Суточный фотопериодизм функциональных процессов в системе «мать-плацента-плод» в предродовом периоде и во время родов в различные сезоны года в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Суточный фотопериодизм функциональных процессов в системе «мать-плацента-плод» в предродовом периоде и во время родов в различные сезоны года в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса

03.03.01 - Физиология

Рогова Надежда

Волгоград - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: Боташева Татьяна Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздрава России, главный научный сотрудник

Научный консультант: Каушанская Людмила Владимировна

доктор медицинских наук, ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздрава России, главный научный сотрудник

Официальные оппоненты: Краюшкин Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор,

ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, проректор по воспитательной работе, заведующий кафедрой амбулаторной и скорой медицинской помощи

Радыш Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ (г. Москва), профессор кафедры нормальной физиологии.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время исследование механизмов регуляции родовой деятельности не теряет своей актуальности (Серов В.Н., 2008; Сидельникова, В.М., Сухих, Г.Т., 2010; Сухих Г.Т. 2010). Одним из основных путей в их изучении является хронобиологический подход (Чернуха Е.А., 2001; Агаджанян Н.А. с соавт., 2005; Радыш И.В., Коротеева Т.В., 2011; Толкач Н.М. , Калентьева С.В., 2011). При этом доказано, что нарушения хроноструктуры биологических ритмов, характерных для функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП), являются причиной осложненного течения беременности и родов (Ашофф Ю., 1984; Деряпа Н.Р. с соавт., 1985; Агаджанян Н.А., Орлов В.И., Боташева Т.Л., 2010).

Данные литературы свидетельствуют об определенной годовой ритмике частоты зачатий (Ашофф Ю., 1984; Шапошникова В.И., 1996, 2005), частоты рождений (Гулюк Н.Г., 1965) и величины кровопотери в родах (Малышев В.Д., 2000; Валиулина Н.З. c соавт., 2003; Калентьева С.В., 2007; Ичмелян А.М., 2007). Описана сезонная динамика гормональных показателей (Слепчукова Т.Д., 1993; Учакина Р.В., Кузнецова С.В., Беломыцина Н.А. c соавт., 1994; Краюшкин С.С., 1999; Ичмелян А.М., 2007; Коротеева Т.В., Радыш В.И., 2010; Радыш В.И., Коротеева Т.В., 2010; Радыш И.В., 2011; Радыш И.В., Коротеева Т.В., Краюшкин С.С., Ходорович A.M., Журавлева Ю.С., 2011), а также суточная и сезонная периодика частоты преждевременных родов (Боташева Т.Л., 1999; Рогозин О.Н., 2011). В процессе исследования сезонной специфики зачатий и рождений установлен пик зачатий в феврале и мае, а так же их снижение в апреле и декабре. При этом указывается, что сезонная структура зачатий является наиболее характерной для первобеременных (Калентьева С.В., 2007).

В результате эволюционного развития ведущее значение приобрели суточные ритмы, т.к. биологическая значимость смены дня и ночи рассматривается как неотъемлемая часть жизненных процессов (Халберг Ф., 1998; Комаров Ф.И., 2000; Агаджанян Н.А. с соавт., 2005, 2009; Радыш И.В., 2009). По мнению некоторых авторов, частота встречаемости стремительных родов в различные сезоны года увеличивается прямо пропорционально увеличению продолжительности светлого времени суток (Ичмелян А.М., 2007; Калентьева С.В., 2007).

Отдавая должное роли временных колебаний физиологических функций в становлении реактивности, в том числе и процессов гестации, нельзя не учитывать, что организация физиологических процессов в рамках целостного организма происходит не только во временном аспекте, но и носит пространственно-временной характер (Анохин П.К., 1985; Боташева Т.Л., 1999, 2011, 2012, 2013). Экспериментальные и клинические данные показывают, что резистентность женской репродуктивной системы вне и во время беременности во многом определяется выраженностью, направленностью, а самое главное - пространственной согласованностью морфофункциональных асимметрий мозга и аппарата репродукции (Порошенко А.Б., 1985; Орлов В.И., 1988; Боташева Т.Л., 1999; Черноситов А.В., 2001; Бердичевская Е.М., 2004; Жаворонкова Л.А., 2004).

Значительный вклад в изучение гестационной адаптивности и резистентности внесли исследования И.А. Аршавского (1957,1967), который связывал ее повышение с механизмами формирования гестационной доминанты. Дальнейшее развитие эта проблема получила в многочисленных работах сотрудников Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, в которых показано, что возникновение гестационной доминанты обусловлено афферентно-эфферентными проекциями маточно-плацентарно-плодового комплекса, расположенного асимметрично по отношению к сагиттальной оси матки. Его функционирование с учетом стереофункциональной специфики опосредует асимметричную, контрлатеральную по отношению к маточно-плацентарному комплексу, локализацию гестационной доминанты. По мнению многих авторов особенности асимметричной морфо-функциональной организации репродуктивной системы женщин, а именно, несовпадение вектора исходной и гестационной асимметрий в динамике гестации сопровождается возникновением центро-периферической дезинтеграции, способствует формированию низкого уровня резистентности и повышает вероятность развития десинхронозов и акушерской патологии (Порошенко А.Б., 1985; Орлов В.И., 1988; Кураев Г.А., 1989; Черноситов А.В., 2001; Т.Л. Боташева Т.Л., 1999, 2013).

Опираясь на концепцию трех типов стереофункциональной и хронофизиологической организации системы “мать-плацента-плод” (правоориентированный, комбинированный и левоориентированный) (Боташева Т.Л., 1999), можно предположить, что инициация родовой деятельности в течение суток в зависимости от уровня освещенности с учетом региональной специфики (Заводнов О.П., 2013) имеет индивидуальное временное предпочтение в различных конституциональных группах беременных. Хронофизиологическое и стереофункциональное типирование ФСМПП указывает на возможность дифференцированного подхода к оценке состояния матери и плода и оптимизацию подходов к ведению родов.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей суточного фотопериодизма родовой деятельности в различные сезоны года и анатомо-функциональных процессов в системе «мать-плацента-плод» в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса и разработка подхода к формированию на их основе групп риска по развитию дизрегуляторных состояний.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности латерального поведенческого профиля асимметрий, плацентарной латерализации и суточного хронотипа у женщин с физиологическим течением беременности.

2. Исследовать особенности параметров фетометрии, кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и сократительной активности матки у женщин в 37-40 недель беременности в различные сезоны года с учетом латерализации плаценты.

3. Определить уровень 6-сульфатоксимелатонина в моче и гормонов (АКТГ, кортизол, эстрадиол, тестостерон, прогестерон) в венозной крови женщин в 37-40 недель беременности в зависимости от стереоизомерии женского организма и суточного фотопериодизма в различные сезоны года.

4. Изучить особенности вегетативной регуляции и адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы женщин накануне родов в различные сезоны года в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса.

5. Исследовать характер родовой деятельности у женщин, проживающих в Ростовской области и показатели массы тела новорожденных в зависимости от плацентарной латерализации и суточного фотопериодизма в различные сезоны года.

6. На основании полученных данных с учетом стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса выявить группы риска по развитию дизрегуляторных изменений у женщин в различные сезоны года.

Научная новизна работы

В работе впервые:

- проведена комплексная оценка состояния различных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» в преддверии родов, характера родовой деятельности, мелатонинового обмена, гормонального статуса женщин, проживающих в Ростовской области в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса и суточного фотопериодизма в различные сезоны года;

- обнаружено, что у беременных в преддверии родов наибольшая сила влияния на характер функциональных показателей системы «мать-плацента-плод» принадлежит фактору плацентарной латерализации по сравнению с латеральным поведенческим профилем асимметрий; в зависимости от характера хронотипа беременных доминирующие позиции занимают хронотипы «совы» и «аритмики» - в левоориентированных системах «мать-плацента-плод» и «жаворонки» - в правоориентированных системах «мать-плацента-плод»;

- установлено, что у большинства женщин, проживающих в Ростовской области, не зависимо от стереофункциональных особенностей системы «мать-плацента-плод», в различные сезоны года родовая деятельность заканчивается в темное время суток;

- выявлено, что наименьший период родов при физиологической беременности у жительниц Ростовской области во всех плацентарных подгруппах является характерной для светонасыщенных сезонов года (весной и летом), а увеличение продолжительности родов чаще происходит при укорочении светлого времени суток (поздней осенью и зимой), причем преимущественно у женщин с правосторонним расположением плаценты;

- обнаружено, что наиболее высокий уровень генерализованной (двусторонней) маточной активности в преддверии родов, а также стремительные и быстрые роды наиболее вероятны для светонасыщенных сезонов года (лето, ранняя осень) преимущественно у беременных с левосторонним расположением плаценты;

- доказано, что повышение уровня среднесуточной освещенности сопровождается снижением уровня 6-сульфатоксимелатонина, повышением количества АКТГ, а также уменьшением темпов роста плода и массы новорожденных преимущественно в летний период года на фоне убывания светлого времени суток в левоориентированных системах «мать-плацента-плод»;

- установлено, что у женщин в преддверии родов преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающийся более высокий адаптационным потенциалом в правоориентированных системах «мать-плацента-плод» - в осенний период года; наиболее неблагоприятные показатели адаптивности выражены в амбидекстральных системах - в весенний период года, в левоориентированных - зимой.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании многоуровневого и полифункционального подходов в исследовании особенностей различных звеньев ФСМПП в преддверии родов в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса доказано существование достоверных отличий в характере течения предродового периода и родов в зависимости от суточного фотопериодизма в различные сезоны года.

Полученные результаты углубляют представления об особенностях течения предродового периода и родов, дают научную основу для разработки методов коррекции дизрегуляторных процессов в преддверии родов с учетом сезонного фактора в различных конституциональных подгруппах, направленных на восстановление здоровья и повышение качества жизни женщин.

Практическая значимость исследования также заключается в выявлении групп риска по развитию дизрегуляторных процессов в преддверии родов в различные сезоны года в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса.

Полученные данные могут быть положены в основу региональных стандартов вегетативного и гормонального статуса женщин, а также показателей фетометрии с учетом сезонного фактора.

Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинских вузов при преподавании курсов общей и репродуктивной физиологии, акушерства и гинекологии.

Внедрение результатов исследования

Исследование выполнено в рамках приоритетных направлений фундаментальных исследований, утвержденных Президиумом РАН от 1 июля 2003 г. № 233 «Проблемы экологии, популяционной биологии и адаптации организмов к среде обитания»; приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в РФ и перечня критических технологий РФ, утвержденных Президентом РФ Д. Медведевым 7 июля 2011 года № 899 «Науки о жизни» и «Биомедицинские и ветеринарные технологии».

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 03.03.01 - Физиология по нескольким областям исследований: 2. Анализ механизмов нервной и гуморальной регуляции, генетических, молекулярных, биохимических процессов, определяющих динамику и взаимодействие физиологических функций; 3. Исследование закономерностей функционирования основных систем организма (нервной, иммунной, сенсорной, двигательной, крови, кровообращения, лимфообращения, дыхания, выделения, пищеварения, размножении, внутренней секреции; 8. Изучение физиологических механизмов адаптации человека к различным географическим, экологическим, трудовым и социальным условиям; 9. Анализ характеристик и изучение механизмов биоритмов физиологических процессов.

Основные результаты исследования внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного дома ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России; в работу МЛПУЗ «Родильный дом №5» г. Ростов-на-Дону, в работу консультативной поликлиники НУЗ «Дорожная клиническая больница станции Ростов Главный ОАО РЖД», а также используются в учебном процессе ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ на кафедрах нормальной физиологии, акушерства и гинекологии. Полученные данные используются в процессе преподавания в учебном центре ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2007), XIV международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2009), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2013), XXII Съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Волгоград, 2013), научно-практической конференции «Современные аспекты репродуктивной медицины», ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (Ростов-на-Дону, 06-07 июня 2013), заседании ростовского отделения физиологического общества им. И.П. Павлова (Ростов-на-Дону, 2013), апробированы на заседании учёного совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2013).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а так же изданы 1 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 309 работ, из них 190 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Продолжительность родов у женщин, проживающих в Ростовской области, зависит от суточного фотопериодизма в различные сезоны года и стереоизомерии системы «мать-плацента-плод»: наименьший период родов характерен для левоориентированного типа системы в наиболее светонасыщенное время года (лето).

2. Повышение степени освещенности в течение суток в различные сезоны года детерминирует снижение уровня мелатонина, увеличение частоты формирования симметричной (двусторонней) контрактильной активности матки и повышение вероятности развития быстрых и стремительных родов в левоориентированной системе «мать-плацента-плод». Уменьшение продолжительности светлого времени суток в зимний период года сопровождается формированием затяжных родов преимущественно в правоориентированных системах.

3. Стереоспецифика маточно-плацентарного комплекса определяет полярные отличия в суточном фотопериодизме времени окончания родов в различные сезоны года: максимальное преобладание времени окончания родов в темное время суток в правоориентированных системах «мать-плацента-плод» чаще имеет место в летний период года, в левоориентированных - в зимний период года.

4. Стереофункциональные особенности системы «мать-плацента-плод» в сочетании с суточным фотопериодизмом в различные сезоны года влияет на показатели массы тела плода и новорожденного: наибольшие показатели, как правило, регистрируются в зимний период у женщин с правосторонней плацентарной латерализацией и осенью - при амбилатеральном ее расположении, а наибольшее снижение массы тела новорожденных - в летний период у женщин с левосторонней локализацией плаценты.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные этапы исследования

1 этап - изучение характера плацентарной латерализации, латерального поведенченческого профиля асимметрий и суточного хронотипа материнского организма;

2 этап - выявление анатомо-функциональных особенностей маточно-плацентарно-плодового комплекса в различные сезоны года: изучение показателей фетометрии, характера кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и сократительной активности матки в преддверии родов во взаимосвязи с показателями латерального поведенческого профиля асимметрий;

3 этап - установление особенностей адаптации, гормонального статуса и мелатонинового обмена в организме беременных перед родами;

4 этап - определение сезонной фотопериодичности родов и характера их течения у женщин с различной латерализацией плаценты;

5 этап - изучение показателей массы тела новорожденных в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса и сезонной специфики.

В процессе обследования женщин были использованы следующие методы: сбор анамнеза, осмотр и общелабораторные исследования. Верификация полученных результатов осуществлялась при комплексном анализе всех имевшихся у обследуемых ультразвуковых, допплерометрических, кардиотокографических протоколов, анализе длительности и исходов родов (оценивались рост, масса тела и состояние новорожденных по шкале Апгар).

С целью изучения гормонального профиля (уровень кортизола, АКТГ, прогестерона, тестостерона, эстрадиола в крови и мелатонина в моче беременных) в обследуемой выборке использованы методы: твердофазного иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации кортизола в сыворотке крови с использованием набора реагентов «Стероид ИФА - кортизол-01» (Россия); твердофазного иммуноферментного анализа для количественного определения АКТГ в плазме крови с использованием набора реагентов «ACTH ELISA» (Biomerica, США); иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации прогестерона в сыворотке крови с использованием набора реагентов «СтероидИФА-17-ОН-прогестерон» (Алкор-Био, Россия); иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации тестостерона в сыворотке крови с использованием набора реагентов «ДРГ ИНСТРУМЕНТС, Г.М.Б.Х.» (Германия); иммуноферментного анализа для количественного определения концентрации эстрадиола в сыворотке крови с использованием набора реагентов «uE3 kit», (Дельфия, Финляндия). Для оценки секреции мелатонина в моче у беременных в 8.00 в эпиндорфы собиралось по 3 мл мочи и методом иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы BUHLMANN (Германия) (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2009/04668 от 02.07.2009г.) определялся уровень его основного метаболита 6-сульфатоксимелатонина. Анализ результатов проводился автоматически с использованием компьютерной программы - «Viktor-Wallak» Финляндия.

Фетометрия, определение расположения плаценты и скорость кровотока в маточных и пуповинной артериях осуществлялись при помощи двумерного ультразвукового метода исследования на УЗ-приборе «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационное удостоверение ФС № 2005/1686).

Регистрация контрактильной активности правых и левых отделов матки осуществлялась при помощи наружной механогистерографии (параллельно с использованием двух кардиотокографов «Сономед-200» (Россия), (по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ № 9442-042-31322051-2006) с симметричных участков правых и левых отделов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца в течение 90 минут

Для определения латерального поведенческого профиля асимметрий использовался модифицированный тест Аннет. Суточный хронотип беременных определяли с помощью теста Остберга (1976). Изучение показателей вегетативной нервной системы осуществлялось при помощи ИФИ (индекса функциональных изменений по А.П. Берсеневой) (1991); характер вегетативной регуляции выявлялся на основании коэффициента Хильдебранта, отражающего характер кардио-респираторной интеграции в организме человека (Вейн А.М., 1981).

Рандомизация выборки осуществлялась методом "Монета". Беременные с эндокринной, экстрагенитальной патологией, а также острой и декомпенсированной формами плацентарной недостаточности из выборки были исключены. В процессе исследований соблюдались четкие условия кратности, последовательности и времени их проведения.

Для расчета необходимого числа наблюдений использовался метод «Общей теории статистики» (Боярский А.Я., Громыко Г.Л., 1985). Объем выборки соответствовал диапазону: получение доверительного интервала вероятности 0,95 и точности расчета статистических показателей < 0,05.

Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионного пакета STATISTICA версии 6.0 и EXCEL 2003. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.

Для достижения поставленной цели по изучению особенностей родовой деятельности в зависимости от фотопериодизма в различные сезоны года ретроспективно были проанализированы истории родов 1274 женщин, родивших в родильном доме Ростовского НИИ акушерства и педиатрии за период 2010-2012 годы и сформированы сезонные хронограммы родов. В исследование были включены первобеременные первородящие женщины со спонтанным развитием родовой деятельности, без родостимуляции и родившие детей через естественные родовые пути. Затем, для исследования характера функциональных процессов в различных звеньях системы «мать-плацента-плод», было проведено обследование 525 беременных женщин в сроках 37-40 недель беременности, проходивших плановые обследования в кабинетах перинатальной диагностики ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России и наблюдавшихся по программе «акушерский мониторинг». На основании данных ультразвукового исследования в зависимости от расположения плаценты были сформированы 3 группы: I группа с «правосторонним расположением плаценты» (П) - 187 беременных, II группа с «левосторонним расположением плаценты» (Л) - 133 беременных и III группа с «амбилателальным расположением плаценты» (А) - 205 беременных. Из них у 248 беременных был изучен гормональный статус и мелатониновый обмен накануне родов.

При проведении научного исследования были соблюдены «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998 г. (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99). Все беременные подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое содержало информацию о возможных осложнениях для здоровья, возникающих вследствие проводимого исследования или медицинских процедур. Текст информированного согласия соответствовал этическим нормам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) (1964 г., дополнения - 1975, 1983, 1989, 2000 гг.); основам законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г., приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06 г.); Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и одобрены этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ России (Протокол № 39/4 от 18.10.2012 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В структуре хронотипов беременных, независимо от плацентарной латерализации, отмечалось увеличение количества «сов», по сравнению с небеременными женщинами, что соответствует данным литературы (Хлопонина А.В., 1998; Боташева Т.Л., 1999; Рогова Н.А., 2013). При правостороннем расположении плаценты регистрировалось преобладание хронотипа «жаворонки» - 37% и «аритмики» - 34%; хронотип «совы» отмечался у 29% обследуемых. При амбилатеральном расположении плаценты в преддверии родов выявлено наибольшее число женщин с хронотипом «аритмики» (39%) и «совы» (38%), по сравнению с «жаворонками» (23%). Левостороннее расположение плаценты в наибольшем числе случаев сопровождалось хронотипом «совы» (45%), по сравнению с «аритмиками» (38%) и «жаворонками» (17%).

Одним из тестовых показателей при исследовании характера суточного хронотипа является оценка индивидуального восприятия длительности минуты (ИМ), которое с одной стороны отражает индивидуальное восприятие времени, с другой - психологический уровень тревожности. В результате тестирования беременных женщин было обнаружено, что в преддверии родов время индивидуального восприятия минуты у 62% женщин в обследуемой выборке составило 45 секунд; у 38 % беременных отмечалось “затягивание” минуты до 72 секунд. При введении фактора плацентарной латерализации длительность минуты при правостороннем расположении плаценты составила 48 секунд; при левостороннем - 43 секунды; при амбилатеральном расположении плаценты беременные отличались большей точностью - 53 секунды.

При изучении сезонной специфики параметров ультразвуковой фетометрии в преддверии родов (37-40 недель) в процессе совместной оценки влияния параметров «плацентарная латерализация» и «суточная фотопериодичность в различные сезоны года» на показатели БПР головки плода статистически достоверные отличия во взаимовлиянии факторов обнаружены не были (р=0,06293) (табл. 1).

Таблица 1

Особенности показателей ультразвуковой фетометрии в предродовой период в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года (М±m)

Сезоны года	Срок беремен-ности (нед.)	Правостороннее расположение плаценты	Левостороннее расположение плаценты	Амбилатеральное расположение плаценты
		БПР	Длина бедра	БПР	Длина бедра	БПР	Длина бедра
Осень	32-36	83,64±0,15*	64,41±0,78**	81,42±1,28^	62,48±0,27**	82,23±0,21*	61,52±0,62**/#
	37-40	87,58±0,83**/¦	67,65±1,32**/?	88,54±2,31	69,16±1,78*	90,27±0,74**/¦	71,38±1,68**
Зима	32-36	82,48±2,21	63,41±1,62	83,01±0,38	64,71±0,75?	83,72±0,83	63,46±0,93#
	37-40	88,19±0,71¦	68,72±0,59	87,38±1,31	69,89±0,92*	87,61±0,11¦	69,64±0,61
Весна	32-36	82,91±0,92	65,62±1,42	84,82±0,31^	62,62±1,52	83,52±0,31	64,15±1,67
	37-40	87,64±0,86	69,53±0,18?	85,23±0,18^	64,14±0,91*	88,23±1,28	69,52±2,01
Лето	32-36	83,12±1,01	63,46±1,01**	83,27±1,31	63,73±0,92**/?	80,95±1,53	60,28±1,26**/#_
	37-40	87,28±1,59	68,25±0,61	87,76±0,86^	68,34±0,86?	89,01±0,94¦	69,48±2,18

Примечание: (р<0,05)

*- статистически достоверное отличие БПД в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года.

**- статистически достоверное отличие длины бедра в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года

¦- статистически достоверное отличие показателей БПД при правостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.

^- статистически достоверное отличие показателей БПД при левостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.

¦- статистически достоверное отличие показателей БПД при амбилатеральном расположении плаценты в различные сезоны года.

?- статистически достоверное отличие длины бедра при правостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.

?- статистически достоверное отличие длины бедра при левостороннем расположении плаценты в различные сезоны года.

#- статистически достоверное отличие длины бедра при амбилатеральном расположении плаценты в различные сезоны года.

Однако отмечалась тенденция к более низким средним значениям размеров головки плода при амбилатеральном расположении плаценты в летний период года, а также аналогичная тенденция для левостороннего расположения плаценты в эти же сроки в зимний период года. Несколько иными оказались результаты, полученные при анализе размеров бедра плода. В летний период года статистически достоверные показатели ДБ были ниже при амбилатеральном расположении плаценты (р=0,03241). В зимний период отмечена аналогичная зависимость для этих же сроков при левостороннем расположении плаценты (р=0,04167).

Известно, что большое значение в поддержании оптимума трансплацентарного обмена и темпов роста плода играет кровоток в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. Установлено, что наиболее высокие средние значения показателей маточного и пуповинного кровотока, свидетельствующие о преобладании вазоспазма, выявлены в зимний и весенний периоды года на фоне преобладания темного времени суток, независимо от плацентарной латерализации (р=0,03497).

Данные литературы свидетельствуют, что контрактильная активность матки является важным звеном поддержания оптимального уровня гемодинамики в маточно-плацентарном комплексе и является неотъемлемой частью в механизмах плодоизгнания, в связи с чем, на следующем этапе был проведен анализ периодичность ее подъёмов. Регистрация механогистерограммы осуществлялась с симметричных участков правой и левой половин матки в течении 40 минут. Полученные данные кодировались как правосторонние (Кп), левосторонние (Кл), двусторонние (К₂) контракции и как их отсутствие (Ко). Число беременных с теми или иными формами маточной активности усреднилось за 7 дней месяца. Затем был сформирован временной ряд относительных частот появления сократительной активности матки в преддверии родов за временной отрезок 240 недель. Для выделения гармонических составляющих был применён метод интегративного преобразования Фурье (Афифи А., Эйзен С., 1982) (табл. 2).

Таблица 2

Анализ цикличности различных форм маточной активности в предродовой период в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса

Формы маточной активности	Периодичность подъемов маточной активности
	Правостороннее расположение плаценты	Амбилатеральное расположение плаценты	Левостороннее расположение плаценты
Правосторонние контракции	16, 29, 52, 63, 77, 91 день	182 дня	22, 27, 48 дней
Левосторонние контракции	14 дней	49 дней	Гармоники не выявлено
Двусторонние контракции	56 дней	28, 56 и 160 дней	Гармоники не выявлено

Частоты гармонических компонент определялись путём поиска наибольших пиков функций. Анализ периодограмм позволил выделить основные гармоники при правосторонней маточной активности: максимизация функции отмечалась через 98, 160, 224 и дня. При двусторонней контрактильной активности - через 160 дней. Периодика левосторонней контрактильной активности не обнаружена. В процессе исследований обратил на себя внимание тот факт, что наиболее широкий спектр гармоник маточной активности независимо от сезонов года имел место именно на правой половине матки, а также при совпадении латерализации плаценты со стороной регистрации маточных контракций. При сопоставлении различных паттернов маточной активности с показателями латерального поведенческого профиля асимметрий выявлено также, что на вероятность возникновения правосторонней сократительной активности матки в преддверии родов оказывали влияние правый признак «толчковая нога», левый признак «ведущее ухо» и «ведущий глаз» (р=0,04281); тогда как вероятность возникновения двустороннего паттерна маточной активности повышалась при левом признаке «ширина ногтевого ложа мизинцев рук», правом признаке «толчковая нога», правом признаке «ведущий глаз» и левом признаке «ведущее ухо» (р=0,02395) латерального поведенческого профиля асимметрий.

При анализе характера маточной активности в зависимости от фотопериодизма в различные сезоны года было обнаружено, что наибольший подъём всех видов суммарной сократительной активности матки за исследуемый период отмечался в весенний и летний периоды года во всех плацентарных подгруппах (табл. 3). В зависимости от плацентарной латерализации выявлено, что наибольшее число женщин с отсутствием маточной активности регистрировалось в зимний период года, а с изолированной правосторонней и левосторонней маточной активностью - весной. В этот же период года было выявлено наибольшее число женщин с двусторонней формой контракций. При левосторонней плацентарной латерализации максимальное число женщин с отсутствием маточной активности выявлено осенью, правосторонняя маточная активность регистрировалась в наибольшем числе случаев в летний период, левосторонние контракции наиболее часто встречались в летний и осенний периоды года, а летом чаще имели место двусторонние маточные контракции. При амбилатеральном расположении плаценты отсутствие маточной активности у максимального числа женщин было выявлено в осенний и зимний периоды года, правосторонние контракции регистрировались примерно в равной пропорции зимой, весной и летом, а левосторонние и двусторонние сокращения в наибольшем числе случаев отмечались в весенний и летний периоды года. Следует также отметить, что наиболее высокий уровень контрактильной активности правых отделов матки, как правило, регистрировался у женщин с правосторонней плацентарной латерализацией, при левостороннем и амбилатеральном ее расположении отмечался наиболее высокий уровень контрактильной активности левых отделов матки и двусторонний паттерн маточной активности.

Таблица 3

Особенности контрактильной активности правых и левых отделов матки в различные сезоны года в зависимости от латерализации плаценты (%)

Время года	Правостороннее расположение плаценты (n=187)	Левостороннее расположение плаценты (n=133)	Амбилатеральное расположение плаценты (n=205)
	КО	КП	КЛ	К2	Всего %	КО	КП	КЛ	К2	Всего %	КО	КП	КЛ	К2	Всего %
Осень	36	42	3	19	100	38	21	14	27	100	45	24	4	21	100
Зима	44	34	7	15	100	36	34	12	18	100	41	39	3	17	100
Весна	8	51	12	29	100	27	39	11	23	100	15	39	10	36	100
Лето	18	45	10	27	100	7	40	16	37	100	15	37	14	34	100

Примечание:

К_О - отсутствие контракций, К_П - правосторонние контракции, К_Л - левосторонние контракции, К₂ - двусторонние контракции

Поскольку беременность, а в особой степени - роды, являются стрессом для матери, особое внимание в рамках проведенных исследований было уделено адаптационному статусу женщин. В результате анализа показателей коэффициента Хильдебранта, отражающего характер вегетативной регуляции, было обнаружено, что у всех обследуемых в преддверии родов преобладал тонус симпатического отдела центральной нервной системы. Наиболее оптимальные значения коэффициента отмечались в весеннее время года при правостороннем расположении плаценты как до, так и после нагрузочного теста, тогда как у женщин с амбилатеральной ее локализацией в это же время года имели место самые неблагоприятные показатели, свидетельствовавшие о выраженном напряжении адаптивного ресурса.

При анализе индекса функциональных изменений по А.П. Берсеневой (1997) было обнаружено, что при правостороннем расположении плаценты наибольший процент обследуемых (96%) с удовлетворительным уровнем адаптации отмечался в осенний период года (табл. 4).

Таблица 4

Особенности адаптационного потенциала в преддверии родов в зависимости от плацентарной латерализации в различные сезоны года (%)

Зависимость адаптации от сезона и латерализации	Удовлетворитель-ная адаптация	Напряжение механизмов адаптации	Неудовлетвори-тельная адаптация	Срыв адаптации
Сезон	Плацента	N	%	N	%	N	%	N	%
Осень n=146	П n=58	56	96	2	4	0	0	0	0
	А n=51	45	88	4	9	2	3	0	0
	Л n=37	33	89	4	11	0	0	0	0
Зима n=128	П n=49	44	90	4	9	1	1	0	0
	А n=46	44	96	2	4	0	0	0	0
	Л n=33	29	89	3	9	1	2	0	0
Весна n=97	П n=38	35	92	2	7	1	1	0	0
	А n=34	28	82	3	9	2	5	1	4
	Л n=25	22	89	2	9	1	2	0	0
Лето n=154	П n=60	53	89	6	8	1	3	0	0
	А n=56	49	87	4	9	2	3	1	1
	Л n=38	33	88	3	8	2	4	0	0

Обозначения: П - правостороннее, Л - левостороннее, А - амбилатеральное расположение плаценты.

латеральный поведенческий беременность дизрегуляторный

Зимой наибольшее число беременных с удовлетворительной адаптацией отмечалось при амбилатеральном расположении плаценты (96%), а весной наилучшие показатели адаптивности отмечались у беременных с правосторонней плацентарной латерализацией (92%). Летом во всех плацентарных подгруппах независимо от плацентарного фактора было выявлено наибольшее число женщин с неудовлетворительной адаптацией. Также следует отметить, что наибольшее число беременных с неудовлетворительной адаптацией и ее срывом было зарегистрировано при амбилатеральном расположении плаценты в весенний период года.

Характер адаптационных реакций организма беременных с учетом изменения уровня освещенности в различные сезоны года в значительной степени модулируется гормональным статусом и мелатониновым обменом. Обнаружено, что наиболее высокие показатели 6-сульфатоксимелатонина выявлены в периоды года с преобладанием темного времени суток осенью и зимой, тогда как летом регистрировались его наименьшие значения, особенно у женщин с правосторонним расположением плаценты. Наибольшие показатели адренокортикотропного гормона и кортизола, свидетельствовавшие о выраженности стресс-реакции, обнаружены в весенний и летний светонасыщенные периоды года - у женщин с левосторонней плацентарной латерализацией, зимой - при ее амбилатеральном расположении. В летний период года у женщин с правосторонним расположением плаценты регистрировались наибольшие показатели прогестерона.

В соответствии с целью и задачами запланированных исследований особый интерес представляла продолжительность родов в различные сезоны года в зависимости от стереоизомерии системы «мать-плацента-плод». В зависимости от продолжительности родов у первородящих женщин различались стремительные роды (менее 4 часов), быстрые (4-6 часов), нормальные (6-18 часов) и затяжные роды, которые продолжались более 18 часов (Радзинский В.Е., 2012).

Обнаружено, что при всех вариантах стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса наибольшая продолжительность родов в зависимости от суточного фотопериодизма приходилась на сезоны с преобладанием темного периода суток (табл. 5).

Таблица 5

Продолжительность родов в различные сезоны года у женщин в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса (%)

Время года	Правостороннее расположение плаценты (n=187)	Левостороннее расположение плаценты (n=133)	Амбилатеральное расположение плаценты (n=205)
	СР	БР	НР	ЗР	Всего	СР	БР	НР	ЗР	Всего	СР	БР	НР	ЗР	Всего
Осень	3	4	72	21	100	4	9	69	18	100	2	3	68	27	100
Зима	3	6	57	34	100	5	11	72	12	100	3	5	71	21	100
Весна	17	24	56	3	100	15	17	68	2	100	12	19	65	4	100
Лето	5	9	81	5	100	23	29	47	1	100	15	21	58	6	100

Примечание:

СР - стремительные роды; БР - быстрые роды; НР - нормальные роды; ЗР (>18ч) - затяжные роды

При этом наибольшая продолжительность родов (затяжные роды) регистрировалась в зимний период года у женщин с правосторонней плацентарной латерализации, в осенний период года - при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты. Максимальное число женщин с затяжными родами выявлено при правостороннем расположении плаценты. Наиболее короткие роды (быстрые и стремительные) с учетом суточного фотопериодизма отмечались у женщин в сезоны года с преобладанием светлого времени суток во всех плацентарных подгруппах: в весенний период года - при правостороннем расположении плаценты, в весенний и летний периоды года - при амбилатеральной локализации плаценты, а летом - при левосторонней плацентарной латерализации. Наибольшее число женщин с быстрыми и стремительными родами за весь период года зарегистрировано у женщин с левосторонним расположением плаценты.

Максимальное число женщин с нормальной продолжительностью родов выявлено при правостороннем расположении плаценты в летний период года, при левостороннем и амбилатеральном - зимой. В зависимости от суточного фотопериодизма в различные сезоны года установлено, что у женщин с правосторонним расположением плаценты максимальная продолжительность родов регистрировалась на фоне увеличения продолжительности светлого времени суток, при относительном равенстве светлого и темного периодов; при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты - на фоне увеличения темного времени суток и его доминировании в рамках суточного цикла (рис.1). Наиболее выраженное укорочение продолжительности родов при правосторонней латерализации плаценты отмечалась на фоне увеличения светлого времени суток и его доминировании в суточном цикле (светлый период суток -13ч. 19мин. 17сек.; темный - 10ч. 40мин. 43сек.); при левосторонней плацентарной латерализации - в светонасыщенный период года на фоне убывания светлого времени суток, но его преобладания в суточном цикле (светлый период суток - 15ч. 11 мин. 33 сек., темный - 8.ч. 48 мин. 27сек.). При амбилатеральном расположении плаценты отмечались правоориентированный и левоориентированный варианты функционального «поведения»: уменьшение продолжительности родов выявлялось как на фоне увеличения светлого времени суток и его доминирования в суточном цикле, так и на фоне его убывания (весна - лето), когда светлый период суток составлял 14час 23мин. 17сек., а темный период - 9час. 36мин. 43сек.

При анализе времени окончания родов с учетом суточного фотопериодизма было обнаружено, что суммарно в выборке женщин, проживающих в городе Ростове-на-Дону и Ростовской области, роды чаще заканчивались в ночное время (рис. 1).

Рисунок 1 Суточный фотопериодизм времени окончания родов в различные сезоны года в зависимости от плацентарной латерализации

В зависимости от плацентарной латерализации в осенний период года примерно у равного числа женщин в каждой плацентарной подгруппе роды чаще заканчивались в темное время суток, однако эти отличия прослеживались лишь на уровне тенденции (р=0,08574). В зимний период года на фоне преобладания темного времени суток у женщин с правосторонним расположением плаценты роды достоверно чаще заканчивались в светлый период суток по сравнению с амбиплацентарной и левоплацентарной подгруппами, где окончание родов превалировало ночью (р=0,03926 и р=0,02758). Напротив, в весенний период года у женщин с правосторонним расположением плаценты вновь увеличивалось число родов оканчивающихся в темное время суток (р=0,04382), тогда как в левоориентированных и амбидекстральных типах ФСМПП большинство родов приходилось на светлое время суток (р=0,04295). При этом летом у женщин с правосторонним расположением плаценты было зарегистрировано максимальное число родов (65%), окончившихся в темный период суток, в отличии от левоплацентарной подгруппы, где зафиксировано наибольшее число родов, окончившихся в светлое время суток (46%).

Системообразующим фактором и результатом для функциональной системы «мать-плацента-плод» является новорожденный ребенок. В свою очередь масса тела новорожденных в значительной степени отражает адекватность гестационных процессов. При анализе массы тела новорожденных с учетом сезонной специфики и стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса было выявлено, что масса тела новорожденных уменьшалась параллельно увеличению продолжительности светлого периода суток в различные сезоны года. Такая же закономерность отмечалась в изменениях частоты родов крупными детьми. В осеннее и зимнее время года, когда темный период суток преобладает над светлым, родилось 67,7% всех крупных новорожденных массой более 4 кг, а в весенне-летнее время года - 32,3%.

В зависимости от плацентарной латерализации было выявлено, что при правостороннем ее расположении достоверных отличий массы новорожденных внутри данной плацентарной подгруппы в различные сезоны года не обнаружено (p>0,05). Фактор плацентарной латерализации определял наибольшие показатели массы тела у новорожденных, выношенных при амбилатеральном расположении плаценты, особенно осенью и зимой. Снижение росто-весовых показателей отмечалось при левостороннем расположении плаценты, особенно весной и летом.

Полученные результаты позволили расширить существующие представления о пространственно-временной организации анатомо-функциональных процессов в системе «мать-плацента-плод» на финальном этапе ее жизнедеятельности. Обнаружено, что фактор плацентарной латерализации, модулируя деятельность центральных регуляторных, в том числе и ритмозадающих пейсмеккерных структур, способствует воспроизведению различных типов функционального «поведения» в правоориентированных, левоориентированных и комбинированных конституциональных подгруппах в зависимости от продолжительности светового дня в динамике года.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов, определяющих стереоизомерию системы «мать-плацента-плод» (латеральный поведенческий профиль асимметрий, плацентарная латерализация) и суточного хронотипа беременных женщин, наибольшая сила влияния на характер сезонных изменений функциональных показателей в преддверии родов принадлежит фактору плацентарной латерализации.

2. Наиболее высокий уровень генерализованной (двусторонней) маточной активности в преддверии родов достигается преимущественно в светонасыщенные периоды года в левоориентированных и амбилатеральных системах «мать-плацента-плод»: при левостороннем расположении плаценты в летний период года (37%), при амбилатеральном - весной (36%).

3. Повышение уровня среднесуточной освещенности (в среднем на 7,5 часов) в динамике от зимнего до летнего периодов года сопровождается снижением уровня 6-сульфатоксимелатонина на 23%, повышением уровня АКТГ на 21%, уменьшением показателей фетометрии (длины бедра на 19%) и средней массы тела новорожденных (на 24%) преимущественно в левоориентированной системе «мать-плацента-плод».

4. Наименьший период родов при физиологической беременности у жительниц Ростовской области во всех плацентарных подгруппах имеет место в наиболее светонасыщенные сезоны года весной и летом (78%). Увеличение продолжительности родов чаще встречается на фоне укорочения светлого времени суток (поздней осенью и зимой) преимущественно у женщин с правосторонним расположением плаценты (83%).

5. В преддверии родов у беременных женщин происходит симпатическая активация, сопровождающаяся ростом адаптационного потенциала в правоориентированных системах «мать-плацента-плод» в осенний период года. Наиболее неблагоприятные показатели адаптивности и нарастание психоэмоционального напряжения имеет место в амбилатеральных системах - в весенний период года, а в левоориентированных - зимой.

6. Для большинства женщин, проживающих в Ростовской области (97%), характерна стереоспецифика суточного фотопериодизма времени окончания родов в различные сезоны года. В правоориентированных системах «мать-плацента-плод» роды, окончившиеся в темное время суток, чаще (65%) происходят в светонасыщенный период года (лето), в левоориентированных - в зимний период (59%) на фоне укорочения светлого времени суток.

7. Женщины с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты являются группой риска по развитию быстрых и стремительных родов в весенний и летний светонасыщенные периоды года. У женщин с правосторонней плацентарной латерализацией наибольший риск развития затяжной родовой деятельности имеется в зимний период года на фоне преобладания темного времени суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оценке функциональных показателей материнского и плодового организмов, а также маточно-плацентарного комплекса в преддверии родов необходимо учитывать их сезонную вариативность в зависимости от стереоизомерии плаценты, которую выявляют в процессе двумерного ультразвукового исследования.

1. Женщины с правосторонним и левосторонним расположение плаценты являются группой риска по снижению адаптационного ресурса в зимний период года, при амбилатеральном расположении плаценты - в весенний период года.

2. Весенний и летний светонасыщенные периоды года являются «зоной сезонного риска» по развитию быстрых и стремительных родов. В зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса правоориентированные ФСМПП являются риском по развитию стремительных и быстрых родов весной при доминировании светлого времени суток на фоне его прибавки; левоориентированные типы ФСМПП - летом и ранней осенью, также при доминировании светлого времени суток, но на фоне его убывания.

3. Женщины с амбилатеральным расположением плаценты являются группой риска по развитию затяжных родов в зимний период года при доминировании темного периода суток, но на фоне прибавки светлого его времени.

4. Независимо от латерализации плаценты риск рождения детей с низкой массой тела увеличивается в светонасыщенные времена года (весна, лето). Женщины с левосторонним расположением плаценты являются группой риска по рождению детей с наиболее низкой массой тела преимущественно летом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ

1. Рогова, Н.А. Особенности сезонных биоритмов различных звеньев системы «мать-плацента-плод» в зависимости от ее стереофункциональной организации при физиологической и осложненной беременности / Н.А. Рогова, Т.Л. Боташева, А.В. Черноситов, Л.В. Каушанская, Е.М. Александрова // Медицинский вестник юга России. - Ростов-на-Дону. - 2013. - №4. - С. 51-57.

2. Рогова, Н.А. Особенности системы сосудисто-эндотелиальных факторов роста при физиологической беременности в зависимости от пола плода / Т.Л. Боташева, В.А. Линде, Н.В. Ермолова, О.Д. Саргсян, Н.А. Рогова // Медицинский вестник юга России. - Ростов-на-Дону. - 2013. - №4. - С. 92-99.

3. Рогова, Н.А. Анатомо-функциональные особенности системы «мать-плацента-плод» в предродовом периоде в различные сезоны года в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса / Т.Л. Боташева, Н....