Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода применением баллонного зонда-направителя и хирургического лазера

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

кандидата медицинских наук

Хачак Адам Хамедович

Ростов-на-Дону, 2000

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Воронкин В.Ф.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чиж Г.И.

кандидат медицинских наук, доцент Уханкова Н.И.

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится «____»_____________2000 г. в ______часов на заседании диссертационного совета К084.53.04 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____»_____________2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент Н.В. Бойко

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Ожоги пищевода различными химическими веществами по частоте занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и первое - у детей (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Исаков Ю.Ф., Чернышев А.Л., Степанов Э.А., Гераськин В.И., 1974). Актуальность проблемы лечения больных с этой патологией обусловлена отсутствием тенденции к снижению числа пострадавших, высокой летальностью - от 15 до 40% (Глотов В.А., 1981), недостаточной эффективностью консервативного и оперативного восстановления проходимости пищевода (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Черноусов А.Ф., Сильверстов В.С., Курбанов Ф.С., 1990). Отрицательным фактором является то, что в разные периоды заболевания этой патологией занимаются токсикологи, реаниматологи, гастроэнтерологи, оториноларингологии и хирурги, что затрудняет своевременную преемственность в лечении.

Необходимость раннего профилактического бужирования пищевода является общепризнанной (Супрунов В.К., 1967; Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Сальман М.М., 1971; Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982, Хачиев Л.Г. и соавт., 1994; Исаков Ю.Ф. и соавт., 1996). Оптимальными сроками начала дилатации пищевода считаются с 7 по 15 день после ожога, при этом исход в рубцовый стеноз отмечается в 4,2%, а при упущении оптимального времени в 50% случаев (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А., 1975).

Однако при бужировании пищевода имеет место высокий процент перфорации - от 1 до 10,3% (Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М., 1981), что требует поиска новых более безопасных способов.

Набирает темп эндоскопическая хирургия пищевода по рассечению и иссечению рубцов с использованием электро- или лазерной аппаратуры (Сафронов А.М. и соавт., 1989; Логинова Т.А., 1993; Федотов Л.Е., 1993; Roy G.T. et al., 1996; Hagiwara A. et al., 1999; Pross M. et al., 1999). До настоящего времени отсутствуют способы установления толщины стенки пищевода в области стеноза, что необходимо для расчета глубины воздействия на рубцовую ткань. Все вышеизложенное явилось основанием для планирования данных научных исследований.

Цель работы. Совершенствование методов профилактики и лечения рубцовых стенозов пищевода путем применения баллонного зонда-направителя и импульсного ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм, что позволит улучшить результаты лечения данной патологии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода по материалам ЛОР-клиники за 1986-1990 годы.

2. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения больных с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода.

3. Разработать методику безопасного бужирования пищевода по баллонному зонду-направителю. Провести сравнительную оценку его эффективности и безопасности с традиционными способами бужирования.

4. Оценить возможность применения компьютерной томографии для установления характера и протяженности изменений при рубцовых стенозах пищевода.

5. Экспериментально оценить воздействие на рубцовую ткань импульсного излучения ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм.

6. Определить оптимальные режимы воздействия излучения ИАГ-Nd лазера на рубцово-измененную стенку пищевода.

Новизна исследования. В настоящей работе впервые произведена клиническая оценка и даны практические рекомендации по применению более щадящего способа бужирования пищевода по баллонному зонду-направителю, который обеспечивает фиксацию орального и гастрального концов направителя без наложения гастростомы и проглатывания нити через весь желудочно-кишечный тракт. В качестве направителя применялся модифицированный баллонный зонд для тромбоэмболэктомии, длина его увеличена нами до 1,8 - 2 метров (стандартный - 0,8 м), баллонная часть может расширяться в пределах 45-50 мм (серийный - 15 мм). Под данное приспособление мы увеличили внутренний канал полых рентгенконтрастных пищеводных бужей до 3-4 мм.

Инструментарий для бужирования пищевода по баллонному зонду-направителю также повысил эффективность других способов дилатации - по Яценко-Гаккеру, Плюммеру, Ванцяну-Тощакову.

Обтурация баллонным зондом кардиального отдела желудка в момент контрастной эзофагографии увеличила ее информативность о данных просвета пищевода, на фоне выраженного эзофагита, когда есть отличия с эндоскопической картиной и характером дисфагии.

В эксперименте исследована глубина патоморфологических изменений в рубцовой ткани после воздействия излучения импульсного ИАГ-Nd лазера с длиной волны 1,06 и 1,32 мкм при различной мощности и экспозиции.

На основе данных компьютерной томографии и экспериментальных исследований определены безопасные параметры (направление, глубина, длина волны, мощность и экспозиция) излучения ИАГ-Nd лазера при надсечении рубцовой ткани в пищеводе на уровне стеноза.

Научно-практическая значимость. В результате проведенных исследований клинически обоснован и внедрен новый способ дилатации пищевода при его химических ожогах и рубцовых стенозах. Бужирование по баллонному зонду-направителю является более щадящим и безопасным для больных, снижает психоэмоциональную нагрузку врача, осуществляющего манипуляцию. При нем достигается фиксация обоих концов направителя без гастростомии и проведении нити по кишечнику.

Приспособления для данного способа позволили расширить границы применения вариантов бужирования пищевода по Яценко-Гаккеру, Плюммеру и Ванцяну-Тощакову.

Применение баллонного зонда-направителя для обтурации кардиального отдела желудка и уменьшения длины пищевода, при проведении контрастной эзофагографии, позволяет получать данные о просвете пищевода, менее зависящие от выраженности спастических явлений. Расширение данным устройством стриктур пищевода во время компьютерной томографии дает лучшую визуализацию его стенок, позволяет прогнозировать эффект дилатационной терапии.

В эксперименте обоснованы эффективные и безопасные параметры воздействия излучения импульсного двухволнового ИАГ-Nd лазера на рубцовую ткань. Компьютерная же томография позволяет определить наиболее оптимальные направления для такого воздействия. Такие виды лечебной эндоскопии позволяют сокращать количество сеансов бужирования пищевода при его рубцовом стенозе, однако требуют индивидуального и критичного подхода.

Апробация работы. Основные положения диссертации неоднократно докладывались на заседаниях Краснодарского краевого общества оториноларингологов, включались в курс лекций для курсантов циклов усовершенствования врачей ФППВ.

Структура работы. Текст изложен на 146 страницах машинописного текста, включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 239 источников, в том числе 114 иностранных авторов. В диссертации приводится 62 рисунка и 12 таблиц.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах лечения 214 больных с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода, находившихся на лечении в ЛОР-клинике КГМА в период с 1991 по 1999 г.

Возраст пациентов был от 15 до 74 лет, в среднем 44,1 года. Среди них 68,7% составили лица наиболее трудоспособного периода от 31 до 60 лет. Мужчин было -142, женщин - 72.

Причиной заболевания у 212 больных был химический ожог, у 1 пациента термическое повреждение пищевода, и в одном случае последствие хирургической травмы.

Из 171 пациента с химическими ожогами только 62 (36,3%) поступило в оптимальные сроки начала курса профилактического лечения по предупреждению рубцового сужения пищевода.

В большинстве случаев ожог пищевода был вызван кислотами (уксусная, соляная, серная - 89 случаев), щелочи (нашатырный спирт, каустическая сода, силикатный клей) отмечены у 31 больного. Это соотношение, очевидно, было бы другим, но не всегда удавалось точно выяснить характер повреждающего вещества. К примеру, в 50 случаях больные отмечали как причину травмы аккумуляторную жидкость, но достоверно не могли сказать, кислотная она или щелочная. В графу «прочие и неустановленные вещества» отнесены редкие химические агенты: тормозная жидкость (3), бензин (2), стеклоочиститель (1), муравьиная кислота (1) и прочие, а также случаи, когда пациенты не знали, что за жидкость они принимали (или, возможно, скрывали). К суррогатам алкоголя мы причисляли те едкие жидкости, которые были куплены в фабрично упакованной водочной таре, что, очевидно, явилось следствием бесконтрольного выпуска и продажи алкогольных напитков в этот период (1991-1999 годы).

Особенностью анализируемого промежутка времени, явилось увеличение количества больных с химическими ожогами пищевода, в сравнении с контрольными периодом 1986-1990 годы. Ежегодное среднее их количество увеличилось более чем в 2 раза, а суицидальные попытки почти в 4 раза.

Диагноз устанавливался на основании клинико-лабораторного, рентгенологического (включая компьютерную томографию) и эндоскопического исследования.

Из 171 больного с химическими ожогами пищевода катаральный эзофагит диагностирован у 21, фибринозный в 107 случаях, фибринозно-эрозивный - 36 пациентов, а язвенные изменения стенки органа отмечены 7 раз.

В качестве материала для определения глубины патоморфологических изменений была использована эпителизированная рубцовая ткань передней брюшной стенки человека, полученная при ее иссечении во время плановых общехирургических операций.

Гистологические методы. Образцы рубцовой ткани подвергались воздействию с помощью импульсного ИАГ-Nd лазера в течение 0,4; 1; 2 сек. На ней производились разрезы глубиной 1-2 мм. Длина волны лазерного луча составляла 1,06 и 1,32 мкм. Непосредственно после облучения образцы фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали стандартной гистологической обработке, завершавшейся заливкой в парафин. С парафиновых блоков, на микротоме МС-2 получали серийные срезы толщиной 5-6 мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Полученные гистологические препараты подвергали визуальному исследованию, а также морфометрии с использованием микрометра МОВ-1-15 и морфометрической сетки в модификации А.В. Павловой (1984). С помощью микрометра исследовали глубину и ширину зоны коагуляции тканей, возникающей после воздействия лазера, а с помощью морфометрической сетки - площадь. Срез для измерений был разделен на 4 сектора таким образом, что при наложении сетки доступной для измерения становилась вся облученная область. Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики на ЭВМ. Документацию морфологических исследований осуществляли путем микрофотографирования микропрепаратов с использованием микроскопа МББ-1А и сухих апохроматических систем с суммарным увеличением 63 ^х и 240 ^х .

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе исследования определялась эффективность применения баллонного зонда-направителя для бужирования пищевода, его использование при обзорной эзофагографии и компьютерной томографии, а также возможность включения в курс дилатационной терапии излучения ИАГ - Nd лазера с длиной волны 1,32 мкм.

Анализ литературных данных о частоте перфораций при бужировании, как основном методе профилактики и лечения рубцовых сужений пищевода, в сумме с нашими наблюдениями позволили обобщить основные недостатки различных способов и наметить возможные направления по их улучшению.

Представляя себе, механизм и анализируя ощущения при многократных повторах проведения эластических бужей через воспаленную или рубцовосуженную и деформированную мягкотканную трубку, всегда хочется иметь при этом жесткий направитель, который одновременно нетравматичен и сам, и по способу своей фиксации. Учитывая вышеизложенное, нами разработан способ бужирования пищевода по баллонному зонду-направителю. Сущность его заключается в бужировании с предварительным введением в желудок зонда-направителя, который фиксируется в кардиальном отделе при помощи резинового баллона, расширяемого жидкостью через наконечник на его оральном конце.

В качестве направителя мы использовали баллонный зонд, который применяется в хирургии магистральных сосудов для удаления эмболов и тромбов. Он состоит из трубки, представляющей собой стальную пружину, сплетенную полиэфирной нитью и покрытую уретановым лаком. С одной стороны зонда укреплен раздувной баллон, а с другой - наконечник. Диаметр трубки составляет 2 мм, а длина ее, по нашей просьбе, доведена Ленинградским объединением «Север» до 2 м (стандартный l = 0,8 м). Резиновый баллон при нагнетании шприцом в него жидкости через наконечник может расширяться до 5 см в диаметре (увеличен также изготовителем по нашему заказу, серийный - до 1,5 см). Перед введением на направитель надевают полый буж, внутренний канал которого должен быть не менее 2 мм. Комплекты эластических полых рентгеноконтрастных пищеводных дилататоров (из поливинилхлорида) изготовлены нами во ВНИИ медицинской промышленности (г. Москва), отделением полимеров.

Отличием от серийных бужей является их внутренний канал, увеличенный до 3-4 мм. Провести баллонный зонд в желудок можно без труда вслепую, а при особенно извилистых и выраженных рубцовых сужениях пищевода со значительным супрастенотическим расширением - под контролем эзофагоскопии.

Возможна рентгеноскопия для уточнения положения направителя, а при расширении баллонной части жидким контрастным раствором можно и определить и его границы. При обычном бужировании глубина его введения определяется по дециметровой шкале, которая нанесена при изготовлении зонда. Убедившись в том, что баллонная часть уже в желудке, ее расширяют жидкостью (обычно физиологический раствор) до 4-5 см в диаметре. При подтягивании зонда нужно убедиться, что раздутый на его конце баллон надежно фиксирован в кардиальном отделе.

По жестко фиксированному направителю полый буж продвигается в пищевод. При этом зонд нужно держать в натянутом состоянии. Затем жидкость из его баллона отсасывается через наконечник, и он легко удаляется из бужа, который остается в пищеводе на 30-40 мин (рис. 1).

Таким образом, предлагаемый нами способ бужирования пищевода по баллонному зонду-направителю обеспечивает и более щадящую дилатацию посредством жесткой фиксации орального и желудочного конца направителя без наложения гастростомы и проведения нити через кишечник. Сам направитель с резиновым баллоном на конце не травматичен в сравнении с капроновой, шелковой нитями или металлической струной. Все ортоградные методики бужирования, особенно в моменты прохождения стриктур, дают растяжения пищевода по длине, что увеличивает натяжение его стенок и уменьшает толщину. А при бужировании по баллонному зонду-направителю наоборот уменьшается длина пищевода за счет подтягивания направителя, фиксированного в кардиальном отделе желудка. Этот же эффект достигается при ретроградном бужировании по Яценко-Гаккеру, но только после гастростомии.

Рис. 1.Бужирование по баллонному зонду-направителю - 3 этап.

Кроме этого, баллонный зонд-направитель и пищеводные бужи с широким внутренним каналом нашли свое применение для модификации других известных способов дилатации пищевода. У 2-х больных с гастростомой мы смогли провести зонд-направитель для начала лечения, когда попытки провести другие известные для этих целей приспособления (нити с дробиной и без нее, тонкие бужи №№ 6-8, металлические струны, тонкие катетеры) оказались безрезультатными. Также применения для этого способа дилатации зонда-направителя и нашего комплекта пищеводных бужей, вызвано меньше болевых ощущений у больных, чем нить-направитель. Это исходит из большей толщины направителя покрытого уретановым лаком, который оказывает мягкое давление на слизистую оболочку желудка и пищевода.

Широкий внутренний канал полых эластических бужей позволял проводить сеансы расширения при образовании узлов на нити, во время лечения по способу Плюммера и изгибов металлической струны-направителя, что является препятствием при использовании стандартных дилататоров с диаметром внутреннего канала 1-2 мм. Данное техническое решение позволило повысить эффективность применения этих вариантов бужирования пищевода.

Разграничение пищевода и желудка при контрастной эзофагографии баллонным зондом способствовало расширению границ данной методики по определению истинных размеров просвета органа при эзофагите. Основанием этому послужило, по нашему мнению, два обстоятельства: первое - это накопление в изолированном пищеводе контрастного вещества в большем количестве, чем во время обычного глотания, которое расширяет его просвет за счет массы; второе - уменьшение длины органа при натяжении баллонного зонда. Второе обоснование исходит из данных о течении патоморфологических изменений, приводящих к рубцовому укорочению пищевода после химического ожога, как результата раздражения его двигательных нервных окончаний и воспалительной контрактуры мышц его стенки (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982). Существующее в процессе рубцевания постоянное натяжение пищевода по длине усиливает явления эзофагоспазма, а уменьшение его длины при эзофагографии баллонным зондом снижает функциональные влияния и дает более достоверную картину размера просвета органа. Полученные при этом данные приближались к эзофагоскопической картине. Это позволяло нам начинать дилатационную терапию с больших номеров бужей и сокращать длительность лечения.

Для обоснования безопасных параметров воздействия на рубцово-измененную стену пищевода ИАГ - Nd лазера мы провели сравнительное изучение проникающей способности его излучения на длине волны 1,06 и 1,32 мкм при контактном режиме. Экспериментальные данные показали, что при мощности от 3 до 10 Вт и экспозиции 0,5-1 с можно производить безопасные надрезы рубцов на глубину 1-2 мм без повреждения глубоких отделов биологической ткани. Меньшая проникающая способность ИАГ - Nd лазера с длиной волны 1,32 мкм делает более предпочтительным его применение (рис. 2).

Рис. 2.

Методика проведения надрезов рубцовой ткани в области входа в стриктуру использована нами в лечении 3-х больных с рубцовыми стенозами пищевода. Осложнений мы не наблюдали. Предложенный нами вариант эндоскопического воздействия на рубцовую ткань в области стриктуры пищевода, с использованием излучения импульсного ИАГ - Nd лазера с длинной волны 1,32 мкм, является приемлемым наряду с уже существующими методиками (электро- и криовоздействие, использование ИАГ - Nd лазера с длинной волны 1,06 мкм). Данные пособия не могут быть альтернативой бужированию в настоящее время, но в сочетании с ними облегчается процесс расширения сужений, сокращается время лечения.

С целью выбора оптимальных направлений безопасного надсечения рубцов мы использовали возможности компьютерной томографии. При этом для лучшей визуализации стенок пищевода и установления их толщины на уровне входа в стриктуру мы расширяли ее с помощью баллонного зонда расширенного жидкостью или воздухом. Растяжение начала сужения баллоном давало более четкое изображение стенок и позволяло лучше оценить ткани на глубину всей толщи органа и их взаимосвязь с окружающими биологическими объектами (рис. 3). Вариация различных количеств жидкости или воздуха, вводимых в баллон, находящийся на разных уровнях стриктуры, может быть применена для прогнозирования максимальных пределов дилатационной терапии (рис. 4). При этом для надрезов рубцоводеформированных стенок пищевода мы выбирали направление с большей их толщиной при отсутствии их спаянности с другими органами грудной полости.

Рис. 3.КТ-грамма пищевода больной С-к, в просвете баллон с 0,5 мл воздуха.



Рис. 4.КТ-грамма пищевода больной С-к, в просвете баллон с 4 мл воздуха.

Для оценки непосредственных результатов лечения больных с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода мы исходили из критериев эффективности, разработанных Г.Л. Ратнером и В.И. Белоконевым (1982), основой которых являются характер и выраженность дисфагии и ширина просвета пищевода.

Хорошим результатом авторы считают достижение во время дилатации бужей № 32-40 при свободном прохождении через пищевод разнообразной пищи. бужирование пищевод баллонный зонд

Удовлетворительными они считают такой, когда просвет органа расширен до бужей №26-30 и больной ограничивает прием лишь некоторых видов пищи.

Как плохой результат авторы считают, когда бужирование осложняется перфорацией, кровотечением из пищевода или не дает эффекта (диаметр бужа менее №26) вследствие технических трудностей при его выполнении.

Кроме ширины просвета и наличия или отсутствия дисфагии считается, что прогностически важно состояние слизистой пищевода для окончания лечения (Супрунов В.К., 1967; Колмаков В.И., Сергеев М.М., Скибицкая В.П., 1970). Поэтому эзофагоскопия (если в диагностических целях, то обычно с применением мягковолоконной аппаратуры), проводилась всем больным при поступлении и выписке из стационара, а в случае необходимости неоднократно в ходе курации. Явления катарального или фибринозного (обычно не концентрического) воспаления стенки пищевода сохранялось по окончанию лечения у 46 (21,5%) больных из 214 (в контрольной группе у 21 (35,6%) пациентов). Всем им потребовались повторные госпитализации, из них 34 человека поступало до 3-х раз, остальные 4 и более раз.

Время стационарного лечения больных с химическими ожогами пищевода составляло в среднем 29 дней (в контрольной группе 36 дней), с рубцовым стенозом 32 дня (в контроле - 34 дня).

Хорошим непосредственный результат получен у 180 (84%) больных, при этом в 142 случаях был химический ожог, а у 38 пациентов рубцовый стеноз пищевода. Удовлетворительный исход терапии у 13 (6%) больных, а неудовлетворительный отмечен 21 (10%) раз.

Наибольшая часть удовлетворительных (10 из 13 - 77%) и неудовлетворительных (17 (18%) из 21) исходов дилатации пищевода отмеченa при суммировании данных использования двух способов бужирования вслепую и под контролем эзофагоскопии (всего 113 (53%) пациентов), которые технически не предполагают применения направителей. Из числа неудовлетворительных результатов лечения больных с химическими и рубцовыми стенозами пищевода отмечено 8 перфораций пищевода: у 7 пациентов при «слепом» методе, а у одного под контролем эзофагоскопии. Кровотечение из пищевода осложнило бужирование «вслепую» в двух случаях.

Об опасности этих двух вариантов восстановления просвета органа постоянно указывается в литературе (Ванцян Э.H. и соавт., 1976; Комаров Б.Д. и соавт., 1981; Ратнер Г.Л. и Белоконев В.И. и соавт., 1998; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 1998). Очевидно, когда-то наступит время для принятия решения о полном отказе специализированными клиниками от данных способов дилатации, даже если это поддерживающее бужирование при широком и ровном канале стриктуры пищевода. Тем более, что существует много направленных методов и инструментария для расширения сужений, которые гораздо менее опасны для пациентов.

В противоположность этому при лечении 101 больного (что составляет 47% от всего количества) направленными способами бужирования, отмечено всего 4 неудовлетворительных результата (19% от всех неудач). Причем, в этой группе не отмечено перфорации пищевода, но в одном случае наблюдалось прободение желудка металлической струной-направителем.

Бужирование пищевода по баллонному зонду-направителю использовано нами при лечении 48 больных, большинство из них страдало химическими ожогами - 44 пациента и 4 с рубцовым стенозом (всего около 700 сеансов дилатации). У 47 (98%) пациентов эффект дилатации этим способом был хорошим.

Мы отметили лучшую переносимость пациентами нашего метода, а также меньшую психоэмоциональную нагрузку на врача, производящего манипуляции. Это обусловлено: а) жесткой фиксацией обоих концов направителя, б) нетравматичной опорой на кардиальный отдел желудка резинового баллона на большой площади (диаметр 50 мм).

Отдаленные результаты лечения мы изучили у 131 из 214 пациентов. Сроки наблюдения от 1 года до 8 лет. Письменные ответы получены от 104 больных, остальные осматривались в клинике. Из них умерли 8 человек. В одном случае отмечено самоубийство, другой летальный исход был обусловлен раком печени. У 6 больных причина смерти не установлена. Хорощие отдаленные результаты лечения сохранились у 96 (78%) больных, удовлетворительные в 23 (18,7%) случаях, неудовлетворительные - 4 (3,3%) наблюдениях.

Таблица 1. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с химическими ожогами и рубцовыми сужениями пищевода по баллонному зонду-направителю.

Результаты бужирования	Результаты лечения	Всего
	хороший	удовл.	неудовл.
Непосредственные	47 98%	1 2%	0 0%	48 100%
Отдаленные	28 90%	3 10%	0 0%	31 100%

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода по баллонному зонду-направителю представлены в таблице 1.

Все вышеизложенное позволило нам улучшить результаты дилатационной терапии, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают, что одним из путей решения проблемы повышения эффективности лечения больных с химическими ожогами и рубцовыми сужениями пищевода, является совершенствование способов и инструментария для дилатационной терапии. Другими направлением является использование хирургических лазеров для воздействия на рубцовоизмененные стенки органа для облегчения процесса бужирования. Однако данное пособие требует точных диагностических процедур, включая компьютерную томографию и достаточно критичное использование в каждом конкретном случае. Необходимость этих исследований диктуется еще тем, что эти направления являются альтернативой самому сложному разделу хирургии желудочно-кишечного тракта - ээзофагопластике.

Выводы

В Краснодарском крае отмечен рост больных с химическими ожогами пищевода в период с 1991 по 1999 г.г. Ежегодное среднее количество пострадавших увеличилось более чем в 2 раза (с 9,2 до 19 пациентов) в сравнении с контрольным периодом.

Способ бужирования пищевода по баллонному зонду-направителю является более щадящим и безопасным. При нем достигается фиксация обоих концов направителя без наложения гастростомы и проглатывания нити через весь желудочно-кишечный тракт.

Предложенный нами зонд-направитель позволяет проводить ретроградную дилатацию пищевода, при введении небольших объемов жидкости в его баллонную часть, без использования бужей и наложения гастростомы. Данный прием необходим в тех случаях, когда после введения направителя в желудок, не удается провести по нему бужи в пищевод.

Применение полых пищеводных бужей с широким внутренним каналом и баллонного зонда позволяет более эффективно применять способы дилатации по нити-направителю, Яценко-Гаккеру и металлической струне-направителю.

Обтурация кардиального отдела желудка с помощью баллонного зонда позволяет увеличить достоверность данных о ширине просвета пищевода при контрастной рентгенэзофагографии на фоне эзофагита.

Расширение баллонным зондом входа в стриктуру пищевода позволяет лучше визуализировать толщину и контуры его стенок при компьютерной томографии, что необходимо для выбора более безопасных направлений эндоскопического надсечения рубцовой ткани.

Вариация различных количеств жидкости или воздуха вводимых в баллон, находящийся на разных уровнях стриктуры, при компьютерной томографии пищевода, может быть применена для прогнозирования максимальных пределов дилатационной терапии.

Эндоскопическое надсечение рубцовой ткани при помощи импульсного ИАГ - Nd лазера повышает эффективность способов бужирования пищевода, сокращает количество сеансов данной манипуляции. При этом более предпочтительно использование лазера с длиной волны 1,32 мкм, обладающей меньшей проникающей способностью.

Практические рекомендации

1. Для расширения просвета пищевода возможно применение более щадящего бужирования по баллонному зонду-направителю во всех случаях, когда удается провести направитель в желудок, а сомнения в этом необходимо развеять рентгенологическим исследованием, которое точно определит положение контрастного направителя. Если при этом по направителю невозможно провести эластические бужи, ввиду плотности стриктуры, можно расширить его баллонную часть 1-2 мл жидкости и ретроградно проводить через пищевод, что позволяет начинать дилатационную терапию.

2. При бужировании пищевода по нити-направителю и металлической струне препятствия из-за узлов на нитке и изгибов стальной проволоки можно преодолеть, используя комплект полых бужей с широким внутренним каналом.

3. Для уменьшения болевых ощущений при бужировании по Яценко-Гаккеру можно применять зонд-направитель вместо нити, а при невозможности провести нить-направитель в желудок, в процессе лечения по данному способу, следует использовать зонд-направитель.

4. Для большей информативности контрастной рентгенэзофагографии, когда ее данные о ширине просвета пищевода не совпадают с характером дисфагии у больного и эзофагоскопической картиной, необходимо проведение этого исследования при изоляции пищевода от желудка с помощью баллонного зонда на фоне атропиновой пробы.

5. Для безопасности эндоскопической лазерной хирургии пищевода необходимо предшествующая компьютерная томография с расширением зоны стеноза баллонным зондом. Для прогнозирования пределов бужирования пищевода возможно расширение стриктуры различными объемами жидкости или воздуха, при компьютерной томографии.

6. С целью надсечения рубцовых стриктур пищевода целесообразно использование импульсного ИАГ - Nd лазера при мощности от 3 до 10 Вт и экспозиции 0,4-1с. Предпочтительное излучение с длиной волны 1,32 мкм, которое характеризуется меньшей проникающей способностью в глубокие отделы тканей.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лечение химических ожогов и рубцовых стенозов пищевода по материалам ЛОР-клиники за 5 лет. - // Современные проблемы клинической оториноларингологии. Краснодар, 1993. - С. 127-130.

2. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода (Муратов Н.И.) - // Инструктивно-методические рекомендации для оториноларингологов, педиатров, терапевтов и хирургов. - Краснодар, 1995. - 10 с.

3. Новый способ бужирования пищевода по баллонному зонду- направителю. - // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, №1-2 (14-15), 1996. - С. 14-16.

4. Результаты лечения больных с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода по материалам ЛОР-клиники (Воронкин В.Ф., Валяев Г.Ф., Иващенко А.И.). - // Труды юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов Ростовской области. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.183-186.

5. Комбинированное лечение стеноза пищевода, возникшего после тонзиллогенной флегмоны шеи (Воронкин В.Ф.). - // Вестник оториноларингологии, 1999, №6 - С.43.

6. Современные способы дилатации пищевода (Воронкин В.Ф.). - // Методические рекомендации для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей оториноларингологов, терапевтов и хирургов. - Краснодар, 1999. - 15 с.

7. Применение «Биоакустического стимулятора» для уменьшения явлений эзофагоспазма (Иващенко А.И.). - // Научнофактические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии. Тезисы первой совместной конференции оториноларингологов и стоматологов Карачаево-Черкессии.Архыз,1999,с.39-40.

8. Исходы профилактики и лечения рубцовых стенозов пищевода по материалам ЛОР-клиники. (Воронкин В.Ф.). - // Пути реформирования и избранные вопросы практической медицины.Сб.научных трудов посв.10-летию поликлиники №26.Краснодар, 2000, с.135-141.

Размещено на Allbest.ru

...