Клинико-экономические аспекты диспансеризации больных ишемической болезнью сердца с использованием физических тренировок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-экономические аспекты диспансеризации больных ишемической болезнью сердца с использованием физических тренировок

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

физический тренировка сердце ишемический

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является важной социально-экономической проблемой, поскольку данная нозология занимает одно из лидирующих мест в причинах инвалидизации и смерти трудоспособного населения [Turpie A.G., 2006; Аронов Д.М. и соавт., 2009]. Заболевание наносит значительный экономический ущерб, который заключается в высоких затратах на лечение, реабилитацию, выплаты пособий по временной и стойкой нетрудоспособности, недополученном в результате болезни общественном продукте. Кроме того, ИБС приносит дезадаптацию в жизнь пациентов, значительно снижая её качество [Mark D.B. et al., 2009].

В связи с этим в настоящее время особую актуальность приобретают вопросы реабилитации и диспансеризации больных ИБС, перенесших острые коронарные события (ОКС) [Сырцева Л.Е., 2007]. С 2000 года проводится российское многоцентровое кооперативное исследование «Физические тренировки на постстационарном этапе реабилитации после острых коронарных инцидентов» по использованию длительных физических тренировок (ФТ) умеренной интенсивности в амбулаторных условиях. Данная программа реабилитации улучшает клинико-функциональные показатели [Аронов Д.М. и соавт., 2006, 2010] и снижает процент инвалидизации [Аронов Д.М. и соавт., 2009, 2010]. Кроме того, доказано, что применение (ФТ) способствует повышению эффективности стандартной медикаментозной терапии ИБС, снижает частоту повторных инфарктов миокарда, госпитализации, смертности [Taylor M.J. et al., 2007; Plьss C.E. et al., 2011]. Однако на сегодня клинико-экономические аспекты реабилитации данных больных освещены фрагментарно и требуют дальнейшего изучения.

При обширной доказательной базе эффективности применения ФТ авторы указывают на низкий уровень участия в них пациентов [Goto Y., 2007; Свет А.В. и соавт., 2008], помимо того они часто самостоятельно прекращают занятия ФТ в процессе реабилитации. Так, по данным исследований, к концу третьего месяца годичной программы число прекративших ФТ составляет 25-30%, достигая 40-50% к 6-12 месяцам [Jackson L. et al., 2001]. Кроме того, более изучены вопросы реабилитации с использованием ФТ в течение первого послеинфарктного года, между тем наблюдения за больными ИБС свыше этого срока не проводились. В связи с этим тактика диспансеризации больных с применением реабилитационной программы требует совершенствования.

В свете современной экономической обстановки, когда, помимо клинической эффективности реабилитации, необходимо учитывать ее стоимость, все большее место в медицинской науке должен занимать клинико-экономический анализ (КЭА), результаты которого могут способствовать повышению заинтересованности медицинских работников и пациентов в проведении лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель настоящего исследования - доказать с клинико-экономических позиций эффективность использования длительных физических тренировок умеренной интенсивности в процессе диспансеризации больных ИБС, перенесших ОКС.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние программы реабилитации с использованием длительных ФТ на клинико-функциональные показатели течения заболевания и социальный статус больных ИБС в ближайшем и отдаленном периодах.

2. Охарактеризовать динамику показателей качества жизни в процессе осуществления программы диспансеризации и реабилитации больных ИБС, перенесших ОКС.

3. Провести клинико-экономический анализ эффективности диспансеризации больных ИБС с использованием длительных ФТ умеренной интенсивности.

Научная новизна

· Впервые с экономической точки зрения обоснована целесообразность использования физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС.

· Впервые проведено исследование влияния двухлетнего применения физических тренировок на клинические и социальные показатели больных ИБС.

· Впервые отмечено, что одним из возможных вариантов самооценки больными эффективности диспансеризации может стать качество их жизни, определенное по визуально-аналоговой шкале.

Практическая значимость

· Доказано влияние физических тренировок умеренной интенсивности на значительное снижение как прямых, так и косвенных экономических затрат для обеспечения оптимального течения ИБС и более высокого качества жизни пациентов.

· Клинико-экономические показатели «затраты-эффективность» и «затраты-полезность», а также оценка КЖ могут быть использованы как дополнительные критерии оценки уровня эффективности диспансеризации больных ИБС.

· Выбор методов реабилитации и диспансеризации должен базироваться на данных клинико-экономического анализа, учитывающего как прямые, так и косвенные затраты. Расчет клинико-экономических параметров и их последующий анализ позволяет врачам и руководителям лечебно-профилактических учреждений рационально определять подход к лечению с учетом всех расходов.

· Программа диспансеризации больных ИБС, перенесших ОКС, с использованием физических тренировок умеренной интенсивности, показавшая свою эффективность с клинико-экономических позиций не только в ближайшем, но и в отдаленном периодах, может быть рекомендована для длительного применения у данной категории пациентов.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение комплексной реабилитации больных ИБС с использованием длительных ФТ способствует улучшению клинико-функциональных показателей, уменьшает инвалидизацию, снижает частоту повторных кардиоваскулярных событий и способствует улучшению течения ИБС не только в ближайшем, но и в отдаленном периодах.

2. Качество жизни (КЖ) у больных ИБС через 2 мес. после перенесенного ОКС снижено, использование длительных ФТ умеренной интенсивности в течение двух лет способствует улучшению показателей КЖ пациентов.

3. Программа реабилитации с использованием ФТ умеренной интенсивности является экономически обоснованной, требует меньших затрат для достижения более высоких результатов в повышении эффективности диспансеризации и качества жизни пациентов, улучшения течения ИБС.

Внедрения в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную практику МУЗ «Кировская городская поликлиника №6», МУЗ «Северная городская клиническая больница». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения. Автор участвовал в организации и проведении «Школ здоровья», занятий физическими тренировками с пациентами. Осуществлял контроль и наблюдение за больными. Автором выполнена статистическая обработка результатов, подготовлены публикации и оформлена диссертация.

Апробация материалов диссертации

Представленные в работе результаты доложены на XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и кардиореабилитации» (Киров, 2010).

Публикации

По материалам проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись объемом 159 листов машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 238 источников, из которых 141 иностранных. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 115 больных в возрасте от 37 до 68 лет, перенесших острый инфаркт миокарда или операцию аорто-коронарного шунтирования 6-8 недель назад. Период наблюдения составил 24 месяца. Все пациенты подвергались комплексному исследованию, включавшему изучение образа жизни, клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, качества жизни, затрат, прямых и непрямых, с фиксированием результатов исходно, через 12 и 24 месяца от начала наблюдения. Помимо того, для контроля безопасности и приверженности к ФТ в группе наблюдения проводились дополнительные осмотры, включающие опрос, физикальное обследование, ЭКГ и анализы крови по показаниям, с частотой: ежемесячно в течение первых 6 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца.

Критерии включения в исследование: а) верифицированный инфаркт миокарда или перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования 6-8-недельной давности; б) информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: 1) стенокардия напряжения VI ФК; 2) аневризма левого желудочка и аорты; 3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; 4) сердечная недостаточность III-IV ФК по NYHA или фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии менее 40%; 5) артериальная гипертония со стабильным повышением артериального давления более 180/110 мм рт.ст.; 6) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; остаточные явления, могущие препятствовать участию в тренировках; 7) наличие сопутствующих заболеваний, мешающих проведению физических тренировок.

Пациенты были рандомизированы на две группы. Группа наблюдения - 59 человек в возрасте 53,5±6,6 лет, из них мужчин - 86%. Пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, обучение в «Школе здоровья коронарных больных», проводились ФТ по программе, рекомендуемой ГНИЦ ПМ Росздрава. Группа сравнения - 56 человек в возрасте 54,7±7,1 года, в том числе мужчин - 77%. Пациенты получали стандартную медикаментозную терапию. Помимо того, была сформирована группа контроля из 30 практически здоровых лиц, проходивших дополнительную диспансеризацию в поликлиниках города, средний возраст - 51,7±5,5 лет, большинство мужчин - 83,3%, которые однократно тестировались по опросникам качества жизни (SF-36, ВАШ).

Методология построения программы физических тренировок

Программа тренировок подразумевала постепенное повышение объема и интенсивности нагрузки. Индивидуальный подбор тренировочной программы происходил по результатам велоэргометрической пробы (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988). Оперативный контроль за пациентами в ходе занятий осуществлялся на основании критериев адекватного и неадекватного ответа по ЧСС. Занятия продолжались 30-60 мин., интенсивность составляла 50-60% пороговой ЧСС. Тренировочный процесс делился на 3 периода: вводно-адаптационный (до 28 занятий), проводимый в щадящем режиме, основной (до 40 занятий) - в щадяще-тренирующем, поддерживающий - в тренирующем режиме. Лечебная гимнастика и дозированная ходьба проводились вначале под контролем методиста ЛФК (12 занятий). При этом разучивался комплекс гимнастических упражнений, подбирался темп ходьбы, расстояние, контролировалась переносимость нагрузки пациентом, больной обучался самоконтролю. В дальнейшем пациент занимался ходьбой самостоятельно с самоконтролем и ведением дневника нагрузок. Через год проводилось 5 занятий с методистом для коррекции нагрузки и контроля соблюдения рекомендаций по ФТ.

Пациентам рекомендовалось использовать шагомеры для контроля интенсивности нагрузки, пройденной дистанции, частоты пульса. Перед занятием в дневнике фиксировалась дата и пульс на лучевой артерии в состоянии покоя. Через каждые 10 минут в течение занятия, сразу после его окончания и через 5 минут отдыха также подсчитывался пульс, и все данные заносились в дневник. По окончании занятия пациент отмечал в динамике возникшие субъективные ощущения и пройденную дистанцию.

Медикаментозное лечение в обеих группах проводилось согласно международным и национальным клиническим рекомендациям. Все пациенты до двух месяцев проходили одинаковую программу реабилитации, которая включала стандартную медикаментозную терапию с учетом показаний и противопоказаний. Частота назначения основных фармакологических групп у пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1 Исходная характеристика медикаментозного лечения пациентов, перенесших ОКС, исходно

Группа лекарственных препаратов	Группа наблюдения (n=59)	Группа сравнения (n=56)
	N	P, %	N	P, %
в-адреноблокаторы	54	91,5±3,6	46	82,1±5,1
Ингибиторы АПФ	47	79,7±5,2	42	75,0±5,8
Антиагреганты	55	93,2±3,3	54	96,4±2,5
Антикоагулянты	14	23,7±5,5	7	12,5±4,4
Нитраты пролонгированные	40	67,8±6,1	35	62,5±6,5
Статины	53	89,8±3,9	48	85,7±4,7

Как видно из представленной таблицы, исходно группы были сопоставимы по медикаментозному лечению, соответствующему современным рекомендациям ведения пациентов, перенесших ОКС.

Сравнительная характеристика больных групп по виду коронарной патологии представлена в таблице 2.

Таблица 2 Исходная характеристика больных групп наблюдения и сравнения по виду перенесенного ОКС

Показатель	Группа наблюдения (n=59)	Группа сравнения (n=56)	Р1-2
	N	P±mp,%	N	P±mp,%
Число больных, перенесших ИМ	45	76,3±5,5	49	87,5±4,9	>0,1
Первичный ИМ	39	66,1±6,2	44	78,6±5,5	>0,1
Повторный ИМ	6	10,2±3,9	5	8,9±3,8	>0,1
ИМ с Q	18	30,5±6,0	17	30,4±5,8	>0,1
ИМ без Q	27	45,8±6,5	32	57,1±6,6	>0,1
Число больных, перенесших АКШ	14	23,7±5,5	7	12,5±4,4	>0,1
ИТОГО	59	100	56	100

Примечание. N - число пациентов; P - число пациентов в процентном отношении к общему количеству больных в группе; m_p - стандартная ошибка процента; Р1-2 - достоверность различий по критерию z с поправкой Йетса между группами.

По виду перенесенного острого коронарного события группы статистически достоверно не различались (р>0,1).

Оценка клинических показателей включала стандартный опрос со сбором жалоб, анамнестических данных и физикальное обследование по общепринятой схеме. Вся информация вносилась в индивидуальную карту больного. Классификация ИБС с определением ее формы проводилась с учетом рекомендаций ВНОК (2008г.). Форма острого инфаркта миокарда определялась согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ, Женева, 1995).

При оценке тяжести стенокардии функциональный класс определялся по результатам велоэргометрической пробы (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).

Функциональный класс сердечной недостаточности определяли с учетом результатов теста шестиминутной ходьбы по NYHA.

Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась по результатам велоэргометрической пробы на велоэргометре фирмы «Lode» (Нидерланды), с регистрацией ЭКГ на электрокардиографе «Page Writer - 100» с достижением субмаксимальной нагрузки. Применялась методика ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007). Начальная ступень нагрузки составляла 25 Вт, через каждые 3 минуты она увеличивалась на 25 Вт до появления клинических или ЭКГ-критериев прекращения пробы. Больным отменяли в-адреноблокаторы за 48 часов и нитропрепараты за 24 часа до исследования. Анализировались длительность нагрузки, достигнутая мощность, максимальная частота сердечных сокращений, максимальное систолическое АД на высоте нагрузки, «двойное произведение» (ДП=ЧСС*АД_сист*10^-2).

Проводился тест шестиминутной ходьбы (ТШХ) (Guyatt G.H., Thompson P.J., Berman L.B. et al., 1985) в прямом коридоре. Перед началом ТШХ пациент уведомлялся о том, что скорость его движения должна быть максимально переносимой. По истечении 6 минут проба прекращалась, суммировалось количество пройденных метров и регистрировались возникшие жалобы.

Оценка сократительной способности миокарда

Изучение сократительной способности миокарда осуществлялось с помощью эхокардиографического исследования на аппарате Sonos-100CF («Hewlett Packard», США) в одно- и двухмерном режимах. Определялись конечный диастолический объем левого желудочка (КДО), конечный систолический объем левого желудочка (КСО), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВ).

Изучение липидного спектра плазмы крови проводилось на анализаторе Technikon RA-XT (США) ферментативными методами. Кровь для анализа брали из локтевой вены натощак.

Для оценки качества жизни (КЖ) использовали опросник «MOS SF-36 Health Status Survey», методику медико-социального анкетирования, разработанную ВКНЦ АМН СССР (Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М. и др., 1982), визуально-аналоговую шкалу опросника EuroQol-5D (ВАШ).

Расчет клинико-экономических показателей проводился в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002) (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2002г. № 163).

Анализировались показатели:

1. Фармакоэкономический анализ (АВС-, VEN и частотный анализы);

2. Общая стоимость болезни;

3. Затраты-эффективность;

4. Затраты-полезность.

Источники информации о затратах:

1. Тарифы на медицинские услуги, действующие в поликлиниках г. Кирова с вычислением средних показателей;

2. Цены на лекарственные препараты (прайс-листы аптек г. Кирова) с вычислением средней цены;

3. Размер пособий по инвалидности [сайт www.pfrf.ru];

4. Размер ВВП, средней заработной платы [сайт www.gks.ru].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Excel for Windows и STATISTICA 6.0. Для клинических характеристик определялись относительные показатели и средние величины (средняя арифметическая), среднеквадратичные отклонения, ошибка. Для определения достоверности количественных признаков различий использовался критерий Стьюдента, для долей - критерий z с поправкой Йетса. Во всех случаях различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика клинико-функциональных и социальных показателей в процессе занятий физическими тренировками больных ИБС, перенесших острые коронарные события

Результаты первичного обследования выявили у большинства больных признаки коронарной и сердечной недостаточности.

Динамика основных клинических проявлений у больных ИБС, перенесших ОКС, которая была прослежена в зависимости от проводимой программы кардиореабилитации, представлена на рисунке 1.

Исходно группы были сопоставимы по коронарной недостаточности. В процессе диспансеризации было выявлено улучшение течения ИБС по функциональным классам стенокардии напряжения под влиянием ФТ, так, увеличилось число больных без стенокардии и с I ФК, уменьшилось число пациентов со II и III ФК к 12 мес. наблюдения. К 24 мес. диспансеризации сохранялась положительная динамика.



Рис. 1. Клиническая характеристика течения ИБС в процессе проведение лечебно-оздоровительных мероприятий

Примечание. * - значимость различий (р<0,05) при сравнении исходными показателям; ^ - значимость различий (р<0,05) при сравнении группы наблюдения и сравнения.

В группе сравнения, напротив, снизилось число пациентов без стенокардии и низкими функциональными классами и появились пациенты с III ФК к 12 мес. наблюдения; к концу исследования на 63,5% уменьшилось число пациентов без стенокардии и на 16,7% с I ФК, почти в 3 раза увеличилось число пациентов с III ФК.

Отмечена положительная динамика по частоте приступов стенокардии в группе наблюдения, так, она снизилась с 3,98±1,88 до 2,86±1,72 через 12 мес. и до 2,3±1,67 приступов в неделю через 24 мес., в связи с этим снизилась частота потребляемых короткодействующих нитратов с 16,05±3,76 до 11,57±3,42 через 12 мес. и до 9,47±3,35 таблеток в месяц через 24 мес. исследования (р<0,05). В группе сравнения, напротив, увеличились как частота приступов стенокардии с 3,55±1,87 до 6,14±1,93 в неделю, так и потребность в нитропрепаратах с 14,18±3,72 до 24,86±3,92 таблеток в месяц за 24 мес. наблюдения.

Динамика структуры сердечной недостаточности представлена на рисунке 2.



Рис. 2. Динамика функциональных классов сердечной недостаточности в процессе наблюдения в группах

При анализе структуры ХСН выявлено, что исходно преобладали пациенты со II ФК ХСН, с III и IV ФК больные отсутствовали в связи с дизайном исследования. Через 12 мес. в группе наблюдения большинство составляли больные со II ФК и I ФК. Через 24 мес. диспансеризации в группе наблюдения пациентов с I и II ФК стало почти одинаково. В группе сравнения снизилось число пациентов с I ФК, появилось и увеличилось количество пациентов с III и IV ФК.

Состояние физической работоспособности, оцениваемое по результатам велоэргометрической пробы и ТШХ исходно и к концу периода наблюдения, представлено в таблице 3.

Таблица 3 Динамика показателей физической работоспособности по велоэргометрической пробе и ТШХ в группах наблюдения и сравнения

Клинический признак	Группа наблюдения	Группа сравнения
	Исходно (n=59)	Через 12 мес. (n=59)	Через 24 мес. (n=57)	Исходно (n=56)	Через 12 мес. (n=52)	Через 24 мес. (n=49)
Длительность нагрузки, мин.	8,7±2,5	12,2±2,5*^	13,6±2,3*^	8,9±2,5	10,8±2,3*	10,9±2,6*
Мощность нагрузки, Вт	82,6±19,8	114,8±20,8 *^	126,8±16,9 *^	86,6±19,6	103,4±17,2 *	104,6±22,1 *
ЧСС макс, уд/мин	121,8±17,0	134,5±13,2 *^	137,7±9,9 *^	125,3±13,8	129,6±11,3	129,2±11,2
АД сист. макс, мм рт.ст.	167,5±17,6	182,9±14,4 *^	185,7±11,3 *^	165,1± 14,9	171,1±16,6	169,9±15,4
ДП макс	205,3±42,2	246,4±34,2 *^	247,3±53,6 *^	207,9±38,0	206,5±66,5	193,0±80,1

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - с исходным уровнем; ^ - группы наблюдения и сравнения.

При применении комплексной программы реабилитации отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке у пациентов в группе наблюдения. Так, пороговая мощность нагрузки возросла с 82,6±19,8 Вт до 126,8±16,9 Вт (р<0,05), в группе сравнения наблюдалось незначительное увеличение мощности. Достоверно, по отношению к исходному уровню, у больных группы наблюдения увеличилась максимальная ЧСС на высоте нагрузки на 13,1% (р<0,05) и величина ДП, что свидетельствует о повышении потребления кислорода при максимальных нагрузках. В группе сравнения максимальная ЧСС увеличилась незначительно - на 3,4%, а двойное произведение лишь на 2,1%. При межгрупповом сравнении в группе наблюдения показатели были достоверно лучше.

По ТШХ в группе наблюдения отмечено увеличение проходимой дистанции с 381,1±26,3 м до 489,3±31,8 м (р<0,05) через 12 мес., через 24 мес. - до 512,4±23,6 (р<0,05) от исходного. В группе сравнения дистанция за 12 мес. увеличилась с 392,6±4,7 м до 415,7± 28,2, в дальнейшем динамики не выявлено. При межгрупповом сравнении ТШХ показал достоверно лучший результат в группе наблюдения.

По данным ЭХО-КГ оценивались структурно-функциональные показатели левого желудочка в обеих группах в течение двух лет. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4 Динамика показателей ЭХО-КГ в процессе диспансеризации с использованием ФТ

Показатель ЭХО-КГ	Группа наблюдения	Группа сравнения
	Исходно (n=59)	Через 12 мес. (n=59)	Через 24 мес. (n=57)	Исходно (n=56)	Через 12 мес. (n=52)	Через 24 мес. (n=49)
КДО ЛЖ, мл	132,4±12,5	125,4±10,9*^	118,9±4,9*^	130,9±11,0	130,1±8,2	129,7±8,1
КСО ЛЖ, мл	58,7±11,8	51,4±9,3*^	44,8±6,0*^	58,1±10,8	56,4±7,7	56,1±7,3
Фракция выброса, %	56,1±5,3	59,3±4,1*^	62,4±3,5*^	56,0±4,6	56,9±3,4	56,9±3,2
УО, мл	73,7±2,8	74,0±2,4	74,1±1,8	72,9±1,4	73,7±1,8	73,6±2,0

Примечание. КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка; УО - ударный объем. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - с исходным уровнем; ^ - группы наблюдения и сравнения.

Исходно показатели внутрисердечной гемодинамики были в пределах нормы. Под влиянием ФТ через 12 мес. наблюдалось статистически достоверное снижение конечных объемов левого желудочка систолического на 5,3%, диастолического на 12,4%, через 24 мес. определялась дальнейшая положительная динамика - на 10,2% и 23,7% соответственно. ФВ увеличилась через 12 мес. с 56,1±5,3 до 59,3±4,1% (р<0,05), к 24 мес. достигнув 62,4±3,5%. По показателям ударного объема определялась положительная динамика, которая не достигла достоверного значения по сравнению с исходным. В группе сравнения все показатели улучшились, однако они были достоверно хуже, чем в группе наблюдения, уже через год исследования.

Представляет интерес оценка влияния использования ФТ на модифицируемые факторы риска, динамика которых представлена в таблице.

Таблица 5 Динамика модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска в процессе диспансеризации

Клинический параметр	Группа наблюдения	Группа сравнения
	Исходно (n=59)	Через 24 мес. (n=57)	Исходно (n=56)	Через 24 мес. (n=49)
Курение	19 (32,2±6,1%)	9 (15,8±4,8%)*^	16 (28,6±6,0%)	12 (24,5±6,1%)
Несоблюдение диеты	33 (55,9±6,5%)	4 (7,0±3,4%)*^	27 (48,2±6,7%)	21 (42,9±7,1%)
Индекс массы тела, кг/м2	27,5±4,5	23,4±2,9*^	26,2±4,2	25,8±2,9
Индекс талия/бедро	1,12±0,18	0,96±0,08	1,11±0,16	1,09±0,14
ЧСС, уд/мин.	69,0±9,71	62,5±5,71*^	66,8±9,3	65,2±6,16

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - с исходным уровнем; ^ - группы наблюдения и сравнения.

Число курящих пациентов достоверно снизилось в группе наблюдения. Индекс массы тела снизился в группе наблюдения на 14,9%, индекс талия/бедро - на 14,3%, что связано с соблюдением диеты и увеличением физической активности, в группе сравнения также отмечалось незначительное снижение массы тела пациентов. ЧСС в покое под влиянием ФТ достоверно снизилась с 69,0±9,71 до 62,5±5,71 уд. в мин., в группе сравнения ЧСС оставалась на прежнем уровне.

Важным фактором вторичной профилактики кардиоваскулярных событий являются показатели липидного спектра. Динамика липидного спектра в процессе диспансеризации представлена в таблице 6.

Таблица 6 Динамика липидного спектра в группах наблюдения и сравнения в течение двухлетнего исследования

Показатели липидного спектра	Группа наблюдения	Группа сравнения
	Исходно (n=59)	Через 12 мес. (n=59)	Через 24 мес. (n=57)	Исходно (n=56)	Через 12 мес. (n=52)	Через 24 мес. (n=49)
ОХ, ммоль/л	5,4±1,1	4,9±0,9*	4,7±0,8*^	5,5±1,2	5,3±1,3	5,4±1,2
ТГ, ммоль/л	1,8±0,5	1,7±0,4	1,6±0,4*	1,9±0,7	1,8±0,9	1,8±0,8
ЛПНП, ммоль/л	3,6±1,1	3,3±1,0	3,1±0,9*	3,7±1,3	3,5±1,1	3,5±1,2*
ЛПВП, ммоль/л	1,08±0,34	1,16±0,42	1,18±0,26^	1,06±0,31	1,08±0,39	1,07±0,24

Примечание. ОХ - общий холестерин, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ТГ - триглицериды. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - с исходным уровнем; ^ - группы наблюдения и сравнения.

В группе наблюдения отмечено достоверное улучшение показателей липидного спектра. В большей степени положительная динамика под влиянием ФТ в сочетании с медикаментозной терапией наблюдалась по снижению общего холестерина с 5,4±1,1 до 4,9±0,9 ммоль/л (р<0,05) через 12 мес. наблюдения и до 4,7±0,8 ммоль/л (р<0,05) через 24 мес. и по ЛПНП с 3,6±1,1 до 3,3±1,0 ммоль/л через 12 мес. и до 3,1±0,9 ммоль/л (р<0,05) через 24 мес. года. Снижение триглицеридов крови за 24 мес. достигло 11%, увеличение ЛПВП составило 9,3% за тот же период. В группе сравнения также отмечено улучшение липидного спектра, что связано с применением гиполипидемической терапии, но динамика была менее выраженной: достоверно с исходным уровнем уменьшились ЛПНП, по остальным показателям статистической достоверности не отмечено.

Через 24 мес. после начала исследования осталось 106 участников (92,3%). Стабильное течение заболевания наблюдалось у 98 больных. Из группы наблюдения за двухлетний период выбыло 2 человека (3,4%): один пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения и один отказался от участия в исследовании. Из группы сравнения выбыло 7 человек (12,5%), в основном, из-за развития повторных кардиоваскулярных событий, из них 2 пациента с острыми нарушениями мозгового кровообращения, 2 - в связи с развитием повторного ИМ, один с тромбоэмболией легочной артерии, один - из-за обнаружения у него опухоли почки четвертой клинической группы. Один пациент из группы сравнения переехал в другой город.

Число госпитализаций в связи с прогрессированием ИБС и ХСН в течение двух лет в группе наблюдения составило 6, в группе сравнения - 11, количество дней госпитализации в группе наблюдения - 1,6±4,6 дней (р<0,05), в группе сравнения - 4,2±7,3 дней. Общее количество дней нетрудоспособности в пересчете на одного человека составило в группе наблюдения 1,2±3,9 дней, в группе сравнения - 4,8±15,7 дней.

Для оценки эффективности диспансеризации и реабилитации наряду с клиническими показателями проанализирована динамика трудоспособности пациентов, которая представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика трудоспособности пациентов групп наблюдения и сравнения в процессе диспансеризации

В процессе диспансеризации произошли существенные изменения в социальной структуре участников исследования. Исходно в обеих группах преобладали работающие пациенты, пенсионеров было около трети, инвалидов - 8%. В процессе наблюдения число работающих пациентов в группе вмешательства сохранилось, 1 пациент вышел на пенсию, на инвалидность выведено в первый год 4 больных, во второй год их число не изменилось, из них у 77,8% пациентов определена 1 степень ограничения трудоспособности, 22,2% - 2 степень. При этом 2 пациента продолжали работать со снижением квалификации. В группе сравнения через год наблюдения продолжали работать 17 человек (32,7%), вышли на инвалидность 12 человек, из них на III группу - 7 человек (58,4%), на II группу - 4 (33,3%), на I - один пациент (8,3%), продолжали работать 2 человека со снижением квалификации. Через 2 года видна дальнейшая отрицательная динамика.

Динамика качества жизни больных ИБС, перенесших острые коронарные события, в процессе диспансеризации с использованием ФТ

Для более полного анализа КЖ использовалось три опросника.

Исследование качества жизни по опроснику MOS SF-36

Для оценки выраженности влияния ОКС на профиль КЖ больных по опроснику SF-36 их параметры сравнивали с показателями здоровой группы (табл. 7), в результате сравнительного анализа, было получено представление о характере выраженности влияния заболевания на КЖ пациентов.

Таблица 7 Сравнительный анализ исходных показателей качества жизни больных и людей контрольной группы по опроснику MOS SF-36

Группы пациентов	Шкалы MOS SF-36
	Физическое функционирование	Ролевое физическое функционирование	Боль	Общее здоровье	Жизнеспособность	Социальное функционирование	Ролевое эмоциональное функционирование	Психическое здоровье
Контрольная группа (n=30)	80,3± 21,6	64,7± 15,8	69,2± 11,6	64,5± 17,9	67,7± 14,4	78,1± 10,3	72,3± 24,6	69,5± 19,9
Группа наблюдения (n=59)	20,4± 10,8^	11,1± 4,7^	35,2± 16,1^	44,7± 9,3	45,9± 9,9	69,6± 10,7	27,0± 12,6^	55,5± 20,0
Группа сравнения (n=56)	21,3± 10,7^	10,3± 4,2^	37,4± 16,6^	45,3± 9,8	46,9± 9,8	67,9± 9,6	28,9± 12,8^	55,8± 20,5

Примечание. Группа контроля - здоровые лица, группа наблюдения и сравнения - лица, перенесшие острые коронарные события 6-8 недель назад. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: ^ - группы наблюдения и сравнения с группой контроля.

В исходном состоянии показатели КЖ по результатам опросника SF-36 в обеих группах больных были статистически достоверно ниже, чем в группе контроля, по многим исследуемым параметрам. Хуже были показатели как физического, так и психологического функционирования. Значительная выраженность болевого синдрома при ИБС уменьшала физическую активность на 74,6% в группе наблюдения от группы контроля и на 73,5% в группе сравнения, ролевого физического функционирования - на 82,8% и 84,1%, по шкале боли - на 49,1% и 46% соответственно. Снижение физического функционирования у пациентов, перенесших ОКС, по сравнению со здоровыми людьми, явилось причиной ограничений социального функционирования. На этом фоне отмечалось снижение показателей общего восприятия здоровья на 32,2% в группе наблюдения и на 30,7% в группе сравнения, ролевого эмоционального функционирования на 62,7% и 60% соответственно. Остальные показатели были также снижены, при этом статистической достоверности не достигнуто. Влияние программы ФТ на показатели КЖ представлены в таблице 8.

Таблица 8 Динамика показателей качества жизни по опроснику MOS SF-36 в процессе диспансеризации

Шкалы MOS SF-36	Группа наблюдения	Группа сравнения
	Исходно (n=59)	Через 12 мес. (n=59)	Через 24 мес. (n=57)	Исходно (n=56)	Через 12 мес. (n=52)	Через 24 мес. (n=49)
Физическое функционирование	20,4±10,8	56,9±13,8*^	58,1±13,6*^	21,3±10,7	35,5±9,7*	34,7±8,91
Ролевое физическое функционирование	11,1±4,7	43,2±11,2*^	43,6±11,4*^	10,3±4,2	25,7±10,3*	24,9±10,1
Боль	35,2±16,1	52,9±11,4*^	53,5±11,2*^	37,4±16,6	42,3±11,7	41,4±10,3
Общее здоровье	44,7±9,3	55,7±10,9*^	55,8±11,1*^	45,3±9,8	46,0±9,1	45,9±8,3
Жизнеспособность	45,9±9,9	56,3±9,9*	57,0±11,1*	46,9±9,8	50,3±9,8	51,2±9,7
Социальное функционирование	69,6±10,7	73,1±10,7	73,4±9,2	67,9±9,6	71,0±8,9	68,9±7,7
Ролевое эмоциональное функционирование	27,0±12,6	36,4±10,8	35,9±10,5	28,9±12,8	30,3±12,6	28,9±10,4
Психическое здоровье	55,5±20,0	58,1±16,5	58,6±16,2	55,8±20,5	55,1±20,3	54,4±20,6

При исследовании КЖ через 12 мес. по всем шкалам отмечено улучшение, по сравнению с исходным, в обеих группах. Наибольшая положительная динамика в группе наблюдения была характерна для шкал физического функционирования, ролевого физического функционирования и боли. Достоверно увеличились показатели по шкалам общего состояния здоровья на 24,6%, жизненной активности - на 22,7%. Менее выраженная положительная динамика определялась по социальному, ролевому эмоциональному функционированию и психическому здоровью. В группе сравнения по показателям общего состояния и психического здоровья, жизненной активности, социального и ролевого эмоционального функционирования динамики не отмечалось.

Через 24 мес. от начала исследования в группе наблюдения сохранялась положительная тенденция более высокого КЖ, но, по сравнению с предыдущим оцениваемым периодом, изменений показателей не выявлено. В группе сравнения, напротив, показатели несколько ухудшились, особенно по шкалам социального и ролевого эмоционального функционирования.

Методика медико-социального анкетирования

Оценка динамики суммарного показателя КЖ в зависимости от проводимой программы диспансеризации представлена на рисунке 4.

Рис. 4 Динамика суммарного показателя КЖ по методике медико-социального анкетирования за время наблюдения в группах

Примечание: ^ - различия группы наблюдения и сравнения достоверны (р<0,05).

КЖ у больных ИБС, перенесших ОКС, по опроснику медико-социального анкетирования исходно было низким - -4,78±4,17 в группе наблюдения и -4,51±3,24 в группе сравнения. В дальнейшем под влиянием программы ФТ в группе наблюдения больные стали более положительно оценивать свое состояние. Так, суммарный показатель КЖ через 12 мес. увеличился до -2,02±3,86 баллов, а через 24 мес. достиг -0,65±3,58 баллов. В группе сравнения, напротив, наблюдалась отрицательная динамика показателя КЖ.

Определение качества жизни по визуально-аналоговой шкале

При использовании визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) опросника EuroQol-5D пациенты субъективно определяли состояние своего здоровья в баллах. Сравнивалось КЖ пациентов обеих групп исходно со здоровыми людьми. Динамика КЖ в процессе диспансеризации в группе наблюдения и сравнения представлена на рисунке 5.

Рис 5. Динамика качества жизни по визуально-аналоговой шкале в группах наблюдения и сравнения

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: “ - с группой контроля; * - с исходным уровнем; ^ - группы наблюдения и сравнения.

В исходом состоянии пациентов, перенесших ОКС, наблюдалось статистически достоверное снижение КЖ по ВАШ по сравнению с группой контроля. В процессе наблюдения показатель КЖ в обеих группах имел положительную динамику. Однако, в группе наблюдения он был достоверно лучше через 12 мес. на 31,5% от исходного (р<0,05), при этом в группе сравнения на 6,7%, что связано, по-видимому, с адаптацией больных к своему состоянию. Через 24 мес. в группе наблюдения видна дальнейшая положительная динамика - на 46,3% от исходного (р<0,05), в то время как в группе сравнения - на 8,1%. При межгрупповом сравнении показатели были достоверно выше в группе наблюдения.

Клинико-экономический анализ применения ФТ в процессе диспансеризации

АВС-, VEN и частотный анализы лекарственной терапии

При проведении АВС-, VEN и частотного анализов фармакотерапии изучалось назначение лекарственной терапии врачами поликлинической службы в течение двух лет диспансеризации. Пациенты в среднем получали 4,8±2,3 препарата в группе наблюдения и 5,7±3,8 препаратов в группе сравнения, что связано с более тяжелым клиническим течением ИБС. Полный список наименований ЛП составил 51 торговое наименование из 11 фармакологических групп. В группе наблюдения наибольшие затраты приходились на группу статинов - 45,7%, на втором месте - в-блокаторы, на третьем - ингибиторы АПФ. При этом в-блокаторы, ингибиторы АПФ и антиагреганты получали 100% больных, статины - 86%. Основными затратными фармакологическими группами в группе сравнения были статины, на которые было потрачено 16,85%, на втором месте в-блокаторы - 16,7%, на третьем - метаболические препараты - 15,93%, на четвертом месте пролонгированные нитраты. На антиагреганты, входящие в стандарты ведения больных, потрачено за 2 года всего 2,6% средств, что связано с широким распространением применения дешевых форм ацетилсалициловой кислоты. Наибольшее количество препаратов в группе наблюдения приходилось на класс А, при этом более 90% из них жизненно необходимые. В группе сравнения большой удельный вес лекарственных средств также приходился на класс А, но жизненно необходимых из них было 70%.

Анализ общей (полной) стоимости болезни

Прямые затраты по группам представлены на рисунке 6.

Рис. 6. Прямые затраты на ведение пациентов, перенесших ОКС, в течение 2-х лет диспансеризации в группах

Прямые затраты на ведение одного пациента в группе наблюдения составили 41 650,30 руб., в группе сравнения - 47 034,85 руб. Наибольшая разница затрат в группе наблюдения по отношению к группе сравнения была по медицинскому обслуживанию (на 50,7%) за счет больших расходов на вызовы бригад скорой медицинской помощи (на 72,9%), госпитализации (на 56,6%), по медикаментозной терапии (на 13,7%). В группе наблюдения дополнительно было потрачено 3 979,86 рублей на проведение реабилитационных мероприятий.

Для вычисления общих непрямых затрат при лечении больных ИБС, перенесших ОКС, суммировались экономические потери вследствие недополученного общественного продукта, расходы на выплаты по больничным листам и инвалидности. Непрямые затраты при различных вариантах реабилитации в среднем составили 50 219,97 руб. на 1 пациента в группе наблюдения и 89 348,86 руб. в группе сравнения. Структура затрат более детально рассмотрена на рисунке 7.



Рис. 7. Структура непрямых затрат при амбулаторном ведении больных, перенесших ОКС, в группах наблюдения и сравнения

Анализ структуры непрямых затрат при ведении больных ИБС показывает, что около 90% приходится на экономические потери вследствие недополученного общественного продукта, около 4% - расходы на выплаты по листкам нетрудоспособности, от 3 до 8% - расходы на выплаты по инвалидности.

Расчет общей полной стоимости болезни представлен в таблице 9.

Таблица 9. Оценка полной стоимости ведения пациентов, перенесших ОКС, на амбулаторном этапе в группах

Варианты лечения	Прямые затраты (DC)	Непрямые затраты (IС)	Полная стоимость (DC+IC)
Группа наблюдения - всего - на 1 пациента	2 374 067,24 41 650,30	2 862 538,00 50 219,96	5 236 605,24 91 870,26
Группа сравнения - всего - на 1 пациента	2 304 707,55 47 034,85	4 378 094,03 89 348,85	6 682 801,58 136 383,70

Таким образом, полная стоимость (прямые и непрямые затраты) лечения больных, перенесших ОКС, в течение двух лет составляет 91 870,26 руб. /1 больного в группе наблюдения и 136 383,70 руб. /1 больного в группе сравнения.

Анализ «затраты-эффективность»

Для реализации метода «затраты-эффективность» был рассчитан коэффициент «затраты/эффективность» для различных групп и реабилитационных программ. За критерий эффективности принята разница между средней проходимой дистанцией по ТШХ исходно и через 24 мес. после начала наблюдения. Показатель определяли по формуле: К_eff = DS / (N₂ - N₁) , где К_eff - коэффициент "затраты / эффективность", DS - прямые затраты, N₂ и N₁ - проходимая дистанция при ТШХ до и после лечения, взятая из таб. 4. Расчет показателя представлен в таблице 10.

Таблица 10 Анализ «затраты-эффективность» по ТШХ в группах

Показатели	Группа наблюдения	Группа сравнения
Прямые затраты на 1 человека, руб.	41 650,30	47 034,85
Эффективность по ТШХ, ?ТШХ	131,3	17,8
Keff	317,21	2 642,41

Анализ «затраты-эффективность» показал, что для восстановления физической работоспособности более эффективной является реабилитация с использованием ФТ, при этом для улучшения прохождения ТШХ на один метр в группе наблюдения понадобилось прямых затрат 317,21 рублей, в группе сравнения в 10 раз больше - 2 642,4 рубля.

За критерий эффективности, кроме того, было принято КЖ: разница между средним баллом КЖ по визуально-аналоговой шкале до начала лечения и через 24 мес. диспансеризации. Показатель определяли по формуле: К_eff = DS / (N₂ - N₁) , где К_eff - коэффициент "затраты / эффективность", DS - прямые затраты, N₂ и N₁ - количество баллов по ВАШ до и после лечения (из рис. 5), расчеты представлены в таблице 11.

Таблица 11 Анализ «затраты-эффективность» по качеству жизни в группах

Показатели	Группа наблюдения	Группа сравнения
Прямые затраты на 1 человека, руб.	41 650,30	47 034,85
Эффективность по ВАШ, ?ВАШ	29	5,4
Keff	1 436,22	8 710,16

Для улучшения КЖ в течение двух лет на 1 балл по визуально-аналоговой шкале потребуется прямых затрат в группе наблюдения 1 436,22 руб., в группе сравнения - в 6 раз больше.

Рассчитывался коэффициент «затраты-эффективность» по конечным точкам, т.е. отсутствию в группе прогрессирования ХСН, кардиоваскулярных событий и кардиальной смертности. При этом учитывалась общая полная стоимость болезни в группе, расчеты представлены в таблице 12.

Таблица 12 Анализ «затраты-эффективность» по конечным точкам в группах

Вариант реабилитации	Общая (полная) стоимость, руб.	Эффективность, %	Коэффициент «затраты-эффективность», руб/%
Группа наблюдения	5 236 605,24	93	56 307,58
Группа сравнения	6 682 801,58	63,3	105 573,48

Как видно из таблицы, выше эффективность в группе наблюдения, в связи с этим затраты на один случай благоприятного течения ИБС в группе наблюдения были ниже, чем в группе сравнения, на 87,5%.

Анализ «затраты-полезность»

Для анализа «затраты-полезность» использовался интегральный показатель «сохраненные годы качественной жизни» - QALY [Воробьев П.А. и соавт., 2008; Ягудина Р.И., 2010]. Поскольку в опроснике SF-36 из двух суммарных измерений физического и психического здоровья наиболее показательным является физическое, для расчета в формулу брали именно его, причем, представленное в долевом отношении к показателю контрольной группы. Для расчета индекса QALY показатели КЖ умножали на количество лет исследования. В группе наблюдения данный показатель за 2 года составил 1,52, в группе сравнения - 1,06. Для вычисления коэффициента «затраты-полезность» общие затраты делили на показатель QALY. Анализ полученных результатов показал, что при применении комплексной программы диспансеризации на два года качественной жизни на одного пациента потребуется 60 440,96 рублей прямых и непрямых затрат, при ведении пациентов общепринятым методом - 128 663,87 рублей.

Таким образом, использование физических тренировок у больных ИБС является экономически обоснованным, т.к. способствует повышению эффективности денежных расходов.

ВЫВОДЫ

1. Включение длительных физических тренировок в комплексную реабилитацию больных ИБС, перенесших острые коронарные события, приводит к улучшению течения ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, проявляющееся снижением функциональных классов и частоты приступов стенокардии на 42,2% и потребности в нитратах на 41% к концу двух лет исследования.

2. Диспансеризация с использованием физических тренировок повышает толерантность к физической нагрузке: по результатам велоэргометрической пробы повышается ее длительность на 56,3% от исходного, мощность последней ступени нагрузки на 53,5%, максимальная частота сердечных сокращений на 13,1% и двойное произведение на 20,5%. Увеличивается проходимая дистанция по тесту шестиминутной ходьбы на 34,5%. Это сопровождается адаптивным ремоделированием левого желудочка (снижение конечного диастолического объема левого желудочка на 10,2%, конечного систолического объема левого желудочка на 23,7% от исходного за два года) и отчетливой положительной динамикой функционирования левого желудочка сердца (увеличение фракции выброса левого желудочка на 11,2%).

3. Физические тренировки способствуют повышению приверженности пациентов к здоровому образу жизни, так, чаще соблюдается диета, снижается частота курения, что приводит к уменьшению массы тела и нормализации липидного спектра (содержание общего холестерина уменьшается на 13% и липопротеидов низкой плотности на 13,9%, повышается уровень липопротеидов высокой плотности на 9,3% от исходного). Физические тренировки в комплексной реабилитации улучшают прогноз болезни (снижается частота кардиоваскулярных событий на 80,9%), снижают инвалидизацию на 72,8%, частоту госпитализаций на 61,9% и число дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС на 75%.

4. Качество жизни больных ИБС через 2 мес. после перенесенного острого коронарного события снижено по всем параметрам. Комплексное применение физических тренировок на фоне стандартной медикаментозной терапии улучшает показатели качества жизни пациентов уже через один год с дальнейшей положительной динамикой к двум годам наблюдения.

5. Фармакоэкономический анализ показал наибольшую рациональность лекарственной терапии в группе наблюдения. Общая стоимость комплексной реабилитации с использованием физических тренировок больных ИБС в течение двух лет была ниже, чем в группе со стандартной медикаментозной терапией без ФТ, на 32,8%, в большей степени за счет непрямых затрат, на которые в структуре расходов приходилось более половины всей суммы.

6. С позиций анализа «затраты-эффективность» для повышения толерантности к физической нагрузке при использовании тренировок потребуется в 10 раз меньше затрат, для улучшения качества жизни - в 6 раз, для предупреждения прогрессирования хронической сердечной недостаточности, кардиоваскулярных событий и кардиальной смертности- на 87,5%. Коэффициент «затраты-полезность» показал, что для достижения более высокого качества жизни необходимо денежных средств на 44,8% меньше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения прогноза, клинического течения ИБС, повышения физической работоспособности пациентов показано включать в систему диспансеризации больных, перенесших ОКС, длительные физические тренировки умеренной интенсивности.

2. Учитывая низкую информированнос...