Системные метаболические расстройства при рвоте беременных и обоснование принципов их коррекции

13

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Системные метаболические расстройства при рвоте беременных и обоснование принципов их коррекции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

рвота беременный метаболический

Актуальность проблемы

Проблема рвоты беременных - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к распространенным и тяжелым осложнениям беременности.

Частота рвоты беременных составляет, по данным ряда авторов, от 8,5 до 13,5% (Дьякова Е.П., 1998; Нисвандер К., Эванс А., 1999; Скоркина С.М., 2005; Tsang I.S., Katz V.L., Wells S.D., 2010; FitzGerald C.M., 2004). Высокая частота развития патологии обусловлена неудовлетворительным состоянием здоровья беременных, а также воздействием стрессорных раздражителей, обеспечивающих не только развитие компенсаторно-приспособительных реакций, но и усиливающих механизмы дезадаптации в процессе развития беременности.

У пациенток, страдающих рвотой беременных, развиваются дегидратация, метаболические и электролитные нарушения, а также выраженные нарушения содержания витаминов. При тяжелом течении рвоты беременных отмечаются такие осложнения, как энцефалопатия Вернике, спазм церебральных артерий, коагулопатия и периферическая нейропатия (Togay-Isikay C., Yigit A., Mutluer N., 2007; Miller F., 2002). Согласно данным литературы, до введения в практику внутривенных инфузий смертность от неукротимой рвоты беременных составляла 159 смертей на 1 млн. родов (Tsang I.S., Katz V.L., Wells S.D.,2010).

Рвота беременных опасна не только для самой женщины, страдающей данным видом патологии. При чрезмерной рвоте беременность в дальнейшем осложняется гестозом, преждевременными родами, рождением детей с малой массой тела (Depue R.H., Bernstein L., Ross R.K. et al.,2007; Zhang J., Cai W.W., 2009).

А.Jarnfelt-Samsioe, G.Samsioe, G.M.Velinder (2007) сообщают о прерывании приблизительно 2% беременностей при развитии тяжелой формы рвоты беременных.

Цель работы

Оптимизация тактики ведения пациенток с рвотой беременных с учетом характера системных метаболических расстройств при данной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние белкового спектра крови, а также ее клеточного состава и гематокрита при рвоте беременных различной степени тяжести, выявить прогностически неблагоприятные признаки.

2. Установить характер изменений коагуляционного звена системы гемостаза у пациенток с рвотой беременных различной степени тяжести.

3. Изучить состояние процессов липопероксидации и аутоинтоксикации при рвоте беременных различной степени тяжести, дать оценку эффективности общепринятой комплексной терапии.

4. Разработать новые диагностические и прогностические критерии степени тяжести рвоты беременных с целью оценки эффективности ее терапии на основе мониторинга показателей липопероксидации, аутоинтоксикации, клеточного состава крови, коагуляционного гемостаза и фибринолиза в динамике заболевания.

5. Патогенетически обосновать целесообразность использования плазмафереза в комплексной терапии рвоты беременных. Проанализировать влияние дискретного плазмафереза на системные метаболические расстройства и интегративные показатели состояния процессов коагуляционного гемостаза у пациенток с рвотой беременных с целью оптимизации тактики ведения беременных при этой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В работе впервые показано, что клинические проявления рвоты беременных закономерно сочетаются с системными метаболическими расстройствами, включающими активацию процессов липопероксидации, развитие аутоинтоксикации, гипоальбуминемии, гипер-б1-, б2 , в- и г-глобулинемии, а также повышение активности сывороточных трансаминаз - интегративных показателей синдрома цитолиза. При этом отмечены ускорение СОЭ, развитие лимфопении, тромбоцитопении, повышение количества мегалотромбоцитов, увеличение показателя гематокрита.

2. Выраженность системных метаболических сдвигов, изменений коагуляционного потенциала и клеточного состава крови при рвоте беременных четко коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания.

3. Важными патогенетическими факторами нарушения микроциркуляции, развития циркуляторной гипоксии у пациенток, страдающих рвотой беременных, являются сдвиги коагуляционного потенциала крови (активация прокоагулянтного звена системы гемостаза) и подавление активности системы фибринолиза.

4. В качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев тяжести течения рвоты беременных и оценки эффективности ее терапии могут быть использованы интегративные показатели состояния коагуляционного гемостаза, а также белкового спектра и клеточного состава периферической крови. Чувствительным объективным критерием оценки нарушения гомеостаза пациенток с рвотой беременных являются показатели степени выраженности аутоинтоксикации, интенсивности липопероксидации, стабильности биологических мембран.

5. Анализ результатов собственных исследований на основе данных литературы позволил апробировать и рекомендовать в комплексной терапии пациенток с рвотой беременных метод дискретного плазмафереза, на фоне применения которого отмечены положительные сдвиги клинической картины заболевания, метаболизма и коагуляционного потенциала крови.

Научная новизна исследования

В диссертационном исследовании впервые выявлены прогностически неблагоприятные системные метаболические расстройства при рвоте беременных. Установлено, что при среднетяжелом течении рвоты беременных наблюдается активация процессов липопероксидации, развитие синдрома цитолиза, эндогенной интоксикации, а также активация прокоагулянтного звена системы гемостаза. При тяжелом течении рвоты беременных нарастают системные метаболические расстройства в виде гипо- и диспротеинемии, аутоинтоксикации, активации процессов липопероксидации, развития синдрома цитолиза, а также гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза и подавление активности фибринолитической системы крови.

Впервые выявлены количественные и качественные изменения клеточного состава периферической крови, коррелирующие с тяжестью рвоты беременных: нарастание среднего объема эритроцитов и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроците, развитие лимфопении, тромбоцитопении, анизоцитоза тромбоцитов, нарастание уровня мегалотромбоцитов, увеличение гематокрита.

Обосновано использование плазмафереза в комплексной терапии чрезмерной рвоты беременных, приводящее к быстрому купированию клинических проявлений заболевания, системных метаболических расстройств и сдвигов коагуляционного потенциала крови.

Практическая значимость работы

В качестве дополнительных информативных критериев тяжести течения заболевания и оценки эффективности его комплексной терапии рекомендовано определение содержания в крови одного из продуктов липопероксидации - малонового диальдегида, а также содержания в крови молекул средней массы - интегративного показателя выраженности эндогенной интоксикации.

Разработаны дополнительные диагностические и прогностические критерии оценки степени тяжести рвоты беременных, эффективности ее комплексной терапии - показатели клеточного состава крови, активности сывороточных трансаминаз - АЛТ, АСТ, а также состояния коагуляционного потенциала и фибринолитической системы крови.

Результаты диссертационного исследования позволили рекомендовать включение метода дискретного плазмафереза в комплексную терапию пациенток с чрезмерной рвотой беременных, что способствует быстрому купированию клинических проявлений патологии, выраженности эндогенной интоксикации, сдвигов коагуляционного потенциала и фибринолитической активности крови.

Апробация работы и внедрение в практику ее результатов

Материалы работы доложены и представлены на II Международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований, 2010» (г. Одесса, 2010); XVI Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб., 2010); научно-практической конференции «Современные аспекты практической медицины» (Саратов, 2010); III общероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Сочи, 2010); международной научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2011).

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2011 г.

Предложенный в работе метод оценки тяжести течения рвоты беременных с использованием интегративных показателей состояния белкового спектра крови, ее коагуляционного потенциала и клеточного состава, степени выраженности аутоинтоксикации и синдрома цитолиза, а также принципы патогенетической терапии указанной патологии с включением дискретного плазмафереза апробированы в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» г.Энгельса и в отделениях гинекологии МУЗ «Городская клиническая больница» №8 г.Саратова.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов, интернов и ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации

Основные результаты работы изложены в 12 публикациях, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Объем и структура работы

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследований, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 68 отечественных и 225 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованного контингента беременных и использованных методов исследования

Для достижения поставленных цели и задач проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 120 женщин со сроками беременности 5-16 недель и проявлениями рвоты беременных (основная группа), находившихся на стационарном лечении в отделении патологии беременности, а также наблюдавшихся в женской консультации МУЗ «Перинатальный центр» г.Энгельса в период с 2007 по 2010 гг.

Критерии включения пациенток в группу наблюдения:

1) срок беременности 5 - 16 недель;

2) наличие рвоты беременных;

3) наличие письменного информированного согласия пациентки на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения из исследования:

1) наличие тяжелых сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний в стадии декомпенсации;

2) сочетание беременности с сахарным диабетом.

Легкое течение рвоты беременных имело место у 28 женщин (23,4%), среднетяжелое течение отмечено у 44 беременных (36,6%), тяжелое течение - у 48 (40%).

Все обследованные пациентки с чрезмерной рвотой беременных были разделены на две подгруппы. В основную подгруппу (22 беременных) вошли пациентки, в комплексную терапию которых наряду с общепринятыми методами лечения было включено проведение плазмафереза. В подгруппу сравнения были включены 26 пациенток с тяжелым течением рвоты беременных, получавших традиционную терапию. Группу контроля составили 40 женщин с неосложненным течением беременности без экстрагенитальной патологии в аналогичные сроки гестации (5-16 недель).

Диагноз рвоты беременных установлен у обследованных пациенток на основании клинической картины и данных лабораторного обследования.

Оценка метаболического статуса осуществлялась по содержанию общего белка, белковых фракций, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, активности АЛТ и АСТ в крови (Меньшиков В.В., 1987).

О состоянии процессов липопероксидации судили по содержанию в плазме крови одного из продуктов липопероксидации - малонового диальдегида, определяемого общепринятым методом (Суплонов Н.Н., Баркова Э.Н.,1986). Показателем аутоинтоксикации явился уровень молекул средней массы в крови (Ковалевский А.Н., Нифантьев О.Е., 1989).

Для оценки состояния системы гемостаза определяли время свертывания цельной крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, уровень фибриногена и время фибринолиза (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001). Определение качественных и количественных изменений форменных элементов периферической крови производилось с помощью гематологического анализатора МЕК-8222.

Результаты исследований были подвергнуты статистическому анализу с помощью программ Statistica 99 (Версия 5,5 А, «Statsoft, Inc», г. Москва, 1999); «Microsoft Excel, 97 SR-1» (Microsoft, 1997).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как показали результаты наблюдений, при легком течении рвоты беременных состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное. Рвота наблюдалась до 5 раз в сутки. Больная теряла в массе не более 3 кг, температура тела оставалась в пределах нормы, частота пульса не превышала 80 уд/мин. Артериальное давление не изменялось. Анализы мочи и крови без патологических изменений.

Как показали результаты клинико-лабораторного обследования, уровни общего белка, холестерина, билирубина, мочевины и креатинина, активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови беременных данной группы не изменялись по сравнению с показателями группы контроля. В то же время отмечалась диспротеинемия - снижение уровня альбуминов (р<0,05), повышение уровня б₁-глобулинов крови (р<0,05). В данной группе наблюдения не выявлены изменения коагуляционного потенциала крови, активация процессов липопероксидации, отсутствовали признаки эндогенной интоксикации.

Лечение пациенток с легким течением рвоты беременных включало создание лечебно-охранительного режима, рекомендовался прием минеральной негазированной щелочной воды в небольших объемах (500- 800 мл в сутки) 5-6 раз в день. Лекарственная терапия включала назначение хофитола по 1 капсуле 3 раза в день, седативные препараты, витаминотерапию (кокарбоксилаза в/в 100 мг 1 раз в сутки, аскорбиновая кислота 5% раствор в/в 5 мл 1 раз в сутки, витамин Е 600 мг/сут).

Как оказалось, проводимая терапия была достаточно эффективной, об этом свидетельствовало прекращение рвоты, улучшение общего состояния беременных на фоне проводимой терапии; не выявлялась диспротеинемия, общее содержание белка в крови оставалось в пределах нормы. После проведения курса лечения показатели состояния коагуляционного звена системы гемостаза, фибринолитическая активность крови, уровень МДА и показатель эндогенной интоксикации соответствовали аналогичным показателям в группе контроля. Таким образом, использование общепринятых методов терапии рвоты беременных достаточно эффективно при легком ее течении, на что указывает улучшение состояния беременных и основных лабораторных показателей.

Последующие исследования проведены при среднетяжелом течении рвоты беременных. Клиническая симптоматика у пациенток данной группы была более выраженной, рвота возникала 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшалось, прогрессировало обезвоживание, масса тела уменьшалась на 3-5 кг (до 6% исходной массы), у больных развивались слабость и апатия. Отмечалось повышение температуры тела до субфебрильной, наблюдались тахикардия до 100 ударов в минуту и гипотензия. Снижался диурез, в моче появлялся ацетон.

Касаясь характера системных метаболических сдвигов у пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных, следует отметить заметные качественные изменения белкового спектра крови. Уровень белка в крови оставался в пределах нормы, однако прогрессировала диспротеинемия в виде снижения количества альбуминов (р<0,01). Содержание таких фракций высокомолекулярных белков, как б₁-, б₂- и в-глобулины, оставалось стабильно высоким по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля (р<0,05). В то же время отмечалось значительное увеличение уровня г-глобулинов (р<0,001).

Нарастал уровень билирубина в крови (р<0,01), отмечено развитие синдрома цитолиза, о чем свидетельствовало повышение активности АСТ (р<0,01) и АЛТ (р<0,001) в крови.

У пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных выявлена выраженная взаимосвязь характера клинических проявлений патологии и изменений ряда показателей красной крови. Так, отмечено повышение содержания эритроцитов (р<0,01) в периферической крови и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (р<0,01) по сравнению с показателями группы контроля. Повышение гематокрита (р<0,02) у беременных данной группы свидетельствовало о гиповолемии и гемоконцентрации.

Общее количество лейкоцитов в крови не изменялось, однако отмечалась относительная лимфопения (р<0,05), а также снижение количества тромбоцитов в сочетании с выраженным анизоцитозом тромбоцитов. О наличии анизоцитоза тромбоцитов свидетельствовало увеличение показателя среднеквадратичной величины разброса размеров тромбоцитов (PDV), нарастание уровня мегалотромбоцитов в крови (P-LCR) по сравнению с аналогичными показателями женщин группы контроля (табл. 1).

Таблица 1 Характер изменений количественных и качественных показателей тромбоцитов в зависимости от степени тяжести рвоты беременных

Группы беременных Изучаемые показатели	Неосложненное течение беременности (n = 40)	Легкое течение рвоты беременных (n = 28)	Средне-тяжелое течение рвоты беременных (n = 44)	Тяжелое течение рвоты беременных (n = 48)
Тромбоциты (109/л)	22918,3	22316,2 р > 0,5	18015,9 р < 0,05 р1 > 0,5	17115,1 р <0,01 р1< 0,05 р2 > 0,5
MPV (средний объем тромбоцитов), фл	9,50,40	10,10,37 р > 0,5	10,00,38 р > 0,5 р1 > 0,5	11,30,36 р< 0,02 р1 < 0,05 р2 < 0,05
PDV (средне-квадратичная величина разброса размеров тромбоцитов), фл	12,10,66	12,30,70 р > 0,5	14,00,36 р < 0,02 р1 < 0,05	16,90,61 р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,01
P-LCR (доля мегало-тромбоцитов в общем количестве), %	24,22,04	22,12,06 р > 0,5	30,21,06 р < 0,01 р1 < 0,01	36,22,05 р < 0,001 р1 < 0,001 р2 < 0,05

Примечание: р - рассчитано по отношению к показателям группы контроля; р₁ - рассчитано по отношению к показателям беременных с легким течением рвоты беременных; р₂ - рассчитано по отношению к показателям беременных со среднетяжелым течением рвоты беременных.

В этой же группе наблюдения нами были выявлены гиперкоагуляционные сдвиги - уменьшение времени свертывания крови (р<0,02), АПТВ (р<0,02) и угнетение фибринолиза, что проявлялось увеличением времени фибринолиза (р<0,02). Обнаруженные изменения свидетельствуют о развитии тромбофилического состояния у пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных.

Возрастание уровня МДА в плазме крови (р<0,05) при среднетяжелом течении рвоты беременных, сочетающееся с повышением активности АЛТ, АСТ (р<0,001, р<0,001) свидетельствует о дестабилизации биологических мембран при изучаемой патологии.

Выявленное нами возрастание уровня МСМ в крови при среднетяжелом течении рвоты беременных (р<0,001) позволило сделать заключение о развитии аутоинтоксикации у обследованных пациенток.

Лечение пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных включало создание лечебно-охранительного режима, антигистаминные препараты: пипольфен (0,25% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки), дроперидол (0,25% - 2,0 в/м); использовались гепатопротекторы (липостабил, хофитол). Для борьбы с обезвоживанием и детоксикации назначалась инфузионная терапия в объеме 1-1,5 л в сутки (раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 5 мл) и инсулином). Для коррекции гипопротеинемии применяли альбумин (10% раствор в количестве 100-150 мл).

Клинико-лабораторное обследование пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных проведено на 9-10 день на фоне вышеуказанной терапии. Во всех случаях отмечено прекращение рвоты на 3-6 день пребывания в стационаре, улучшение общего состояния.

На фоне терапии нормализовалось содержание билирубина, б₁-, б₂-, в- глобулинов, однако сохранялись гипоальбуминемия (р<0,05), гипер-г-глобулинемия (р<0,05), повышение гематокрита относительно показателей группы контроля (р<0,05). Сохранялись количественные и качественные сдвиги со стороны тромбоцитарного звена системы гемостаза - тромбоцитопения и анизоцитоз тромбоцитов, на что указывал повышенный показатель среднеквадратичной величины разброса размеров тромбоцитов (PDV) (р<0,02) и высокий уровень мегалотромбоцитов в крови (P-LCR) (р<0,05).

При проведении комплексной терапии в группе пациенток со среднетяжелым течением рвоты беременных нормализовалась активность АСТ и АЛТ в крови, а также показатель эндогенной интоксикации - уровень МСМ в крови. Одновременно были отмечены определенные сдвиги коагуляционного потенциала крови: нормализация времени свертывания крови, протромбинового индекса, в то же время сохранялось укорочение АПТВ (р<0,05) и снижение фибринолитической активности крови (р<0,02) по сравнению аналогичными показателями в группе контроля.

Дальнейшие наблюдения проведены в группе пациенток с чрезмерной рвотой беременных. Основными жалобами являлись: рвота до 20 раз в сутки, обильное слюнотечение и постоянная тошнота. Общее состояние было тяжелым, отмечались слабость, адинамия, головокружение, масса тела быстро уменьшалась (до 2 - 3 кг в неделю, свыше 10% исходной массы тела). В ряде случаев отмечалась иктеричность слизистых и кожи, сухость видимых слизистых оболочек, изо рта ощущался запах ацетона. Температура тела повышалась до 37,5 - 38°С, имела место тахикардия - 90-110 ударов в минуту, гипотензия, олигурия. При исследовании мочи определялись протеин- и цилиндрурия, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон была резко положительной.

При оценке белкового спектра крови у пациенток с чрезмерной рвотой беременных отмечена гипопротеинемия (р<0,001) и выраженная диспротеинемия в виде уменьшения содержания альбуминов (р<0,001), повышения уровня всех фракций глобулинов по сравнению с аналогичными показателями у женщин предыдущих групп наблюдения. У беременных с hyperemesis gravidarum возрастал уровень билирубина в крови по сравнению с показателем в группе контроля (р<0,01). Диагностически значимыми критериями оценки тяжести рвоты беременных являются показатели процессов цитолиза и повреждения тканей. Так, определение уровня АЛТ и АСТ позволило выявить прогрессирующее увеличение активности данных ферментов в сыворотке крови у пациенток с чрезмерной рвотой беременных (р<0,001; р<0,001).

При тяжелом течении рвоты беременных отмечено увеличение содержания эритроцитов (р<0,01), гемоглобина (р<0,05) и показателя гематокрита (р<0,001), что свидетельствует о развитии гиповолемии и гемоконцентрации. У беременных с hyperemesis gravidarum выявлено уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC) (р<0,001), увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) (р<0,02) по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля, при легкой и среднетяжелой степени тяжести рвоты беременных.

Общее количество лейкоцитов в периферической крови у пациенток с тяжелым течением рвоты беременных не изменялось, при оценке состояния лейкоцитарной формулы выявлена лимфопения (р<0,001).

Как показали результаты проведенных исследований, при чрезмерной рвоте беременных имела место тромбоцитопения, сочетающаяся с прогрессирующим анизоцитозом тромбоцитов, на что указывает увеличение среднеквадратичной величины разброса размеров тромбоцитов, нарастание уровня мегалотромбоцитов в крови (P-LCR), а также среднего объема тромбоцитов (MPV) по сравнению с данными показателями в предыдущих группах наблюдения (табл.1). Выявленные нами изменения количественных и качественных показателей тромбоцитов, нарастающие по мере утяжеления клинических проявлений патологии, свидетельствуют о важной роли тромбоцитарного звена системы гемостаза в механизмах расстройств микроциркуляции и регионарного кровотока при рвоте беременных.

У пациенток с hyperemesis gravidarum прогрессировали гиперкоагуляционные сдвиги - гиперфибриногенемия (р<0,001), уменьшение времени свертывания крови (р<0,01) и АПТВ (р<0,02), а также угнетение фибринолиза (р<0,001).

При изучении состояния липопероксидации и аутоинтоксикации у пациенток с hyperemesis gravidarum выявлено дальнейшее нарастание уровня МДА и МСМ в крови (р< 0,001, р<0,001).

Полученные нами результаты комплексного клинико-лабораторного обследования пациенток позволили дополнить существующие показатели оценки степени тяжести метаболических, цитологических сдвигов при рвоте беременных. К ним относятся не только общеизвестные критерии нарастания степени гипо- и диспротеинемии, уровня билирубина, креатинина и мочевины, активности трансаминаз в сыворотке крови по мере усугубления степени тяжести рвоты беременных, но и ряд количественных и качественных изменений со стороны показателей периферической крови. К числу наиболее информативных показателей, коррелирующих с тяжестью рвоты беременных, относятся возрастание гематокрита, развитие тромбоцитопении и анизоцитоза тромбоцитов, а также гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза, повышение уровня в крови малонового диальдегида и молекул средней массы.

Комплексное лечение беременных с hyperemesis gravidarum включало: антигистаминные средства (пипольфен 0,25% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки, дроперидол 0,25% - 2,0 в/м 2 раза в сутки), гепатопротекторы (липостабил, хофитол), витаминотерапию с использованием витаминов группы В, витамина Е. Для инфузионной терапии использовали раствор Рингера - Локка, трисоль, хлосоль в объеме до 2-3 л в сутки. При снижении уровня белка в крови вводили 10% альбумин (200 мл). Терапию продолжали до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. В основной подгруппе беременных с hyperemesis gravidarum указанная комплексная терапия была дополнена проведением 1-2 сеансов дискретного плазмафереза с промежутком 3 - 5 суток.

Эксфузию крови осуществляли через венозный катетер в объеме 1200-2000 мл в пакеты типа «гемакон» по 500 мл. После центрифугирования на аппарате фирмы «Jouan» (Франция) со скоростью 3 - 3,2 тысячи оборотов в минуту в течение 7 минут нативную плазму удаляли, а аутоэритроциты реинфузировали. Количество эксфузированной плазмы в каждом конкретном случае рассчитывалось по специальным таблицам с учетом массы тела пациентки, уровней общего белка крови, гематокрита, гемоглобина. В среднем удалялось 30-40% ОЦП за один сеанс с последующим возмещением удаленного объема препаратами оксиэтилированного крахмала (6 или 10% раствором рефортана, стабизола), при гипопротеинемии вводили 10% альбумин 200 мл.

В подгруппе сравнения прекращение рвоты, улучшение состояния отмечено на 8-10 день пребывания в стационаре, беременность удалось пролонгировать у 22 из 26 пациенток данной подгруппы. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 180,5 дня.

В связи с неэффективностью комплексной терапии в течение 3 суток беременность была прервана у 4-х пациенток из подгруппы сравнения. Показаниями к экстренному прерыванию беременности было нарастание слабости, адинамии, тахикардия до 110 - 120 в минуту, гипотензия 90-80 мм рт.ст, желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300 - 400 мл/сут, гипербилирубинемия в пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня креатинина, мочевины, протеинурия, ацетонурия.

В основной подгруппе в первую очередь следует отметить более благоприятное клиническое течение патологии: у всех пациенток удалось пролонгировать беременность на фоне стойкого исчезновения симптоматики чрезмерной рвоты беременных, нарастания массы тела, нормализации метаболического статуса. Прекращение рвоты и улучшение состояния пациенток отмечалось уже на 6-7 день пребывания в стационаре. Средняя продолжительность стационарного лечения в основной подгруппе составила 140,9 дня.

Важнейшей задачей диссертационного исследования являлся анализ влияния различных вариантов терапии, проводимой пациенткам с hyperemesis gravidarum, на состояние показателей коагуляционного потенциала крови и фибринолиза, а также на системные метаболические расстройства.

В подгруппе сравнения при проведении общепринятой комплексной терапии сохранялись гиперфибриногенемия (р<0,01), снижение фибринолитической активности крови (р<0,05) и укорочение АПТВ (р<0,05) по сравнению аналогичными показателями женщин группы контроля, что указывало на сохраняющиеся гиперкоагуляционные сдвиги и недостаточность фибринолитического потенциала крови.

Использование плазмафереза способствовало коррекции показателей системы гемостаза: АПТВ и уровень фибриногена у женщин основной подгруппы не превышали аналогичные показатели в группе контроля, одновременно нормализовалась фибринолитическая активность крови.

Таким образом, использование плазмафереза в комплексной терапии беременных с hyperemesis gravidarum способствует нормализации коагуляционного потенциала крови и соответственно улучшению процессов микроциркуляции, нормализации оксигенации и трофики тканей матери и плода.

Одной из основных задач исследования являлся сравнительный анализ влияния эффективности различных видов терапии на состояние процессов липопероксидации и аутоинтоксикации у обследованных нами пациенток.

На 9-10 день лечения у пациенток подгруппы сравнения содержание МДА в плазме крови оставалось повышенным, показатель эндогенной интоксикации также превышал соответствующий показатель в группе контроля, что является свидетельством сохраняющейся активации процессов липопероксидации у пациенток данной группы (табл. 2).

Таблица 2 Содержание малонового диальдегида, молекул средней массы, активность АСТ, АЛТ в крови пациенток с чрезмерной рвотой беременных на фоне различных видов терапии

Группы беременных Изучаемые показатели	Группа контроля (n = 40)	Подгруппа сравнения (на фоне общепринятой терапии) (n = 22)	Основная подгруппа (общепринятая терапия и плазмаферез) (n = 22)
	Mm	Mm	р	Mm	р
МДА в плазме крови, мкмоль/мл	2,690,18	3,290,19	р < 0,05	2,810,17	р 0,5
Уровень молекул средней массы в крови (ед. опт. пл.)	0,310,014	0,420,02	р < 0,001	0,350,03	р 0,5
Активность АЛТ, мкмоль/мл·час	0,31+0,034	0,380,010	р < 0,05	0,340,012	р 0,5
Активность АСТ, мкмоль/мл·час	0,26+0,022	0,340,02	р < 0,05	0,300,016	р 0,5

Примечание: р - рассчитано по отношению к показателям группы женщин с неосложненным течением беременности.

У беременных основной подгруппы на 9-10 день лечения в стационаре произошла нормализация показателя эндогенной интоксикации. Содержание МДА - одного из продуктов липопероксидации - также не превышало аналогичный показатель в группе контроля (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что общепринятое лечение пациенток с hyperemesis gravidarum оказывает лишь частичное корригирующее влияние на клиническое течение заболевания, проявления синдрома эндогенной интоксикации и гиперкоагуляционные сдвиги. Установлено, что выраженный положительный корригирующий эффект на выраженность клинических проявлений патологии, длительность терапии, метаболические сдвиги, коагуляционный гемостаз и фибринолитическую активность крови у пациенток с чрезмерной рвотой беременных оказывало применение традиционной терапии в сочетании с плазмаферезом.

Нами была проведена оценка течения беременности, родов и состояния новорожденных у 22 пациенток основной подгруппы и 26 беременных подгруппы сравнения. У всех беременных основной подгруппы беременность удалось пролонгировать до срока родов, у 4-х беременных подгруппы сравнения беременность была прервана в связи с неэффективностью проводимой терапии.

Течение беременности сопровождалось явлениями хронической гипоксии плода у 40,9% пациенток основной подгруппы и у 45,5% женщин подгруппы сравнения, ЗВУР плода отмечена у в 9,1% случаев в основной подгруппе и в 13,6% - в подгруппе сравнения. Беременность сопровождалась развитием гестоза различной степени тяжести у 22,7% пациенток основной подгруппы и у 27,2% женщин подгруппы сравнения.

Касаясь исхода беременности, необходимо отметить, что в подгруппе сравнения у 71,0% случаев роды наступили в срок, а в 13,6% наблюдений роды были преждевременными. В основной подгруппе срочными роды были у 90,9% женщин, преждевременными - у 9,1 %.

Далее представлялась целесообразной оценка состояния новорожденных. Из 22 детей в подгруппе сравнения 13,6% родились недоношенными (в основной подгруппе - 9,1%). С оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов родились 81,8% детей в подгруппе сравнения и 86,4% - в основной подгруппе.

Перинатальных потерь у обследованных нами женщин не наблюдалось. Анализируя особенности течения раннего неонатального периода, следует отметить, что чаще всего у детей обследованных нами женщин отмечались перинатальное поражение центральной нервной системы (13,6% детей в подгруппе сравнения и в 9,1% - в основной подгруппе), а также неонатальная желтуха (соответственно у 18,2% детей в подгруппе сравнения и в 9,1% - в основной подгруппе).

Проведенное нами сопоставление исходов беременности и родов у пациенток основной подгруппы и подгруппы сравнения убедительно свидетельствует о целесообразности включения в комплекс лечения пациенток с чрезмерной рвотой беременных сеансов дискретного плазмафереза в сочетании с общепринятыми методами терапии, включающими воздействие на ЦНС, коррекцию содержания белка и жидкости, электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, улучшение реологических свойств крови, восстановление микроциркуляции, а также применение противорвотных средств и витаминотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Развитие рвоты беременных сочетается с формированием комплекса системных метаболических расстройств в виде гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперглобулинемии, гипербилирубинемии. Уровень общего белка и альбуминов в крови снижается при чрезмерной рвоте в 1,3 раза (р<0,001; р₁<0,001), содержание билирубина при среднетяжелом и тяжелом течении рвоты возрастает в 2 и 2,6 раза соответственно (р<0,01; р₁< 0,01) по сравнению с показателями группы контроля.

Одновременно выявлены изменения клеточного состава периферической крови: достоверное снижение содержания лимфоцитов при среднетяжелом течении рвоты до 20,3% (р<0,05), при тяжелом - до 16,2% (р<0,001); снижение содержания тромбоцитов соответственно до 180·10⁹/л (р<0,05) и 171·10⁹/л (р<0,01).

Отмечено нарастание уровня мегалотромбоцитов при среднетяжелом и тяжелом течении рвоты в 1,25 - 1,5 раза (р<0,01; р₁<0,001), а также возрастание гематокрита в 1,2 - 1,3 раза (р<0,02; р₁<0,001) по сравнению с показателями при неосложненном течении беременности.

2. При среднетяжелом и тяжелом течении рвоты беременных возникают гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза, характеризующиеся уменьшением активированного парциального тромбопластинового времени в 1,25 - 1,3 раза (р<0,02; р₁<0,02) и повышением уровня фибриногена в крови в 1,2 - 1,45 раза (р0,5; р₁<0,001) относительно показателей группы контроля. Одновременно выявлено снижение фибринолитической активности крови в 1,4 - 1,7 раза (р<0,02; р₁<0,001) по сравнению с данным показателем при неосложненном течении беременности.

Полученные нами данные свидетельствуют об активации при рвоте беременных и коагуляционного, и тромбоцитарно - сосудистого звеньев системы гемостаза.

3. Характерными признаками системных метаболических расстройств, свойственных рвоте беременных, является активация процессов липопероксидации - выявлено повышение уровня малонового диальдегида в плазме крови в 1,25 - 1,4 раза (р<0,05; р₁<0,001) при среднетяжелом и тяжелом течении рвоты беременных. О наличии эндогенной интоксикации свидетельствовало возрастание содержания в крови молекул средней массы в 1,5 - 1,8 раза (р<0,001; р₁<0,001) по сравнению с показателями группы контроля; развитие синдрома цитолиза подтверждалось повышением активности в крови АСТ в 2,2 - 3,6 раза (р<0,001; р₁<0,001), АЛТ в 1,8 - 2,8 раза (р<0,001; р₁<0,001) по сравнению с данными показателями при неосложненном течении беременности.

4. Дополнительными диагностическими критериями тяжести течения рвоты беременных являются показатель эндогенной интоксикации, содержание в плазме крови малонового диальдегида, величина гематокрита, интегративные показатели состояния коагуляционного гемостаза и фибринолиза, белкового спектра и клеточного состава периферической крови.

5. Данные комплексного клинико-лабораторного исследования позволили патогенетически обосновать целесообразность использования в комплексной терапии чрезмерной рвоты беременных плазмафереза, способствующего ликвидации эндогенной интоксикации и гиперкоагуляционных сдвигов в системе гемостаза. После проведения 1 - 2 сеансов дискретного плазмафереза у беременных нормализовалось содержание в крови молекул средней массы (р0,5), а также величина АПТВ, уровень фибриногена (р0,5, р₁0,5) и фибринолитическая активность крови (р0,5).

6. При использовании метода дискретного плазмафереза в сочетании с общепринятой терапией чрезмерной рвоты беременных отмечено более благоприятное клиническое течение патологии. Результатом проведенного лечения явилось сокращение сроков стационарного лечения с 18±0,5 дня до 14±0,9 дня (р<0,001). У всех пациенток основной подгруппы, в комплексной терапии которых был использован плазмаферез, удалось сохранить беременность на фоне стойкого исчезновения симптоматики чрезмерной рвоты беременных, нарастания массы тела, в отличие от пациенток подгруппы сравнения, получавших общепринятую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты работы свидетельствуют о том, что использованные методы лабораторного обследования позволяют выявить выраженность системных метаболических сдвигов у пациенток, страдающих рвотой беременных различной степени тяжести.

У пациенток, страдающих рвотой беременных, целесообразно определение уровня молекул средней массы, малонового диальдегида, билирубина, активности аланин- , аспартат - аминотрансферазы в крови, времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, уровня фибриногена и фибринолитической активности крови, а также гематокрита, белкового спектра и клеточного состава (средний объем эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, содержание лимфоцитов, тромбоцитов, мегалотромбоцитов) периферической крови. Указанные методы обследования рекомендуется внедрить в практическую работу акушерских стационаров для объективной оценки тяжести течения данного осложнения беременности и эффективности проводимой терапии.

2. Беременным с чрезмерной рвотой рекомендуется включение в комплексную общепринятую терапию 1 - 2 сеансов дискретного плазмафереза. Основанием для включения в терапию рвоты беременных дискретного плазмафереза является клиническая картина чрезмерной рвоты беременных в сочетании с повышением уровня билирубина в крови до 21 - 24,7 ммоль/л; возрастанием активности АСТ до 0,95 мкмоль/мл·час, АЛТ до 0,88 мкмоль/мл·час; повышением уровня малонового диальдегида в плазме крови до 3,76 мкмоль/мл; увеличением содержания молекул средней массы в крови до 0,56 ед.опт.пл.; уменьшением времени свертывания крови до 3,8 - 4,3 мин.; уменьшением активированного парциального тромбопластинового времени до 29 - 35 сек; повышением уровня фибриногена до 6,3 - 6,9 г/л; возрастанием времени фибринолиза до 9,2 - 10,9 мин.

Повторное проведение сеанса дискретного плазмафереза с интервалом 3 - 5 дней рекомендуется при недостаточном эффекте от проведенного лечения, сохранении симптоматики чрезмерной рвоты беременных и отсутствии нормализации указанных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грицак, Е.Е. Характер системных метаболических расстройств при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, И.Е.Рогожина // Фундаментальные исследования. - 2010. - №9. - С.111 - 114.

2. Грицак, Е.Е. Состояние коагуляционного гемостаза при токсикозе I половины беременности / И.Е.Рогожина, Е.Е.Грицак // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7 - С.132 - 134.

3. Грицак, Е.Е. Влияние плазмафереза на системные метаболические расстройства при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, И.Е.Рогожина // Фундаментальные исследования. - 2011. - №9, ч.1. - С.37 - 39.

4. Грицак, Е.Е. Возможности использования показателей периферической крови для оценки тяжести течения токсикоза I половины беременности / Е.Е.Грицак // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVI межгородской конференции молодых ученых. - СПб, 2010. - С.49 - 50.

5. Грицак, Е.Е. Особенности нарушений коагуляционного гемостаза при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак // Актуальные проблемы патофизиологии: Материалы XVI межгородской конференции молодых ученых.- СПб, 2010. - С.50 - 51.

6. Грицак, Е.Е. О взаимосвязи изменений показателей периферической крови и тяжести течения токсикоза I половины беременности / Е.Е.Грицак, Н.П.Чеснокова, Е.В.Понукалина // Современные направления теоретических и прикладных исследований `2010: Материалы II международной научно-практической конференции - Одесса, 2010. - С.47 - 49.

7. Грицак, Е.Е. О состоянии коагуляционно-тромбоцитарного звена системы гемостаза при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, Н.П.Чеснокова, Е.В.Понукалина // Современные направления теоретических и прикладных исследований `2010: Материалы II международной научно-практической конференции - Одесса, 2010. - С.49 - 52.

8. Грицак, Е.Е. Особенности метаболических нарушений при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, Н.П.Чеснокова, Е.В.Понукалина // Современные направления теоретических и прикладных исследований `2010: Материалы II международной научно-практической конференции - Одесса, 2010. - С.52 - 55.

9. Грицак, Е.Е. Динамические сдвиги клеточного состава периферической крови как объективные критерии тяжести течения токсикоза I половины беременности / Е.Е.Грицак, Н.П.Чеснокова, И.Е.Рогожина // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции - Саратов, 2010. - С.53 - 54.

10. Грицак, Е.Е. Патогенетическая взаимосвязь изменений коагуляционного потенциала и белкового спектра крови при emesis gravidarum / Е.Е.Грицак, Н.П.Чеснокова, И.Е.Рогожина // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции - Саратов, 2010. - С.52 - 53

11. Грицак, Е.Е. О роли свободнорадикального окисления в патогенезе системных метаболических расстройств при токсикозе I половины беременности / Е.Е.Грицак, И.Е.Рогожина // Мать и дитя: Материалы ХI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С.53.

12. Рогожина, И.Е. Общие закономерности коагуляционного потенциала и белкового спектра крови при токсикозе I половины беременности / И.Е.Рогожина, Е.Е.Грицак // Мать и дитя: Материалы ХI Всероссийского научного форума. - М., 2010. - С.205.

Размещено на Allbest.ru

...