Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Профилактика спаечного процесса после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза с использованием селективной иммунотерапии

14.01.01. - акушерство и гинекология

кандидата медицинских наук

Пыдра Антс Рейнович

Волгоград, 2013 г

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Павлов Роман Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Жаркин Николай Александрович, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО « Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

доктор медицинских наук, профессор Куценко Ирина Игоревна, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится «___» ____________2013года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131,г Волгоград, пл. Павших борцов, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «……..» ………………… 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор М.С. Селихова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В контексте демографической ситуации, сложившейся в нашей стране бесплодие является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. По имеющимся литературным данным, ведущее место в структуре причин женского бесплодия составляет трубно-перитонеальный фактор, связанный с нарушением проходимости маточных труб. Основными причинами, ведущими к развитию спаечного процесса малого таза и непроходимости маточных труб являются воспалительные заболевания женских половых органов и наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) [Адамян Л.В., Гаспарян С.А. 2004].

В современных условиях порядка 30,0 % женщин репродуктивного возраста страдают НГЭ, в то время как частота его выявления при аутопсии достигает 53,7 % [Савицкий Г.А., Горбушин С.М. 2002, Cramer D.W., Missmer S.A. 2002]. Необходимо отметить, что у 38,8 % пациенток ведущим клиническим проявлением заболевания является синдром тазовых болей, у 50,0 % женщин бесплодие выступает в качестве единственного симптома НГЭ [Краснопольский В.И., Буянова С.Н. 2002, Пересада О.А. 2001, Missmer S.A., Cramer D.W. 2003, Vigano P., Parazzini F., Somigliana E., Vercellini P. 2004].

По данным литературы, эндометриоз является одной из основных причин женского бесплодия, занимая второе место после воспалительных заболеваний придатков матки. В качестве наиболее вероятных причин бесплодия при НГЭ выделяют: нарушения в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники», приводящие к ановуляции; иммунологические изменения в перитонеальной жидкости, оказывающие неблагоприятное влияние на оплодотворяющую способность и подвижность сперматозоидов; трубно-перитонеальный фактор, ассоциированный с непроходимостью маточных труб вследствие развития спаечного процесса. Согласно литературным данным, наличие спаечно-рубцового процесса в области малого таза, ведущего в 25,0 % случаев к трубно-перитонеальному бесплодию, выявляется у 60,0 % женщин, страдающих НГЭ [Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. 2002, Buyalos R.P., Agarwal S.K. 2000, Shu-Huei K., Hsieng-Chiang H., Rong-Hong H., Su-Chee C., et al. 2005, Trinder J., Cahill D.J. 2002, Witz C.A., Burns W.N. 2002].

Согласно результатам многочисленных исследований, при хирургическом удалении очагов НГЭ в сочетании с разъединением спаек и восстановлением проходимости маточных труб наступление беременности наблюдается у 20,0 - 30,0 % пациенток. Увеличение данного показателя до 39,0 - 50,0 % можно достигнуть посредством комплексного хирургического и гормонального лечения НГЭ, однако, высокая частота рецидивов спаечного процесса после хирургического лечения НГЭ не позволяет достичь более значимых результатов [Адамян Л.В. 2006, Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O., Pietropaolo G., et al. 2003].

Общепринятым методом лечения трубно-перитонеального бесплодия, в том числе при НГЭ, является хирургическое разъединение спаек и восстановление проходимости маточных труб с последующим назначением противорецидивного лечения . Однако хирургическое вмешательство само по себе является фактором возникновения спаечного процесса в малом тазу, увеличивающим вероятность рецидива трубно-перитонеального бесплодия. По данным литературы, у 90,0 % пациентов после хирургических вмешательств на органах брюшной полости отмечается наличие спаечного процесса, после гинекологических операций данный показатель составляет 55,0 - 100,0 % [Вербицкий Д.А. 2004, Головкина Н.В. 2005, Кулаков В.И. 2000, Liakakos T., Thomakos N., Fine P.M., Dervenis C., et al. 2001, Lower A.M., Hawthorn R.J.S., Ellis H., et al. 2000].

Роль иммунной системы в патогенезе НГЭ и процессе спайкообразования в настоящее время не вызывает сомнения, однако, исследования посвященные применению иммуномодулирующих препаратов в профилактике рецидивов спаечного процесса после хирургического лечения НГЭ носят единичный характер [Анцупова, B.C. 2006, Махмудова Г.М., Попов А.В. 2004, Минаев C.B. 2004, Соколов Д.И., Солодовникова Н.Г., Павлов О.В., Ниаури Д.А. с соавт. 2005, Chen Y., Hills B.A. 2000, Pizzo A., Salmeri F.M., Ardita F.V., Sofo V., et al. 2002].

Таким образом, высокая частота рецидивов спаечного процесса малого таза после хирургических вмешательств по поводу НГЭ, снижающих репродуктивную функцию больных, диктует необходимость разработки новых методов профилактики данного осложнения. С нашей точки зрения, одним из перспективных направлений в решении этой задачи является применение в послеоперационном периоде иммуномодулирующей терапии. Это мнение и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования - разработка комплексного метода профилактики спаечного процесса малого таза после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза с использованием селективной иммунотерапии на основе выявленных патогенетических механизмов.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту рецидивов спаечного процесса малого таза после лапароскопических вмешательств по поводу НГЭ у жительниц Ставропольского края.

2. Изучить субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25-лимфоцитов) у больных НГЭ в зависимости от наличия спаечного процесса малого таза.

3. Изучить особенности продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ИЛ1в, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОб, ИФНг) мононуклеарными клетками периферической крови и перитонеальной жидкости, а также уровень этих цитокинов в нативной перитонеальной жидкости у больных НГЭ в зависимости от наличия спаечного процесса малого таза.

4. Разработать комплексный метод профилактики спаечного процесса малого таза после хирургического лечения НГЭ с использованием генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2.

5. Оценить клиническую эффективность и практическую значимость комплексного метода профилактики спаечного процесса малого таза после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза с использованием генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые проведена оценка распространенности и степени выраженности спаечного процесса малого таза при НГЭ, а так же определен его удельный вес в структуре бесплодия, ассоциированного с данным заболеванием у пациенток Ставропольского края.

Впервые установлены особенности общего и местного иммунитета у пациенток с НГЭ при наличии спаечного процесса в малом тазу. В ПК наблюдается достоверное повышение абсолютного и относительного количества моноцитов, снижение содержания CD25-лимфоцитов, а также уменьшение продукции ИФНг МНК ПК. Иммунологические показатели ПЖ у пациенток с НГЭ в сочетании со спаечным процессом малого таза характеризуется достоверным снижением продукции ИФНг и ИЛ2 и повышением продукции ФНОб, ИЛ6 и ИЛ8.

Впервые на основании результатов исследования иммунологических показателей ПК и ПЖ обоснована необходимость включения селективных иммуномодуляторов в комплекс мероприятий по профилактике рецидивов спаечного процесса после хирургического лечения НГЭ.

Впервые определена эффективность внутрибрюшного применения в раннем послеоперационном периоде генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 в профилактике спайкообразования после хирургического лечения НГЭ в сравнении с внутрибрюшным введением противоспаечного геля «Intercoat»(ETHICON,США). Доказано, что предложенная схема профилактики рецидивов спаечного процесса с использованием селективной иммунотерапии позволяет в 2,5 раза снизить частоту формирования спаек в послеоперационном периоде и в 1,8 раза увеличить частоту наступления беременности у больных НГЭ.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования иммунологические данные позволяют расширить имеющиеся представления о роли иммунной системы в формировании спаечного процесса, ассоциированного с НГЭ. У больных НГЭ в сочетании со спаечным процессом малого таза в ПК наблюдается достоверное снижение содержания CD25-лимфоцитов в 1,3 раза, а также снижение продукции ИФНг МНК ПК в 1,5 раза. Указанные показатели могут быть использованы в качестве критериев диагностики степени тяжести НГЭ.

На основании результатов иммунологического исследования установлены патогенетические механизмы влияния генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 на иммунную дисфункцию, возникающую при НГЭ, характеризующуюся достоверным повышением относительного и абсолютного количества лимфоцитов ПК за счет CD4, CD8 и CD25-лимфоцитов и увеличением содержания ИЛ2 и ИФНг наряду со снижением продукции ФНОб, ИЛ6 и ИЛ8.

Полученные клинические данные позволяют предлагать к широкому применению эффективную и безопасную схему профилактики спаечного процесса малого таза после хирургического лечения НГЭ с использованием селективной иммунотерапии, позволяющую в 2 раза снизить как частоту применения наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в раннем послеоперационном периоде, так и частоту рецидивов боли в нижних отделах живота через 12 месяцев после операции. При использовании генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 в рамках комплексной профилактики рецидивов заболевания частота наступления беременности через 12 месяцев после хирургического лечения в 1,8 раза выше, чем при применении только гормональной терапии.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно - диагностический центр» и ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр». Результаты исследования включены в отчет по научно-исследовательской работе ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» за 2009-2011 гг. Материалы исследований используются в учебном процессе в рамках лекций, при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах, в том числе 4 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: «Медицинский вестник Северного Кавказа» - 2011; «Российский иммунологический журнал». Тематический выпуск - 2012; «Астраханский медицинский журнал» - 2012; «Российский иммунологический журнал» - 2010. Некоторые положения работы представлены в Материалах XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. 2010, материалах XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -Москва, 2010. Материалы диссертации представлены на заседаниях Краевых обществ акушеров- гинекологов (Ставрополь - 2010, Кисловодск - 2012г).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа построена в традиционном стиле, изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 90 отечественных и 109 зарубежных источников, приложения. Текст иллюстрирован 43 таблицами, 5 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Одной из причин возникновения спаечного процесса малого таза у пациенток с НГЭ являются иммунные нарушения, происходящие на уровне перитонеального микроокружения эндометриоидных гетеротопий.

2. Применение генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 с целью профилактики спайкообразования после хирургического лечения НГЭ ведет к нормализации показателей иммунной системы, нарушения которых выявляются у больных со спаечным процессом малого таза до начала лечения.

3. Цитокинотерапия в рамках комплексного лечения НГЭ позволяет снизить частоту возникновения спаечного процесса малого таза после хирургического вмешательства в 2,5 раза по сравнению с внутрибрюшным введением противоспаечного геля «Intercoat», а также улучшает клиническое течение послеоперационного периода и репродуктивную функцию больных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Представленная диссертационная работа выполнялась по многоэтапной программе на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»: гинекологических отделений ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» и ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

На первом этапе у 835 пациенток с НГЭ проведено клиническое обследование с последующим выполнением лечебно-диагностической лапароскопии. Все больные НГЭ были разделены на две группы:

I основная группа - 312 больных НГЭ со спаечным процессом малого таза.

II группа сравнения - 523 больных НГЭ без спаечного процесса малого таза.

На втором этапе исследования, включавшего проведение иммунологического исследования, из 835 больных НГЭ были отобраны 100 пациенток, сопоставимых по возрасту, жалобам, анамнестическим данным, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Все пациентки, страдающие НГЭ, были разделены на две группы:

I основная группа - 63 больных НГЭ с сопутствующим спаечным процессом малого таза.

II группа сравнения - 37 больных НГЭ без спаечного процесса малого таза.

В III контрольную группу включены 30 женщин репродуктивного возраста, с двухфазным менструальным циклом, не страдающих какой-либо гинекологической патологией, в том числе НГЭ, которые были госпитализированы в гинекологическое отделение для проведения хирургической стерилизации.

Иммунологическое обследование включало: изучение относительного и абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ПК и ПЖ (лимфоциты, нейтрофилы, мононуклеарные фагоциты, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25 - лимфоциты) путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы Caltag Laborarories (США), на проточном цитометре «Bio Rad Brute-HS» (США). Изучение продукции цитокинов (ИЛ1в, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОб, ИФНг) изолированными МНК ПК и ПЖ в смешанной 24-часовой культуре клеток in vitro, а так же определение уровня этих цитокинов в нативной ПЖ методом иммуноферментного анализа (ИФА) на твёрдой фазе на планшетном фотометре iEMS-Reader (Labsystems, Финляндия, «Thermo Fisher Scientific Inc») с использованием наборов для ИФА («ВекторБест» и «Протеиновый контур» (Россия), согласно прилагаемым инструкциям.

Третий этап исследования включал оценку эффективности селективной иммунотерапии в профилактике послеоперационного спаечного процесса в сравнении с применением противоспаечного геля «Intercoat». Для этого , 50 пациенток со спаечным процессом малого таза, страдающих НГЭ после хирургического адгезиолизиса и удаления очагов эндометриоза были разделены на 2 группы:

I основная группа - 24 больным в послеоперационном периоде проводилось введение генно-инженерного аналога ИЛ2 «Ронколейкина» («Биотех», Россия) в брюшную полость. Препарат вводился трижды с интервалом в один день в дозировке 500 000 ЕД (продолжительность применения «Ронколейкина» составила 5 дней, суммарная доза препарата на курс - 1 500 000 ЕД). После завершения применения «Ронколейкина» все пациентки в течение 6 месяцев получали агонист-ГнРГ «Бусерелин-депо» (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия), по 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней.

II группа сравнения - 26 больным после операции в брюшную полость вводился противоспаечный гель «Intercoat»(ETHICON,США), затем в течение 6 месяцев проводилась противорецидивная гормональная терапия агонистом-ГнРГ «Бусерелином-депо» (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия) по 3,75 мг внутримышечно каждые 28 дней.

Контрольная группа представлена 30 женщинами репродуктивного возраста, с двухфазным менструальным циклом, не страдающими какой-либо гинекологической патологией, в том числе НГЭ, которые были госпитализированы в гинекологическое отделение для проведения хирургической стерилизации.

Для оценки эффективности предложенного комплексного лечения НГЭ, включающего селективную иммунотерапию, использованы следующие критерии:

1. Исследование характера течения раннего послеоперационного периода с динамической оценкой интенсивности болевого синдрома и температурной реакции.

2. Определение иммунологических показателей периферической крови через 1 и 6 месяцев после хирургического лечения, позволяющих судить о влиянии проводимой послеоперационной терапии на состояние иммунной системы.

3. Оценка клинического эффекта в отношении интенсивности болевого синдрома, коррекции нарушений менструального цикла и психоэмоционального состояния в течение года (через 1, 3, 6 и 12 месяцев) после завершения комплексной терапии.

4. Частота наступления беременности в течение 18 месяцев после операции у пациенток, страдающих бесплодием на момент включения в исследование.

Ввиду отсутствия наступления беременности через 12 месяцев после завершения комплексной терапии НГЭ у 15 пациенток основной и 21 пациентки контрольной группы проводилась «second-look» лапароскопия с целью выявления рецидивов эндометриоза и спаечного процесса малого таза. Девять пациенток основной и 5 пациенток группы сравнения, у которых после завершения комплексной терапии НГЭ спонтанно наступила беременность, были родоразрешены абдоминальным путем в плановом порядке. В ходе операции кесарева сечения проводилась оценка наличия и степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 7.0 и SPSS 16.0 for Windows. Для достижения цели и задач исследования, а также с учетом типа и распределения анализируемых переменных, были выполнены:

1. Построение одномерных и многоуровневых частотных таблиц.

2. Описательная статистика с вычислением средних значений и ошибки средних для исследуемых количественных признаков.

3. Сравнение исследуемых групп по количественным признакам с помощью критерия Манна-Уитни и Стьюдента.

4. Сравнение исследуемых групп по качественным признакам с использованием непараметрических критериев ?2, критерия Фишера с поправкой Йетса.

5. Сравнение исследуемых показателей в зависимых группах (до и после лечения) с помощью критерия Вилкоксона.

Использование представленных выше методов статистического анализа не подразумевает специального контроля объема выборок и типа распределения. Различия между исследуемыми группами считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. За период с 2009 по 2011 гг. нами было обследовано 835 больных НГЭ. На основании анализа анамнестических и клинических данных они были разделены на 2 группы: 312 (37,4%) пациенток с признаками спаечного процесса в малом тазу включены в основную группу, а группу сравнения составили 523 (62,6%) больных НГЭ без спаечного процесса. Средний возраст больных НГЭ в сочетании со спаечным процессом малого таза составлял 33,3±0,4 года, средний возраст пациенток группы сравнения составил 32,4±0,3 года.

Согласно результатам опроса, болевой синдром был ведущей жалобой у пациенток с НГЭ, при этом достоверно чаще он наблюдался в группе больных со спаечным процессом малого таза, чем при его отсутствии (89,4% и 73,0%, соответственно, р<0,05). При анализе характера болевого синдрома при НГЭ в сочетании со спаечным процессом достоверно чаще наблюдался синдром хронической тазовой боли, не связанной с менструацией (у 39,7% больных основной и у 31,2% больных группы сравнения, р<0,05), а так же боль в области крестца (25,3% больных основной и 17,0% больных группы сравнения, р<0,05). Частота встречаемости других вариантов болевого синдрома (таких как дисменоррея и диспареуния) была одинаковой у больных с НГЭ независимо от наличия спаечного процесса. По сравнению с больными группы сравнения, у пациенток со спаечным процессом малого таза боль носила интенсивный характер (30,6% и 40,1% больных соответственно, p<0,012).

Жалобы на бесплодие больные основной группы предъявляли в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (54,8% и 22,2% больных, соответственно, р<0,001).

Согласно полученным данным, у больных основной группы среднее число беременностей (1,61±0,08) и родов (0,79±0,05) было достоверно меньше, чем в группе сравнения (2,31±0,06 и 1,61±0,05 соответственно, р<0,001). наружный генитальный эндометриоз лапароскопический

Согласно полученным результатам, наиболее распространенной формой гинекологической патологии у больных НГЭ являлись воспалительные заболевания придатков матки (у 37,5% больных основной и у 35,6% пациенток группы сравнения), а также отсутствие секреторной трансформации эндометрия (у 28,2 больных основной и у 28,1% пациенток группы сравнения) и миома матки (у 23,7% больных основной и у 26,2% пациенток группы сравнения). Распространенность сопутствующей гинекологической патологии у больных НГЭ не зависела от наличия или отсутствия спаечного процесса малого таза.

Согласно полученным результатам, при сочетании НГЭ и спаечного процесса малого таза концентрация СА-125 более 35 МЕ/мл наблюдалась достоверно чаще, чем у больных НГЭ группы сравнения (57,3% и 47,2% случаев, соответственно, р<0,05).

При выполнении эндоскопической операции было установлено, что у пациенток основной группы по сравнению с больными группы сравнения очаги эндометриоза достоверно чаще локализовались на брюшине позадиматочного пространства (74,7% и 65,6% случаев, соответственно, p<0,05), кроме того, достоверно чаще наблюдалось сочетание разных локализаций эндометриоидных гетеротопий (92,6% и 83,2% случаев, соответственно, p<0,05) и двухстороннее эндометриоидное поражение яичников (47,5% и 27,8% случаев, соответственно, р<0,01).

При анализе цветовых особенностей эндометриоидных гетеротопий с учетом наличия или отсутствия спаечного процесса было установлено, что у пациенток основной группы достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения, были выявлены очаги разных цветов (71,5% и 48,4% случаев, соответственно, p<0,001), а именно, сочетание «черных» и «белых» очагов (28,2% и 16,1% случаев, соответственно, p<0,05), а также «красных», «черных» и «белых» очагов (17,3% и 2,9% случаев, соответственно, p<0,001).

При анализе степени распространения НГЭ с учетом сопутствующего спаечного процесса было установлено, что у больных основной группы по сравнению с больными группы сравнения достоверно чаще выявлялся НГЭ III - IV степени (67,0 и 25,6% случаев, соответственно, p<0,001), и достоверно реже - НГЭ I-II степени (33,0% и 74,4%, соответственно, p<0,001).

При оценке степени тяжести спаечного процесса было установлено, что у 99 (31,7%) больных основной группы был выявлен спаечный процесс легкой степени тяжести, у 61 (19,6%) пациенток - средней степени тяжести, у 83 (26,6%) пациенток - умеренной степени тяжести, и у 69 женщин (22,1%) диагностирован спаечный процесс малого таза тяжелой степени, используя классификацию «Американского общества репродукции», 1998 г.

При определении проходимости маточных труб у пациенток основной группы было установлено, что обе маточные трубы были непроходимы у 24,4% пациенток, у 28,8% женщин была проходима только одна маточная труба, в то время как в 46,8% случаев были проходимы обе маточные трубы.

В ходе второго этапа исследования, включавшего проведение иммунологического обследования, из 835 больных НГЭ были отобраны 100 пациенток, сопоставимых по возрасту, жалобам, анамнестическим данным, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Все пациентки, страдающие НГЭ, были разделены на две группы: основная включала 63 больных НГЭ с сопутствующим спаечным процессом малого таза, группа сравнения - 37 больных НГЭ без спаечного процесса малого таза. В контрольную группу включены 30 женщин репродуктивного возраста, с двухфазным менструальным циклом, не страдающих какой-либо гинекологической патологией, в том числе НГЭ, которые были госпитализированы в гинекологическое отделение для проведения хирургической стерилизации.

При изучении субпопуляционного состава МНК ПК было установлено, что в ПК больных НГЭ наблюдается достоверное снижение относительного количества CD3, CD4, CD8 и CD16-лимфоцитов, не зависящее от наличия у них спаечного процесса. Содержание CD25-лимфоцитов в ПК крови больных НГЭ так же было ниже показателя группы сравнения, однако, степень снижения количества CD25-лимфоцитов было достоверно более выражена у больных НГЭ со спаечным процессом. В смешанной культуре клеток in vitro МНК ПК больных НГЭ продуцируют достоверно большее количество ИЛ1?, ИЛ6, ИЛ8 и ФНОб, чем МНК ПК женщин контрольной группы независимо от наличия или отсутствия спаечного процесса малого таза. Достоверных различий в уровне продукции ИЛ4 и ИЛ2 МНК ПК больных НГЭ in vitro выявлено не было. Спонтанная продукция ИФНg при НГЭ была достоверно снижена, причем степень этого снижения была более выражена при наличии спаечного процесса малого таза (табл. 1-2).

Таблица 1. Состав мононуклеарных клеток периферической крови больных в группах сравнения, (M±m)

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Больные НГЭ
		Группа сравнения (n=37)	Основная группа (n=63)
№ группы	1	2	3
Моноциты, %	2,40±0,23	4,41±0,14	4,30±0,08
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,464
CD3, %	63,70±1,05	45,86±1,14	45,49±1,06
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,822
CD4, %	38,40±0,75	28,84±0,73	27,27±0,55
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,088
CD8, %	29,27±0,66	22,65?0,78	21,21±0,59
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,143
CD16, %	15,23±0,50	10,29±0,46	10,89±0,41
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,352
CD25, %	7,13±0,27	6,24±0,33	4,95±0,23
Достоверность отличий	P1-2=0,047 P1-3=0,001	P2-3=0,001

Таблица 2. Продукция цитокинов МНК ПК больных в группах сравнения, (M±m)

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Больные НГЭ
		Группа сравнения (n=37)	Основная группа (n=63)
№ группы	1	2	3
ИЛ1в, пкг/мл	130,10±6,92	151,50±6,34	153,20±5,29
Достоверность отличий	P1-2=0,026 P1-3=0,012	P2-3=0,841
ФНОб, пкг/мл	156,20±9,22	195,70±9,89	211,10±7,43
Достоверность отличий	P1-2=0,006 P1-3=0,001	P2-3=0,214
ИФНг, пкг/мл	65,07±4,08	48,91±3,56	34,21±2,40
Достоверность отличий	P1-2=0,004 P1-3=0,001	P2-3=0,001
ИЛ6, пкг/мл	3404,00±30,89	5123,00±120,40	5334,00±87,54
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,154
ИЛ8, пкг/мл	1285,00±37,35	6156,00±177,60	6230,00±112,20
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,712

При изучении субпопуляционного состава МНК ПЖ наблюдалось достоверное снижение абсолютного и относительного количества CD3, CD4 и CD16-лимфоцитов в ПЖ больных НГЭ, и увеличение количества макрофагов, которое не зависело от наличия или отсутствия спаечного процесса в малом тазу. Относительное и абсолютное количество CD25-лимфоцитов в ПЖ больных НГЭ так же было снижено, при этом снижение количества CD25-лимфоцитов в ПЖ больных НГЭ со спаечным процессом было достоверно более значимым (табл. 3).

Таблица 3. Состав МНК перитонеальной жидкости больных в группах сравнения, (M±m)

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Больные НГЭ
		Группа сравнения (n=37)	Основная группа (n=63)
№ группы	1	2	3
Макрофаги, %	37,82±2,25	55,20±1,63	57,05±1,10
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,333
CD3, %	72,50±5,50	58,54±1,27	58,24±1,24
Достоверность отличий	P1-2=0,008 P1-3=0,001	P2-3=0,874
CD4, %	53,00±1,00	43,76±1,04	41,48±0,79
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,083
CD16, %	24,00±2,00	15,60±0,96	15,88±0,69
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,810
CD25, %	32,10±2,70	26,67±1,09	20,96±1,01
Достоверность отличий	P1-2=0,050 P1-3=0,001	P2-3=0,001

Уровень продукции ИЛ1в, ИЛ6, ИЛ8 и ФНОб МНК ПЖ в культуре клеток in vitro при НГЭ был достоверно выше, а уровень продукции ИЛ2 и ИФНг был достоверно ниже по сравнению с пациентками контрольной группы. При наличии спаечного процесса малого таза у больных НГЭ, в отличие от больных НГЭ группы сравнения, МНК ПЖ продуцируют достоверно большее количество ФНОб, ИЛ6, ИЛ8 и достоверно меньшее количество ИФНг и ИЛ2. Уровень продукции ИЛ4 и ИЛ1в МНК ПЖ больных НГЭ со спаечным процессом не отличается от больных контрольной группы (табл. 4).

В нативной ПЖ пациенток с НГЭ возрастает концентрация ИЛ1в, ФНОб, ИЛ6 и ИЛ8, при этом снижается уровень ИЛ2 и ИФНг, в то время как достоверных различий в уровне ИЛ4 по сравнению со здоровыми женщинами выявлено не было. У больных НГЭ со спаечным процессом малого таза, по сравнению с больными НГЭ контрольной группы, в ПЖ возрастает уровень ФНОб, ИЛ6 и ИЛ8, уровень ИЛ2 и ИФНг снижается, а уровень ИЛ4 и ИЛ1в не претерпевает существенных изменений (табл. 5).

Таблица 4. Продукция цитокинов МНК перитонеальной жидкости больных в группах сравнения, (M±m)

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Больные НГЭ
		Группа сравнения (n=37)	Основная группа (n=63)
№ группы	1	2	3
ИЛ1в, пкг/мл	64,12±3,21	79,00±3,30	79,54±2,79
Достоверность отличий	P1-2=0,002 P1-3=0,001	P2-3=0,903
ФНОб, пкг/мл	78,98±2,46	181,40±10,83	221,70±11,36
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,020
ИФНг, пкг/мл	39,69±1,04	25,41±1,69	16,94±1,17
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,001
ИЛ2, пкг/мл	49,54±4,16	32,90±1,79	30,85±1,23
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,019
ИЛ6, пкг/мл	234,60±33,8	2006,00±42,69	2181,00±29,76
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,001
ИЛ8, пкг/мл	528,80±28,40	1110,00±53,71	1336,00±39,04
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,001

Таблица 5. Уровень цитокинов в перитонеальной жидкости больных в группах сравнения, (M±m)

Показатель	Контрольная группа (n=30)	Больные НГЭ
		Группа сравнения (n=37)	Основная группа (n=63)
№ группы	1	2	3
ИЛ1в, пкг/мл	131,6±7,18	470,50±23,24	465,20±16,70
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,851
ФНОб, пкг/мл	8,09±1,32	45,47±3,29	56,02±3,03
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,021
ИФНг, пкг/мл	121,30±10,80	73,13±4,79	60,78±3,15
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,027
ИЛ2, пкг/мл	29,97±1,60	20,14±1,30	16,63±0,79
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,016
ИЛ6, пкг/мл	44,52±2,75	66,58±4,88	84,55±4,09
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,007
ИЛ8, пкг/мл	23,30±2,70	173,60±10,43	206,60±10,73
Достоверность отличий	P1-2=0,001 P1-3=0,001	P2-3=0,043

Учитывая полученные результаты иммунологического обследования, на третьем этапе исследования была проведена сравнительная оценка эффективности послеоперационной местной селективной иммунотерапии в профилактике рецидивов спаечного процесса с внутрибрюшным введением противоспаечного геля «Intercoat».

Все пациентки основной группы и группы сравнения были сопоставимы по жалобам, возрасту, анамнезу, структуре гинекологической и экстрагенитальной патологии, результатам иммунологического исследования ПК, объему хирургического вмешательства. У всех пациенток проводилась гистологическая верификация НГЭ.

При сочетании НГЭ со спаечным процессом малого таза наиболее часто пациентки предъявляли жалобы на бесплодие, которое отмечалось у 78,0% женщин, болевой синдром был ведущей жалобой у 92,0%) пациенток, дисменоря - у 27 (54,0%) пациенток, тазовая боль, не связанная с менструацией, - у 24 (48,0) пациенток. О диспареунии сообщали 9 (18,0%) женщин, наличие боли в крестце отмечали 19 (38,0%) пациенток. 26 (52,0%) больных сообщали о нарушениях менструального цикла, 16 (32,0%) из них указывали на меноррагии, у 17 (34,0%) пациенток имели место мажущие кровянистые выделения до начала менструации и после ее завершения. О нарушениях психоэмоциональной сферы различной степени выраженности (от раздражительности до депрессии) сообщали все включенные в исследование пациентки. Достоверных различий по частоте выявления отдельных жалоб в исследуемых группах до начала лечения выявлено не было.

Концентрация СА-125 выше 35 МЕ/мл в сыворотке ПК до начала исследования наблюдалась у 34 (68,0%) больных основной группы, 18 (69,2%) из них проводилась профилактика спаечного процесса осуществлялась внутрибрюшным введением противоспаечного геля «Intercoat», у 16 (66,6%) женщин, противоспаечная терапия которым осуществлялась внутрибрюшным введением «Ронколейкина».

В ходе эндоскопического вмешательства было установлено, что у 35 (70,0%) пациенток наиболее часто очаги эндометриоза локализовались на брюшине Дугласова пространства, у 27 (54,0%) больных - в области крестцово-маточных связок, в 26 (52,0%) случаях - на широких маточных связках, и значительно реже - на брюшине пузырно-маточного углубления (у 10 (20,0%) пациенток). Эндометриоидные кисты яичников или поверхностные очаги эндометриоза яичников были диагностированы у 41 больной (82,0%). Как видно из представленных данных, существенных различий по локализации эндометриоидных гетеротопий у больных основной группы и группы сравнения выявлено не было.

Комбинация очагов НГЭ разного цвета интраоперационно диагностирована у 43 (86,0%) больных, изолированные очаги НГЭ черного цвета выявлены у 7 (14,0%) пациенток. Необходимо отметить, что между пациентками основной группы и группы сравнения достоверных различий по частоте встречаемости очагов НГЭ разного цвета выявлено не было.

У всех больных основной группы и группы сравнения степень тяжести спаечного процесса малого таза была расценена как среднетяжелая или умеренная. В группе сравнения больных НГЭ до начала лечения средняя степень тяжести спаечного процесса была выявлена в 11 (42,3%) случаях, умеренная - в 15 (57,7%) случаях. В основной группе больных до начала лечения средняя степень тяжести спаечного процесса имела место в 10 (41,7%) случаях, умеренная степень тяжести - в 14 (58,3%) случаях. Таким образом, исследуемые группы больных по степени тяжести спаечного процесса малого таза достоверно не различались.

При выполнении хромосальпингоскопии обе маточные трубы были непроходимы у 13 (50,0%) пациенток группы сравнения и у 13 (54,2%) пациенток основной группы. Проходимость одной маточной трубы была сохранена у 7 (26,9%) пациенток контрольной и у 5 (20,8%) больных основной группы. Следовательно, по степени выраженности спаечного процесса в малом тазу исследуемые группы существенно не различались.

Таким образом, на основании оценки степени распространения НГЭ и степени выраженности спаечного процесса у 7 (26,9%) больных группы сравнения и у 6 (25,0%) пациенток основной группы диагностирована II степень распространения НГЭ; у 37 (74,0?6,2%) пациенток (19 (73,1%) и 18 (75,0%) пациенток, соответственно) выявлена III степень распространения НГЭ. Таким образом, исследуемые групп были сопоставимы по степени распространения НГЭ.

До начала лечения показатели иммунной системы ПК в сравниваемых группах достоверно не отличались и полностью соответствовали ранее выявленным иммунным нарушениям. Так, количество моноцитов в ПК у пациенток с НГЭ в сочетании со спаечным процессом малого таза во всех группах превышало нормальные значения в 1,5 раза, продукция ИЛ1? МНК ПК in vitrо, возрастала на 15%, ФНОб - на 30%, ИЛ6 - в 1,5 раза, ИЛ8 - в 4,5 раза. Продукция ИЛ2 и ИЛ4 МНК ПК при НГЭ независимо от наличия спаечного процесса достоверно не отличалась от нормальных значений, в то время как содержание ИФН? было снижено на 50%.

Через 1 месяц после завершения лечения, относительное количество CD3, CD4, CD8, CD16 и CD25-лимфоцитов в ПК больных группы сравнения оставалось пониженным, в то время как абсолютное количество не отличалось от нормальных показателей, а относительное и абсолютное количество моноцитов превышало нормальные значения. По сравнению со здоровыми женщинами и пациентками группы сравнения, в ПК больных, получавших иммунотерапию, возрастало количество CD4-лимфоцитов на 33,8%, CD3-лимфоцитов - на 22,8%, CD8-лимфоцитов - на 18,5%, CD16-лимфоцитов - на 82,1%, CD25-лимфоцитов на 130,8%. Кроме этого, при применении селективной терапии в раннем послеоперационном периоде отмечалось достоверное снижение относительного количества моноцитов ПК.

Через 1 месяц после хирургического лечения у пациенток группы сравнения продукция цитокинов МНК ПК не изменилась. В группе больных основной группы продукция ИЛ1? МНК ПК возрастала в 2,0 раза, ИЛ2 - в 4,1 раза, а ИФН? - в 3,5 раза. Кроме этого, на фоне проводимой селективной иммунотерапии у больных нормализовалась продукция ФНО?, продукция ИЛ6 снижалась по сравнению с исходной в 1,5 раза, а ИЛ8 в 3 раза.

Согласно полученным данным, у больных группы сравнения через 6 месяцев после операции сохранялось увеличенное количество моноцитов и сниженное относительное содержание CD3, CD4, CD8, CD16 и CD25-лимфоцитов в ПК. У больных основной группы через 6 месяцев от начала лечения абсолютное и относительное количество CD3, CD4, CD8 и CD25-лимфоцитов в ПК соответствовало показателям, характерным для здоровых женщин. Необходимо отметить, что у пациенток, получавших селективную иммунотерапию в раннем послеоперационном периоде, относительное количество CD3, CD4, CD8, CD16 и CD25-лимфоцитов было достоверно выше, чем у больных группы сравнения.

При оценке продукции цитокинов МНК ПК in vitro у женщин группы сравнения через 6 месяцев после завершения комплексной терапии сохранялось повышенная выработка ИЛ1? на 23,5%, ФНО? - на 34,3%, ИЛ6 - в 1,6 раза, ИЛ8 - в 4,2 раза, а уровень продукции ИФН? оставался пониженным на 26,8 % по сравнению с нормальными значениями. В основной группе больных через 6 месяцев наблюдалась нормальная продукция исследуемых цитокинов МНК ПК (ИЛ1?, ИЛ6, ИЛ8, ФНО? и ИФН?), в то время как продукция ИЛ2 МНК ПК оставалась повышенной в 1,6 раза по сравнению с нормальными показателями.

В рамках оценки клинической эффективности селективной иммунотерапии по сравнению с внутрибрюшным введением противоспаечного геля «Intercoat» проводилось определение частоты возникновения болевого синдрома, нарушения менструальной функции и психоэмоциональных дисфункций в течение 12 месяцев после завершения курса противорецидивной терапии НГЭ.

До начала лечения 22 (91,7%) пациентки основной и 24 (92,3%) больных группы сравнения предъявляли жалобы на боль в нижних отделах живота разного характера и интенсивности. Через 1 месяц после завершения комплексного лечения ни одна из пациенток исследуемых групп не предъявляла жалоб на болевой синдром. Через 3 месяца после окончания лечения болевой синдром наблюдался у 2 (8,3%) пациенток основной и у 2 (7,7%) женщин группы сравнения. Спустя 6 месяцев после завершения терапии у 7 (26,9%) пациенток группы сравнения отмечалось возобновление болевого синдрома. Спустя 12 месяцев после завершения лечения рецидив болевого синдрома отмечался у 4 (16,7?7,6%) больных основной группы , в то время как в группе сравнения количество пациенток увеличилось до 8 (30,8%).

До начала терапии у 13 (54,2%) пациенток основной и у 13 (50,0%), больных группы сравнения были диагностированы различные нарушения менструальной функции. Ни одна из пациенток исследуемых групп не предъявляла жалоб на нарушение менструальной функции через 1 месяц после завершения лечения. Спустя 12 месяцев наблюдения у 3 (12,5%) пациенток, получавших селективную иммунотерапию, и у 2 (7,7%) больных группы сравнения наблюдалось нарушение менструального цикла.

До начала лечения бесплодие было диагностировано у 19 пациенток основной группы и у 20 больных группы сравнения. По истечении 12 месяцев наблюдения после завершения комбинированного лечения с использованием «Ронколейкина» беременность наступила у 12 (63,2%) пациенток, тогда как в группе сравнения - у 7 (35,0%) больных.

Девяти (75,0%) женщинам основной группы и 5 (71,4%) пациенткам группы сравнения удалось успешно выносить беременность. Все женщины были родоразрешены в срок абдоминальным по совокупности показаний (возраст старше 30 лет и бесплодие в анамнезе, тазовое предлежание крупного плода, ранее оперированная отслойка сетчатки, хроническая сердечная недостаточность, тяжелый гестоз и др.). Эндометриоидные гетеротопии, а также признаки спаечного процесса не были обнаружены ни у одной из пациенток в исследуемых группах.

Согласно протоколу клинического исследования, всем небеременным женщинам основной группы и группы сравнения (15 и 21 пациентка, соответственно) через 12 месяцев после окончания противорецидивной терапии (спустя 18 месяцев после хирургического лечения) произведена повторная лапароскопия, в ходе которой у 7 пациенток основной группы (29,2%) и у 9 (34,6%) женщин группы сравнения был подтвержден рецидив НГЭ.

Спаечный процесс при повторном оперативном вмешательстве диагностирован у 3 (12,5%) пациенток основной группы и у 8 (30,8%) женщин группы сравнения. У двух (8,3%) пациенток основной группы и 3 (11,5%) женщин группы сравнения интраоперационно выявлена непроходимость одной маточной трубы. Обе маточные трубы были непроходимы у 4 (15,4%) пациенток группы контроля и ни у одной женщин, получавших профилактику спаечного процесса внутрибрюшным введением «Ронколейкина».

Выводы

1. Частота выявления спаечного процесса малого таза при НГЭ составляет 37,4%, при этом у 24,4% пациенток заболевание сопровождается трубно-перитонеальным бесплодием, а частота рецидивов спаечного процесса после проведения комплексной терапии НГЭ составляет 30,8%.

2. Возникновение спаечного процесса при НГЭ сопровождается прогрессированием иммунной дисфункции, характеризующейся достоверным снижением CD25 лимфоцитов в 1,3 раза.

3. При развитии спаечного процесса, ассоциированного с НГЭ, наблюдается достоверное увеличение содержания в ПЖ провоспалительных цитокинов, обладающих цитотоксическим и проангиогенным действием (ФНОб в 1,2 раза, ИЛ6 - в 1,3 раза, ИЛ8 - в 1,2 раза) и снижением концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ2 - в 1,2 раза, и ИФНг - в 1,2 раза), что ведет к неизбежному повреждению мезотелия и является пусковым моментом в процессе адгезиогенеза при НГЭ.

4. Включение генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 в послеоперационную терапию у пациенток с НГЭ в сочетании со спаечным процессом малого таза способствует устранению иммунологических факторов развития адгезиогенеза, что сопровождается повышением противоопухолевой активности иммунной системы в виде достоверного увеличения количества CD4 и CD8лимфоцитов в 1,3 раза, CD25 лимфоцитов - в 1,5 раза по сравнению с пациентками, которым проводилась профилактика послеоперационного спайкообразования внутрибрюшным введением противоспаечного геля «Intercoat».

5. При местном использовании генно-инженерного аналога эндогенного интерлейкина-2 после хирургического лечения НГЭ частота возникновения спаечного процесса, ассоциированного с данным заболеванием, по сравнению с использованием в послеоперационном периоде внутрибрюшного введения противоспаечного геля «Intercoat», снижается в 2,5 раза, а частота наступления беременности увеличивается в 1,8 раз, что свидетельствует об эффективности предлагаемой схемы профилактики адгезиогенеза, ассоциированного с НГЭ.

Практические рекомендации

1. Предлагаемая схема селективной иммунотерапии рекомендована как для профилактики рецидивов спаечного процесса малого таза, ассоциированного с НГЭ, а так же для предотвращения активации адгезиогенеза после любых операций на органах малого таза.

2. Для профилактики адгезиогенеза в послеоперационном периоде предложена следующая схема применения генно-инженерного аналога эндогенного ИЛ2 «Ронколейкина»: после выполнения хирургического вмешательства через полихлорвиниловый катетер, дренирующий полость малого таза ввести в брюшную полость 500 000 ЕД «Ронколейкина», разведенного в 10 мл физиологического раствора. В послеоперационном периоде 500 000 ЕД «Ронколейкина», разведенного в 20 мл физиологического раствора вводить в брюшную полость с интервалом в 1 день, суммарная доза на курс - 1 500 000 ЕД.

...