Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Периоперационная антибиотикопрофилактика у детей (фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты)

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Дорфман Инна Петровна

Волгоград, 2007 год

Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики и профессиональных заболеваний Волгоградского государственного медицинского университета и в ГУЗ «Областной детской клинической больнице им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Батурин Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Богословская Светлана Ивановна

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский университет

Актуальность проблемы

Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) приходиться около 40%, две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть - затрагивает орган или полость (Solomonkin J.S., 2001, Федоров В.Д. и соавт., 2004). Развитие ИОХВ приводит к увеличению сроков госпитализации в среднем на 1 неделю и повышает стоимость лечения на 10-20% (Mangram A.J., 1999; Stastnik M., 2004). По данным R. Wencel (1992) в США ежегодные экономические потери, связанные с ИОХВ, составляют 1,5 миллиарда долларов. Поэтому, профилактика ИОХВ в послеоперационном периоде является одна из актуальных проблем современной хирургии.

Одним из эффективных методов предупреждения частоты послеоперационных осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика. (Петухова И.Н. с соавт., 2002; Gagliotti C.,2004). Многочисленными экспериментальными и клиническими данными убедительно доказано, что рациональное применение антибиотиков с профилактической целью в определенных ситуациях снижает частоту послеоперационных раневых инфекций с 40-20 до 5-1,5 % (Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997).

В связи с большим клиническим и экономическим значением ПАП в настоящее время во многих странах мира серьезное внимание уделяется разработке национальных рекомендаций по оптимальному выбору и применению антибактериальных средств при различных видах хирургических вмешательств (Котлукова Т.В., Ушкалова Е.А., 2004). Тем не менее, фармакоэпидемиологические исследования, посвященные качеству ПАП, свидетельствуют о том, что врачи выполняют эти рекомендации не в достаточной мере (Cisneros J.M. et al., 2002; Malacarne P., 2004). В нашей стране проблема проведения ПАП является еще более актуальной, чем во всем мире. Т. к. в большинстве случаев «антибиотикопрофилактика» начинается после окончания операции, продолжается 5-7 дней и включает в себя антибиотики, имеющиеся в данный момент в отделении (бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и др.). Протоколы ПАП с введением первой дозы препарата до начала операции используют лишь в отдельных стационарах. (Розенсон О.Л., Страчунский Л.С., 1998). Наряду с оценкой клинической эффективности экономическая оценка антибиотикопрофилактики является не менее актуальной и сложной проблемой. Следует отметить, что ценность и возможность экстраполяции локальных данных фармакоэкономических исследований ограничена особенностями финансовой обстановки в конкретном стационаре (системе здравоохранения)(Омельяновский В.В., Попова Ю.В., 2001).

Несмотря на большое количество фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, посвященных ПАП, достоверные данные по этому вопросу в детской хирургии весьма ограничены, как в России, так и во всем мире.

В связи с этим, возникает необходимость в проведение комплексной работы, направленной на фармакоэпидемиологический, фармакоэкономический анализ периоперационной антибиотикопрофилактики в детской хирургии.

Цель исследования.

Повышение эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики в детской травматологии и абдоминальной хирургии с учетом результатов фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа.

Задачи исследования.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить существующую практику назначения антибактериальных препаратов при остром аппендиците у детей в Астраханской области, оценить соответствие режимов назначения антибактериальных препаратов современным рекомендациям.

2. Изучить существующую практику назначения антибактериальных препаратов при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей в Астраханской области, оценить соответствие режимов назначения антибактериальных препаратов современным рекомендациям.

3. Оценить эффективность применения амоксициллина/клавуланата (амоксиклава) в качестве препарата для ПАП при аппендэктомии у детей в проспективном исследовании.

4. Оценить эффективность применения цефазолина в качестве препарата для ПАП при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей в проспективном исследовании.

5. Провести анализ частоты развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) у детей, получавших периоперационную антибиотикопрофилактику при аппендэктомиях и операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций.

6. Изучить структуру и тактику фармакотерапии при развитии ИОХВ у детей.

7. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ периоперационной антибиотикопрофилактики с помощью методов «минимизации затрат» и «затраты-эффективность».

Научная новизна.

Впервые использована комплексная оценка (фармакоэкономическая оценка, фармакоэпидемиологическая оценка) периоперационной антибиотикопрофилактики в детской хирургии и травматологии.

Впервые использовано применение амоксициллина/клавуланата (амоксиклава) в качестве препарата для ПАП при аппендэктомии у детей в Астраханской области.

Впервые использовано применение цефазолина в качестве препарата для ПАП при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей в Астраханской области.

Научно - практическая значимость исследования.

1. Установлена фармакоэкономическая нецелесообразность применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде с профилактической целью без развития осложнений после аппендэктомии и операциях остеосинтеза наложением металлоконструкций у детей.

2. Выявлено, что развитие ИОХВ после аппендэктомии и операции остеосинтеза наложением металлоконструкций у детей увеличивает продолжительность госпитализации, что значительно увеличивает стоимость лечения.

3. Показана клиническая и экономическая эффективность применения ПАП для предупреждения развития ИОХВ в детской травматологии и хирургии.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического и травматологического отделений ГУЗ «Областной детской клинической больницы им. Н.Н. Силищевой» г. Астрахани.

Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами и врачами на кафедрах детской хирургии Астраханской государственной медицинской академии и Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая практика назначения антибактериальных препаратов при аппендэктомиях и операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей в Астраханской области не соответствует современным представлениям о периоперационной антибиотикопрофилактике.

2. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики при аппендэктомиях и операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей является экономически более целесообразным по сравнению с использованием антибактериальных препаратов с профилактической целью в послеоперационном периоде.

Апробация.

Материалы диссертационной работы доложены на III Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2004), VII международной конференции МАКМАХ "Антимикробная терапия", 4-й Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция» (Москва, 2005), V Юбилейной Всеармейской международной конференции "Современные проблемы терапии хирургических инфекций (Москва, 2005), конференции с международным участием «Качественное использование лекарственных средств и фармаконадзор» (Казань, 2005), II Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005), "Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и кардиологии» (Астрахань, 2005), V Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2006).

Работа «Фармакоэкономическая оценка применения антибактериальных препаратов после аппендэктомии у детей», представленная на научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 2005), удостоена диплома второй степени Союза педиатров России.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы.

Материалы диссертации изложены на 141 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 78 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 71 таблицами и 14 рисунками.

Материалы и методы исследования

Данная работа выполнена на базе хирургического и травматологического отделений Областной детской клинической больницы им. Н.Н. Силищевой г. Астрахани. Исследование построено по методологии ретроспективных - проспективных исследований и состоит из двух частей:

1) Ретроспективное исследование существующей практики назначения антибактериальных препаратов при остром аппендиците и операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей.

2) Проспективное исследование эффективности применения амоксициллина/клавуланата (амоксиклава) для профилактики инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) после аппендэктомии и цефазолина для профилактики ИОХВ после операций остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей.

Объектом ретроспективного исследования служили истории болезни 622 детей, перенесших аппендэктомию в 2003 и 2004 г.г. на базе отделения хирургии и операцию остеосинтеза с наложением металлоконструкций в 2000 г. на базе отделения травматологии.

Отбор историй болезни детей проводился в хронологическом порядке на основании зарегистрированных операций в операционных журналах отделений хирургии и травматологии. В ИРК указывались паспортные данные, полный клинический диагноз, антибиотики, назначавшиеся с целью ПАП (разовая доза, кратность назначения, продолжительность лечения), клиническая оценка течения послеоперационного периода, затрат на проведение антибиотикопрофилактики. По данным ИРК создана компьютерная база данных, что дало оперативный доступ к сведениям на каждого ребенка и позволило проводить обработку собранного материала с использованием современных методов статистики.

Критерии включения в исследование в хирургическом отделении:

- дети, госпитализированные в хирургическое отделение с диагнозом катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита, подтвержденного интраоперационно и результатами патоморфологического исследования удаленного отростка;

- выполнение аппендэктомии лапаротомическим доступом по поводу острого аппендицита;

Критерии исключения из исследования:

- наличие признаков перфорации и перитонита.

Критерии включения в исследование травматологическом отделении:

- дети, госпитализированные в травматологическое отделение;

- выполнение операции остеосинтеза с наложением металлоконструкций по поводу травматических повреждений опорно-двигательного аппарата.

Критерии исключения из исследования:

- отсутствие клинических признаков текущего воспалительного процесса.

Для оценки эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) после аппендэктомии и операции остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей проведено открытое проспективное исследование. Объектом проспективного исследования служили дети, которым проводилась аппендэктомия в 2005 г. на базе отделения хирургии и операция остеосинтеза с наложением металлоконструкций в 2003 и 2004 г.г. на базе отделения травматологии. Всего в исследование приняло участие 361 ребенок, из которых 206 перенесло аппендэктомию и 155 - операцию остеосинтеза с наложением металлоконструкций.

Согласно существующим международным рекомендациям в качестве препарата для ПАП при аппендэктомии был выбран амоксициллин/клавуланат (амоксиклав). Данный препарат обладает высокой активностью в отношении наиболее распространенных возбудителей ИОХВ при аппендэктомии («Г - » микроорганизмы и анаэробы).

В зависимости от режима ПАП дети были разделены на две группы. Больные исследуемой (I) группы получали амоксиклав в дозе 30 мг/кг однократно внутривенно за 30 минут до начала операции. Пациентам контрольной (II) группы проводилась антибиотикотерапия после операции по традиционной схеме.

Согласно существующим международным рекомендациям в качестве препарата для ПАП при операциях остеосинтеза был выбран цефазолин. Данный препарат обладает высокой активностью в отношении наиболее распространенных возбудителей ИОХВ при данном виде оперативного вмешательства (золотистый и эпидермальный стафилококки).

В зависимости от режима ПАП дети были разделены на две группы. Больные исследуемой (I) группы получали цефазолин в дозе 30 мг/кг однократно внутривенно за 30 минут до оперативного вмешательства. При операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций при переломах нижних конечностей дети получали одна дозу цефазолина до операции и через 8 ч. Пациентам контрольной (II) группы проводилась антибиотикотерапия после операции по традиционной схеме.

Комплексная терапия, включающая постельный или общий режим, питание по возрасту, инфузионную терапию по показаниям, не отличалась во всех группах.

Местная терапия (обработка послеоперационной раны, перевязка) проводилась в одинаковом объеме во всех группах.

Клиническое течение послеоперационного периода рассматривалось комплексно с учетом общего состояния, температуры тела, местного статуса, лабораторных показателей.

Каждый из признаков оценивали методом бальной оценки. Сумма баллов всех признаков ежедневно определялась в виде общего клинического счета (ОКС). Общий анализ крови проводили до и через 7 дней после начала лечения.

Оценивали нежелательные реакции с указанием вида, степени выраженности и мероприятий по их ликвидации.

Эффективность профилактического применения антибиотиков оценивалась по частоте развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) в послеоперационном периоде. ИОХВ считалась инфекция, развившаяся в первые 30 дней после операции.

Использовались стандартные критерии определения ИОХВ, разработанные CDC для программы NNIS. По этим критериям ИОХВ подразделяется на две группы: инфекции разреза и инфекции органа/полости. Нагноение послеоперационной раны, ограниченное кожей или подкожной жировой клетчаткой (за исключением абсцесса швов), и нагноение гематомы подкожной клетчатки расценивали как поверхностные ИОХВ разреза, а инфильтрат и (или абсцесс передней брюшной стенки) - как глубокие ИОХВ разреза. К ИОХВ органа (полости) относили инфильтрат и абсцесс брюшной полости (Nichols R. L. and Florman S., 2001).

Фармакоэпидемиологический анализ включал:

1. Анализ структуры, времени (до, во время и после операции), режимов и длительности назначения антибактериальных препаратов.

2 Анализ частоты развития и структуры ИОХВ.

3. Анализ антибактериальной терапии ИОХВ.

Применявшиеся антибиотики, были распределены с использованием классификационной системы ATC (Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) classification system) (WHO Collaboration Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo, Norway. 2002).

При проведении сравнительного фармакоэкономического анализа применения антибактериальных препаратов с профилактической целью в режиме однократного интраоперационного введения и превентивной антимикробной терапии в послеоперационном периоде учитывали только прямые медицинские затраты.

К прямым медицинским затратам были отнесены:

1. Затраты на антибактериальные препараты, назначаемые для профилактики и лечения инфекции в области хирургического вмешательства.

Определение затрат на антибиотикопрофилактику проводилось на основании стоимости разовой возрастной дозировки антибактериального препарата и стоимости его введения.

Определение затрат на антибиотикотерапию проводилось на основании стоимости суточной дозы антибактериального препарата в зависимости от возрастной дозировки, длительности назначения и стоимости его введения.

Определение стоимости введения антибактериального препарата проводилось на основании стоимости изделий медицинского назначения, используемых для проведения инъекций и стоимости проведения инъекций (трудозатрат персонала).

2. Затраты на госпитализацию при развитии инфекции в области хирургического вмешательства.

Определение затрат на госпитализацию при развитии инфекции в области хирургического вмешательства проводилось на основании данных сравнительной оценки продолжительности (при наличии и отсутствии послеоперационных осложнений) и стоимости койко-дня в отделениях детской хирургии и травматологии. Сравнительная оценка продолжительности госпитализации (при наличии и отсутствии послеоперационных осложнений) проводилась на основании данных по датам поступления, выписки, операции и развития послеоперационных осложнений.

3. Затраты на лечебно-диагностические мероприятия в послеоперационном периоде при развитии инфекции в области хирургического вмешательства;

При изучении затрат не учитывались:

1. Затраты на послеоперационный койко-день без развития послеоперационных осложнений (они были идентичны в обеих группах);

2. Затраты на лечебно-диагностические мероприятия в послеоперационном периоде без развития инфекции в области хирургического вмешательства (они были идентичны в обеих группах);

3. Затраты на местную терапию (обработку послеоперационной раны, перевязку) в послеоперационном периоде (предполагалось проведение в одинаковом объеме в обеих группах).

Метод необходимого экономического анализа антибиотикопрофилактики инфекции в области хирургического вмешательства зависел от результатов клинической эффективности сравниваемых схем (Davey P. et al., 1992; Омельяновский В.В., 2001). При одинаковой клинической эффективности проводился анализ минимизации затрат, сравнивающей затраты на проводимое лечение. При отсутствии данных за сходную эффективность или недостаточную степень их достоверности проводился анализ затратной эффективности, оценивающий соотношение затрат на лечение и их эффективность. В качестве единицы эффективности использовалась частота случаев аппендэктомий и операций остеосинтеза без развития ИОХВ.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием компь-ютерных программ Excel ХР (Microsoft, США) и Statistica v. 6.0 (StatSoft Inc.). Полученные результаты обрабатывались с расчетом абсолютных (дни, рубли и т.д.) и относительных (%) величин. Также рассчитывали среднее значение, стандартное (среднее квадратическое) отклонение, среднюю ошибку средней величины, стандартную ошибку относительной величины. Достоверность различий для двух средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Для сравнения двух относительных величин использовался аналог коэффициента Стьюдента для сравнения долей (Гланц С., 1999; Сергиенко В. И., Бондарева И. Б., 2001). Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ ретроспективного исследования.

Анализ ретроспективного исследования, проведенного в хирургическом отделении.

В исследовании вошло 43,3% девочек и 56,7% мальчиков, перенесших аппендэктомию на базе хирургического отделения ОДКБ им. Н.Н. Силищевой за 2003год (I группа) и 42,4% девочек, 57,6 % мальчиков - за 2004 год (II группа). Средний возраст детей I группы составил 11,1±3,2 лет, II группы - 10,7±3,5 лет.

Различия по возрасту, полу и характеру патологии между исследуемыми группами не были статистически значимыми

Проведенный анализ показал, что в 2003 году периоперационная профилактика после аппендэктомии не проводилась. Все дети получали антибактериальную терапию в возрастной дозировке после операции 6,4±0,98 дней. Данные о структуре назначения антибактериальных средств различных классов в послеоперационном периоде за анализируемые периоды времени отражены на рисунках 1и 2.



Рисунок 1 Структура назначения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде при аппендэктомии у детей за 2003 год (%)

Рисунок 2. Структура назначения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде при аппендэктомии у детей за 2004 год (%)

периоперационная антибиотикопрофилактика аппендицит

Доминирующее положение в структуре назначения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде занимали пенициллины (J01C), частота использования которых составляла в среднем 62,6 %. В большинстве случаев назначались бензилпенициллин (28,6%) и ампициллин (22,2%). На долю цефалоспоринов (J01DA) приходилось только 11,2 % всех назначений. Исследование, проведенное в 2004 году, показало улучшение ситуации с профилактическим назначением антибиотиков. Периоперационная профилактика проводилась в 2,43% случаев и была представлена цефотаксимом (клафораном). Препарат назначался в режиме однократного предоперационного введения в дозировке, рассчитанной в зависимости от массы тела ребенка. В остальных случаях дети получали антибактериальную терапию после операции 6,5±1,3 дней. Также нами было выявлено изменение структуры назначения антибиотиков в послеоперационном периоде по сравнению с 2003 годом. Отмечено уменьшение частоты назначения врачами в послеоперационном периоде антибактериальных средств группы пенициллинов (J01C) в 2,5 раза - с 60,6±3,1 до 24,1±2,6% (р<0,001). В шесть раз увеличилась частота назначения антибактериальных средств группы цефалоспоринов (J01DA) с 11,2±2 до 65,7±2,9% (р<0,001). Отмечено трехкратное уменьшение частоты применения токсичных антибактериальных средств группы аминогликозидов (J01G). Из этой группы предпочтение по-прежнему отдавалось гентамицину, но изменилась частота его назначения с 22,5 ± 2,6 до 7,3± 1,6% (р<0,001) (рис. 3).

Рисунок 3. Сравнение частоты назначения антибактериальных препаратов за 2003 -2004 годы, % (р<0,001)

Проведенный нами анализ структуры назначений антибактериальных препаратов в зависимости от возраста детей не выявил статистически значимых различий в назначении антибактериальных препаратов в различные возрастные периоды. Анализ структуры назначений антибактериальных препаратов в зависимости от типа воспаления в брюшной полости также не показал статистически значимых различий в назначениях антибиотиков при флегмонозном и катаральном аппендиците. В то же время проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита имело существенные отличия. В 70% (2003 год) и в 50% случаев (2004 год) преобладало назначение комбинированной терапии.

Полученные данные выявили несоответствие существующей практики назначения антибактериальных препаратов после аппендэктомии современным представлениям о ПАП, в которых рекомендуется введение первой дозы за 30 - 40 минут до операционного разреза и продолжительность антибиотикопрофилактики не более чем 24 часа после оперативного вмешательства (Гуляев А.Е. и соавт., 2003). Метод антибиотикопрофилактики, когда антибиотик или комбинация антибиотиков назначаются в послеоперационном периоде с профилактической целью, является неэффективным, затратным и способствует появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов (Брискин Б.С., 2003).

Даже если не учитывать время введения первой дозы и продолжительность антибиотикопрофилактики выбор антибиотиков, назначенных в послеоперационном периоде как в 2003 году, так и в 2004 году был сделан нерационально, т. к. спектр их действия не перекрывал потенциальных возбудителей ИОХВ после аппендэктомии. Аппендэктомия является абсолютным показанием к антибиотикопрофилактике. Проведение адекватной антибиотикопрофилактики при аппендэктомии позволяет снизить частоту развития ИОХВ в среднем с 10% до 1% случаев (Kernodle D. S., Kaiser A.B., 2000).

Использование цефотаксима с профилактической целью, является нецелесообразным, т. к. цефалоспорины III поколения способствуют селекции мультирезистентных штаммов бактерий (Enterobacter spp., Providencia spp., Klebsiella pneumoniae и др.) и подавлению нормальной микрофлоры организма даже при коротких курсах введения. В связи с этим многие авторы считают, что цефалоспорины III поколения не должны быть препаратами выбора для ПАП, а оставаться резервом для лечения послеоперационных осложнений (SIGN, 2000; Бадиков В.Д., 2002). При аппендэктомии препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам.

Как показали результаты нашего исследования, назначение антибиотиков в послеоперационном периоде не предупреждает развитие послеоперационных осложнений. Частота ИОХВ развития после аппендэктомии составила 4,33 (2003 г.) и 1,7% (2004 г.) случаев. В структуре ИОХВ преобладало развитие ИОХВ разреза, причем на долю поверхностной ИОХВ разреза приходилось 27,2 % (2003 г.) и 40% (2004), на долю глубокой ИОХВ разреза - 54,5% (2003 г.) и 60 % (2004 г.). Частота развития ИОХВ полости составила 18,2% в 2003 г. В 2004 году ИОХВ полости не зарегистрировано (рис. 4,5).

Рисунок 4. Структура ИОХВ за 2003 год (%)

Рисунок 5. Структура ИОХВ за 2004 год (%)

Проведенный нами анализ развития ИОХВ в зависимости от типа воспаления в брюшной полости показал, что в 2003 году чаще всего (63,6 %) ИОХВ развилась после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита, а в 2004 году в 60 % случаев - после аппендэктомии по поводу катарального аппендицита (рис.6). Т. о. развитие ИОХВ не зависит от типа воспаления в брюшной полости, т. к. независимо от типа воспаления удаление отростка подвергает брюшную полость контаминации микрофлорой кишечника.

Рисунок 6. Зависимость развития ИОХВ после аппендэктомии от типа воспаления в брюшной полости за 2003, 2004 годы

При анализе частоты развития ИОХВ от назначения антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде выяснилось, что в 2003 году в большинстве случаев (54,5%) послеоперационные осложнения развились на фоне применения бензилпенициллина. В 2004 году в 60% случаев послеоперационные осложнения развились на фоне применения пенициллина и в 40 % - на фоне применения цефазолина (рис. 7), т.е. препаратов, не действующих на грамотрицательную микрофлору и анаэробы - потенциальных возбудителей ИОХВ после аппендэктомии.



Рисунок 7. Зависимость развития ИОХВ после аппендэктомии от выбора врачами антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде за 2003, 2004 годы

При развитии ИОХВ проводились следующие лечебно-диагностические мероприятия: общий анализ крови, ультразвуковое исследование брюшной полости, физиотерапевтические процедуры. 63,6% детей потребовалось назначение антибактериальной терапии.

В 71,4% случаев использовали монотерапию, в 28,6%-комбинированную терапию. Для монотерапии применяли карбенициллин и цефазолин в 57,1% и 14,3% случаев соответственно. Из комбинаций антибиотиков назначали цефазолин + метронидазол. Для лечения ИОХВ полости использовали повторный курс антибиотикотерапии.

Результаты нашего исследования показали, что развитие ИОХВ у детей увеличивает продолжительность госпитализации. Развитие поверхностной ИОХВ разреза после аппендэктомии увеличило продолжительность госпитализации с 8,5 до 13±2,8 (2003 г.) и до 13,3±2,3 дней (2004 г.), глубокой ИОХВ разреза до 14,5±0,5 (2003) и до 15±2,6 дней (2004), ИОХВ полости до 24±2,8 дней.

Анализ ретроспективного исследования, проведенного в травматологическом отделении

В исследовании вошло 80 детей, из которых 26,3% девочек и 73,7% мальчиков. Средний возраст детей - 11,3±2,8 лет.

Проведенный анализ показал, что при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей периоперационная антибиотикопрофилактика не проводилась. Все дети получали антибиотики с профилактической целью в возрастной дозировке после операции в среднем 7,3±1 дней.

Данные о частоте назначения антибактериальных средств различных классов в послеоперационном периоде отражены на рисунке 8 и таблице 1.

Рисунок 8. Структура назначения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде при операциях остеосинтеза у детей за 2000 год (%).

Как видно из таблицы 1 монотерапия проводилась в 68,8±5,2% случаев. Частота использования пенициллинов (J01C) составляла в среднем 25,0±4,8%. В большинстве случаев назначали бензилпенициллин (18,8±4,4%). Реже использовали ампициллин, оксациллин и ампициллин/оксациллин в 2,5±1,7%, 1,3±1,2% и 2,5±1,7% случаев соответственно. Аминогликозиды (J01G), представленные гентамицином, применялись у 27,5±5,0% детей. На долю линкозамидов (J01FF) приходилось 16,3±4,1 % всех назначений. Во всех случаях использовался линкомицин. Комбинированное лечение получили 31,3±5,2 % детей. В 17,5±4,2% случаев использовали комбинацию линкозамидов и аминогликозидов (линкомицин/гентамицин). 13,8±3,9 % комбинаций составило сочетание пенициллинов и аминогликозидов (бензилпенициллин/гентамицин).

Таблица 1

Частота назначения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде 2000 (%± m)

Наименование	Код АТХ	Частота назначения
		n	%±m
Пенициллины	J01C	20	25,0±4,8
Бензилпенициллин		15	18,8±4,4
Ампициллин		2	2,5±1,7
Оксациллин		1	1,3±1,2
Ампициллин/оксациллин		2	2,5±1,7
Аминогликозиды	J01G	22	27,5±5,0
Гентамицин		22	27,5±5,0
Линкозамиды	J01FF	13	16,3±4,1
Линкомицин		13	16,3±4,1
Комбинированная терапия		25	31,3±5,2
Линкомицин + Гентамицин	J01FF + J01G	14	17,5±4,2
Бензилпенициллин + Гентамицин	J01C + J01G	11	13,8±3,9

Проведенный нами анализ структуры назначений антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде в зависимости от типа травматического повреждения показал отсутствии статистически значимых предпочтений в назначениях антибиотиков при различных травматических повреждениях. В тоже время при сочетанных переломах нижнего конца локтевой и лучевой костей, переломах нижних конечностей комбинации препаратов назначались значительно чаще, чем при других типах травматических повреждений.

Послеоперационные инфекционные осложнения (послеоперационная поверхностная инфекция в виде нагноения раны с расхождением послеоперационного шва) отмечалась в 3,75% случаев (n=3). Дети перенесли операцию остеосинтеза с наложением металлоконструкций по поводу переломов ключицы, нижнего конца плечевой кости и сочетанного перелома нижних концов локтевой и лучевой костей. В послеоперационном периоде с целью антимикробной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений двое пациентов получили курс гентамицина. Одному ребенку была назначена комбинация гентамицина и бензилпенициллина. Продолжительность стационарного лечения при развитии послеоперационной раневой инфекции после операции остеосинтеза с наложением металлоконструкций увеличилась с 13,2±3,8 до 23,7±5,4 дней.

При проведении фармакоэкономического анализа выяснилось, что на необоснованную послеоперационную антибактериальную терапию без развития осложнений после аппендэктомии одного больного в среднем в 2003 году пришлось 200,02 рублей, в 2004 году - 258,54 рублей. По результатам нашего исследования при развитии осложнений затраты увеличились до 309,35 и 291,15 рублей соответственно. Различия в затратах на одного ребенка с учетом развития осложнения в 2003 и 2004 годах не были статистически значимыми. Проведенный анализ показал, что имеются различия в структуре затрат (рис.9). В 2003 году на затраты, связанные с профилактикой осложнений приходилось 64,7 % от суммарных затрат. А 35,3% средств расходовалось на лечение послеоперационных осложнений. В 2004 году увеличились затраты на проведение антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений до 88,8% от общих затрат, но значительно снизились расходы на лечение послеоперационных осложнений до 11,8% по сравнению с 2003 годом.

Рисунок 9. Структура затраты на профилактику и лечение развившихся послеоперационных осложнений после аппендэктомии у детей, 2003 и 2004 гг.

Несмотря на улучшение эффективности послеоперационной антимикробной профилактики (снижение частоты ИОХВ) в 2004 году, проведенный анализ «затраты-эффективность» не показал статистически значимых преимуществ тактики назначения антибактериальных препаратов с целью профилактики послеоперационных осложнений в 2004 по сравнению с 2003 годом (таб.2).

Таблица 2

Характеристика сравниваемых групп по параметрам клинической и затратной эффективности

Показатель	2003 год	2004 год
Частота развития ИОХВ, %	4,3	1,7
Эффективность лечения, %	95,7	98,3
Затраты на одного больного без развития осложнений, руб.	200,02	258,54
Соотношение «затраты-эффективность»	2,1	2,6

Результаты нашего исследования показали, что стоимость лечения ИОХВ зависит от глубины инфекции. Глубокие ИОХВ по сравнению с поверхностными ИОХВ в месте разреза связаны с еще большим возрастанием продолжительности госпитализации и ее стоимости. Так, средняя стоимость лечения одного случая инфильтрата послеоперационного рубца, инфильтрата передней брюшной стенки, инфильтрата брюшной полости составила 1632,60 руб. (2003 г.) и 1349,20 руб. (2004 г.), 2325,80 руб. (2003 г.) и 2154,40 руб. (2004 г.) и 4185,90 руб. (2003 г.) соответственно. В среднем развитие одного случая ИОХВ после аппендэктомии в 2003 году увеличило стоимость лечения на 2474,92 рублей, в 2004 году - на 1832,34 рублей.

Фармакоэкономический анализ антимикробной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений после операции остеосинтеза с наложением металлоконструкций показал, что средняя стоимость лечения одного случая послеоперационных инфекционных осложнений составила 2498,79 рублей. На необоснованную послеоперационную антибактериальную терапию без развития осложнений после операции остеосинтеза на одного больного пришлось 118,83 рублей. При развитии осложнений затраты увеличились до 212,54 рублей.

Рисунок 10. Структура затраты на профилактику и лечение развившихся послеоперационных осложнений после операции остеосинтеза у детей

Как видно из рисунка 10 затраты без развития послеоперационных осложнений составляют 55,9 % от суммарных затрат. В то время как на лечение послеоперационных осложнений расходуется 44,1 %.

Анализ проспективного исследования

Анализ проспективного исследования эффективности применения амоксициллина/клавуланата (амоксиклава) в качестве препарата для ПАП при аппендэктомии

В исследование было включено 206 детей, которым проводилась аппендэктомия в 2005 году. В исследуемую группу I были включены 100 детей со средним возрастом 11,8±3,2 лет. Контрольную группу (II) составили 106 детей со средним возрастом 11,1±3,3 лет. Больные исследуемой (I) группы получали амоксиклав в дозе 30 мг/кг однократно внутривенно за 30 минут до предполагаемого разреза брюшной полости. Пациентам контрольной (II) группы проводилась антибиотикотерапия после операции. Наиболее часто (74,1%) в послеоперационном периоде использовали антибиотики цефалоспоринового ряда. В большинстве случаев (73,6%) применяли цефалоспорин первого поколения - цефазолин. 1,9% детей был назначен цефотаксим (клафоран). На долю аминопенициллинов (J01DA) пришлось 16,9 % всех назначений. Бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин получали 11,3%, 2,8% и 2,8% детей соответственно. Аминогликозиды (J01G), предствленные гентамицином, применялись у 6,6% детей. В 0,9% случаев использовали комбинацию цефазолина и гентамицина.

Исследование клинической эффективности применения амоксициллина/клавуланата (амоксиклава) для профилактики ИОХВ после аппендэктомии по сравнению с традиционным послеоперационным применением антибиотиков не показало достоверных различий в частоте послеоперационной инфекции в исследуемых группах. Основной причиной данного факта является то, что для достоверного доказательства клинической эффективности антибиотикопрофилактики в исследовании необходимо включать большое количество пациентов. Поскольку сравниваемые режимы ПАП показали одинаковую эффективность, то в качестве метода фармакоэкономического анализа был проведен метод «минимизации затрат» (таб. 3).

Таблица 3

Сравнение групп по эффективности и стоимости терапии

Признак	Группа I (n=100)	Группа II (n=106)
Частота ИОХВ, %	1	0,9
Стоимость антибиотикопрофилактики, руб.	173,37 ± 7,55	265,52 ± 141,30

Расчет минимизации затрат производился по формуле:

СMA₁ = DC₁ - DC₂, где

СMA₁ = 265,52 - 173,37= 92,15рублей.

Результаты анализа показали, что проведение интраоперационной антимикробной профилактики амоксициллин/клавуланатом (амоксиклавом) при аппендэктомии у детей позволяет экономить 92,15 рублей по сравнению с послеоперационной антибиотикотерапией на одного больного в среднем.

Анализ проспективного исследования эффективности применения цефазолина в качестве препарата для ПАП при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций

В исследование было включено 155 детей, которым проводилась операция остеосинтеза в 2003 и 2004 гг. В исследуемую группу I были включены 83 детей со средним возрастом 10,7±3,5 лет. Контрольную группу (II) составили 72 детей со средним возрастом 10,9±3,7 лет. Больные исследуемой (I) группы получали цефазолин в дозе 30 мг/кг однократно внутривенно за 30 минут до операции. Пациентам контрольной (II) группы проводилась антибиотикотерапия после операции. Монотерапия проводилась в 86,1±4,1 % случаев. Наиболее часто (43,1±5,8%) использовали пенициллины. Бензилпенициллин, ампициллин/оксациллин (ампиокс), ампициллин получали 19,4±4,7%, 13,9±4,1 % и 9,7±3,5 % детей соответственно. Линкозамиды (J01FF), представленные линкомицином, применялись у 30,6±5,4 % детей. На долю аминогликозидов (J01G) пришлось 12,5±3,9 % всех назначений. Во всех случаях назначался гентамицин. В 13,9±4,1 % случаев использовали комбинированную терапию. В 11,1±3,7 % случаев использовали комбинацию бензилпенициллина и гентамицина. 2,8±1,9 % комбинаций составило сочетание линкомицина и гентамицина. Исследование клинической эффективности применения цефазолина для профилактики ИОХВ после операции остеосинтеза по сравнению с традиционным послеоперационным применением антибиотиков также не показало достоверных различий в частоте послеоперационной инфекции в исследуемых группах (таб.4). Нежелательных реакций, связанных с применением антибиотика, во всех группах не зарегистрировано.

Таблица 4

Сравнение групп по эффективности и стоимости терапии

Признак	Группа I (n=83)	Группа III (n=72)
Частота ИОХВ, %	0	0
Стоимость антибиотикопрофилактики, руб.	22,5	137,60

Расчет минимизации затрат производился по формуле:

СMA= DC₁ - DC₂=137,60-22,5=115,10 рублей.

Проведенный анализ показал, что проведение интраоперационной антимикробной профилактики цефазолином позволяет экономить 115,10 рублей по сравнению с послеоперационной антибиотикотерапией на одного больного в среднем.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило сравнить как клиническую, так и экономическую эффективность ПАП по сравнению с традиционным назначением антибиотиков или их комбинаций в послеоперационном периоде. Результаты нашего исследования показывают, что внедрение метода периоперационного введения антибиотиков позволит добиться существенной экономии средств бюджета стационара.

Наряду с экономической эффективностью, применение антибиотикопрофилактики позволило существенно снизить количество инъекций в исследуемой группе, что особенно важно детской практике. При назначении антибиотиков с профилактической целью в послеоперационном периоде, в среднем каждый ребенок получает от 13 до 28 инъекций. Однократное введение антибиотика до операции является более щадящим для детей. Болезненность инъекции антибиотиков относится к факторам, травмирующим неустойчивую и ранимую психику ребенка.

Выводы

1. Существующая практика назначения антибактериальных препаратов при остром аппендиците у детей в Астраханской области не соответствует современным представлениям о периоперационной антибиотикопрофилактике. В 2003 году периоперационная профилактика не проводилась. В 2004 году периоперационная профилактика проводилась только в 2,4% случаев. Антибактериальные препараты с профилактической целью назначались в послеоперационном периоде. Использовались антибиотики, не перекрывающие спектр потенциальных возбудителей ИОХВ после аппендэктомии.

2. Существующая практика назначения антибактериальных препаратов при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей в Астраханской области не соответствует современным представлениям о периоперационной антибиотикопрофилактике.

Все дети получали антибактериальную терапию с профилактической целью в возрастной дозировке после операции.

3. На фоне профилактического применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде после аппендэктомии ИОХВ развилась в 4,3% (2003 г.) и 1,7% (2004 г.) случаев.

В структуре ИОХВ преобладало развитие ИОХВ разреза, причем на долю поверхностной ИОХВ разреза приходилось 27,2 % (2003 г.) и 40% (2004г.), на долю глубокой ИОХВ разреза - 54,5% (2003 г.) и 60 % (2004 г.). Частота развития ИОХВ полости составила 18,2% в 2003 г. В 2004 году ИОХВ полости не зарегистрировано. Развитие поверхностной ИОХВ разреза после аппендэктомии увеличило продолжительность госпитализации с 8,5 до 13±2,8 (2003 г.) и до 13,3±2,3 дней (2004 г.), глубокой ИОХВ разреза до 14,5±0,5 (2003) и до 15±2,6 дней (2004), ИОХВ полости до 24±2,8 дней, что повысило стоимость лечения на 1632,6 руб. (2003 г.) и 1349,2руб. (2004 г.), 2325,8 руб. (2003 г.) и 2154,4 руб. (2004 г.) и 4185,9 руб. (2003 г.) соответственно.

4. Частота ИОХВ после операции остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей составила 3,8%. Развитие ИОХВ увеличило продолжительность госпитализации 23,7±5,4 дней, что повысило стоимость лечения на 2498,8 рублей.

5. Назначение амоксициллина/клавуланата (амоксиклава) в дозе 30 мг/кг в режиме однократного введения за 30 минут до операции эффективно для профилактики ИОХВ после аппендэктомии у детей.

6. Назначение цефазолина в дозе 30 мг/кг в режиме однократного введения за 30 минут до операции эффективно для профилактики ИОХВ после операции остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей.

7. Проведение интраоперационной антимикробной профилактики амоксициллин/клавуланатом (амоксиклавом) при аппендэктомии у детей позволяет экономить 92 рубля по сравнению с послеоперационной антибиотикотерапией на одного больного в среднем.

8. Проведение интраоперационной антимикробной профилактики цефазолином при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей позволяет экономить 115 рублей по сравнению с послеоперационной антибиотикотерапией на одного больного в среднем.

Практические рекомендации

1. Необходимо отказаться от проведения антибактериальной терапии с профилактической целью в послеоперационном периоде, т.к. ее применение не предупреждает развитие ИОХВ и ведет к необоснованным экономическим затратам.

2. Рекомендовано использовать амоксициллин/клавуланат в дозе 30 мг/кг однократно интраоперационно для проведения ПАП при аппендэктомии у детей.

3. Рекомендовано использовать цефазолин в дозе 30 мг/кг однократно интраоперационно для проведения ПАП при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей.

4. Целесообразно при составлении заявки на медикаменты использовать данные фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа периоперационной антибиотикопрофилактики.

5. Рекомендовано включить в территориальный формуляр:

1) амоксициллин/клавуланат (форма для парентерального введения) в качестве препарата для ПАП при аппендэктомии у детей;

2) цефазолин в качестве препарата для ПАП при операциях остеосинтеза с наложением металлоконструкций у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Профилактическое применение антибиотиков в детской хирургии// Материалы третьей Астраханской научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань.- 2004. - с. 83-85. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Багдасарян И.О., Конев Е.Д.).

2. Клинические и фармакоэкономические аспекты антибиотикопрофилактики в детской травматологии// Материалы научно-практической конференции « Клиническая фармакология». Пути оптимизации и развития в Астраханском регионе». - Астрахань. - 2005. - с. 55-61. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Конев Е.Д.).

3. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ периоперационной профилактики в детской травматологии// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005.- Т. № 7. №2 (приложение). - С. 23. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Багдасарян И.О., Конев Е.Д.).

4. Применение амоксиклава (амоксициллина/клавуланата) для профилактики гнойно-септических осложнений после аппендэктомии у детей// Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ ««Абдоминальная хирургическая инфекция: Перитонит. Инфекции в хирургии». - Москва. - 2005. - с. 32. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Багдасарян И.О., Чукарев С.В., Смирнов С.М.).

5. Фармакоэкономическая оценка применения антибактериальных препаратов после аппендэктомии у детей// Материалы научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии". - Москва. - 2005. - с.70-71. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Багдасарян И.О., Чукарев С.В.).

6. Сравнительный анализ пере- и послеоперационного введения антибактериальных препаратов при аппендэктомии у детей// Материалы IV Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань. - 2005. - С.24-26. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Багдасарян И.О., Чукарев С.В., Мисриханов М. К.).

7. Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) после аппендэктомии у детей // "Инфекции в хирургии". - 2005.(приложение) - с. 38. (Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Чукарев С.В.)

8. Особенности применения антибактериальных препаратов после аппендэктомии у детей: результаты фармакоэпидемиологического анализа // «Клиническая фармакология и терапия» - 2005.4 (приложение) - с. 116-117. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Багдасарян И.О., Чукарев С.В.).

9. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка применения антибактериальных препаратов после аппендоэктомии у детей // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. 86, приложение. - С. 142. (соавт. Касаткина Т.И., Кокуев А.В., Багдасарян И.О., Чукарев С.В.).

10. Анализ «Минимизация затрат» периоперационной антибиотикопрофилактики ПАП при аппендэктомии у детей// Материалы V Астраханской региональной научно-практической конференция «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань. - 2006. - С.39-42. (соавт. А.В. Кокуев, С.В. Чукарев, М.К. Мисриханов, Н.Р. Аллахвердиев, И.Ю. Буйлов, В.В. Емельянов).

Размещено на Allbest.ru

...