значительно меньше норм для данного срока беременности, особенно у женщин III группы.

Таблица 4.

Толщина передней стенки нижнего сегмента матки, мм, в течение нормальной беременности.

Показатель	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
Средняя толщина (m±m)перед преиндукцией	6,8±0,15	7,4±0,17	6,4±0,10
Средняя толщина (m±m)с началом родовой деятельности	6,3±0,18	6,5±0,2	5,8±0,12

В настоящем исследовании впервые была произведена попытка оценки продвижения головка по родовому каналу при помощи трансперинеального УЗИ (табл. 5), что позволило избегать излишние влагалищные исследования. Как и говорилось ранее, при начале регулярной родовой деятельности, головка плода находилась на значительно меньшем расстоянии от промежности, чем исходно. Таким образом, у женщин с ПРПО и преиндукцией родов при сроке беременности 34 - 36 недель происходило раскрытие цервикального канала, сглаживание шейки матки, продвижение головки по родовому каналу без характерной клинической картины в латентной фазе родов.

Таблица 5.

Среднее расстояние от головки до промежности (в мм) у женщин групп

сравнения до ПР и с началом ПР.

Показатель	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
Средне расстояние (m±m) от головки до промежности перед преиндукцией/ ПРПО	5,27±0,08	5,45±0,07	Нет данных (поступили в стационар после ПРПО в течение 24 ч)
Средне расстояние (m±m)от головки до промежности с началом родовой деятельности	3,65±0,07	3,74±0,06	4,42±0,06

При оценке шейки матки по шкале Бишопа, где немаловажную роль играет оценка консистенции шейки (табл. 6) получены аналогичные данные. Состояние шейки матки у женщин основных групп соответствовало условиям для преиндукции родов: 7,2±0,26 балла в I группе и 5,8±0,7 балла во II группе (в группе контроля -7,4±0,22 балла). Следовательно, «зрелость» шейки матки не соответствовала сроку беременности у обследованных женщин - 35,6 1,14 недель, т.е. она была значительно более «зрелая». Это обусловило эффективную преиндукцию родов у женщин I-II групп с менее «зрелыми» родовыми путями в сравнении с группой контроля.

Обращает внимание, что у женщин I и II групп время от начала преиндукции родов до начала регулярной родовой деятельности было достоверно больше (р<0,01 - 0,001), чем в группе контроля. Наибольшая средняя продолжительность отмечена у женщин II группы - 32,43±1,53 часа. У женщин I группы она составила 18,42±1,08 часа. У женщин группы контроля время от ПРПО до развития регулярной родовой деятельности составило 7,7 ±0,28 часа, что подтверждает ПРПО в данной группе как проявление начавшихся ПР.

Таблица 6.

Средние оценки степени «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа (в баллах) у женщин групп сравнения до ПР и с началом ПР

Признаки	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
	M±m	M±m	M±m
Средний балл перед преиндукцией родов/до начала родов	7,2±0,26	5,8±0,7	7,4 ±0,22
Средний балл с началом родовой деятельности	7,7±0,30	7,4±0,3
Время от преиндукцииродов/ отхождения околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности, часы	18,42±1,08	32,43±1,53	7,7 ±0,28

При **- р<0,01;*** - р<0,001- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Оценка продолжительности родов (табл. 7) была в некоторой степени условной, так как выявить действительное начало регулярной родовой деятельности у женщин основных групп не представилось возможным из-за отсутствия характерной симптоматики сократительной активности матки с болевым синдромом и повышением базального тонуса в латентной фазе родов. Все роды происходили в условиях длительной эпидуральной анальгезии (ДЭА), поэтому считаем, что длительность родов при сроке беременности 34-36 недель была нормальной, сопоставимой во всех группах (р>0,05).

Таблица 7.

Средняя продолжительность родов у женщин групп сравнения

Длительность родов, ч (m±m)	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
	6,92±0,22ns	8,2± 0,11ns	6,38±0,21

^ns - отсутствие достоверных различий- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

При оценке сократительной активности матки в родах установлено, что у женщин всех групп ее показатели были в пределах нормы (табл. 8). Но у женщин I группы средний тонус матки вне схватки был достоверно выше, чем у женщин II группы и в группе контроля (р < 0,05). Аналогичное отличие выявлено при сравнении таких показателей, как частота схваток за 10 мин, продолжительность схватки, сила схватки (амплитуда сокращения) и длительность систолы схватки. Длительность диастолы схватки была наоборот достоверно короче (р < 0,05). Таким образом, установлено, что преиндукция родов простагландином отличается достоверно более активной сократительной активностью матки, чем преиндукция родов мифепристоном. Необходимо подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не было проявлений гипертонуса и тахисистолии матки.

Таблица 8.

Характеристика сократительной активности матки в родах у женщин групп сравнения

Показатели сократительной активности матки (активная фаза родов)	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
	m±m	m±m	m±m
Средний тонус матки (вне схватки), мм.рт.ст	10,4 ± 0,20*	9,7 ± 0,18	9,5 ± 0,2
Частота схваток за 10 мин	4,1 ± 0,11*	3,3 ± 0,15	3,3 ± 0,12
Продолжительность схватки, с	76 ± 1,1**	65 ± 0,6	62 ± 0,7
Сила схватки (амплитуда сокращения, мм.рт.ст.)	35,2 ± 0,3*	32,5± 0,2	32,0 ± 0,2
Длительность систолы схватки, с	41,0 ± 0,8*	33,4 ± 0,3	32,0 ± 0,3
Длительность диастолы схватки, с	34,4 ± 0,4*	38,3 ± 0,3	37,3 ± 0,2

При * - р < 0,05, ** - р < 0,01- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Интранатальная диагностика функционального состояния маточно - плодово - плацентарного комплекса. Согласно поставленной задаче, нами было исследовано функционально состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса (МППК) в антенатальном периоде в зависимости от метода индукции родов. Так, только у женщин основных групп выявлено нарушение маточно-плодово-плацентарной гемодинамики. До начала преиндукции родов у 10% женщин I группы и у 8% женщин II группы было незначительное нарушение маточно-плацентарной гемодинамики (СДО КСК маточной артерии 2,18±0,01 у.е. и 2,21±0,01 у.е. соответственно). После преиндукции родов выявлено значительное увеличение числа женщин с незначительным нарушением маточно-плацентарного кровотока, но без значительного изменения показателей СДО КСК маточных артерий. Аналогичные изменения обнаружены при нарушении плодово-плацентарного кровотока, выявленного также только у женщин основных групп и только после преиндукции родов: в 8% случаях - в I группе (СДО КСК артерии пуповины 3,3 0,01 у.е.), в 10% случаев - во II группе (СДО КСК артерии пуповины 3,2 0,01 у.е.). Маточно - плодово - плацентарное нарушение гемодинамики отмечено также только у женщин основных групп и только после преиндукции родов: в 6% случаях - в I группе (СДО КСК маточной артерии 2,19±0,01 у.е.; СДО КСК артерии пуповины 3,25 0,01 у.е.), в 4% случаев - во II группе (СДО КСК маточной артерии 2,2±0,01 у.е.; СДО КСК артерии пуповины 3,31 0,01 у.е.).

Метод родоразрешения. Результаты проведенного исследования доказали высокую эффективность обоих методов преиндукции ПР при ПРПО (рис. 1). Однако у женщин основных групп частота кесарева сечения (18% и 14% соответственно) была достоверно выше, чем в группе контроля (5%). Большинство операций в основных группах были выполнены по ургентным показаниям. Так, только у женщин I группы в 10% случаев родоразрешение путем кесарева сечения было обосновано ПОНРП, в 4% случае - изменением положения плода на косое/поперечное. В 4% случаев показанием к кесареву сечению было ухудшение функционального состояния плода по данным КТГ (брадикардия, длительные глубокие децелерации, появление меконеальной окраски околоплодных вод). У женщин II группы значительно чаще (14%) показанием к кесареву сечению явилось только ухудшение функционального состояния плода по данным КТГ (рис. 2). Следовательно, несмотря на то, что ни в одном случае не было аномалий родовой деятельности (ожидаемой тахисистолии матки на фоне преиндукции, дискоординации или слабости родовой деятельности), у женщин на фоне преиндукции родов простагландинами выявлены такие осложнения, как ПОНРП и изменение положения плода (при преждевременном излитии околоплодных вод). Основным же осложнением родов при преиндукции родов мифепристоном явилась прогрессирующая интранатальная гипоксия плода, потребовавшая ургентного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

При **- р < 0,01- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Рисунок 2. Метод родоразрешения у женщин групп сравнения

Рисунок 4. Показания к кесареву сечению у женщин групп сравнения

При оценке состояния новорожденного по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минуте наблюдения межгрупповых отличий не выявлено (табл. 9). В настоящем исследовании невозможно достоверно утверждать, что состояние новорожденного было обусловлено недоношенностью, ПРПО, длительностью безводного периода и т.д. Однако необходимо подчеркнуть, что преиндукция родов ПГЕ2 отличалась усилением сократительной активности миометрия, преиндукция родов ПГЕ2 и Мифепристоном - изменением маточно-плодово-плацентарной гемодинамики. Тем не менее, ни один из методов преиндукции родов не привел к достоверному ухудшению состояния новорожденного.

Таблица 9.

Состояние новорожденного по шкале Апгар у женщин групп сравнения

Состояние новорожденного по шкале Апгар	Группы
	Основные группы N = 100 (Преиндукция родов)	Группа контроля
	I группа N = 50	II группа N = 50	III группа N = 100
	Преиндукция родов ПГЕ2	Преиндукция родов мифепристоном	Самопроизвольные преждевременные роды с ПРПО
	m±m	m±m	m±m
На 1-й минуте, баллы	6,82±0,01 ns	6,79±0,01 ns	6,85±0,01
На 5-й минуте, баллы	7,15±0,01 ns	7,05±0,01 ns	7,18±0,01

При ^ns - отсутствие достоверных различий- сравнение показателей I - II групп с группой контроля

Количественные характеристики кровопотери в родах. При оценке кровопотери в родах выяснилось, что у женщин I группы кровопотеря 8-10 мл/кг и более была обусловлена только ПОНРП, которая характеризуется возможной острой массивной кровопотерей. У женщин II групп в 14% случаев кровопотеря была 8-10 мл/кг, причиной которой явилось нарушение сократительной активностью матки (гипотония) в раннем послеродовом периоде, потребовавшее только консервативной терапии (применение утеротоников). Следовательно, нами установлено, что преиндукция родов простагландинами опасна в плане развития ПОНРП с кровопотерей 8-10 мл/кг и более, а преиндукция родов мифепристоном - в плане нарушения сократительной активности матки в раннем послеродовом периоде.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило свою актуальность. Полученные результаты требуют дальнейшего углубления научного поиска по данному вопросу. Очевидна острая необходимость дальнейших исследований по определению рецептивности матки к утеротропинам и утеротонинам для прогнозирования спонтанного начала регулярной родовой деятельности, эффективности преиндукции родов и титрования дозы преиндуктора при ПРПО, особенно при недоношенной беременности. Требуются многоцентровые исследования по данному вопросу с позиций доказательной медицины, которые позволят проанализировать исходы родов в зависимости от срока беременности, длительности безводного промежутка, функционального состояния плода при ПРПО, наличия сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, возраста женщины, акушерского анамнеза. Индивидуализация преиндукции родов при ПРПО при недоношенной беременности является залогов улучшения исходов родов для матери и плода.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска ПРПО и длительного безводного периода в сроке беременности 34-36 недель являются: кровотечение/ кровомазание из половых путей в различные триместры беременности (84%, р<0,001), наличие инфекции (25%), многоводия (20%, р<0,01) во время настоящей беременности, преждевременные роды и ПРПО в анамнезе (23%, р<0,01), возраст беременной женщины более 35 лет (18%, р<0,01).

2. Выявлено, что наличие источника хронической инфекции (одонтогенной, ЛОР-органов, урогенитальной) прогностически значимо для развития спонтанной родовой деятельности в течение 24 часов после ПРПО в сроке беременности 34-36 недель (60%, р<0,001).

3. Доказано, что укорочение шейки матки в сроке 24-31 неделя беременности менее 25 мм, а также раскрытие цервикального канала более 1,0 см в диаметре в сроке до 21 недели беременности являются условием для инфицирования нижнего полюса плодного пузыря и преждевременного разрыва плодных оболочек, но не являются причиной начала спонтанной родовой деятельности при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель.

4. В сроке беременности 34-36 недель при ПРПО отсутствует достоверное отличие в культуральном составе содержимого цервикального канала, околоплодных вод, содержимого полости матки при спонтанном начале родовой деятельности, при необходимости преиндукции родов, а также при длительном безводном периоде.

5. Установлено, что у женщин с ПРПО в сроке беременности 35,6 1,14 недель безводный промежуток может составить 109,1±12,63 (min 17 - max 248) часов до спонтанного развития родовой деятельности.

6. Сократительная активность матки в родах в случае преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель характеризуется показателями, как и при доношенной беременности. Преиндукция родов простагландином отличается достоверно более активной сократительной активностью матки, в отличие от преиндукция родов мифепристоном (р < 0,05), однако не приводит к гипертонусу и тахисистолии матки.

7. Выявлено, что преиндукция родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 недель влияет на нарушение плодово-плацентарной гемодинамики в 8% случаях при использовании ПГЕ2 и в 10% случаев при использовании мифепристона; нарушение маточно - плодово - плацентарной гемодинамики в 1,5 раза чаще (6%) случаях при преиндукции родов ПГЕ2, чем при преиндукции родов мифепристоном (4%).

8. Преиндукция родов у женщин с ПРПО в сроке 34-36 недель беременности сопровождалась увеличением частоты операции (р < 0,01): в 18% при преиндукции родов ПГЕ2 (показания: ПОНРП, изменение положения плода на косое/поперечное, ухудшение функционального состояния плода) и 14% при преиндукции родов мифепристоном (показание - ухудшение функционального состояния плода).

9. Эффективность предлагаемого алгоритма преиндукции родов достигнута в 96,3% для инициации родовой деятельности, при отсутствии достоверного ухудшения перинатальных исходов.

Практические рекомендации

Учитывая сохраняющуюся тенденцию к увеличению частоты преждевременных родов и ПРПО в Краснодарском крае рекомендовать:

- Оценивать факторы риска, прогностически значимыми для ПРПО в сроке беременности 34-36 недель: возраст более 35 лет, преждевременные роды и ПРПО в анамнезе, в настоящую беременность кровотечение/ кровомазание из половых путей в различные триместры, наличие инфекции, многоводие, психоэмоциональный стресс как значимые факторы риска по ПРПО.

- Проводить с беременными женщинами в женской консультации разъяснительную работу о первых симптомах ПРПО, необходимости немедленного обращения к врачу для дальнейшего наблюдения и выбора тактики ведения беременности.

- При укорочении шейки матки в сроке 24-31 неделя беременности менее 25 мм; а также при раскрытии цервикального канала более 1,0 см в сроке до 21 недели беременности проводить профилактику инфицирования нижнего полюса плодного пузыря, своевременно госпитализировать в профильное отделение для проведения сохраняющей терапии, введения разгружающего акушерского пессария.

- Рассматривать слизисто-кровянистые выделения из половых путей, а также незначительные, кратковременные, непродолжительные и самостоятельно купировавшиеся схваткообразные боли внизу живота, незначительные боли в пояснице, периодическое повышение базального тонуса до 10 мм.рт.ст при ПРПО в сроке 34-36 недель как маркер возможного начала спонтанной родовой деятельности, и в течение первых суток наблюдать в условиях родильного блока.

- Для оценки динамики родовой деятельности использовать ультразвуковую оценку продвижения головки по родовому каналу.

- При преиндукции родов при ПРПО в сроке беременности 34-36 динамически оценивать в динамике функциональное состояние маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, проводить профилактику плацентарной недостаточности.

- Для развития регулярной родовой деятельности при «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа 7,2±0,26 баллов требуется 1,44±0,07 мг Динопростона, при «зрелости» шейки матки 5,8±0,7 баллов требуется 336,0±18,47 мг Мифепристона; в 45 (90%) случаях при ПРПО в сроке беременности 35,6 1,14 недель введение преиндуктора родов может быть многократным. ЭТО может быть хорошим выводом!

- При преиндукции родов у женщин с ПРПО в сроке 34-36 недель беременности простагландином учитывать риск развития ПОНРП, изменения положения плода на косое/поперечное, ухудшение функционального состояния плода; при преиндукции родов мифепристоном учитывать риск ухудшения функционального состояния плода.

- В случае преиндукции родов мифепристоном у женщин с ПРПО в сроке 34-36 недель беременности проводить профилактику нарушения сократительной активности матки в раннем (гипотония матки) и позднем (субинволюция матки) послеродовом периодах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новикова В. А., Пенжоян Г. А., Рыбалка Е. В., Аутлева С. Р., Васина И. Б., Филина К. В. Нерешенные вопросы преждевременных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2012. - № 4. - С. 25-31.

2. Новикова В.А., Акопова К. А., Филина К. В., Аутлева С. Р., Рыбалка Е. В., Казибекова Ф. Ш. Особенности течения беременности в различные её триместры при тромбофилиях // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2011. - № 5 (128). - С. 108-110.

3. Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлева С.Р., Сикальчук О.И., Асеева Е.В. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек // Российский вестник акушера-гинеколога. - М., 2012. - № 6.- С. 35-39.

4. Акопова К. А.., Новикова В.А., Пенжоян Г. А., Аутлева С. Р., Аутлева Ф. Р., Асеева Е. В. Сравнение исхода родов при тромбофилических состояниях различного генеза// Вестник муниципального здравоохранения. - №12, Приложение №2. - 2010. - стр. 11-13.

5. Акопова К. А., Новикова В.А., Федорович О.К., Аутлева С. Р.Аутлева Ф.Р. Влияние тромбофилии различного генеза при беременности на характер маточно-плодово-плацентарного кровотока// Вестник муниципального здравоохранения. - №12, Приложение №2. - 2010. - стр. 13-14. - 2 стр.

...