Клинико-иммунологические особенности адаптации и её коррекция у детей раннего возраста в условиях медико-социального отделения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Клинико-иммунологические особенности адаптации и её коррекция у детей раннего возраста в условиях медико-социального отделения

14.01.08 - педиатрия

На правах рукописи

Бабко Светлана Вячеславовна

Владивосток 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ВГМУ Бениова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края Бурмистрова Татьяна Ивановна

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней и основами формирования здоровья детей ГОУ ВПО ВГМУ Бондарь Галина Николаевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Хабаровск

Защита состоится «____»______________2010г. в _____ часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по тому же адресу (корпус 3)

Автореферат разослан «____»______________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент: Шестакова Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Состояние здоровья воспитанников детских домов и медико-социальных отделений городских больниц значительно отличается от здоровья детей в общей детской популяции в худшую сторону (Альбицкий К.А., 2007). Частота общей заболеваемости воспитанников значительно превышает общие средние показатели (Болотников И.Ю., 2008). Уровень состояния здоровья тесно коррелирует с одним из ключевых понятий в медицине - адаптацией. Адаптация напрямую связана с неспецифической резистентностью и реактивностью, то есть с тем фоном, который, в конечном счёте, определяет риск развития заболеваний. Важную роль в формировании процессов адаптации играет иммунная система. На сегодняшний день нет сомнений, что у детей раннего возраста мощным иммунным органом является кишечник (Булатова Е.М., 2007, Усенко Д.В., 2007). За счёт микробиоты происходит запуск и последующая активация факторов врождённого иммунитета, как гуморального, так и клеточного. Воздействие на адаптивный иммунитет включает в себя стимуляцию созревания лимфоидного аппарата кишечника, активацию синтеза секреторного иммуноглобулина А, стимуляцию продукции цитокинов и интерферонов колоноцитами (Хавкин А.И., 2006). Особую значимость эти процессы имеют для детей, оставшихся без попечения родителей, в силу воздействия на них неблагоприятных факторов, таких как: временно закрытый коллектив, отказ родителей, наличие алиментарно-зависимых заболеваний, отсутствие рационального вскармливания, задержка нервно-психического развития. Положение усугубляется тем, что дети, оставшиеся без попечения родителей, с рождения находятся на искусственном вскармливании, вследствие чего нарушается формирование нормального микробиоценоза кишечника, приводящего к еще большему снижению резистентности организма (Малкова Е.М., 2005, Челышева Г.М., 2003). Кроме того дети раннего возраста, перенесшие острую респираторную или бактериальную инфекцию, получавшие антибактериальную терапию, обычно страдают дисбактериозом кишечника (Лыкова Е.А.2001, Бельмер С.В. 2007), и, как правило, относятся к группе часто болеющих детей. Что не может не отразиться на течении адаптационных процессов.

Несмотря на достаточную изученность состояния здоровья детей раннего возраста, нет четких критериев, как будет протекать адаптация детей, оставшихся без попечения родителей. Отсутствие профилактических программ, которые носили бы комплексный медицинский характер по укреплению состояния здоровья детей-сирот Приморского края и других регионов, определи актуальность и приоритетность данного исследования.

Цель исследования: Изучить клинико-иммунологические особенности адаптации у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и разработать программу коррекции для них.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности адаптационного потенциала у детей раннего возраста.

2. Выявить факторы риска, влияющие на адаптацию детей, находящихся в медико-социальном отделении.

3. Определить иммунологические особенности нарушения адаптации у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

4. Обосновать программу коррекции по улучшению состояния здоровья детей, находящихся в условиях закрытого медицинского учреждения.

Научная новизна. Впервые в региональных условиях изучены клинико-иммунологические аспекты адаптации детей раннего возраста, находящихся в условиях медико-социального отделения. Выявлено, что на формирование процессов адаптации непосредственное влияние оказывают факторы риска со стороны матери, острые респираторные и алиментарно-зависимые заболевания, дисбиотические нарушения толстого кишечника. Обосновано использование пробиотика «Бифидум 791 БАГ» для профилактики дисбактериоза кишечника, нормализации цитокинового спектра и, как следствие, повышения резистентности организма и улучшения механизмов адаптации.

Практическая значимость работы. Исследование клинико-иммунологических особенностей адаптационных процессов у детей раннего возраста, находящихся в медико-социальном отделении, позволило обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на восстановление микробного пейзажа толстого кишечника. Это будет способствовать нормализации общего состояния, снижению распространенности как острых, так и алиментарно-зависимых заболеваний, улучшению адаптивных процессов.

Доказанная зависимость выраженности дисбиотических нарушений от цитокинового дисбаланса позволяет определить уровень некоторых цитокинов (IL-6, TNF-? и их рецепторов) в качестве дополнительного прогностического маркёра нарушения адаптации.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: VII, VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2006, 2007); VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); VI Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2007); XII-XIV Конгрессах педиатров России (Москва, 2008, 2009, 2010); 9-я Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2010); 5-я Научно-практической конференции по проблеме «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2010); в периодическом научно-практическом издании для педиатров и нутрициологов Nestle News, бюллетень №24 (Москва, 2007); VII Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2010). Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 1 дело № 2 от 09.11.2009 г.) на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2009).

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в работе медико-социальных отделений Детской городской больницы №4 и Детской городской клинической больницы №3. Разработано методическое пособие для врачей на тему «Клинико-иммунологическая эффективность применения «Бифидум 791 БАГ» с целью улучшения состояния здоровья и адаптации детей в МСО» (2010).

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и 13 таблицами. Список литературы состоит из 219 источников, в том числе из 172 отечественных и 47 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие у матери осложненного анамнеза оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья её потомства, что приводит к нарушению процессов адаптации детей и отражается на их последующем уровне здоровья.

2. У детей, находящихся в МСО, определена высокая заболеваемость респираторными инфекциями, алиментарно-зависимыми болезнями, что неблагоприятно отражается на показателях адаптации в закрытом коллективе.

3. Включение пробиотического препарата «Бифидум 791БАГ» в комплекс профилактических мероприятий улучшает состояние здоровья и адаптации детей в МСО.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Было обследовано 128 детей от одного месяца до одного года, оставшихся без попечения родителей, находящихся в медико-социальном отделении ДГБ № 4 г. Владивостока. Соотношение мальчиков и девочек было практически равным, 62 (48,4%) и 66 (51,6%) соответственно.

Для разработки прогностических критериев в своих исследованиях мы выявляли связь уровня адаптации ребенка с состоянием его здоровья, а так же в какой мере интегральные показатели приспособительных реакций организма могут быть использованы для оценки уровня здоровья.

Для этого на основании комплексной оценки состояния здоровья детей, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 г. № 621 определялась группа здоровья. Мы установили следующие группы здоровья: I группа не была зарегистрирована, ко II группе здоровья были отнесены 90 (70,3±4,5%) детей, к III группе - 32 (25,0±3,5%), к V группе - 6 (4,7%±0,9%) детей.

Оценку физического развития детей проводили по антропометрическим показателям с использованием центильных таблиц И.М. Воронцова.

Степень резистентности организма ребенка определялась по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года.

Анализ заболеваемости проведен в соответствии с Международной номенклатурой и классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ10) (1995).

Адаптацию оценивали по методу Р.М.Баевского, используя индекс функциональных изменений системы кровообращения или адаптационный потенциал (АП). АП - комплексный показатель, построенный на основе регрессивных взаимоотношений частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), возраста (В), массы тела (МТ) и роста (Р).

АП = 0,011(ЧСС) + 0,014(САД) + 0,008(ДАД) + 0,014(В) + 0,009(МТ) - 0,009(Р) - 0,27

АП сердечно-сосудистой системы также используют для характеристики адаптации детей в целом.

Уровень адаптации оценивали по классификации, согласно которой выделялась удовлетворительная адаптация (АП 1,8-1,9 балла), состояние напряжения механизмов адаптации (АП 1,91-2,2 балла), состояние неудовлетворительной адаптации (АП 2,21-2,5 балла) и её срыв (АП>2,5 баллов).

Основные направления исследований суммированы и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Направление, методы и объем проведенных исследований

	Методы исследования	Объём работ
Клиническое обследование детей	1. Анализ анамнестических данных, особенностей течения беременности и родов матерей, оставивших детей. 2. Комплексная оценка состояния здоровья детей. 3. Статистические карты на каждого ребенка	128 детей 128 детей 128 детей
Бактериологическое исследование	Расширенное микробиологическое исследование кала	120 проб/ 60 детей
Иммунологическое исследование	Количественная оценка уровней IL-6, FNO и их рецепторов в сыворотке	600 проб/ 60 детей
Исследование адаптационных возможностей	1. Определение типов адаптивных реакций 2. Оценка адаптации	256 проб/ 128 детей 256 проб/ 128 детей
Статистическая обработка полученных данных	Математическая обработка полученных данных проводилась методами описательной статистики	Все показатели

Для определения направления и формы связи между признаками, измерения её тесноты и оценки статистической значимости различий полученных результатов использовали методы корреляционного анализа между качественными и количественными признаками. В качестве коэффициента корреляции использован показатель Тау Кенделла (r). Также использовались общепринятые методы вариационной статистики с вычислением средних величин (M), ошибки средней для абсолютных и относительных величин (m), показателя достоверности различий при сравнении между группами (p).

Результаты исследования и их обсуждение

Мы рассчитывали критерий АП у 128 детей, оставшихся без попечения родителей и находящихся в МСО, при поступлении в отделение и через три месяца. При оценке была использована шкала уровней адаптации по М.В.Антроповой с соавторами (2000).

Анализ данных, полученных при первичном обследовании детей, находящихся в МСО, показал, что у исследуемых имело место снижение адаптивных возможностей, о чем свидетельствовали высокие значения индекса адаптационного потенциала, который отражает состояние адаптации в целом. Средние значения АП, соответствующие разным уровням адаптации, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Средние значения адаптационного потенциала, соответствующие разным уровням адаптации у детей при поступлении в МСО (M±m)

Показатели	Напряжение механизмов адаптации	Неудовлетворительная адаптация	Срыв адаптации
Количество детей	68	54	6
Значение АП (в баллах)	2,09±0,01	2,33±0,01	2,63±0,05

Как показывают исследования, удовлетворительная адаптация, характеризующаяся сохранением устойчивого уровня функционирования физиологических систем организма, при поступлении детей в МСО не определялась. У детей со II группой здоровья в 71,1±2,9% случаев отмечалось напряжение механизмов адаптации и в 28,9±1,8% -неудовлетворительная адаптация. У детей с III группой здоровья преобладал неудовлетворительный уровень адаптационных возможностей организма (84,4±3,1%), что практически в 3 раза больше, чем у детей со II группой здоровья, напряжение механизмов адаптации у них выявлялось в 12,5±1,1% случаев, срыв адаптации - в 3,1±0,8%. Дети с V группой здоровья в 83,3±2,1% случаев имели срыв адаптационных возможностей и в 16,7±1,1% - неудовлетворительную адаптацию (табл. 3). Существенных отличий по полу не наблюдалось.

ранний возраст иммунологический адаптация

Таблица 3. Уровень адаптации у детей с учётом групп здоровья при поступлении в МСО (n=128)

Уровень адаптации	Группы здоровья	P
	II	III	V
	Абс.	P±mp,%	Абс.	P±mp,%	Абс.	P±mp,%
Удовлетворительная	-	-	-	-	-	-	-
Напряжение механизмов адаптации	64	71,1±2,9	4	12,5±1,1	-	-	P1**
Неудовлетворительная	26	28,9±1,8	27	84,4±3,1	1	16,7±1,1	P1***, P2*, P3*
Срыв адаптации	-	-	1	3,1±0,8	5	83,3±2,1	P2*

Примечание: P1 - достоверность различий между показателями II и III группами здоровья; P2 - между II и V группами здоровья; P3 - между III и V группами здоровья; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

При оценке адаптационного потенциала у 98 детей через три месяца пребывания в МСО выявлены изменения, свидетельствующие о дальнейшем нарушении адаптационных возможностей (табл. 4). Так уменьшилось число детей с напряжением механизмов адаптации с 68 (53,1±4,4%) до 29 (29,6±2,4%), возросло количество пациентов с неудовлетворительной адаптацией с 54 (42,2±4,0%) до 59 (60,2±4,1%) и срывом адаптации с 6 (4,7±1,8%) до 10 (10,2±1,4%).

Таблица 4. Средние значения АП, соответствующие уровням адаптации у детей через три месяца пребывания в МСО (M±m).

Показатели	Напряжение механизмов адаптации	Неудовлетворительная адаптация	Срыв адаптации
Количество детей	29	59	10
Значение АП (в баллах)	2,19±0,01	2,46±0,01	2,65±0,5

Изменения клинических показателей АП также имели отрицательную динамику. Так среднее значение АП, характеризующее напряжение адаптации, увеличилось до 2,19±0,01 в результате нарастания доли детей с пограничными показателями АП, приближающимися по шкале уровней адаптации к значениям АП при неудовлетворительной адаптации. Аналогичная динамика отмечена у детей с неудовлетворительной адаптацией (увеличение АП с 2,3±0,01 при первичном обследовании до 2,46±0,01 при повторном обследовании через три месяца), и срывом адаптации (увеличение АП с 2,61±0,05 до 2,65±0,5 баллов соответственно), что свидетельствует о тенденции к нарастанию напряженности адаптационных процессов.

Изменилось соотношение детей с нарушением адаптации в зависимости от группы здоровья (табл. 5), что свидетельствовало об ухудшении состояния здоровья детей, находящихся во временно закрытом коллективе.

Таблица 5. Уровень адаптации у детей с учётом групп здоровья через три месяца после поступления в МСО (n=98)

Уровень адаптации	Группы здоровья	P
	II	III	V
	Абс.	P±mp,%	Абс.	P±mp,%	Абс.	P±mp,%
Удовлетворительная	-	-	-	-	-	-	-
Напряжение механизмов адаптации	28	46,7±2,8	1	3,1±0,5	-	-	P1**
Неудовлетворительная	31	51,7±2,8	28	87,5±3,2	-	-	P1***
Срыв адаптации	1	1,6±0,1	3	9,4±1,1	6	100	P1*, P2*, P3*

Примечание:P1 - достоверность различий между показателями II и III группами здоровья; P2 - между II и V группами здоровья; P3 - между III и V группами здоровья; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Известно, что состояние здоровья ребенка зависит от состояния здоровья матери и особенностей течения беременности и родов. Для выявления наиболее значимых факторов риска мы изучили часто встречаемые заболевания и вредные привычки у женщин, оставивших детей. Поскольку факторы заданы как количественными так и качественными значениями, в качестве метода расчета показателей корреляции, характеризующей силу связи между факторами и значениями АП, был выбран метод Тау Кенделла, позволяющий сравнивать между собой как два качественных, так и качественный и количественный показатели.

Наибольшая прогностическая значимость установлена для следующих факторов: анемия беременных (20,3±3,1%, r=0,39), употребление наркотиков (14,0±2,9%, r=0,30), сифилис (16,4±3,0%, r=0,29), хронический токсоплазмоз (6,25±1,9%, r=0,29), курение (92,1±6,2%, r=0,27), хронический хламидиоз (22,6±3,4%, r=0,27) и преждевременные роды (43,5±4,0%, r=0,26).

При оценке факторов риска со стороны ребенка в зависимости от выраженности нарушения адаптации выявлено, что все дети со срывом адаптации были недоношенными, со сроком гестации 33-34 недели, имели множественные пороки и аномалии развития, такие как, spina bifida, порок сердца, порок мочеполовой системы, у них выявляли тяжелую асфиксию при рождении, диспластический вариант задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода. Их состояние соответствовало V группе здоровья.

У детей с напряжением адаптации преобладала асфиксия средней тяжести (10,2±1,9%), гипотрофический вариант ЗВУР (42,6±3,5%), пролонгированная желтуха диагностировалась в 16,1±2,1% случаев, грубых пороков развития не выявлялось.

Дети с неудовлетворительной адаптацией имели при рождении в 22,2±2,6% случаев асфиксию средней тяжести и в 7,4±1,4% - тяжелую асфиксию. В этой группе диагностировалась ЗВУР трех вариантов: гипотрофический в 35,2±3,2%, гипопластический в 9,2±1,5% и диспластический в 9,2±3,2% случаев. РДС II типа диагностировался в 18,5±2,2% случаев. В этой группе в 40,7±3,6% случаев (p<0,01) выявлялась пролонгированная желтуха. Грубых пороков развития не выявлено, 84,4±2,2% детей имели III группу здоровья, 12,5±1,3% - II, 3,1±0,9% - V. Достоверно доказано, что любое заболевание, перенесенное ребенком в неонатальный период жизни, может привести к отставанию в физическом развитии, задержке нервно-психического развития и возникновению алиментарно-зависимых заболеваний (Рассказова В.Н., 2000). При оценке алиментарно-зависимых заболеваний в зависимости от выраженности нарушения адаптации было выявлено, что рахит диагностирован у 43 (63,2±4,0%) детей с напряжением адаптации, у 46 (85,2±4,8%) с неудовлетворительной и у 6 (100%) со срывом адаптации. Частота развития анемии статистически значимых различий между группами детей с нарушением адаптации не имела. При напряжении адаптации она выявлялась у 18 (25,5±2,4%) детей, у 21 (39±3,0%) - при неудовлетворительной и у 4 - (66,7±3,8%) со срывом адаптации. В большинстве случаев наблюдалась ранняя нормохромная анемия (в первые три месяца), не связанная с дефицитом железа. В наших наблюдениях у детей с нарушением адаптации гипотрофия и экссудативно-катаральный тип конституции диагностировались в практически равном числе случаев. При этом отмечалась ранняя (до 3-х месяцев) манифестация экссудативно-катаральных проявлений, в 85,7±4,8% случаев кожные проявления сочетались с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Многими авторами отмечается увеличение заболеваемости детей раннего возраста при наличии алиментарно-зависимых болезней. Сравнительная оценка заболеваемости детей установила высокую встречаемость ОРЗ во всех группах (табл. 7).

В структуре перенесенных заболеваний на первом месте были болезни органов дыхания. У всех детей преобладал простой бронхит. Так при напряжении адаптации он был диагностирован у 38 (55,9±3,6%) обследуемых, с неудовлетворительной адаптацией - у 28 (51,9±3,4%) и со срывом адаптации - у 6 (100%) детей. Пневмония выявлялась у 20 (29,4±2,5%) детей с напряжением адаптации, у 21 (38,8±3,0%) - с неудовлетворительной адаптацией, у 4 (66,7±3,8%) - со срывом адаптации. Обструктивным бронхитом чаще болели дети с неудовлетворительной адаптацией - 19 (35,2±2,9%) детей, 12 (17,6±2,1%) - с напряжением адаптации, 5 (83,3±4,8%) - со срывом адаптации. Полученные данные согласовываются с исследованиями В.Ю. Альбицкого с соавт. (2004), отмечающими, что дети-сироты, находящиеся в интернатских учреждениях, достоверно чаще страдают болезнями органов дыхания.

Таблица 7. Сравнительная оценка заболеваемости детей МСО с нарушением адаптации

Заболевания	Напряжение адаптации (n=68)	Неудовлетворительная адаптация (n=54)	Срыв адаптации (n=6)	P
	Абс.	P±mp, %	Абс.	P±mp, %	Абс.	P±mp, %
ОРЗ	49	72,0±4,2	46	85±4,8	6	100	P1**; P2;** P3***
Простой бронхит	38	55,9±3,6	28	52±3,4	6	100	P1***; P3***
Пневмония	20	29,4±2,5	21	38,8±3,0	4	66,7±3,8	P1*; P2*; P3**
Обструктивный бронхит	12	17,6±2,1	19	35,2±2,9	5	83,3±4,8	P1**; P2;*** P3*
Отит	22	32,4±2,6	25	46,2±3,2	2	33,3±2,8	P1;** P2; **
Ангина	12	17,6±2,1	6	11,2±1,6	4	66,7±3,8	P1**; P2***; P3**
Синусит	7	10,3±1,8	12	22,2±2,1	3	50±3,2	P1;* P2; **

Примечание:P1 - достоверность различий между показателями напряжения адаптации и неудовлетворительной адаптацией; P2 - между напряжением адаптации и срывом адаптации; P3 - неудовлетворительной адаптацией и срывом адаптации; *p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Изучение вопросов адаптации позволило предположить, что существует взаимосвязь между состоянием иммунной системы и протеканием адаптационных реакций (Лучанинов Э.В. 2007, Адо А.Д. 1990). На сегодняшний день нет сомнений, что у детей раннего возраста мощным иммунным органом является кишечник. Многочисленные факторы, влияющие на состав кишечной микрофлоры, способны нарушить течение физиологических процессов и даже привести к тяжелым патологическим состояниям. Бактериологическое исследование кала у 60 детей при поступлении в отделение выявило у всех обследованных дисбиотические нарушения. Причем преобладали изменения, соответствующие 3 и 4 степени дисбактериоза (в 80% случаев). Компоненты клеток грамотрицательных бактерий, населяющих кишечник, являются триггерным механизмом в развитии хронического воспаления в нем. Даже низкие концентрации липополисахаридов клеточной стенки микроорганизмов способны индуцировать такие клетки, как моноциты и макрофаги, к продукции цитокинов (Ковальчук Л.В., 2000).

Изученный нами спектр цитокинов выбран не случайно. Определение TNF-? связано с тем, что этот цитокин продуцируется в основном моноцитами/макрофагами, запускает иммунный ответ, опосредуя преимущественно клеточные реакции (Дранник Г.Н., 2003, Маркелова Е.В., 2000, Черешнев В.А., 2001). IL-6 - поздний провоспалительный цитокин, активирующий дифференцировку В-клеток в продуцирующие антитела плазматические клетки, стимулирует рост гранулоцитов и макрофагов, запускает гуморальный иммунитет.

Анализ цитокинового профиля показал, что в зависимости от выраженности дисбактериоза кишечника у всех обследованных детей выявлялось достоверное (p<0,001) увеличение концентрации TNF-?. У детей с напряжением адаптации концентрация TNF-? составила 22,9±2,1 пг/мл. У детей с неудовлетворительной адаптацией концентрация TNF-? составила 35,0±3,1 пг/мл. Дети со срывом адаптации имели концентрацию TNF-? 43,0±4,1 пг/мл, по сравнению со здоровыми детьми 4,3±0,33 пг/мл. Существует прямая, средней силы связь между показателями адаптации и TNF-? (коэффициент корреляции r=0,65). Следовательно, величина TNF-? может служить одним из иммунологических критериев тяжести нарушения адаптации.

Для более полного представления об участии TNF-? в нарушении адаптации и дисбактериоза кишечника мы исследовали содержание специфических рецепторов p55 (CD120a) и p75 (CD120b), через которые осуществляются TNF-? опосредованные функции. Выявлено достоверное (p<0,001) умеренное увеличение уровня sTNFR55 в сыворотке крови у детей МСО во всех группах, в среднем 715,9±43,1 пг/мл по сравнению с данными группы контроля 647,8±4,9 пг/мл. Повышенное содержание sTNFR55 в сыворотке крови говорит о стимуляции иммунной системы, в результате происходит усиленная выработка провоспалительных цитокинов, отсутствующих в условиях естественной толерантности. В результате нарушаются внутрипросветные и тканевые протективные механизмы, приводящие к повреждению кишечного барьера с параллельным повышением проницаемости слизистой оболочки, что в конечном итоге приводит к агрессивному иммунному ответу на нормальную кишечную микрофлору и кардинальным образом изменяет микробный пейзаж (Бондаренко В.М. с соавт., 2004, Урсова Н.И., 2007).

Уровень второго рецептора sTNFR75 имел разнонаправленную динамику. Так, у детей с напряжением адаптации уровень sTNFR75 определялся на умеренно высоких цифрах 3793±17,9 пг/мл. У детей с неудовлетворительной адаптацией уровень sTNFR75 составил 5958,3±37,9 пг/мл, что практически в два раза превышало показатели группы контроля 2904±12,8 пг/мл. Доказано, что уровень рецепторов TNF-? резко повышается в крови при различных формах инфекций. Высокое содержание sTNFR75 стабилизирует уровень TNF-?.

При срыве адаптационных процессов уровень sTNFR75 был снижен до 2432,8±17,8 пг/мл, что свидетельствует о подавлении клеточного звена иммунитета, видимо, «истощенного» за счет длительно существующего воспалительного процесса в слизистой толстого кишечника, и, как следствие, определялась высокая концентрация TNF-? в сыворотке крови в этой группе.

В группе обследованных детей МСО с нарушением адаптации зарегистрировано достоверное снижение уровня IL-6 в сыворотке крови. Так, у детей с напряжением адаптации уровень IL-6 составил 5,7±0,8 пг/мл, с неудовлетворительной - 2,7±0,3 пг/мл, со срывом адаптации - 1,6±0,2 пг/мл по сравнению с группой контроля - 7,9±0,8 пг/мл. Являясь одним из наиболее активных цитокинов, участвующих в реализации иммунного ответа и воспалительной реакции, низкий уровень IL-6, может свидетельствовать о дисфункции иммунной системы, с нарушением реализации гуморальных механизмов у исследуемой категории детей. Оценивая, влияние IL-6 на нарушение адаптации выявлена обратная корреляционная связь (коэффициент корреляции -0,67), т.е. чем выраженнее нарушения адаптации, тем ниже уровень IL-6. Содержание рецепторов интерлейкина IL-6 на системном уровне было достоверно (p<0,001) умеренно сниженным при неудовлетворительной и срыве адаптации (6740±56,8 пг/мл, 5130±279 пг/мл соответственно), тогда как при напряжении механизмов адаптации уровень RIL-6 (7180±28,7 пг/мл) приближался к контрольным значениям (7940±27,2 пг/мл) (p>0,05). Широкий спектр действия IL-6 опосредован его трансмембранным рецептором, при активации которого реализуются все эффекты данного цитокина.

С целью коррекции микробиоты кишечника как меры оздоровления и снижения заболеваемости во временно закрытом коллективе мы использовали «Бифидум № 791 БАГ» согласно прилагаемой инструкции у 30 из 60 обследованных детей. Анализ полученных результатов достоверно (p<0,05) показал, что через месяц приема «Бифидум № 791 БАГ» микробиологическое улучшение было отмечено у всех 30 (100%) детей.

Исследование цитокинового спектра после проведенной терапии «Бифидум № 791 БАГ» у 30 детей, зафиксировало достоверное (p<0,05) снижение уровня TNF-? в сыворотке крови (с 24,7±2,8 пг/мл до 6,2±1,1 пг/мл), что практически соответствовало показателям группы контроля (3,8±0,03 пг/мл) (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

до лечения Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

после лечения Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

группа контроля

Рис. 1. Динамика TNF-? у детей МСО на фоне приема пробиотика * - достоверность различий с исходным уровнем (р<0,05)

При этом зафиксирована тенденция к снижению уровня sTNFR75 (с 4137±39,1 пг/мл до 3115±20,1 пг/мл). Содержание sTNFR55 практически не изменилось: 715,9±43,1 пг/мл против 697,4±4,9 пг/мл (рис. 2).

При оценке уровня IL-6 в сыворотке крови через месяц приема пробиотика установлена однонаправленная динамика в сторону его увеличения: 3,9±0,6 пг/мл против 7,5±0,9 пг/мл (p>0,05). Уровень рецептора IL-6 увеличился незначительно с 6350±54,9 пг/мл до 7690±34,9 пг/мл, однако в сравнении с контрольной группой показатели были ниже, хотя в меньшей степени, чем до начала приема «Бифидум № 791 БАГ» (рис. 3).

sTNFR75 sTNFR55

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

до лечения Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

после лечения Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

группа контроля

Рис. 2. Динамика sTNFR75 и sTNFR55 у детей МСО на фоне приема пробиотика * - достоверность различий с исходным уровнем (р<0,05)

IL-6 Рецепторы IL-6

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

до лечения Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

после лечения Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

группа контроля

Рис. 3. Динамика IL-6 и рецепторов IL-6 у детей МСО на фоне приема пробиотика * - достоверность различий с исходным уровнем (р<0,05)

Показатели цитокинов и их рецепторов в сыворотке крови детей, не принимавших данный препарат, значительно не изменялись. Полученные данные указывают на восстановление баланса продукции цитокинов в сыворотке крови после приема «Бифидум № 791 БАГ». Это подтверждается восполнением дефицита IL-6, RIL-6 и снижением избыточной продукции TNF-? и его рецепторов. Необходимо заметить, что прием «Бифидум № 791 БАГ» не восстанавливал до нормы показатели цитокинового профиля у детей МСО, но достоверно появлялась тенденция к нормализации исследуемых цитокинов.

Клиническая эффективность препарата оценивалась по частоте возникновения эпизодов острых респираторных заболеваний, наличию осложнений на фоне лечения, необходимостью назначения антибактериальных препаратов. На фоне лечения «Бифидум № 791 БАГ» достоверно (p<0,05), в течение одного месяца ни у одного из исследуемых детей не было отмечено присоединения ОРЗ. За три месяца наблюдения однократные симптомы ОРЗ отмечены у 5 (16,7±2,1%) детей, при этом заболевания проявлялись в виде назофарингита (10,0±1,8%), ринита (6,7±1,6%), форма тяжести их была легкой у 2 (6,7±1,6%) и средней у 3 (10,0±1,8%) детей, что не требовало назначения антибактериальной терапии. Тогда как, у обследованных, не принимавших «Бифидум № 791 БАГ», в течение трех месяцев наблюдения ОРЗ диагностировались у 24 (83,3±3,8%) детей, у 12 (36,7±2,6%) отмечались осложнения: в виде пневмонии - у 8 (66,7±3,6%) детей, отита - у 3 (25,0±2,7%), синусита - у 1 ребенка (8,3±1,9%), что требовало назначения антибактериальных препаратов. При оценке уровня адаптации у детей, принимавших «Бифидум № 791 БАГ», у 24 (80,0±4,8%) детей достоверно (p<0,001) снижался показатель АП, который составил 2,1±1,1 балла, что соответствовало напряжению механизмов адаптации, у 6 (20,0±2,1%) показатель АП соответствовал удовлетворительной адаптации, и составил 1,86±0,8 балла.

Выводы

1. У всех детей, поступивших в МСО, отмечалось нарушение механизмов адаптации: в 53,0±3,8% наблюдалось напряжение механизмов адаптации, в 42,0±3,1% - неудовлетворительная, в 5,0±1,3% случаев - срыв адаптации. Через три месяца нахождения детей в МСО отмечалось дальнейшее снижение показателей адаптации: увеличилось число детей со срывом и неудовлетворительной адаптацией, до 8,0±2,3% и 56,0±4,7% соответственно, уменьшилось число детей с напряжением адаптации до 36,6±3,6%.

2. Факторами риска, оказывающими влияние на формирование нарушения адаптации у детей МСО, явились анемия беременных (20,3±3,1%, r=0,39), употребление наркотиков (14,0±2,9%, r=0,30), сифилис (16,4±3,0%, r=0,29), хронический токсоплазмоз (6,25±1,9%, r=0,29), курение (92,1±6,2%, r=0,27), хронический хламидиоз (22,6±3,4%, r=0,27) и преждевременные роды (43,5±4,0%, r=0,26).

3. У детей МСО регистрировался дисбаланс провоспалительных цитокинов и их рецепторов, проявляющийся гиперпродукцией TNF-? до 33,7±3,9 пг/мл и sTNFR55 до 715,93±43,1пг/мл. Уровень sTNFR75 имел разнонаправленную динамику: у детей с напряжением и неудовлетворительной адаптацией определялся на высоких цифрах 3793±17,9 пг/мл и 5958±37,9 пг/мл соответственно, тогда как при срыве адаптации уровень sTNFR75 был снижен до 2472±17,8 пг/мл. Снижение уровня IL-6 и его рецептора до 3,31±1,9 пг/мл и 6350±53,8пг/мл соответственно в сыворотке крови выявлено у всех обследованных детей. Выраженное снижение IL-6 и гиперпродукция TNF-? служат прогностическим критерием нарушения адаптации.

4. Нарушение микрофлоры толстого кишечника оказывает непосредственное влияние на протекание процессов адаптации (r=0,45), способствует снижению защитно-приспособительных механизмов и создаёт благоприятные условия для восприимчивости к различным инфекциям.

5. Назначение «Бифидум №791 БАГ» оказывает положительное влияние на состояние адаптации у детей МСО. На фоне лечения увеличился процент детей с напряжением механизмов адаптации с 33,3% до 60,0%, процент детей с неудовлетворительной адаптацией снизился в 2 раза (p<0,05) с 46,7% до 20,0%, перестал регистрироваться срыв адаптации, у 20,0% детей определился удовлетворительный уровень адаптации.

Практические рекомендации

1. При формировании групп риска по нарушению адаптации у детей раннего возраста, целесообразно учитывать выявленные нами достоверные факторы риска: анемия беременных, употребление наркотиков, сифилис, хронический токсоплазмоз, курение, хронический хламидиоз, преждевременные роды, ЗВУР плода, недоношенность и пролонгированная желтуха.

2. Для прогнозирования течения адаптационных процессов у детей раннего возраста, поступающих в МСО, целесообразно рассчитывать показатели адаптационного потенциала при поступлении и в динамике.

3. В качестве дополнительных критериев течения адаптации у детей МСО рекомендуем определять уровни IL-6, RIL-6, TNF-?, sTNFR55 и sTNFR75 (при неблагоприятном течении процессов адаптации резкое снижение IL-6 и RIL-6, и гиперпродукция TNF-?, sTNFR55 и sTNFR75).

4. Обнаруженные особенности влияния дисбактериоза кишечника на адаптацию являются показанием к назначению пробиотического препарата с целью снижения восприимчивости к различным инфекциям.

Список сокращений

АП - адаптационный потенциал

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

МСО - медико-социальное отделение

ОРЗ - острое респираторное заболевание

РДС - респираторный дистресс синдром

IL - интерлейкин

R - коэффициент корреляции тау Кендалла

RIL - рецептор интерлейкина

sTNFR - рецептор фактора некроза опухолей

TNF- фактор некроза опухолей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабко С.В. Возрастные особенности острой пневмонии у детей (тезисы) / С.В. Бабко, Е.Б. Щеголева // VII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2006. - С. 94-95.

2. Бабко С.В. Эффективность применения цефалоспоринов в комплексном лечении острой пневмонии у детей (тезисы) / С.В. Бабко, Е.Б. Щеголева // VII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2006. - С. 95.

3. Бабко С.В. Состояние здоровья детей в условиях медико-социального отделения (тезисы) / С.В. Бабко, Д.В. Бениов // VIII Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2007. - С. 118.

4. Бабко С.В. Характеристика адаптационного потенциала у детей раннего возраста, находящихся в условиях медико-социального отделения (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова, В.В. Антонова // VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. С. 11-12.

5. Бабко С.В. Психофизическое развитие детей раннего возраста, находящихся в условиях медико-социального отделения (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова, Т.В. Горлачева // VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. С. 12.

6. Бабко С.В. Апробация смеси NAN1 в условиях медико-социального отделения МУЗ Детской городской больницы № 4 г.Владивостока // Nestle News. - Москва, 2007. - № 24. - С. 11.

7. Бабко С.В. Характеристика микробиоты толстого кишечника у детей раннего возраста находящихся в условиях медико-социального отделения (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // VI Конгресс детских инфекционистов России. - Москва, 2007. - С. 23-24.

8. Бабко С.В. Влияние микрофлоры кишечника на состояние здоровья и заболеваемость детей, находящихся в медико-социальном отделении (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // XII Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008. - С. 67.

9. Бабко С.В. Влияние состава микрофлоры кишечника на заболеваемость детей раннего возраста (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // XVI Съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009. - С. 20-21.

10. Бабко С.В. Дезадаптационные реакции у детей раннего возраста в медико-социальном отделении (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // XIV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 49.

11. Бабко С.В. Профилактика респираторной заболеваемости у детей медико-социального отделения (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // II Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням. - Москва, 2010. - С. 22-23.

12. Бениова С.Н. Адаптационные возможности и состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей (тезисы) / С.Н. Бениова, С.В. Бабко // XIV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 91.

13. Бабко С.В. Реакции дезадаптации у детей, оставшихся без попечения родителей (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // IX Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине. - Тула, 2010. - С. 16-17.

14. Бабко С.В. Профилактика заболеваемости у детей медико-социального отделения (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // 5-я Научно-практическая конференция по проблеме «Инфекционная патология в Приморском крае». - Владивосток, 2010. - С. 14.

15. Бабко С.В. Роль бифидобактерий в профилактике респираторной заболеваемости у детей медико-социального отделения (тезисы) / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // VII Дальневосточный региональный конгресс «Человек и лекарство». - Владивосток, 2010. - С. 8.

16. Бабко С.В. Роль бифидобактерий в профилактике респираторной заболеваемости детей раннего возраста / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // Вестник уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург, 2010. - № 2/1. С. 290.

17. Бениова С.Н. Профилактика респираторной заболеваемости у детей медико-социального отделения / С.Н. Бениова, С.В. Бабко // Детские инфекции. - М., 2010. - Т. 9, № 2. - С. 62-63.

18. Бабко С.В. Адаптационные возможности и состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей / С.В. Бабко, С.Н. Бениова // Гигиена и санитария. - М., 2010. - № 6. - С.

Размещено на Allbest.ur

...