Сравнительная оценка способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Проблема выбора различных способов формирования культи двенадцатиперстной кишки (ДПК), выбора способов кишечного шва и шовных материалов занимает важное место в хирургии заболеваний желудка в связи с тем, что высока опасность послеоперационных осложнений (несостоятельность швов культи ДПК), сопровождающихся высокой инвалидизацией и летальностью.

Резекция желудка и антрумэктомия по Бильрот-II в различных модификациях остается довольно широко применяемой операцией, доступной большинству хирургов, работающих в клиниках, городских и районных больницах, при гастродуоденальных язвах [Кузин М.И. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2002] и рецидивах заболевания [Рустамов Э. А. и др., 2004].

Предложено большое количество способов закрытия культи ДПК при резекции желудка, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов надежностью многочисленных вариантов способов. Выбор способа закрытия культи ДПК, особенно в трудных условиях - остается актуальной проблемой для хирургов. Значительные трудности возникают при низких пенетрирующих дуоденальных язвах [Таранов И.И. и др., 2001; Gimez N.A. и др.,2003; Tsuei B.J., Schwartz R.W., 2004], особенно в ургентной хирургии осложненных язв [Никитин Н.А., 2001; Razicki P. и др., 2005]. Летальность после резекции желудка при пенетрирующих дуоденальных язвах остается довольно высокой - от 3,1% [Свердлов В.Б.,1975] - 5,2% [Курбонов К.М. и др., 2001; Синиченко Г.И. и др., 2005] - 6,3%-7,3% [Салихов И.А. и др.1989; Kyzer S. и др., 1997; Radenovski D. и др.,1998], до 13,4% [Никитин Н.А., 2001].

По статистике несостоятельность швов культи ДПК при резекции желудка по Бильрот II наблюдается в 2-5%, [Годлевский А.Л.,1987; Kyzer S. И др., 1997; Malheiros C.A. и др., 1998; Han Y.M. и др., 2006] и до 13,5% [Tonus C. и др., 1996]. Несостоятельность швов культи ДПК является частой причиной релапаротомий и определяет высокую летальность [Магомедов А.З. и др.,1999; Kyzer S. И др., 1997; Radenovski D. и др., 1998].

Несмотря на усовершенствование техники операции, строгое определение показаний к выполнению резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тенденция к снижению этого осложнения не очевидна. Некоторые важные моменты этой проблемы требуют проведения дальнейших исследований. Остаются не достаточно изученными различные варианты закрытия культи ДПК однорядным непрерывным современными шовными материалами и механическим швом; необходим поиск и разработка более надежным методов закрытия культи ДПК при резекции желудка.

В основу нашей гипотезы о повышении эффективности операций на желудке положены технические аспекты формирования культи ДПК, создающие наибольшую физическую герметичность и оптимальные условия для заживления. Закрытие культи ДПК должно обеспечить достаточную физическую герметичность культи, без нарушения кровообращения в стенке кишки, образования замкнутых полостей, микроабсцессов и гранулем; выбор способов кишечного шва культи и шовных материалов должен осуществляться с учетом влияния дуоденального содержимого на линию шва.

Ключевым звеном гипотезы является то, что выбор оптимальных технических приемов при формировании культи ДПК при резекции желудка - один из определяющих факторов профилактики ее несостоятельности и улучшения результатов операций у больных с заболеваниями желудка.

Все это определило актуальность настоящего исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ, номер госрегистрации 01. 9. 90000422.

Цель исследования. Улучшить результаты операций на желудке путем выбора оптимальных способов формирования культи ДПК для обеспечения оптимальных условий заживления, снижения частоты осложнений и летальности.

Задачи исследования.

1. Разработать модифицированный способ закрытия культи ДПК;

2. Провести сравнительную оценку прочности различных способов формирования культи ДПК в стендовых опытах;

3. Изучить влияние содержимого ДПК на прочностные характеристики различных шовных материалов;

4. Провести клиническую оценку клинического применения различных способов закрытия культи ДПК кишки при резекции желудка по Бильрот-II.

Научная новизна.

1. Разработаны и изучены модифицированный способ закрытия культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-II двумя кисетными швами и однорядным непрерывным швом;

2. Получены новые данные по влиянию способов закрытия культи ДПК на ее физическую герметичность;

3. Получены новые данные о влиянии дуоденального содержимого на прочностные характеристики различных шовных материалов;

4. Получены новые данные о частоте осложнений заживления культи ДПК после семи различных способов ее закрытия;

5. Модифицированы принципы выбора способов закрытия культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-II и разработана принципиальная схема выбора способов.

Практическая ценность.

1. Получены новые данные о влиянии способов закрытия культи ДПК на ее прочность и оценены прочностные характеристики различных способов закрытия дуоденальной культи;

2. Разработка и внедрение способов закрытия культи ДПК при резекции желудка по Бильрот-II позволила повысить эффективность хирургического лечения заболеваний желудка;

3. Внедрение результатов исследований в клиническую практику позволило улучшить заживление культи ДПК, снизить частоту осложнений и летальность после резекции желудка по Бильрот-II.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ КБ №25, МУЗ КБ №12 г. Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии и кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты)» (Волгоград, 2005); на конференции клиники госпитальной хирургии ВолГМУ (Волгоград, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр ВолГМУ: госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета, сотрудников МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №1, №5, №12 г.Волгограда, КБ №3 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава».

1. Материалы и методы исследования

Стендовые исследования имели целью изучить прочность культи ДПК, сформированной 7 различными способами на 42 нефиксированных трупах. Использовалась ДПК умерших от экстраабдоминальной патологии.

Таблица 1. Распределение стендовых исследований прочности культи двенадцатиперстной кишки, сформированной различными способами

Подгруппы	Способы закрытия культи ДПК	Кол-во исследований
1	Непрерывный шов+2 полукисетных шва+узловые швы (НШ+2ПКШ+УЗ)	6
2	Кисетный шов + узловые швы (КШ+УШ)	6
3	Механический шов + узловые швы (МШ+УШ)	6
4	Два кисетных шва (2КШ)	6
5	Механический шов без перитонизации (МШ)	6
6	Однорядный непрерывный шов (ОНШ) (Аллговера-Хардера-Кулла)	6
7	Однорядные П-образные швы (ОПШ) (Клинцевича)	6
Всего		42

Техника ушивания культи ДПК (схемы)

Рис. 1. Многорядное закрытие культи

Рис. 2. Двухрядное закрытие культи (непрерывный шов+2 полукисета+узловые швы) (кисетный шов + узловые швы)



Рис. 3. Двухрядное закрытия культи

Рис. 4. Двухрядное закрытие культи (механический шов + узловые швы) ДПК (два кисетных шва)

Рис. 5. Схема закрытия дуоденальной культи

Рис. 6. Схема 1-рядного закрытия (механический шов без перитонизации) культи ДПК (ОНШ)

Рис. 7. Однорядное закрытие культи (однорядный П-образный шов)

Одной из задач стендовых исследований было - получить данные об исходных прочностных характеристиках рассасывающихся шовных материалов и изменении этих показателей в динамике при воздействии нейтральной среды (физиологический раствор) и «агрессивного» дуоденального содержимого.

Выполнено 178 исследований рассасывающихся ШМ. Количество измерений для каждой нити от 2 до 17 раз (в среднем 2-4). Преобладали плетеные полинити (дексон 2/0-6/0; викрил 2/0, 4/0-6/0; бондек 2/0-6/0; мононити (ПДС 2/0-6/0; ПДС-2 3/0-6/0; биосин 2/0-6/0), псевдомонофиламентные нити (полисорб 2/0-6/0); и крученые полинити (дексон 2/0).

Исследования проведены для оценки исходной разрывной прочности ШМ и разрывной прочности после различной продолжительности воздействия дуоденального содержимого.

Влияние дуоденального содержимого на ШМ оценивали in vitro по собственной методике в сроки 1,4-5,7,14,21 и 28 суток (рац. пред. № 40-98, принятое ВМА 16.11.98 г.). ШМ погружали в дуоденальное содержимое. Исследование проводилось 587 раз на 4 рассасывающихся и 4 не рассасывающихся ШМ размеров 2/0-6/0.

Прочность ШМ определяли механическим прибором (тензиометр) для фиксирования предела прочности хирургических ШМ собственной конструкции (рац. предл. № 43-98, принятое ВМА 16.11.98 г.; информационный листок Российского объединения информационных ресурсов научно-технического развития Волгоградского центра НТИ № 80-99 от 18.03.99 г.) при зажимной длине нити 10 мм и скорости растяжения 50 мм/час. Диаметр ШМ был стандартным и устанавливался фирмой-производителем в зависимости от условного размера. Учитывали усредненный диаметр для каждого условного размера в мм. Для каждого ШМ измеряли тензиометром разрывную нагрузку (кГ). Исходя из прочности, вычисляли разрывную нагрузку Н (ньютонах) (Н = кГ*9,8). Напряжение при разрыве, приходящееся на единицу площади, называется модулем Юнга и выражается в виде частного Н/мм2. Проводили статистическую обработку полученных данных.

2. Характеристика клинических исследований

В клинике в период с 1995 по 2007 годы оперировано 408 пациентов по поводу не осложненных и осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка; выполнены резекции по Бильрот II и гастрэктомии. Осложнениями были: перфорации, кровотечения, пенетрации и их сочетания.

Мы условно объединили всех пациентов в 2 группы, отнеся в основную группу те 4 способа закрытия культи ДПК, которые внедряли в последние годы и считали более патогенетически обоснованными с позиций улучшения заживления и повышения надежности кишечного шва. В основной группе культя ДПК сформирована у 179 пациентов, в контрольной группе - у 229.

Таблица 2. Распределение больных по характеру заболевания и по группам

	Клинические подгруппы	Всего
	Контрольная	Основная
Характер заболевания	n/%	НШ+2ПКШ +УШ	КШ+УШ	МШ+УШ	2 КШ	МШ	ОНШ	ОПШ
Не осложненная язва желудка	n	5	7	8	7	4	1	-	32
	%	9,3	6,3	12,7	5,6	40,0	2,9		7,8
Не осложненная язва ДПК	n	2	3	2	2	1	3	2	15
	%	3,7	2,7	3,2	1,6	10,0	8,6	25,0	3,7
Не осложненный рак желудка	n	3	4	9	7	1	2	-	26
	%	5,6	3,6	14,3	5,6	10,0	5,7		6,4
Осложненная язва желудка	n	9	20	21	20	2	6	-	78
	%	16,7	17,9	33,3	15,9	20,0	17,1		19,1
Осложненная язва ДПК	n	32	72	15	65	2	17	6	209
	%	59,3	64,3	23,8	51,6	20,0	48,6	75,0	51,2
Осложненный рак желудка	n	3	5	7	21	-	4	-	40
	%	5,6	4,5	11,1	16,7		11,4		9,8
Прочие	n	-	1	1	4	-	2	-	8
	%		0,9	1,6	3,2		5,7		2,0
Итого	n	54	112	63	126	10	35	8	408
	%	100	100	100	100	100	100	100	100

При осложненном течении заболеваний (гастродуоденальные язвы и рак) оперирована большая часть пациентов - 327 из 408 (80,2%). Резекции желудка выполнены при осложненных язвах ДПК у 209 из 408 (51,2%).

Всего было выполнено 399 резекций желудка и 9 гастрэктомий.

Резекции желудка с формированием гастроеюноанастомоза на короткой петле выполнены у большинства пациентов - 320 из 399 (80%); в контрольной группе - у 179 из 224 (79,9%), в основной - у 141 из 175 больных (80,6%).

Резекции желудка с формированием гастроеюноанастомоза на длинной петле выполнены у 79 человек (20%). В обеих группах большинство резекций желудка было выполнено по поводу осложненных гастродуоденальных язв и рака желудка. Количество аналогичных операций в обеих группах было сопоставимо. В послеоперационном периоде оценивали количество и характер осложнений заживления дуоденальной культи. Среди пациентов преобладали мужчины - 380 (93,1%), женщин было всего 28 (6,9%). Средний возраст пациентов составил 54,1 года (53,9 и 55,7 - мужчин и женщин соответственно)

Характеристика методов исследования.

· Стендовые исследования.

В стендовых исследованиях изучали прочность культи ДПК методом пневмопрессии, исходные прочностные характеристики рассасывающихся ШМ, динамику изменений этих характеристик в нейтральной среде (физиологический раствор) и в дуоденальном содержимом методом тензиметрии.

· Клинические исследования.

В послеоперационном периоде оценивали количество и характер осложнений заживления культи ДПК в 7 подгруппах (по способам закрытия культи).

· Статистические методы.

2. Основные результаты исследования

Оценка различных способов закрытия дуоденальной культи методом пневмопрессии в стендовых испытаниях на трупах

При всех способах, которые были применены в эксперименте, давление разрыва было статистически достоверно выше показателей физической не герметичности швов (р>0,01-0,001).

Статистический анализ полученных показателей давления физической не герметичности культи ДПК при различных способах показал, что наибольшей герметичностью обладают: МШ+УШ (3-ий способ), два кисетных шва (4-й способ) и МШ без перитонизации (5-й способ) (p<0,001); между ними отсутствуют достоверные различия (p>0,05). Остальные способы обеспечивают более низкие показатели физической не герметичности (p<0,05-0,001). ОНШ атравматическими нитями обеспечивает герметичность, сопоставимую с НШ+ 2ПКШ+УШ (1-й способ) (p>0,05). Наименьшей герметичностью обладают однорядные П-образные швы Клинцевича. Однако полученные показатели физической не герметичности при всех видах швов превышают показатели внутрипростветного давления в дуоденальной культе.

Таблица 3. Показатели давления физической не герметичности культи двенадцатиперстной кишки при различных способах формирования (мм.рт.ст.)

Под-группы	Способы закрытия культи ДПК	Давление физической не герметичности	Р (по отношению к соответствующим подгруппам)
3	Механический шов + узловые швы	247,8 + 15,1
4	Два кисетных шва	199,7 + 13,5 *
5	Механический шов без перитонизации	185,5 + 12,8 *	p3>0,05
2	Кисетный шов + узловые швы	153,2 + 9,1 *	p3<0,01; p4<0,01
1	Непрерывный шов+2 полукисетных шва + узловые швы	139,0 + 10,2 *	p3<0,01; p4<0,05 p5<0,05
6	Однорядный непрерывный шов (Аллговера-Хардера-Кулла)	99,5 + 9,6 *	p2<0,01
7	Однорядные П-образные швы (Клинцевича)	51,8 + 6,1	p6<0,01
	Р	< 0,001

* - р>0,05 по отношению к предыдущей строке

Полученные показатели давления разрыва швов культи имели аналогичные соотношения между различными способами ее закрытия. Но прочностые характеристики ОНШ были сопоставимы не только с НШ+2ПКШ+УШ (1-й способ), но и с КШ+УШ (2-й способ) (p>0,05). Так же как и в показателях не герметичности, наименьшее давление разрыва было зафиксировано при закрытии культи однорядными П-образными швами Клинцевича.

Анализ полученных данных позволил определить то, что различные способы закрытия культи ДПК имеют различные показатели герметичности и прочностные характеристики. Все швы обеспечивают достаточную физическую герметичность и прочность культи, что позволяет использовать их в практике, осуществляя выбор в зависимости от конкретной топографоанатомической, технической и клинической ситуации. Это расширяет возможности для индивидуализированного выбора способа закрытия культи ДПК.

Оценка влияния дуоденального содержимого на прочностные характеристики шовных материалов в стендовых испытаниях.

Тензиметрические исследования показали, что нити ПДС-2, полисорб, биосин, максон условных размеров от 2/0-6/0 обладают высокой разрывной нагрузкой в исходном состоянии; нейтральная среда не оказывает существенного влияния на прочностные характеристики рассасывающихся ШМ. Выявлено, что дуоденальное содержимое существенно снижает прочность рассасывающихся ШМ, однако современные абсорбирующиеся ШМ (максон, биосин, ПДС-II, полисорб) сохраняют достаточную прочность к 21-28 суткам.

Таким образом, полученные в стендовых исследованиях данные о физической герметичности и прочности различных способов закрытия культи ДПК, и данные прочностных характеристиках различных ШМ под влиянием дуоденальной среды, имеют определенное клиническое значение. Результаты этих исследований учтены нами при проведении клинического этапа исследования и в уточнении принципов выбора способов закрытия культи ДПК.

Сравнительная клиническая оценка способов закрытия культи ДПК при резекции желудка.

У пациентов основной группы отмечено всего 3 осложнения (1,7%), их них у одного - несостоятельность дуоденальной культи при резекции желудка по поводу кровоточащей язвы ДПК. Осложнения на фоне тяжелой сопутствующей патологии (инфаркт миокарда) у 2 больных, из них 1 умер (0,56%).

Таблица 4. Частота осложнений у больных основной и контрольной групп

Характер заболевания	Осложнения
	Контрольная группа (n=229)	Основная группа (n=179)
Неосложненная язва желудка	-	-
Неосложненная язва ДПК	1 / 1	-
Неосложненный рак желудка	-	-
Осложненная язва желудка	4 / 4	1 / 0
Осложненная язва ДПК	10 / 4	2 / 1
Осложненный рак желудка	2 / 1	-
Всего	17 (7,4%) / 10 (4,4%)	3 (1,7%) / 1 (0,6%)

* - через дробь - несостоятельность дуоденальной культи.

В контрольной группе осложнения были у 17 больных (7,4%), из них у 15 при язвенной болезни желудка и ДПК (6,6%). Чаще при осложненной язвенной болезни ДПК (10): несостоятельность культи - 4, сужение дистального отдела холедоха, острый панкреатит - 1, подкожная эвентрация - 2, эрозивно-язвенный эзофагит - 1. У одного больного с не осложненной язвенной болезнью ДПК развилась несостоятельность дуоденальной культи. При осложненной язвенной болезни желудка несостоятельность культи возникла в 4 случаях. У 3 пациентов с несостоятельностью потребовалась релапаротомия, у остальных - свищевая форма несостоятельности культи. При осложненном раке антрального отдела желудка несостоятельность швов культи была в 1 случае. Летальность в контрольной группе - 1,8% (умерло 4 пациента).

Анализ причин осложнений подтвердил факт основной роли техники закрытия культи ДПК и характеристики ШМ. Применение инвертированных инвагинационных вариантов кишечного шва создает условия для формирования микроабсцессов в культе ДПК. Применение же предложенного варианта ушивания открытой культи двумя кисетными швами, механическим швом без перитонизации и однорядным непрерывным швом создает благоприятные условия для заживления и достаточную надежность.

Частота несостоятельности культи напрямую зависела от характеристик самой дуоденальной язвы («трудная» культя). К этим характеристика мы относили: локализацию язвы на задней стенке ДПК, постбульбарное ее расположение, размер язвы более 2 см, пенетрацию в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, сочетание осложнений язвенной болезни (пенетрация+стеноз, пенетрация+кровотечение). «Трудная» культя встретилась у 69 из 408 пациентов (16,9%); несколько чаще в основной группе - 19,5%, чем в контрольной - 14,8%.

НШ+2ПКШ+УШ (1-й способ) в контрольной группе применялся одинаково часто как при обычной, так и при «трудной» культе - 51,9% и 48,1% соответственно. Причем, для формирования «трудной» культи постоянно требовалась его модификация с использованием атипичных вариантов закрытия культи ДПК, что было продиктовано дефицитом ее стенки, периульцерозными изменениями, пенетрацией язвы, низким ее расположением.

Кисетный шов с перитонизацией узловыми швами (2-й способ) в подавляющем большинстве случаев (92,9%) использовался в контрольной группе для закрытия обычной культи ДПК. А механический аппаратный шов с перитонизацией линии скрепочного шва (3-й способ) в 100% случаев применен только для формирования обычной дуоденальной культи, при возможности достаточной мобилизации стенки ДПК.

В основной группе: закрытие культи двумя кисетными швами (4-й способ) в подавляющем большинстве случаев (96,6%) применен в нормальных условиях. МШ без перитонизации линии скрепочного шва (3-й способ), так же как и в контрольной группе, в 100% случаев применен только для формирования обычной культи, при возможности достаточной мобилизации стенки ДПК.

Однорядный узловой П-образный шов Клинцевича использовался ограниченно, преимущественно в нормальных условиях (что связано с самыми низкими прочностными характеристиками данного шва).

Однорядный непрерывный экстрамукозный шов, напротив, чаще был использован для формирования «трудной» дуоденальной культи (71,4%).

«Трудная» культя ДПК встретилась практически одинаково в обеих группах (49,3% и 50,7% соответственно), т.е. группы были сопоставимы по техническим интраоперационным трудностям.

При обычной дуоденальной культе, когда не было технических трудностей для ее закрытия во время операции, использовали все 7 способов.

Для закрытия обычной культи ДПК в контрольной группе чаще применяли кисетный шов с перитонизацией узловыми швами (2-й способ) - у 104 больных (53,3%); реже других использовали НШ+2ПКШ+УШ (1-й способ) - у 28 пациентов (14,4%).

Для закрытия обычной культи ДПК в основной группе в большинстве случае применяли два кисетных шва (4-й способ)- у 115 из 144 больных (79,9%); остальные способы использовали реже и с примерно одинаковой частотой.

Способ закрытия дуоденальной культи двумя кисетными швами считали способом выбора при обычной нормальной культе, ввиду его высоких прочностных характеристик, технической простоты и низкой себестоимости (в сравнении с МШ), который не уступает в данной ситуации двухкисетному способу по остальным параметрам. Однорядный непрерывный шов, обладая положительными свойствами, так же может быть использован в клинической ситуации обычной культи ДПК, но требует высокой квалификации исполнителя и тщательности выполнения для обеспечения высокой надежности.

При «трудной» культе, когда были технические трудностей для ее закрытия во время операции, использовали только 5 способов - способы с механическим аппаратным швом в данном случае оказались не приемлемыми, ввиду не возможности наложения МШ в условиях дефицита стенки ДПК.

Для закрытия «трудной» культи ДПК в контрольной группе наиболее часто применяли непрерывный шов с двумя полукисетными швами и перитонизацией узловыми швами (1-й способ) - у 26 пациентов (76,5%). В условиях «трудной» культи далеко не всегда удавалось выполнить этот способ в изначальном виде, - часто приходилось модифицировать данный способ, применяя вместо полукисетов погружение непрерывного шва узловыми швами многорядно, с использованием капсулы поджелудочной железы и окружающих тканей, т.е. выполняя атипичные варианты закрытия дуоденальной культи.

Для закрытия «трудной» культи ДПК в основной группе в большинстве случае применяли ОНШ (6-й способ) - у 30 из 65 больных (85,7%).

ОНШ считали наиболее приемлемым в ситуациях «трудной» культи по техническим соображениям - эвертированный экстрамукозный шов не требует значительной мобилизации стенки ДПК, что в условиях дефицита ее при пенетрации и низком расположении язвенного кратера является крайне важным. Кроме того, при этом варианте реализуются все преимущества кишечного шва - меньшая травматизация стенки, меньшее нарушение микроциркуляции стенки ДПК, а так же доказанные прочностые характеристики ОНШ. Все это позволило считать способ закрытия дуоденальной культи однорядным непрерывным швом - способом выбора при «трудной» культе.

Модифицировав саму технику зашивания «трудной» культи ДПК, мы повысили надежность ОНШ и сформированной культи. Модификация: после щадащей микрохирургической мобилизации заднее-боковых стенок ДПК от периульцерозного края на 3-4 мм, наложение ОНШ начинали от середины задней стенки ДПК (Рис. 9), используя только синтетические абсорбирующиеся монофиламентные (максон, биосин, ПДС-II) или псевдомонофиламентные (полисорб, викрил), и не абсорбирующиеся (полипропилены, поливинилидены) ШМ условных размеров 4/0-5/0 с атравматическими иглами.

Рис. 8. Однорядный непрерывный шов дуоденальной культи

Частота несостоятельности дуоденальной культи при различных способах ее закрытия в различных клинических ситуациях представлена в табл. 5.

Среди всех 408 пациентов несостоятельность дуоденальной культи развилась у 11 (2,7%). В контрольной группе несостоятельность возникла у 10 из 229 пациентов - в 7,3 раз чаще, чем в основной (1 из 179) - 4,4% против 0,6%.

В контрольной группе наибольшей частотой несостоятельности сопровождался первый способ многорядного закрытия культи - из 54 больных у 6 (11,1%) была несостоятельность культи ДПК. При втором и третьем способах двухрядного закрытия культи несостоятельность возникла в 2,7-1,6% случаев.

В основной группе один случай несостоятельности культи из 199 больных (0,8%), которым применялся 4-й способ закрытия двумя кисетными швами.

Наличие технических трудностей при формировании «трудной» культи сказалось на результатах операций: частота несостоятельности была в 8,5 раз выше, чем при закрытии культи в нормальных условиях - 10,2% против 1,2%. Еще более наглядны эти показатели при анализе их отдельно в контрольной и основной группах. Так в контрольной группе при «трудной» культе несостоятельность у 6 из 34 пациентов (17,7%), при обычной культе - у 4 из 195 больных (2,1%). Любой способ, примененный в контрольной группе при формировании «трудной» культи сопровождался несостоятельностью 12,5- 19,2%.

шовный дуоденальный двенадцатиперстный резекция

Таблица 5. Частота несостоятельности дуоденальной культи при различных способах ее закрытия в различных клинических ситуациях

Подгруппы	Способ закрытия культи ДПК	Количество операций и частота несостоятельности культи ДПК
		Обычная культя ДПК	«Трудная» культя ДПК	Всего	P
		n	не-сост	%	n	Не-сост	%	n	не-сост	%
Контрольная группа	195	4	2,1+0,1	34	6	17,7+3,0	229	10	4,4+ 0,3	<0,001
1	НШ+ 2 ПКШ+ УШ	28	1	3,6+0,6	26	5	19,2+3,1	54	6	11,1+ 1,5	<0,001
2	КШ+УШ	104	2	1,9+0,1	8	1	12,5+4,1#	112	3	2,7+ 0,2	<0,01
3	МШ+ УШ	63	1	1,6+0,1#	-	-	-	63	1	1,6+ 0,1	<0,001
Основная группа	144	-	-	35	1	2,9+ 0,4	179	1	0,6+ 0,01	<0,001
4	2 КШ	115	-	-	4	1	25,0+12,3*	119	1	0,8+ 0,03	<0,001
5	МШ	10	-	-	-	-	-	10	-	-	>0,05
6	ОНШ	12	-	-	30	-	-	42	-	-	>0,05
7	ОПШ	7	-	-	1	-	-	8	-	-	>0,05
Итого	339	4	1,2+ 0,04	69	7	10,2 +1,2	408	11	2,7+ 0,1	<0,001
P			<0,001			<0,01			<0,001

1 - НШ+ 2 ПКШ+УШ - Непрерывный шов + 2 полукисетных шва + узловые швы.

2 - КШ+УШ - Кисетный шов + узловые швы.

3 - МШ+УШ - Механический шов + узловые швы.

4 - 2 КШ - Два кисетных шва.

5 - МШ - Механический шов без перитонизации.

6 - ОНШ - Однорядный непрерывный шов (Аллговера-Хардера-Кулла).

7 - ОПШ - Однорядные П-образные швы (Клинцевича).

* - p>0,05 - по отношению к остальным показателям группы.

# - p>0,05 - по отношению к предыдущему показателю группы.

В основной группе различия достоверны: 0 и 2,9+0,4% (p<0,001).

Представляет интерес статистический анализ этих данных. Как видно из представленной таблицы 14 в контрольной группе несостоятельность возникла статистически достоверно чаще как в целом (p<0,001), так и отдельно при обычной (p<0,001) и «трудной» (p<0,01) культе. Не получено достоверных отличий только при 5,6,7 способах в основной группе (p>0,05).

В контрольной группе наибольшей частотой несостоятельности сопровождался первый способ многорядного закрытия культи (p<0,001). Частота несостоятельности при механическом шве с перитонизацией (3-й способ) была статистически достоверно ниже (p<0,001).

В основной группе статистически достоверно чаще была несостоятельность при четвертом способе закрытия двумя кисетными швами.

При формировании обычной культи в основной группе не получено достоверных отличий (p>0,05); в контрольной группе статистически достоверно чаще несостоятельность была при 1-м способе (p<0,001), а между 2-м и 3-м способами не было достоверных различий (p>0,05).

При формировании «трудной» культи внутри обеих групп так же не получено достоверных отличий (p>0,05).

Таким образом, анализ результатов клинического применения 7 изучаемых способов закрытия дуоденальной культи при резекции желудка по Бильрот-II показал, что все эвертированные варианты швов (способы 5,6,7) обладают высокой надежностью - ни в одном из 60 случаев их применения несостоятельности дуоденальной культи не было. Так же высокую надежность показал способ закрытия культи ДПК двумя кисетными швами (4-й способ) - несостоятельность возникла только в 1 из 109 случаев его применения (0,6%). Несколько менее надежны 2 и 3 способы - инвертированные двухрядные швы. Способ эвертированного трехрядного закрытия дуоденальной культи (1 способ) показал свою ненадежность - приемлемые показатели получены при его использовании только в обычных, технически не сложных ситуациях.

Принципы выбора способа закрытия культи ДПК при резекции желудка.

Основываясь на информационной проработке вопроса закрытия дуоденальной культи и результатах проведенных нами стендовых испытаний и клинических исследований, мы уточнили некоторые принципы закрытия культи ДПК для повышения ее надежности и улучшения результатов резекции желудка по способам на основе принципов Бильрот-II. Нами предложена принципиальная схема выбора способа закрытия обычной и «трудной» культи ДПК у больных с не осложненным и осложненным течением заболевания (язвенной болезни и рака) (табл. 6). Принципиально мы сочли возможным отказаться от детализации характеристик дуоденальной язвы, тяжести осложнений (желудочно-кишечные кровотечения, перитонит, пенетрация и их сочетаний), обобщив все это в только два, важных на наш взгляд, понятия: обычная и «трудная» культя ДПК и наличие или отсутствие осложнений заболевания, отягощающих общее состояние пациента и ухудшающих условия заживления дуоденальной культи.

В составлении данной схемы нами учтены данные, полученные в результате стендовых исследований прочности различных способов закрытия культи ДПК и влияния дуоденального содержимого на различные ШМ.

Таблица 6. Принципиальная схема выбора способа закрытия обычной и «трудной» культи ДПК при не осложненном и осложненном течении заболевания

Подгруппы	Способ закрытия культи ДПК	Характер дуоденальной культи и течения заболевания
		Обычная культя ДПК	«Трудная» культя ДПК
		не осложненная	осложненная	не осложненная	осложненная
1	НШ+2 ПКШ+УШ	+/-	-/+	-/+ *	-
2	КШ+УШ	+/-	+/-	-	-
3	МШ+УШ	+/-	+/-	-	-
4	2 КШ	+	+	-	-
5	МШ	+	+	-	-
6	ОНШ	+	+	+	+
7	ОПШ	+/-	+/-	+/-	+/-

1 - НШ+ 2 ПКШ+УШ - Непрерывный шов + 2 полукисетных шва + узловые швы.

2 - КШ+УШ - Кисетный шов + узловые швы.

3 - МШ+УШ - Механический шов + узловые швы.

4 - 2 КШ - Два кисетных шва.

5 - МШ - Механический шов без перитонизации.

6 - ОНШ - Однорядный непрерывный шов (Аллговера-Хардера-Кулла).

7 - ОПШ - Однорядные П-образные швы (Клинцевича).

+ предпочтительно.

+/- возможно.

-/+ ограниченно.

- не желательно.

* - в атипичных вариантах закрытия культи.

Как следует из схемы, способом выбора в любой ситуации считаем закрытие дуоденальной культи однорядным непрерывным швом. К применению данного способа мы не обнаружили никаких противопоказаний, а с учетом известных преимуществ однорядного кишечного шва и полученных нами экспериментально-клинических данных, считаем этот способ наилучшим. Непременным условием использования ОНШ является применение только современных синтетических абсорбирующихся шовных материалов с заданными сроками биодеградации (средними или дительными) или монофиламентных синтетических не рассасывающихся шовных материалов (полипропилены, поливинилидены). Для ОНШ должны применяться нити условных размеров 4/0-5/0 и только с атравматическими иглами.

Это же может быть отнесено и к П-образному однорядному шву, однако, считаем его широкое применение возможным (т.е. более сдержанное отношение к данному способу) только потому, что в стендовых исследованиях получили самые низкие показатели физической герметичности данного шва. Хотя клиническое его применение у 8 пациентов было успешным.

Все остальные способы закрытия дуоденальной культи считаем приемлемыми только в обычных условиях (без технических трудностей при формировании культи). При этом безусловное предпочтение отдаем способам закрытия культи механическим швом без перитонизации и двум кисетным швам, которые имеют высокие прочностные показатели, легко технически выполнимы, надежны. В этих случаях обращаем внимание на некоторые важные, на наш взгляд, положения: 1 - использоваться должны сшивающие аппараты, обеспечивающие надежное наложение скрепочного шва, 2 - необходимо применять только современные синтетические абсорбирующиеся шовные материалы с заданными сроками биодеградации (малыми для первого кисета и средними и длительными для второго кисета).

Применение других способов закрытия обычной культи считаем возможным. При «трудной» дуоденальной культе инвертированные многорядные способы считаем не приемлемыми по разным причинам, главной из которых является - необходимость достаточной мобилизации заднее-боковых стенок ДПК, приводящая к нарушению кровоснабжения, высокому риску послеоперационного острого панкреатита.

Допускаем возможность применения в этих случаях атипичных вариантов закрытия культи, в том числе пластические, предложенные рядом авторов.

Таким образом, полученные нами в результате стендовых и клинических исследований данные о прочности и надежности различных способов закрытия дуоденальной культи при резекции желудка и гастрэктомии, позволили выработать принципиальная схема выбора способа закрытия обычной и «трудной» дуоденальной культи у больных с не осложненным и осложненным течением заболевания и улучшить результаты операций на желудке.

Заключение

ВЫВОДЫ:

Модифицированные способы закрытия культи ДПК двумя кисетными швами и ОНШ показали высокую прочность и надежность.

Исследованные способы закрытия дуоденальной культи обладают высокой прочностью, превышающей показатели внутрипростветного давления в дуоденальной культе. Наибольшей герметичностью обладают: механический шов с перитонизацией и без перитонизации, два кисетных шва. Однорядный непрерывный шов имеет высокие показатели физической герметичности.

Современные абсорбирующиеся ШМ условных размеров от 2/0 до 6/0 обладают высокой разрывной нагрузкой в исходном состоянии; нейтральная среда не оказывает существенного влияния на их прочностные характеристики; дуоденальное содержимое существенно снижает прочность рассасывающихся ШМ, однако современные абсорбирующиеся ШМ (максон, биосин, ПДС-II, полисорб) сохраняют достаточную прочность к 21-28 суткам.

Применение модифицированных принципов выбора закрытия дуоденальной культи позволило снизить частоту несостоятельности с 4,4% до 0,6%, а при формировании «трудной» дуоденальной культи с 17,7% до 2,9%.

Использование для закрытия культи ДПК механического шва без перитонизации и однорядных кишечных швов позволило избежать несостоятельности дуоденальной культи даже в условиях технических трудностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Способом выбора в любой ситуации может быть закрытие культи ДПК однорядным непрерывным швом, который не имеет никаких противопоказаний, а с учетом известных преимуществ однорядного кишечного шва и полученных нами экспериментально-клинических данных, считаем этот способ наилучшим. Непременным условием использования ОНШ является применение только современных синтетических абсорбирующихся шовных материалов с заданными сроками биодеградации (средними или дительными) или монофиламентных синтетических не рассасывающихся шовных материалов (полипропилены, поливинилидены). Для ОНШ должны применяться нити условных размеров 4/0-5/0 и только с атравматическими иглами.

Для закрытия «трудной» дуоденальной культи оптимальным является модифицированный нами способ с применением однорядного непрерывного шва.

Все исследованные в работе способы закрытия дуоденальной культи считаем приемлемыми только в обычных условиях (без технических трудностей при формировании культи). При этом предпочтительны способы закрытия культи механическим швом без перитонизации и двумя кисетными швами, которые имеют высокие прочностные показатели, легко технически выполнимы, надежны, с учетом следующих положений: 1 - использоваться должны сшивающие аппараты, обеспечивающие надежное наложение скрепочного шва, 2 - необходимо применять только современные синтетические абсорбирующиеся шовные материалы с заданными сроками биодеградации (малыми для первого кисета и средними и длительными для второго кисета).

При «трудной» дуоденальной культе инвертированные многорядные способы не должны применяться по причинам необходимости достаточной мобилизации заднее-боковых стенок ДПК, приводящей к нарушению кровоснабжения, высокому риску послеоперационного острого панкреатита.

Литература

Оценка различных способов закрытия культи 12-перстной кишки в стендовых испытаниях и в клинике // Новые технологии в медицине (морфологич., эксперим., клинические и социальные аспекты): сб. трудов, посвященных 70-летию Сталинградского - Волгоградского медицинского института-академии-университета.-Волгоград: Принт, 2005. - С.207-208 (соавт.: Маскин С.С., Бедарев С.В., Запорощенко А.В.)

Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и желудочно-кишечных анастомозов // Материалы науч.-практ.конф. - Волгоград, 2005. - С.151-151 (соавт.: Маскин С.С., Шварцман И.М., Шемонаев Ю.Ф., Сироткин Д.В.)

Оценка различных способов закрытия культи 12-перстной кишки в стендовых испытаниях и в клинике (эксперим.-клиническое исследование). Матер. I Междунар. (X Всеросс.) Пироговской студ. научн. медиц. конф.//Вестник Российского государственного медицинского университета.- 2006. - №2(49). - С.159 (соавт.:Запорощенко А.В.,Сироткин Д.В.)

Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и желудочно-кишечных анастомозов. Матер. I Международной (X Всеросс.) Пироговской студ. науч. медицинской конференции // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. - №2 (49). - С. 181-181 (соавт.: Сироткин Д.В., Запорощенко А.В.)

Прочность различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка. Акт. вопр. современной хирургии. Матер. Всеросс. конф. хирургов. - Астрахань: Изд-во АГМА, 2006. - С. 136-136 (соавт.: Запорощенко А.В., Сироткин Д.В., Бедарев С.В., Маскин С.С.)

Состояние желудочно-кишечных анастомозов по данным контрастной сонографии. Акт. вопр. современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Астрахань: Изд-во АГМА, 2006.- С.184-185 (соавт.: Шварцман И.М., Ермолаева Н.К., Сироткин Д.В., Маскин С.С.)

Эффективность различных способов закрытия культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка. Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции с международным участием. - Сочи, 2006 // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2006. - №1. - С. 43 - 43 (соавт.: Маскин С.С., Бедарев С.В., Запорощенко А.В., Сироткин Д.В.)

Сонографическая оценка оперированного желудка. Материалы Всероссийской науч.-практ. конференции с международным участием. - Сочи, 2006 // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2006.-№1.-С.56-56 (соавт.: Шварцман И.М., Маскин С.С., Сироткин Д.В.)

Сравнительная оценка применения различных способов закрытия дуоденальной культи при резекции желудка в плановой и неотложной хирургии. Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием.-СПб., 2007. - С.231-233 (соавт.:Маскин С.С., Запорощенко А.В.)

Размещено на Allbest.ru

...