Особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у больных призывного возраста с артериальной гипертензией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у больных призывного возраста с артериальной гипертензией

14.01.05 - кардиология

кандидата медицинских наук

Сафронова Виктория Викторовна

Ижевск, 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Максимов Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Хаваева Ярослава Борисовна

доктор медицинских наук доцент Ежов Андрей Владимирович

Ведущая организация: ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » апреля 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Автореферат разослан « » февраля 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Казакова И.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран (Р.Г.Оганов и др., 2000, P.M.Kearey et al, 2004, C.Lenfant, 2005). В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта (С.А.Шальнова, 2001, Р.Г.Оганов, 2002, И.Е.Чазова и др., 2004, С.А.Бойцов, 2006).

За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста также претерпела существенные изменения: увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения, и, по данным Ассоциации детских кардиологов России (2003), до 18% детей и подростков страдают АГ. Материалы государственных статистических отчетов, результаты научно-практических исследований свидетельствуют о том, что сложившиеся в последние годы тенденции ухудшения здоровья подростков приняли устойчивый характер. В настоящее время только 5% выпускников школ РФ являются здоровыми, 40% учащихся хронически больны, 50% имеют морфофункциональные отклонения (В.Р.Кучма, 2004; А.Г.Ильин, 2005; В.В.Куликов, 2006). Возрастает численность подростков с патологией взрослого периода, среди детско-подростковой популяции отмечается рост инвалидности и смертности (Д.О.Ермолаев и др., 2004).

В настоящее время одной из важнейших задач для специалистов здравоохранения и военной медицины в России является изучение количественных и качественных характеристик здоровья юношей с целью разработки и реализации организационно-методических мероприятий, позволяющих минимизировать имеющиеся негативные медико-социальные явления и укрепить здоровье подрастающего поколения. Именно этому посвящены многочисленные научные исследования (Р.И.Иванова; А.А.Фомин; Р.Н.Ан, 2003; В.Н.Ядчук, 2004; О.С Работкин; В.И.Стародубов, 2005; В.А.Куценко; И.И.Трифонов, 2006), направленные на совершенствование системы медицинского обеспечения допризывников и призывников на федеральном и региональном уровнях.

В последние годы проведен ряд работ по анализируемой проблеме (Р.И.Иванова, 2002; Р.Д.Пашковский, 2005; А.Г.Сердюков и др., 2006; Р.Г.Расмамбетов, 2007), однако они освещают разноплановые аспекты и, кроме того, отражают в значительной степени специфику тех регионов, в которых они осуществлялись.

Цель исследования - изучение механизмов формирования АГ у лиц призывного возраста и оптимизация лечения.

Задачи:

1. Исследовать клинико-функциональные особенности формирования АГ у лиц призывного возраста с последующим определением тактики диагностики и лечения этих больных.

2. Оценить состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и параметры структурного ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у призывников с АГ.

3. Изучить у больных призывного возраста, страдающих АГ показатели электрофизиологического ремоделирования ЛЖ, выявить их взаимосвязи с особенностями суточного профиля АД, наличием гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), вегетативным статусом.

4. Оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии, провести сравнительный анализ влияния эпросартана и рамиприла на процессы электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ и состояние вегетативной нервной системы у лиц призывного возраста с АГ.

Научная новизна:

1. В результате проведенного исследования впервые получены данные о распространенности у лиц призывного возраста с АГ факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и поражений органов-мишеней, определены особенности клинического течения АГ, состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС), а также параметры структурного и электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ.

2. Впервые выявлены взаимосвязи между клиническими проявлениями АГ у призывников и особенностями вегетативной регуляции ССС, проявляющимися в гиперактивации симпатической нервной системы (СНС) как в покое так и при проведении функциональных проб и подтверждающимися наличием электрической нестабильности миокарда ЛЖ даже до появления его структурных изменений.

3. С учетом полученных данных оценена клиническая эффективность антигипертензивной терапии эпросартаном и рамиприлом у больных призывного возраста, а также влияние препаратов на процессы ремоделирования ССС и вегетативную регуляцию сердца.

Практическая значимость работы. Практическое здравоохранение получило новые возможности для ранней диагностики и лечения пациентов призывного возраста с АГ. На основании проведенного исследования, изучения клинико-функциональных особенностей течения АГ у призывников определены новые аспекты в ее диагностике и лечении, что улучшило выявляемость факторов риска ССО и поражений органов-мишеней.

Выявленные особенности суточного профиля АД, негативные изменения вегетативного контроля, нарушения электрофизиологических свойств миокарда ЛЖ у призывников с АГ определяют необходимость использования в диагностическом комплексе анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с проведением активной ортостатической пробы (АОП) и электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР).

Внедрение антигипертензивного лечения с учетом клинического течения АГ и структурно-функциональных особенностей ССС позволило индивидуально назначать медикаментозную терапию больным призывного возраста с АГ. На основе динамического наблюдения за структурно-функциональным состоянием миокарда ЛЖ, показателями гемодинамики, электрофизиологическими свойствами миокарда у призывников с АГ, имеющих избыточную активацию СНС и признаки электрической нестабильности ЛЖ, установлена целесообразность назначения эпросартана.

Возможность улучшения структурно-функционального состояния и электрофизиологических свойств миокарда ЛЖ при использовании эпросартана, позитивное влияние его на показатели суточного профиля АД позволяют расширить показания к применению препарата и, тем самым, способствовать улучшению прогноза заболевания у больных призывного возраста с АГ.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение АГ у больных призывного возраста сопровождается признаками гиперкинетического синдрома. Независимо от степени повышения АД ухудшаются показатели электрокардиографии высокого разрешения, что свидетельствует о снижении функционального состояния миокарда под влиянием повышенной активности симпато-адреналовой системы (САС), подтверждается наличием электрической нестабильности миокарда даже до появления структурных изменений миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и сопровождается чрезмерным ночным снижением АД.

2. Состояние вегетативной нервной системы оказывает влияние на электрофизиологическое ремоделирование ЛЖ у призывников с АГ. У больных обнаруживаются признаки электрической нестабильности миокарда при вегетативном дисбалансе с преобладанием симпатических и гуморально-метаболических влияний как в покое так и при проведении АОП. Вегетативный дисбаланс с преобладанием активности СНС оказывает влияние не только на электрофизиологическое состояние миокарда, но и на процессы структурного ремоделирования ЛЖ.

3. Пролонгированная терапия эпросартаном и рамиприлом у пациентов призывного возраста с АГ способствует улучшению показателей суточного мониторирования АД, параметров структурного и электрофизиологического ремоделирования ССС. Эпросартан по сравнению с рамиприлом более значимо влияет на ГЛЖ.

4. Эпросартан и рамиприл оказывают влияние на показатели ВСР у больных призывного возраста с АГ. Эпросартан более эффективно устраняет гиперактивацию СНС как в покое так и при проведении АОП, улучшая при этом электрофизиологические процессы в миокарде ЛЖ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационара и поликлиники ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и внутренних болезней ГОУ ВПО ИГМА.

Личный вклад соискателя. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, наблюдения и лечения больных, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, 2007), 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск, 2007), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ, врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ВПО ИГМА и врачей ГУЗ РКДЦ МЗ УР в 2006-2010 гг.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 323 источников (185 отечественных и 138 зарубежных).

Основное содержание работы

Материалы и методы. В рамках исследования наблюдались 108 лиц мужского пола призывного возраста в возрасте 18-26 лет (средний возраст 22,4±1,1 года) с эссенциальной АГ (первичной АГ, или гипертонической болезнью - ГБ). Объем выборки был обоснован по формуле Л. Закса (1976). Критериями исключения из исследования были: ГБ III стадии, симптоматическая АГ, наличие противопоказаний к исследуемым препаратам (эпросартан, рамиприл) и плохая переносимость любого из них, системные заболевания соединительной ткани, нарушения функции печени, сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе органических заболеваний и травм головного мозга, эпилепсии, эписиндрома.

Методом конвертов пациенты были рандомизированы на 2 группы: нечетные номера - группа I, четные номера - группа II. Обе группы были сопоставимы по возрасту больных, исходному уровню АД, наличию факторов риска и поражения органов-мишеней. В I группе наблюдали за 55 больными с АГ на фоне лечения блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА) эпросартаном (Теветен, "Abbott Products") в дозе 150-600 мг в сутки, II группу составили 53 больных, принимавших ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) рамиприл (Амприлан, "KRKA") в суточной дозе 2,5-10 мг. Желаемым считалось достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст), при необходимости терапию усиливали тиазидоподобным диуретиком индапамид-ретард 1,5 мг (Равел, "KRKA"). До начала лечения и через 6 месяцев терапии в каждой группе проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Исследования проведены на основе информированного согласия больных - п. 4.6.1 (приказ №163 - ОСТ 91500.14.0001-2002 МЗ РФ) с соблюдением принципов биомедицинской этики.

Лабораторно-инструментальные исследования проводились в объеме, рекомендованном комитетом экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов (2008).

Изучение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводили, используя метод записи сигнал-усредненной ЭКГ ВР с помощью 12-канального электрокардиографа «Поли-Спектр» (Иваново) с применением системы 3 ортогональных отведений по Франку. На основании автоматического алгоритма вычисляли значения продолжительности фильтрованного комплекса QRS (TotQRS), мс, продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40, мс) и среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (RMS40, мкВ). Критериями патологической ЭКГ ВР считали TotQRS >114 мс, RMS40<20 мкВ, LAS40>38 мс. Наличие по крайней мере двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ.

ВСР оценивали с помощью аппарата «ВНС-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Иваново). Для расчета показателей использовали 5-минутную запись ЭКГ, регистрируемое число кардиоциклов составило 300-500. Анализ ВСР проводили с использованием спектрального анализа с проведением АОП.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ "Statistica - version 6 for Windows" (StatSoft Inc., USA, 2002). Данные представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки (M±m). При сравнении средних величин использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Наличие и сила связи между количественными признаками выявлялись с помощью коэффициента корреляции К. Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение. Повышение АД у больных призывного возраста сопровождалось неспецифичными жалобами на головные боли (в 85,2±3,4% случаев), перебои в работе сердца и сердцебиения (62,0±4,7%), головокружения (57,4±4,8%), кардиалгии (48,2±4,8%). При анализе распространенности факторов риска отягощенная наследственность отмечена у 70 больных (64,8±4,6%), курение - у 55 (50,9±4,8%), дислипидемия - у 23 (21,3±3,9%), абдоминальное ожирение - у 13 (12,0±3,1%). У половины пациентов имело место наличие двух и более факторов риска. артериальный гипертензия ремоделирование миокард

При анализе результатов исследования выявлены следующие особенности АГ у лиц призывного возраста: она имела стабильный характер повышения АД с увеличением ЧСС и высокой скоростью утреннего подъема АД, частое избыточное ночное снижение АД, нередко встречалась изолированная систолическая АГ. Следует отметить, что среди призывников изолированная систолическая АГ встречалась у 47 человек (43,5±4,8%).

У больных часто обнаруживались структурные изменения ССС, в частности, повышение величины комплекса интима-медиа (ВКИМ) отмечено у 18 человек (32,7±6,3%) в I группе и 17 (32,1±6,4%) - во II, ГЛЖ выявлена у 10 (18,2±5,2%) и 9 (17,0±5,2%) пациентов I и II групп, соответственно (все - с эксцентрической ГЛЖ). Микроальбуминурия (МАУ) обнаружена у 21 больного (38,2±6,6%) Й группы и 20 (37,7±6,7%) - во ЙЙ (табл. 1).

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика сравниваемых групп

Показатель	Й группа (эпросартан) n=55	ЙЙ группа (рамиприл) n=53
Возраст, годы	22,2±1,0	22,5±1,2
Длительность АГ, годы	4,2±0,6	4,3±0,5
Курение (количество сигарет в день)	5,16±1,65	4,96±1,43
ОХС*, ммоль/л	3,49±0,84	3,59±1,02
ХС ЛПНП, ммоль/л	2,39±0,79	2,68±0,96
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,20±0,39	1,16±0,28
ТГ, ммоль/л	1,59±0,53	1,37±0,42
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л	4,61±1,04	4,49±1,06
ИМТ, кг/м2	28,3±3,3	27,9±1,9
Объем талии, см	96,69±6,23	98,01±7,23
ИММЛЖ, г/м2	128,45±4,61	128,03±4,12
ВКИМ, мм	0,78±0,13	0,76±0,11
МАУ, мг/сут	33,79±4,55	34,18±4,01
СКФ, мл/мин	108,89±11,01	109,11±10,19
Креатинин крови, мкмоль/л	79,73±16,58	79,38±15,43

Примечание: * - здесь и далее см. «Список сокращений»; по всем показателям достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05)

По результатам исследования у пациентов призывного возраста с АГ признаки электрофизиологического ремоделирования миокарда выявлялись чаще, чем структурные изменения ССС. ППЖ регистрировались в среднем у 47,3±6,7% и 47,2±6,9% больных I и II групп соответственно, что согласуется с результатами исследования А.Н. Кучмина (2000), Е.Е. Юдиной (2008).

С увеличением степени АГ достоверных отличий частоты регистрации ППЖ не отмечено. Так, в I и II группах больных с 1-й степенью АГ ППЖ были выявлены у 16 (45,7±8,4%) пациентов, со 2-й - у 24 (48,9±7,1%) и у 11 (45,8±10,2%) больных - с 3-й степенью АГ. Количественные критерии ЭКГ ВР также существенно не менялись от степени АГ (табл. 2).

Таблица 2. Показатели электрокардиографии высокого разрешения у больных с гипертонической болезнью в зависимости от степени АГ (M±m)

Параметр	Й и ЙЙ группы (n=108)
	1 степень (n=35)	2 степень (n=49)	3 степень (n=24)
TotQRS, мс	98,7±4,8	111,3±5,0	106,2±4,2
RMS40, мкВ	21,1±2,9	22,4±2,8	20,2±2,1
LAS40, мс	34,7±2,1	36,1±2,6	34,9±2,4

Примечание: по всем показателям достоверных различий не выявлено (р>0,05)

В нашем исследовании изучались количественные показатели СМАД у больных с наличием и отсутствием ППЖ: достоверных различий среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД не выявлено; показатели индексов гипертонической нагрузки также не имели достоверных различий. Полученные результаты подтверждают факт отсутствия зависимости регистрации ППЖ от степени повышения АД и согласуются с результатами исследования Л.Л. Ярченковой и соавт. (2001).

Установлено, что электрофизиологические параметры миокарда ЛЖ ухудшаются при нарушении суточных ритмов АД, особенно неблагоприятно сказывалось в развитии электрической неоднородности миокарда ЛЖ чрезмерное ночное снижение АД.

Оценивая показатели ЭКГ ВР у больных обеих групп в зависимости от суточного профиля АД, выявлено, что у лиц с нарушенным циркадным ритмом АД ППЖ регистрировались чаще по сравнению с пациентами, имевшими нормальный суточный ритм АД - «dipper САД/ДАД». Так, из 51 больных ГБ с наличием ППЖ лишь у 8 (15,7±5,1%) отмечен суточный ритм АД по типу «dipper САД/ДАД», в то время как у остальных 43 пациентов (84,3±5,1%) были обнаружены те или иные изменения суточного ритма АД. При этом следует отметить, что ППЖ чаще выявлялись в группе призывников с суточным ритмом «overdipper САД/ДАД» - 33,3±6,6% (17 человек), а также в группе с типом суточного ритма «dipper САД/overdipper ДАД» - 27,5±6,3% (14 человек). У больных с суточным ритмом «non-dipper САД/ДАД» ППЖ выявлены в 15,7±5,1% случаев (8 человек), при суточном ритме «non-dipper САД/dipper ДАД» ППЖ были обнаружены в 7,8±3,8% (4 больных).

Проводя корреляционный анализ между параметрами ЭКГ ВР и данными СМАД, нами установлено, что показатель TotQRS имел слабую положительную связь со значениями СИ САД и СИ ДАД (r=0,19; p<0,05 и r=0,19; p<0,05, соответственно). Полученные результаты подтверждают значение чрезмерного ночного снижения АД в развитии электрической неоднородности миокарда у больных призывного возраста с АГ.

Установлено, что общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции и, следовательно, регуляторные возможности организма призывников с ГБ высокие. Состояние нейрогуморальной регуляции характеризуется высоким уровнем вагальных, симпатических и гуморальных влияний. При анализе исходных показателей ВСР выявлено достоверное увеличение показателя LF (2951,3±314,4 мс²; р<0,05), симпатовагального индекса LF/HF (2,6±0,3; р<0,05) и сохраненная общая мощность спектра ТР в покое (5403,1±596,1мс²; р>0,05) по сравнению с общепринятыми значениями. Эти данные свидетельствуют о преобладании низкочастотного (LF) компонента, что отражает избыточную активацию САС у больных призывного возраста с АГ.

В нашем исследовании обнаружено, что высокочастотный (парасимпатический) HF компонент ВСР достоверно редуцирован у пациентов с зарегистрированными ППЖ по сравнению с больными без ППЖ. У призывников с признаками электрофизиологической неоднородности миокарда преобладание низкочастотного компонента LF было достоверно выше, чем у лиц без выявленных ППЖ. Также при наличии ППЖ достоверно увеличивался вклад гуморально-метаболических влияний в структуре сердечного ритма (табл. 3).

Таблица 3. Исходные показатели вариабельности сердечного ритма у призывников с наличием и отсутствием поздних потенциалов желудочков (M±m)

Показатель	Й и Й группы (n=108)
	ППЖ? (n=57)	ППЖ+ (n=51)
TP, мс2	4709,6±81,2	4920,9±78,3
VLF, мс2	1763,7±37,5	1662,9±33,5*
LF, мс2	1737,5±233,1	2428,6±254,1*
HF, мс2	1208,4±139,4	829,4±128,2*
LF/HF	1,4±0,2	2,9±0,4*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными АГ без ППЖ

При проведении АОП было установлено, что общая мощность спектра (ТР) ВСР достоверно снижалась и у пациентов без ППЖ (в покое - 4709,6±81,2 мс², АОП - 3864,5±98,1 мс²; р<0,01), и у больных с ППЖ (в покое - 4920,9±78,3 мс² и АОП - 3679,9±64,5 мс² соответственно; р<0,01). Достоверно снизилась абсолютная мощность HF-спектра у призывников с АГ без ППЖ (в покое - 1208,4±139,4 мс² и АОП - 701,4±152,3 мс²; p<0,05) и с ППЖ (в покое - 829,4±128,2 мс² и АОП - 115,3±32,5 мс²; p<0,01). При проведении АОП отмечалось изменение индекса симпатовагального баланса (LF/HF) в сторону увеличения симпатической активности, особенно у больных АГ с зарегистрированными ППЖ. Прирост отношения LF/HF был более значим у пациентов с ППЖ и составил 6,5 раза, у больных без ППЖ - 1,6 раза. Таким образом, у призывников с АГ сохранена чувствительность к вегетативным влияниям, отмечается адекватная реакция СНС на активный ортостаз у лиц с нормальными параметрами ЭКГ ВР и нарушение адаптационных реакций при перемене положения тела в виде избыточного увеличения симпатической активности у больных с ППЖ.

В работе продемонстрирована взаимосвязь между структурным состоянием сердца и его вегетативной регуляцией: выявлено, что увеличение ИММЛЖ ассоциируется с более выраженной симпатической активацией. При корреляционном анализе отмечалась средняя прямая связь между ИММЛЖ и симпатовагальным индексом LF/HF: r=0,61 (р<0,01) и обратная зависимость между ИММЛЖ и общей мощностью спектра ВСР (ТР): r=-0,37 (р<0,05); слабая обратная зависимость между ИММЛЖ и высокочастотным компонентом (HF): r=-0,27 (р<0,05). Корреляционный анализ между параметрами ЭКГ ВР и показателями ВСР выявил умеренную положительную связь между TotQRS и коэффициентом LF/HF (r=0,43; р<0,01), а также слабую отрицательную связь с показателями HF (r=-0,24; р<0,05). Показатель RMS40 имел слабую отрицательную связь с отношением LF/HF (r=-0,24; р<0,05). При оценке корреляционной связи между LAS40 и показателями ВСР также выявлена умеренная положительная связь с коэффициентом LF/HF (r=0,37; р<0,01).

Данные корреляционного анализа свидетельствуют о роли вегетативного дисбаланса с преобладанием активности симпатической нервной системы не только в структурно-геометрических изменениях миокарда ЛЖ, но и в электрофизиологическом ремоделировании сердца. Таким образом, выявление ППЖ у призывников с АГ следует рассматривать как поражение органов-мишеней и критерий для своевременного назначения постоянной антигипертензивной терапии.

В этой ситуации высокоэффективными препаратами могут стать представители класса антагонистов рецепторов ангиотензина II, в частности, эпросартан. Эпросартан обеспечивает подавление нежелательной активности как ренин-ангиотензин-альдостероновой так и симпатической систем, а также обратимое связывание с рецепторами ангиотензина II, что допускает ауторегуляцию АД в случаях его чрезмерного снижения, что особенно актуально для больных призывного возраста. Сравнению антигипертензивного и органопротективных эффектов терапии блокатором ангиотензиновых рецепторов эпросартана и ингибитора АПФ рамиприла было посвящено данное исследование.

Снижение АД было одинаковым и статистически значимо не различалось в группах в течение всего периода наблюдения. За 6 месяцев терапии в I группе САД снизилось со 152,6±1,4 до 126,7±1,6 мм рт.ст. (на 25,9 мм рт.ст., или на 17,0%; р<0,001), ДАД - с 95,3±1,8 до 80,0±1,8 мм рт.ст. (на 15,3 мм рт.ст., или на 16,1%; р<0,001); во II группе САД снизилось со 154,6±1,5 до 128,4±1,4 мм рт.ст. (на 26,2 мм рт.ст., или на 16,9%; р<0,001), ДАД - с 96,4±1,2 до 82,3±1,3 мм рт.ст. (на 14,1 мм рт.ст., или на 14,6%; р<0,001). В I группе среднесуточное значение индекса времени (ИВ) САД уменьшилось с 68,5±1,5 до 39,2±1,4% (р<0,001), и ДАД - с 66,3±1,6 до 36,8±1,5% (р<0,001); во II группе ИВ САД уменьшился с 70,4±1,6 до 34,8±1,5% (р<0,001), ДАД - с 68,5±1,6 до 32,2±1,4 (р<0,001). За 6 месяцев наблюдения в I группе целевой уровень АД достигнут у 48 больных (87,3±4,5%), во II группе - у 47 человек (88,7±4,4%). Комбинированная антигипертензивная терапия назначена в I группе 17 пациентам (30,9±6,2%), во II группе - 16 (30,2±6,3%).

В ходе терапии эпросартаном и рамиприлом нами отмечалась нормализация суточных профилей АД: через 6 месяцев лечения число больных с суточными ритмами «dipper САД/ДАД» увеличилось (р<0,01) (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Динамика показателей суточного профиля АД на фоне терапии

Примечание: * - p<0,05; **- p<0,01 достоверность различий по сравнению с исходными показателями

На фоне терапии эпросартаном отмечено уменьшение доли пациентов с избыточным ночным снижением АД («overdipper САД/ДАД», «dipper САД/overdipper ДАД») с 30,9±6,2% до 12,7±4,5; р<0,05. Терапия рамиприлом не привела к достоверному снижению доли призывников с избыточным ночным снижением АД («overdipper САД/ДАД», «dipper САД/overdipper ДАД»): с 30,2±6,3% до 18,9±5,4% (р>0,05).

Также выявлено, что при снижении САД и ДАД у больных I группы, принимавших эпросартан, произошло достоверное урежение ЧСС (р<0,05), тогда как у пациентов II группы (рамиприл) изменение ЧСС было недостоверным. Данный факт имеет существенное значение, т.к. с тахикардией у больных АГ ассоциируются низкая толерантность к физической нагрузке, уменьшение кардиального резерва, увеличение напряжения артериальной стенки, высокое среднее АД, снижение порога возникновения аритмий, ухудшение прогноза (Е.В.Ощепкова и др., 2002; Р.Г.Оганов, 2007).

В нашем исследовании эпросартан и рамиприл при равной антигипертензивной эффективности уменьшили ИММЛЖ со 128,45±4,61 до 112,36±4,22 г/мІ (р<0,01) и со 128,03±4,12 до 114,24±3,68 г/мІ (р<0,05), соответственно. При длительном применении эпросартан и рамиприл оказали нефропротективное действие через снижение экскреции альбуминов с мочой (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка, микроальбуминурии на фоне проводимой терапии

Примечание: p<0,05; p<0,01- достоверность различий по сравнению с исходными показателями

В работе показано улучшение электрофизиологических процессов на фоне адекватно проводимой терапии, что способствовало уменьшению электрической нестабильности миокарда у лиц призывного возраста с АГ. Частота встречаемости ППЖ в I группе на фоне лечения снизилась с 47,3±6,7% (у 26 человек) до 27,3±6,0% (у 15 человек) и динамика снижения составила 42,3% (р<0,05), во II группе - с 47,2±6,9% (25 человек) до 32,1±6,4% (17) и - на 32,0%; р>0,05 (рис. 3).



Рис. 3. Частота встречаемости поздних потенциалов желудочков на фоне лечения эпросартаном и рамиприлом

Примечание: р<0,05 - достоверность различий в сравнении с исходными данными

Более отчетливо улучшение показателей ЭКГ ВР проявлялось в группах больных с выявленными ППЖ как на фоне терапии эпросартаном так и рамиприлом. Из параметров ЭКГ ВР достоверно снижались временные параметры (TotQRS мс; p<0,05), и увеличивались амплитудные значения ЭКГ ВР (RMS40 мкВ; p<0,05) (табл. 4). Наши результаты о положительном влиянии препаратов БРА и ИАПФ на показатели электрической неоднородности миокарда подтверждаются в работах Л.Л. Ярченковой и соавт. (2001) и W.J. McKenna et al. (2002).

Таблица 4. Влияние антигипертензивной терапии на параметры электрокардиографии высокого разрешения

Показатель	I группа (эпросартан), n=55	II группа (рамиприл), n=53
	Исходно	Через 6 мес.	Исходно	Через 6 мес.
Tot QRS, мс	116,3±10,4	115,4±3,0	115,8±9,8	113,9±2,9*
RMS40, мкВ	19,4±6,2	21,6±6,7*	19,1±7,1	21,2±4,1
LAS40, мс	39,7±7,2	37,9±7,5*	39,3±5,3	37,1±6,8

Примечание: * - p<0,05; достоверность различий по сравнению с исходными показателями

Выявлено, что терапия эпросартаном повышает мощность HF-компонента с 1018,3±61,2 мс² до 1193,0±62,3 мс² (р<0,05), тогда как LF-компонент и LF/HF достоверно снизились с 2845,5±299,2 мс² до 2109,1±214,6 мс² (р<0,05) и с 2,8±0,4 до 1,7±0,2 (р<0,05), соответственно. При назначении рамиприла выявлено повышение мощности HF-компонента с 1105,3±65,1 мс² до 1292,7±67,4 мс² (р<0,05), при этом LF-компонент понизился недостоверно с 2988,3±301,4 мс² до 2315,1±221,4 мс² (р>0,05), что сопровождалось изменением симпатовагального индекса LF/HF с 2,7±0,4 до 1,8±0,2 (р<0,05).

В работе изучено влияние препаратов на параметры ВСР при разных электрофизиологических свойствах миокарда. Анализируя изменения со стороны спектральных показателей, отмечено нарастание абсолютной мощности высокочастотных HF-характеристик (р<0,05) при снижении низкочастотных LF-характеристик (р<0,05) и индекса вагосимпатического баланса LF/HF (р>0,05) в группах больных АГ с ППЖ на фоне приема эпросартана по сравнению с группой рамиприла (табл. 5).

Таблица 5. Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов АГ с зарегистрированными поздними потенциалами желудочков на фоне терапии эпросартаном и рамиприлом

Показатель	Й группа (эпросартан) ППЖ+, n=26	ЙЙ группа (рамиприл) ППЖ+, n=25
TP, мс2	4914,3±34,9	4910,7±37,4
HF, мс2	1413,2±81,2*	1161,3±99,6
LF, мс2	1938,1±82,1*	2188,3±96,7
VLF, мс2	1563,0±35,2	1561,1±36,1
LF/HF	1,4±0,3	1,7±0,3

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой рамиприла

Проведен сравнительный анализ прироста LF/HF в АОП у больных с разными электрофизиологическими характеристиками. Через 6 месяцев терапии эпросартаном прирост LF/HF в АОП у больных АГ без ППЖ составил - 1,6 раза, у пациентов с АГ и ППЖ - 1,9 раза. На фоне терапии рамиприлом прирост LF/HF в АОП составил для призывников без ППЖ также 1,6 раза, с ППЖ - 2,5 раза (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная динамика прироста вагосимпатического баланса при проведении активной ортостатической пробы через 6 месяцев терапии эпросартаном и рамиприлом

В I группе на фоне терапии эпросартаном у пациентов без ППЖ отмечен адекватный ответ симпатического отдела вегетативной нервной системы на перемену положения тела, и у больных АГ с ППЖ устранена избыточная реакция СНС за счет нормализации барорефлекторной чувствительности. Через 6 месяцев терапии рамиприлом у призывников с АГ без ППЖ отмечается адекватный ответ СНС при проведении АОП, в то время как у больных с ППЖ он остается несколько избыточным. В группах пациентов с АГ без ППЖ сохранена адекватная реакция СНС на перемену положения тела как на фоне приема эпросартана так и рамиприла, что предполагает отсутствие отрицательного влияния препаратов на исходно нормальную барорефлекторную чувствительность.

Таким образом, только эпросартан снижает абсолютную мощность симпатического компонента в регуляции сердечного ритма и нормализует избыточную барорефлекторную чувствительность к вегетативным влияниям. Полученные данные позволяют предположить способность эпросартана более благоприятно влиять на течение и прогноз заболевания у больных призывного возраста с АГ.

Выводы

1. Клиническое течение АГ у лиц призывного возраста сопровождается неспецифичными жалобами. При инструментальном обследовании больных выявлены следующие особенности: наличие признаков гиперкинетического синдрома, в том числе повышение ЧСС; высокая частота изолированной систолической АГ и повышенной скоростью утреннего подъема АД; высокая распространенность АГ с нарушенным суточным профилем АД, особенно - с избыточным ночным снижением АД.

2. У больных призывного возраста с АГ с нарушением суточных ритмов АД независимо от степени повышения АД ухудшаются показатели электрокардиографии высокого напряжения, что свидетельствует о снижении функционального состояния миокарда под влиянием повышенной активности симпато-адреналовой системы, и подтверждается наличием поздних потенциалов желудочков, даже до появления структурных изменений миокарда ЛЖ (ГЛЖ). Установлено значение чрезмерного ночного снижения АД в развитии электрической неоднородности миокарда у призывников с АГ.

3. У пациентов призывного возраста с АГ при наличии признаков электрической нестабильности миокарда отмечен вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатических влияний как в покое так и при проведении активной ортостатической пробы.

4. Пролонгированная терапия эпросартаном или рамиприлом у лиц призывного возраста с АГ обеспечивает достоверный равномерный антигипертензивный эффект в течение 24 часов и оказывает многоплановое корригирующее влияние на динамику показателей суточного мониторирования АД. Эпросартан более выражено, чем рамиприл, снижает ЧСС, и более значимо влияет на обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Выявлен достоверный нефропротективный эффект обоих препаратов, оцениваемый по уровню микроальбуминурии.

5. У больных АГ призывного возраста с зарегистрированными ППЖ эпросартан более эффективно устраняет гиперактивацию симпатической нервной системы как в покое так и при проведении активной ортостатической пробы, улучшая при этом электрофизиологические процессы в миокарде ЛЖ.

Практические рекомендации

1. Пациентам призывного возраста с АГ показано комплексное обследование с проведением суточного мониторирования АД, ультразвукового исследования сердца и сосудов, с определением уровня МАУ, изучением электрофизиологических свойств сердца - электрокардиография высокого разрешения, анализ вариабельности сердечного ритма с проведением активной ортостатической пробы - и применение этих методик для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

2. Необходимо проводить скрининг у призывников с АГ на наличие поздних потенциалов желудочков для своевременного назначения и оценки эффективности постоянной антигипертензивной терапии с целью предупреждения развития структурных изменений в сердечно-сосудистой системе. Оценка поздних потенциалов желудочков показана в первую очередь пациентам со стабильной АГ, повышенной ЧСС и избыточным ночным снижением АД.

3. Учитывая особенности суточного профиля АД у больных призывного возраста Й, ЙЙ стадией АГ, при выявлении признаков гиперактивации симпатической нервной системы как в покое так и при активном ортостазе, а также при регистрации ППЖ показано назначение эпросартана.

Список сокращений

АОП - активная ортостатическая проба
ВКИМ - величина комплекса интима-медиа
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
МАУ - микроальбуминурия
ОХС - общий холестерин
ППЖ - поздние потенциалы желудочков
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СИ - суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СНС - симпатическая нервная система
ТГ - триглицериды
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ЭКГ-ВР - электрокардиография высокого разрешения
HF - высокочастотные колебания
LAS40 - продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS
LF - низкочастотные колебания
LF/HF - индекс вагосимпатического баланса
TotQRS - продолжительность фильтрованного комплекса QRS
TP - общая мощность спектра
VLF - очень низкочастотные колебания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Факторы риска артериальной гипертонии у мужчин призывного возраста / В.В. Сафронова [и др.] // Кардиоцентру 25 лет. 10 лет большой кардиохирургии в Удмуртской Республике: учебно-методический сборник, посвященный 25-летию Кардиоцентра. - Ижевск, 2003. - С. 179-180.

2. Сафронова, В.В. Электрическая нестабильность миокарда у пациентов с артериальной гипертонией / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Сборник тезисов, посвященный II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога».- М., 2006. - С. 50-51.

3. Влияние немедикаментозного лечения на вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией молодого возраста / В.В. Сафронова [и др.] // Сборник тезисов, посвященный Российскому национальному конгрессу кардиологов. - М., 2006. - С. 331-332.

4. Сафронова, В.В. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией с микроальбуминурией / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Томск, 6-7 июня 2007г. - Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал».- 2007.-№1.- С. 116-117.

5. Сафронова, В.В. Особенности вегетативной регуляции у больных молодого возраста с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Сборник тезисов, посвященный III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» 1-2 марта 2007 г. - Казань, 2007. - С. 44-45.

6. Сафронова, В.В. Влияние эпросартана на суточный профиль артериального давления и показатели микроальбуминурии у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией / В.В. Сафронова, Н.И.Максимов, Ю.Л. Кузелин // Сборник тезисов, посвященный Российскому Национальному конгрессу кардиологов и Конгрессу кардиологов стран СНГ.- М., 2007. - С. 273.

7. Диагностическая ценность суточного мониторирования артериального давления у пациентов призывного возраста с артериальной гипертензией / В.В. Сафронова [и др.] // Труды ИГМА. - Т.45.- Ижевск, 2007.- С. 140-141.

8. Показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных гипертонической болезнью с различными типами суточных ритмов артериального давления / В.В. Сафронова [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007.- №2 (18). - С. 111-114.

9. Вегетативная регуляция ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных гипертонической болезнью / В.В. Сафронова [и др.] // Сборник статей и тезисов, посвященный 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. - Ижевск, 2007. - С. 147-152.

10. Сафронова, В.В. Особенности структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования левого желудочка у пациентов артериальной гипертонией / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Сборник тезисов, посвященный Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». СПб, 18 - 19 сентября 2008г. - Приложение №1 к журналу «Артериальная гипертензия».- 2008. - №2 (14). - С. 88.

11. Сафронова, В.В. Особенности параметров электрокардиографии высокого разрешения у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Актуальные проблемы эндокринологии. Серия: Эндокринология Приволжского федерального округа. Материалы VII межрегионального медико-социального форума «Диабет. Человек. Общество», посвященного 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». - Ижевск, 2009. - С. 247-251.

12. Сафронова, В.В. Особенности артериальной гипертензии у лиц призывного возраста в Удмуртской Республике / Ю.В. Черных, В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Практическая медицина. -2009. - №7 (39). - С. 109-110.

Размещено на Allbest.ru

...