Хронофизиологические критерии прогнозирования болевых реакций у пациентов на стоматологическом приеме

22

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ефремова Ирина Николаевна

ХРОНОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БОЛЕВЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

Размещено на http://www.allbest.ru/

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (Ректор - академик РАМН В.И.Петров)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Сергей Иванович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Шемонаев Виктор Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гавриков Леонид Константинович;

доктор медицинских наук, профессор Радыш Иван Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится « 2 » июля 2007 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан « » 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор социологических наук, кандидат медицинских наук, доцент М.Д.Ковалева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Болевые реакции у пациентов на стоматологическом приеме и обусловленный ими страх предстоящих манипуляций в полости рта продолжают оставаться проблемой, стоящей на пути к успешному лечению (B.L.Chadwick, 2002). Выявлено, что 84-94% пациентов, обращающихся за стоматологическим пособием, испытывают психоэмоциональное напряжение, что в дальнейшем зачастую является причиной отказа от лечения (Н.А.Демина, 1999; Л.И.Ларенцова, 2002). Ряд авторов связывают выраженность психоэмоционального напряжения во время выполнения стоматологических манипуляций с личностными особенностями пациента (тревожность, интровертированность), оказывающими влияние и на болевую чувствительность (О.Н.Московец с соавт., 2003; A.Jones et al., 2002). Однако данные о влиянии особенностей личностной и психоэмоциональной сфер на уровень болевого порога носят противоречивый характер (К.К.Кульбеков, 1995; A.Jones et al., 2003).

Одним из последствий психоэмоционального напряжения может явиться гипералгезия тканей в связи с трансформацией тактильных раздражителей в болевые, а слабых болевых - в сильные (C.Villemure et al., 2003). В связи с этим использование местных анестетиков не всегда является эффективным, а применение средств для премедикации не всегда возможно ввиду наличия побочных эффектов (Ю.А.Александровский, 2000; С.А.Рабинович, 2000; М.Д.Машковский, 2005). Более того, инъекции местных анестетиков не устраняют чувство страха и могут быть болезненны, а сама манипуляция - вызвать психоэмоциональное напряжение у пациента (Н.Д.Семенова, 2001).

Применение безлекарственных методов снижения болевой реакции (психологические, физические) в условиях стоматологического приема ограничено вследствие невысокой эффективности, а также необходимости наличия специально обученного персонала, оборудования (В.И.Цымбалюк с соавт., 2003).

Одним из путей снижения болевых реакций при проведении стоматологических манипуляций может быть учет хронофизиологического профиля индивидуальной болевой чувствительности (С.А.Садик, 2001). Показано, что физиологические функции организма, в том числе и боль, имеют ритмическую организацию (Ю.А.Романов, 2002; Н.А.Агаджанян с соавт., 2005). Однако противоречивость данных о суточных ритмах уровня болевой чувствительности, а также отсутствие научно-обоснованных подходов к снижению болевой чувствительности пациентов при проведении стоматологических манипуляций с учетом индивидуальных циркадианных ритмов болевых порогов у лиц с различными психофизиологическими и личностными особенностями определяет актуальность данного исследования.

Изучение хронофизиологических ритмов болевого порога в группах обследуемых с различными психофизиологическими типами даст возможность установить интервалы времени суток, в течение которых при проведении болезненных манипуляций у пациента будет понижена чувствительность к болевым раздражителям. Это позволяет говорить об актуальности изучения зависимости болевого порога от психофизиологических особенностей индивида и его ритмической организации.

Цель исследования

Установление хронофизиологических критериев оценки и прогнозирования болевых реакций у стоматологических пациентов.

Задачи исследования:

1. Установить информативность комплексного метода оценки болевой чувствительности человека при воздействии механическим, электрическим, температурным раздражителями, тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта.

2. Изучить индивидуально-типологические особенности психоэмоциональной и вегетативной сферы, а также особенности хронопрофиля обследуемых лиц с различными уровнями болевого порога.

3. Установить хронофизиологические критерии оценки и прогнозирования индивидуальной реакции человека на болевой раздражитель.

4. Выявить хронофизиологические особенности динамики болевой чувствительности у практически здоровых лиц в условиях стоматологического приема по данным мониторинга.

5. Оценить показатели болевой реакции у пациентов при выполнении болезненных стоматологических манипуляций в периоды времени, соответствующие повышенной и пониженной болевой чувствительности.

6. Разработать критерии прогноза оптимального режима стоматологического приема пациентов с учетом индивидуального хронофизиологического профиля болевой реакции.

Научная новизна

Установлен монофазный характер ритма болевой чувствительности человека с синхронизированной ритмичностью реакций на механический, электрический и температурный раздражители.

Доказано, что в основе различий выраженности болевой чувствительности лежит комплекс индивидуальных характеристик вегетативной и психоэмоциональной сферы, а также особенностей хронопрофиля.

Установлено, что у пациентов с повышенными болевыми порогами в период времени, соответствующий низкой болевой чувствительности, болезненные стоматологические манипуляции (лечение неосложненного кариеса) могут проводиться без применения местного обезболивания.

Выявленные устойчивые взаимосвязи между тактильной и болевой чувствительностью позволяют использовать показатели тактильной чувствительности в качестве критериев прогнозирования уровня болевой чувствительности на стоматологическом приеме.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследований позволяют определить индивидуальный режим стоматологического приема пациентов с учетом их психофизиологических и хронобиологических особенностей реагирования на болевой раздражитель.

Выявленный комплекс психофизиологических и хронобиологических критериев прогнозирования болевых реакций на стоматологическом приеме может быть использован в практическом здравоохранении для снижения болевой чувствительности при проведении лечебных манипуляций.

Научные положения и выводы работы могут использоваться в учебном процессе кафедр нормальной физиологии и кафедр стоматологического профиля медицинских вузов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка болевой чувствительности при воздействии механическим, электрическим и температурным раздражителями является информативным методом, характеризующим болевую чувствительность человека.

2. Направленность вегетативного реагирования, особенности личностной сферы, а также хронопрофиля определяют индивидуальный уровень болевой чувствительности.

3. Хронофизиологические ритмы болевой и тактильной чувствительности проявляют наличие синхронизированной динамики за период времени с 8 до 20 часов.

4. У лиц с повышенными болевыми порогами в период низкой чувствительности к боли проведение болезненных манипуляций сопровождается наименьшим приростом прогностических показателей индивидуальной болевой чувствительности.

5. Показатели болевого и тактильного порогов взаимосвязаны между собой, что позволяет составить прогноз индивидуальной болевой чувствительности человека по уровню его тактильной чувствительности.

Апробация работы и публикации

Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, доложены и обсуждены на 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2003); на научно - практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы (Волгоград, 2003); на конференции, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета и 40-летию кафедры терапевтической стоматологии (Волгоград, 2004); на IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2004); на 63-й открытой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 70-летию ВолГМУ (Волгоград, 2005); на III Международной медико-фармацевтической конференции студентов и молодых ученых (Украина, 2006); на 64-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Волгоград, 2006).

Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, общей гигиены, биологии, физического воспитания и здоровья Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры физиологии и химии Волгоградской государственной академии физической культуры (апрель 2007 года).

Основные положения диссертации отражены в восьми опубликованных научных работах.

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и организации исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками. Список литературы содержит 139 источников отечественных и 78 источников зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

стоматологический болевой чувствительность хронофизиологический

Методы и организация исследований

Исследования проводились у 200 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 39 лет.

Использовался комплекс методов, направленных на оценку болевой чувствительности, личностных особенностей, психофизиологического и вегетативного статуса обследуемых. Стоматологический статус оценивался по данным осмотра. Исследование болевой чувствительности проводилось методами термоалгометрии, электроодонтометрии и тензоалгометрии. Тактильная чувствительность кожи оценивалась методом термоэстезиометрии, а также с использованием циркуля Вебера; тактильная чувствительность слизистой оболочки полости рта определялась с помощью циркуля Вебера. Изучение психоэмоциональной и личностной сфер обследуемых проводилось с использованием опросников Айзенка и Спилбергера. Параметры вегетативного статуса анализировались по показателям частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела. Хронопрофиль определялся по данным теста Остберга.

На первом этапе проводили оценку стоматологического статуса, а также индивидуальных и групповых показателей вегетативной сферы, болевой и тактильной чувствительности, личностных и психофизиологических характеристик обследуемых.

При определении стоматологического статуса заполнялась зубная формула, оценивалось состояние пародонта, слизистой оболочки полости рта. На основании этих данных проводился отбор лиц для участия в обследовании. Исследования не проводились у лиц с удаленными клыками, премолярами и молярами, а также имеющих мостовидные протезы в области этих групп зубов. Из участия в исследованиях исключались также лица с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки полости рта и имеющие съемные ортопедические конструкции, ортодонтические аппараты. Обследования проводились только у лиц, имеющих интактные клыки. Допускалось наличие пломб, вкладок, коронок, штифтовых конструкций на премолярах и молярах.

После оценки стоматологического статуса проводилось исследование вегетативной сферы (измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела) в состоянии функционального покоя. Далее определялась индивидуальная болевая чувствительность по показателям температурной, механической и болевой чувствительности пульпы (при воздействии электрическим раздражителем).

Затем оценивались параметры тактильной чувствительности на коже (тактильная температурная чувствительность и тактильная дискриминационная чувствительность) и слизистой оболочке полости рта (тактильная дискриминационная чувствительность). По результатам опросников Айзенка и Спилбергера судили о направленности личности обследуемых на внешний или внутренний мир, эмоциональной стабильности, реактивной и личностной тревожности.

Исследования второго этапа были посвящены биоритмологической оценке вегетативного статуса, а также показателей болевой и тактильной чувствительности с выбором физиологических критериев прогнозирования. Биоритмологические исследования проводились в течение трех дней подряд с 8 до 20 часов с двухчасовым интервалом.

В связи с тем, что объем рассматриваемых выборок был достаточным и распределение полученных показателей носило характер нормального, использовались методы вариационной статистики с оценкой средних величин, стандартных ошибок и достоверности различий. С использованием программного пакета «STATISTICA 6.0» проводился корреляционный (по Спирмену), множественный корреляционный и регрессионный анализ с построением прогностических уравнений множественной линейной регрессии с оценкой достоверности прогнозирования.

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе по результатам оценки стоматологического статуса была выбрана однородная группа лиц мужского и женского пола (по 100 человек в каждой) со сходным уровнем стоматологического здоровья.

После оценки стоматологического статуса проводилось исследование вегетативной сферы в состоянии функционального покоя. Далее определялась болевая чувствительность по показателям температурной, механической и болевой чувствительности пульпы (при воздействии электрическим раздражителем) и показатели тактильной чувствительности. Были установлены средние величины болевой чувствительности на механический, электрический и температурный раздражители, которые составили 154,8с, 4,5мкА, 57,1°С соответственно. На этом этапе по всем анализируемым параметрам были определены популяционные нормы для группы мужчин и женщин.

В ходе сравнительной оценки было установлено отсутствие достоверных половых различий показателей вегетативной сферы и личностных характеристик. Подобные результаты были выявлены и при сравнении параметров болевой чувствительности при воздействии механическим, электрическим и температурным раздражителями у мужчин и женщин. Это частично подтверждается исследованиями болевых порогов, проведенными E.L.Manning et al. (2001), E.A.Dannecker et al. (2003). Показатели тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта в группах мужчин и женщин также статистически достоверно не различались. Результаты проведенных исследований позволили объединить группы обследуемых.

Второй этап был направлен на оценку хроноструктуры ритмов показателей вегетативного статуса, болевой и тактильной чувствительности в интервале времени с 8 до 20 часов (время амбулаторного приема в большинстве стоматологических учреждений). В результате было выявлено, что все изучаемые параметры подвержены биоритмологическим изменениям.

Была установлена синхронизированная монофазная динамика показателей болевой чувствительности на механический, электрический и температурный раздражители за период времени с 8 до 20 часов (табл.1).

Таблица 1

Биоритмологическая динамика показателей болевой чувствительности (болевых порогов - БП) обследуемых лиц (М±m; n=200)

Пока-затель	Время исследования
	8.00	10.00	12.00	14.00	16.00	18.00	20.00
БП темп, єС	59,9±2,47 (12, 14)	61,4±1,81 (12, 14)	52,6±2,49 (8, 10, 16, 18, 20)	49,2±2,93 (8, 10, 16, 18, 20)	63,4±2,37 (12, 14)	66,2±3,19 (12, 14)	65,5±2,98 (12, 14)
БП мех, с	150,2± 10,71 (12, 14, 16, 18, 20)	137,5± 9,82 (16, 18, 20)	115,1± 9,21 (8, 16, 18, 20)	115,3± 9,33 (8, 16, 18, 20)	200,1± 13,92 (8, 10, 12, 14)	187,4± 14,16 (8, 10, 12, 14)	210,0± 18,76 (8, 10, 12, 14)
БП электр, мкА	5,9±0,54 (14, 16)	4,8±0,41 (14, 18, 20)	4,6±0,41 (14, 18, 20)	2,5±0,21 (8, 10, 12, 16, 18, 20)	4,3±0,38 (8, 14, 18, 20)	6,2±0,58 (10, 12, 14, 16)	6,1±0,57 (10, 12, 14, 16)

Примечание: (8, 10, 12, 14, 16, 18, 20) - различия между показателем в данной временной точке и показателем в обозначенное время статистически достоверны (р<0,05).

Ортофазы показателей температурного болевого порога и болевого порога пульпы наблюдались в 18 часов (66,2єС и 6,2мкА соответственно), а парафазы - в 14 часов (49,2єС и 2,5мкА соответственно), различия достоверны (p<0,001). Ортофаза показателя болевого порога при воздействии механическим раздражителем приходилась на 20 часов (210,0 с), парафаза - на 12 часов (115,1с). Проведенный анализ наглядно показывает, что минимальная болевая чувствительность наблюдалась преимущественно в утренние часы (8 часов) и в вечернее время, с 18 до 20 часов. Следует отметить, что наименьшая болевая температурная чувствительность проявлялась также с 8 до 10 часов и с 16 до 18 часов; а минимальная болевая чувствительность при механическом воздействии - только с 16 до 20 часов. Максимальный уровень болевой чувствительности проявлялся с 12 до 14 часов.

В большинстве ранее проведенных хронобиологических исследованиях болевой порог индивидуума оценивался в результате приложения одного вида ноцицептивного раздражителя на исследуемую область (Ф.И.Комаров с соавт., 2000; L.Guasti et al., 1999). Нами определялась болевая чувствительность как совокупность болевой чувствительности кожи при воздействии температурным раздражителем, болевой чувствительности пульпы при воздействии электрическим раздражителем, а также болевой чувствительности кожи и подлежащих тканей при воздействии механическим раздражителем. Хроноструктура показателей изучалась за период времени с 8 до 20 часов.

Представляется целесообразным при изучении хронопрофиля болевой чувствительности у стоматологических пациентов опираться на менее травматичный метод определения тактильной чувствительности с последующей экстраполяцией ее показателей на болевую чувствительность.

Исследования хроноструктуры тактильной температурной и дискриминационной чувствительности кожи показали наличие существенных сходств с динамикой болевой чувствительности, проявляющихся максимальными уровнями тактильной чувствительности преимущественно в дневное время с 12 до 14 часов, а минимальными - во второй половине дня с 18 до 20 часов и в 8 часов (а для показателей тактильной дискриминационной чувствительности - также с 16 до 18 часов).

Наличие хронофизиологических закономерностей изменений наблюдалось также у показателей тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта за период времени с 8 до 20 часов. Рассматривая изученные параметры тактильной дискриминационной чувствительности в целом на слизистой оболочке полости рта, можно сделать вывод о синхронизированной периодичности показателей тактильной дискриминационной чувствительности на верхней и нижней челюсти слева и справа с наиболее высокой чувствительностью, наблюдающейся с 12 до 14 часов, и низкой - в 8 часов и с 18 до 20 часов (рис.1).

Рис.1. Хронограммы показателей тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта.

Были изучены биоритмологические особенности вегетативной сферы обследуемых. Выявлено, что показатели деятельности сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление) проявляют сходную хроноструктуру. Минимальные уровни их были отмечены в утреннее время (8 часов), а максимальные - во второй половине дня (для показателей систолического и диастолического давления - в 14 часов, а для частоты сердечных сокращений - в 16 часов). Максимальные уровни аксиллярной температуры проявлялись во второй половине дня с 18 до 20 часов, а минимальные - в утренние часы (8-12 часов).

Таким образом, было доказано наличие синхронизированной динамики изменений показателей болевой чувствительности (на температурный, механический и электрический раздражители), тактильной температурной чувствительности кожи, а также тактильной дискриминационной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта за период времени с 8 до 20 часов с проявлением минимальных значений в 8 часов и в интервале с 18 до 20 часов, а максимальных - с 12 до 14 часов.

На следующем этапе изучались корреляционные взаимосвязи болевых порогов при воздействии температурным, механическим и электрическим раздражителями с параметрами тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта. В итоге было обнаружено наличие достоверных положительных связей между исследуемыми показателями (табл.2).

Можно предположить, что полученные результаты обусловлены общностью рецепторного аппарата и путей проведения болевых и тактильных импульсов при воздействии описанными видами раздражителей, что совпадает с мнением Г.А.Орахелашвили (2001). Наличие положительных корреляционных связей между показателями температурного, электрического и механического болевого порога можно объяснить полимодальностью рецепторов, возможностью проведения ноцицептивных импульсов всеми афферентными системами спинного мозга и вегетативной нервной системы, мультисенсорностью и пластичностью корковых нейронов, а также множественным представительством сенсорных и двигательных систем в коре головного мозга. Это дает возможность говорить о необходимости рассматривать предложенные параметры болевого порога в ответ на воздействие механического, температурного и электрического раздражителей в совокупности для интегральной характеристики болевой чувствительности индивида.

Таблица 2

Показатели корреляционных связей болевой и тактильной чувствительности

Показатели	Температурный болевой порог	Тензоалгометрия	Болевой порог пульпы
1. Порог тактильной температурной чувствительности на коже	+0,44	-	-
2. Порог тактильной дискриминационной чувствительности кожи	+0,38	-	-
3. Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки верхней челюсти слева	+0,33	+0,35	+0,32
4. Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки верхней челюсти справа	+0,26	+0,33	+0,35
5. Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки нижней челюсти слева	+0,37	+0,43	+0,41
6. Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой нижней челюсти справа	+0,33	+0,41	+0,38
7. Температурный болевой порог		+0,29	+0,50
8. Тензоалгометрия	+0,29		+0,53
9. Болевой порог пульпы	+0,50	+0,53

Примечание: в таблице приведены только статистически значимые коэффициенты корреляции (p <0,05).

С целью уточнения влияния индивидуально-типологических особенностей личности на уровни болевой чувствительности оценивались личностные характеристики, описывающие эмоциональное состояние обследуемого. Было установлено, что у лиц с высоким уровнем реактивной тревожности повышена болевая чувствительность (обнаружены достоверные обратные корреляционные связи между уровнем температурного болевого порога и реактивной тревожности). У лиц с высоким уровнем личностной тревожности было выявлено снижение болевых порогов при воздействии электрическим (-0,38) и механическим раздражителями (-0,44). Установлены обратные корреляционные связи между показателем нейротизма и болевым порогом пульпы (-0,40), а также показателем тензоалгометрии (-0,35). Наши результаты частично подтверждаются данными других авторов о влиянии личностных особенностей на болевую чувствительность при проведении стоматологических вмешательств (Д.В.Шаныгина, 2002; М.А.Котова, 2004).

Хронотип обследуемых оценивался по тесту Остберга. Выявлено наличие обратных корреляционных связей между уровнем болевого порога при воздействии температурным раздражителем и величиной показателя, характеризующего хронотип обследуемого (-0,30). Таким образом, установлено, что у представителей утреннего типа в целом болевая чувствительность оказывается выше по сравнению с лицами, отнесенными к вечернему типу.

Как показали результаты корреляционного анализа, имелась обратная достоверная корреляционная связь между параметрами тензоалгометрии и систолическим артериальным давлением (-0,40), а также между уровнем температурного болевого порога и диастолическим давлением (-0,34). Следовательно, показатели вегетативной сферы могут использоваться в качестве дополнительных прогностических критериев уровня болевой чувствительности.

На заключительном этапе исследования осуществлялось прогнозирование уровня болевого порога посредством построения математических моделей, в основу которых были положены показатели тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта, показатели вегетативной сферы, хронопрофиля и особенностей структуры личности и психоэмоциональной сферы.

Полученные данные позволяют использовать в качестве прогностических критериев уровня болевой чувствительности (болевых порогов - БП) показатели тактильной температурной чувствительности кожи (ПТТЧ), тактильной дискриминационной чувствительности кожи (ПТДЧ), тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта (ПТДЧпр1, ПТДЧпр2, ПТДЧпр3, ПТДЧпр4). Эти параметры с учетом их индивидуального веса вошли в уравнения множественной линейной регрессии, которые позволяют прогнозировать уровни болевой чувствительности при воздействии температурным (БПтемп), механическим (БПмех) и электрическим (БПэлектр) раздражителями:

БПтемп = 32,92 + 0,31ЧПТТЧ + 0,25ЧПТДЧ + 0,22ЧПТДЧпр1 + 0,21ЧПТДЧпр2 + 0,18ЧПТДЧпр3 + 0,16ЧПТДЧпр4,

БПмех = 46,54 + 5,82ЧПТДЧпр1 + 5,62ЧПТДЧпр2 + 5,14ЧПТДЧпр3 + 5,52ЧПТДЧпр4,

БПэлектр = 2,12 + 0,13ЧПТДЧпр1 + 0,12ЧПТДЧпр2 + 0,11ЧПТДЧпр3 + 0,12ЧПТДЧпр4.

Уравнения регрессии, описывающие зависимости величины болевой чувствительности на температурный, механический и электрический раздражители от параметров систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, показателей реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности, нейротизма (Нейр), хронопрофиля (ТО), имели следующий вид:

БПтемп = 73,93 - 0,09ЧДАД - 0,11ЧРТ - 0,08ЧТО,

БПмех = 507,21 - 1,97ЧСАД - 1,96ЧЛТ - 1,98ЧНейр,

БПэлектр = 9,8 - 0,11ЧЛТ - 0,08ЧНейр

Оценки показателей болевой чувствительности, рассчитанные по приведенным уравнениям множественной линейной регрессии с использованием параметров тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта, совпадали с индивидуальными оценками болевой чувствительности, полученными в ходе исследования, в 84% случаев. Это дает основание рекомендовать их в качестве информативных прогностических критериев оценки уровней болевых порогов пациентов.

Полученные уравнения множественной линейной регрессии также позволяют прогнозировать уровень болевой чувствительности по параметрам личностной и вегетативной сфер (совпадения реальных и прогнозируемых оценок в 70% случаев), что дает возможность использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев уровня индивидуального болевого восприятия.

Рассмотренные выше факты позволяют предложить хронобиологический подход к выполнению болезненных манипуляций на стоматологическом приеме. Прогноз осуществляется по следующему алгоритму:

1. Определение врачом стоматологического статуса пациента, объема вмешательства.

2. Определение в условиях стоматологического приема индивидуальных порогов тактильной чувствительности на коже и в полости рта.

3. Самостоятельное определение хронопрофиля пациентом в домашних условиях с интервалом между исследованиями в два часа, с 8 до 20 часов в течение трех дней подряд после предварительного инструктажа по показателям артериального давления; однократное заполнение опросников для оценки личностных характеристик и хронопрофиля по Остбергу.

4. Расчет прогнозируемых величин болевой чувствительности на механический, температурный и электрический раздражители.

5. Разработка индивидуальных показаний к ведению пациента с целью определения оптимального времени проведения стоматологических манипуляций.

Для апробации полученных результатов и оценки прогностической эффективности предложенного хронобиологического подхода были проведены исследования у 30 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 39 лет, обратившихся за врачебной помощью с целью полной или частичной санации полости рта, выполнение врачебных вмешательств у каждого из которых требовало как минимум четырех обращений к стоматологу по поводу лечения кариеса. С целью определения индивидуального хронофизиологического ритма обследуемые до проведения исследований в домашних условиях измеряли артериальное давление в течение трех дней подряд с 8 до 20 часов, с интервалом каждые два часа. Также им предлагалось ответить на вопросы тестов Спилбергера, Айзенка и Остберга для определения показателей реактивной и личностной тревожности, эмоциональной лабильности-стабильности и индивидуального хронотипа соответственно. По показателям артериального давления, реактивной и личностной тревожности, эмоциональной стабильности-лабильности, хронотипу по Остбергу с использованием математических прогностических уравнений проводился расчет индивидуальных порогов болевой чувствительности (на механический, электрический и температурный раздражители).

По результатам полученных расчетов пациенты были разделены на группы с более высокой болевой чувствительностью (16 человек) и с более низкой болевой чувствительностью (14 человек). В связи с наличием обратных достоверных корреляционных взаимосвязей между показателями артериального давления и болевым порогом, а также противоположной направленности динамики порогов болевой чувствительности и параметров артериального давления, последующие назначения каждого пациента приходились на периоды времени, соответствующие повышенному уровню артериального давления (повышенной болевой чувствительности) и пониженному уровню артериального давления (пониженной болевой чувствительности).

У каждого пациента проводилось лечение среднего кариеса четырех зубов, что требовало четырех обращений к стоматологу: два из них - в период повышенной болевой чувствительности (лечение кариеса под местной анестезией и без нее), два - в период пониженной болевой чувствительности (лечение кариеса с анестезией и без нее). В качестве местного анестетика использовался 3% раствор «Скандонест» фирмы «Septodont», Франция. В каждое посещение до проведения врачебных манипуляций определялись артериальное давление и реактивная тревожность, а сразу после манипуляции препарирования по визуальной аналоговой шкале оценивалась реакция на боль, измерялось артериальное давление, определялась реактивная тревожность.

По результатам исследования были установлены достостоверные различия между параметрами оценки боли в периоды повышенной и пониженной болевой чувствительности, а также разницы систолического артериального давления в состоянии покоя и при болевом воздействии в периоды повышенной и пониженной болевой чувствительности, что позволяет рекомендовать проведение болезненных стоматологических вмешательств в интервалы времени суток, соответствующие более низким значениям артериального давления, и, таким образом, пониженной болевой чувствительности.

При анализе исследуемых показателей, проводимом у групп лиц с повышенной и пониженной болевой чувствительностью при лечении кариеса с анестезией и без нее было выявлено наличие ряда особенностей (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей артериального давления, оценки болевых ощущений и реактивной тревожности обследуемых лиц при лечении кариеса в периоды повышенной и пониженной болевой чувствительности (М±m)

Изменение показателя	Низкая индивидуальная болевая чувствительность, n=14	Высокая индивидуальная болевая чувствительность, n=16
	Время низкой болевой чувствительности	Время высокой болевой чувствительности	Время низкой болевой чувствительности	Время высокой болевой чувствительности
	А	Б/А	А	Б/А	А	Б/А	А	Б/А
	1	2	3	4	5	6	7	8
1. Д САД, мм рт.ст	7,7±0,18 (4, 6, 7, 8)	7,9±0,16 (4, 6, 7, 8)	8,1±0,19 (4, 6, 8)	8,7±0,18 (1, 2, 3, 5)	7,9±0,21 (4, 6, 7, 8)	8,9±0,15 (1, 2, 3, 5)	8,6±0,21 (1, 2, 5, 8)	9,2±0,17 (1, 2, 3, 5, 7)
2. Д ДАД, мм рт. ст	5,3±0,18 -	5,5±0,16 -	5,2±0,16 -	5,6±0,25 -	5,1±0,15 -	5,4±0,19 -	5,5±0,20 -	5,5±0,23 -
3. Д Боль, см	1,9±0,08 (4, 6, 7, 8)	2,1±0,11 (4, 6, 8)	1,9±0,09 (4, 6, 7, 8)	2,9±0,13 (1, 2, 3, 5, 7, 8)	1,9±0,06 (4, 6, 7, 8)	3,1±0,09 (1, 2, 3, 5, 7, 8)	2,3±0,07 (1, 3, 4, 5, 6, 8)	4,0±0,13 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
4. Д РТ, балл	2,1±0,19 (8)	2,3±0,18 (8)	2,0±0,18 (8)	2,2±0,19 -	2,1±0,18 (8)	2,4±0,18 -	2,4±0,19 (8)	3,0±0,17 (1, 2, 3, 5, 6, 7)

Примечание: (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) - различия между показателем у данной группы обследуемых лиц и показателем у обозначенной группы статистически достоверны (p<0,05);

Д - разница между показателем на фоне болевого воздействия и показателем в состоянии покоя; А - лечение кариеса с анестезией, Б/А - лечение кариеса без анестезии.

Установлено, что минимальные приросты уровней систолического артериального давления, оценки болевых ощущений, а также реактивной тревожности характерны для групп лиц с пониженной болевой чувствительностью, выполнение болезненной врачебной манипуляции (препарирование кариозной полости) у которых проводилось в периоды пониженной болевой чувствительности (с анестезией и без нее), повышенной болевой чувствительности с анестезией, а также для лиц с повышенной болевой чувствительностью при лечении кариеса с анестезией в период пониженной болевой чувствительности. В связи с этим лицам с пониженной болевой чувствительностью можно рекомендовать проведение болезненных стоматологических манипуляций без применения местных анестетиков в интервале времени, соответствующему периоду пониженной болевой чувствительности. Обязательным условием при проведении болезненных врачебных манипуляций у лиц с повышенной болевой чувствительностью является использование местной анестезии.

ВЫВОДЫ

1. Физиологический ритм болевой чувствительности человека в интервале времени с 8 до 20 часов имеет монофазный характер, а динамика составляющих ее реакций на механический, электрический, температурный раздражители свидетельствует об их синхронной ритмичности.

2. Среднегрупповые величины болевой чувствительности на механический, электрический, температурный раздражители для популяции лиц в возрасте от 19 до 39 лет составляют 154,8с, 4,5мкА, 57,1°С соответственно. Не выявлено статистически достоверных различий параметров болевой и тактильной чувствительности по половому признаку.

3. К индивидуально-типологическим особенностям лиц, имеющих пониженные пороги болевой чувствительности, относится преобладание симпато-адреналовой направленности вегетативного реагирования, повышенный уровень личностной тревожности и утренний тип хронопрофиля.

4. Динамика болевой и тактильной чувствительности в интервале времени с 8 до 20 часов проявляется синхронизированной ритмичностью с максимальными показателями, приходящимися на период с 12 до 14 часов, а минимальными - на 8 часов и с 18 до 20 часов. Ортофазы показателей температурного болевого порога и болевого порога пульпы соответствуют 18 часам, парафазы - 14 часам. Ортофаза показателя болевого порога при воздействии механическим раздражителем приходится на 20 часов, парафаза - на 12 часов.

5. Выполнение болезненных стоматологических манипуляций у пациентов в период времени, соответствующий наибольшей болевой чувствительности и проявляющийся максимальным приростом систолического артериального давления, является выраженным источником эмоционального стресса.

6. Проведение болезненных стоматологических вмешательств у лиц с повышенными болевыми порогами в период низкой индивидуальной болевой чувствительности сопровождается наименьшим приростом систолического артериального давления и реактивной тревожности, выделенных в качестве ведущих прогностических критериев и безболезненного проведения стоматологических манипуляций.

7. Существование достоверных корреляционных связей и линейной зависимости между уровнями болевого порога и локальными характеристиками тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта позволяет с точностью до 84% прогнозировать уровень болевой чувствительности пациента при стоматологическом вмешательстве.

Практические рекомендации

1. У пациентов, обращающихся за стоматологическим пособием, целесообразно учитывать хронопрофиль с определением индивидуального времени, которое является оптимальным для проведения болезненных манипуляций в полости рта, ориентируясь на значения ортофаз и парафаз.

2. Болезненные стоматологические манипуляции у пациентов следует проводить в периоды времени, проявляющиеся минимальной болевой чувствительностью, что соответствует минимальному приросту систолического артериального давления.

3. Болезненные стоматологические манипуляции (препарирование тканей зуба при лечении среднего кариеса, ретракция десны) у пациентов с повышенными болевыми порогами целесообразно проводить без предварительного применения местного обезболивания в период времени, соответствующий пониженной индивидуальной болевой чувствительности.

4. Для прогнозирования уровня индивидуальной болевой чувствительности пациента рекомендуется определять тактильную дискриминационную чувствительность слизистой оболочки полости рта с последующим расчетом значений болевых порогов.

5. Предложенные критерии оценки болевой чувствительности человека могут быть использованы в других отраслях здравоохранения, связанных с проведением болезненных медицинских вмешательств.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ефремова, И. Н. Современные методические подходы к оценке индивидуальной болевой чувствительности / Ефремова И. Н. // Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета / ВолГМУ. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2003. - С. 10-11.

2. Ефремова, И. Н. Субъективные и объективные методы оценки индивидуальной болевой чувствительности / Ефремова И. Н. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы: тез.докл. / ВолГМУ. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2003. - С. 17.

3. Ефремова, И. Н. Хронобиологический подход к снижению риска возникновения осложнений гипертензивных состояний на стоматологическом приеме / Ефремова И. Н. // IX Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области, Волгоград, 9-12 ноября 2004г. / Волг. гос. мед. ун-т. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - С. 47-49.

4. Ефремова, И. Н. Проблема психоэмоционального напряжения в клинике ортопедической стоматологии / Ефремова И. Н., Клаучек С. В., Шемонаев В. И. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии / Волг. гос. мед. ун-т. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. - Т. 62, вып. 2. - С. 208-211.

5. Ефремова, И. Н. Особенности циркадианной динамики болевой и тактильной чувствительности / Ефремова И. Н. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: матер. 63-й итог. науч. конф. студ. и молод. учен. ВолГМУ (26-29 апр. 2005г.) / Волг. гос. мед. ун-т. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. - С. 7-8.

6. Ефремова, И. Н. Возможность прогнозирования уровня болевого порога у пациентов на стоматологическом приеме по показателям тактильной чувствительности / Ефремова И. Н. // ХИСТ: всеукр. мед. журн. молод. учен. - 2006. - Вып. 8. - С. 75-76.

7. Ефремова, И. Н. Физиологические критерии прогнозирования болевой чувствительности у пациентов на стоматологическом приеме / Ефремова И.Н. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: матер. 64-й итог. науч. конф. молод. учен. и студ. ВолГМУ (26-29 апр. 2006г.) / Волг. гос. мед. ун-т. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2006. - С. 4-5.

8. Ефремова, И. Н. Хронофизиологические особенности болевой чувствительности у стоматологических пациентов / И. Н. Ефремова, В.И.Шемонаев // Вестник Волг. гос. мед. ун-та. - 2006. - № 4 (20). - С. 34-37.

Размещено на Allbest.ru

...