Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием после лапароскопических операций

14.00.01. Акушерство и гинекология

На правах рукописи

Исайкин Денис Николаевич

Волгоград - 2008 г.

Работа выполнена в «Волгоградском государственном медицинском университете федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич

Доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится «21»____Марта__2008 г. в «12» часов на заседании докторского совета Д.208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 400 131 г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Автореферат разослан «__» ___________ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Селихова М.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Бесплодие остаётся важной медико-социальной проблемой. Около 10% супружеских пар страдают бесплодием (В.И. Карнаух с соавторами.,2001год).

Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный фактор, несколько реже встречается генитальный эндометриоз, эндокринное бесплодие, доброкачественные новообразования органов малого таза (В.Ф.Беженарь, Л.В.Адамян, 2000; В.И.Кулаков2001).

У большинства женщин бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб. (В.И.Кулаков 2002 г.).

Увеличение частоты заболеваний, передающихся половым является одним из важнейших факторов, ведущих к возникновению трубно-перитонеального бесплодия (В.В.Серов, 1995; В.И.Кулаков и др.) Среди женщин, страдающих бесплодием у 43% имеет место трубно-перитонеальный фактор (И.В. Зорина 1997 г).

Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций, без проводимого лечения достигает 82-95% (В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев 2001 г. и др.) и у 51% больных, которым проводилась различная профилактическая терапия. (Кулаков В.И.,2000).

Средняя частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40% (В.И.Кулаков 2002 г).

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что до настоящего времени отсутствует четкая методика лечения больных трубно-перитонеальным бесплодием, что сказывается не только на недостаточную эффективность лечения, но и на частое рецидивирование заболевания.

В результате создания источников когерентного светового излучения (лазеров), возникли попытки использования лазерного излучения для лечения воспалительных процессов. Были сконструированы различные модификации лазерных медицинских аппаратов, например, МУСТАНГ, УЗОР, КОЛОКОЛЬЧИК и др.

Особое место в этом ряду занимает приборы магнитно-инфракрасной лазерной терапии серии «РИКТА», в котором оказывают лечебное воздействие одновременно несколько излучений, а именно: импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона волн, непрерывное инфракрасное излучение, излучение красного видимого света и, наконец, постоянное магнитное поле (В.И.Корепанов, 1999).

В доступной нам литературе мы не обнаружили работ по применению квантовой терапии в послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. В связи с этим в 2003 году нами были разработаны методические рекомендации по применению квантовой терапии в акушерстве и гинекологии.

При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у женщин с трубно- перитонеальным бесплодием повторное эндоскопическое лечение или физиотерапия являются малоэффективными и пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение (В.И.Кулаков 2001). Учитывая данный факт, проблема лечения трубно-перитонеального бесплодия остается актуальной.

На сегодняшний день имеется большое количество методов медикаментозного и немедикаментозного воздействия в раннем послеоперационном периоде после лапароскопических операций, позволяющих улучшить результаты не только по восстановлению проходимости маточных труб, но и восстановить их морфологию и функцию в послеоперационном периоде. В то же время результаты восстановительного лечения остаются до настоящего время недостаточно эффективными и требуют дальнейших поисков безопасных реабилитационных методов.

Целью нашей работы явилось усовершенствование реабилитации больных после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

Изучить результаты реабилитации современными способами больных трубным бесплодием после лапароскопических операций.

Обосновать раннюю комплексную реабилитацию больных трубным бесплодием после лапароскопических операций.

Провести клиническую апробацию разработанного комплекса ранней реабилитации больных трубным бесплодием.

Определить значение предложенного комплекса реабилитации больных трубным бесплодием в восстановлении морфологии, функции маточных труб, яичников.

Разработать методические рекомендации по реабилитации больных трубным бесплодием воспалительного генеза.

Научная новизна:

Впервые на достаточном клиническом материале подробно выявлены и изучены особенности восстановления анатомии и функции маточных труб после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

В работе впервые оценена эффективность разработанной ранней реабилитации больных после эндоскопических операций, а так же усовершенствован алгоритм ведения таких больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Проведение разработанного нами комплекса лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволило восстановить проходимость и функцию маточных труб у 92,2% больных, а у 60,8% из них наступление беременности.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены:

- на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2005, 2006 г.).

- на 9-ой поволжской конференции акушеров-гинекологов (г. Волгоград- 2006).

- на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ВолГМУ и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ (2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

Обоснование нового комплексного лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием на основании динамической лапароскопии.

Проведение разработанного нами комплекса лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволило восстановить проходимость и функцию маточных труб у 92,2% больных, а у 60,8% из них наступление беременности.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указанием литературы. Работа изложена на 131страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 5 рисунков.

Указатель литературы включает 244 источника, 214 на русском и 30 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для разрешения поставленных задач на клинической базе гинекологического отделения МУЗ КБ №7 с 2000 - 2004 год, нами в соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование 103 женщин, страдающих бесплодием трубно-перитонеального происхождения. При формировании больных в группы использовались определенные критерии включения и исключения.

Критерии включения:

Репродуктивный возраст

Трубно-перитонеальное бесплодие, подтвержденное гистеросальпингографически

Нормальная спермограмма мужа

Возможность проведения операции лапароскопическим способом.

Критерии исключения:

Аномалии развития половых органов

Бесплодие у мужа

Выраженный спаечный процесс в малом тазу

Сактосальпинксы маточных труб

Невозможность проведения лапароскопической операции.

В процессе лечения всем пациенткам произведены лапароскопические операции, 52 из них (группа сравнения) в пред- и послеоперационном периодах проводилась традиционное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, а у 51 больной (основная группа) в раннем (с 2-3 суток) послеоперационном периоде осуществлялись динамическая лапароскопия, гидротубации, квантовая терапия по разработанной нами методике.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, согласно требованиям по стандарту, с оценкой гинекологического статуса и акцентом на длительность заболевания.

Лабораторные методы исследования включали бактериологические исследования, взятие влагалищных мазков на степень чистоты, мазков из цервикального канала для исследования на хламидийную, уреаплазменную и микоплазменную инфекцию, вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

С целью исключения эндокринной причины бесплодия выполнялись гормональные исследования с помощью твердофазного иммуноферментного анализа определение в плазме крови гормонов (ПРЛ, ЛГ, ФСГ, тестостерон, прогестерон, эстрадиол).

Для оценки степени проходимости маточных труб и их функционального состояния использовался метод кимопертубации.

Однако этот метод обладает некоторыми недостатками, такими как отсутствие достоверных данных о состоянии маточных труб, даже если одна из них оказывается проходимой, а другая непроходима (С.Н.Давыдов 1974). Поэтому нами, дополнительно всем пациенткам проводилась гистеросальпингография по общепринятой методике с помощью водорастворимых контрастов (урографин).

Оценку состояния маточных труб во время лапароскопии производили путем непосредственного осмотра внутренних половых органов с введением в матку окрашенной жидкости (метиленовый синий, индигокармин) - хромосальпингоскопии.

Для оценки степени выраженности спаечного процесса использовалась классификация Hulka (1968), который выделяет четыре степени распространения спаечного процесса: 1степень - спайки минимальные, весь яичник доступен визуализации; 2 степень - спайками замаскированно менее 50% яичника; 3 степень - более 50% яичника; 4 степень - яичник не визуализируется.

С целью контроля за состоянием маточных труб в раннем послеоперационном периоде (на 2 -3 сутки) и динамики воспалительного процесса использовался метод динамической лапароскопии с хромосальпингоскопией и наложением контрольного гидроперитонеума.

Для определения состояния маточных труб в раннем послеоперационном периоде использовались гидротубации.

Кроме того изучались лабораторные данные общего анализа крови до операции на 5 сутки послеоперационного периода, а также на этапе физиотерапевтической реабилитации.

Методика лечения больных предполагало выполнение нескольких этапов. На первом этапе, в основной группе проводилась противовоспалительная терапия с учётом инфекционного агента. На следующем этапе больным обеих групп проводилось оперативное вмешательство лапароскопическим доступом с различными вариантами консервативно-пластической хирургии маточных труб, перитубарного и периовариального пространства. Во время операции выполнялась эндоскопическая хромосальпингоскопия и определялось место окклюзии маточной трубы. Операция заканчивалась наложением гидроперитонеума раствором полиглюкина.

На следующем этапе исследования больным группы сравнения проводили традиционное лечение, а больным основной группы проводился комплекс восстановительного лечения по разработанной нами методике.

Дизайн исследования представлен на схеме №1.

В послеоперационном периоде все пациентки получали общепринятую медикаментозную терапию.

Для проведения физиотерапевтических реабилитационных мероприятий в основной группе, в раннем послеоперационном периоде, мы использовали аппарат «РИКТА», который выпускается ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», рекомендованный к применению в медицинской практике Минздравом Российской Федерации в 1993 году. Все специальные методы исследования повторялись через 1 месяц после операции, а контрольная метросальпингография через 2 месяца после операции.

Оценка эффективности разрабатываемого комплекса реабилитации у больных группы сравнения и основной группы проводилась с использованием клинических проявлений заболевания, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистическая обработка, полученных числовых данных проводилась с использованием методов вариационной статистики, выполнена на компьютере Pentium с использованием программ «Microsoft Excel 7,0».

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст больных основной группы варьировал от 20 до 37 лет, при этом средний возраст составил 25,6±11,3 лет, что статистически (р<0,05) сопоставимо с данными в группе сравнения (26,8±12,6 лет).

Среди обследованных больных служащих было 37,3%, рабочих 23,5% и домохозяек 39,2%. Возрастной и социальный состав обследуемых пациенток обеих сравниваемых групп оказался идентичным.

Экстрагенитальная патология у обследованных женщин обнаружена у 42,3% женщин в группе сравнения и у 47,1% в основной группе, что достоверно не различимо (р<0,05).

Относительно небольшое число больных с экстрагенитальной патологией можно объяснить возрастными параметрами женщин.

Нарушения менструальной функции были выявлены у 23,5% пациенток основной группы и у 21,2% женщин группы сравнения.

Нормальный менструальный цикл к моменту оперативного вмешательства имели 76,5% женщин основной и 78,8% женщин группы сравнения, однако у 21,2% пациенток группы сравнения и у 23,5% женщин основной группы наблюдались различные его клинические нарушения.

По количеству беременностей, родов и абортов обе сравниваемые группы также оказались идентичными. Так, общее число беременностей составило 52 в группе сравнения и 54 в основной.

Несмотря на то, что у пациенток этой группы было достаточное число беременностей, подавляющее большинство из них закончилось ее прерыванием, в основном самопроизвольными абортами и медицинскими абортами, которые сопровождались нарушениями в репродуктивной системе. Это обстоятельство также может быть одной из причин развития в будущем трубно-перитонеального бесплодия.

Таким образом, обе группы больных по показателям, характеризующим менструальную и генеративную функцию, оказались идентичными.

К моменту оперативного вмешательства ни у одной из пациенток не было острого воспалительного процесса органов малого таза. В то же время хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки страдали 100 из 103 обследуемых женщин, что составило 97,1%.

Обычный мазок на флору особой информации не давал. В группе сравнения у 25% были обнаружены дрожжи, у 1,9% трихомонады. По числу лейкоцитов в мазках нельзя было судить о выраженности воспалительного процесса. Среди лиц с диагнозом хронический сальпингоофорит у 50 (96,2%) больных лейкоциты находили от единичных до 20 в поле зрения.

Бактериологическое исследование флоры цервикального канала так же не отражал выраженность воспалительного процесса. Так, у 40,4% был высеян St.epidermalis в 10і, у 21,2% - E.Coli в 10і, а у 19,2% - Enterococcus в 10і, у 19,2% больных по результату бактериологического исследования роста флоры не обнаруженно.

Наиболее частое (13,5%) сочетание было хламидиоза с уреаплазмозом, вирусом простого герпеса с уреаплазмозом (3,8%), вирусом простого герпеса с микоплазмозом (3,8%). Моноинфекция в виде хламидиоза выявлялась у 7% больных в группе сравнения и у 37,3% в основной группе.

Всем больным с указанными инфекциями до операции проведено соответствующее лечение, в группе сравнения - амбулаторно, а в основной - стационарно в предоперационном периоде.

Среди обследованных больных 25% женщин группы сравнения и 27,5% пациенток основной группы перенесли в прошлом различные оперативные вмешательства, причем это были операции на органах малого таза.

В основной группе 98% обследуемых и 96,2% больных в группе сравнения страдали ранее различными гинекологическими заболеваниями, преимущественно инфекционно-воспалительного характера, у 25% больных группы сравнения и у 27,5% основной группы были ранее выполнены оперативные вмешательства, в основном на внутренних половых органах.

Следовательно, практически все обследуемые больные имели отягощенный гинекологический анамнез, что позволяет относить их к группе повышенного риска по развитию трубно-перитонеального бесплодия.

По длительности бесплодия, которым страдали пациентки групп не было выявлено существенных различий. В группе сравнения бесплодием до 2 лет страдали 19,2% человек, от 2 до 5лет - 61,6% и более 5 лет - 19,2% обследуемых женщин. В основной группе бесплодием до 2 лет страдали 21,5% человек, от 2 до 5лет - 60,8% женщин и более 5 лет - 17,7%.

Все обследуемые больные были прооперированны в плановом порядке лапароскопическим доступом.

Показанием к операции во всех случаях служил диагноз бесплодия трубно-перитонеального генеза, заинтересованность женщины в восстановлении репродуктивной функции.

Всем пациенткам был выполнен объем оперативного вмешательства - сальпингоовариолизис и (или) сальпингостомия, и (или) фимбриопластика маточных труб, и (или) каутеризация яичников лапароскопическим доступом.

Во время лапароскопической операции у больных группы сравнения, по мимо трубного фактора, были обнаружены дополнительные факторы бесплодия у 36,5% человек. Наиболее часто у 19,2% женщин трубный фактор бесплодия сочетался со склерокистозными яичниками, в 7,7% случаях с перитонеальным эндометриозом, в двух (3,8%) случаях с ретенционными кистами яичника и в 1,9% - с миомой матки. Каутеризация яичников, коагуляция эндометриоидных очагов и консервативная миомэктомия выполнялись в зависимости от обнаруженного.

Во время операций у больных основной группы также были обнаружены дополнительные факторы бесплодия у 20 (39,2%) человек. Трубно - перитонеальный фактор бесплодия, как единственная причина была выявлена у 26 (50,1%) человек группы сравнения и у 26 (50,9%) пациенток основной группы.

Объем оперативных вмешательств, представлен в табл. 1.

Таблица 1

Объем оперативного вмешательства у обследуемых больных

Объем операции	Основная группа	Группа сравнения
	Число наблюдений	%	Число наблюдений	%
Сальпингостомия, -лизис, Фимбриопластика одной маточной трубы	14	27,5%	15	28,9%
Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика двух маточных труб	12	23,5%	11	21,3%
Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика одной маточной трубы, каутеризация (декортикация) яичников	17	33,3%	19	36,5%
Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика двух маточных труб, консервативная цистэктомия	1	1,9%	2	3,8%
Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика одной маточной трубы, консервативная миомэктомия	2	3,9%	1	1,9%
Сальпингостомия, -лизис, фимбриопластика одной маточной трубы, коагуляция эндометриоидных очагов	2	3,9%	1	1,9%
Сальпингостомия, -лизис. фимбриопластика двух маточных труб, коагуляция эндометриоидных очагов	3	5,9%	3	5,7%

Объем оперативных вмешательств в обеих группах обследуемых пациенток оказался идентичным.

Продолжительность операций у больных обеих групп практически не отличалась. В группе сравнения операции продолжительностью до 60 минут была зарегистрированна у 49 (94,2%) человек, а в основной группе - у 47 (92,2%) человек. Продолжительность послеоперационного койко - дня составило - 4,2 ±1,8 дня.

Таким образом, характеризуя обследуемых больных обеих групп, можно считать их идентичными практически по всем показателям. Группы достоверно не различимы ни по возрасту и социальному статусу, ни по имеющейся экстрагенитальной патологии, а также перенесенным заболеваниям женских половых органов. Все пациентки были прооперированны в плановом порядке по поводу основного заболевания - трубного бесплодия. Объем операции и продолжительность оперативного вмешательства, реабилитационные мероприятия, проводимые через месяц после операции, также достоверно не отличалась в обеих группах. Различия наблюдаемых больных заключались в способах введения раннего послеоперационного периода и применения квантовой терапии.

Всем больным основной группы и группы сравнения в предоперационном периоде производились специальные методы исследования - метросальпингография и кимопертубация маточных труб по общепринятой методике.

В обеих группах имелись практически идентичные показатели состояния маточных труб в предоперационном периоде. По результатам кимопертубации было выявлено непроходимость маточных труб в группе сравнения у 28,8% больных, а в основной группе у 33,3% женщин, у 71,2% женщин маточные трубы были проходимы. Данные результаты позволяют сделать вывод о недостаточной диагностической ценности данного метода при трубно-перитонеальном бесплодии, так как он не отражает места окклюзии труб и характер патологического процесса.

Полученные данные при метросальпингографии у тех же больных отличаются от результатов кимопертубации. Так проведённая метросальпингография позволила заподозрить непроходимость маточных труб различной локализации у 47 (90,4%) больных. Таким образом, по нашему мнению, данный метод остаётся самым информативным в диагностике трубного бесплодия.

Во время операции проводилось дополнительное исследование маточных труб - хромосальпингография раствором метиленовой синей.

Полученные результаты показали, что данные МСГ и кимопертубации, проводимой до операции как и в группе сравнения, так и в основной группе, и результаты хромосальпингоскопии, проведенной во время лапароскопической операции, незначительно отличаются.

Так проведенная хромосальпингография во время операции позволила выявить непроходимость ампулярных отделов маточных труб у 17 (32,7%) больных группы сравнения и у 16 (31,4%) - в основной, в тоже время двусторонние гидросальпинксы по данным метросальпингографии до операции были выявлены у 21 (40,4%) в группе сравнения, а в основной - у 23 (45,1%), а по данным кимопертубации у 15 (28,8%) в группе сравнения и у 17(33,3%) в основной.

Данное обстоятельство можно объяснить разным временем заполнения маточных труб (С.Н.Давыдов 1974, В.И.Бодяжина 1981, Л.И.Василевская 1981, Proux и соавт.1960, Leszynski и соавт. 1969, И.А.Санпитер и Д.В.Якубович 1973), чаще первой начинает заполняться левая труба, причем разница во времени колеблется от нескольких секунд до 15-20 мин. (А.С.Пекки и Г.Ф.Фрадков 1971). Поэтому следует этот факт учитывать при интерпретации рентгенограмм.

Проведенная же хромосальпингография после проведения оперативного лечения в конце операции показало, что полного восстановления анатомии удалось достигнуть у 39 (75%) больных, у 13 (25%) - частичное в группе сравнения, а в основной группе - у 37 (72,5%) и частичная проходимость маточных труб у 14 (27,5%) пациенток.

Распространенность спаечного процесса оценивалась по классификации Hulka (1968). Распространенность спаечного процесса у больных обследованных групп представлена в табл. 2.

Таблица 2

Распространенность спаечного процесса у обследованных больных

Степень спаечного процесса (Hulka,1968)	Основная группа (n=51)	Группа сравнения (n=52)
	Число	%	Число	%
1	8	15,7%	10	19,2%
2	25	49%	26	50%
3	15	29,4%	14	26,9%
4	3	5,9%	2	3,9%

Из приведённых данных видно, что распространенность спаечного процесса органов малого таза в обеих группах больных так же была практически одинаковой.

Всем больным группы сравнения в послеоперационном периоде и во время физиотерапевтической реабилитации через 1 месяц после операции проводилось традиционное лечение.

После проведенного лечения у больных группы сравнения через 1 месяц после операции проводились кимопертубация и метросальпингография.

Результаты проведённых исследований, по указанным выше методам показали, что полной проходимости маточных труб удалось достичь у 31 (59,6%) больной, у 18 (34,6%) из которых проходимость маточных труб была восстановлена после одного этапа физиотерапевтической реабилитации. Беременность наступила у 13 (25%) женщин.

Полученные данные совпадают с данными многих авторов, согласно которым результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии колеблется в широких (10 до 80%) пределах (В.И.Кулаков 2001).

Таким образом, анализ специальных методов исследования, проводимых как в предоперационном периоде и интраоперационно, так и после традиционных методов реабилитации, позволяет сделать вывод, что наиболее информативным и точным методом исследования проходимости маточных труб является хромосальпингоскопия, проводимая во время лапароскопии. Проведенная хромосальпингография в конце операции показала, что полного восстановления анатомии удалось достигнуть у 39 (75%) больных, у 13 (25%) оно было частичным. В то же время отдаленные результаты после этапа реабилитации показали, что маточные трубы оказались проходимыми только у 31 (59,6%) пациенток. Эти данные свидетельствуют о необходимости поиска новых более эффективных методов ранней реабилитации в послеоперационном периоде.

Таким образом, полученные результаты лечения у больных группы сравнения свидетельствуют о низких результатах лечения, что не удовлетворяет потребности практической гинекологии.

Следовательно, применяемые в настоящее время методы лечения и реабилитации больных трубным бесплодием после лапароскопических операций оказываются недостаточно эффективными, поэтому поиски новых способов восстановления репродуктивной функции у таких больных являются обоснованными и необходимыми для практической гинекологии.

Учитывая недостаточный эффект от проводимой терапии традиционными способами, мы разработали новый комплексный метод профилактики спаечного процесса после лапароскопических операций на маточных трубах, за основу взяты физиотерапевтические мероприятия в раннем послеоперационном периоде и динамическая лапароскопии на 2 - 3 е сутки послеоперационного периода.

По мнению Г.М. Савельевой (2000) главным препятствием в восстановлении фертильности хирургическим методом является послеоперационный рецидив спаечного процесса.

Поэтому при лечении трубного бесплодия не следует ограничиваться только мероприятиями, направленными на восстановление проходимости труб. (С. Н. Давыдов 1977). По мнению В.И.Кулакова (2001), необходимо вначале устранить анатомические изменения, затем - функциональные.

В литературе нет сведений о необходимости дифференцированного подхода к лечению больных сразу после операции. В то же время такой подход в раннем послеоперационном периоде способствует улучшению результатов лечения, уменьшения спайкообразования и восстановления проходимости маточных труб (И.М.Грязнова 1980, К.Н.Арсланян 1991, С.В.Куземина 1999, Э.Н.Бакуридзе, Л.В.Дубницкая, Т.А.Федорова 2001).

Одним из путей профилактики образования послеоперационных спаек является не просто разработка наиболее рациональных методов оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники, операционных микроскопов, микрохирургических инструментов, лазеров, электро- и термокоагуляторов, более физиологичных шовных материалов и современных полимеров, но также поиск новых подходов к самой операции, основанных на соблюдении принципов реконструктивно-пластической хирургии и ранняя восстановительная терапия в послеоперационном периоде (Г.М.Савельева 2000, В.И.Кулаков, В.Н.Серов, А.М.Абубакирова, Т.С.Качалина 2001, В.Х.Хусаинова, Т.А.Федорова, Н.И.Волков 2003).

Результаты наблюдений за послеоперационном периодом больных группы сравнения показал, что одним из факторов снижающим результат лечения является обострение инфекционного воспалительного процесса женских половых органов.

Поэтому в предоперационном периоде нами проводилась антимикробная терапия с учетом результата инфекционного обследования больной до начала лечения.

Экспериментально и клинически доказано, что послеоперационные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции (Л.В.Адамян 1996, Г.М.Савельева 2000). Полученные при проведении динамической лапароскопии данные показали, что через 24 часа уже есть фибриновые спайки (Л.В.Адамян 1996, Г.М.Савельева 2000). С целью их профилактики нами был использован метод наложения искусственного гидроперитонеума в конце операции. В качестве раствора был выбран полиглюкин, обладающий профилактическим образованием фибриновых спаек.

Полиглюкин - стерильный раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрина в изотоническом растворе натрия хлорида, со средним молекулярным весом 60 000 (+-10 000); относительная вязкость 2,8 - 4,0; рН 4,5 - 6,5. Близкий по свойствам препарат выпускается за рубежом под названиями: Dextravan, Expandex, Macrodex и др. (М.Д.Машковский 1972). Благодаря относительно большому молекулярному весу, близкому к молекулярному весу альбумина крови, полиглюкин не проникает через сосудистые мембраны, а благодаря высокому осмотическому давлению удерживает жидкость, препятствуя соединению тканей в послеоперационном периоде.

Из литературы известно, что благодаря фибринолизу растворяются фибринозные наложения в сроке от 72 до 96 часов после повреждения. (Л.В.Адамян 1996, В.И.Кулаков 1996, Г.М.Савельева 2000). При этом восстановление мезотелия обычно происходит в течении 5 дней после травмы (Л.В.Адамян 1996, В.И.Кулаков 1996, Г.М.Савельева 2000). В результате этого отдельные клетки мезотелия покрывают поврежденную ткань, заменяя фибринозный экссудат. Однако, если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов (Л.В.Адамян 1996, В.И.Кулаков 1996, Г.М.Савельева 2000).

Поэтому важным условием для проведения адекватной терапии является контроль динамики воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде (С.В.Штыров 1996, Г.М.Савельева 2000, В.Х.Хусаинова, Т.А.Федорова 2003). С этой целью нами была использована методика динамической лапароскопии, производимой на 2-3 сутки послеоперационного периода. По нашему мнению, динамическая лапароскопия позволяет проводить активную санацию органов малого таза и лизис образующихся спаек, добиваясь ликвидации свежих перитубарных спаек и проводить хромосальпингоскопию в динамике.

Всем больным основной группы в раннем послеоперационном периоде (2-3 сутки) была проведена динамическая лапароскопия.

При проведении динамической лапароскопии обращало внимание влияние распространённости спаечного процесса на развитие спаек в послеоперационном периоде.

Так, у 15,7% больных, у которых во время основной операции распространённость спаечного процесса по классификации Hulka был 1 степени, не было зарегистрировано свежих перитубарных спаек. При контрольной хромосальпингоскопии маточные трубы оставались проходимы у всех больных.

У 49% (25 человек) со 2 степенью распространения спаечного процесса, отмечались свежие перитубарные спайки в области послеоперационной раны, а у 13 из 25 человек ампулярные отделы маточной трубы оказывались закрыты свежими спайками, поэтому всем проводилось восстановление анатомии.

Ещё большие изменения наблюдались у 34,9 % больных (18 человек) с 3 и 4 степенью выраженности спаечного процесса. У 11 из них отмечалось повторное образование гидросальпинксов, что требовало повторного восстановления анатомии. У всех больных отмечалось наличие свободной жидкости (100 - 150 мл) в малом тазу после гидроперитонеума.

Проанализировав вышеизложенное, мы считаем обоснованным проведение динамической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, но только у больных со 2 и выше степенью распространённости спаечного процесса. Результаты динамической лапароскопии у больных с 1 степенью распространённости спаечного процесса позволяют не проводить её, учитывая малую вероятность образования свежих перитубарных спаек.

По данным Т.Я.Пшеничниковой (1991), у подавляющего большинства больных с анатомически изменёнными маточными трубами, вследствие перенесённого сальпингита, причиной возникновения спаек является экссудат, истекающий из фимбриальных отделов маточных труб в период острого течения процесса, приводящий к образованию гидросальпинкса. По мнению Т.Я.Пшеничниковой и соавторов (1991), послеоперационный период сходен с атакой воспалительного процесса, поэтому нами с целью отторжения экссудата из маточных труб использовался метод гидротубаций с раствором полиглюкина в течении 2 -3 дней послеоперационного периода.

Исследования В.И. Кулакова (2001) показали, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имеются серьезные нарушения микроциркуляции в сосудистом бассейне органов малого таза, поэтому у данного контингента больных восстановительное лечение, позволяющее нормализовать микроциркуляцию, является патогенетически обоснованным, дает возможность повысить эффективность эндоскопических операций. (В.А.Буйлин 1997, Е.В.Беликова 1999, Н.М.Шахова, А.А.Невматуллин 2000, В.И.Кулаков, В.Н.Серов, А.Н.Абубакирова, Т.С.Качалина 2001).

Поэтому, улучшение микроциркуляции в послеоперационном периоде у больных с трубно-перитонеальным бесплодием является патогенетически обоснованным. С этой целью мы использовали ряд медикаментозных и немедикаментозных средств. Из медикаментозных препаратов мы использовали средства, действие которых направлено на улучшении реологических свойств крови - трентал и реополиглюкин внутривенно в течении первых трех суток послеоперационного периода, в дальнейшем назначался препарат для перорального применения - курантил.

Из немедикаментозных средств мы использовали физиотерапевтические процедуры в раннем послеоперационном периоде, действие которых способствует не только улучшению микроциркуляции, но и обладают местным обезболивающим действием, регуляцией лимфо и кровообращения в патологическом очаге, а также нормализующие влияние процедур на все звенья регуляции функций половой системы, надпочечники, систему кровообращения, межуточный обмен веществ и иммунологические процессы (В.М.Стругацкий 1996, Г.М.Савельева 2000 и др.).

С этой целью мы использовали ультразвук и квантовую терапию в течении 4-5 дней, начиная с первых суток после операции по разработанной нами схеме.

Действие лазерного излучения на организм проявляется множественными эффектами, такими как противовоспалительное, активация микроциркуляции и снижения перекисного окисления липидов, аналгезирующее воздействие, выраженная стимуляция иммунного ответа, а также рефлексогенное действие (В.И.Козлов 1997, М.М.Дамиров 1994, З.В.Малышева 2001, Л.П.Пешев2001). В результате этой интегральной реакции происходит повышение уровня жизнедеятельности организма, его резистентности к неблагоприятным факторам (В.И.Козлов 1997, М.М.Дамиров 1994, З.В.Малышева 2001, Л.П.Пешев2001).

Поэтому при проведении физиотерапевтических реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде и на этапе реабилитации через месяц, мы использовали аппарат «РИКТА», который выпускается ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», рекомендованный к применению в медицинской практике Минздравом Российской Федерации в 1993 году.

Лазерный прибор имеет два излучателя с длинами волн, располагающимися в красном и инфракрасном участках спектра. Излучение «красного» лазера более целесообразно применять на биологически активные точки на коже, а излучение инфракрасного лазера - для лечения заболеваний, локализующихся под кожей, включая внутренние органы, при использовании вагинальных насадок. (В.И.Корепанов 1999).

В послеоперационном периоде лазеротерапия нами проводилась по определенной схеме.

После проведенного разработанного нами комплекса реабилитации в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы, так же проводились кимопертубация и метросальпингография.

Результаты исследований полученные через 2 месяца после операции у больных основной группы отражают лучшие результаты по восстановлению проходимости маточных труб, чем у больных группы сравнения.

После окончания лечения по нашей методике у больных основной группы было выявлено, что полная проходимость маточных труб была восстановлена у 47 (92,2%) больных, а беременность была зарегистрированна у 31 (60,8%) пациентки.

При использования разработанного нами комплекса ранней реабилитации больных проходимость маточных труб была восстановлена в 92,2% наблюдений, тогда как в группе сравнения - в 59,6%. Достоверно ниже в основной группе и количество обострений воспалительных процессов гениталий во время физиотерапевтических процедур. В тоже время у 7,6% больных основной группы после проведенного лечения отмечалась частичная или полная непроходимость маточных труб, в связи с чем было рекомендовано ЭКО. После чего беременность наступила у 31 (60,8%) пациентки, из них у 26 (50,9%) маточная беременность, у 3 (5,9%) - замершая маточная беременность в сроке 5 - 6 недель, у 2 (3,9%) - трубная нарушенная беременность. Наряду с этим эндокринологическая причина бесплодия была выявлена у 20 (39,2%), которым в дальнейшем проводилась коррегирующая терапия.

Таким образом, разработанный нами способ ранней реабилитации больных трубным бесплодием после лапароскопических операций обеспечивает восстановление репродуктивной функции у 60,8% пациенток, что подтверждается и специальными исследованиями.

Предложенный нами комплекс ранней реабилитации больных трубным бесплодием после лапароскопических операций состоит из следующих компонентов:

· Противовоспалительная терапия в предоперационном периоде.

· Проведение лапароскопической операции по восстановлению проходимости маточных труб, хромосальпингография и гидроперитонеум с раствором полиглюкина (200 мл).

· Антибиотикопрофилактика в послеоперационном периоде путем введения внутривенно суточной дозы антибиотика и метронидазола в течении 5-7 дней.

· Динамическая лапароскопия, хромосальпингография и искусственный гидроперитонеум раствором полиглюкина (200 мл) на 2 -3 сутки послеоперационного периода.

· Гидротубации с раствором полиглюкина на 3,4 и 5 сутки послеоперационного периода.

· Назначение ультразвука и квантовой терапии с 1 суток послеоперационного периода по разработанной нами схеме 1.

· Препараты улучшающие микроциркуляцию и реологию крови (трентал, реополиглюкин, курантил).

· Проведение дальнейшей реабилитации на следующий менструальный цикл с квантовой терапией по схеме 2.

После окончания лечения по нашей методике у больных основной группы было выявлено, что полная проходимость маточных труб была восстановлена у 47 (92,2%) больных, а беременность была зарегистрированна у 31 (60,8%) пациентки

Полученные нами результаты исследований позволяют считать, что применяемая нами методика обеспечивает быстрое восстановление проходимости маточных труб, а также достаточно высокую частоту наступления беременности.

Исследования гормонального фона у больных основной группы и его коррекция начиналась и проводилась в предоперационом периоде, что явилось одной из причин получения лучшего результата лечения. Измерение базальной температуры до операции показало, что у 31 (60,8%) пациентки менструальный цикл был двухфазным, у 20 (39,2%) женщин отмечались различные его нарушения. Так у 10 (19,6%) женщин выявлена гиперпролактинемия, у 3 (5,9%) - ановуляция, у 2 (3,9%) - отмечена неполноценность второй фазы менструального цикла, у 5 (9,8%) - выявлена патология щитовидной железы. Выявленные эндокринные изменения коррегировались по общепринятым методикам. Несмотря на это после проведённой физиотерапевтической реабилитации не удалось восстановить функцию яичников у 7 (13,7%) больных в основной группе.

Таким образом, обследование гормонального фона и функции яичников, у больных с трубным фактором бесплодия в предоперационном периоде и коррекция данных изменений в предоперационном периоде, значительно улучшают результаты проводимого лечения.

В результате проведеного бактериологического исследования у обследованных больных в обеих группах наиболее часто выявлялась хламидийная инфекция, которая была обнаружена у 32,7% больных группы сравнения и у 37,2% женщин основной группы. Микоплазменная и уреаплазменная инфекция в обследуемых группах выявлялась приблизительно в одинаковых количествах случаев.

Таким образом, наши исследования подтверждают литературные данные, поэтому при подтверждении результатов обследования нами проводилась в предоперационном периоде соответствующая противовоспалительная терапия.

После проведения такой подготовки в предоперационном периоде ни у одной из больных основной группы не было зарегистрированно обострения воспалительного процесса в послеоперационном периоде и на этапах физиотерапевтической реабилитации.

Изучение показателей общих анализов крови до операции и на 3-5 сутки послеоперационного периода, и на этапе физиотерапевтической реабилитации у больных обеих групп показали изменения в картине белой крови, которые заключались в сдвиге в сторону палочкоядерных лейкоцитов и возрастании СОЭ, причем достоверное (р<0,05) увеличение общего количества лейкоцитов и палочкоядерных лейкоцитов, а также СОЭ имело место только в послеоперационном периоде у больных обеих групп, но достоверно ниже (р<0,05) в основной группе.

Таким образом, проводимые в раннем послеоперационном периоде физиотерапевтические процедуры не приводят к развитию общей воспалительной реакции на этапах реабилитации.

Изучение свертывающей системы крови в предоперационном периоде у больных основной группы не выявило достоверных её изменений, по сравнению с нормой и группой сравнения. Однако в ряде случаев обнаруживались аналогичные изменения как и в группе сравнения (появление фибриногена В (+), положительной реакции ранних фибринных мономерных комплексов), что свидетельствовало о наличии гиперкоагуляции у больных с трубно-перитонеальным бесплодием еще до операции у всех обследованных женщин.

Обращает внимание изменение некоторых показателей коагулограммы после операции у больных основной группы в сравнении на фоне проводимой физиотерапии, лазеротерапии и средств улучшающих микроциркуляцию в раннем послеоперационном периоде. Наблюдалось увеличение фибринолитической активности и удлинение времени свертывания, уменьшение фибриногена В и реакции РФМК у больных основной группы, что говорит о незначительной нормализации показателей на фоне проводимой терапии.

Нарушения в свертывающей системе не имели достоверной разницы до операции и после физиотерапевтической реабилитации в обеих сравниваемых группах.

Таким образом, клинические и специальные исследования убедительно доказывают высокую эффективность разработанного нами метода ранней физиотерапевтической реабилитации у больных с трубным бесплодием после лапароскопических операций, отсутствие осложнений при проведении которого даёт основания считать его безопасным и рекомендовать его к широкому применению в практике.

Полученные нами результаты исследований позволяют считать, что применяемая нами методика обеспечивает быстрое восстановление проходимости маточных труб, а также достаточно высокую частоту наступления беременности.

трубный бесплодие спаечный лапароскопический

Выводы

1. Среди направляемых больных на хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия у 96 - 98% выявляется инфекция передаваемая половым путём, что обуславливает необходимость проведения антимикробной противовоспалительной терапии в предоперационном периоде.

2. Перед лапароскопической операцией по поводу трубно-перитонеального бесплодия воспалительного генеза необходимо проведение гормонального исследования с последующей коррекцией функций эндокринной системы до операции.

3. Больным с трубно-перитонеальным бесплодием и спаечным процессом в малом тазу 1 степени достаточно проведение одномоментной лапароскопической операции. При 2 и выше степени распространения спаечного процесса показана динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде.

4. С целью полноценного восстановления детородной функции у больных с трубно-перитонеальным бесплодием наряду с динамической лапароскопии необходимо включать: антимикробную терапию, гидроперитонеум с раствором полиглюкина, квантовую терапию, препараты улучшающие микроциркуляцию (антикоагулянты, реополиглюкин, трентал и др.), гидротубации с полиглюкином в раннем послеоперационном периоде.

5. После лапароскопической операции с комплексом восстановительной терапии через 1 менструальный цикл необходимо проведение дополнительной реабилитации состоящей из: внутриматочного электрофореза с химотрипсином, вагинального квантового облучения во 2 фазу менструального цикла.

6. Разработанный нами комплекс лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием позволяет восстановить проходимость и функцию маточных труб у 92,2% больных, а у 60,8% из них наступление беременности.

Практические рекомендации

С целью предоперационной подготовки у больных с трубно-перитонеальным бесплодием целесообразно включать курс противовоспалительной терапии с учетом инфекционного агента, с продолжением в послеоперационном периоде.

Для улучшения результата операции в предоперационном периоде проводить выявление гормональных нарушений и коррекцию этих нарушений.

Пациенткам со 2 и выше степенью распространённости спаечного процесса целесообразно проведение динамической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде на 2-3 сутки послеоперационного периода.

Квантовая терапия в раннем послеоперационном периоде способствует не только улучшению микроциркуляции, но и является патогенетически обоснованной.

Через 1 месяц после лапароскопической операции необходимо проведение дополнительной реабилитации с вагинальным квантовым облучением во 2 фазу менструального цикла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные особенности клиники, диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем. Методические рекомендации; Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области, ВМА, Волгоград, 2001, С. 34.

2. Роль динамической лапароскопии в лечении трубно-перитонеального бесплодия. Сборник 61 открытой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины.- Волгоград, 2003 г.- С.22.-23.

3. Немедикаментозные методы лечения в акушерстве и гинекологии на основе квантовой терапии. Методические рекомендации/ Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Исайкин Д.Н., Медведев В.А. / Под ред. Ткаченко Л.В. - М.: Изд. ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2003. - 44 с. Илл.2.

4. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с трубным бесплодием на основе квантовой терапии //Материалы 6 Российского форума «Мать и дитя». М., 2004 - 680 с.- С.196.

5. Комплексный метод лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием //Материалы 9 Поволжской конференции, Волгоград, 2004 г. - С.102.

6. Метод лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием. / соавт. Л.В. Ткаченко, Д.Н. Исайкин, Одех Омар //Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции).- Волгоград, 2005г. - С. 239-240.

7. Эффективность Бусерелин - Депо в лечении наружного эндометриоза. / соавт. Л.В. Ткаченко, Д.Н. Исайкин, Одех Омар //Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции).- Волгоград, 2005г. - С. 247.

8. Профилактика спаечного процесса при лечении трубно-перитонеального бесплодия с использованием динамической лапароскопии.// Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции, материалы научно-практической конференции).- Волгоград, 2005г. - С. 245-246.

9. Метод Second-Look при лечении трубно-перитонеального бесплодия. /соав., Л.В. Ткаченко, Д.Н. Исайкин, Одех Омар // Международный Конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» Тезисы. - М. 2006 г.

10. Значение ранней реабилитации у больных с трубно-перитонеальным бесплодием. / соавт. Л.В. Ткаченко, Д.Н. Исайкин, Одех Омар // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2007. - №2. - С.

11. Опыт лечебной динамической лапароскопии в профилактике спаечной болезни органов малого таза. / соавт. Л.В. Ткаченко, Д.Н. Исайкин, Одех Омар // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2007. - №1, том 22, С.40-44.

Размещено на Allbest.ur

...