Факторы риска, клинико-лабораторные особенности и реабилитация подростков с метаболическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОДРОСТКОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Червинских Татьяна Анатольевна

Ижевск - 2013



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор Колесникова Маргарита Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии Аверьянова Наталья Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, профессор кафедры педиатрии Коваленко Татьяна Викторовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

Защита состоится « 10 » октября 2013 года в 12-30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 426034, г.Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава РФ, на сайте ВАК РФ http://vak.ed.gov.ru и на сайте академии www.igma.ru

Автореферат разослан « 6 » сентября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Шкатова Елена Юрьевна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно данным официальной статистики, наблюдается рост хронической заболеваемости подростков, растет количество детей, имеющих ожирение, и их число удваивается каждые два десятилетия (И.И.Дедов, 2011). В различных регионах страны от 2 до 15% детей и подростков имеют ожирение (Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов, 2012). В Удмуртской республике в структуре общей заболеваемости больные ожирением подростки от 15 до 17 лет составляют 12%. Доказано, что ожирение, начавшись в раннем возрасте, продолжает прогрессировать и в дальнейшем осложняется метаболическим синдромом (МС) (А.Л. Верткин, 2008; ВНОК, 2009; М.В. Шестакова, 2011). В исследованиях R. Weiss, J. Dziura, T. Burgert (2004), Е.В. Доскиной (2007), И.В.Леонтьевой (2008) показано, что признаки МС выявляются у каждого второго-третьего подростка с ожирением. Существуют подъемы заболеваемости ожирением, совпадающие, как правило, с физиологическими периодами интенсивного роста и развития детей: ранний возраст, дошкольный и период пубертата (А.В. Картелишев, А.Г. Румянцев, 2010). В изученной нами литературе мы не встретили исследований, посвященных оценке совокупного влияния комплекса факторов риска на развитие МС у подростков в зависимости от срока манифестации ожирения. Большое количество работ направлено на изучение соматической составляющей МС и факторов, ассоциированных с образом жизни (Е.В. Балукова, 2010), но недостаточно исследований, учитывающих одновременно влияние психоэмоционального компонента в развитии МС в подростковом возрасте (В.И. Симаненков, 2006). Ведутся поиски новых подходов к профилактике и лечению МС. В некоторых регионах проводится программно-целевое обучение детей с ожирением (Л.В. Козлова, В.В. Бекезин, 2008; Т.А. Вивтаненко, 2010), с использованием стационарной и амбулаторно-поликлинической модели, санатория, но отсутствует анализ отдаленных результатов лечения.

Формирование метаболического синдрома начинается в детском возрасте, поэтому важным является установление факторов риска, клинико-метаболических особенностей заболевания в зависимости от времени манифестации ожирения. Актуальным остается не только своевременная диагностика, но и реабилитация данной категории больных, что и послужило поводом для нашего исследования.

Цель исследования - на основании изучения ведущих факторов риска и клинико-лабораторных особенностей метаболического синдрома у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения разработать комплексную программу реабилитации.

Задачи исследования:

Установить анамнестические, клинико-лабораторные и психологические особенности МС у подростков.

Выявить комплекс факторов риска формирования МС у подростков и определить клинико-лабораторные особенности в зависимости от сроков манифестации ожирения.

Оценить эффективность убидекаренона (кудесана) в комплексной терапии МС у подростков.

Разработать комплексную программу реабилитации подростков с МС и оценить эффективность ее работы в поликлинических условиях.

Научная новизна. В результате комплексного исследования впервые изучены особенности формирования клинико-биохимических составляющих МС у подростков. Представлены сведения о частоте и выраженности компонентов МС в зависимости от сроков манифестации ожирения.

Впервые проведен сравнительный анализ и определена диагностическая значимость факторов риска МС у подростков с разными сроками манифестации ожирения. Установлено, что при начале ожирения в раннем возрасте преобладали социально-гигиенические факторы риска (структура семьи, обеспеченность и др.), что свидетельствовало о вторичном характере инсулинорезистентности. При манифестации ожирения в дошкольном возрасте достоверно чаще отмечалась наследственная отягощенность по компонентам МС, что позволило предположить первичную инсулинорезистентность. Формирование ожирения у подростков в пубертате происходило на фоне резидуально-органического поражения нервной системы и психологических нарушений.

Впервые проведен сравнительный анализ психологических характеристик подростков с МС и с неосложненным ожирением, установлена их связь с клинико-лабораторными изменениями.

У подростков с МС впервые доказана эффективность назначения убидекаренона (кудесана), особенно при наличии синдрома вегетативной дисфункции.

Впервые разработана, обоснована и апробирована комплексная программа реабилитации подростков с МС «Контроль веса - путь к здоровью» в условиях специализированного поликлинического отделения в Удмуртии. метаболический синдром убидекаренон реабилитация

Практическая значимость работы. Результаты исследования факторов риска, клинико-метаболических особенностей МС в зависимости от сроков манифестации ожирения, расширяют современные представления о формировании МС у подростков, имеют прогностическое значение и позволяют осуществлять своевременную профилактику и лечение. Для подростков с манифестацией, наступившего под влиянием социально-гигиенических факторов, ожирения в раннем возрасте, требуется назначение диетотерапии и формирование правильного стереотипа питания. Для подростков с манифестацией ожирения в 5-7 лет, имеющим наследственную отягощенность по компонентам МС, актуально назначение ранней медикаментозной терапии (метформин и др). При начале ожирения в подростковом возрасте на фоне резидуально-органического поражения ЦНС необходимо наряду с диетотерапией и назначением рациональных физических нагрузок проводить коррекцию психоневрологических нарушений.

При проведении комплексной терапии МС у подростков, особенно при наличии сердечно-сосудистых изменений, рекомендуется назначение повторных курсов убидекаренона (кудесана).

На основании проведенных исследований разработана комплексная программа реабилитации подростков с МС.

Составлено информационное письмо для врачей по диагностике МС, факторах риска формирования МС у подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения и предложен реабилитационный комплекс мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

Клинические проявления метаболического синдрома у подростков зависят от сочетания факторов риска и сроков манифестации ожирения.

Выявлены различные совокупности факторов риска формирования МС в зависимости от сроков начала ожирения: у подростков с началом ожирения в раннем возрасте ведущими были экзогенные причины; при дебюте ожирения в дошкольном возрасте большее значение имела наследственная отягощенность по компонентам метаболического синдрома; при начале ожирения в подростковом возрасте играли роль цереброорганические и психологические нарушения.

Препарат убидекаренон (кудесан) улучшает электрофизиологические показатели сердечной деятельности и уменьшает проявления вегетососудистой дистонии у подростков с МС.

Реабилитационные мероприятия в поликлинических условиях являются эффективным и необходимым методом оказания медицинской помощи подросткам с МС.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов исследования. Автор проводила анкетирование, объективное обследование, изучала особенности формирования клинико-биохимических составляющих МС, факторы риска заболевания в зависимости от сроков манифестации ожирения, разработала комплексную программу реабилитации, организовала «Школу здоровья» для подростков с МС.

Внедрение в практику. Полученные результаты настоящего исследования используются в работе детского консультативного поликлинического отделения; детского кардиоревматологического отделения стационара БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», «ДГКП №8», а также при проведении лекционных и практических занятий на кафедре детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП ИГМА. Разработанная комплексная программа реабилитации подростков с метаболическим синдромом «Контроль веса - путь к здоровью» зарегистрирована как объект интеллектуальной собственности (свидетельство № 05.12. от 01.11.2012).

Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Метаболический синдром» (Санкт-Петербург, 2010), Республиканской научно-практической конференции кардиологов «Артериальная гипертензия у подростков» (Ижевск, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Педиатрия на рубеже веков» (Ижевск, 2011), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием (Москва, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции « Репродуктивное здоровье подростков» (Ижевск, 2012).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 165 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 39 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 214 источников, в том числе 100 -зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач осуществлен типологический отбор и обследовано 309 подростков в возрасте от 10 до 17 лет. В основную группу вошло 159 подростков, у которых был диагностирован МС по критериям Международной федерации диабетологов (IDF, 2007): ожирение (объем талии ?90 перцентилей); триглицериды ?1,7 ммоль/л; ЛПВП?1,03 ммоль/л; артериальное давление (систолическое или диастолическое) более 95-го перцентиля для ребенка данного возраста, пола и роста; уровень глюкозы (или ранее диагностированный диабет 2 типа) ?5,6 ммоль/л. Критерием исключения являлась вторичная форма ожирения (церебральная, гипоталамическая, эндокринная), смешанная и редкая, а также возраст пациентов до 10 лет.

Группу сравнения составили 150 подростков, критерием отбора подростков в группу было первичное неосложненное ожирение. Статистически значимых различий по возрасту и полу пациентов в группах получено не было (см. табл.1). Обследование проводилось согласно общепринятым методикам на базе БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» г. Ижевска, с информированного согласия родителей и пациентов, согласно пунктам п.4.6.1. приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ.

Для выявления факторов риска формирования МС и клинико-лабораторных особенностей в зависимости от сроков манифестации ожирения, все дети основной группы были условно разделены на 3 подгруппы по 53 человека: в 1-ю вошли подростки с дебютом ожирения в раннем возрасте, 2-ю - составили пациенты с началом развития болезни в 6-7 лет и в 3-ей были представлены подростки с манифестацией ожирения в пубертате.

С целью совершенствования лечения подростков с МС, была создана и апробирована комплексная программа реабилитации, организована «Школа здоровья» в детской поликлинике и детском кардиоревматологическом отделении стационара БУЗ УР « Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики».

Основные методы обследования и критерии диагностики приведены в табл.1.

Таблица 1 - Дизайн исследования (клинико-анамнестические и лабораторные показатели)

Показатели	n	Методы исследования	Критерии диагностики
Генеалогический анамнез	309	Выкопировка из амбулаторных карт (Ф№112), историй болезней (Ф003/у), опрос подростков и родителей	Отягощенная наследственность по ожирению, АГ, СД, цереброваскулярным нарушениям
Перинатальный анамнез			Течение беременности и родов, масса при рождении (? 2700 и ? 3800г), характер и продолжительность грудного вскармливания
Социальный анамнез (экономический, демографический, гигиенический)			Структура семьи, обеспечение, образование, пищевое поведение, уровень физической активности
Антропометрические данные: - рост, вес -ИМТ - ОТ, ОБ, ОТ/ОБ -степень ожирения		Антропометрия (по центильным таблицам И.М.Воронцова (1985)); - центильные таблицы (T. J. Cole с соавт. BMJ 2000) -по центильным таблицам (IDF) -классификация Ю.А.Князева (1982);	-ИМТ>95 перцентиля -у мальчиков ОТ/ОБ>0,1, у девочек>0,8 I степень-избыток массы тела 10-25%; II степень 26-49%; III степень 50-99%; IV степень-?100
Половое развитие (шкала Таннера)		Клинический (5степеней)	задержка и раннее половое развитие
Характер течения АГ: - лабильная; - стабильная	170	Суточный мониторинг АД	- ИВ САД и/или ДАД 25-50%; - ИВ САД и/или ДАД > 50%
Нарушение циркадного ритма АД: 1.«dipper» 2.«non-dipper» 3.«over-dipper» 4.«night-peaker»	170	Суточный мониторинг АД	1.СИ 10%-20% 2.СИ < 10% 3. СИ > 20% 4. СИ < 0%
- уровня тревожности - уровень эмоциональной устойчивости; -уровень одиночества; -уровень социальной адаптированности и вегетативной устойчивости; -уровня самооценки; -УКЖ	309	Тест Спилберга_Ханина Тест Айзенка Тест Фергюсона Опросник Гавлиновой Опросник Казанцевой Опросник В.В. Бекезина	-менее 30 баллов (N); -9-13 баллов (N); -20-40 баллов (N); СА:девочки 10-13;мальчики 9-12; ВУ:девочки 6-9; мальчики 4-7 баллов (N); -4 до +4 (N); -до 32 баллов (N)
- углеводного обмена; - липидного обмена; -пуринового обмена	309	иммунохемилюминисцентный; -глюкооксидазный; -ферментативный колориметрический; -прямой ферментный	-ИРИ >29,1 мкМЕ/мл -индекс HOMA-R 4 и более -гликемия натощак ?5,6 ммоль/л -ГТТ(после нагрузки 7,8-11,1 ммоль/л); -ОХС>5,2 ммоль/л -ТГ?1,7 ммоль/л; -ЛПВП?1,03 ммоль/л; -ЛПНП?3,0 ммоль/л, КА >3,0; -МК>306ммоль/л

По показаниям у пациентов проводили исследование уровня гормонов методом ИФА (кортизол, Т4, св.Т3, ТТГ, пролактин, ЛГ, тестостерон).Осуществлялись инструментальные исследования нервной системы (R-графия черепа, УЗДГ, РЭГ, КТ, МРТ). Все подростки были проконсультированы педиатром, эндокринологом, кардиологом, окулистом, психологом, по показаниям гастроэнтерологом, гинекологом и др.

Результаты исследования представлены в международных единицах СИ и подвергнуты обработке при помощи статистического пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Количественные признаки измерялись в интервальной шкале с помощью критерия Шапиро-Уилка. Использовали описательную статистику, параметрические (t-Стьюдента, F-Фишера) и непараметрические (критерий знаков) критерии анализа. Для выявления групп факторов риска, влияющих на формированиеМС, был проведен факторный анализ. Анализ зависимостей изучали с помощью k корреляции Кендала. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ факторов риска (биологических, социальных, гигиенических) формирования МС показал, что отягощенный наследственный анамнез по ожирению был характерен как для подростков с МС, так и для их сверстников с неосложненным ожирением (р>0,05). Однако у подростков с МС выявлена высокая семейная отягощенность по компонентам МС: артериальной гипертензии (у родственников 1-го - 23,90%, 2-го поколения -84,91%), нарушениям углеводного обмена (НТГ и сахарный диабет 2 типа: в 1-м 10,69%, во 2-м поколении -33,33%), цереброваскулярным нарушениям в виде ИБС, инсультов, инфарктов у 25,79% родственников.

У подростков с МС отмечалась высокая частота отягощенного перинатального анамнеза по сравнению со сверстниками с неосложненным ожирением. Гестозы, угроза прерывания беременности, ожирение у матери и др. эндокринопатии, острые и хронические заболевания, а также несбалансированное питание чаще наблюдались у матерей подростков с МС (соответственно 76,82% против 58,67%, р<0,05). Прогностически неблагоприятную по развитию МС массу тела при рождении ниже 2700 гр. имели 18,0% подростков с МС и 8,0% с неосложненным ожирением, а более 3800 гр. соответственно 24% и 10% , с преобладанием мальчиков (17,72% против 6,00% девочек). Характер вскармливания на 1-м году жизни оказывал влияние на развитие метаболических изменений. Корреляционный анализ выявил связь между отсутствием грудного вскармливания или его короткой продолжительностью менее 3 мес. и ИР (r=0,37), а также с ИМТ (r=0,35) среди подростков с МС.

Социальный анамнез был отягощен у подростков с МС, так в 2 раза чаще встречались неполные семьи (27,04% против 13,33%), преобладали малообеспеченные семьи - 40,25% по сравнению с 27,0% из группы с неосложненным ожирением. Для подростков обеих групп была характерна недостаточная организация досуга и низкая физическая активность (19,49% против 33,33%, р<0,05). Нарушения пищевого поведения наблюдалось у 100% детей в обеих группах.

В клинической картине МС выявлены компоненты, образующие синдромокомплекс по версии IDF (2007). Для подростков с МС ведущим признаком являлся абдоминальный тип ожирения, а для пациентов с неосложненным ожирением более характерны были равномерный и гиноидный типы. Самыми частыми дополнительными компонентами являлись АГ, которая регистрировалась у 88,05% подростков; дислипидемия в виде гипертриглицеридемии у 57,86% пациентов, снижение ЛПВП отмечено у половины (54,08%); нарушения углеводного обмена зафиксированы у 30,19% подростков с МС.

Установлено, что выраженность метаболических изменений не всегда зависела от степени ожирения, но имелась корреляционная связь средней силы с абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки, что представлено в табл.2.

Таблица 2 - Уровни связи между ИМТ, объемом талии и лабораторными показателями

Показатель	ИМТ>85 перцентиля	ОТ ?90 перцентилей
ТГ	0,31	0,40
ЛПВП	-0,38	-0,51
КА	0,36	0,54
Инсулин	0,34	0,52
Homa-R	0,36	0,58
Мочевая кислота	0,37	0,52

Достоверность р<0,05

АГ у подростков с МС характеризовалась лабильным течением у большинства пациентов (55,0%) АГ «белого халата» зафиксирована у 16,43%, а стабильная АГ у 28,57% подростков. Известно, что АГ развивается на фоне инсулинорезистентности-гиперинсулинемии. Выявлено, что средний уровень инсулина натощак преобладал в группе пациентов с САГ- 42,33±2,51мкЕД/мл. Среди больных с ЛАГ средний показатель инсулина составил 28,00±2,06мкЕД/мл, а у подростков с АГ «белого халата» среднее значение приближалось к нормативным данным. При корреляционном анализе выявлена умеренная прямая связь между степенью ожирения (r=0,35), абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки (r=0,42), показателями инсулина (r=0,46) и уровнем САД.

При оценке результатов психологических тестов у подростков с МС выявлены высокие уровни личностной и реактивной тревожности у одной трети пациентов. Высокая эмоциональная лабильность, вегетативная неустойчивость отмечена у 67,55% подростков с МС (преобладали мальчики 96,91%). При корреляционном анализе выявлены связи средней силы между уровнем тревожности и клинико-метаболическими изменениями (с ИМТ (r=0,32), ИР (r=0,42)). Низкий уровень самооценки у подростков с МС имел прямую связь с ИМТ (r=0,41), гипертриглицеридемией (r=0,38), индексом Homa (r=0,53), САД (r=0,57).

При изучении анамнеза подростков с МС выявлены три пика наибольшей прибавки массы, которые совпадают с периодами интенсивного роста. На втором этапе исследования, проведено изучение влияния комплекса факторов риска на формирование МС в подгруппах подростков в зависимости от срока дебюта ожирения с помощью факторного анализа. У подростков с манифестацией ожирения в раннем возрасте, большее значение имели социально-гигиенические факторы (нарушенная структура семьи, малообеспеченные семьи, низкая физическая активность и нарушения пищевого поведения) (табл.4).



Таблица 3 - Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков с дебютом ожирения в раннем возрасте

Фактор 1 (социально-гигиенические факторы)	Фактор 2 (психологические факторы)
-неполные семьи	-0,55	-реактивная тревожность	0,62
- малообеспеченные семьи	-0,58	-личностная тревожность	0,67
нарушение пищевого поведения	-0,73	-	-
-низкая физическая активность	-0,52	-	-
Общая дисперсность	5,12	3,28

В формировании МС у подростков с дебютом ожирения в дошкольном возрасте большее значение имели медико-биологические (семейная отягощенность по компонентам МС) и психологические факторы (снижение уровня социальной адаптированности и эмоционально-вегетативной устойчивости) (см. табл.5).

Таблица 4 - Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков с дебютом ожирения в дошкольном возрасте

Фактор 1 (наследственные факторы)	Фактор 2 (психологические факторы)
-ожирение+АГ у мамы -ожирение+АГ у папы	-0,50 -0,49	-социальная адаптированность	0,55
- нарушения углеводного обмена у родственников	-0,53	-вегетативная устойчивость	-0,74
Общая дисперсность	4,44	4,05

У подростков, с дебютом ожирения в пубертате на формирование МС оказывали влияние неблагоприятные факторы перинатального периода (кесарево сечение, вес >3800 гр.), наследственная отягощенность по ССЗ, вторым по значимости был фактор, отражающий психологические нарушения (табл.6).



Таблица 5 - Факторы риска формирования метаболического синдрома у подростков с дебютом ожирения в пубертате

Фактор 1 (наследственные и перинатальные факторы)	Фактор 2 (психологические факторы)
-ССЗ у родственников (АГ, ИБС, инсульт, инфаркт)	-0,50	-социальная адаптированность -УКЖ -ощущение «одиночества»	0,51 0,55 0,52
- масса при рождении >3800 гр. -кесарево сечение	-0,53 -0,61	-ситуативная тревожность -личностная тревожность	0,60 0,63
Общая дисперсность	4,44	4,05

Сравнительный анализ клинико-метаболических показателей подростков в зависимости от сроков манифестации ожирения показал, что они отличались по структуре и степени выраженности основных и дополнительных компонентов МС. Абдоминальный тип ожирения был характерен для пациентов всех подгрупп. Однако ИМТ был выше у подростков с манифестацией ожирения с раннего и дошкольного возраста (табл. 7). У них же отмечалось преобладание III-IV степени ожирения (в 1-й подгруппе -54,72% и 9,43%, во 2-й -52,8% и 3,77%) по сравнению с подростками из 3 -ей подгруппы (26% и 0%, при р<0,05).

Таблица 6 - Антропометрические показатели подростков с метаболическим синдромом в зависимости от срока манифестации ожирения (М±m)

Параметры	Подгруппы
	Подгруппа с дебютом ожирения в раннем возрасте (n=53)	Подгруппа с дебютом ожирения в 5-7 лет (n=53)	Подгруппа с дебютом ожирения в пубертате (n= 53)
ИМТ, кг/мІ	30,02±0,51	29,42±0,54#	26,11±0,43^
ОТ/ОБ	0,98±0,01	0,99±0,01	0,97±0,01

^р<0,001 между 1 и 3 подгруппой, #р<0,001 между 2 и 3 подгруппой

Характерной особенностью подростков с дебютом ожирения в дошкольном возрасте явилось большее число больных с АГ, дислипидемией по сравнению с 1-й и 3-й подгруппами (табл.8).

Таблица 7 - Маркеры метаболического синдрома в зависимости от срока манифестации ожирения у подростков

Варианты	Подгруппа 1 (начало ожирения в раннем возрасте) N=53	Подгруппа 2 (начало ожирения в 5-7 лет) N=53	Подгруппа 3 (начало ожирения в пубертате) N=53
ТГ>1,7ммоль/л	58,49%	64,15%	52,83%
ЛПВП<1,03 ммоль/л	58,49%	60,38%	41,51%
Глюкоза>5,6 ммоль/л	5,66%	7,55%	5,66%
АГ	90,57%	98,11%	75,47%
НЖБП	39,62%	54,72%#	20,74%^
Гиперурикемия	67,92%	77,36%#	62,26%
СПКЯ	1,89%	3,77%	-
Дисфункция гипоталамуса	9,43%	11,32%	22,64%

Достоверность различий:*р<0,05 между 1 и 2 подгруппами, ^р<0,05 между 1 и 3 подгруппой, #р<0,05 между 2 и 3 подгруппой

Среди них чаще выявлялись и малые дополнительные клинические признаки (маркеры) МС: жировой гепатоз, гиперурикемия и синдром поликистозных яичников. В подгруппе с дебютом ожирения в подростковом возрасте, было больше пациентов с проявлениями дисфункции гипоталамической области.

При анализе структуры АГ выявлено больше пациентов с стабильной АГ при манифестацией ожирения в дошкольном и раннем возрасте 34,62% и 27,08%, по сравнению с подростками с манифестацией в пубертате 22,50%. Вариант лабильной АГ также чаще регистрировался во 2-й подгруппе 57,69%, по сравнению с 54,17% и 52,50% в 1 и 3 подгруппах соответственно (рис.1).



Рисунок 1. Структура АГ у подростков с разным сроком манифестации ожирения

Выявлены нарушения суточного ритма АД у подростков, в виде недостаточного и избыточного ночного снижения САД и ДАД, с тенденцией к изменению вариабельности САД и ДАД.

Анализируя показатели углеводного обмена не выявлено различий в уровнях глюкозы в подгруппах, но установлены более высокие уровни инсулина, индекса Homa в подгруппе подростков с дебютом ожирения в 5-7 лет, по сравнению со сверстниками из 1-й и 3-й подгрупп (табл.9).

Таблица 8 - Показатели углеводного обмена подростков с разным сроком манифестации ожирения (М±m)

Показатели	Подгруппа 1 (ожирение с раннего возраста, n=53)	Подгруппа 2 (ожирение с 5-7 лет, n=53)	Подгруппа 3 (ожирение с пубертата, n=53)
Глюкоза	5,73±0,06	5,70±0,07	5,66±0,05
Инсулин	23,28±0,89*	27,65±1,62	25,39±1,48
Homа	5,81±0,23*	6,89±0,41	6,65±0,41

*р<0,05 между 1 и 2 подгруппой

Оценивая показатели липидного обмена, во 2-ой подгруппе выявлено достоверное увеличение уровня ТГ, общего холестерина, ЛПНП и снижение ЛПВП (табл.10).

Таблица 9 - Показатели липидного обмена у подростков с разным сроком манифестации ожирения

Показатели	Подгруппа 1 (ожирение с раннего возраста, n=53)	Подгруппа 2 (ожирение с 5-7 лет, n=53)	Подгруппа 3 (ожирение с пубертата, n=53)
ТГ (ммоль/л)	2,05± 0,12	2,15 ±0,06##	1,79± 0,06^
ЛПВП (ммоль/л)	1,09± 0,03*	1,01± 0,02#	1,12±0,03^^
ЛПНП (ммоль/л)	3,02± 0,06	3,1± 0,07#	2,86±0,06
ХС (ммоль/л)	5,16± 0,08*	5,48± 0,07##	5,23±0,07^
КА	3,44± 0,11	3,65± 0,07#	3,06±0,08^^

*р<0,05, между 1и 2 подгруппой, ^р<0,05^^р<0,001 между 1 и 3 подгруппой

#р<0,05##р<0,001 между 2 и 3 подгруппой

При исследовании гормонального профиля у подростков с МС в подгруппах достоверных различий не выявлено (кортизол в 1-й 462,71±33,4, во 2-й 469,42±31,2, в 3-й 473,27±29,85 мкмоль/л и ТТГ 2,13±0,14, 2,18±0,13, 2,17±0,22 соответственно).

Таким образом, у подростков с началом ожирения в 5-7 лет наблюдались более выраженные метаболические нарушения, по сравнению со сверстниками при дебюте ожирения в раннем возрасте и пубертате.

На сегодняшний день терапия МС у детей остается сложной проблемой, что обусловлено многокомпонентностью синдрома, возрастными ограничениями при назначении препаратов для снижения веса, гиполипидемических, гипотензивных и др. лекарственных средств. Учитывая, что при МС наиболее серьезные нарушения развиваются в сердечно-сосудистой системе представляется интересным использование у подростков с МС препарата убидекаренона (метаболита), обладающего кардиопротекторной, стрессопротекторной и противоишемической активностью. Основанием для включения препарата в комплексную терапию явилось стремление усилить эффект терапии антиоксидантным средством. Мы изучили эффективность и переносимость препарата. В исследовании участвовали 40 детей от 10 до 17 лет с МС, которые были разделены на две сопоставимые группы по 20 человек. Все пациенты получали комплексное лечение, включавшее диетотерапию, лечебную физкультуру, медикаментозные препараты - гипотензивные, метформин, липоевую кислоту. Пациентам группы наблюдения в терапию был дополнительно включен убидекаренон (кудесан) по 10 капель (0,5 мл) 1 раз в день во время еды, курс 30 дней. В процессе лечения пациенты обеих групп отмечали улучшение самочувствия. Уменьшилось количество жалоб, носивших преимущественно вегетативный характер. В ходе наблюдения произошла стабилизация веса у большинства детей (у 55% и 50% в 1-й, 2 группе соответственно), снижение веса наблюдалось у 15% и 20% подростков 1 и 2 групп, повышение веса отмечено у 30% детей обеих групп.

Показатели жирового (холестерин, триглицериды) и углеводного обмена (глюкоза натощак) имели положительную динамику в обеих группах, но без достоверных различий. При оценке ЭКГ у пациентов получавших убидекаренон (кудесан) отмечался положительный эффект - произошло снижение частоты сердечных сокращений у 60% пациентов, наблюдалось исчезновение суправентрикулярной экстрасистолии, нормализация процессов реполяризации в миокарде (у 65% детей 1-й и у 10% детей 2 группы). Таким образом, включение убидекаренона (кудесана) в комплексную терапию МС было эффективно, побочных действий не наблюдались ни у одного из пациентов.

На третьем этапе исследования, была разработана и апробирована программа реабилитационных мероприятий для подростков с МС «Контроль веса-путь к здоровью», которая включала: 1) выявление комплекса индивидуальных факторов риска развития метаболического синдрома в зависимости от сроков манифестации ожирения; 2) планирование реабилитационных мероприятий с учетом выявленных особенностей и консолидированного заключения специалистов (педиатра, эндокринолога, диетолога, кардиолога, гастроэнтеролога, врача ЛФК, психолога); 3) обучение в «Школе здоровья» пациентов и родителей по специальной образовательной программе; 4) мониторинг клинико-лабораторных и инструментальных показателей с оценкой эффективности проводимого лечения. Сравнительная оценка эффективности лечения проводилась в динамике в течение года у подростков с МС, прошедших обучение в «Школе здоровья» и среди не обучавшихся подростков. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. При динамическом наблюдении подростков через год, выявлено сокращение количества подростков с жалобами на нарушение самочувствия, повышение АД (р<0,05). Стабилизировали массу тела 56,0% пациентов I-й и лишь 26,6% из II-й группы (р<0,05). Прошедшие обучение в школе, потеряли 7,1% исходной массы тела, в группе сравнения произошло увеличение массы тела через 12 месяцев на 6,28 %. Средние различия в массе тела между группами к концу исследования составили 10,2 кг (рис.2).

Рисунок 2. Средние различия в массе тела в исследуемых группах

Уже через 6 месяцев в I группе мы наблюдали статистически значимое снижение среднего показателя ИМТ по сравнению с исходными показателями (29,21±0,37 и 27,18±0,62 соответственно, р<0,05). Динамики ИМТ в группе сравнения не отмечено (29,26±0,23; 29,31±0,21, р>0,05). Через год ИМТ, в I-й группе не изменился, во II группе этот показатель увеличился (р<0,001).Положительная динамика антропометрических показателей сопровождалась улучшением метаболических показателей, в частности уменьшилось число дислипидемий (р<0,05), за счет снижения ХС, КА, нормализации уровней ТГ, ХС ЛПВП уже через 6 мес. лечения (табл.11).

Таблица 10 - Динамика показателей жирового обмена (М±m)

Показатели	Группы	Исходные	Через 6 мес.	Через 12 мес.	р(0-6 мес.)	р(6-12 мес.)	р(0-12 мес.)
ХС ммоль/л	I	5,04±0,07*	4,82±0,07**	4,7±0,06***	<0,05	>0,05	<0,005
	II	5,08±0,04	5,03±0,04	5,01±0,08	>0,05	>0,05	>0,05
ТГ, ммоль/л	I	2,02±0,09*	1,64±0,06**	1,51±0,02***	<0,005	>0,05	<0,001
	II	2,01±0,09	1,95±0,02	1,96±0,03	>0,05	>0,05	>0,05
ЛПВП, ммоль/л	I	1,1±0,03*	1,78±0,02***	2,01±0,05***	<0,001	<0,005	<0,001
	II	1,09±0,02	1,11±0,05	1,09±0,04	>0,05	>0,05	>0,05
КА	I	3,4±0,06*	3,1±0,08**	2,6±0,07***	<0,01	<0,001	<0,001
	II	3,5±0,04	3,4±0,06	3,4±0,08	>0,05	>0,05	>0,05

*-р>0,05, **-р< 0,05, ***-р<0,001 Iи II-я группы в сравнении.

Выявлена тенденция к сокращению числа детей с нарушениями углеводного обмена в первой группе (р>0,05) (табл.12).

Таблица 11 - Динамика показателей углеводного обмена в течение года (М±m)

Показатели	Группы	Исходные	Через 6 мес.	Через 12 мес.	р(0-6 мес.)	р(6-12 мес.)	р(0-12 мес.)
Глюкоза натощак, ммоль/л	I	5,71±0,04*	5,13±0,09**	4,99±0,08***	<0,001	>0,05	<0,005
	II	5,74±0,02	5,4±0,03	5,6±0,02	<0,05	>0,05	>0,05
ИРИ, мк МЕ/мг	I	25,93±0,84*	22,25±0,81**	18,4±0,70***	<0,005	<0,001	<0,001
	II	25,78±0,72	24,31±0,96	24,62±0,82	>0,05	>0,05	>0,05
НОМА-R	I	6,52±0,22*	5,68±0,48**	4,12±0,25***	<0,05	<0,005	<0,001
	II	6,51±0,18	5,97±0,28	6,13±0,32	>0,05	>0,05	>0,05

*-р>0,05, **-р< 0,05, ***-р<0,001 I и II-я группы в сравнении.

Психологическая коррекция привела к снижению уровня тревожности и эмоциональной неустойчивости, повысилась самооценка и вегетативная устойчивость (р<0,05) (табл.13).

Таблица 12 - Динамика показателей личностных особенностей больных с МС по данным тестов (М±m)

Показатели	Группы	Динамика наблюдений
		исходные	через 6 мес.	через 1 год	р (0-12мес.)
Уровень самооценки (опросник Г.Н. Казанцевой.)	I	-3,53±0,43*	-0,68±0,35**	0,89±0,34**	<0,001
	II	-3,18±0,53	-3,23±0,74	-3,13±0,64	>0,05
Уровень личностной тревожности (опросник Спилберга-Ханина)	I	34,74±0,77*	33,27±0,64**	30,89±0,72**	<0,001
	II	34,41±0,55	34,3±0,87	33,87±0,84	>0,05
Уровень реактивность тревожности (тест Спилберга-Ханина)	I	27,03±0,64*	26,11±0,54*	25,0±0,48**	<0,01
	II	27,1±0,55	27,27±0,69	26,91±0,7	>0,05
Уровень субъективного ощущения одиночества (опросник Д. Рассела, П. Пепло, М. Фергюсона)	I	23,23±0,86*	21,13±0,082*	17,81±0,9**	<0,001
	II	23,25±0,58	22,44±0,59	22,1±0,79	>0,05
Уровень эмоциональной уравновешенности, (тест Айзенка)	I	15,52±0,49*	14,50±0,46*	11,15±0,31***	<0,001
	II	15,54±0,39	15,21±0,46	15,71±0,34	>0,05

*-р>0,05, **-р< 0,05, ***-р<0,001 Iи II-я группы в сравнении.

Соблюдение рекомендаций, постоянный контакт родителей и подростков со специалистами школы в течение года, привел к повышению мотивации, информированности, что сказалось на улучшении физического и психологического состояния большинства подростков и качества их жизни.



ВЫВОДЫ

Составляющими метаболического синдрома у подростков были артериальная гипертензия (88,05%), атерогенная дислипидемия (73,58%), гипергликемия натощак (6,29%) и нарушение толерантности к глюкозе (23,9%), гиперурикемия (70,44%) .

У подростков с метаболическим синдромом, в отличие от сверстников с неосложненным ожирением, наблюдался более отягощенный анамнез: генетический, перинатальный и социальный. Отмечался отягощенный семейный анамнез по компонентам метаболического синдрома у родственников (артериальная гипертония - у родственников 1-го поколения 23,90% против 0,67 %, второго - 84,91% против 55,33 %, нарушениям углеводного обмена в 1-м поколении 10,69% против 1,33 %, во втором 33,33% против 4,00 %).

Факторным анализом установлены различные совокупности факторов риска метаболического синдрома в зависимости от сроков манифестации ожирения. При дебюте ожирения в раннем возрасте прогрессированию заболевания способствовали экзогенные факторы (социально-гигиенические). При манифестации ожирения в дошкольном возрасте в развитии метаболического синдрома играла роль наследственная отягощенность по компонентам синдромокомплекса. У подростков с началом ожирения в подростковом возрасте наряду с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям имели значение перинатальные факторы и психологические нарушения.

Проявления метаболического синдрома зависели от срока манифестации ожирения: при ожирении с раннего возраста тяжесть ожирения коррелировала с выраженностью клинико-метаболических изменений; при ожирении с дошкольного возраста, несмотря на достоверно меньший ИМТ, наблюдалось достоверно более высокое АД, дислипидемия, ассоциированные с инсулинорезистентностью; при манифестации ожирения в пубертате, отмечался достоверно более низкий ИМТ, изменения углеводного и липидного обмена, но более выраженными были изменения психоэмоционального компонента.

У подростков с метаболическим синдромом в отличие от сверстников с неосложненным ожирением отмечалась низкая самооценка, эмоциональная неустойчивость, вегетативная лабильность и сниженная социальная адаптированность, преобладание средних и высоких уровней тревожности.

Применение убидекаренона (кудесана) у пациентов с метаболическим синдромом обосновано и эффективно, у 70% подростков уменьшалось количество жалоб, выраженность синдрома вегетативной дисфункции и улучшались электрофизиологические показатели сердечной деятельности.

Разработана и апробирована в поликлинических условиях комплексная программа реабилитации «Контроль веса-путь к здоровью». Доказана эффективность обучения пациентов в «Школе эдоровья»: произошло достоверное снижение и стабилизация веса, снижение АД, достоверное улучшение показателей углеводного и липидного обменов, положительные изменения в психоэмоциональной сфере у большинства пациентов.

Практические рекомендации

1. При оценке факторов риска формирования метаболического синдрома у детей и подростков целесообразно учитывать сроки манифестации ожирения.

2. В комплексной терапии метаболического синдрома рекомендуется использование метаболита убидекаренона (кудесана) по 10 капель (0,5 мл), растворенных в воде, 1 раз в день во время еды, в течение 30 дней, для усиления положительного клинического эффекта и улучшения электрофизиологических показателей сердечной деятельности.

3. Подросткам с метаболическим синдромом показано для повышения мотивация, эффективности лечения включение в комплексную терапию программы реабилитации «Контроль веса - путь к здоровью» и обучение в «Школе здоровья». 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атерогенные факторы при ожирении у детей и подростков /Т.А. Червинских, Е.С. Наймушина, М.Б.Колесникова, В.Н.Гуреева //Сборник материалов региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора П.Н. Шараева «Клиническая биохимия: единство фундаментальной науки и лабораторной диагностики». - Ижевск.- 2010.-С.209.

2. Анализ суточного профиля АД у детей и подростков с метаболическим синдромом /Т.А. Червинских, Е.С. Наймушина, М.Б.Колесникова, Е.Ю. Дробинина. //Сборник материалов IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва.- 2010.-С.293-294.

3. Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова, Е.С. Наймушина. Роль биологических факторов в формировании метаболического синдрома при первичном ожирении у детей.// Труды Ижевской государственной медицинской академии.-Ижевск.-2010.-С.106 -107.

4. Клинические особенности артериальной гипертензии у подростков с метаболическим синдромом /Е.С. Наймушина, И.Р. Шофиева, Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Е.Ю. Дробинина //Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск.- 2011.С.94-95.

5. Т.А. Червинских, Е.С. Наймушина, Г.В.Жуйкова. Особенности социальной адаптированности и вегетативной устойчивости подростков с метаболическим синдромом.// Казанский медицинский журнал.- 2012.-т. 93.-№4.-С.647-650.

6. Особенности суточного ритма артериального давления при артериальной гипертензии у подростков с ожирением /Т.А. Червинских, Е.С. Наймушина, В.Н.Гуреева, Г.А. Пикас, Т.С. Неделько, Е. Ю. Иванова //Сборник материалов VII Всероссийского семинара, памяти профессора Н.А. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей».-Уфа.- 2011.-С.94-95.

7. Двигательная активность в комплексной реабилитации подростков с метаболическим синдромом / Е.С. Наймушина, Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова, Е.Ю. Дробинина В.Н. Гуреева. //Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012.-№8(104).- С.36-41.

8. Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова. Эффективность применения кудесана у подростков с метаболическим синдромом.// Вопросы современной педиатрии.-2011.-том10.- №5. -С.84-88.

9. Психологический статус детей с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме /Т.А. Червинских, М.Б.Колесникова, Е.С. Наймушина, Т.С. Неделько //Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».-Москва.-2011. -С.939.

10. Клинико-психологические особенности подростков с метаболическим синдромом /Т.А. Червинских, Е.С. Наймушина, Т.С. Неделько, Г.А. Пикас, В.Н.Гуреева //Сборник материалов республиканской конференции, посвященной 20-летию кафедры детских болезней с курсом неонатологии ФПК и ПП. - Ижевск.- 2011.- С.167-169.

11. Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Е.С. Наймушина. Особенности психологического статуса детей с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.// Сборник тезисов VI Всероссийского конгресса эндокринологов.- Москва.- 2012.- С.633.

12. Реабилитация детей и подростков с метаболическим синдромом и оценка эффективности мотивационного обучения /Е.С. Наймушина, Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Г.В. Жуйкова, М.М. Торопова // Консилиум.- 2012.- №3.- С.54-55.

13. Эффективность обучения подростков с метаболическим синдромом в комплексной программе реабилитации /Е.С. Наймушина, Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Е.Ю. Дробинина, В.Н.Гуреева // Вопросы детской диетологии.-2012.-том10.-№6.-С.53-56.

14. Оценка социальной адаптированности и вегетативной устойчивости у подростков с метаболическим синдромом /Т.А. Червинских, М.Б. Колесникова, Е.С. Наймушина, Н.Ю. Дробинина. //Вопросы практической педиатрии. 2013.-том 8.-№3. -С.26-29.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ АГ-индекс времени артериальной гипертензии

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

МРТ-магнито-резонансная томография

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - объем бедер

СИ - суточный индекс СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ЭКГ - электрокардиография

КА-коэффициент атерогенности

КТ-компьютерная томография

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ОТ - объем талии

САД - систолическое артериальное давление

Размещено на Allbest.ru

...