Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Специальность 14.00.25. - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Фармакотерапия депрессивных расстройств у больных с право- и левополушарной локализацией ишемического инсульта

Леонова Елена Юрьевна

Волгоград - 2008

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Каркищенко Владислав Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Батурин Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Ивашев Михаил Николаевич

Ведущая организация: Кубанский государственный медицинский университет

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м.н., профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Депрессивные расстройства (ДР) встречаются у 27-60% больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ) и являются самыми частыми коморбидными аффективными заболеваниями при инсульте (Ким Л.В., 2003, Гехт А.Б., 2001, Berg A., Palomski H., Lehtihalmes M., Lunquist J., Kaste M., 2003, Pohjasvaara Т., et al. 2001, Robinson R., 2000). Наличие депрессии увеличивает продолжительность восстановительного периода у постинсультных больных и даже риск их последующей смертности (Morris P. et al., 1993).

При этом ДР часто не выявляются по причине их маскированности - большей выраженности вегетативных, соматических симптомов, которые, как предполагается, являются не просто симптомами, а связующим звеном будущей коморбидности ИИ и депрессии (Протопопов В.П., 1961).

Кроме того, считается, что депрессии, обнаруженные после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются реакцией на тяжелое заболевание, и не учитывается возможность существования эндогенных ДР имевших место до ИИ, что изменило бы существующую терапевтическую тактику.

Поскольку правое полушарие (ПП) и левое полушарие (ЛП) оказывают разное влияние на процесс восстановления и генез аффективных расстройств (Балунов О.А., Кушниренко Я.Н., 2001, Екушева Е.В. и соавт., 2004), то в реабилитации постинсультных больных следует учитывать локализацию ИИ.

Важной задачей в реабилитации депрессивных больных перенесших ИИ, является переносимость терапии с учетом не только возникающих побочных эффектов (ПЭ), но и их влияния на качество жизни больных (Аведисова А.С., Ахапкин Р.В., 2005).

Цель исследования. Разработать эффективные методы дифференцированного лечения ДР у больных, перенесших ИИ с учетом их клинических особенностей и локализации очага поражения в правом или левом полушарии.

Задачи исследования

1. Выявить ДР и их тип у пациентов с ИИ в ПП и ЛП.

2. Выявить влияние ДР на качество жизни больных.

3. Выявить вегетативные расстройства у пациентов с ИИ в правом и левом полушарии и их связь с типом ДР.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения пиразидолом и стимулотоном ДР у больных, с ИИ в ПП и ЛП на основании исследования психических, неврологических вегетативных и социальных параметров.

5. Провести сравнительный анализ переносимости комплексной терапии с использованием разных антидепрессантов (стимулотона и пиразидола) и на фоне базисной терапии (БТ) на основании показателей ПЭ и их влияния на индекс реинтеграции в нормальную жизнь.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная система биоаналитических методов оценки депрессивных и вегетативных расстройств у пациентов перенесших ИИ в бассейне ПСМА и ЛСМА

2. Закономерности дифференцированного назначения антидепрессантов в постинсультном периоде на основании локализации ИИ, типа ДР и вегетативного дисбаланса.

3. Переносимость базисной терапии со стимулотоном и с пиразидолом на основании побочных эффектов и динамики показателей качества жизни пациентов, перенесших ИИ.

Научно-практическая значимость. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, станут обоснованием для дифференцированного патогенетического лечения различных типов ДР, с учетом избирательного влияния препаратов на соматовегетативный симптомокомплекс у пациентов с ИИ в ПП и ЛП.

Диссертационная работа выполнялась в рамках плановой тематики НИР РостГМУ по теме «Экспериментально-клиническое изучение и оценка особенностей действия (основных и побочных эффектов) психотропных, кардиотропных, а также средств, применяемых в гастроэнтерологии», утверждена на заседании ученого совета РостГМУ (протокол № 15, от 25.12.2002 г) номер госрегистрации РК №01.20.0307798.

Научная новизна

1. Впервые показана этиологическая разнородность депрессий коморбидных ИИ. У пациентов, перенесших ИИ в бассейне ПСМА, чаще встречаются эндогенные маскированные типы ДР, у пациентов перенесших ИИ в бассейне ЛСМА, чаще встречаются реактивные (экзогенные) тревожные типы ДР

2. Впервые показана патогенетическая взаимосвязь вегетативного дисбаланса и его форм с особенностями депрессий при разнополушарных инсультах. Истощение центров вегетативной регуляции сопровождает эндогенные ДР при правополушарных ИИ. Избыточная мобилизация центров вегетативной регуляции сопровождает реактивные депрессии при левополушарных инсультах.

3. Впервые проведено дифференцированное, патогенетически обоснованное лечение депрессий, на основании локализации ИИ, типа ДР, вегетативных параметров.

3.1 Пиразидол, как ингибитор МАО-А, является препаратом выбора у пациентов, перенесших инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, сопровождающихся преимущественно эндогенными ДР, благодаря фармакодинамическому профилю, обеспечивающему не только тимолептический, но и стимулирующий вегетотропный эффект.

3.2 Стимулотон, как селективный ингибитор обратного захвата серотонина, является препаратом выбора у пациентов при впервые возникшими тревожными депрессиями и у пациентов при эндогенных маскированных ДР, благодаря фармакодинамическому профилю, обеспечивающему тимолептический, сбалансированный вегетотропный и анксиолитический эффект.

4. Показана большая безопасность БТ, стимулотона и пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ПСМА, чем пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ЛСМА по числу, структуре ПЭ. Показана лучшая переносимость стимулотона и пиразидола у пациентов после ИИ в бассейн ПСМА, чем БТ и пиразидола у пациентов перенесших ИИ в бассейн ЛСМА по влиянию на качество жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на X, XII Российских Научных Конгрессах “Человек и лекарство” (г. Москва, 2003, 2005), в журнале «Биомедицина» (г. Москва, 2006), в журнале «Северокавказский научный вестник» №13, №9 (г. Ростов-на-Дону, 2004, 2005), «Клиническая фармакология и терапия» №4 приложение (2005), на первой научно-практическая конференции психиатров и наркологов южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2004), на 57-59-ой итоговых научных конференциях молодых ученых и специалистов РостГМУ (г.Ростов-на-Дону, 2003-2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы психосоматических расстройств» (г.Ростов-на-Дону, 2005, 2006).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в 3 журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала и методов исследования, результатов исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Указатель литературы содержит 226 источников, из них 120 отечественных и 106 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 рисунками, содержит 14 таблиц.

Благодарность

Диссертант выражает свою признательность и искреннюю благодарность ассистенту кафедры Ростовского государственного медицинского университета, кандидату медицинских наук Дмитриеву Максиму Николаевичу за консультативную помощь и сотрудничество в сборе и анализе материала при выполнении диссертационной работы.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в течение 2002-2007 г. на базе кафедры фармакологии и клинической фармакологии РостГМУ, на базе неврологических отделений МЛПУЗ «ГБ №4», МЛПУЗ ЦГБ №1 имени Семашко Н.А. В рамках проводимого исследования оценивали неврологическое и психическое состояние 269 человек с установленным диагнозом полушарный ИИ, находившихся в неврологических отделениях по плановой госпитализации для прохождения реабилитационного курса.

Критерии включения:

1) пациенты, перенесшие ИИ в бассейне средней мозговой артерии;

2) праворукость до сосудистой катастрофы;

3) срок от перенесенного инсульта 1-6 месяца;

4) возраст от 41 до 55 лет;

5) нейровизуализация инсульта (КТ, МРТ);

6) депрессивный эпизод средней степени тяжести по МКБ-10;

7) согласие на участие в эксперименте.

Критерии исключения:

1) наличие психических расстройств, кроме депрессии;

2) афазические расстройства; грубая очаговая, общемозговая симптоматика

3) деменция;

4) соматические заболевания в стадии декомпенсации, злокачественные заболевания;

5) алкоголизм или лекарственная зависимость;

6) прием психотропных средств за 2 недели до исследования;

7) требование смены БТ.

По результатам психиатрического скрининга выделили 130 человек с ДР средней степени тяжести по МКБ. В исследовании приняли участие 125 человек, которых разделили на 8 групп в соответствии с проводимым видом терапии и на 2 группы пациентов после ИИ без психического расстройства (Таблица 1, Таблица 2). Поскольку большинство пациентов имели диагноз артериальная гипертензия, ИБС то кроме основного лечения им назначали комбинацию из периндоприла 2-8 мг/сутки, метопролола (50-200 мг/сутки), индапамида 2,5-7,5 мг/сутки, в дозе, обеспечивающей целевые уровни артериального давления и симвастатина (20-40 мг/сут).

Таблица 1

Группы исследования

1 группа	2 группа	3 группа	4 группа	5 группа	6 группа
n=19	n=18	n=19	n=17	n=18	n=18
инсульт в бассейне ПСМА	инсульт в бассейне ЛСМА
Базисная терапия: фезам 1 капс. 3 р/сут + аспирин 250 мг/сут
-	пиразидол 150 мг/сут	стимулотон 50 мг/сут	-	пиразидол 150 мг/сут	стимулотон 50 мг/сут

Таблица 2

Группы исследования

7 группа	8 группа	9 группа	10 группа
n=8	n=8	n=15	n=15
инсульт в бассейне ПСМА и ЛСМА	инсульт в бассейне ПСМА	инсульт в бассейне ЛСМА
плацебо под видом пиразидола + базисная терапия	плацебо под видом стимулотона + базисная терапия	без депрессии

Неврологическое исследование. Стандартизацию по степени неврологического дефицита проводили с помощью Скандинавской шкалы неврологических нарушений (Lindmark B., Harmin E., 1985) до начала и на 28 день терапии (Трошин В.Д. и соавт., 1990). Шкала включала 10 пунктов с оценкой сознания, ориентации во времени, месте, речи (от 0 до 10 баллов), черепно-мозговых нервов (от 0 до 4 баллов), моторных функций (от 0 до 12 баллов).

Контроль за динамикой неврологического дефицита проводили с помощью шкалы инсульта национального института здоровья (NIH stroke scale, по Biller J. et al., 1990; Brot T. et al., 1989) до начала и на 28 день терапии. Шкала NIH включала 15 пунктов оценки неврологического статуса: мозговых функций в виде афатических, апраксических, агностических расстройств; состояния черепно-мозговых нервов; двигательных расстройств; чувствительных нарушений. Выявленные результаты оценивали от 0 до 4 баллов.

Оценка социальной реадаптации. Для оценки социальной реадаптации пациентов в восстановительном периоде инсульта использовали индекс реинтеграции в нормальную жизнь (Wade D.T., 1992, Белова А.Н., 2002) с отслеживанием динамики до начала и на 28 день лечения. Индекс рассчитывали по сумме баллов (от 0 до 10) выбранных пациентом к каждому из 11 утверждений характеризующих степень адаптации к ограничениям, вызванных болезнью.

Выявление депрессивных расстройств. Наличие психических расстройств и их качественные характеристики оценивали путем целенаправленного расспроса, позволяющего изучить психический анамнез и статус пациента. Поскольку сферой интереса были пациенты с ДР, то из общего числа исследуемых, отбирались больные, с психическим расстройством, соответствующим критериям депрессивного эпизода (F32 по МКБ-10). Степень тяжести депрессивного эпизода оценивали клиническим методом согласно критериям МКБ-10 (Краснов В.Н., 2000, Попов Ю.В., 1996). Унифицированный анализ динамики ДР проводили с помощью шкалы Гамильтона (HDRS-21) до начала, на 7-8, 14-15, 28-29 дни терапии (Мосолов С.Н., 1995). Применяли ее версию из 21 пункта.

Контроль переносимости психофармакотерапии. Регистрацию побочных эффектов (ПЭ) психофармакотерапии проводили с помощью шкалы оценки побочного действия UKU (Lingjarde O., Ahlfors U.G, Bech P., 1987) до начала, на 7-8, 14-15, 28-29 дни терапии. Шкала содержит четыре рубрики: психопатологические ПЭ, неврологические ПЭ, вегетативные ПЭ, другие ПЭ. Наличие и степень выраженности каждого из них оценивали в баллах от 0 до 4.

Вегетативный статус. Оценка вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения до начала, на 7-8, 14-15, 28-29 дни терапии (Вейн А.М., 1998, Бенькович Б.И., 2000). Вегетативный тонус оценивали по суммарному баллу таблицы вегетативного тонуса, учитывающего состояние основных систем организма. Вегетативную реактивность исследовали путем воздействия на рефлексогенные зоны, вегетативное обеспечение - с помощью активной клиноортостатической пробы и анализа динамики артериального давления, ЧСС.

Статистические методы обработки данных. Обработку данных производили на РС IВМ с использованием программы «Statistica 6». В тексте, таблицах и на рисунках представили средние значения исследуемых показателей со средней квадратической ошибкой и проценты средних значений. Меру связи между данными определяли ранговым коэффициентом корреляции Спирмена. Значимость различий между качественными порядковыми данными определяли непараметрическим U-критерием Манна-Уитни для независимых выборок, критерием Вилкоксона для зависимых выборок и критерием Хи-квадрат для качественных номинальных данных (Боровиков В., 2003). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 269 пациентов перенесших ИИ депрессии выявили в 48,3% случаев, что согласуется с результатами других авторов (Гехт А.Б., 2001, Ким Л.В., 2003, Robinson R., 2000, Berg A., 2003) и подтверждает особый уровень коморбидности ДР и инсультов. Среди пациентов с инсультом в ЛП депрессии встречали у 33,1%, в ПП - у 65,4%.

Рисунок 1. Встречаемость ДР среди пациентов, перенесших ишемический инсульт * - р<0,05 по критерию Манна-Уитни

При проведении психометрического исследования по шкале Гамильтона (HDRS-21) выявили, что средний балл у пациентов с депрессией составил 18,59±0,22 и соответствовал депрессивному эпизоду средней тяжести. У пациентов с ИИ в ПСМА средний балл по HDRS-21 был достоверно выше и составил 19,22±0,28, а у пациентов с ИИ в ЛСМА - 17,91±0,33. При локализации ИИ в ЛП, достоверно чаще встречали психогенные, впервые выявленные ДЭ - частный вариант декомпенсации личности на соматическое страдание, которое можно отнести к невротическому ДР, так как данная форма реагирования наступала впервые в жизни. При локализации ИИ в ПП достоверно чаще выявляли хронические эндогенные формы ДЭ. В большинстве случаев депрессии были атипичными: ларвированными, астеничными и апатическими. Маскированное ДР обнаруживали практически у половины пациентов с ИИ в правой гемисфере (58,93%), при этом ведущее место принадлежало патологическим телесным сенсациям, которые пациенты воспринимали как соматическое неблагополучие (Рисунок 2). В целом, эти результаты не противоречили литературным данным о встречаемости соматизированных форм среди ДР от 40 до 57% (Смулевич А.Б., 2003, Klein D.F., 1993). Таким образом, выявлена не только высокая степень коморбидности депрессий и ИИ, но и впервые показана этиопатогенетическую неоднородность ДР, значительный уровень представленности хронических форм среди больных с правополушарным инфарктом мозга. При этом мы выявили, что у 71,5% больных с поражением ПП и у 34,0% больных с поражением ЛП ДР опережают проявления сосудистых и неврологических нарушений.

Рисунок 2. Структура ДР *- р<0,05 по критерию Манна-Уитни

И хотя в современных исследованиях нет дифференцированного подхода к ДР развившимся до и после инсульта (Гехт А.Б., 2001, Виленский Б.С., Тупицын Ю. Я., 2003, Румянцева С.А., 2004, Тиганов А.С., 2006, Robinson R., 2000, Berg A., 2003, Empana J.P., Jouven X., 2006) на основании полученных данных можно противопоставить мифу о гигантском росте ДР после ИИ обыкновенное обострение ранее существующих эндогенных и большей частью маскированных ДР, а потому запущенных, так как своевременно не выявляемых и не леченных. Кроме того, в настоящем исследовании подтверждается точка зрения некоторых авторов на ДР, как на один из факторов риска развития инсультов (Румянцева С.А., 2004, Тиганов А.С., 2006, Robinson R., 2000, Empana J.P., Jouven X., 2006).

При исследовании состояния ВНС у пациентов, перенесших ИИ в ПП без ДР (9 группа) отметили достоверное преобладание эйтонического и симпатического тонуса, повышенной реактивности и нормального обеспечения (p<0,05), свидетельствовавшего о напряженной реактивности ВНС в рамках нормальной адаптационной активности. У пациентов, перенесших инсульт в ЛП без ДР (10 группа) преобладали эйтонические показатели тонуса, реактивности, обеспечения, отражавшие нормальное состояние ВНС (Рисунок 3).

То есть, у больных без ДР после ИИ, преобладали нормальные показатели ВНС при сохранении мобилизационной напряженности реактивности, что косвенно подтверждается результатами Нургужаева Е.С. и соавт. (2003). При локализации ИИ в бассейне ЛСМА у пациентов, страдающих ДР наблюдали преобладание как симпатикотонии, так и эйтонии, избыточной реактивности, нормального и избыточного обеспечения, что характеризовало избыточную мобилизацию адаптивных механизмов. При локализации ИИ в ПП у депрессивных пациентов, наблюдали преобладание не только ваготонии, встречающейся в норме у тренированных молодых людей, но и недостаточного типа реактивности и обеспечения, как крайне неблагоприятных форм активации ВНС. Возможно, это связано с более тяжелыми нарушениями ВНС при повреждении правой гемисферы, которые так же являются причиной более тяжелого течения и худшего прогноза (Балунов О.А., Кушниренко Я.Н., 2001) по сравнению с состоянием ВНС у пациентов с ИИ в ЛП (Рисунок 3).

Рисунок 3 Исходный вегетативный профиль больных перенесших ИИ. * - р<0,05 по критерию Хи-квадрата

клинический депрессивный расстройство ишемический инсульт

Таким образом, именно длительный вегетативный дисбаланс с истощением или декомпенсацией центров вегетативной регуляции, который подтверждается и анамнестическими сведениями, и результатами обследованиями ВНС является связующим звеном между ДР и нарушением мозгового кровообращения, приведшим к ИИ.

При оценке неврологической динамики на четвертой неделе терапии зарегистрировали статистически значимое (p<0,05 по критерию Вилкоксона) улучшение во всех группах без достоверных различий между ними (p>0,05 по критерию Манна-Уитни) по критерию NIH (Рисунок 4). Дизартрия, парез лицевой мускулатуры умеренной степени выраженности практически нивелировались. Движения в конечностях пациенты совершали с нормальной силой и в большем объеме, стали передвигаться на большие расстояния (>50 м). При этом, ни до начала лечения, ни на 28 день не выявлено какой-либо корреляционной связи между показателями неврологических нарушений и ДР. Это свидетельствует о независимом от неврологического дефицита характере ДР и подтверждается данными ряда авторов (Гехт А.Б. и соавт, 2001, Левина А.Ю., 2004).

Рисунок 4. Динамика неврологического дефицита по шкале инсульта NIH * - р<0,05 по критерию Вилкоксона

Отслеживая динамику ДР было выявлено, что использование БТ и плацебо терапии обеспечивало клинически значимую редукцию ДР - появление респондеров, лишь временно у 5,3-12,5%. Это позволило исключить предполагаемое тимолептическое действие БТ и значимый плацебо-эффект при использовании антидепрессантов. Применение пиразидола и БТ позволило достигнуть на второй неделе лечения у 16,7% и 11,1%, а на четвертой неделе-50% и 55,6% респондеров, соответственно с инсультом в ПП и ЛП. Это показало достаточный тимолептический эффект пиразидола. Фармакокоррекция стимулотоном и БТ на 14 день лечения обеспечила 36,8% и 38,9%, на 28 день лечения до 68,4% и 77,8% респондеров, соответственно с инсультом в ПП и ЛП (Рисунок 5). Таким образом, стимулотон с БТ имел высокий тимолептический эффект и являлся более эффективным, чем пиразидол но не только конечным числом респондеров, но и более ранним наступлением эффекта.

Рисунок 5. Динамика редукции ДР по числу респондеров. * - р<0,05 по критерию Вилкоксона. ** - р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Анализируя динамику показателей ВНС, выявили две основные тенденции их изменения. В группах, где пациентам назначали БТ и пиразидол с БТ независимо от локализации ИИ, в основном, регистрировали усиление симпатического звена ВНС.

В группах, где назначали комплексную терапию со стимулотоном отметили поэтапную трансформацию вегетативного профиля: на 7 день лечения - повышение симпатической регуляции, на 14 и 28 сутки терапии - увеличение эйтонических показателей (Рисунок 6, Рисунок 7).



Рисунок 6. Динамика вегетативной реактивности среди пациентов перенесших инсульт в ПП. * - р<0,05 по критерию Хи-квадрат

Рисунок 7. Динамика вегетативной реактивности среди пациентов перенесших инсульт в ЛП * - р<0,05 по критерию Хи-квадрат

Нами было показано, что данный характер вегетативных изменений является прогностически более благоприятным, чем монотонная гиперактивация симпатического звена ВНС, которую мы регистрировали в остальных группах так как подтверждается сильной корреляционной связью между эйтоническими показателями и редукцией депрессии (Рисунок 8).

Рисунок 8. Структура взаимоотношений между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и вегетативной реактивностью: Correlations r (между параболической моделью и исходными данными) = 0,7; p = 0,0003

При динамическом 4-недельном наблюдении возникновение ПЭ развившихся на фоне фармакотерапии достигало 4-6, что, соответственно, составило 1/10-1/5 возможных ПЭ, без достоверных различий между группами. Степень выраженности ПЭ во всех восьми группах составляла 1-2 балла по 4-балльной (0-4) шкале UKU (симптомы, незначительно затрудняющие повседневную жизнь пациента) и не приводили к отказу от лечения. Наибольшее число ПЭ наблюдали под действием пиразидола у пациентов перенесших инсульт в ПП. В той группе, единственной, развивались неврологические ПЭ. При этом у пациентов принимающих пиразидол, но перенесших правополушарный инсульт, ПЭ было меньше и они затрагивали больше вегетативную сферу. Это подчеркивает большую безопасность применения пиразидола у больных с эндогенными депрессиями после ИИ в ПП. На фоне базисной терапии чаще встречали вегетативные и психические ПЭ, которые возникали уже на первой неделе, достигали максимальной выраженности на второй и в большинстве случаев нивелировались к четвертой неделе терапии. Значимых полушарных различий в выраженности и структуре ПЭ не было. Особенностью фармакодинамики стимулотона была их меньшая встречаемость психических побочных эффектов при появлении ПЭ сексуальной сферы. В то же время значимых полушарных различий в выраженности ПЭ не было (Рисунок 9).

Рисунок 9. Встречаемость побочных эффектов

Для анализа переносимости разных видов психофармакотерапии учитывали ее влияние на показатели социальной адаптации (Рисунок 10).Исходно индекс реинтеграции в нормальную жизнь у постинсультных больных с ДР составил 54,84±0,71, что было достоверно ниже показателей в 9 и 10 группах (пациенты без ДР с ИИ в ПП и ЛП) - 85,8±0,4; 86,8±0,5. Соответственно социальная дезадаптация связана не столько с неврологическим дефицитом, сколько с аффективной патологией. Так, при оценке динамики индекса реинтеграции в нормальную жизнь, выявили, что использование комплексной психофармакотерапии с антидепрессантами достоверно эффективнее БТ и плацебо терапии повышает качество жизни пациентов не зависимо от локализации ИИ.

Рисунок 10. Оценка социальной реадаптации * - р<0,05 по критерию Вилкоксона. ** - р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Комплексная терапия со стимулотоном достоверно эффективнее комбинации с пиразидолом за счет благоприятного фармакодинамического спектра для постинсультных больных, включающего большую тимолептическую, анксиолитическую эффективность. Таким образом, переносимость среди используемых видов терапии выше при комбинации с сертралином, так как развивающиеся при использовании собственно БТ и пиразидола вегетативные и неврологические ПЭ плохо переносятся, осложняют, замедляют процесс выздоровления и снижают качество жизни пациентов. Возникающие при приеме сертралина нарушения сексуальной функции были субъективно мало значимы и не мешали выздоровлению.

Сопоставление исходного состояния ВНС с ее динамикой на разных видах фармакотерапии позволило заключить, что первичное повышение симпатической регуляции всех компонентов ВНС с дальнейшей (на 14-28 день) трансформацией в эйтонические показатели, является наиболее благоприятным типом изменений, сопровождающимся достаточной редукцией ДР и достоверным повышением качества жизни больных (Рисунок 11).

Рисунок 11. Структура взаимоотношений между качеством жизни и вегетативной реактивностью: r (между параболической моделью и исходными данными) = 0,8; p = 0,0005

При этом монотонное увеличение гиперсимпатической регуляции отражало не только недостаточную и неадекватную стимуляцию ВНС, но и сопровождало недостаточную редукцию ДР, увеличение числа ПЭ и меньшее улучшение качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов перенесших ишемический инсульт депрессии встречаются достоверно чаще при поражении правой средней мозговой артерии (у 65,35%), чем левой (у 33,10%). При этом очаг ишемии в левом полушарии достоверно чаще коррелирует с депрессиями преимущественно реактивного генеза, а очаг некроза в правом полушарии - с депрессиями эндогенного генеза.

2. Депрессии, развившиеся после инсульта, достоверно сильней ухудшают качество жизни, чем собственно инсульт: соответственно до 54,84±0,56 и 84,2±1,05 баллов.

3. При локализации ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии наблюдается истощение центров вегетативной регуляции (50,0%), а в бассейне левой средней мозговой артерии - их избыточная мобилизация (43,4%).

4. Проведение базисной терапии фезамом не позволяет достигнуть клинически значимого улучшения психического состояния пациентов (11,8% респондеров на 14 день и 0% респондеров на 28 день терапии).

5. Комплексная терапия с пиразидолом обеспечивает 50% респондеров среди пациентов с ишемическим инсультом в правом полушарии и не вызывает значимых побочных эффектов.

6. Комплексная терапия с пиразидолом обеспечивает 55,6% респондеров среди пациентов после левополушарного инсульта, но вызывает большое число побочных эффектов.

7. Применение стимулотона позволяет достигнуть 68,4% и 77,8% респондеров (соответственно с ишемическим инсультом в правом полушарии и в левом полушарии), и является более эффективным, чем схема с пиразидолом после левополушарного инсульта большим числом респондеров, более ранним наступлением эффекта, лучшей переносимостью побочных эффектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитриев М.Н., Леонова Е.Ю., Хоронько В.В. Коррекция антидепрессантами вегетативных нарушений при депрессивном синдроме у больных после ишемического инсульта. // Человек и лекарство: 2005 - С. 612.

2. Дмитриев М.Н., Леонова Е.Ю., Хоронько В.В. О значимости психофармакокоррекции депрессивных расстройств у пациентов, перенесших ишемический инсульт. // Северокавказский научный вестник - 2004. - №13 - С. 123-130.

3. Леонова Е.Ю. Дмитриев М.Н., Колмакова Т.С., Морозов Н.М. Суточная экскреция индолов и катехоламинов при терапии коморбидных депрессивных расстройств. // Клиническая фармакология и терапия- №4 приложение- 2005 - С.174-175.

4. Леонова Е.Ю. Структура депрессивных расстройств у лиц, перенесших ишемический инсульт и тактика их ведения. // Северокавказский научный вестник - 2005. - №9 - С. 146-150.

5. Леонова Е.Ю., Голева Е.В., Василенко М.Г. Распространенность депрессивных расстройств у больных с левополушарной и правополушарной локализацией инсульта. // 57-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 22 апреля 2003 г. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 149.

6. Леонова Е.Ю., Дмитриев М.Н. Влияние вегетативных нарушений на развитие нежелательных явлений в динамике тимолептической терапии у пациентов с депрессивным эпизодом на фоне органической недостаточности ГМ// Биомедицина - №3 - 2006 - С. 46-48.

7. Леонова Е.Ю., Дмитриев М.Н. Структура психических и вегетативных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом // Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов южного федерального округа: Тез. докл. конф. 17 - 18 июня 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 290 - 293.

8. Леонова Е.Ю., Дудина М.А, Усейнова Р.М. Качество жизни у больных с аффективными расстройствами после ишемического инсульта ИИ // 58-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 23 апреля 2004 г. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 122 - 123.

9. Леонова Е.Ю., Колмакова Т.С., Дмитриев М.Н., Максименко Е.С. Влияние комплексной психофармакотерапии на динамику суточной экскреции индолов и катехоламинов у постинсультных пациентов с депрессивными расстройствами. Актуальные вопросы неврологии и неврохирургии // Сборник научных трудов, посвященных 80-летнему юбилею профессора Вазгена Вартановича Мартиросяна. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 40-41.

10. Леонова Е.Ю., Максименко Е. Влияние комплексной психофармакотерапии на вегетативные показатели у пациентов с депрессий и соматической патологией // Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студенческой конференции 6 апреля 2006 г. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.18-20.

11. Леонова Е.Ю., Максименко Е. Депрессивные расстройства у лиц, перенесших ишемический инсульт: аспекты структурных особенностей для лечебно-диагностического процесса // Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студенческой конференции 24 марта 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 6.

12. Леонова Е.Ю., Максименко Е. Структура побочных эффектов антидепрессантов при терапии депрессий у пациентов, перенесших ишемический инсульт // Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студенческой конференции 24 марта 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.14.

13. Леонова Е.Ю., Оценка переносимости психофармакотерапии больными перенесшими ишемический инсульт [ИИ] с депрессивными расстройствами [ДР]// 59-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 22 апреля 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 114.

14. Леонова Е.Ю., Якубенко С.В. Дифференцированный подход к лечению артериальной гипертонией у неврологических больных с различными профилями функциональной асимметрии мозга// 56-я итоговая научная конференция молодых ученых: Тез. докл. конф. 26 апреля 2002 г. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 113-114.

15. Леонова Е.Ю., Якубенко С.В. Дифференцированный подход к лечению эссенциальной артериальной гипертонией I и II стадии у лиц с различными профилями функциональной асимметрии мозга//Человек и лекарство:.2003 - С. 246.

16. Леонова Е.Ю., Якубенко С.В. Лечение больных с разными гемодинамическими типами эссенциальной артериальной гипертонии I и II стадии с учетом профилей функциональной асимметрии мозга//Человек и лекарство:.2003 - С. 246.

17. Леонова Е.Ю., Землякова Л. Особенности фармакотерапии у пациентов с коморбидными психическими расстройствами// Вопросы психосоматических расстройств: Материалы студ. конф. Ростов-на-Дону, 2007. - С.15-19.

СОКРАЩЕНИЯ

БТ - базисная терапия

ВНС - вегетативная нервная система

ДР - депрессивное расстройство

ДЭ - депрессивный эпизод

ИИ - ишемический инсульт

инг МАО-А - ингибитор моноаминооксидазы-А

ЛСМА - левая средняя мозговая артерия

ЛП - левое полушарие

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПП - правое полушарие

ПСМА - правая средняя мозговая артерия

ПЭ - побочный эффект

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

HDRS - Hamilton depression rating scale

NIH - National institutes of health

UKU - Udvald for Kliniske Undersogelser Scale

Размещено на Allbest.ru

...