Перинатальные исходы у беременных с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Перинатальные исходы у беременных с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии

14.01.01. - акушерство и гинекология

14.01.08 - педиатрия

Углова Диляра Фирдависовна

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Тетелютина Фаина Константиновна;

доктор медицинских наук, профессор Кильдиярова Рита Рафгатовна

Официальные оппоненты: Кан Нина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра последипломного образования и семейной медицины, заведующая кафедрой

Неретина Алла Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, кафедра педиатрии лечебного факультета, заведующая кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В течение многих лет совместные усилия акушеров и педиатров направлены на поиски путей снижения заболеваемости и смертности акушерской и экстрагенитальной патологии (М.М. Шехтман, 2007; Е.А. Пальчик и соавт., 2012). Болезни детей раннего и старшего возраста представляют собой пролонгированную патологию эмбриона и плода (Е.В. Михалев, 2006; Н.П. Шабалов, 2012). Врожденные пороки сердца (ВПС) в структуре сердечно-сосудистой патологии составляют от 0,5% до 19,0%; и в 20% вынашивание беременности у этих женщин противопоказано (И.О. Буштырева, 2005; М.М Шехтман, 2007). Однако результаты клинических исследований показали, что большинство женщин с ВПС в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья (Ф.К. Тетелютина, 2001; Н.А. Ильина, 2012).

Продолжающееся увеличение перинатальной заболеваемости, ведущее к снижению жизнеспособности и адаптационных возможностей новорожденного, наличие высокой смертности у беременных с ВПС (В.Н. Серов, 2005; М.М Шехтман, 2007; Л.Е. Климова и соавт., 2012), обуславливает необходимость изыскания методов доклинической диагностики и профилактики перинатальной патологии у беременных с ВПС. С позиции адаптации новорожденных детей могут быть решены основные задачи педиатрии и перинатологии: прогнозирование риска заболеваний, превентивная терапия, профилактика, оздоровление и лечение (А.В. Алимов, 2003; Н.П. Шабалов, 2012).

За последние годы представления о дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в России существенно расширились (С.Ф. Гнусаев, 2010; Т.И. Кадурина, 2009; П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, Р.Р. Кильдиярова, 2011, 2013; В.Г. Арсеньев, 2013). Недифференцированные ДСТ представляет собой разнородную группу заболеваний, которые фенотипически проявляются полиорганными нарушениями, прежде всего, со стороны сердечно-сосудистой системы (И.А. Утц, 2006; Э.В. Земцовский, 2008, 2012, 2013). Учитывая влияние ДСТ на клинические проявления и течение ассоциированной с ней патологии, особого внимания заслуживает дальнейшее изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин с ВПС и несостоятельностью соединительнотканных структур, а также их влияние на состояние здоровья новорожденных детей. В литературе отсутствуют сведения о состоянии здоровья детей, рожденных у матерей с ВПС на фоне ДСТ, которые подтверждены изучением показателей обмена коллагена. Особенности адаптации этих детей и данные об их развитии в доступных источниках мы не встретили.

Цель исследования - усовершенствование доклинической диагностики осложнений течения беременности у женщин с ВПС на фоне соединительнотканной дисплазии на основе комплексной оценки клинико-метаболических показателей и разработка мероприятий для профилактики дезадаптации новорожденных.

Задачи исследования

1. Изучить особенности анамнеза, течения беременности, исхода родов, течения послеродового периода у женщин с ВПС на фоне ДСТ.

2. Определить показатели обмена коллагена в сыворотке крови у беременных женщин с ВПС на фоне ДСТ и без нее.

3. Усовершенствовать профилактику плацентарной недостаточности и дезадаптации новорожденных на основе выявленных особенностей биохимических показателей у беременных с ВПС на фоне ДСТ.

4. Провести анализ особенности течения перинатального периода, ранней неонатальной адаптации новорожденных, рожденных у матерей с ВПС и ДСТ.

5. Оценить эффективность предлагаемого метода доклинической диагностики и профилактики ПН и дезадаптации новорожденных.

6. Разработать практические рекомендации доклинической диагностики и профилактике ПН и дезадаптации новорожденых.

Научная новизна. Впервые на основе активного наблюдения периода гестации и внутриутробного развития плода оценено влияние ВПС на фоне ДСТ на течение беременности, родов и послеродового периода, внутриутробного развития плода и периода новорожденности.

Впервые определены и систематизированы особенности изменений показателей соединительной ткани при изучении содержания биохимического маркера коллагена - гидроксипролина в свободном (СГО), пептидносвязанном (ПСГО) и белоксвязанном (БСГОП) состояниях в сыворотке крови беременных с ВПС при наличии ДСТ и без нее. Научно обоснована необходимость исследования концентрации фракций гидроксипролина в сыворотке крови беременных с ВПС на фоне ДСТ во время гестации с целью доклинической диагностики осложнений течения беременности, ранней адаптации новорожденных детей.

Доказано, что у детей, родившихся у женщин с ВПС, ассоциированными с ДСТ, ранний неонатальный период в сравнении с практически здоровыми детьми характеризовался дезадаптацией сердечно-сосудистой системы (ССС) и ЦНС. У новорожденных чаще выявлялись стигмы дисэмбриогенеза, но отсутствовали другие фенотипические признаки ДСТ. При подтвержденном дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) у новорожденных отмечена тенденция к снижению уровня СГО и соотношения коэффициента СГО/ПСГО с аналогичными изменениями биохимических показателей у их матерей во время гестации.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования выявлены основные критерии доклинической диагностики осложнений течения гестации у женщин с ВПС на фоне ДСТ на основании изменения содержания биохимических показателей коллагена -- фракций гидроксипролина. На основе выявления взаимосвязей между клинико-анамнестическими и биохимическими признаками, используя корреляционный анализ установлена необходимость включения в комплекс обследования беременных с ВПС на фоне ДСТ определения биополимеров соединительной ткани, для своевременной профилактики осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, раннего неонатального периода их детей. Разработаны мероприятия по профилактике ПН и дезадаптации новорожденых

Положения, выносимые на защиту

1. Беременность у женщин с ВПС и ДСТ протекает на фоне высокой частоты угрозы прерывания беременности (УПБ), позднего гестоза, хронической внутриутробной гипоксии плода; роды осложняются слабостью родовой деятельности, родоразрешение происходит преимущественно оперативным путем по акушерским показаниям.

2. Изменения в метаболизме коллагена у матерей с ВПС на фоне ДСТ можно использовать в качестве доклинических показателей прогнозировании развития осложненного течения беременности, нарушений в плацентарном комплексе и снижения адаптационных возможностей плода и новорожденного.

3. Ранний неонатальный период новорожденных от матерей с ВПС в сочетании с ДСТ характеризуется высокой частотой синдрома дезадаптации ССС, неврологических отклонений и наличия дефект межпредсердной перегородки.

4. Корреляционный анализ выявил наиболее информативные и достоверные критерии ранней доклинической диагностики осложнений течения гестации и периода ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с ВПС и ДСТ: отягощенный социальный анамнез, осложнения беременности и родов, изменения ПСГО и СГО с 16 недель беременности.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на расширенных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ, на врачебной конференции родильного дома №6 БУЗ УР «РКДЦ» МЗ УР; научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2008); научной конференции, посвященной 30-летию Республиканского клинико-диагностического центра «От диспансеризации к высоким технологиям» (Ижевск, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летнему юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ МЗ УР» «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель» (Архангельск, 2013).

Внедрение в практику и личный вклад автора. На основании клинико-биохимических исследований определено значение биохимического маркера коллагена - гидроксипролина в доклинической диагностике осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, а также адаптации новорожденных у матерей ВПС на фоне ДСТ. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской республики. Издано информационное письмо «Ранняя постнатальная адаптация детей у матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии» (Ижевск, 2013). Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП и кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ. Весь период обследования и лечения беременные и их новорожденные дети находились под наблюдением автора работы, весь комплекс клинико-биохимических исследований проведен автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 информационное письмо.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 133 отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 5 формулами, 18 таблицами и 23 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач исследовано 148 беременных женщин, поступивших на обследование, лечение и родоразрешение в родильный дом №6 БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностического центра Минздрава Удмуртской республики» (главный врач к.м.н. С.Н. Рящиков), специализированный по сердечно-сосудистой патологии. Группы формировались по принципу сплошного отбора за период 2007 - 2012 годы. Объем выборки обоснован по методике Л. Закса (1976). Группа наблюдения рассчитана по формуле, предложенной Л. Сепетлиевым (1984), по частоте явления. Исследования проведены при наличии информированного письменного согласия пациентов в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). 98 пациенток с ВПС и ДСТ составили группу наблюдения. Эту группу подразделили на 2 подгруппы: I подгруппу составили женщины с ВПС при наличии фенотипических признаков ДСТ (n=68); II подгруппу - женщины с ВПС при отсутствии ДСТ (n=30). Группу сравнения составили 50 беременных женщин без ВПС с неосложненным течением гестации (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 1. Группы исследования беременных женщин

Критерии включения: наличие ВПС (ДМПП, ДМЖП) без признаков сердечной недостаточности; наличие более шести фенотипических признаков ДСТ; репродуктивный возраст от 18 до 35 лет.

Критерии исключения: приобретенные и врожденные пороки, кроме ДМПП и ДМЖП; наличие сердечной недостаточности и/или декомпенсации порока сердца; наличие другой соматической патологии в стадии декомпенсации; репродуктивный возраст моложе 18 лет и старше 35 лет.

Среди ВПС рассматривались септальные пороки сердца без признаков недостаточности кровообращения. У 4 (4,1%) женщин ВПС был диагностирован впервые во время беременности. По основным клиническим критериям группы наблюдения и сравнения беременных женщин были однородны. Средний возраст изучаемых женщин с ВПС составил 27,1±5,2 лет. В группе сравнения средний возраст женщин существенно не отличался и составил 24,8±4,9 лет (р>0,05).

Эхокардиографическое исследование беременных женщин с ВПС до гестации и в течение ее проводили 50 пациенткам, перенесшим хирургическую коррекцию ВПС, и с естественным течением порока на аппаратах «Acusson-128» (Италия), «Simens-Acusson-SV-70» (Германия). Оценку состояния плода устанавливали по ультразвуковой диагностике в реальном масштабе времени с помощью аппарата «Siemens ACUSON Antares» (Германия). Фетометрию, плацентографию проводили по общепринятым методикам. Для определения срока гестации использовали номограммы, составленные В.Н. Демидовым с соавт. (1990) и нормативы Р.Дж.М Снайдерс с соавт. (1997). Для выявления соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку применяли шкалу оценки, рекомендуемую И.С. Сидоровой, И.О. Макаровым (2005). Количество околоплодных вод оценивали по индексу P. Phelan и соавт. (1987). Диагноз маловодие устанавливали, когда индекс был ниже 5 перцентиля, многоводие, наоборот, более 95 перцентилей (Ф.К. Тетелютина, 2011). Визуальную оценку антенатальной кардиотокографии (КТГ) проводили по шкале, разработанной И.О. Макаровым (2006). КТГ исследовали с использованием аппарата «Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument» (Великобритания) с частотой датчика 1,5 МГц.

Состояние 99 новорожденных оценивали по шкале Апгар при рождении и через 5 минут после рождения; определяли антропометрические данные, массо-ростовой коэффициент, степень их соответствия гестационному возрасту, течение периода адаптации. Учитывали также функционирование ЦНС, соматический статус новорожденных в динамике, процент физиологической убыли массы тела и ее восстановление. Группу здоровья новорожденных определяли по критериям С.М. Громбаха (1950) в модификации В.А. Доскина (2002) и Н.П. Шабалова (2005).

Учитывая особое значение метаболизма соединительной ткани у беременных с ВПС в сочетании с ДСТ в условиях развития плацентарной недостаточности (ПН), проведены специальные биохимические исследования для изучения обмена коллагена по концентрации гидроксипролина в сыворотке крови в лаборатории кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики повышения квалификации и постдипломной подготовки ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ (зав. кафедрой - проф., д.м.н. П.Н. Шараев). Эти исследования проводили по методам, разработанным П.Н. Шараевым и соавт. (1990), у 50 беременных с ВПС: до 16 недель (n=20 - группа I и n=12 - группа II), в 28-30 недель (n=20 и n=12, соответственно) и в 35-40 недель беременности (n=30 и n=20); у 18 практически здоровых женщин вне беременности и 20 практически здоровых беременных. Метаболиты соединительной ткани определены у 8 доношенных детей у матерей с ВПС и ДСТ и у 5 доношенных новорожденных группы сравнения. Статистическую обработку проводили с применением программ Microsoft® Office ХР, программы Microsoft® Excel на компьютере Pentium IV под управлением операционной системы Windows ХР®, включающего корреляционный анализ. Оценку достоверности различий определяли с помощью параметрических и непараметрических критериев.

Полученные результаты и их обсуждение

Беременные с ВПС (n=98) с наличием фенотипических признаков ДСТ и без них в течение всего гестационного периода и их 99 новорожденных детей наблюдались по системе ведения беременных, созданной на базе БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», особенностью которой является преемственное, специализированное, планомерное наблюдение женщин с ВПС, адекватное программированное родовспоможение и послеродовая реабилитация.

Подавляющее большинство женщин в группе наблюдения (67,3%) и в группе сравнения (70,6%) были работающими. Каждая третья женщина в обеих группах была учащейся средних специальных и высших учебных заведений, домохозяйкой или состояла на бирже труда (р>0,05). Исследуемые нами группы не отличались по количеству перво- и повторнобеременных женщин, а так же по частоте беременностей, завершившихся медицинскими абортами. Каждая третья пациентка была первобеременной - 41,8±5,2 в группе наблюдения и 38,0±5,8 в группе сравнения на 100 обследованных. Медицинские аборты среди обследованных составили: 0,84±0,12 на одну женщину в группе наблюдения и 0,95±0,11 в группе сравнения (р>0,05), самопроизвольный аборт был у 0,15±0,06 и у 0,17±0,06 соответственно(р>0,05). Наиболее часто обнаружены у женщин с ВПС заболевания половой сферы - хронический сальпингоофорит, эрозия шейки матки, вагинит, фибромиома - 69,1±7,0 и 53,3±6,4 на 100 обследованных, соответственно (р1 и р2<0,001) (рис. 2). Частота инфекций, передающихся половым путем, в сравниваемых группах приблизительно одинакова (р>0,05).

Рисунок 2. Гинекологические заболевания женщин (на 100 обследованных)

Фенотипические признаки ДСТ у исследуемой группы беременных женщин с ВПС составили 69,4% в количестве более 6 малых внешних и внутренних признаков после исключения дифференцированных синдромов согласно Российских рекомендаций «Наследственные нарушения соединительной ткани», разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009), а также классификации Э.В. Земцовского (2008) (табл. 1).

Помимо ВПС в группе наблюдения I из сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы преобладали артериальная гипотензия (16,1±3,2), синусовая тахикардия (26,5±5,3). Наиболее частые фенотипические признаки ДСТ у женщин отражены в рис. 3.

Таблица 1.

Частота встречаемости нарушений со стороны различных органов и систем у беременных женщин с ВПС (на 100 обследованных)

Рисунок 3.Характеристика фенотипических признаков ДСТ у женщин с ВПС(на 100 обследованных)

Анализ сопутствующей патологии выявил высокую частоту экстрагенитальных заболеваний у беременных с ВПС: заболевания органов пищеварения встречались в 61,8±2,1 и 33,3±4,2 на 100 обследованных в группах наблюдения I и II соответственно; заболевания почек и мочевыводящих путей - 41,2±6,3 и 26,7±6,8 на 100 обследованных (р₁<0,001, р₂>0,05 соответственно). Имеющаяся патология ССС у обследуемых нами пациенток группы наблюдения является отягощающим фактором по развитию ПН, оказала существенное влияние на течение гестации и родов, являясь причиной большинства присоединяющихся впоследствии осложнений беременности: угрозы прерывания беременности - 44,1±7,4 и 36,6±5,9 на 100 обследованных женщин групп наблюдения I и II соответственно (в группе сравнения 18,0±2,3; р₁ и р₂<0,01), позднего гестоза - 22,1±6,0 и 20,0±4,1 на 100 обследованных женщин групп наблюдения I и II соответственно (в группе сравнения 12,0±4,8; р₁ и р₂<0,05).

При УЗИ плаценты отмечено ее соответствие сроку гестации у 92,0±3,8 в группе сравнения и только у 66,2±4,4 и 73,3±3,1 на 100 обследованных в группе наблюдения I и II соответственно (р₁<0,05 и р₂<0,05). Преждевременное созревание плаценты выявлялось в 1,3 раза чаще у женщин группы наблюдения I по отношению к пациенткам группы наблюдения II (хотя и статистически не достоверно, р>0,05). Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку является одним из признаков хронической ПН. Нормальная толщина плаценты в группах наблюдения I и II встречалась в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения (различия статистически достоверны, р₁ и р₂<0,01). Тонкая плацента, особенно в сочетании с изменением количества околоплодных вод может быть проявлением хронической ПН и приводить к хронической гипоксии плода, которая встречалась в 1,3 раза чаще в группе женщин с ВПС на фоне ДСТ, чем в группе пациенток с ВПС без ДСТ и в 6,6 раз чаще, чем в группе сравнения (р<0,01). Маловодие встречалось у каждой седьмой беременной с ВПС, что в 3,7 и 3,3 раза чаще по отношению к группе сравнения (р<0,05). При УЗИ плода у большинства женщин группы наблюдения II - ВПС без ДСТ (86,7%) и группы сравнения (96,0%) фетометрические показатели соответствовали гестационной норме, тогда как в группе наблюдения I этот показатель составил всего 79,7%. Частота задержки в развития плода в группе наблюдения I была в 1,5 раза выше, чем в группе наблюдения II и в 5,0 раз - чем в группе сравнения (р<0,05), что по мнению О.Н. Аржановой (2004), И.О. Макарова (2006) и Т.К. Eskes (2001) является основным клиническими проявлением хронической ПН.

Функциональное состояние плода по данным комплексной оценки КТГ выявило снижение адаптационных возможностей плода. Средняя балльная оценка KТГ достоверно ниже была у беременных группы наблюдения I (7,0±0,8 балла) по отношению к группе сравнения (8,2±0,3 балла; р<0,05). Выявлено, что при беременности, протекающей на фоне ВПС с ДСТ, достоверно реже встречается реактивный нестрессовый тест - 55,1±7,9 на 100 обследованных, по отношению к группе сравнения - 76,7±7,8 на 100 обследованных, так и с аналогичными показателями в группе наблюдения II - 66,7±5,5 на 100 обследованных беременных (р<0,05), что свидетельствует о хронической внутриутробной гипоксии плода у беременных в сочетании ВПС с соединительнотканной дисплазией. При анализе показателей биополимеров соединительной ткани установлены их изменения (табл. 2).

беременность порок сердце дисплазия

Таблица 2

Содержание гидроксипролина в сыворотке крови обследуемых беременных с ВПС на разных сроках гестации (мг/л)

Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами беременных и практически здоровых женщин: * - р<0,001

Выявлено статистически значимое увеличение уровня ПСГО у обследуемых беременных в сроке до 16 недель гестации в сравнении со здоровыми женщинами (р<0,001). Концентрация СГО у беременных с ВПС обеих групп наблюдения не отличалась от концентрации здоровых беременных (р>0,05), однако по сравнению со здоровыми женщинами концентрация СГО у всех обследуемых беременных возрастала в динамике гестации (хотя и статистически не достоверно р>0,05). В сроке беременности 28-30 недель концентрация ПСГО достоверно возрастает у женщин группы наблюдения I, по отношению к группе наблюдения II и группе сравнения (р<0,001). В 35-40 недель гестации у пациенток группы наблюдения II отмечается достоверное увеличение ПСГО по отношению к группе сравнения. В группе наблюдения I достоверно возрастает уровень СГО, и снижается ПСГО (р<0,001 и р<0,05 соответственно).

Поскольку уровень СГО в крови отражает распад коллагена, а количество ПСГО - интенсификацию фибриллогенеза в соединительной ткани, можно считать, что у беременных с ВПС преобладают процессы фибриллогенеза. Это может быть объяснено компенсаторной реакцией (фаза устойчивой гиперфункции). В крови женщин группы наблюдения I в сроке гестации 35-40 недель такие изменения концентраций СГО и ПСГО свидетельствует об усилении процессов распада коллагена у беременных с ВПС на фоне ДСТ. Эти изменения объяснимы отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса - фаза срыва адаптационно-гомеостатических реакций. Все это позволяет судить о том, что изменение показателей обмена коллагена плазмы крови (уровень СГО, ПСГО и БСГО) указывают на наличие плацентарной недостаточности у беременных с ВПС на фоне ДСТ.

Установлено, что родоразрешение оперативным путем у беременных группы наблюдения I в 3,9 раз чаще, чем у пациенток группы наблюдения II и в 3,3 раза - группы сравнения (р<0,01). Большинство женщин с ВПС (обеих групп наблюдения) были родоразрешены путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям. Вне зависимости от наличия или отсутствия ДСТ среди пациенток с ВПС выявлена более высокая частота в послеродовом периоде субинволюции матки и гипогалактии (р<0,05). Низкий уровень послеродовых воспалительных заболеваний обусловлен назначением антибактериальных препаратов для профилактики септического эндокардита всем пациенткам с ВПС в послеродовом периоде.

Органометрический и макроскопический анализ последов у родильниц с ВПС на фоне ДСТ, так и без нее свидетельствует об изменениях значений массы, объема, площади, а также аномалиях строения плаценты (неправильная форма) и прикрепления пуповины (краевое, оболочечное), острых нарушениях кровообращения плаценты (инфаркты, гематомы) и может являться одним из звеньев патогенеза хронической ПН у этих беременных. У родильниц групп наблюдения выявлены нарушение роста и развития ворсинчатого дерева, выраженные инволютивно-дистрофические, циркуляторные и инфекционные повреждения, которые свидетельствуют о хронической ПН.

В группе наблюдения родилось 99 детей (одна двойня). Из них I группа: Iа - 38 детей от матерей, не получавших профилактику ПН с 16 недель беременности, Iб - 31 ребенок от матерей, получавших комплексное профилактическое лечение ПН с прменением препаратов магния (144 мг/сутки) в сроке 16 и 28-30 недель беременности. Во II группе - 30 детей и в группе сравнения - 50 детей. У новорожденных детей, рожденных у женщин с ВПС, имелась отягощенная наследственность по патологии ССС, а также отягощенная наследственность по ДСТ, причем у детей группы наблюдения I встречалась в 2 раза чаще (20,0% и 10,0%) без достоверной разницы.

Акушерско-биологический анамнез у детей групп наблюдения характеризовался большей степенью отягощенности. Каждый 2-й ребенок у женщин с ВПС и только каждый 5-й - у относительно здоровой женщины имели высокую отягощенность биологического анамнеза (р<0,001), то есть относились к группам высокого риска, причем в обеих группах имелось сочетание неблагоприятных факторов, преимущественно во время беременности (угроза преждевременных родов, анемия, гестоз, вирусные инфекции, носительство инфекций, передающихся половым путем, обострение хронических заболеваний и т.д.) и в раннем неонатальном периоде (кардио-респираторная дезадаптация, дисфункция ЦНС и др.). Дети группы сравнения чаще имели умеренно отягощенный акушерско-биологический анамнез (относительно благополучный интра- и неонатальный периоды).

Все новорожденные находились примерно в одинаковых социальных условиях и половина детей (49,3% и 50,0% соответственно) имели благоприятный социум. Но дети, рожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ, в 2 раза чаще имели генеалогическую отягощенность по ДСТ.

Независимо от групп наблюдения или сравнения достоверно чаще рождались доношенные новорожденные. По полу различий между группами также не было (р>0,05). Средний срок гестации у доношенных детей в группах наблюдения Iа - 37,91±0,09, Iб - 37,94±0,11 и II - 38,42±0,13 недель были меньше группы сравнения - 38,91±0,17 недель (р<0,05). Причинами более раннего родоразрешения женщин группы наблюдения Iа явились различные осложнения беременности, выявленные достоверно чаще у женщин с ВПС и ДСТ, не получавших препараты магния с 16 недель беременности.

Средняя оценка по шкале Апгар у детей группы наблюдения Iа на 1-й минуте составила 7,2±0,5, была незначительно ниже детей группы Iб - 7,7±0,2, II - 7,9±0,3 баллов и достоверно не отличалась от детей группы сравнения - 7,8±0,4. На 5-й минуте эти показатели улучшились в обеих группах, однако в группе Iа были незначительно ниже и составили, соответственно, 8,3±0,6, 8,7±0,3, 8,8±0,1 и 8,6±0,4 баллов (р>0,05).

В результате исследования выявлено, что новорожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ имели достоверно меньший срок гестации (р<0,05), это при том, что достоверно чаще были доношенными (р<0,001), но и достоверно чаще имели меньшую массу тела (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика антропометрических показателей новорожденных

Примечание: * - достоверность различий показателей между группой наблюдения Iа и сравнения р<0,05; ** - между группой наблюдения Iб и сравнения - р<0,05; *** - между группой наблюдения II группой сравнения- р<0,05.

Течение адаптации в раннем неонатальном периоде сопровождалось отклонениями в неврологическом статусе, что согласуется с результатами исследований Ю.И. Барашнева (2005) и Н.П. Шабалова (2013) (рис. 4).

Рисунок 4. Структура отклонений в неврологическом статусе детей сравниваемых групп (на 100 обследованных)

Примечание: 1 - повышение мышечного тонуса; 2 - снижение мышечного тонуса, 3 - тремор подбородка и нижних конечностей; 4 - снижение транзиторных рефлексов; 5 - снижение сухожильных рефлексов.

Не смотря на хорошие антропометрические показатели при рождении, новорожденные у матерей с ВПС на фоне ДСТ, особенно группы I а, имели признаки общей незрелости, нарушение течения периода адаптации, отнесены к группе риска по перинатальному поражению ЦНС.

Проведен корреляционный анализ между 58 показателями у беременных с ВПС, включающие метаболиты соединительной ткани с использованием только достоверных средних и сильных связей (рис. 5).

Рисунок 5. Корреляционный анализ клинико-анамнестических беременных с ВПС на фоне ДСТ (p<0,05).

Доказано, что изучение основных причин формирования ВПС на фоне ДСТ не установило специфических факторов риска, но результаты корреляционного анализа, подтверждая причинную зависимость факторов онтогенеза, отклонений в биохимических показателях обмена коллагена у беременных женщин с ВПС позволили выделить наиболее информативные и значимые критерии ранней диагностики данной патологии (рис. 5).

Следует отметить, что увеличивается вероятность формирования ВПС у новорожденных, рожденных у матерей с ВПС на фоне ДСТ, при выявлении синдрома дезадаптации ССС, отклонений в неврологическом статусе в раннем неонатальном периоде.

Снижение концентрации ПСГО и повышение СГО в сыворотке крови беременных женщин с ВПС на фоне соединительнотканных диспластических изменений прямо пропорционально формированию хронической плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода, что в последующем осложняет течение адаптации у новорожденного ребенка. Комплексная терапия ПН с использованием препаратов магния у беременных с ВПС на фоне ДСТ с 16 недель беременности позволяют улучшить адаптационные возможности новорожденных.

Выводы

Течение беременности у женщин с врожденным пороком сердца на фоне соединительнотканной дисплазии осложняется угрозой прерывания беременности (44,1%), гестозом (22,1%), хронической внутриутробной гипоксией плода (25,0%), подтверждаемое ультразвуковым исследованием плаценты и кардиотокографией плода; а также формированием хронической плацентарной недостаточности по результатам гистологии плаценты; что приводит к слабости родовой деятельности и более частому оперативному родоразрешению (23,5%).

1. У беременных с врожденным пороком сердца на фоне соединительнотканной дисплазии достоверные изменения показателей метаболизма коллагена (изменение концентрации пептидносвязанного гидроксипролина в 16 и 28-30 недель и свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина в 35-40 недель гестации) указывают на интенсификацию фибриллогенеза соединительной ткани с последующим усилением процессов распада коллагена, которые сопровождаются отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса - фазой срыва адаптационно-гомеостатических реакций.

2. Наиболее информативным маркером доклинической диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденным пороком сердца на фоне соединительнотканной дисплазии является увеличение пептидносвязанного гидроксипролина с 16 недель беременности, что указывает на необходимость профилактического лечения плацентарной недостаточности с данного срока гестации.

3. Своевременные профилактические мероприятия, проведенные на основе выявленых изменений фракций гидроксипролина с 16 недель беременности у женщин с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией позволили улучшить течение беременности: снизить частоту угрозы прерывания беременности на 18,3 %, гестозов на 6,0%, хронической плацентарной недостаточности на 7,7%, хронической внутриутробной гипоксии плода на 12,1% и задержки развития плода на 11,0%.

4. Анализ раннего неонатального периода детей, рожденных беременными с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией, получавшими профилактическое лечение плацентарной недостаточности с 16 недель беременности, выявил снижение частоты синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы на 9,0% и неврологических отклонений на 45,1%.

1. Женщины с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией следует относить к группе риска по развитию угрозы прерывания беременности, гестоза, хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки развития плода.

2. У беременных с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией со срока беременности 16 недель начинается активация процессов фибриллогенеза, по результатам анализа пептидносвязанного гидроксипролина, поэтому им рекомендуется проводить комплексную стандартную терапию профилактики плацентарной недостаточности и осложнений беременности, включая препараты магния (магний 144 мг в сутки) с 16 недель в течение одного месяца.

3. В сроке 28-30 недель у женщин с врожденным пороком сердца и соединительнотканной дисплазией начинаются процессы распада коллагена соединительной ткани, подтвержденные биохимическими показателями, в связи с этим им следует проводить повторный курс стандартной профилактической терапии плацентарной недостаточности и осложнений беременности, включая препараты магния (магний 144 мг в сутки) в течении одного месяца с последующим проведением мониторинга ультразвукового исследования с допплерометрией и КТГ 1 раз в две недели до родоразрешения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Соединительная ткань у детей в норме и при патологии / Стрелков Н.С., Кильдиярова Р.Р., Мингазова (Углова) Д.Ф., Лаптева Р.Ф. // Журнал «Кубанский научный медицинский вестник». - №6. - 2009. - С. 74-75.

2. Ранняя постнатальная адаптация детей, родившихся у матерей с врожденными пороками сердца, ассоциированными с соединительнотканной дисплазии / Кильдиярова Р.Р., Углова Д.Ф. // Журнал «Экология человека». Архангельск, 2013. - №8. - С. 28-31.

3. Перинатальные исходы и ранняя постнатальная адаптация детей у матерей с врожденными пороками сердца // Мингазова (Углова) Д.Ф., Кильдиярова Р.Р. // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - М., 2007. - С. 192.

4. Акушерские и перинатальные исходы у матерей с врожденными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф., Кильдиярова Р.Р. // Сборник материалов Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа, 2008. - С.87-88.

5. Состояние здоровья новорожденных у матерей с врожденными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф. // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты). - Смоленск, 2008. - С. 174-175.

6. Состояние здоровья детей у матерей с врождёнными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф. // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых учёных и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск, 2008. - С. 17-18.

7. Структура заболеваемости инкурабельных больных / Кильдиярова Р.Р., Тетерин С.Б., Щепина Л.Ю., Черезова Т.С., Мингазова (Углова) Д.Ф., Лаптева Р.Ф. // Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности. - Ижевск, 2009. - С. 76-77.

8. Акушерские и перинатальные исходы у матерей с врожденными пороками сердца / Мингазова (Углова) Д.Ф., Кузнецова Л.Г., Корепанова Е.П. Феофилактова Л.Ф. // Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского клинико-диагностического центра «От диспансеризации к высоким технологиям». - Ижевск, 2009. - С. 179-181

9. Оптимизация акушерской помощи беременным с врождёнными пороками сердца и ее результаты / Ильина Н.А., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф., Бушмелева Н.Н., Михайлова Л.М. // Журнал «Современные наукоемкие технологии».- М., 2010.- №10. С. 49-52.

10. Эмболизация маточных артерий в профилактике и лечении массивных акушерских кровотечений / Тетелютина Ф.К., Журавлева В.В., Клестов К.Б., Уракова Н.А., Углова Д.Ф. // Конгресс «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2010. - С. 277-278.

11. Факторы развития врожденного порока у плода и новорождённого / Кузнецова А.В., Капустина Н.Р., Баженов Е.Л., Федорова И.В., Углова Д.Ф. // Материалы международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 91-96.

12. Особенности адаптации новорожденных в зависимости от вида обезболивания при оперативных родах у матери / Тетелютина Ф.К., Пашукова Е.А., Овечкин В.П., Чугунов А.В. Углова Д.Ф. // Материалы республиканской конференции, посвященной 20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП «Педиатрия Удмуртии: от науки - к практике». - Ижевск, 2011. - С.159-161.

13. Акушерские и перинатальные исходы у женщин, родивших детей с клиникой внутриутробной инфекции / Пашукова Е.А., Тетелютина Ф.К., Чугунов А.В., Углова Д.Ф. // Материалы республиканской конференции, посвященной 20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП «Педиатрия Удмуртии: от науки - к практике» - Ижевск, 2011- С.120-123.

14. Опыт оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца / Ильина Н.А., Тетелютина Ф.К., Стародумов Д.Л., Углова Д.Ф. // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик. - 2011. - С. 68-69.

15. Оказание акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца в условиях региона / Ильина Н.А., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф., Бушмелева Н.Н., Михайлова Л.М. // Материалы международной практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в РФ». - Ижевск, 2011. - С.63-66.

16. Особенности обмена биополимеров соединительной ткани (гидроксипролина) у беременных с септальными пороками сердца / Копысова Е.Д., Углова Д.Ф., Ильина Н.А., Шараев П.Н. // Международный научно-практический журнал. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. // Материалы V Российской научно-практической конфереции. - Ижевск. 2012. - С.40-42.

17. Адаптация новорожденных детей от матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии / Кильдиярова Р.Р., Углова Д.Ф. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конфернции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель». - Архангельск, 2013. - С. 57-59.

18. Особенности течения перинатального периода у женщин с врожденными пороками сердца / Кильдиярова Р.Р., Тетелютина Ф.К., Углова Д.Ф. // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конфернции «IV Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель». - Архангельск, 2013. -С. 59-62.

19. Ранняя постнатальная адаптация детей, родившихся у матерей с врожденными пороками сердца на фоне соединительнотканной дисплазии / Тетелютина Ф.К., Кильдиярова Р.Р., Углова Д.Ф., Сушенцова Т.В. // Информационное письмо. - Ижевск. 2013. - 9с.

Список сокращений

БСГО - белоксвязанный гидроксипролин

ВПС - врожденные пороки сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

КТГ - кардиотокография

ПН - плацентарная недостаточность

ПСГО - пептидносвязанный гидроксипролин

СГО - свободный гидроксипролин

ССС - сердечно-сосудистой системы

УПБ - угроза прерывания беременности

ЦНС - центральная нервная система

Размещено на Allbest.ru