Мониторинг состояния здоровья детей с использованием современных компьютерных технологий: состояние и перспективы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мониторинг состояния здоровья детей с использованием современных компьютерных технологий: состояние и перспективы

Б.А. Кобринский

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии»

В статье рассматриваются вопросы мониторинга состояния здоровья детского населения на основе использования информационных технологий при проведении диспансеризации различных контингентов детей и подростков. Обсуждаются общие принципы построения таких систем, вопросы представления статистических данных и подходы к интеграции информационных систем.

Ключевые слова: компьютерный мониторинг, диспансеризация, дети-инвалиды, дети-сироты, врожденные пороки развития.

Введение

Мониторинг здоровья населения предполагает регулярный сбор и накопление данных, получаемых на любых уровнях иерархической системы здравоохранения, что должно обеспечивать объективную интегральную оценку индивидуального и общественного здоровья, динамический анализ ситуации и прогноз тенденций, на основе чего может осуществляться выявление приоритетов для проведения первоочередных мероприятий и планирования развития службы охраны здоровья.

До сравнительно недавнего времени информационные системы строились, в основном, на основе обработки вторичной информации, получаемой из статистических талонов. Это приводило к тому, что значительная часть первичных данных медицинских карт пациентов нередко вообще не включалась в систему автоматизированной обработки. Переход к системе взаимосвязанных информационных систем различного уровня, начиная с персонифицированных баз данных медицинских учреждений, позволил преодолеть этот разрыв и перейти к обработке информации в соответствии с потребностями каждого уровня анализа и принятия решений.

Интенсивно развивающаяся в последние годы информатизация педиатрической службы (системы для диспансеризации, анализа инвалидности, младенческой и детской смертности, специализированные регистры по отдельным заболеваниям и классам патологии и др.), в сочетании с созданием региональных сетей, может в ближайшей перспективе обеспечить сбор, обработку, накопление и хранение полноценной информации о каждом ребенке, начиная с антенатального периода и вплоть до подросткового возраста, т.е. до передачи под наблюдение врачей амбулаторно-поликлинической службы для взрослого населения. При этом, на основе персоно-центрированного подхода [1] достигается интеграция данных, поступающих из различных учреждений на протяжении жизни. Данный подход обеспечит врачам доступность всей многогранной информации о детях и влияющих на них факторах.

Ряд федеральных систем, обеспечивающих вертикальную интеграцию медико-социальных данных по уровням системы здравоохранения, реализован, реализуется и внедряется в рамках Национального проекта «Здоровье» и Федеральной целевой программы «Дети России» по отдельным направлениям педиатрии. Это регистры детей-сирот и детей в трудных жизненных ситуациях, пациентов с фенилкетонурией, врожденным гипотиреозом, детей-инвалидов.

Автоматизация системы лечебно-профилактической помощи детям и подросткам позволяет обеспечить объединение информации, накапливаемой в различных по своей направленности медицинских учреждениях. Фактически речь идет о единой информационной базе медицинских данных акушерско-педиатрической помощи. При этом уже районная система медицинской информации, будучи составной частью общенациональной системы медицинской информации, должна обладать определенной степенью независимости и способностью к самостоятельным действиям, на что обращает внимание и Комитет экспертов ВОЗ Информационное обеспечение нового направления деятельности в области общественного здравоохранения на районном уровне: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева. ВОЗ. 1995..

В каждом медицинском учреждении должен функционировать свой регистр (база данных), реализованный на основе единого принципа построения (универсальности) отдельных блоков информационной системы, независимо от различий в характере собственно медицинских данных пациентов. При этом документы будут однотипны по форме (паспортная часть, история жизни, болезни, результаты обследования), но одновременно проблемно-ориентированы, включая и динамические блоки, отражающие текущие изменения в состоянии здоровья ребенка и его индивидуальные особенности.

Системы диспансерного наблюдения

мониторинг здоровье диспансеризация детский

В настоящее время в ряде стран функционируют системы для профилактических осмотров, выявления угрожаемых по формированию патологии пациентов и регулярного анализа состояния здоровья детей. Одна из наиболее развитых автоматизированных систем регулярного наблюдения за состоянием здоровья детей с момента рождения и до окончания ими школы, с последующей передачей всей накопленной информации семейному врачу, что имеет особенно большое значение в плане преемственности наблюдения, давно функционирует в Великобритании [2]. В карту профилактических прививок вносятся сведения о проведении каждой прививки и реакциях на нее. Периодичность наблюдения за детьми планируется с помощью ЭВМ.

В России развитие получили компьютерные регистры и системы скринирующей диагностики. Разработанная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии в начале 80-х годов 20 века система диспансеризации детского населения «ДИДЕНАС» [3] обеспечивала дифференцированный подход путем формирования регулярно корректируемых групп риска возникновения заболеваний и контроля состояния детей с хроническими заболеваниями. в частности Автоматизированный комплекс для диспансерного обследования «АКДО» (прежнее название «АСПОН-Д») - разработка Ленинградского педиатрического медицинского института (ныне Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия) и Научно-исследовательского и конструкторско-технологического института биотехнических систем - позволяет выделять, по 24 профилям патологии, детей с пограничными состояниями, нуждающихся в наблюдении участкового педиатра и консультациях врачей-специалистов. А уже затем осуществляется выборочное специализированное обследование детей. Скринирующая диагностика угрожающих состояний ориентирует врача на принятие решения о превентивных мерах профилактического характера, способствующих коррекции наблюдаемых проявлений до развития нозологически идентифицируемых заболеваний. Предложенный подход дает возможность выявлять различные уровни отклонений в состоянии здоровья, обусловленные изменениями как со стороны отдельных систем организма, так и полисистемного характера. Использование комплекса этих систем в детских поликлиниках продемонстрировало возможность:

- организовать компьютерную поддержку мониторинга здоровья детского населения;

- повысить выявление заболеваний у детей и подростков на ранних стадиях;

- организовать контроль эффективности лечебной деятельности ЛПУ;

- осуществлять эпидемиологический и, опосредованно, экологический мониторинг по регионам России.

Таким образом, комплекс «АКДО» [4], как и аналогичные системы, демонстрирует эффективность компьютерной поддержки первичной профилактики и раннего выявления заболеваний на основе анализа риск-факторов и пограничных состояний, формируют основу для дифференцированных осмотров детей врачами-специалистами.

Федеральные системы мониторинга состояния здоровья

Продолжением работ в этих направлениях явилось формирование в 2002 году территориальных и федеральной баз данных детской популяции Российской Федерации на основе данных медицинских карт Всероссийской диспансеризации детей (приказ Минздрава РФ от 17.04 02 г. №121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей»). Это мероприятие, не имеющее аналогов в мировой практике, послужило основой для последующего многофакторного анализа, с использованием математико-статистических методов, всей полученной информации о физическом развитии и характеристиках состояния здоровья российских детей и подростков. Специально разработанное многоуровневое программное обеспечение предусматривает ведение баз данных на уровне ЛПУ, субъектов Федерации и общероссийском. Таким путем была сформирована единая федеральная полицевая (но деперсонифицированная в соответствии с требованиями защиты персональной информации) база данных, поддержка которой осуществляется сотрудниками Медицинского центра новых информационных технологий Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей подтвердили основные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за последнее десятилетие [5]. В то же время, получен ряд характеристик состояния здоровья детей, позволяющих по-новому посмотреть на организацию системы диспансеризации в отношении отдельных возрастных групп детей с различным уровнем здоровья.

С 2005 года, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 9.12.2004 г. №340 «Об утверждении карты диспансеризации ребенка», осуществлен переход к ежегодному сбору и анализу данных о состоянии здоровья детей по результатам регулярных медицинских осмотров в декретированные сроки. Проводимая диспансеризация является основой для последующих действий органов управления здравоохранением и врачей ЛПУ по охране здоровья детей, коррекции в работе территориальных служб охраны здоровья детей в соответствии с особенностями структуры патологии в Федеральных округах и субъектах Федерации.

Наряду со специальным программным обеспечением, разработанным в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии для ведения баз данных по диспансеризации на поликлиническом уровне системы здравоохранения, реализован и единый программный комплекс «АКДО-ДИСПАН» [6], интегрирующий петербургскую и московскую разработки поддержки и мониторинга процесса диспансеризации.

С 2007 года осуществляется мониторинг диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей [7]. В процессе диспансеризации в 2007 году осмотрено 124 704 ребенка, у которых зарегистрировано 367 589 заболеваний, что в среднем соответствует трем диагнозам у одного ребенка. Большой процент выявленной в процессе осмотров патологии психической и неврологической сферы, обусловлен значительным числом детей, находящихся в специализированных учреждениях - коррекционных детских домах и интернатах для детей с отклонениями в развитии.

Широкое распространение в мире получили специализированные регистры (компьютерные информационные системы). Все больший размах принимает движение в этом направлении и в России, как на федеральном, так и на территориальном уровнях. Утверждены и функционируют ряд типовых регистров (по врожденным порокам развития, онкологической патологии, противотуберкулезный и другие). Они реализованы в форме корпоративных систем регионального и глобального характера.

С целью обеспечения единого подхода к слежению за частотой врожденных пороков развития, в Российской Федерации с 1999 года, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 10.09.98 г., № 268 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей», организован учет ВПР и введена в действие информационно-аналитическая компьютерная система “Мониторинг врожденных пороков развития”, созданная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии [8]. Территориальные регистры интегрируют информацию о вновь выявленных случаях пороков развития из родильных домов, детских поликлиник, стационаров и прозектур своего региона с последующей передачей данных на федеральный уровень. На настоящий момент с использованием этого регистра мониторинг ВПР осуществляется почти в 40 субъектах Федерации.

Создаются системы для наследственных болезней, выявляемых при массовом неонатальном скрининге. Это особенно важно, так как последующее своевременно начатое лечение является залогом предупреждения развития тяжелых инвалидизирующих заболеваний. В 2006 году была разработана федеральная система для системы мониторинга детей с фенилкетонурией в региональных и межрегиональных медико-генетических консультациях, создан Всероссийский регистр детей с врожденным гипотиреозом. Ранее Научным эндокринологическим центром РАМН была внедрена система мониторинга за больными с сахарным диабетом, включая детей.

Мониторирование социально значимых заболеваний, нередко сопровождающихся инвалидизацией, и детей-инвалидов позволяет реально контролировать динамику изменений в состоянии их здоровья и осуществлять абилитационные / реабилитационные мероприятия. С 2006 года функционирует федеральная автоматизированная система по детской инвалидности. В предложенной постановке вопроса, на уровне детской поликлиники (дома ребенка и т.п.) достигается сочетание полицевого контроля ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности со статистическим анализом демографических показателей, позволяющих получить представление об уровне и структуре инвалидности, и параметров социальной адаптации. Фактически реализована система учета и анализа детской инвалидности в масштабах Российской Федерации, что обеспечило получение полноценных данных о детях с ограниченными возможностями, включая контроль выполнения индивидуальных программ реабилитации и выявления факторов, сдерживающих эту работу. На такой основе появляются новые возможности для объективного планирования всего комплекса медико-социальных мероприятий в целях реабилитации и социальной адаптации этого контингента детского населения.

Таким образом, сформировался комплекс автоматизированных систем, позволяющих обеспечить динамический контроль:

донозологических отклонений в состоянии здоровья детей и ранних форм заболеваний;

выявления детей, угрожаемых по развитию хронической патологии;

уровня и структуры заболеваний, включая дезадаптирующие нарушения функций;

диспансеризации различных групп детей и подростков.

Компьютерные сети обмена медицинскими данными

В настоящее время создаются региональные компьютерные сети (в Астраханской, Иркутской, Челябинской и других областях), обеспечивающие возможность полноценного сбора данных и их доступности наблюдающим детей врачам. Эти системы должны обеспечивать лечебно-диагностические и информационно-консультативные функции, мониторинг развития детей и состояния их здоровья. Фактически речь идет о создании корпоративных проблемно-ориентированных систем, формирующих единое информационное пространство по отдельным направлениям педиатрии на региональном и федеральном уровнях. В его рамках будет объединяться вся накапливаемая о пациентах медицинская информация, доступная для врачей, наблюдающих этих детей.

Регистры нижнего уровня обеспечивают ведение персонифицированных баз данных на уровне учреждений. Обычно это лечебно-профилактические учреждения городского (районного) подчинения, реже территориального, например, медико-генетические консультации. На следующем уровне (территориальном или крупного города) функционируют аналитические системы, обеспечивающие информационную поддержку принятия решений органами здравоохранения субъектов Федерации, а при необходимости ведение баз данных на определенные контингенты населения. С этого уровня имеет место передача необходимых статистических данных о здоровье населения на федеральный уровень и персонифицированных данных из лечебно-профилактических учреждений нижнего уровня в специализированные центры. При необходимости любые данные параллельно могут храниться и обрабатываться на более высоких уровнях в целях получения необходимых интегральных оценок.

В рассмотренных выше федеральных системах предусмотрен полицевой учет на нижнем (учрежденческом) уровне и передача по вертикали: субъект Федерации - Федеральный округ - Российская Федерация. Другими словами, все регистры функционируют по принципу «зонтика» (рис.1), когда данные из ниже расположенных учрежденческих и региональных автоматизированных регистров направляются в центральную базу данных (БД). Обычно это три уровня, но могут быть и четыре: БД медицинского учреждения - районная/городская БД - БД субъекта Федерации - федеральная БД.

Регистры, реализованные на сетях, предусматривают аналитическую обработку персонифицированных данных для получения различных пространственно-временных показателей с учетом уровня представления данных. Объединяя информацию на различных уровнях в плане отдельных нозологических форм или групп заболеваний можно получить полноценную картину состояния демографических показателей, характеризующих физическое и нервно-психическое развитие, уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения Российской Федерации.

Таким образом, современные компьютерные технологии предоставляют возможность реализации дифференцированного подхода к оценке уровня здоровья в целях ранней профилактики хронических заболеваний у детей, подростков и взрослых на основе оценки комплексного влияния наследственного предрасположения и многообразных факторов внешней среды, способствующих его реализации. Полномасштабный компьютерный мониторинг переходных состояний здоровья от нормы до выраженной патологии позволит оценивать уровень как индивидуального, так и общественного или популяционного здоровья в различных группах населения.

Перспективы развития интегрированных информационных систем