Селективная артериальная эмболизация в ургентной терапии кровотечений при миоме матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.01.01 - акушерство и гинекология

Селективная артериальная эмболизация в ургентной терапии кровотечений при миоме матки

Чунихина Наталия Анатольевна

Волгоград - 2010



Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Сумовская Антонина Ефимовна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.



1. Общая характеристика работы

миома матка кровотечение гистерэктомия

Актуальность проблемы

Наиболее распространённой патологией в гинекологической практике, встречающейся у 25-40% женщин старше 35 лет и нередко сопровождающейся кровотечениями, является доброкачественная опухоль матки - миома (Бохман Я.Б., 2002; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт., 2006).

К сожалению, до сих пор единственным наиболее проверенным временем методом лечения кровотечений при миоме матки считается хирургический - гистерэктомия, приводящий к потере менструальной и репродуктивной функций у молодой женщины, часто не реализовавшей полностью материнство (Гурьева В.А. и соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2008; Савельева Г.М. и соавт., 2010; Kroenke T.J., 2008). Однако наряду с функциональными изменениями в послеоперационном периоде отмечаются нарушения метаболизма и другие расстройства, обусловленные эстрогендефицитным состоянием. Несмотря на то, что удаление матки полностью избавляет от кровотечений, Самойлова Т.Е. (2005), Бреусенко В.Г. (2002), Andersen P.E. et al. (2001), Razavi (2002) и др. единогласно отмечали у 70-80% больных после гистерэктомии снижение качества жизни вследствие формирования симптомокомплекса вегетососудистых, психоэмоциональных и обменных нарушений.

Внедрение высоких технологий и развитие эндоскопии в последние 10-15 лет внесли новые методы в лечение кровотечений при миоме матки. В гинекологической практике стали применять инструментальные органосохраняющие методы: трансцервикальную миомэктомию (механическим методом и с помощью гистерорезектоскопа), лазерный гистероскопический миолиз (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Капранов С.А., 2005; Бреусенко В.Г. и соавт., 2006). Авторы отметили, что в 87,3 - 98,7% наблюдений эти манипуляции дают хороший клинический эффект и ведут к полному выздоровлению больных. Однако не всегда возможно использовать указанные методики и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Последнее стало возможным с внедрением нового органосохраняющего метода лечения миомы матки - рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий (РОМА) (Савельева Г.М., 2005; Ravina J.H., 1994, 2006). С 1979 года РОМА используется в качестве средства остановки обильных послеродовых и послеоперационных кровотечений, при артерио-венозных мальформациях и внематочной беременности, а также при кровотечениях, обусловленных злокачественными поражениями гениталий (Салов И.А. и соавт., 1985, Oliver J.A., Lance J.S., 1979). При этом в доступной литературе научного обоснования РОМА в купировании кровотечений при миоме матки нами не констатировано, не проведён сравнительный анализ эффективности различных методов лечения метроррагий при данной патологии. До настоящего времени вопросы использования РОМА при подслизистой миоме матки остаются нерешёнными (Гурьева В.А. и соавт., 2004; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; Broder M.S. et al., 2002). В последние годы клиницисты стали обращать внимание на существенную значимость клинико-экономических показателей при выборе рационального способа лечения с позиции улучшения качества жизни пациента и экономических затрат для государства (Билан М.И., 2004; Борисова О.Г., 2004).

Таким образом, принимая во внимание определённые успехи и достижения, актуальным является обоснование селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий, как гемостатического метода в алгоритме ургентной терапии кровотечений при миоме матки.

Цель исследования

Усовершенствовать ургентную терапию кровотечений при миоме матки путём селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

Задачи исследования

Оценить недостатки и возможные осложнения традиционной гистерэктомии при изучаемой патологии.

Обосновать использование способа селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

Уточнить взаимосвязь степени купирования патологического процесса и особенностей маточного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии с цветовым картированием и лазерной допплеровской флоуметрии.

Определить клинико-экономическую эффективность селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий в ургентной терапии кровотечений при миоме матки.

Научная новизна

Обосновано применение селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных миомой матки с целью купирования кровотечения.

Разработана оригинальная видеоэндоскопическая методика оценки микроциркуляции миомы матки с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010).

Доказана высокая эффективность эмболизации маточных артерий для остановки кровотечений у больных миомой матки.

Определены особенности гемостазиологических изменений у обследованных пациенток после рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий.

Практическая значимость

Внедрение в практику селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий у больных миомой матки, осложнённой кровотечением, позволяет элиминировать недостатки и возможные осложнения при традиционной гистерэктомии, сокращает время пребывания больных в стационаре.

Малоинвазивность предлагаемого способа лечения минимизирует медикаментозную агрессию в послеоперационном периоде.

Предлагаемый видеоэндоскопический способ оценки микроциркуляции миомы матки с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет оценить степень васкуляризации опухоли, что оптимизирует прогноз эффективности РОМА при рассматриваемой патологии.

В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте доказана клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа лечения больных миомой матки, осложнённой кровотечением.

Основные положения, выносимые на защиту

Значение предложенного способа селективной рентгеноэндоваскулярной окклюзии маточных артерий при миоме матки, осложнённой кровотечением, в элиминации: проявлений операционной травмы и интраоперационных осложнений (кровотечение, ранение смежных органов), - характерных для традиционной гистерэктомии.

Эффективность рентгеноэндоваскулярной технологии в купировании маточного кровотечения на основе исключения интра- и послеоперационных осложнений, снижения частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранения качества жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, - 2005; обществе акушеров-гинекологов, Саратов, - 2008; IVСаратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций, Саратов, - 2009; III Региональном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Саратов, - 2009; IV Региональном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Екатеринбург, - 2010.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК. Получен патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010 г. «Соединительная насадка для лечебно-диагностической аппаратуры».

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений оперативной гинекологии МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова и ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница».

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе, на практических занятиях кафедр акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 40 рисунками. Список литературы включает 106 отечественных и 127 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Материалами настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения за 94 больными миомой матки. Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На рис. 1 представлен дизайн исследования.

На I этапе нашей работы с целью изучения эпидемиологической ситуации по распространённости миомы матки в г. Саратове, а также изучения частоты и характера осложнений радикального хирургического лечения этой патологии, проведён ретроспективный анализ 2166 историй болезни пациенток с диагнозом: миома матки, находившихся на лечении в МУЗ «1 Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова с 2006 по 2009 годы включительно (руководитель - профессор И.А. Салов). Сюда же вошли женщины, которым проводилось комплексное обследование и лечение в период выполнения диссертационной работы.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Дизайн исследования

Основную группу составили 49 больных с диагнозом: миома матки, с выраженным геморрагическим синдромом, которым с целью гемостаза была выполнена селективная эмболизация маточных артерий.

Группа сравнения состояла из 45 больных миомой матки и клиникой маточного кровотечения, которым выполнена абдоминальная супрацервикальная гистерэктомия.

Контрольную группу (n=25) составили относительно здоровые женщины без миомы матки и клинических проявлений грубой соматической патологии, отсутствием HbsAg, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов В и С. В основную группу и группу сравнения больные были отобраны по следующим критериям:

1) критерии включения: миома матки с геморрагическим синдромом, приводящая к анемизации, общие размеры матки до 15-16 недель беременности, размеры миоматозных узлов до 10 см в диаметре; возраст больных от 23 до 47 лет; наличие противопоказаний и/или неэффективность традиционных методов лечения; подтверждённая роль миомы матки в патогенезе бесплодия или невынашивания беременности; желание пациентки.

2) критерии исключения: большие размеры матки (более 16 недель гестации) и узла (более 10 см в диаметре); исключение для ЭМА - субсерозные узлы на тонком основании; некроз узла миомы с явлениями интоксикации; тяжёлое соматическое состояние больной; органная недостаточность; коагулопатии, не поддающиеся лечению (болезни свёртывающей системы крови); пациентки мено - и постменопаузального периодов; наличие злокачественных или предраковых заболеваний гениталий; воспалительный процесс в органах малого таза; артериовенозные пороки развития; лекарственная аллергия на контрастное вещество.

На II этапе проведено комплексное обследование больных миомой матки, осложнённой кровотечением, а также внедрение и использование эмболизации маточных артерий для купирования кровотечений, обусловленных миомой матки.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, гинекологический статус), лабораторные (исследование общего анализа крови, вязкости крови и гематокрита до лечения и на вторые сутки после него) и специальные (ультразвуковая диагностика с допплерометрией и методикой ЦДК, лазерная допплеровская флоуметрия, исследование системы гемостаза).

На основании данных лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) проводилась оценка микроциркуляции различных тканевых структур матки. Исследования тканевого кровотока были выполнены с использованием лазерного допплерографа «BLF - 21» (фирма «Transonic Systems Inc.», США). Внутриматочное изучение тканевого кровотока проводилось с помощью игольчатого датчика (тип N) с диаметром иглы 1,2 мм, который вводили через операционный канал гистерорезектоскопа (фирма «Karl Storz», Германия) используя соединительную насадку для лечебно-диагностической аппаратуры (патент РФ на полезную модель № 91274 от 10.02.2010).

Ультразвуковая диагностика выполнялась с допплерометрией и методикой цветного допплеровского картирования. Исследование проводилось аппаратом ультразвуковой диагностики «Hitachi - 5500» (фирма Hitachi, Япония) стандартными конвексными датчиками 3,5 МГц.

Исследование системы гемостаза проводили пробирочным методом, а также с помощью планшетных наборов для экспресс-диагностики. Забор крови осуществляли до введения антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов. Анализ тромбоцитарного звена системы гемостаза основывался на оценке качества и агрегационной способности тромбоцитов. Данные показатели определялись при помощи 2-канального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «Biola»-LA 230 (Россия), сопряжённого через интерфейс с IBM-совместимым компъютером. Для индукции агрегации использовали АДФ фирмы «Технология-стандарт» в концентрации 2,5 ммоль/л. Протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) в модификации З.С.Баркагана (1980) определяли с помощью наборов, поставляемых МНПЦ «Технология» (г.Барнаул) на турбидиметрическом гемокоагулометре С GL 2110 (Беларусь). Состояние системы фибринолиза оценивали путём изучения показателей фибринолитической активности клеток крови по времени лизиса сгустков глобулиновой фракции (Ерёмин Г.Ф., Архипов А.Г., 1997). Определение вязкости крови и гематокритного числа проводилось на анализаторе крови реологическом АКР-2 (Добровольский И.А., Лопухин Ю.М., Панфёров А.С. и др., 1997). Гематокритное число в сыворотке крови определяли общепринятым в клинике методом центрифугирования в капилляре стабилизированной цитратом натрия крови.

Артериальные диагностические и лечебные вмешательства выполняли в услових рентгеноперационной на ангиографическом комплексе "Chiradur" (Чехия), оснащенной необходимым оборудованием и медикаментами для оказания анестезиологической и реанимационной помощи. ЭМА была выполнена по методике Сельдингера 49 пациенткам с применением микросфер «Embosphere» (Biosphere Medikal, Rockland) размерами 700-900мкм. Абдоминальная супрацервикальная гистерэктомия (АГ) выполнялась по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом.

На III этапе проведено сравнительное изучение эффективности субтотальной гистерэктомии и эмболизации маточных артерий у обследованных больных.

На IV этапе разработаны практические рекомендации.

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.» с выведением М+m, процентов, логарифмических средних (х) с 95% доверительным интервалом и достоверностью различий Фишера (Р) по критерию Стъюдента (t) (Флетчер Р. и соавт., 1988).

Обсуждение результатов исследования

В соответствии с поставленной целью, задачей исследования на первом этапе нашей работы явилось изучение эпидемиологической ситуации по распространённости миомы матки в г. Саратове и изучение недостатков и возможных осложнений абдоминальной гистерэктомии при этой патологии.

Согласно данных городского комитета здравоохранения г. Саратова миома матки занимает лидирующие позиции в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Отмечается неуклонный рост этой патологии: в 2003г. на диспансерном учете состояли 8198 человек, в 2008 г этот показатель вырос на 1217 и составил 9415 женщин.

Ретроспективный анализ 2166 историй болезни пациеток с диагнозом: Миома матки, находившихся на лечении в МУЗ «1 Городская клиническая больница» г. Саратова с 2006 по 2009 годы, показал, что количество больных остается достаточно стабильным и не имеет тенденции к снижению. Выявлены факторы риска развития миомы матки: возраст от 30 до 49 лет; проживание в экологически неблагоприятных (промышленных районах); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; отягощенный соматический анамнез; неадекватные схемы и методы лечения. Из 2166 больных, поступивших в стационар с диагнозом миома матки, 525 выполнена субтотальная гистерэктомия абдоминальным доступом (АГ). Анализ историй болезни показал, что абдоминальный доступ является фактором риска развития послеоперационных инфекционных осложнений (4,2%) и наиболее опасных - тромбоэмболических (0,9%). Полученный результат исследования по тромбоэмболическим осложнениям согласуется с данными Г.Ф. Вдовиной, В.П. Скипетрова (1988), по мнению которых в гинекологической практике они встречаются в 0,5 - 6,4%, согласно наблюдениям В.Ф. Савченко (1983) - от 10 до 23%. Е.А. Винокурова (2008) считает что, несмотря на проводимую профилактику, имеется тенденция к постепенному увеличению частоты венозных послеоперационных тромбозов.

Для достижения поставленной цели нами проведено соответствующее клинико-лабораторное обследование 94 больных миомой матки и 25 женщин контрольной группы. В результате исследования установлено, что в основной и сравнительной группах наибольшее количество пациенток находятся в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах (рис.2). «Пик» обнаружения миомы матки в указанные возрастные периоды подтверждён исследованиями Е.М. Вихляевой (2002), И.С. Сидоровой (2002). Изучение анамнеза больных с миомой матки показало высокую степень отягощённости. Нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи отмечено у 100% больных, болевой синдром наиболее выражен у пациенток основной группы - 77,5%. Кроме того, основными жалобами в основной и сравнительной группах являлись симптомы сдавления смежных органов 59,1% и 60,2%, соответственно, и диспареуния - 32,5%, соответственно.

Рис. 2. Возрастные особенности больных миомой матки

Данные анамнеза, характеризующие специфические функции репродуктивной системы, распределились следующим образом: беременности, закончившиеся родами - 80,1%, абортами -77,3%, самопроизвольными выкидышами - 32,4%, внематочной беременностью - 7,1%. Нарушение репродуктивной функции выявлено у 26,7% больных сравнительной группы и у каждой третьей пациентки основной группы (из них первичное - у каждой пятой). Нами выявлена высокая частота воспалительных заболеваний: 67,3% в основной и 64,4% в сравнительной группе, фоновые заболевания шейки матки отмечены в 30,3% случаев. Эти данные находят подтверждение и в исследованиях А.Л. Тихомирова, Д.М. Лубнина (2006), B.Vollenhoven (1990).

По данным Г.И. Брехман (1987), Е.М. Вихляевой (1996) от 75% до 96,6% больных миомой матки, подлежащих оперативному лечению, имеют хронические экстрагенитальные заболевания, среди которых преобладают болезни органов кровообращения. Мы нашли подтверждение этому положению в своём исследовании - наиболее часто у пациенток основной и сравнительной групп встречались заболевания сердечнососудистой системы 35,7% и 38,1%, соответственно, нарушения жирового обмена - 85,6% и 86,1%, соответственно. Железодефицитная анемия как осложнение основного заболевания встречалась у 77,6% больных основной группы и у 71,1% больных группы сравнения.

Таким образом, сопутствующие хронические соматические заболевания у больных миомой матки имеют немаловажное значение в развитии и прогрессировании этого заболевания.

В ходе обследования выявлены колебания размеров матки от 8 до 15-16 недель беременности. Следует отметить, что в обследуемые группы с целью соблюдения принципа сопоставимости нами включены пациентки, у которых размер матки не превышал вышеназванного срока гестации.

Всем пациенткам при поступлении в клинику проводилось раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с целью остановки кровотечения. В случае неэффективности кровоостанавливающей терапии в течение 5-10 суток с целью гемостаза проводилась ЭМА.

Мотивацией к сохранению матки в основной группе явилось желание выполнить репродуктивную функцию у 15(30,6%) больных. Категорический отказ от гистерэктомии у большинства женщин, не планирующих беременность, был обусловлен желанием «сохранить женственность» и психологический комфорт.

Показания к ЭМА и АГ у больных миомой матки были, как правило, сочетанными: маточное кровотечение, анемизация, выраженный болевой синдром, симптомы сдавления смежных органов, неэффективность консервативных методов лечения, бесплодие, невынашивание беременности, размеры миоматозно изменённой матки.

В результате УЗИ с допплерометрией, в зависимости от количества визуализируемых сосудов в миоме, мы выделили гиперваскуляризованные и гиповаскуляризованные узлы. У больных с миомой матки, осложнённой кровотечением, превалировал гиперваскулярный тип опухоли в основной группе 30(1,2%), в сравнительной - 29(64,5%). Гиповаскулярный тип опухоли встречался реже: в основной группе - 19(38,8%), в сравнительной - 16(35,5%) (табл. 1).

Выявлено, что достоверно чаще встречалась у пациенток с «богатым» кровоснабжением опухоли интерстициально-субмукозная и субмукозная локализация узлов 24(77,4%) по сравнению с женщинами, у которых был выявлен «бедный» внутриопухолевый кровоток 7(22,6%) (р<0,01). Интерстициально-субсерозные узлы чаще встречались у женщин с «бедным» кровоснабжением опухоли 12(66,7%) нежели с «богатым» 6(33,3% ) (р<0,01).

Таблица 1. Характеристика типа васкуляризации миоматозных узлов по данным цветной допплерографии и ультразвуковой ангиографии

Степень васкуляризации опухоли	Группы больных
	Основная группа	Группа сравнения
	абс. число	%	абс. число	%
Гиповаскулярный тип	19	38,8	16	35,5
Гиперваскулярный тип	30	61,2	29	64,5
Всего:	49	100	45	100

Максимальная скорость систолического кровотока в маточных артериях у больных с миомой матки в среднем составила в основной группе 82,11±2,06 см/сек, в сравнительной - 89,32±1,08 см/сек, в контрольной - 45,05±1,48 см/сек (Ро-к<0,05; Ро-к<0,05; Ро-с>0,05). Средние показатели МДСК у больных миомой матки были низкими относительно показателей контрольной группы и составляли в основной группе 8,23±0,21см/сек, в сравнительной - 8,48±0,24см/сек (Ро-к<0,05; Ро-к<0,05; Ро-с>0,05). ИР составил в контрольной группе 0,55±0,01, у больных основной и сравнительной групп 0,90-0,91±0,01, что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях (Ро-к<0,05; Ро-к<0,05; Ро-с>0,05).

Таким образом, у всех больных миомой матки, осложнённой кровотечением, отмечается достоверное увеличение максимальной скорости систолического кровотока и индекса резистентности по сравнению с контрольными показателями.

Комплексное ультразвуковое исследование в динамике показало, что на третьи сутки после окклюзии у 41(83,7%) больной внутритканевой кровоток отсутствовал, у 8(16,3%) пациенток отмечались единичные цветовые пульсации. По-видимому, для окончательной редукции кровообращения миомы необходима дополнительная фибринальная «цементизация» межэмболярного пространства. При обработке данных УЗИ с допплерометрией в динамике нами зафиксировано отсутствие кровотока в миоматозных узлах на 5 сутки у 46(93,9%) больных, на 14-е - в 100% случаев после ЭМА. На 5 сутки зафиксировано уменьшение размеров узлов миомы у 6(12,2%) от 0,5 до 1,0 см, к 14 суткам размеры уменьшения составили от 1,0 до 2,5 см у 27(55,1%) пациенток. На 5 сутки послеоперационного периода уменьшение объёма матки произошло у 5(10,2%) пациенток, на 14 сутки - у 44(89,8%).

При оценке регрессии миоматозных узлов проводилась с помощью УЗ-исследования через 3, 6, 12 месяцев с момента проведения ЭМА отмечено значимое уменьшение линейного размера узла миомы на 8,1%, 35,3% и 63,5% соответственно. Следовательно, редукция размеров узла миомы отмечалась в 40-70%, а уменьшение объёма миоматозной матки - в 30-60% случаев.

Таким образом, отмечено значимое уменьшение объёма миоматозной матки и размера узла миомы через 3,6,12 месяцев после лечения способом ЭМА.

Результаты ЭМА по состоянию микроциркуляции различных тканевых структур матки оценивались на 1 и 3 сутки после вмешательства и через 6 месяцев после выписки из стационара. При сопоставлении данных ЛДФ-измерения базального кровотока у больных миомой матки с результатами ЭМА выявлено, что у 20(64,5%) пациенток с центрипетальным ростом миомы и положительными результатами ЭМА (уменьшение миоматозной матки через 6 месяцев на 60% - А-подгруппа) базальный кровоток узла через 24 и 72 часа после непосредственно окклюзии был достоверно ниже, чем у 11(35,5%) пациенток со слабо положительными результатами (уменьшение миоматозной матки через 6 месяцев на 30% - В-подгруппа). Базальный кровоток, при этом, в шейке и дне матки достоверно не менялся. При выполнении ЛДФ исследования у пациенток А-подгруппы средние значения базального кровотока опухоли были достоверно выше таковых в В-подгруппе: 5,3-8,1 у.е. и 3,5-4,8 у.е., соответственно (р<0,01).Через 24 часа после ЭМА в фиброматозном узле регистрировался низкоамплитудный монофазный базальный кровоток, который составил у больных в А-подгруппе - 1,0-1,9 у.е., в В-подгруппе - 1,6-2,4 у.е. Через 72 часа эти показатели были равны 0,1-0,4 у.е. и 0,7-1,4 у.е., соответственно. В первом случае мы констатировали уменьшение размеров фиброматозной матки через 6 месяцев после ЭМА на 60%, во втором - на 30%. При этом значения «биологического нуля» (0,8-1,2 у.е.) регистрировались в А-подгруппе через 24 часа после окклюзии, в В-подгруппе - через 72 часа соответственно. Через 6 месяцев после ЭМА в склерозированной ткани опухоли микроциркуляция не регистрировалась.

Таким образом, полученные результаты нашего исследования позволяют отнести комплексный метод ультразвукового детектирования к высокоинформативным в оценке эффективности эмболизации маточных сосудов у больных миомой матки, осложнённой кровотечением. У больных миомой матки, имеющих высокие цифры тканевой перфузии опухоли (по данным ЛДФ), а также выраженный интра- и перинодулярный кровоток и преобладание мышечного компонента в узле (по данным эхоскопии) наблюдался быстрый и значительный регресс опухоли, у обладательниц же лазерных допплерограмм скудной тканевой микроциркуляции, с преобладанием фиброзного компонента и «бедным» кровотоком констатировалась менее выраженная регрессия опухоли.

В соответствии с поставленной целью и задачами проводилось комплексное изучение клинических показателей крови до и на вторые сутки после операции. Для решения тромбогеморрагических проблем проведён анализ характера и механизмов нарушений коагуляционного гемостаза, реологических свойств крови.

Исследование показателей общего анализа крови при поступлении показало достоверное снижение показателей гемоглобина, эритоцитов у больных миомой матки по сравнению с контрольной группой (Р< 0,001).

Динамика показателей красной крови на вторые сутки после операции характеризовалась тенденцией к снижению в обеих группах, но была достоверно различной. Степень снижения среднего уровня Hb составила 4,4% в основной группе и 11,8% - в группе сравнения. Средние показатели снижения уровня гемоглобина составили 4,6 г/л и 11,9 г/л соответственно. Степень снижения содержания среднего числа эритроцитов в основной группе составила - 6,7%, в группе сравнения - 14%.

Среднее значение СОЭ в группах больных миомой матки достоверно (Рк-о<0,01, Рк-с<0,001) превышало этот показатель в контрольной группе. Некоторое увеличение СОЭ в группах больных миомой матки мы можем объяснить хронической анемизацией, как осложнением течения основного заболевания. Изучение послеоперационных показателей СОЭ выявило достоверную разницу в степени его прироста после операции в обеих группах (Р<0,001). В основной группе среднее значение составило 16,53 ± 1,18 мм/ч, что в 2,2 раза больше, чем до операции. В группе сравнения среднее значение увеличилось достоверно больше (Рo-c<0,02), чем в основной группе, и составило 20,51 ± 1,06 мм/ч, что свидетельствует о его увеличении в 2,7 раза.

Анализ послеоперационной динамики лейкоцитов выявил увеличение этого показателя в обеих группах после операции с обнаружением достоверной разницы средних межгрупповых значений (Ро-с<0,001). В основной группе среднее значение составило 11,2 ± 0,36Ч10⁹/л, в группе сравнения - 13,4±0,35Ч10⁹/л. Количество лейкоцитов в основной группе в среднем выросло в 1,9 раза, в группе сравнения - в 2,4 раза.

Исследование клеточного состава крови после лечения показало, что наличие палочкоядерных форм достоверно различалось в основной и сравнительной группах и составило 6,3 ± 0,38% и 9,4 ± 0,7% соответственно (P<0,001). Аналогичные данные об изменениях в общем анализе крови получены в исследованиях О.И. Мишиевой, В.Г. Бреусенко (2008), S.C. Goodwine et al. (1990).

Исследование показателей вязкости крови и гематокрита в динамике выявило достоверное снижение этих показателей после операции что, по нашему мнению, связано с гемодилюцией вследствие проведения инфузионной терапии у больных после АГ и у ряда больных основной группы с выраженным постэмболизационным синдромом.

На основании проведённого исследования крови можно сделать заключение о более благоприятной динамике изменения её показателей у больных после ЭМА в сравнении с радикальным способом лечения.

В результате исследования системы гемостаза выявлен статистически значимый гиперкоагуляционно-гиперагрегационный сдвиг гемостатического потенциала и угнетение фибринолитической активности у больных миомой матки, осложнённой кровотечением. Полученный результат мы расценили как нарушение в системе свертывания крови, индуцированное длительно существующим патологическим процессом матки. Нарушения в системе гемостаза, подтверждённые исследованиями Е.А. Винокуровой (2008), В.Ф. Савченко (1983) у больных миомой матки и особенно выраженные при менометроррагиях, нередко являются причиной тромбофлебитов и тромбоэмболий в послеоперационном периоде, что требует обязательного проведения профилактических мероприятий и тщательного лабораторного контроля. Учитывая высокий риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений, пациенткам группы сравнения проводилась профилактическая антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами в рекомендуемых стандартами дозировках. При исследовании тромбоцитарного звена выявлено, что средний показатель количества тромбоцитов в обеих группах достоверно снизился по сравнению с первым этапом исследования (Pо-к<0,001, Pс-к<0,001), и составил 68,5% от исходного уровня, без достоверных межгрупповых различий (Pо-с > 0,5). Оценка агрегационной способности тромбоцитов в послеоперационном периоде выявила повышение АДФ-индуцированной агрегации в обеих группах, однако степень ее выраженности в группе пациенток после ЭМА была достоверно ниже и составила (Pо-с<0,05). Увеличение значения АПТВ у пациенток основной и сравнительной групп происходило с сохранением межгрупповых различий (Pо-с<0,01). Сравнивая величину ПВ у оперированных различными способами, можно сделать вывод об аналогичности изменений данного теста с другими хронометрическими показателями. Концентрация фибриногена возросла недостоверно (Po-o>0,5, Pc-c>0,1). Ослабление фибринолиза в основной группе достоверно отмечено на 15,2%, в группе cравнения - на 37,8% от дооперационных значений. Послеоперационное повышение уровня продуктов паракоагуляции было большим у женщин после АГ, после ЭМА возрастание РФМК превысило начальные значения в меньшей степени (Po-c<0,001).

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о достоверно потенцирующем воздействии как ЭМА, так и АГ на систему гемостаза. Применение органосохраняющего метода лечения миомы матки, осложнённой кровотечением, имело статистически значимый клинический эффект: межгрупповые различия в зависимости от способа лечения оказались высокодостоверными. С достаточной степенью уверенности можно утверждать, что применение ЭМА в значительной степени может снизить риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Однако, у пациенток с наличием патологии вен нижних конечностей или тазовых вен, а также других факторов, провоцирующих развитие ТЭЛА необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий.

Сравнительный анализ результатов ЭМА и АГ выявил статистически достоверные различия по основным клиническим и техническим критериям.

Основным показателем эффективности эмболизации было клинически очевидное прекращение кровотечения: в течение 1-х суток геморрагический синдром был купирован у всех больных. Однако, у 18(36,75%) пациенток с субмукозным и интрамурально-субмукозным узлами кровянистые выделения из влагалища продолжались в среднем до 4-5 суток. Выделения носили скудный характер, не требовали назначения лечения и не сопровождались прогрессированием анемии (табл. 2).

Таблица 2. Купирование геморрагического синдрома у больных после ЭМА

Локализация узлов миомы матки	1-е сутки	4-5-е сутки	9-10 сутки
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Интрамуральная	14	28,5	-	-	-	-
Субсерозно-интрамуральная	4	9,3	-	-	-	-
Субмукозная	-	-	2	4,6	3	6,1
Субмукозно-интрамуральная	8	18,6	16	32,6	2	4,6

Сравнительный анализ результатов ЭМА и АГ выявил статистически достоверные различия по основным клиническим и техническим критериям. Продолжительность АГ составила в среднем 60,31 ± 2,09 мин. Длительность эмболизации маточных артерий колебалась в интервале от 15 до 45 мин, в среднем - 18,7±2,1 мин; время рентгеноскопии составило в среднем 6,7±1,4 мин. Сходные данные представлены Ю.Э. Доброхотовой, С.А. Капрановым (2005).

Ни одной из оперированных больных не понадобилось проведения гемотрансфузии. Кровопотери во время выполнения ЭМА не было. У пациенток группы сравнения эта величина составила 163,2 ± 3,75 мл. Идентичные результаты об объёме средней кровопотери 100-200 мл при проведении абдоминальной гистерэктомии получены С.С. Апетовым и соавт. (2005), С. Schidlbeck еt al. (2007).

В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациенток после ЭМА развивался специфический клинико-лабораторный симптомокоплекс, объединённый в известное понятие «постэмболизационный синдром», включающий в различных комбинациях: болевую реакцию, гипертермию, кровянистые выделения из половых путей, дизурию, тошноту и рвоту, локальные парастезии, тахикардию, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево и повышением СОЭ.

Степень выраженности болевого синдрома в группах была различной. После ЭМА болевой синдром наблюдался в 100% случаев, имел продолжительность от 1 до 5 суток и различную интенсивность. Выраженность его складывалась из следующих факторов: величины узла миомы, его локализацией, особенностей строения сосудов перифиброидного сплетения, наличие развитых коллатеральных источников кровоснабжения матки и миоматозного узла. Выраженный болевой синдром в течение первых суток наблюдался у 12(24%), что требовало в/м введения наркотических аналгетиков. В дальнейшем обезболивание в течение 5 суток проводилось ненаркотическими аналгетиками. При умеренных и незначительных болях достаточно было использования ненаркотических аналгетиков в течении 1-3 суток. Эти данные согласуются с исследованиями М.И. Билан (2004), О.Г. Борисовой (2004), R.L. Worthington-Kirsh et al. (1988), J.Ravina et al. (1995). В группе сравнения интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде отмечен у всех пациенток. Необходимость применения наркотических аналгетиков первые двое суток после операции отмечена у 44(97,8%). Таким образом, длительность болевого синдрома в основной группе составила 2,74 ± 0,08 суток, в группе сравнения этот показатель был достоверно выше - 7,06 ± 0,22 суток (Р < 0,001). Исследование течения послеоперационного периода А.Н. Стрижаковым, А.И. Давыдовым (2004) также подтверждает, что длительность болевого синдрома при абдоминальном доступе составляет в среднем 7,5 ± 0,5 суток и определяется объёмом хирургического вмешательства и наличием послеоперационного шва на передней брюшной стенке.

Послеоперационный период у больных обследованных групп проводился активно. Им рекомендовали раннее вставание, дыхательную гимнастику. После ЭМА пациентки, несмотря на болевой синдром различной степени выраженности, самостоятельно вставали с постели через 10-12 часов со средним значением 8,6 ± 0,24 часа. В группе сравнения этот показатель составил 14,7 ± 0,13 часа. Результаты наблюдения свидетельствуют о достоверно (Р<0,001) более ранней самостоятельной активизации и восстановлении двигательной активности у больных основной группы по сравнению с пациентками после лапаротомных операций.

В постэмболизационном периоде у 45(91,8%) пациенток отмечена гипертермия. Повышение температуры тела более 38,0° длительностью 2-3 суток отмечено у 12(24,5%) больных, затем происходило снижение температуры до субфебрильных значений с продолжительностью до 10-14 суток. Повышение температуры тела у больных после ЭМА отмечено также в работах М.И. Билан (2004), S.C. Goodwine et al. (2006), S.Vedantham et al. (1997, 1999). Такая температурная реакция отмечена у пациенток с миомой матки размерами более 14 недель беременности, а также при наличии крупного узла миомы, преимущественно интрамуральной или интрамурально-субмукозной локализации. Вышеописанная клиническая составляющая постэмболизационного периода отражает генерализованную реакцию организма в ответ на острую ишемию ткани миомы. Среднее значение длительности температурной реакции организма в основной группе составило 4,7±0,4 суток, что не имело достоверного различия со средним показателем в группе сравнения, где этот показатель составил 4,54 ± 0,29 (Р<0,5).

С целью профилактики гнойно-септических осложнений, больным обеих групп назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия, длительность применения которых в группах была достоверно различной: после ЭМА длительность использования антибиотиков составила в среднем 3,5±0,5 суток, после АГ 6,4±0,7 суток.

Длительность стационарного лечения после ЭМА составила от 2 до 11 койко/дней, со средним значением 5,0 ± 0,11 суток, после АГ - от 7 до 15 койко/дней со средним значением 8,82 ± 0,15 дней.

Осложнений эндоваскулярных процедур в виде тромбоза и стеноза артерий нижних конечностей, некроза ягодичной области и стенок влагалища, ложных аневризм в месте пункции бедренной артерии, а так же аллергических реакций на контрастное вещество нами не отмечено. В 3(6,1%) случаях отмечено возникновение гематом в месте пункции бедренной артерии, которые купировались к 3-им суткам. У 3(6,7%) больных после АГ осложнения послеоперационного периода были связанны с рубцом на передней брюшной стенке.

Таким образом, исследование клинических результатов лечения в сравнительном аспекте показало, что эмболизация маточных артерий обеспечивает не только купирование маточного кровотечения, но и небольшую травматичность вмешательства, а также позволяет сохранить матку, что особенно актуально у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Технические результаты ЭМА в лечении миомы матки, осложнённой кровотечением, можно считать успешными.

Анализ отдалённых результатов ЭМА в лечении больных миомой матки показал, что эффективность процедуры относительно болевого синдрома выявляется уже при первой менструации после вмешательства. Жалобы на болезненные ощущения в нижних отделах живота при первой менструации после ЭМА наблюдались у 31 (63,3%) пациенток, среди которых у 4(8,2%) носили выраженный характер и требовали применения аналгетиков. Через 3, 6, 12 месяцев количество больных с болевым синдромом прогрессивно уменьшалось и составило 16,3%, 12,2%, 6,1% соответственно.

Доказательством высокой эффективности эмболизации маточных артерий также явилось достоверное уменьшение продолжительности, интенсивности и нормализации цикла менструаций. Оценка состояния менструального цикла показала, что после ЭМА первая менструация у 15(30,6%) больных была обильной. Через 3 месяца менструальный цикл нормализовался у 31(63,3%) , через 6 месяцев у 12(24,5%), через 12 месяцев у 2(4,0%) женщин. Важно отметить, что из 14 пациенток с диагностированным гиперпластическим процессом эндометрия в сочетании с миомой матки, осложнённой кровотечением, у 4(8,2%) отмечено сохранение симптома менометроррагии через 3 и 6 месяцев наблюдения. В дальнейшем цикл нормализовался у всех пациенток этой категории. Сходные данные получены в исследовании И.В. Сахаутдиновой (2009).

Эффективность ЭМА прослежена нами и по динамике симптомов нарушения смежных органов. Выявлено достоверное снижение частоты мочеиспускания и увеличение частоты стула, что произошло благодаря уменьшению размеров опухоли и как следствие ликвидация фактора, обуславливающего сдавление мочевого пузыря и кишечника. Такая же достоверно положительная динамика прослежена и в отношении диспареунии. Учитывая, что одним из показаний к проведению ЭМА являлась анемия вследствие меноррагий, в своём исследовании мы изучили динамику уровня гемоглобина и эритроцитов в клиническом анализе крови. Достоверное увеличение (Р<0,001) показателей гемоглобина от начальных средних значений до 121,15 ± 1,27 г/л в среднем и эритроцитов до 3,65 ± 0,16Ч 10№І/л (Р<0,01) уже через 3 месяца после процедуры, а также стойкий положительный эффект через 6 и 12 месяцев, свидетельствовало об эффективности проведённой процедуры.

Таким образом, особенности течения отдалённого послеоперационного периода после ЭМА характеризуются быстрым купированием клинических симптомов миомы матки, осложнённой кровотечением, наиболее значимыми из которых являются анемизация вследствие нарушений менструально-овариального цикла, болевой синдром, синдром сдавления смежных органов.

С целью изучения влияния ЭМА и субтотальной гистерэктомии (СГ) на качество жизни проведёно проспективно-ретроспективное исследование по опроснику SF-36 в двух точках: до и через 12 месяцев после лечения. Анализ проведённых нами исследований свидетельствует, что после ЭМА и неосложнённого хирургического вмешательства - АГ в позднем послеоперационном периоде показатели качества жизни улучшаются. Однако, после ЭМА по всем показателям «психологического компонента здоровья» и большинству показателей «физического компонента здоровья» качество жизни больных достоверно выше, чем в группе пациенток, оперированных традиционным методом, и достоверно не отличается от здоровых людей контрольной группы.

Таким образом, ЭМА является эффективным органосохраняющим способом лечения миомы матки, осложнённой кровотечением, особенно у пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию, а также у больных с отягощённым соматическим анамнезом и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений после традиционной гистерэктомии. Отсутствие осложнений и особенности течения постэмболизационного периода свидетельствуют о безопасности и эффективности способа ЭМА, являющимся альтернативой хирургическому лечению миомы матки, осложнённой кровотечением.

Научное и практическое значение работы определяется улучшением результатов лечения пациенток с кровотечением, обусловленным миомой матки, в сравнении с показателями хирургической интервенции - гистерэктомии.



Выводы

Абдоминальная гистерэктомия при миоме матки, осложнённой кровотечением, является фактором риска послеоперационных инфекционных (4,2%) и, наиболее опасных, тромбоэмболических (0,9%) осложнений. ЭМА исключает вышеотмеченные риски, даёт возможность сохранения репродуктивного органа и реализации материнства в тех случаях, в которых по существующим стандартам показана радикальная операция.

Кровотечение при миоме матки с центрипетальным ростом обусловлено нарушением целостности сосудов перинодулярного сплетения, диаметр которых составляет 700-900 мкм; окклюзия этих сосудов эмболами соответствующего диаметра является патогномоничным методом остановки кровотечения.

Применение «Embosphere» размерами 700-900 мкм приводит к селективной эмболизации кровоточащих сосудов миомы матки, исключает осложнения, связанные с непреднамеренным попаданием частиц микросфер в артериальную сеть яичников через маточно-яичниковые артериальные анастомозы; снижает выраженность проявлений постэмболизационного синдрома (2,74±0,08 сут.) вследствие окклюзии только патологических опухолевых сосудов и минимизации площади ишемии миометрия.

Ультразвуковыми прогностическими критериями высокой эффективности ЭМА являются: гипо- или изоэхогенная структуры опухоли, выраженный интра- и перинодулярный кровоток (максимальная скорость систолического кровотока - 26,95±3,92 см/сек, индекс резистентности 0,54±0,03); высокие цифры тканевой перфузии опухоли (6,5±0,5 у.е).

Гемостазиологические изменения при наблюдаемой патологии, характеризующиеся гиперкоагуляционно-гиперагрегационным сдвигом и угнетением фибринолитической активности, после выполнения ЭМА усугубляются достоверно меньше, в отличие от абдоминальной гистерэктомии.

Высокая клиническая эффективность ЭМА выражается в купировании маточного кровотечения, обусловленного миомой матки, снижении мено- и метроррагий, купировании болевого синдрома, уменьшении среднего линейного размера опухоли, улучшении качества жизни по всем показателям «психологического компонента здоровья» и большинству параметров «физического компонента здоровья».

Социально-медицинское значение ЭМА при кровотечениях, обусловленных миомой матки, характеризуется предупреждением интра- и послеоперационных осложнений, восстановлением здоровья пациенток, уменьшением сроков пребывания в стационаре.

Практические рекомендации

1. Пациенткам репродуктивного и пременопаузального периодов с кровотечением, обусловленным миомой матки, настаивающих на сохранении матки, методом выбора является ЭМА.

2. Показанием для проведения ЭМА являются гиперполименорея с анемизацией, мено- и метроррагии, неэффективность консервативной гормональной терапии, размеры миоматозной матки более 11-12 недель беременности, центрипетальный рост опухоли.

3. Проведение ЭМА для купирования метроррагий при миоме матки целесообразно в многопрофильном лечебном учреждении, имеющем в своём составе отделения гинекологии, хирургии сосудов, рентгеноперационную с необходимым оборудованием и медикаментами для оказания анестезиологической и реанимационной помощи.

4. Эмболизацию предпочтительно выполнять микросферами «Embosphere» (700-900 мкм, Biosphere Medikal, Rockland), размер которых исключает осложнения, связанные с попаданием их частиц в яичниковую артерию. При выполнении ЭМА больным миомой матки размерами до 11-12 недель беременности используется до 4,0 мл микросфер, при величине матки более 12 недель - до 8,0 мл.

5. Ультразвуковую диагностику с допплерометрией и методикой цветного допплеровского картирования (ЦДК) с целью прогнозирования эффективности и контроля ЭМА необходимо выполнять до- и на 3,5,14 сутки после операции. В дальнейшем, УЗИ с допплерографией проводить через 3, 6, 12 месяцев, что позволит лечащему врачу проследить не только положительную динамику (уменьшение размеров матки, миоматозных узлов), но и своевременно выявить возможные осложнения (реканализация эмболизированных сосудов опухоли).

6. Метод ЛДФ позволяет регистрировать выраженность васкуляризации фиброматозного узла, что даёт возможность прогноза эффективности ЭМА при данной патологии. При базальном кровотоке более 6 у.е. результат эмболизации наиболее оптимален. Кроме того, ЛДФ позволяет оценить возможность восстановления коллатерального кровоснабжения узла в послеоперационном периоде.

7. Исследование показателей гемостазиограммы при миоме матки, осложнённой кровотечением, позволяет своевременно диагностировать имеющиеся нарушения гемостаза и провести соответствующую коррекцию, что снижает риск послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чунихина, Н.А. Современные подходы к лечению гинекологических заболеваний / И.А. Салов, В.А. Зиганшина, Н.А. Чунихина // Саратовский научно-медицинский журнал. - Саратов, 2008. - Том. 3 - С. 42-43.

2. Чунихина, Н.А. Изменение качества жизни женщин в отдалённом послеоперационном периоде после лапароскопически-трансвагинальной гистерэктомии / В.А. Зиганшина, И.А. Салов, Н.А. Чунихина // Проблемы репродукции. - 2010. - Специальный выпуск. - С. 236-237.

3. Чунихина, Н.А. Применение ультразвуковых методов исследования для оценки эффективности эмболизации маточных артерий при миоме матки / И.А. Салов, М.В. Балацкая, Н.А. Чунихина // Мать и дитя: Материалы VIII Всероссийского научногоума. - М., 2006. - С. 225-226.

4. Чунихина, Н.А. Наш опыт применения гистероскопии при дифференциальной диагностике маточных кровотечений / И.А. Салов, Н.Ф. Хворостухина, Н.А. Чунихина // Мать и дитя: Материалы VIII Всероссийского научного форума. - М., 2006. - С. 504-505.

5. Чунихина, Н.А. Эмболизация маточных артерий/ И.А. Салов, А.В. Сладков, Н.А. Чунихина // Сборник научных трудов. СГМУ. - Саратов, 2007. - С. 181-189.

6. Чунихина, Н.А. Опыт применения микросфер различного диаметра при эмболизации маточных артерий у больных миомой матки / И.А. Салов, А.В. Сладков, Н.А. Чунихина // Мать и дитя: Материалы IХ Всероссийского форума. - М., 2007. - С. 503-504.

7. Чунихина, Н.А. Преимущества использования влагалищного доступа супрацервикальной гистерэктомии с влагалищной ассистенцией при оперативном лечении больных миомой матки / И.А. Салов, В.А. Зиганшина, Н.А. Чунихина // Мать и дитя: Материалы IХ Всероссийского форума. - М., 2007. - С. 505-506.

8. Чунихина, Н.А. Способ комбинированного лечения маточного кровотечения / И.А. Салов, Д.В. Маршалов, Н.А. Чунихина // Мать и дитя: Материалы II Регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 75-76.

9. Чунихина, Н.А. Эмболизация маточных сосудов в гинекологической практике / И.А. Салов, Г.Л. Аккерман, Н.А. Чунихина // Мать и дитя: Материалы II Регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 202-203.

10. Патент РФ № 91274 на полезную модель «Соединительная насадка для лечебно-диагностической аппаратуры» / И.А. Салов, Д.В. Маршалов, Н.А. Чунихина, Ю.Н. Тарасенко, Ю.М. Коссович // Заявл. 16.11.2009; Бюл. изобр. - 2010. - № 4.

Размещено на Allbest.ru

...