Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17 - хирургия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КРИТЕРИИ ВЫБОРА способа ПЛАНОВОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Феденко Галина Юрьевна

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Филенко Борис Петрович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущее учреждение: ФГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_8_ »__апреля _2010 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан « » 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Успенский Юрий Павлович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению важная роль отводится мероприятиям по повышению качества и эффективности первичной и специализированной хирургической помощи (Щепин О.П., 2008; Стародубов В.И., 2008; Пузин С.Н., 2009 и др.). Это определяет необходимость обоснования и совершенствования способов лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний (Топузов Э.Г., 2007; Лазарев С.М., 2009).

Ежегодно в России регистрируется до 800 000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ). 10 - 15% взрослого населения России страдают холелитиазом (Борисов А.Е. и др., 2004). Распространенность и значительные затраты общества на его лечение являются одной из проблем современной медицины. Холецистэктомия по-прежнему остается ведущим методом лечения ЖКБ и занимает второе место по частоте в мире среди хирургических вмешательств после аппендэктомии (Галкин В.А., 2003; Борисов А.Е. и др., 2004; Ильченко А.А., 2004; Котив Б.Н., 2009; Thomson A.B.R., Shaffer E.A., 2004 и др.).

Благодаря разработке видеоэндоскопической техники началось бурное внедрение в хирургическую практику лапароскопических хирургических вмешательств и, в первую очередь, холецистэктомии (ЛХЭ), ставшей предпочтительной в оперативном лечении калькулезного холецистита. Среди достоинств ЛХЭ можно назвать малую травматичность, возможность ревизии брюшной полости и некоторых органов забрюшинного пространства (Прудков М.И., 1997; Ветшев П.С., 2001; Гольбрайх В.В., Пекарский В.Т., 2001; Русанов В.П., 2003; Котив Б.Н., 2008 и др.). К настоящему времени в мире выполнены десятки тысяч ЛХЭ, уточнены противопоказания к ним, изучены возможные осложнения (Луцевич Э.В., 1999; Горский В.А., 2001; Малярчук В.И., 2001; Тимошин А.Д., 2003 и др.), наличие которых не позволяет считать этот способ универсальным в лечении калькулезного холецистита.

Эти обстоятельства привели к разработке приспособления «Мини-Ассистент», позволяющее выполнять холецистэктомию из мини-доступа (МХЭ). К преимуществам данного способа относят незначительную травму тканей передней брюшной стенки, а также отсутствие необходимости накладывать карбоксиперитонеум. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни может осуществляться любым из способов, не исключая традиционный (ТХЭ) (М.И. Прудков и соавт.,1996; А.Д. Тимошин и соавт.,2003; А.М. Шулутко и соавт., 2003 и др.).

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что холецистэктомия не избавляет больных от обменных нарушений, лежащих в основе холецистолитиаза (Ткаченко Е.И., 2007; Магомедов М.С., 2008).

Применение функционально-щадящих способов хирургического лечения больных ЖКБ обеспечивает возможность уменьшения числа осложнений, улучшение клинического течения послеоперационного периода и способствует повышению качества жизни. Однако, до настоящего времени недостаточно клинико-статистических исследований с проведением сравнительного анализа эффективности хирургического лечения больных после холецистэктомии, выполненной различными способами. Динамика показателей качества жизни, исследование которой рекомендовано экспертами ВОЗ, недостаточно используется при оценке эффективности холецистэктомии, выполненной традиционным, мини-лапаротомным или лапароскопическим способами. Нуждаются в обосновании критерии выбора способов плановой холецистэктомии.

Таким образом, недостаточные и противоречивые сведения о показаниях к тому или иному способу холецистэктомии, необходимость анализа отдаленных результатов лечения и качества жизни больных после перенесенной холецистэктомии определяет актуальность и практическую целесообразность исследования.

Цель исследования - представить клинико-статистический анализ качества и эффективности хирургического лечения больных неосложненной желчнокаменной болезнью и обосновать критерии выбора способа плановой холецистэктомии.

Задачи исследования:

- изучить и проанализировать характер и причины развития интра- и послеоперационных осложнений холецистэктомии, выполненной традиционным и малоинвазивными способами;

- проанализировать отдаленные результаты плановой холецистэктомии, выполненной различными способами;

- оценить динамику основных показателей качества жизни больных после холецистэктомии;

- обосновать критерии выбора способа холецистэктомии при неосложненной желчнокаменной болезни.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено клинико-статистическое исследование со сравнительной оценкой эффективности хирургического лечения больных, перенесших холецистэктомию из мини-доступа, традиционным и лапароскопическим способами. Определены виды и структура осложнений при выполнении холецистэктомии. Представлен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных неосложненной желчнокаменной болезнью. Установлена клиническая значимость факторов риска, влияющих на развитие осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Впервые выполнен сравнительный анализ динамики показателей качества жизни пациентов до и после выполнения холецистэктомии каждым из способов. На основе специально разработанной программы медико-социального и клинико-функционального обследования больных (с использованием критериев общего и специализированного гастроэнтерологического опросника качества жизни), выявлены особенности медико-социального функционирования, психо-эмоционального и клинического состояния пациентов до и после холецистэктомии, выполненной различными способами. Впервые представлено клиническое обоснование критериев выбора способа плановой холецистэктомии при неосложненном течении желчнокаменной болезни.

Практическая значимость определяется результатами исследования, позволяющими врачам-хирургам в процессе предоперационного обследования больных ЖКБ учитывать индивидуальные особенности их клинического состояния и выбрать оптимальный способ плановой холецистэктомии. Использование показателей качества жизни позволяет врачам поликлиник и стационаров оценивать динамику клинического состояния и эффективность послеоперационного комплексного лечения.

Материалы исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова», хирургических отделений СПб ГУЗ «Городской больницы №9», хирургического отделения СПб ГУЗ «Клиническая больница имени святителя Луки (профессора медицины В.Ф. Войно-Ясенецкого)».

Апробация работы. Фрагменты научной работы докладывались и обсуждались на: Международном Славяно-Балтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006»; Всероссийском съезде научного общества гастроэнтерологов (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007); на проблемной комиссии «Неотложная и пластическая хирургия» и межкафедральных совещаниях ГОУВПО «СПбГМА им. И. И. Мечникова» (2006-2009 гг.).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Модификация способа выбора плановой холецистэктомии» (№ 1812 от 01.06.09 г.). на основании результатов диссертационного исследования разработана усовершенствованная медицинская технология «Оптимизация выбора способа плановой холецистэктомии», утвержденная на заседании научно-координационного совета ГОУВПО СПБГМА им. И. И. Мечникова от 18.01.10.

Личный вклад автора. Разработана программа, проведено клинико-статистическое исследование, осуществлялось планирование, выполнение и анализ полученных результатов. Проведено клиническое обследование больных, часть операций выполнена автором, часть в виде ассистенций. Автором самостоятельно осуществлялся сбор и анализ по программе изучения качества жизни больных в динамике до и после оперативных вмешательств. Проведен клинико-статистический и медико-социальный анализ эффективности хирургического лечения ЖКБ различными способами.

Доля участия автора в сборе информации по теме диссертации до 90%, в анализе и обобщении материалов исследования до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты плановой холецистэктомии зависят от выбранного способа операции. В общей структуре операционных осложнений наибольший удельный вес принадлежит малоинвазивным способам холецистэктомии, а минимальное количество осложнений выявляется во время холецистэктомии из традиционного доступа. Однако, осложнения в послеоперационном периоде преобладают после операции из традиционного доступа, при наименьшем удельном весе установленных осложнений после холецистэктомии, выполненной малоинвазивными способами.

2. Лапароскопическая холецистэктомия, являясь основным способом оперативного лечения, показана больным моложе 60 лет, не страдающим ожирением, без перенесенных операций на органах верхнего этажа брюшной полости и разлитого перитонита в анамнезе, с сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации.

3. Плановая холецистэктомия традиционным способом показана при подозрении на опухоль желчного пузыря, предполагаемом тяжелом спаечном процессе в зоне операции, при отсутствии технических возможностей выполнения холецистэктомии малоинвазивными способами.

4. Значительное улучшение основных показателей качества жизни больных после операции с уменьшением или исчезновением болевого синдрома, снижением симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса, улучшением показателей физического и медико-социального функционирования, психо-эмоционального благополучия и общей оценки здоровья свидетельствует об эффективности и адекватности выбранного способа холецистэктомии. Более благоприятные показатели качества жизни отмечались после малоинвазивных способов холецистэктомии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация изложена на 125 страницах, иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 170 источников российских и иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы клинического и клинико-статистического исследования

Работа выполнена на основе анализа результатов хирургического лечения 318 больных неосложненной желчнокаменной болезнью, оперированных в клинике хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы г. Санкт - Петербурга в период с 2002 по 2007 год.

Изучение результатов проводилось у пациентов, оперированных различными способами: лапароскопическим - 122 пациента (1 группа); из мини-доступа - 94 пациента (2 группа); с использованием традиционного, лапаротомного доступа - 102 оперированных (3 группа).

Среди оперированных лапароскопическим способом пациентов женщины составили 92%, при холецистэктомии из мини доступа - 86,2%. Среди оперированных традиционным способом удельный вес женщин составил 87,3%.

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивались в срок от 3 до 5 лет у 78% больных, в том числе у 73,8 % пациентов 1 группы; у 78,7% 2 группы и у 86,2 % - 3 группы.

Критерии включения в исследование: пациенты с клиническими проявлениями неосложненной ЖКБ, перенесших холецистэктомию.

Критерии исключения из исследования: осложненное течение ЖКБ, изменение места жительства или смерть больного после начала исследования.

Возраст оперированных пациентов колебался от 19 до 79 лет. Средний возраст больных в группе ЛХЭ составил 53,8 1,2, МХЭ - 56,2 ± 1,3, ТХЭ - 54,4 ± 1,2 года.

Индекс массы тела (ИМТ) пациентов колебался в пределах от 22,1 до 54,1 кг/м2. В основном, пациенты всех групп имели избыточную массу тела. На каждого больного в среднем приходилось по 2,8 сопутствующих заболевания, в основном это болезни состем кровообращения и пищеварения.

Статистически значимых различий по полу, возрасту, ИМТ, частоте и структуре сопутствующих заболеваний между исследуемыми группами выявлено не было.

Большая часть больных была оперирована в течение первых пяти лет от начала заболевания, что объясняется наличием клинических проявлений.

Оценка дооперационного состояния больных и течения послеоперационного периода осуществлялись с помощью общепринятых клинических и лабораторных методов исследования. Все клинические и биохимические исследования проводили по унифицированным методикам.

Всем больным до операции, а при необходимости - в послеоперационном периоде, выполнялась электрокардиография с помощью электрокардиографического анализатора FCP2155 (Япония). У всех пациентов перед операцией были исследованы органы грудной клетки.

Перед операцией всем больным выполнялась фиброгастродуоденоскопия с помощью фиброгастроскопа Olympus.

Для достоверной оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных ЖКБ, помимо осмотра, использовались 2 международных опросника качества жизни: общий опросник (Medical Outcomes Study 36- Item Short Form General Health Survey - SF-36) и специализированный опросник для гастроэнтерологических больных (Gastrointestinal Symptom Rating Scale - GSRS) .

Медико-социальный анализ проводился по специально разработанной программе исследования 104 группировочных признаков, включающих клинико-статистические характеристики здоровья, данные дополнительных методов исследования, особенности операции, течение послеоперационного периода, показатели качества и эффективности лечения больных до и после операции. всех больных после перенесенной ЛХЭ, МХЭ и ТХЭ подразделить на 3 группы в соответствии с субъективными ощущениями изменения состояния здоровья после операции:

В первую группу (хороший результат), были включены больные с полным отсутствием жалоб или значительным улучшением состояния, не требующие соблюдения строгой диеты или медикаментозного лечения; во вторую группу были отнесены больные с удовлетворительным результатом лечения: уменьшении болевого синдрома и диспепсических жалоб после операции. Они нуждались в соблюдении диеты или приеме медикаментов амбулаторно; третью группу составили больные с неудовлетворительным результатом. У них сохранились или усилились жалобы, либо присоединились новые, которые послужили причиной повторных госпитализаций.

В процессе исследования использовались методы клинического, медико-социального, клинико-статистического анализа и оценки качества жизни. Математические закономерности при исследовании полученных результатов выявлялись с расчетом статистических показателей с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики и компьютерной обработки данных (Statistica for Windows, версии 5.5 и 6.0).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения показаний к выбору оптимального способа хирургического лечения неосложненной желчнокаменной болезни были изучены особенности оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, частота и характер интра- и послеоперационных осложнений, отдаленные результаты лечения, качество жизни больных после холецистэктомии, выполненной каждым из способов.

Изучение протоколов хирургических вмешательств показало, что осложнения встречаются при любом способе холецистэктомии. Однако для каждого способа существуют типичные виды осложнений.

Результаты исследования свидетельствуют, что наибольшее число осложнений (10,7%), возникло во время выполнения лапароскопических холецистэктомий, однако достоверной разницы между общим количеством осложнений ЛХЭ и МХЭ не установлено. При выполнении холецистэктомии малоинвазивными способами риск развития осложнений достоверно выше (р<0,001) по сравнению с традиционным доступом. По нашему мнению это может быть объяснено особенностями хирургической инструментальной техники, задымленностью в зоне операции, концентрацией внимания на удаляемом органе, недостаточном обзоре операционного поля.

Из общего числа (10,7%) осложнений, возникших во время выполнения ЛХЭ, удельный вес хирургических причин составил 7,5%. Конверсия потребовалась в 5,8% случаях. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы отмечены у 3,3% больных.

Причинами кровотечений были: ранение бифуркации аорты при введении первого троакара, ранение средней толстокишечной артерии, добавочной пузырной артерии, кровотечение из паренхимы печени. Во всех случаях потребовалась конверсия.

Желчевыводящие пути были повреждены у 3,3% больных. В двух случаях осложнения были выявлены во время операции и потребовали конверсии. У одной больной имел место неполный поперечный дефект холедоха, во втором случае в условиях тяжелого спаечного процесса холедох был полностью пересечен. В обоих случаях выполнена лапаротомия и восстановлена целостностность холедоха на Т-образном дренаже. У 2 больных повреждение холедоха было выявлено в раннем послеоперационном периоде. Обоим больным была выполнена лапаротомия. Операции на желчных путях позволили восстановить непрерывность холедоха.

Операционные повреждения сосудов брюшной полости, желчевыводящих путей не всегда диагностируются своевременно. При клинико-статистическом анализе историй болезни установлено, что в трех случаях из четырех причиной повреждении холедоха во время операции был выраженный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости, что значительно затрудняло идентификацию элементов шейки желчного пузыря.

Таким образом, в случаях отсутствия уверенности в идентификации анатомических структур необходим своевременный переход к мини-доступу или традиционному способу хирургического лечения.

В некоторых случаях (3,3%) имели место осложнения со стороны системы кровообращения, такие как резкое повышение или значительное снижение артериального давления во время инсуффляции газа в брюшную полость и/или во время манипуляций в области ворот печени. До операции эти больные не имели тяжелых заболеваний системы кровообращения, однако все были старше 60 лет, что говорит о том, что выполнять лапароскопические вмешательства лицам после 60 лет необходимо с большой осторожностью или выбирать другой способ холецистэктомии, т.к. у этой категории пациентов могут иметь место скрыто протекающие заболевания сердца и сосудов.

Таким образом, опасность возникновения осложнений во время лапароскопической холецистэктомии возникает с первых минут ее выполнения (осуществления доступа, введения инструментов в брюшную полость) и сохраняется в течение всего периода оперативного пособия.

Из 94 выполненных операций с помощью приспособления «Мини - Ассистент», операционные осложнения возникли у 8,2% больных, из них хирургические осложнения выявлены у 7,1%.

В 3,2% случаях развилось кровотечение: у двоих пациентов из добавочных ветвей пузырной артерии, у одного - из пузырной артерии, вследствие соскальзывания лигатуры. В 2,4% случаев имело место повреждение кишки - в одном - десерозирование двенадцатиперстной кишки при выделении пузыря из спаек, в другом - ранение тонкой кишки корнцангом при дренировании брюшной полости.

Травматичность доступа при выполнении операции определяется повреждением передней брюшной стенки, равной площади раневой поверхности, пересечению нервных стволов, сосудов, проходящих в ее толще. Основным, если не единственным недостатком ТХЭ, является большая раневая поверхность, возникающая при осуществлении доступа к желчному пузырю. С целью устранения данного недостатка разработаны малоинвазивные способы холецистэктомии.

Задачей каждого доступа является, в первую очередь, возможность уверенно манипулировать в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и визуализация элементов шейки желчного пузыря. Если при лапароскопическом и традиционном способах обеспечивается решение данной задачи, то при холецистэктомии из мини доступа разрез по медиальному краю прямой мышцы далеко не у всех пациентов позволяет успешно выполнить основной этап операции вследствие множества анатомических вариантов билиарной системы, большой глубины раны и малого угла операционного действия. В ряде случаев данные обстоятельства служат причиной значительного удлинения времени операции, расширения доступа, способствуют возникновению операционных осложнений.

При одной и той же глубине раны, при одной и той же длине разреза мягких тканей, угол операционного действия может быть неодинаков, если на одной из стенок раневой полости выступает орган, который нельзя отодвинуть зеркалами. В случае мини-холецистэктомии таким образованием является реберная дуга. Однако, если проблема достаточности зоны доступности и угла операционного действия в большинстве случаев успешно решается благодаря использованию кольцевого ранорасширителя и специальной формы инструментов, то наибольшие трудности вызывает чрезмерная глубина раны и/или недостаточный угол наклонения оси операционного действия к плоскости раны. Неадекватные значения этих двух показателей чаще всего служат источником технических трудностей и/или конверсий при выполнении МХЭ.

Для успешного выполнения МХЭ важно знать проекцию шейки желчного пузыря на переднюю брюшную стенку до операции. С этой целью 20 больным перед операцией выполнялось УЗИ печени и желчевыводящих путей, оценивали как традиционные параметры, отражающие состояние желчного пузыря, поджелудочной железы, печени и желчных путей, так и толщину подкожного слоя, глубину залегания шейки желчного пузыря и ее проекцию на переднюю брюшную стенку.

Затем на коже передней брюшной стенки отмечали проекцию шейки желчного пузыря, если была возможность провести перпендикулярную линию от шейки к коже. Во время УЗИ измеряли предполагаемую глубину раны. При невозможности провести перпендикуляр от шейки к поверхности передней брюшной стенки, отмечали на коже ближайшую точку к реберной дуге и угол наклонения датчика (угол наклонения операционного действия) относительно передней брюшной стенки, а также расстояние от данной точки до шейки (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационное УЗИ печени и желчевыводящих путей.

Примечание: 1 -расстояние от поверхности кожи до шейки желчного пузыря; 2 - желчный пузырь; 3 - толщина передней брюшной стенки.

Глубина раны ограничена длиной браншей инструментов, которая равна 14-15 см, при релаксации передней брюшной стенки 3±2 см. Таким образом, глубина раны может достигать 18-20 см. Несколько улучшить условия оперирования можно, используя валик под поясничной областью. Традиционно длина кожного разреза при МХЭ составляет 4-5 см, при установке кольцевого ранорасширителя длина раны увеличивается до 7 см.

Минимальный угол наклонения оси операционного действия - 25-30°. При меньшем угле можно оперировать только поверхностно расположенные объекты. При МХЭ верхний край раны ограничен реберной дугой, поэтому при высоком расположении шейки желчного пузыря угол наклонения оси операционного действия резко уменьшается.

Таким образом, если шейка желчного пузыря располагается в проекции кожного разреза, то глубина раны ограничена только длиной инструментов (т.к. угол равен 60-90) и может достигать 18-20 см. При расположении шейки желчного пузыря вне проекции кожного разреза большое значение приобретает угол наклона - чем он больше, тем глубже может располагаться шейка желчного пузыря и наоборот. Например, при угле 30 можно манипулировать на шейке желчного пузыря на глубине 7-8 см; при угле 40 - на глубине 15-16 см; при угле 45 и более - 16-18 см.

В 10% случаев было выявлено неполное соответствие полученных при УЗИ и во время операции данных, что было обусловлено отсутствием опыта такого вида предоперационного исследования. В дальнейшем данный способ оказался достаточно информативным и надежным. Случаев конверсии вследствие недостаточной визуализации элементов шейки желчного пузыря у пациентов, которым проводилось предоперационное изучение анатомии зоны «шейка желчного пузыря - печеночно-двенадцатиперстная связка», не было.

Таким образом, изучение локализации шейки желчного пузыря во время УЗИ и нанесение ориентиров на переднюю брюшную стенку позволяет перед операцией выбрать оптимальный доступ для МХЭ.

Операционные осложнения при выполнении ТХЭ возникли в 1,9% случаев. Часть осложнений были связаны с хирургическим вмешательством - кровотечение (0,98%), возникшее при выделении пузырной артерии из рубцов, при выраженном спаечном процессе, с которым удалось справиться во время операции. У одной пациентки во время операции имел место эпизод снижения артериального давления, которое было восстановлено применением кортикостероидов.

Клинико-статистический анализ ранних послеоперационных осложнений, встретившихся у пациентов всех групп, свидетельствует о том, что наибольший удельный вес послеоперационных ослож

3,,нений (19,6%) отмечается после ТХЭ (при ЛХЭ - 13,2%, при МХЭ - 6,4%). Нагноение послеоперационной раны является наиболее частым осложнением (р<0,05) и отмечается у 7,8% оперированных традиционным способом, 5,3% - после холецистэктомии из мини-доступа и у 4,1% больных после лапароскопической операции.

Как следует из полученных данных, такое осложнение как нагноение послеоперационной раны было самым распространенным осложнением и встречалось одинаково часто (р>0,05) во всех группах.

Формирование подпеченочной серомы и/или абсцесса явилось специфическим для ЛХЭ (2,5%). Его возникновение можно объяснить значительным повреждающим влиянием электрокоагуляции на ткань печени при отделении желчного пузыря от ложа. Образующийся струп приводит к возникновению асептического воспаления в подлежащем участке печеночной ткани и последующей экссудации в брюшную полость.

Результаты исследования показали, что риск развития послеоперационной пневмонии был равным во всех исследуемых группах больных. После холецистэктомии малоинвазивными способами она развивалась у больных старшей возрастной группы, после 70 лет. Развитие пневмонии у больных после ТХЭ (3,9%) связано с выраженным болевым синдромом, приведшим к поздней активизации больных.

Анализ осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы показал, что в раннем послеоперационном периоде после МХЭ случаев нарушения функции сердечно-сосудистой системы не было, после ТХЭ они имели место у 4,9% больных и в 2,5% - после ЛХЭ (при р<0,05).

Нагноение послеоперационной раны имело место в 4,1% случаев после выполнения ЛХЭ, в 5,3 % - после МХЭ и в 7,8% - после ТХЭ. Различия между группами недостаточно значимы.

Недиагностированный до и во время операции холедохолитиаз, а также развитие острой кишечной непроходимости явились редкими осложнениями и, несмотря на то, что после МХЭ не было данных осложнений, отличия между исследуемыми группами по частоте их встречаемости статистически значимыми не являются.

Отдаленные результаты были прослежены у 248(78%) больных, из них у 67,8% пациентов после ЛХЭ, у 78,9% -после МХЭ и у 89,2% - после ТХЭ.

Изучение поздних послеоперационных осложнений показало, что их общее количество в позднем послеоперационном периоде после выполнения традиционной холецистэктомии (13,7%) значительно выше, чем после ЛХЭ (4,9%, р < 0,05) и МХЭ (2,2% при р < 0,05). Основную долю их составляют образование послеоперационных вентральных грыж (ТХЭ - 11,8%, ЛХЭ - 3,3%, МХЭ - 2,2%).

Их образование после ТХЭ было связано с нагноением послеоперационной раны (5,9%), некачественным ее ушиванием, нарушением режима в раннем послеоперационном периоде.

После МХЭ грыжи образовались в тех случаях, когда использовался косой доступ. Среди пациентов, у которых использовался продольный трансректальный доступ, случаев образования послеоперационных грыж не было.

После ЛХЭ грыжи чаще образовывались в параумбиликальной области. Причинами их образования явились как нагноение послеоперационной раны, так и недостаточное ушивание дефекта апоневроза.

Среди больных после ЛХЭ и ТХЭ, у которых образовались грыжи, достоверно преобладали лица старше 60 лет. Для группы МХЭ такой зависимости выявлено не было.

Достоверно чаще после МХЭ и ТХЭ грыжи возникают при ИМТ больного больше 30 кг/м2. Это объясняется тем, что больным с высоким ИМТ требуется больший разрез, что увеличивает вероятность инфицирования послеоперационной раны и образования грыжи. Для ЛХЭ подобной зависимости не выявлено.

Таким образом, результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что при использовании традиционного доступа число операционных осложнений достоверно меньше, по сравнению с малоинвазивными способами холецистэктомии; наличие рубцовых изменений в правом подреберье во время ЛХЭ требует своевременного перехода к лапаротомии, избегая попыток разделения сращений между анатомическими структурами билиарной системы. С целью профилактики конверсий перед МХЭ необходимо выполнять УЗИ печени и желчного пузыря с определением проекции шейки желчного пузыря на переднюю брюшную стенку, что помогает определить глубину залегания элементов и угол наклонения оси операционного действия и, следовательно, техническую возможность выполнения операции из мини-доступа, без использования лапароскопической техники. Для выполнения МХЭ предпочтительнее использовать трансректальный доступ с целью профилактики образования послеоперационных грыж. Послеоперационные вентральные грыжи достоверно реже возникают после выполнения холецистэктомии из мини-доступа, чем после ЛХЭ и ТХЭ. Больные старше 60 лет, которым планируется ЛХЭ в группе риска по образованию послеоперационной грыжи, вне зависимости от их нутриционного статуса. При ТХЭ риск образования послеоперационной грыжи возрастает у больных старше 60 лет с первой и выше степенью ожирения, а также у пациентов, у которых послеоперационное течение осложнилось нагноением послеоперационной раны. холецистэктомия малоинвазивный желчнокаменный болезнь

На основании выявленных клинических характеристик, больные были распределены по группам: 1 - хороший результат операции; 2 - удовлетворительный результат и 3 - неудовлетворительный результат (рис. 2). Полученные результаты свидетельствуют о том, что хороший результат операции чаще встречался в группе МХЭ (72,0% при р <0,001) среди изучаемых групп пациентов. Удовлетворительный результат чаще имел место у больных после ЛХЭ (42,7%) и ТХЭ (34,1%). Число неудовлетворительных результатов было одинаковым во всех группах, различий между этими группами установлено не было.



Рис. 2. Распределение оперированных больных с учетом оценок отдаленных результатов холецистэктомии, выполненной различными способами (%).

Известно, что с возрастом увеличивается число сопутствующих заболеваний, особенно системы кровообращения. Введение в хирургическую практику малоинвазивной хирургии позволило выполнять плановые вмешательства пациентам старших возрастных категорий.

Анализ отдаленных результатов показывает, что после ЛХЭ у пациентов старше 60 лет неудовлетворительные результаты оказались у 57,1% (p<0,05), в то время как у больных моложе 60 лет - в 42,9% случаях (p<0,05). В группах МХЭ и ТХЭ зависимости результата операции от возраста пациентов не выявлено.

Индекс массы тела является объективным показателем, характеризующим наличие и степень избыточной массы тела. Установлено, что заболеваемость желчнокаменной болезнью чаще у лиц с той или иной степенью избыточности массы тела и у данной категории больных выше риск развития осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Изучение зависимости результатов лечения пациентов с избыточной массой тела от способа холецистэктомии показало, что большинство хороших и удовлетворительных результатов после ЛХЭ было у больных с ИМТ менее 30 кг/м2. Группу с неудовлетворительным результатом составили преимущественно (р < 0,05) пациенты с ИМТ более 30 кг/м2 . В группе МХЭ в подгруппе хороших результатов преобладали (р<0,001) больные с ИМТ менее 30 кг/м2. В группах удовлетворительных и неудовлетворительных результатов распределение по ИМТ равномерное, значимых различий не установлено.

В группе ТХЭ результаты, аналогичные группе МХЭ. Таким образом, у пациентов, страдающих ожирением любой степени, выполнение лапароскопической холецистэктомии приводит к неудовлетворительным результатам чаще, чем при нормальных показателях ИМТ. В то же время, подобной зависимости для МХЭ и ТХЭ не выявлено.

Известно, что органы гепатопанкреатодуоденальной зоны находятся в тесной анатомической и физиологической связи и при развитии патологического процесса в одном из них, в частности в желчном пузыре, возникают патологические процессы в соседних органах. Чем дольше существует патологический очаг, тем более серьезные физиологические и структурные изменения развиваются в близлежащих органах.

Анализ данных анамнеза показал, что длительность желчнокаменной болезни до операции у большинства пациентов не превышала 5 лет и зависимости отдаленных результатов от длительности заболевания данным исследованием не подтверждается.

Таким образом, отдаленные результаты лучше после выполнения холецистэктомии из мини-доступа, по сравнению с результатами традиционной и лапароскопической холецистэктмии. После выполнения лапароскопической холецистэктомии больным моложе 60 лет достоверно чаще отмечаются хорошие или удовлетворительные результаты, у больных старше 60 лет более вероятно развитие неудовлетворительных результатов. Среди пациентов, отмечающих неудовлетворительные результаты лапароскопической холецистэктомии преобладают лица, страдающие ожирением. Для холецистэктомии из мини-доступа и традиционного доступа зависимости между возрастом больных и отдаленными результатами лечения не выявлено. Длительность периода клинических проявлений заболевания до операции на результат холецистэктомии не влияет.

С целью изучения качества и эффективности хирургического лечения были изучены показатели качества жизни пациентов.

Использование специализированного опросника позволило изучить основные синдромы, характерные для гастроэнтерологических больных, характеризующих заболевания органов пищеварения: диарейный, констипационный, болевой, диспептический, рефлюксный (показатели GSRS).

- Изучение диарейного синдрома показало, что до операции пациенты диареей не страдали. Проведенный клинико-статистический анализ свидетельствует о том, что после холецистэктомии в группе с хорошим результатом ТХЭ, группе с удовлетворительным результатом ЛХЭ и ТХЭ, а также неудовлетворительным результатом всех способов операции отмечено достоверное (р<0,05) появление симптомов диареи, имевшие наибольшую выраженность в группах больных с неудовлетворительным результатом. Пациенты жаловались на частый жидкий стул, появление внезапной необходимости опорожнить кишечник, что вызывало серьезный дискомфорт. В остальных группах достоверного изменения показателей не выявлено.

- До операции ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, запоры места не имели, либо беспокоили пациентов незначительно. После холецистэктомии подобные жалобы появились во всех изучаемых группах, за исключением группы больных с хорошим результатом МХЭ.

- Болевой синдром до операции присутствовал у пациентов всех групп умеренной интенсивности или сильный. После холецистэктомии выявлено достоверное уменьшение абдоминальной боли во всех группах, что косвенно указывает на эффективность и адекватность выполненной холецистэктомии, однако степень снижения боли в наименьшей степени выражена в группах неудовлетворительных результатов ЛХЭ, МХЭ и ТХЭ (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей абдоминальной боли до и после холецистэктомии (в баллах).

- Диспептические расстройства беспокоили пациентов изучаемых групп как до-, так и после операции. Такие симптомы как урчание в животе, метеоризм, отрыжка беспокоили пациентов изучаемых групп в единичных случаях и были связаны, как правило, с явлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, дисбиозом.

- Изучение рефлюксного синдрома показало, что у больных всех групп с хорошим результатом лечения, отмечено полное исчезновение жалоб на изжогу, горечь во рту, приступы тошноты. Пациенты с хорошим результатом МХЭ и ТХЭ, а также с удовлетворительным результатом ЛХЭ отметили значительное уменьшение дискомфорта, причиняемого изжогой и/или горечью во рту, исчезновение приступов тошноты. Пациенты подгрупп удовлетворительных результатов МХЭ и ТХЭ изменений не отметили. Больные подгрупп неудовлетворительных результатов всех групп сообщили об усилении дискомфорта, причиняемого изжогой и чувством горечи во рту, возникающими приступами тошноты.

Таким образом, у пациентов с хорошими результатами холецистэктомии отмечено значительное снижение или исчезновение болевого синдрома, уменьшение симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса, а в группе ТХЭ присоединение чередования поносов и запоров.

Среди больных с удовлетворительным результатом основными жалобами после операции были: неполное прекращение болей в верхней половине живота, появление чередующихся запоров и жидкого стула, сохранение симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса.

В группах пациентов с неудовлетворительным результатом ЛХЭ, МХЭ и ТХЭ отмечено появление симптомов неустойчивого стула, которые отсутствовали до операции; незначительное уменьшение болевого синдрома, а также сохранение симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса, что в совокупности и заставило пациентов охарактеризовать эффект холецистэктомии как неудовлетворительный.

Изучение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни с помощью специализированного гастроэнтерологического опросника показывает, что операция приводит к перестройке функционирования пищеварительной системы пациентов, что у части из них приводит к появлению неустойчивого стула, сохранению рефлюксного и диспептического синдромов.

Для определения влияния выбранного способа холецистэктомии на показатели общего качество жизни пациентов, изучены показатели шкалы SF-36 до и после операции.

При анализе полученных данных выявлено увеличение физической активности больных с хорошим результатом после ЛХЭ и МХЭ, уменьшение проходимой дистанции, уменьшение возможности самообслуживания в группе больных с неудовлетворительным результатом ТХЭ (табл.1). Снижение показателей физического функционирования у больных с неудовлетворительным результатом объясняется в большинстве случаев прогрессированием сопутствующих заболеваний системы кровообращения и костно-мышечной системы, а также образованием послеоперационных вентральных грыж, требовавших повторных оперативных вмешательств.

Таблица 1 Динамика показателей физического функционирования больных после холецистэктомии, выполненной различными способами с учетом эффективности лечения (в баллах)

Способы холецистэктомии	Показатели эффективности лечения
	хорошие	удовлетворительные	неудовлетворительные
	До операции	После операции	р	До операции	После операции	р	До операции	После операции	р
ЛХЭ	51,5±2,1	55,1±1,2	0,04	48,4±1,6	50,9±1,8	0,99	49,9±1,0	50,1±1,0	0,13
МХЭ	42,5±4,5	47,8±2,2	0,04	48,0±1,4	46,8±1,0	0,70	48,1±1,5	48,5±1,6	0,95
ТХЭ	46,8±7,6	45,2±2,8	0,95	46,2±2,1	51,9±3,5	1,41	46,7±3,2	39,7±1,4	0,04

При изучении показателей ролевого физического функционирования выявлено, что после операции пациенты группы с неудовлетворительным результатом ТХЭ достоверно чаще ограничивали себя в выполнении основных функций, вынужденно выполняли меньший объем физической деятельности, чем намеревались из-за своего физического состояния.

При анализе данных о физической боли пациентов после различных способов холецистэктомии выявлено, что достоверное уменьшение болевого синдрома в динамике имело место во всех группах ЛХЭ. В группе МХЭ отмечено уменьшение болевого синдрома среди больных с хорошим результатом и сохранение в группе больных с удовлетворительным и неудовлетворительным результатами. Сохранение болевого синдрома можно связать как с недостаточным купированием абдоминальной боли за счет сохранения или прогрессирования заболеваний органов пищеварительной системы, имевших место до операции и послуживших показанием для выполнения операции, так и с прогрессированием сопутствующих заболеваний, не связанных с желудочно-кишечным трактом и сопровождающихся болевым синдромом, в первую очередь заболевания системы кровообращения и костно-мышечной системы. В группе ТХЭ среди больных с хорошим и удовлетворительным результатом отмечено уменьшение болевого синдрома, а в группе неудовлетворительных результатов сохранение болевого синдрома с теми же причинами этого явления, что и для МХЭ.

Достоверное улучшение субъективной оценки общего здоровья в исследуемых группах больных отмечено среди пациентов с хорошим результатом после всех способов операции и проявилось улучшением самочувствия и оптимистичной субъективной оценкой состояния своего здоровья в будущем.

Отмечено достоверное увеличение жизнеспособности в группе больных с хорошим результатом ЛХЭ. При этом установлено снижение показателей жизнеспособности среди больных с неудовлетворительным результатом ТХЭ, выражавшееся в ощущении постоянной усталости, отсутствии сил и др.

В исследуемых группах достоверное улучшение социального функционирования, социальной активности было отмечено среди больных с хорошим результатом ЛХЭ, что проявлялось увеличением социальной активности в семье, общении с друзьями и знакомыми. В свою очередь, среди оперированных больных с неудовлетворительным результатом МХЭ и ТХЭ пациенты отметили снижение социальной активности из-за своего физического и эмоционального состояния.

Проведенный анализ показателей качества жизни больных показал, что в исследуемых группах достоверно улучшились показатели психо-эмоционального состояния среди оперированных больных с хорошим результатом ЛХЭ, МХЭ и ТХЭ. В то же время, в группах с удовлетворительным и неудовлетворительным результатами ЛХЭ, МХЭ и ТХЭ эмоциональное состояние не изменилось по сравнению с предоперационным, не вызвало ухудшение качества или объема работы. Оценка психического здоровья характеризует наличие плохого настроения, подавленности, тревоги, спокойствия и др.

Во всех исследуемых группах среди больных с хорошим результатом лечения отмечено достоверное улучшение психо-эмоционального состояния. Также во всех трех группах среди больных с неудовлетворительным результатом отмечено достоверное ухудшение настроения, усиление чувства подавленности и тревоги. Такая же картина наблюдается по шкале физической боли (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей психо-эмоционального благополучия до и после холецистэктомии, выполненной различными способами (в баллах).

Таким образом, выявленные закономерности свидетельствуют о том, что после ЛХЭ и МХЭ имеют место аналогичные изменения показателей качества жизни: среди оперированных больных с хорошим результатом отмечено улучшение по всем показателям. Среди больных с удовлетворительным результатом показатели практически не изменились, а в группе с неудовлетворительным результатом отмечено только ухудшение психо-эмоционального.

После ТХЭ в группе с хорошим результатом отмечено уменьшение показателя боли, улучшение общей оценки состояния здоровья, психо-эмоционального состояния и настроения. Среди оперированных больных с удовлетворительным результатом отмечено снижение показателей жизнеспособности без изменения остальных показателей. Среди пациентов с неудовлетворительным результатом отмечено сохранение болевого синдрома, снижение физической активности вследствие ухудшения здоровья, снижение жизнеспособности, социальной активности и настроения, наличие чувства тревоги и озабоченности.

Среди пациентов с хорошим результатом отмечено как улучшение общих показателей оценки здоровья, так и значительное уменьшение специфических жалоб. Выраженность симптомов, связанных с заболеваниями органов пищеварения, в отдаленные сроки после операции у пациентов группы традиционного способа и групп малоинвазивных способов, существенно не различалась.

В результате анализа полученных данных выявлены факторы, влияющие на результаты холецистэктомии: возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации, топография элементов шейки желчного пузыря. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у пациентов после перенесенной холецистэктомии сохраняется высокий уровень потребности в дополнительной лечебно-консультативной помощи врачей- гастроэнтерологов. Выявленные закономерности динамики клинических состояний и качества жизни позволили разработать критерии выбора способа плановой холецистэктомии. При этом лапароскопическая холецистэктомия показана пациентам трудоспособного возраста, не имеющих ожирения, при сопутствующих заболеваниях в стадии функциональной компенсации. Холецистэктомия из мини-доступа является предпочтительной у больных как с сопутствующими заболеваниями в стадии функциональной субкомпенсации, так и без них. Холецистэктомия этим способом может выполняться больным любого возраста и при любой массе тела. Для успешного выполнения оперативного вмешательства необходимо знать проекцию шейки желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и глубину ее залегания. При расположении проекции шейки пузыря вне (как правило, выше) предполагаемого доступа, необходимо определить угол наклона оси операционного действия и глубину залегания шейки: при угле 30° глубина должна быть 7-8 см для уверенного манипулирования, при угле 40° - глубина может быть 15-16 см и при угле 45° и более - 18-20 см. Выполнение УЗИ перед операцией позволяет избежать конверсий мини-доступа вследствие недостаточной визуализации зоны оперирования. Традиционный доступ для выполнения плановой холецистэктомии при неосложненной желчнокаменной болезни применяется в исключительных случаях (перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости, подозрение на опухоль желчного пузыря, либо в результате конверсии при развитии операционных осложнений малоинвазивных способов холецистэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Результаты плановой холецистэктомии зависят от выбранного способа операции. При выполнении плановой холецистэктомии преимущество целесообразно отдавать малоинвазивным способам хирургического лечения. Их использование позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

2. У больных, имеющих сопутствующие заболевания в стадии функциональной субкомпенсации, вне зависимости от возраста и индекса массы тела, предпочтительным способом является холецистэктомия из мини доступа. Для оптимизации холецистэктомии из мини-доступа до операции необходимо уточнять проекцию шейки желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и предполагаемый угол наклонения оси операционного действия.

3. Применение малоинвазивных способов холецистэктомии позволяет улучшить качество жизни больных по основным показателям (физического и социального функционирования, психо-эмоционального благополучия, интенсивности болевых ощущений и оценки общего состояния здоровья) в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Частота неудовлетворительных результатов плановой холецистэктомии не зависит от выбранного способа операции, их развитие является следствием структурных и функциональных изменений органов пищеварения на фоне желчнокаменной болезни. Индивидуальный подход к выбору способа плановой холецистэктомии позволяет увеличить количество хороших отдаленных результатов операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим сопутствующими заболеваниями в стадии субкомпенсации, старшей возрастной группы, а также страдающим ожирением, рекомендуется выполнять холецистэктомию из мини-доступа.

2. Перед выполнением минихолецистэктомии необходимо выполнять УЗИ печени и желчевыводящих протоков с выполнением маркировки проекции шейки желчного пузыря и холедоха на переднюю брюшную стенку, определением предполагаемого угла наклонения оси операционного действия и глубины залегания шейки желчного пузыря.

3. После выполнения холецистэктомии любым из доступов больные нуждаются в дальнейшей коррекции функциональных изменений органов пищеварения, развившихся на фоне желчнокаменной болезни.

4. С целью оценки качества и эффективности хирургического лечения больных неосложненной желчнокаменной болезнью необходимо учитывать динамику показателей качества жизни, позволяющих осуществлять индивидуальный подход к выбору способа операции и психологическую коррекцию.

...