Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией

Размещено на http://www.allbest.ru/

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оценка воспалительных изменений миокарда с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием в сопоставлении с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных с дилатационной кардиомиопатией

14.01.05-кардиология

14.01.13-лучевая диагностика и терапия

На правах рукописи

Сафиуллина Альфия Ахатовна

Москва - 2014

Работа выполнена в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и в отделе томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, в.н.с. Шария Мераб Арчильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Явелов Игорь Семенович профессор, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГБУ «НИИ физико-химической медицины» ФМБА России

Доктор медицинских наук, Шехтер Анатолий Ильич профессор, профессор кафедры лучевой диагностики и терапии ФГБУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» МЗ РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» МЗ РФ

Защита состоится « » 2014 года в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан « » 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС (ишемической болезнью сердца) или пороками сердца и характеризующиеся развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). ДКМП встречается во всех странах мира и в настоящее время является одной из главных причин, ведущих к трансплантации сердца. На долю ДКМП, как причины развития ХСН по данным Euro Heart Survеy Study приходится 11% наблюдений. В 30 % случаев гистологически верифицированный миокардит может прогрессировать в ДКМП и имеет плохой прогноз [Richardson P., et al., 1996; Caforio AL et al., 2007; Kindermann I., et al 2012]. Точную заболеваемость миокардитом определить сложно, так как «золотой стандарт» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде - эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) применяется в рутинной кардиологической практике редко [Richardson P., et al., 1996; Leone O.,et al., 2012]. Ограниченное применение данного метода обусловлено его инвазивностью и риском развития серьёзных осложнений, таких как перфорация и тампонада сердца c частотой от 0,12-0,5% случаев [Sekiguchi M. et al., 1980; Deckers J.W. et al., 1992; Holzmann M. et al., 2008]. По результатам ЭМБ частота выявления миокардита у взрослых больных с ДКМП варьирует от 9 до 64% [Mason J.W., et al 1999; Felker G.M., et al 1999]. Среди лиц, умерших от внезапной сердечной смерти в возрасте моложе 35 лет по данным аутопсий распространенность миокардита составляет от 2 до 42% [Basso C.,et al., 2001; Doolan A., et al, 2004].

С учетом вышеизложенного на современном этапе диагностики воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП на первый план выходят неинвазивные визуализирующие методы, среди которых одним из наиболее информативным и безопасным методом может считаться магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением. МРТ с контрастированием позволяет не только детально исследовать анатомию сердца, сосудов и их пространственное взаимоотношение, изучить функциональные особенности камер сердца в систолу и диастолу, но также его уникальной возможностью является характеристика тканей сердца. Использование контрастных препаратов (КП) на основе гадолиния позволяет выявить воспаление и повреждение в миокарде у больных ДКМП. Для воспалительного процесса характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и интерстициальный отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза [Kishimoto C. et al., 1994]. МРТ позволяет точно оценить все перечисленные патологические изменения в сердечной мышце путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности.

В 2009 году экспертами международной рабочей группы по диагностике миокардита с помощью МРТ были разработаны и изданы рекомендации, которые содержат диагностические критерии («Lake Louise Criteria») миокардита, показания и стандартный протокол МРТ исследования при подозрении на миокардит [Friedrich M.G. et al., 2009]. «Lake Louise Criteria» включают: 1. Локальный или диффузный отёк миокарда на Т2-взвешенных изображениях; 2.Раннее контрастирование, визуализируемое на Т1-взвешенных изображениях через 1 минуту после внутривенного ведения КП; 3.Отсроченное контрастирование, также визуализируемое на Т1-взешенных изображениях через 10-20 минут после ведения КП. При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров на фоне клинических проявлений миокардита и ДКМП, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 78%, 67%, 91%, соответственно [Friedrich M.G. et al., 2009]. В том случае, когда выполняется только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 68%, 59%,86% , соответственно [Friedrich M.G. et al., 2009].

Анализ мировой литературы последних 10-15 лет показал, что с помощью МРТ с контрастным усилением оценивалось наличие воспалительной инфильтрации в миокарде преимущественно у больных с острым миокардитом, значительно меньшее количество работ было выполнено по изучению ДКМП воспалительного генеза или у больных с хроническим миокардитом с систолической дисфункцией. Более того, в нашей стране, исследования, посвященные изучению воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастированием в сопоставлении с данными гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда, не проводились. Таким образом, неинвазивная оценка воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастным усилением в сопоставлении с данными ЭМБ представляет наибольший практический интерес и является современной и актуальной задачей.

Цель исследования: оценить диагностическую роль магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в сопоставлении с результатами ЭМБ у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.

Задачи исследования: 1. Выявить особенности структурных изменения миокарда у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

2.Провести сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-лабораторным и инструментальным показателям в зависимости от выявленных изменений в миокарде по данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

3.Сопоставить полученные результаты магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев.

4.Определить чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии в оценке воспалительных изменений миокарда у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев.

Научная новизна работы. Впервые показано, что у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев по результатам магнитно-резонансной томографии с контрастированием сердца определяются только очаги отсроченного контрастирования, не выявляется отёк и раннее контрастирование. Впервые проведен сравнительный анализ пациентов с длительным течением ДКМП по наличию и отсутствию зон отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ по данным МРТ сердца с контрастным усилением. Показано, что у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования по сравнению с больными без них достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, статистически значимо выше уровни NT-pro-BNP и вч-Тропонина Т, и чаще выявляется желудочковая экстрасистолия и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, но не обнаружено достоверных отличий по морфофункциональным параметрам ЛЖ. Впервые установлено, что очаги отсроченного контрастирования миокарда достоверно чаще наблюдались у больных с гистологически доказанным хроническим миокардитом. Впервые продемонстрировано, что наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования у больных с хроническим миокардитом не зависит от вирусной персистенции в миокарде.

Практическая значимость. Результаты данной работы показали целесообразность применения МРТ сердца с контрастированием у больных с сомнительным диагнозом ДКМП в сложных и неясных клинических ситуациях. Проведенное исследование продемонстрировало, что наличие очагов отсроченного контрастирования у больных с ДКМП с высокой вероятностью указывает на воспалительный генез заболевания и у таких больных может быть рекомендовано проведение ЭМБ для верификации диагноза.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась 26 августа 2013 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, включая 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Основные положения работы были представлены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, Россия, октябрь 2012), Конгрессе Heart Failure (Лиссабон, Португалия, май 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации» (Москва, Россия, июнь 2013),ESC Congress (Амстердам, Нидерланды, сентябрь 2013),Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, Россия, сентябрь 2013),Конгрессе Европейского Общества Сердечно-Сосудистой Радиологии (Лондон,Великобритания, октябрь 2013).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, а так же выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 210 источников отечественных и иностранных авторов.

эндомиокардиальный биопсия воспалительный диагностический

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования.

Работа проводилась на базе отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности и отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РК НПК МЗ РФ.

С учетом ниже приведенных критериев включения/исключения в исследование был включен 51 пациент с диагнозом ДКМП II-IV ФК ХСН согласно критериям Рабочей группы по кардиомиопатиям ВОЗ [Richardson P.et al.,1995].Критерии включения: 1) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 75 лет; 2) дилатационная кардиомиопатия (ФВ ЛЖ ?40%; КДР ЛЖ >6,0 см по данным двухмерной эхокардиографии); 3) подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями, исключающими участие пациентов в исследовании, служили: 1)длительность заболевания менее 6 месяцев; 2)любые воспалительные заболевания (острые или обострение хронических заболеваний); 3) любая другая, помимо ДКМП, причина сердечной недостаточности;4) гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца; 5)артериальная гипертония; 6)эпизоды рецидивирующей устойчивой ЖТ в анамнезе; 7) выраженная дисфункция печени (по меньшей мере, 3-хкратное превышение уровня АСТ и/или АЛТ верхней границы нормы) и/или почек (креатинин в сыворотке >180 ммоль/л), клиренс креатинина менее 30 мл/мин; 8) злокачественные и доброкачественные новообразования; 9)приём глюкокортикоидных гормонов менее чем за 6 месяцев до предполагаемого включения; 10)серьезные психические или неврологические расстройства, а также любые другие состояния или заболевания, которые могли бы помешать участию пациента в исследовании; 11)абсолютные противопоказания для проведения МРТ сердца с контрастированием (наличие искусственных постоянных или временных водителей ритма, а также других имплантатов, активируемых электронным, магнитным или механическими путями (ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, инсулиновые насосы, гемостатические клипсы на сосудах головного мозга, металлические инородные тела глаза)).

Ниже представлена клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование (таблица 1).

Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики пациентов с ДКМП, включенных в исследование (n=51)

Дизайн исследования.

Пациенты находились на стандартной медикаментозной терапии согласно Национальными Рекомендациями по лечению ХСН от 2009 года. Медикаментозное лечение ХСН включало применение ИАПФ/АРА II, БАБ, диуретиков, блокаторов минералокортикоидных рецепторов, сердечных гликозидов и кордарона при необходимости.

Исследование было одноцентровым, одномоментным.

Больные были информированы о возможных осложнениях проводимых исследований и процедур.

Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. МРТ с контрастированием выполнена 62 пациентам с предполагаемым диагнозом ДКМП, по результатам которой выявлены у 3-х больных некомпактный миокард левого желудочка, по 2 случая гипертрофической кардиомиопатии и перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, и один случай декомпенсированного гипертонического сердца, у 4 больных во время исследования развился приступ клаустрофобии, который ранее никогда не проявлялся. В итоге, в исследование был включен 51 пациент с ДКМП. Отёк и раннее накопление контрастного препарата не регистрировалось ни в одном из случаев, у 20 больных (39%) были выявлены очаги отсроченного контрастирования. На основании наличия или отсутствия участков отсроченного контрастирования по результатам МРТ было выделено две группы пациентов: группа I - больные с ДКМП (n=20), у которых выявлены очаги отсроченного контрастирования, группа II - больные с ДКМП (n=31), у которых их нет. ЭМБ выполнена 25 пациентам. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Двухмерная Эхокардиография

МРТ с контрастированием

51 пациент

КОРОНАРОАГИОГРАФИЯ с ЭМБ

25 больных

Рис.1. Дизайн исследования больных с ДКМП, которым были выполнены МРТ сердца с контрастированием и ЭМБ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-функциональный статус пациента оценивался с помощью опроса и осмотра больного и определения функционального класса ХСН по результатам теста 6-ти минутной ходьбы [Hendrican M.C. et al., 1995].

Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной методике в М- и В-режимах на приборе Vivid 9 (GE, США).

Всем пациентам проводилось мониторирование ЭКГ в течение суток с трехканальной записью ЭКГ в отведениях V1, V2 и V5. Для регистрации и анализа ЭКГ применялась установка `Astrocard® HF-2' (ЗАО «Медитек», Москва).

МРТ сердца проводилось на томографе Magnetom Avanto 1.5Т (Siemens, Германия) с использованием поверхностной радиочастотной катушки в режиме кардиосинхронизации с задержкой дыхания на 11-18 сек. Стандартный протокол исследования включал Т1 и Т2- взвешенные изображения. Т1-взвешенные изображений (10-12 срезов) применялись для оценки анатомии, при этом время TR (Repetition Time) соответствовало интервалу R-R ЭКГ; ТЕ (Echo Time)= 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35-38 см; два усреднения. Для выявления области отёка в миокарде ЛЖ выполняли Т2-взвешенные изображения (Turbo Spin Echo, TR/TE = 2210/81). Для расчета гемодинамических показателей и массы миокарда ЛЖ проводили серию исследований по методике кино-МРТ (True FISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в двух- и четырехкамерной проекциях по длинной оси и по короткой оси ЛЖ от основания до верхушки. Для оценки раннего и отсроченного контрастирования выполняли Т1-взвешенные изображения до внутривенного введения контрастного препарата (КП) (Магневист, Германия) в дозировке 0,15 ммоль/кг, через 1 минуту и через 10 минут после введения (TurboFLASH: TR=207 мc, ТЕ=4 мc, угол отклонения вектора намагниченности (FA)- 40?, матрица 128х256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 8 мм, количество усреднений 8; TrueFISP TR/TE=700/1мс, FA=10?). Время инверсии (TI) подбирали с помощью специально программы TI-Scout и составляло, как правило, 240-300 мc. Анализ размеров полости, КДО, КСО и расчет массы миокарда ЛЖ выполнены с помощью специального программного обеспечения ARGUS (Siemens Medical Solutions) на рабочей станции томографа. Оценка отёка миокарда проводилась визуально, сравнивали интенсивность МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от сердечной мышцы с интенсивностью МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от широчайшей мышцы спины, либо грудной мышцы. Оценка раннего контрастирования также проводилась визуально путем сравнения интенсивности МР-сигнала от Т1-изображений от миокарда до введения КП и через 1 минуту после введения. Качественный анализ включал определение локализации и характер контрастирования. Количественный анализ результатов исследования с отсроченным контрастированием проводили в 17 сегментах миокарда ЛЖ на 10 срезах по короткой оси ЛЖ, а также на срезах по двум длинным осям ЛЖ: в базальном отделе (6 сегментов), на уровне папиллярных мышц (6 сегментов), на уровне верхушки (4 сегмента) и верхушечный сегмент [Cerqueira MD. et al.,2002]. На каждом срезе в 17-сегментах в двухкамерной проекции ЛЖ вручную обводили контуры участков отсроченного контрастирования, тем самым определяли площадь контрастированного миокарда, а затем по формуле вычисляли общий объем контрастированного миокарда: Общий объем контрастированного миокарда=? Площадь контрастированного участка * Толщина среза.

Коронароангиография с одномоментным выполнением ЭМБ из эндомиокарда ПЖ. Коронароангиография проводилась по стандартной методике. ЭМБ выполнена правым феморальным доступом с помощью одноразовых гибких биопсийных щипцов 7-8 F (Cordis, USA) под рентгеноскопическим контролем при условии, что не было обнаружено гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла (меньше 50 %). В среднем осуществлялся забор 4 образцов эндомиокарда размерами от 1 до 2,5 мм? из правой части межжелудочковой перегородки (верхняя, средняя и нижняя треть) и верхушки ПЖ. Одну часть каждого образца немедленно замораживали в жидком азоте для проведения иммуногистохимического исследования и ПЦР в реальном времени на ДНК парвовируса B19, человеческого вируса герпеса 1,2,6 типов, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр. Вторую часть каждого образца фиксировали в 10% нейтральном буферном растворе формалина для выполнения гистологического исследования.

Гистологическое исследование кардиобиоптатов. Гистологический анализ кардиобиоптатов проводился по общепринятой методике. Применялись стандартные окраски гематоксилином-эозином- для определения клеточного состава, трихромом по Масону- для изучения выраженности фиброза, Суданом III- для визуализации жировых клеток. Оценка воспалительных изменений в препаратах эндомиокарда проводилась согласно Далласским критериям [Aretz H.T. et al., 1987] . Также проводился полуколичественный анализ степени фиброза и гипертрофии КМЦ.

Иммуногистологический анализ кардиобиоптатов. В работе были использованы коммерческие мышиные моноклональные антитела к активированным Т-лимфоцитам-CD 45RO, макрофагам -CD68+ , Т-клеткам-CD3 ,Т-хелперам -CD4+, Т-киллерам CD8+, (антитела к CD 45RO клон UCHL-1 и к CD68+ клон КР-1, Abcam Biochemicals, Великобритания; к CD3+ клон UCHT-1 , MP Biomedicals , Германия; CD4+ клон CLB-159, MP Biomedicals , Германия; CD8+ Сорбент, Россия). Для количественной оценки воспалительных клеток в миокарде применялись критерии Всемирной Федерации Сердца [Maisch B. et al., 1999; Maisch B. et al., 2000]. Активное воспаление в миокарде диагностировалось при наличии в 1 мм??14 воспалительных клеток, включающие Т и В-лимфоциты, их активированные формы и до 4 -х макрофагов и некроза или дегенерации КМЦ. Хронический миокардит диагностировался при наличии инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов), учитывался фиброз.

ПЦР в режиме реального времени (кардиобиоптаты). Для определения ДНК герпесвирусов и парвовируса B19 проводили с помощью тест-систем фирмы “Интерлабсервис”: “АмплиСенс EBV/CMV/HHV-6-скрин-FL” , “АмплиСенс HSV1-2”, “АмплиСенс Parvovirus B19-FL”. Использовался прибор для ПЦР-РВ “Rotor Gene 3000” и программное обеспечение-“Rotor-Gene 6.0”. Для выделения ДНК из биоптатов использовался набор реагентов фирмы “Интерлабсервис” - “ДНК-СорбБ”.

Определение концентрации вч-СРБ плазмы крови. Измерение концентрации вч-СРБ проводилось на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec (Dade-Behring Marburg GmbH, Германия). В основе метода лежит нефелометрический способ детекции. За норму принимали концентрацию вч-СРБ ?3,0 мг/л.

Определение концентрации вч-Тропонина Т плазмы крови и концентрации NT-proBNP. Опеределение уровня вч-Тропонина Т и концентрации NT-proBNP проводилось на автоматическом анализаторе Cobas 411(Roche Diagnostics ,Швейцария). В основе метода лежит иммуноферментный анализ. За норму принимали концентрацию вч-Тропонина Т ?3,0 пг/мл, концентрацию NT-proBNP <100пг/мл. .

Статистическая обработка данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 7,0 и статистических программ STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Применялись следующие методы: двусторонний F-критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с применением критерия Спирмена. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде M (sd) и Me [Lq;Uq], где M- среднее, sd- стандартное отклонение, Ме- медиана, Lq;Uq- межквартильный размах. За минимальный уровень значимости принято р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Качественная и количественная оценка очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных ДКМП.

По результатам МРТ сердца с контрастированием из всех трех критериев по диагностике воспалительных изменений в миокарде (отёк, ранее и отсроченное контрастирование) у больных ДКМП было выявлено только отсроченное контрастирование (39%, n=20). Наличие единственного критерия, отсроченного контрастирования, не позволяет четко разграничить острое и хроническое воспаление в миокарде, поэтому интерпретировать результат исследования необходимо совместно с клиническими данными и результатами ЭМБ. В нашей работе ЭМБ была выполнена 25 больным с ДКМП, у 14 (56%) пациентов был обнаружен хронический миокардит. В 64,3% наблюдений у больных с хроническим миокардитом были выявлены очаги отсроченного контрастирования в миокарде. Острый воспалительный процесс в миокарде не был верифицирован ни у одного пациента согласно иммуногистологическим и Далласким критериям [Aretz H.T. et al., 1987;Maisch B. et al., 1999; Maisch B. et al., 2000]. Соответственно, закономерно отсутствие отёка и раннего контрастирования по результатам МРТ сердца, которые совместно с отсроченным контрастированием отражают острое воспаление в миокарде. Таким образом, важную роль в оценке активности воспалительного процесса в сердечной мышце с помощью МРТ с контрастным усилением играет продолжительность заболевания и стадия воспаления на момент проведения исследования. В нашей работе пациенты на момент включения в исследование имели уже длительный анамнез болезни, средняя продолжительность ДКМП составила 4,0 ± 3,5 года.

Всего было проанализировано 867 сегментов ЛЖ, в 70 сегментах (8%) наблюдалось отсроченное контрастирование (таблица 2). Очаги отсроченного контрастирования регистрировались у 20 (39%) больных ДКМП. Участки отсроченного контрастирования были как единичными 70% (14), так и множественными 30% (6). По данным литературы частота обнаружения очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП варьирует от 35 % до 67 % [Assomull RG.et all.,2006; Voight A., et al., 2011; Sramko M. et al., 2013] , а у больных с верифицированным хроническим миокардитом составляет от 27% до 87 % [Mahrholdt H., et al., 2006; De Cobelli F., et al., 2006; Mahrholdt H., et al.,2008; Gutberlet M.,et al., 2008]. Столь широкий диапазон частоты выявления данного показателя, в первую очередь, обусловлен проведением МРТ у больных с разной стадией воспалительного процесса в миокарде и продолжительностью заболевания.

Известно, что накопление контрастного препарата в отсроченную фазу возможно при сердечной недостаточности как ишемической, так и неишемической природы, но главной особенностью при этом является характер накопления КП. Для больных ДКМП наиболее типичным является интрамуральное отсроченное контрастирование, при миокардите - субэпикардиальный вариант, для ИБС характерны очаги субэндокардиального и трансмурального накопления КП, которые соответствуют бассейнам кровоснабжения коронарных артерий [Wu E., et al., 2001; McCrohon J.A., et al., 2003]. При визуальном анализе очагов отсроченного накопления КП в миокарде ЛЖ выявлено несколько типов, что было ранее описано в других исследованиях у больных ДКМП и миокардитом [McCrohon J.A., et al., 2003; Mahrholdt H., et al., 2006; De Cobelli F., et al., 2006; Mahrholdt H., et al.,2008; Gutberlet M.,et al., 2008]: субэпикардиальный (рис 2А), интрамиокардиальный (рис 2Б, 3Б), субэндокардиальный (рис 3Б,4Б) и трансмуральный (рис 4А) (таблица 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.2.A.Участок субэпикардиального отсроченного контрастирования в нижнебоковой стенке ЛЖ. Б. Участок интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3.A.Очаг отсроченного контрастирования в среднем сегменте МЖП субэндокардиальной локализации Б.Зона интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.4.A.Участок трансмурального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ. Б.Очаги субэндокардиального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ

Несмотря на то, что для больных ДКМП и миокардитом, наиболее характерны интрамуральный и субэпикардиальный типы накопления КП, субэндокардиальный и трансмуральный варианты также наблюдались, но при этом локализация очагов никогда не совпадала с коронарными бассейнами. При детальном сегментарном анализе выявлено, что в большинстве случаев очаги отсроченного контрастирования были локализованы в сегментах боковой стенки 40% (28) и МЖП 24,3% (17). Следует отметить, что у пациентов, имеющих несколько участков отсроченного контрастирования, всегда была вовлечена боковая стенка ЛЖ (30%). По данным ранее проведенных исследований, у больных с хроническим воспалением в сердечной мышце, наиболее частой локализацией очагов отсроченного контрастирования был миокард нижнебоковой стенки ЛЖ [De Cobelli F. et al., 2006; Mahrholdt H., 2006; McCrohon J.A. et al.,2003; Gutberlet M.,et al., 2008; Sramko M., et al., 2013]. Таким образом, наши данные совпадают с результатами ранее проведенных работ. По результатам количественного анализа медианы общей площади и общего объема контрастированных участков у больных ДКМП составили 17,8 [8,5; 60,8] см?. и 7,1 [3,4; 24,3] см?,соответственно.

Таблица 2. Тип и локализация участков отсроченного контрастирования у больных ДКМП (n=20)

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа)

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования в миокарде.

На основании наличия или отсутствия очагов отсроченного контрастирования было выделено две группы пациентов: группа I - больные ДКМП (n=20),у которых выявлены участки отсроченного контрастирования, группа II - больные ДКМП (n=31) без них.

Морфологические и функциональные характеристики ЛЖ по данным МРТ сердца.

При оценке морфофункциональных параметров ЛЖ у всех больных ДКМП было закономерное снижение ФВ и расширение полости ЛЖ. При сравнительном анализе гемодинамических и морфометрических показателей ЛЖ у пациентов I и II группы достоверных отличий обнаружено не было.

Таблица3. Морфометрические и гемодинамические показатели ЛЖ у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования и без по данным МРТ

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test

Оценка дистанции 6-минутной ходьбы и ФК ХСН.

Больные с наличием и отсутствием зон отсроченного контрастирования преимущественно относились ко II ФК ХСН, 80% и 87%, соответственно, и имели следующее распределение по III (15% и 10%) и IV ФК ХСН (5% и 3%), что было недостоверно. При оценке результатов теста 6-минутной ходьбы пациенты обеих групп продемонстрировали снижение толерантности к физической нагрузке. Однако следует отметить, что пациенты больные I группы по сравнению с больными II группы статистически значимо преодолели меньшее расстояние(343±65 и 373±55 м p<0,03). (Рис5.).

Рис.5. Значения теста 6-минутной ходьбы у больных ДКМП. Примечание: 1-пациенты с наличием очагов отсроченного контрастирования (n=20); 2-пациенты без очагов отсроченного контрастирования (n=31). t-критерий Стьюдента, p=0,03

Оценка концентрации NT-proBNP, вч-Тропонина Т и вч-СРБ.

Значение медианы уровня NT-proBNP, вч-Тропонина Т в обеих группах были несколько раз выше нормальных показателей. В группе пациентов, которые имели участки миокарда, накопившие КП, по сравнению с пациентами без наличия данных участков, значения концентрации NT-pro-BNP были статистически значимо выше (1292 [669; 3001] против 586 [391; 1291] пг/мл, p = 0,02), аналогичные результаты получены и по вч-Тропониу Т (16,8[12,9;38,3]против6,9[4,616 пг/мл,p=0,001) (рис.6,рис 7.). Медиана уровня вч-СРБ в крови больных обеих групп достоверно не отличалась (2,3 [0,6; 5,8] мг/л и 1,2 [0,7; 3,5] мг/л ,р=0,58) (рис. 8).

Рис.6. Уровень NT-proBNP у больных ДКМП с наличием участков отсроченного контрастирования,n=20(1) и без, n=31(2).Примечание: Mann-Whitney U-test, p = 0,02

Рис.7.Концентрация вч-Тропонина Т у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования, n=20 (1) и с отсутствием, n=30(2). Примечание: Mann-Whitney U-test, p= 0,001

Рис.8. Уровень вч-СРБ у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования, n=20 (1) и с отсутствием, n=30(2). Примечание: Mann-Whitney U-test, p= 0,57

Таким образом, больные с ДКМП с наличием участков отсроченного контрастирования продемонстрировали статистически значимо более высокие уровни NT-pro-BNP, вч-Тропонина Т и более низкую толерантность к физическим нагрузкам в сравнении с пациентами без очагов накопления КП. Полученные нами результаты свидетельствуют о более тяжелом течении ХСН у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования в отличие от пациентов ДКМП без таковых очагов. Кроме этого, учитывая достоверное повышение маркера повреждения миокарда (вч-Тропонина Т) у больных I группы, чем у II, несмотря на отсутствие достоверных отличий по уровню вч-СРБ, можно предположить о наличии активного воспалительного процесса в миокарде у пациентов, имеющих очаги позднего контрастирования.

Оценка нарушений ритма и блокад сердца у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования.

По данным суточного мониторирования ЭКГ у подавляющего большинства больных ДКМП регистрировались желудочковые (n=51, 96%) и наджелудочковые ( n= 40, 78%) нарушения ритма сердца. При этом желудочковая экстрасистолия встречалась достоверно чаще у больных ДКМП, имеющих очаги отсроченного контрастирования, чем у больных ДКМП без данных очагов (20(100%) и 24 (77%), p = 0,03). Следует отметить, что среди пациентов I группы чаще выявлялись неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, чем у больных II группы (17 (85%) и 14 (45%) больных, p < 0,008), что было статистически значимым.

Кроме этого, в группе больных с отроченным контрастированием достоверно больше было число неустойчивых пароксизмов (3 [2; 3,5] и 0,0 [0,0; 1,0], p=0,00001) и больше комплексов в пробежке ЖТ за сутки, чем в группе больных без отсроченного накопления КП (8,0 [6;0; 9,0] и 0,0[0,0; 5,0], p=0,0001) (таблица 4)

Таблица 4. Сравнительный анализ пациентов ДКМП с наличием и отсутствием участков отсроченного контрастирования по желудочковым нарушениям ритма сердца

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа). Также в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test

Пациенты обеих групп достоверно не отличались по частоте выявления наджелудочковых экстрасистол, пробежек неустойчивой наджелудочкой тахикардии, фибрилляции предсердий и БЛНПГ . Статистически значимых отличий по значениям ВРС во временной и спектральных областях между больными обих групп также не было обнаружено Таким образом, можно говорить о том, что больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования в миокарде имели достоверно более тяжелые желудочковые нарушения ритма сердца, чем больные без них.

Результаты гистологического и иммуногистологического исследований образцов эндомиокарда у больных ДКМП.

При гистологическом исследовании кардиобиоптатов ни в одном из случаев не было обнаружено нормальной гистологической картины миокарда у больных ДКМП (n=25). Результаты гистологического полуколичественного анализа показали наличие фиброза миокарда и гипертрофии КМЦ разной степени выраженности у всех 25 пациентов (100%). Степень выраженности фиброза и гипертрофии миокарда варьировала от легкого до выраженного. Распределение больных по степени фиброза и гипертрофии было следующим: незначительной степени выраженности фиброз и гипертрофия КМЦ наблюдалась у 12 больных (48%), умеренной степени выраженности - у 9 (36%), выраженной степени - у 4 (16%) пациентов.По степени выраженности фиброза больные I и II групп статистически значимо отличались. В I группе больных ДКМП, которые имели очаги отсроченного контрастирования, достоверно чаще наблюдались умеренно-выраженный фиброз -6 (60%) и выраженный- 4(40%) (p=0,09 и p=0,004, соответственно). В то время как, во второй группе статистически значимо преобладали пациенты с легкой степенью выраженности фиброза - 12 (85%) (p=0,0001), а больных с умеренной степенью выраженности фиброза было всего 3 (15%), и не было зарегистрировано в миокарде ни одного наблюдения с выраженной степенью фиброза. Таким образом, согласно полученным результатам, у больных ДКМП при визуализации очагов отсроченного контрастирования по данным МРТ сердца достоверно превалировала выраженная степень фиброза, при отсутствии очагов отсроченного контрастирования - легкая степень, согласно гистологическому анализу.

Из 25 больных ДКМП, в соответствии с общепринятыми иммуногистохимическими критериям миокардита, активный воспалительный процесс в миокарде был обнаружен у 14 пациентов (56%), а у остальных - 11-ти (44%) - данных за активное воспаление получено не было. В 9 из 10 наблюдений (90%) у больных с наличием очагов отсроченного контрастирования был верифицирован хронический миокардит, в то время как при отсутствии накопления контрастного препарата в отсроченную фазу, воспалительный процесс был выявлен только у 5 из 15 пациентов с ДКМП (33%) по результатам иммуногистологического исследования, что было статистически значимым (p=0,01).

В таблице 5 представлена подробная характеристика клеточного состава инфильтратов в кардиобиоптатах у больных ДКМП обеих групп . Исходя из данных таблицы, видно, что у пациентов, которые имели участки позднего накопления КП в миокарде (n=10) обнаружено достоверно более высокое количество СD3+ клеток (p=0,04), чем у больных ДКМП без таковых участков (n=15). Таким образом, у больных ДКМП, имеющих очаги позднего накопления КП активность воспалительного процесса в миокарде была выше, чем у больных без зон отсроченного контрастирования. По остальным параметрам клеточный состав инфильтрата образцов эндомиокарда у больных ДКМП обеих групп статистически значимо не отличался.

Таблица 5. Качественная и количественная характеристика клеточного инфильтрата в образцах эндомиокарда у больных ДКМП I и II групп

Сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных ДКМП с наличием и отсутствием хронического миокардита по данным ЭМБ.

На следующем этапе исследования согласно количественным иммуногистохимическим критериям активного миокардита больные ДКМП были разделены на 2 подгруппы: подгруппа I- имели >14 иммунных клеток/1 мм? и подгруппа II -содержали < 14 иммунных клеток /1 мм?в биоптате эндомиокарда (таблица 6).

Таблица 6. Сравнительный анализ клинико-инструментальных и лабораторных характеристик пациентов ДКМП по наличию и отсутствию хронического миокардита (n=25)

Исходя из данных таблицы 6, видно, что больные ДКМП, у которых был выявлен хронический миокардит, статистически значимо имели более высокий функциональный класс ХСН, прошли меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы, характеризовались достоверно более высокими уровнями NT-proBNP, вч-ТропонинаТ, а также у них достоверно чаще встречались эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и очаги отсроченного контрастирования в миокарде. По остальным параметрам при сравнении подгрупп больных ДКМП статистически значимых отличий получено не было. Следует отметить, что медиана концентрации вч-СРБ у больных с хроническим миокардитом было выше нормальных значений и составила 3,6[0,6;6,2]мг/л, тогда как у больных без миокардита значения были 1,1[0,6;1,9]мг/л, однако статистически значимых различий между ними обнаружено не было (p=0,68).

Корреляционный анализ, проведенный между количеством иммунновоспалительных клеток в миокарде и рядом инструментально-лабораторных показателей у больных с хроническим миокардитом показал, что имеется прямая достоверная связь с уровнем вч-тропонина Т(r=0,67,p=0,0002), NT-proBNP (r=0,56,p=0,004), с функциональным классом ХСН (r=0,39,p=0,05) и обратная корреляция с величиной дистанции, пройденной при ТШХ (r=-0,55,p=0,005). Необходимо отметить, что имелась умеренная достоверная связь между иммунновоспалительными клетками и очагами позднего контрастирования в миокарде (?=0,31, p=0,01), а также неустойчивыми пробежками ЖТ (?= 0,27, p=0,02) у больных ДКМП с доказанным хроническим миокардитом.

Результаты ПЦР образцов эндомиокарда у больных ДКМП.

Вирусный геном в миокарде удалось установить в 13 (52%) наблюдениях из 25 с помощью ПЦР. Во всех случаях был зарегистрирован геном парвовируса В19 (n=13, 100%), при этом у трех больных было сочетание с геномами вирусов Эбштейн-Барр, цитомегловируса и герпеса 6 типа. Число копий парвовируса В 19 в биоптатах эндомиокарда (n=13) варьировалo в количестве от 86 до 243 на 1 мл лизата, среднее количество копий парвовируса B19 составило 142±57 на 1 мл лизата. Хронический миокардит выявлен только у 6 (46%) вируспозитивных пациентов из 13 (52%) по данным иммуногистологического анализа. В остальных случаях (n=7, 54%) наличие вируса в отсутствии активного воспалительного процесса в миокарде по результатам иммунногистологического исследования, позволило предположить наличие вирусной кардиомиопатии. Нами был проведен сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-инструментальным и лабораторным параметрам с наличием персистирующей парвовирусной инфекции и без нее, однако ни по одному показателю достоверных отличий выявлено не было. Таким образом, в нашей работе было показано, что персистенция парвовируса B19 в миокарде у больных ДКМП не влияет на тяжесть ХСН, не отражает активность воспалительного процесса в миокарде и не ассоциирована с отсроченным контрастированием (?=0,001, p=1,0).

Взаимосвязь отсроченного контрастирования с клинико-лабораторными данными, морфофункциональными параметрами ЛЖ, результатами ЭМБ у больных ДКМП.

Был проведен корреляционный анализ объема контрастированного миокарда с клинико-инструментальными данными и лабораторными показателями у больных ДКМП. Объем контрастированного миокарда достоверно коррелировал с величиной всех видов желудочковой эктопической активности, кроме численности неустойчивых эпизодов ЖТ . Однако шанс развития пароксизма неустойчивой ЖТ при наличии участков отсроченного контрастирования у больных с ДКМП статистически значимо выше, чем без данных участков: для точного метода Фишера, р =0,007. ОR= 6,88 (95%ДИ: 1,67-28,37). На основании полученных нами данных, можно с высокой вероятностью утверждать, что наличие очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП позволяет говорить об электрической нестабильности сердца и, соответственно, обуславливает более тяжелое течение заболевания у данной категории пациентов.

Таблица 7. Результаты корреляционного анализа объёма контрастированного миокарда с клинико-лабораторными и инструментальными данными у больных ДКМП(n=20)

Также была обнаружена достоверная прямая корреляционная связь объема контрастированного миокарда с длительностью ДКМП и концентрацией NT-proBNP (таблица 7). По данным статистического анализа не выявлена корреляции между объемом очагов контрастированного миокарда тяжестью ХСН, 6-МТ, уровнями вч-Тропонина Т и вч-СРБ, а также функциональными параметрами ЛЖ. Аналогичные результаты получены в работах H. Mahrholdt et.al [2006] (КДО, r=0,04, p=0,78; КСО , r=0,003, p=0,98; ФВ ,r=0,23, p=0,37), S. Bohl et.al.[2008] ФВ, r =-0,17 ,p =0,42; КДО, р=0,13) и K.H. Stensaeth et al [2011].

Информативность МРТ сердца с контрастированием в выявлении воспалительного процесса в миокарде у больных ДКМП.

Результаты анализа показали, что чувствительность метода оказалась относительно низкой- 64,3% при высокой его специфичности - 90%. Полученные данные позволяют нам говорить о том, что МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП при отрицательном результате исследования не может гарантировать отсутствие воспаления в миокарде, несмотря на несомненное достоинство данного метода в виде неинвазивности и безопасности по сравнению с ЭМБ. Таким образом, в случае отсутствия четких клинических и инструментальных данных за воспаления в миокарде, сомнительного и неясного диагноза, целесообразно сочетанное выполнение МРТ и ЭМБ для обнаружения воспалительной инфильтрации в сердечной мышце.

ВЫВОДЫ

1. По результатам МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев выявлено только отсроченное контрастирование миокарда.

2. Больные ДКМП с выявленными очагами отсроченного контрастирования в 90% случаев имели признаки хронического миокардита по данным ЭМБ, в то время как при отсутствии зон отсроченного контрастирования, хронический миокардит был обнаружен только в 33% случаев, что является статистически значимым.

3. Наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования при МРТ у больных с ДКМП не зависит от персистенции вирусов в миокарде по данным эндомиокардиальной биопсии.

4. Больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования по данным МРТ не отличаются по морфофункциональным параметрам ЛЖ и уровню вч-СРБ от больных без таковых очагов, но имеют достоверно более высокие уровни NT-proBNP, вч-тропонина Т, больше ЖНР, шансов развития неустойчивой ЖТ и ниже толерантность к физическим нагрузкам.

5. Отсроченное контрастирование миокарда пр...