Клинико-эпидемиологические особенности Helicobacter pylori инфекции у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-эпидемиологические особенности helicobacter pylori инфекции у детей и подростков

14.01.08 - педиатрия

На правах рукописи

Кораблёва Элеонора Владимировна

Владивосток 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекционных болезней Владивостокского государственного медицинского университета» Мирошниченко Валентина Авраамовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней и основами формирования здоровья детей Владивостокского государственного медицинского университета» Лучанинова Валентина Николаевна

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе Детской городской клинической больницы №3, г. Владивосток, Иванова Галина Григорьевна

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет, г. Москва, кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ педиатрического факультета

Защита состоится «___» ___________2010 г. в _____________ ч. на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____» ________________2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекция Helicobacter pylori (H.рylori) представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. H. рylori-инфекция - главная причина хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, мальтомы желудка. Она является важнейшим фактором риска рака желудка. В 1994 г. Международным агенством по изучению рака ВОЗ H. рylori была отнесена к канцерогенам желудка I класса, т.е. к несомненным канцерогенам человека. Эпидемиологические исследования показали, что рак желудка у инфицированных H. рylori встречается в 4-6 раз чаще, чем у неинфицированных (A. Jemal, 2002, M. Kato, 2006, A. Korrola, 2005).

В экономически развитых странах в последние десятилетия наблюдается заметное снижение частоты рака желудка, обусловленное улучшением условий жизни и снижением распространенности H. рylori. Для защиты населения России от рака желудка необходим комплекс профилактических мер, и прежде всего профилактика хеликобактерной инфекции, по показаниям - её эрадикация в случаях заражения.

Однако отечественные работы, как правило, базируются на клинических данных, т.е. на результатах обследования уже больных людей. Распространенность инфекции у практически здоровых лиц изучалась лишь в Сибири (С. А. Курилович и соавт., 2002). Оказалось, что она варьирует от 71% в Якутии до 86% в Тыве. Имеются единичные исследования, касающиеся инфицирования H. рylori военнослужащих и доноров (В. Т. Ивашкин, С. Д. Положенцев, 1993, А.Д. Калинин и соавт., 1993, С.В. Герман и соавт., 2010).

Каждому региону свойственны свои эпидемиологические особенности H. рylori инфекции, знание которых позволит определить как организационные так и медицинские, и фармацевтические проблемы этой инфекции.

Данные литературы показывают, что заболеваемость хеликобактерной инфекцией не снижается. Это связано и с поздней диагностикой, и с неэффективностью проводимого лечения и с возможностью заражения Helicobacter pylori инфекцией в семье, а также при проведении инвазивных методов исследования и т. д. (Т. А. Видманова и соавт., 2009, П. Л. Щербаков, 2010).

Разработка стратегии ранней диагностики, лечения и профилактики инфекции и ассоциированных с ней заболеваний требует знания её эпидемиологии.

В условиях Дальневосточного региона г. Владивостока имеются единичные исследования. Не разработана программа ранней диагностики, лечения и профилактики Helicobacter pylori инфекции.

Цель исследования: Совершенствование ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции в условиях поликлиники с учетом её эпидемиологии.

Задачи исследования.

1. Выявить распространенность и структуру хеликобактерной инфекции у детей 3 - 18 лет.

2. Установить факторы риска заболеваний хеликобактерной инфекцией у детей 3 - 18 лет.

3. Определить ранние клинические, эндоскопические и морфологические проявления Helicobacter pylori инфекции у детей на основании комплексного обследования больных.

4. Сопоставить результаты выявления H.pylori с помощью уреазного теста и полимеразно-цепной реакции (определение ДНК в биоптате слизистой оболочки желудка).

5. Оценить эффективность некоторых протоколов лечения хеликобактерной инфекции.

6. Разработать программу ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции у детей.

Научная новизна. Впервые на территории г. Владивостока установлена распространенность хеликобактерной инфекции у детей.

Впервые выявлены ранние клинические, эндоскопические, морфологические критерии хеликобактерной инфекции у детей.

Определены факторы риска возникновения хеликобактерной инфекции у детей и её неблагоприятного течения.

Оценена эффективность различных протоколов лечения хеликобактерной инфекции у детей в настоящий эпидемиологический период.

Разработана программа ранней диагностики, лечения и профилактики хеликобактерной инфекции у детей.

Практическая значимость. Данные о распространенности хеликобактерной инфекции позволят правильно организовать материально-техническую оснащенность детских поликлиник, а также планировать развертывание коек дневного стационара в отношении гастроэнтерологических больных.

Определение факторов риска возникновения хеликобактерной инфекции у детей позволит предотвратить неблагоприятное течение ее, проводить профилактику Helicobacter pylori инфекции у детей.

Определение значимости методов диагностики позволит правильно диагностировать заболевания, вызванные хеликобактерной инфекцией.

Оценка эффективности вариантов терапии хронического гастрита, гастродуоденита хеликобактерной этиологии позволит проводить эффективную терапию.

Разработанная и внедренная программа ранней диагностики, лечения и профилактики позволит снизить заболеваемость Helicobacter pylori инфекции у детей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Helicobacter pylori инфекция является заболеванием различных периодов детства с преобладанием девочек и сопровождается поражением слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличивающаяся с возрастом детей, сопровождающаяся ростом эрозивно-язвенных поражений и нарушений моторики верхних отделов пищеварительного тракта и билиарной системы.

2. Ранними клиническими проявлениями являются чаще поздние боли в эпигастрии, обложенность языка белым налетом у корня, его отечность с отпечатками зубов по боковым поверхностям, неприятный запах изо рта, болезненность при пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. С возрастом уменьшается интенсивность болевого синдрома, увеличивается частота сочетанного поражения слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитарная инфильтрация уступает место лимфолликулярной гиперплазии и эрозивным изменениям, снижаются показатели лизоцима слюны, присоединяются симптоматика поражения поджелудочной железы.

3. Факторами атрибутивного риска неблагоприятного течения Helicobacter pylori инфекции являются наследственная отягощенность по гастриту, язвенной болезни, раку желудка у родственников, проживание в семье с низким достатком, несоблюдения гигиенических навыков, курение, несоблюдение диеты и отсутствие противорецидивного лечения.

4. Некоторые протоколы лечения хеликобактерной инфекции у детей эффективнее в эпидемиологический период.

5. Разработанная программа ранней диагностики, лечения и профилактики позволит предупредить хеликобактерную инфекцию у детей.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации обсуждались на научных конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (2003, 2004, 2006, 2008, 2010 гг.) г. Владивостока, Заседаниях Приморского отделения Ассоциации педиатров России (2004-2010 гг.), г. Владивосток. На заседании Проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ г. Владивосток, 2006, 2008, 2010 гг. На заседаниях XVI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 9-13 октября 2010 года).

Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность городских детских поликлиник №2, №12, №15 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в лекционных курсах для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекций ГОУ ВПО ВГМУ.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 10 научных работ (в том числе 2 статьи в реферируемых изданиях).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице, состоит из 4 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и обсуждения, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 215 источников (из них 90 отечественных и 125 зарубежных авторов). Диссертация сопровождена 2 клиническими примерами, иллюстрирована 40 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Изучению клинической симптоматики, эндоскопических, морфологических исследований в возрастном аспекте при H.pylori инфекции предшествовало эпидемиологическое исследование, что было обусловлено отсутствием современной информации по данному вопросу. Все дети были обследованы за период с 2004 по 2009 год.

Исследования осуществлялись поэтапно. На первом этапе на каждого ребенка была заполнена «Карта по изучению гастроэнтерологической заболеваемости», предложенная В.А. Мирошниченко с соавторами (1992г.), которая включала социально-гигиеническую характеристику, условия жизни, питания, перенесенные заболевания, данные о наследственности, клиническую симптоматику, результаты обследования и др.

Второй этап включал целенаправленное обследование детей в дневном стационаре поликлиник с помощью современных методов лабораторной и инструментальной диагностики. Использованы следующие клинические методы: ретроспективный и проспективный анализ индивидуальных карт развития ребенка и историй болезни; объективный осмотр с консультациями специалистов: гастроэнтеролог, офтальмолог, эндокринолог, отоларинголог, хирург, ортопед, стоматолог, дерматолог, невролог.

Всем детям проведено комплексное исследование, включающее эзофагогастродуоденофиброскопию аппаратом фирмы «Olympus», модель GIF-XPE; «Pentax», модель FG-23H. ЭФГДС позволяла последовательно, в течение одной процедуры, осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и прицельно произвести биопсию слизистой оболочки (СО) этих органов для морфологического изучения из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком. Характеристика состояния СОЖ проводилась путем микроскопического исследования депарафинированных срезов, полученных из биопсийного материала. В качестве фиксатора использовали 10% нейтральный формалин (забуференный по Лилли). Окраска препаратов проводилась по стандартному методу с использованием гематоксилина и эозина. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалось согласно раздела «Сиднейской классификации» с учетом модификации ее в 1996 году (M.F. Dixon, 1996), а также визуально-аналоговой шкалы для оценки морфологических изменений. Состояние печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы оценивалось при проведении ультразвукового исследования аппаратом фирмы «Shimadzu» SDU-400 (Япония) в режиме реального времени; «ALOKA» SSD 1700, с остановкой кадра и фотографированием в различные периоды времени.

Применяли клинико-лабораторные методы принятые в клинике: клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на обнаружение яиц гельминтов, соскоб на энтеробиоз, копрологическое исследование, реакция кала на скрытую кровь. Для определения трофологического статуса использовали соматометрические показатели такие как: индекс массы тела, окружность средней трети плеча нерабочей руки и толщина кожно-жировой складки над трицепсом по задней поверхности плеча. Индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по следующей формуле: соотношение показателя массы тела (в кг) и показателя роста (в метрах) в квадрате: ИМТ= Вес (кг)/Рост (кв.м).

Выявление Helicobacter pylori проводились двумя из следующих методов: непрямой иммуноферментный анализ качественного и количественного определения антител класса IgG и IgA к НР в сыворотке крови человека, уреазного теста в биоптате и дыхательного теста на H. pylori инфекцию.

Материалом для исследования уреазного теста служили биоптаты из антрального и фундального отдела желудка. Для определения достоверности диагностики хеликобактерной инфекции провели сопоставление методов: уреазного теста и полимеразно-цепной реакции (ПЦР) (определение ДНК H.pylori в биоптате слизистой оболочки желудка методом тест системы «Литекс» (г. Москва). Исследования проводили в лаборатории морской биохимии ТИБОХ ДВНЦ (директор института, академик В.А. Стоник, г. Владивосток).

Полученные данные обрабатывали с использованием методов Фишера и Стьюдента, с помощью статистического пакета программ Microsoft Excel 2007 Professional и «Statistica 6».

Диагноз H.pylori инфекции был верифицирован у 1151 ребенка в соответствии с критериями, рекомендованными ESPGHAN (B. Drumm et al., 2000). Гистологический метод с окраской по Giemsa был использован нами в качестве «золотого стандарта» (Л.В. Кудрявцева и соавт., 2005). Контрольную группу составили дети без H.pylori инфекции с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, выявленные у 171 обследованного ребенка.

Результаты исследования и обсуждение. Изучение распространенности Helicobacter pylori инфекции проводилось при углубленных осмотрах в детских дошкольных учреждениях и школах. Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получено их согласие на проведение необходимых мероприятий и согласие этического комитета ГОУ ВПО ВГМУ.

Подробному исследованию подверглись 2100 детей. Показанием для проведения эндоскопических исследований, теста на Helicobacter pylori являлись: случаи заболеваний гастродуоденальной области в семьи (рак желудка, язвенная болезнь, гастрит); жалобы на боли в животе; при отсутствии жалоб: обложенность белым налетом и отечность языка, болезненность при пальпации живота, неприятный запах изо рта.

Из 2100 детей у 1151 была обнаружена НР инфекция, что составило 548 на 1000 детей. Распределение по полу и возрасту детей с хеликобактерной инфекцией отражено в табл.1.

Таблица 1. Распределение детей с хеликобактерной инфекцией по полу и возрасту, (абс.ч., P±mp, %)

Обследованная группа	3-6 лет	7-11 лет	12-14 лет	15-18	Всего
	М	Д	М	Д	М	Д	М	Д	М	Д
Хеликобактерная инфекция	84	97	126	156	122	167	189	210	521	630
	7,3±0,7	8,4±0,8	11,0±0,9	13,5±1,0	10,5±0,9	14,5±1,0	16,4±1,0	18,2±1,0	45,2±2,1	54,7±1,9
Р		р1<0,05	р1<0,05		р2<0,001
Всего	181	282	289	399
	15,7±1,0	24,5±1,2	25,2±1,2	34,6±1,4	1151

Примечание: р1 - достоверность различий между девочками и мальчиками 7-11 лет, 12-14 лет

р2 - достоверность различий между девочками и мальчиками в общей группе

*<0,05; **<0,02; ***<0,01; ****<0,001

Кривая динамики заболеваемости хеликобактерной инфекции показала значительный подъем заболеваемости в 1,5 раза с началом обучения в школе с 8 лет (15,7±1,0% до 24,5±1,2%) и в подростковый период (до 34,6±1,4%). Наши данные показали достоверную разницу в соотношении мальчиков и девочек между детьми с H.pylori инфекцией во всех возрастных группах. Эти результаты совпадают с исследованиями (M. Replogle, S. Glaster, R. A. Hiatt, et al. 1995; T. Shimatani, M. Inoue, R. Iwamoto et al, 2005; Ali Zamani et al., 2008), которые сообщают о зависимости между полом и распространенностью серопозитивной реакции. Последние исследования в Японии дали аналогичные результаты. Исследователи полагают, что эти различия могут быть связаны с зависящими от пола отличиями в реакции эпителия и цитокинов слизистой оболочки на H.pylori у людей (T. Shimatani, 2005). Кроме того, М.Couit et al., 2003 выявили зависимость от пола при формировании воспалительного и эпителиального ответа желудка на H.felis при экспериментах на подопытных животных.

Мы отмечали рост распространенности хеликобактерной инфекции в зависимости от возраста. H.pylori инфекция распространялась с 3 до 6 лет по 3,9% в год, с 7 до 11 лет по 2,2%, с 15 до 18 лет - 2,3% в год. В среднем распространение инфекции с 3 до 18 лет шло со скоростью 1, 6% в год.

В распространении хеликобактерной инфекции имели значение условия жизни ребенка. Так неблагополучные семьи, подопечные сироты, инвалиды (ДЦП, слабослышащие и слабовидящие) составили 27,4%, неудовлетворительные условия проживания, проживание в общежитие 42,9%.

У 82,1% больных хеликобактерной инфекцией находили заболевания желудка и 12-перстной кишки у родственников 1-й и 2-й степени родства. Чаще (62,0±1,4%) наследственная отягощенность прослеживалась по материнской линии. Для выявления роли наличия инфекции у родителей в передаче НР-инфекции детям нами было проведено популяционное исследование у детей и родителей. Родители заполняли стандартную анкету, которую получили заранее. Анкета содержала вопросы относительно состава семьи, социального и экономического положения, условий проживания, факт приема антибиотика в анамнезе и переносимость его (да/нет), плотность населения (количество м2 на человека).

В исследовании приняли участие 110 семей, все (110) матерей и 80 (72,7%) отцов инфицированных детей. Из 110 матерей 108 (98,1±1,3%) были инфицированы H.pylori. Из 80 отцов, участвующих в исследовании, 70 (87,5±4,0%) были инфицированы H.pylori (р <0,01).

В настоящем исследовании продемонстрирована достаточно выраженная взаимосвязь между НР-ассоциированным статусом родителей и детей.

Несмотря на то, что риск выявления НР-инфекции у ребенка при наличии НР-инфекции у отца был повышенным, всё же связь между инфицированием матери и наличием НР-инфекции у ребенка была сильновыражена, т.е. факт наличия НР-инфекции у матери играет ключевую роль в передаче H.pylori внутри семьи.

Научные и практические значение имеет выделение эндогенных и экзогенных факторов в течение заболевания. Для выявления этих факторов мы адаптировали методику расчета коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР), рекомендуемую ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований (Г. И. Сидоренко, М. П. Захарченко, В. Г. Маймуров и др., 1995). Всего было проанализировано влияние 98 факторов, которые были разбиты на 2 комплекса: особенности биологического анамнеза и социально-гигиенические факторы. В результате исследования выявлены факторы высокой значимости (ОР >2,0; АР>30%) и дополнительные факторы (1,5?ОР?2,0; 20%?АР?30%). К факторам высокой значимости отнесены: наследственность, отягощенная по раку желудка, язвенной болезни, гастрит, персистенция H.pylori, проживание в многодетной семье; неудовлетворительные социальные условия (низкий заработок родителей), неудовлетворительный рацион питания (отсутствие фруктов и овощей, клетчатки, пищевых волокон в питании), отсутствие противорецидивного лечения, лямблиоз, курение, раннее и неправильное искусственное вскармливание, низкий культурный уровень семьи, высокая плотность проживания в семье, наличие кошек и собак в семье.

К дополнительным факторам отнесены: патология родов, гельминтозы в анамнезе, сочетанная патология органов пищеварения; аллергические заболевания; наличие хронических очагов инфекции; неблагоприятный эмоциональный климат в семье; дезадаптация в детских учреждениях; неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка (холерический тип темперамента, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, раздражительность и др.).

Все факторы риска хронического течения хеликобактерной инфекции разделены на неуправляемые: наследственная отягощенность по раку желудка, язвенной болезни, гастриту, гельминтозы и лямблиоз в анамнезе, проживание в многодетной семье, неудовлетворительное благосостояние в семье. К управляемым факторам относили: курение; персистенция H.pylori; сочетанная патология желудочно-кишечного тракта; аллергические заболевания; наличие хронических очагов инфекции; неудовлетворительное питание; отсутствие противорецидивного лечения; дезадаптация в детских учреждениях; неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка; низкий культурный уровень.

Возрастные особенности нами обнаружены в структуре эндоскопических изменений H.pylori инфекции по локализации процесса.

Чаще всего поражалась слизистая оболочка желудка преимущественно антрального отдела достоверно чаще (р<0,001) у детей 3-6 лет (82,3±3,0%). Сочетанные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки находили в 1/3 cлучаев, но наиболее часто у детей 15-18 лет (46,6±3,7%), в 3 раза реже у детей 3-6 лет (15,5±7,0%). Поражение слизистой оболочки только двенадцатиперстной кишки встречали редко от 1,6% в возрасте 3-6 лет до 3,2% в 15-18 лет. Поражение слизистой оболочки пищевода находили в среднем у 6,7±0,7% пациентов.

Возрастные особенности и преобладание отдельных эндоскопических изменений обнаружены и в структуре эндоскопических форм при хеликобактерной инфекции. Так эрозивные формы не встречались у детей 3-6 лет, затем их количество достоверно увеличивалось с 10,6±1,8 у детей 8-11 лет до 20,0 ±2,0% у детей 15-18 лет.

Наиболее частой эндоскопической формой у детей с серопозитивной реакцией был гипертрофический гастрит, а по описанию - нодулярный (50,9±1,5%), затем эритематозный (25,8±1,3%). Только у 3 детей (0,3±0,2%) обнаружены полипы (1-полип пищевода; 2- полипа желудка). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки обнаружена от 0,6±0,5% у детей 3-6 лет до 5,0±1,1% у детей 15-18 лет, в среднем 2,4±0,5%.

Таким образом, существует прямая связь между эндоскопическим нодулярным гастритом и НР - инфекцией. Интерес представляет и тот факт, что у всех детей с H.pylori инфекцией и эндоскопически выявленным нодулярным гастритом гистологически выявлялись лимфоидные фолликулы (Рис.1)

Рис. 1. Лимфоидный фолликул со светлым центром в подслизистой оболочке желудка

хеликобактерный инфекция эпидемиология морфологический

Морфологические признаки хронического гастрита, полуколичественно оцененные по Сиднейской системе (1996) (от 0-отсутствие признака, до 3-выраженные проявления признака), до и после эрадикации НР, отражены в табл.2 в виде представления средней арифметической и стандартного отклонения.

Таблица 2. Морфологические признаки хронического гастрита в антральном отделе желудка у детей до и после эрадикации НР, (Р±mp,%)

Исследовательская точка	Признаки хронического гастрита
	Воспаление	Активность
До эрадикации	2,1±0,3	1,9±0,3
Через 4-6 недель от окончания эрадикации	1,2±0,2	0,4±0,2*

Примечание: * <0,05 ( р - достоверность различий показателей до эрадикации и через 4-6 недель после окончания эрадикации)

Нами определена структура заболеваний, ассоциированных с H. pylori . Наиболее частым заболеванием был хронический гастрит (60,0±1,5%), затем гастродуоденит (36,5±1,4%). Распространенность язвенной болезни - 2,4±0,5%. Эрозивный гастрит отмечали у 12,3±1,0% детей. Полип пищевода (0,1±0,1%), полип желудка (0,2±0,1%) встречались редко.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто во всех возрастных группах (74,6±1,2%) встречалась патология желчевыводящих путей, преимущественно по типу дискинезии. Но в старшей возрастной группе встречался у детей холецистит (0,2±0,1%), в том числе калькулезный. Следует отметить, что уже в младшей группе желчнокаменную болезнь (ЖКБ) отметили у двух трехлетних детей. У одного ребенка впервые ЖКБ диагностировали в 1 г. 9 мес.

У 9,8± 0,8% находили глистную инвазию и лямблиоз (от 3,3 до 13,8%) от младшей к старшей группе обследованных.

Редко встречали заболевания тонкого и толстого кишечника (0,52±0,2%) (полипы, трещины заднего прохода, запоры). Частота функциональных отклонений вегетососудистой регуляции значительно варьировала в зависимости от возраста больных от 5,5±1,6% у дошкольников до 28,8±2,2% у детей 15-18 лет. Это закономерно связано с нейроэндокринными изменениями, происходящими в пре- и пубертатном возрасте. Такая же закономерность достоверно прослеживалась и в отношении эндокринной системы (увеличение числа заболеваний с возрастом, от 6,4±1,4% до 24,8±2,1%).

Хронические заболевания почек зафиксированы от 11,0±1,8 до 16,0±2,7 больных с хеликобактерной инфекцией без видимой разницы в возрастных группах.

Аллергические заболевания представленные в большинстве случаев атопическими дерматитами, встречались в 19,8±1,1% чаще в группе 12-14 лет (27,6±1,1%).

Уровень сопутствующих заболеваний лор-органов составил 9,4±0,8%, причем максимально высоким он оказался в младшей группе (11,0±2,3%) за счет распространенности у них патологии лимфоглоточного кольца. В группу лор-заболеваний включались: аденоиды, вазомоторный ринит, гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит.

Клинически хеликобактерная инфекция у обследованных детей проявлялась следующими синдромами: абдоминальным, желудочной и кишечной диспепсии.

Частота абдоминального болевого синдрома, синдрома желудочной и кишечной диспепсии в зависимости от возраста достоверно не отличалась. Наиболее частой (р<0,001) локализацией боли была боль в эпигастрии и пилородуоденальной области. В группе детей от 3 до 6 лет у 66,6±3,5% боль локализовалась в эпигастрии, у 19,3±2,9% в пилородуоденальной области. Эта же локализация боли была характерна и для других возрастных групп. Чем старше группа детей, тем чаще присоединялась боль в правом подреберье, в связи с присоединением дискинетических явлений со стороны гепатобилиарной системы. Боль в левом подреберье встречалась от 5,5±1,7% в группе детей 3-6 лет до 10,0±1,7% у подростков (р<0,05). Боли объяснялись явлениями диспанкреатизма. Диагноз хронический панкреатит не был подтвержден ни в одном случае.

Симптомы желудочной диспепсии присутствовали во всех возрастных группах больных. Наиболее частым симптомом был неприятный запах изо рта. Он достоверно часто встречался у всех больных от 70,9±2,7% у детей 7-11 лет до 87,7±1,6% у детей 15-18 лет (p<0,001). Симптом изжоги не встречался у детей 3-6 лет, частота его увеличивалась с возрастом и у детей 15-18 лет отмечали в 64,9±2,4%. Тошнота и отрыжка встречалась примерно одинаково во всех возрастных группах от 16,5±2,8% до 25,0±2,2%.

Следует отметить, что рвота чаще встречалась у детей 3-6 лет (38,6±3,6), в то время как у детей 15-18 лет только у 2,5±0,8%.

У детей 3-6 лет часто отмечалась повторная рвота, а иногда, так называемая, ацетонемическая рвота. Дети госпитализировались в инфекционное отделение, где оказывалась неотложная помощь, выписывались домой. В поликлинике при обследовании находили только инфицированность H.pylori. Глюкоза крови была в норме. После эрадикации H. pylori рвота прекращалась. Среди симптомов кишечной диспепсии наиболее частым был метеоризм, который во всех группах встречался от 46,8±6,3% до 62,6±2,4% как в основной, так и в контрольной группах (p<0,01). Второй симптом по частоте - запоры от 41,9±3,7% в группе детей 3-6 лет, до 46,8±6,3% у подростков. Неустойчивый стул в контрольной группе встречался чаще (6,25±3,0% до 25,0±6,9%), чем в основной - от 5,5±1,7% до 11,3±1,6 (p<0,001) .

124 больным с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии и 33 детям контрольной группы проведено определение кислотообразующей функции желудка. У большинства больных с хеликобактерной инфекцией отмечался повышенной уровень кислотообразующей функции желудка (75,0±3,9%), среди пациентов контрольной группы также находили повышенный уровень кислотообразования (72,7±7,9%). Нормальный уровень кислотообразующей функции желудка у детей основной группы составил 16,1±3,3%, а у пациентов контрольной группы несколько меньше - 15,1±6,3%.

Пониженная секреция у детей обеих групп отмечалась редко (8,8±2,6% и 12,1±5,8% соответственно). Достоверных различий в уровне кислотообразующей функции желудка у детей с хеликобактерной инфекцией и у пациентов контрольной группы выявлено не было. У большинства больных обеих групп регистрировался повышенный уровень кислотообразования.

Определение лизоцима слюны, как ведущего фактора естественной неспецифической защиты пищеварительного тракта, выполняющего роль первого защитного барьера на пути антигенов, попадающих в ротовую полость, показало достоверное его снижение как в группе детей с дисфункциональными нарушениями (15,2±0,9г/л), так и у детей с H.pylori инфекцией (4,7±1.2г/л) по сравнению со здоровыми детьми (22,2±1,9 г/л) (p<0,001).

При исследовании копрограммы находили, что креаторея чаще встречалась в группе детей 3-6 лет, что, вероятно связано с возрастной недостаточностью секреторно-протеолитической функции желудка. С возрастом мышечные волокна встречаются реже. Количество нейтрального жира, крахмала и жирных кислот в копрограмме несколько увеличивается от младшей группы к подростковой. Это, очевидно, свидетельствует о нарушении функции желчевыводящей системы.

Результаты бактериологического исследования микрофлоры показали, что нарушение состава нормальной микрофлоры наблюдали во всех изучаемых группах детей. На фоне количественного дефицита бифидо - и лактобактерий изменяется и качественный состав условно-патогенных микроорганизмов. При хеликобактерном гастрите отмечали увеличение числа детей с дефицитом бифидо- и лактофлоры (84,6±3,2%), условно-патогенной флоры (73,1±4,0%) и ассоциированных форм дисбактериоза (23,1±3,7%). Все нарушения микроэкологии кишечника достоверно чаще (р<0,05) встречались в периоде обострения заболевания.

У 152 детей с хроническим хеликобактерным гастритом и 30 детей контрольной группы проведено трансабдоминальное эхографическое обследование с акустическим контрастированием желудка путем перорального заполнения желудка 5% раствором глюкозы или яблочным соком.

У всех детей хроническим хеликобактерным гастритом отмечали утолщение стенки желудка более 4 мм. У 88,8±2,6% детей с хроническим хеликобактерным гастритом находили увеличение содержания жидкости в желудке натощак.

Наиболее часто у детей с хеликобактериозом регистрировался симптом «расслоения» стенки желудка, что мы связывали с наличием воспалительного экссудата. Только у детей с хроническим хеликобактерным гастритом наблюдалось появление неровности внутреннего контура стенки желудка 19,7±3,2 % в местах локализации эрозий.

Характерные эхографические изменения (диффузное или локальное утолщение стенки желудка более 4 мм, «расслоение» стенки желудка, появление неровности внутреннего контура стенки желудка) позволяли использовать этот метод в скрининговой программе, как первоначальный метод диагностики хронического гастрита у детей.

Методом ультразвуковой холецистографии с последовательной стимуляцией ксилитом обследовано 129 детей с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии в период обострения.

Сбалансированная регуляция функции желчевыводящей системы наблюдалась редко как у детей основной 15,3±3,2%, так и контрольной 15,2±6,3% группы. Причиной нарушения оттока желчи в равной степени являлся спазм сфинктера Одди как у детей с хеликобактериозом 33,8±4,3%, так и у детей контрольной группы (36,4±8,5%). Слабое сокращение мышечного слоя желчного пузыря в группе детей с хеликобактерной инфекцией составило 30,6±4,1%, в контрольной группе 23,6±7,5%. Гипермоторный тип дискинезии выявлялся значительно реже. В основной группе данный тип дискинезии составил 20,2±3,6% случаев, в контрольной группе - 21,2±7,2%. При обследовании только у 2 детей выявлены признаки воспалительных изменений желчного пузыря.

В качестве сопутствующего заболевания у детей с хеликобактерной инфекцией выявляли нарушение двигательно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей. Преобладала гипомоторная дискинезия как в основной, так и в контрольной группе. Одинаково часто причиной нарушения оттока как в основной 33,8 ±4,3%, так и в контрольной 36,4%±8,5% группе являлся спазм сфинктера Одди. Реже имело место слабое сокращение мышечного слоя желчного пузыря: в 30,6±4,1% случаев у детей с хроническим гастритом хеликобактерной этиологии и 23,6±7,5% случаев у пациентов контрольной группы. Гипермоторный тип дискинезии выявлялся в 20,2±3,6% случаев в основной группе и у 21,2±7,2% детей контрольной группы. Достоверных различий в типе дискинезии между детьми с хеликобактериозом и с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта выявлено не было.

Изучение нутриционного статуса больного важно, так как он отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного, обеспечивающих его функционирование с целью поддержания гомеостаза и обеспечения процессов адаптации. В связи с чем своевременная диагностика и коррекция трофологической недостаточности приобретает немаловажное значение. Оценка состояния питания была комплексной и включала в себя антропометрические показатели. Наиболее информативным и простым показателем, отражающим состояние питания является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле.

ИМТ возможно определять с 12-летнего возраста. У детей до 12 лет состояние оценивала по отношению фактической массы тела и идеальной тела в процентном соотношении. По нашим данным каждая 7-я девочка и каждый 7-й мальчик имели пониженное питание, а 8,6% девочек (каждая 11-я) имели избыточную массу тела. У мальчиков с хеликобактерной инфекцией избыточная масса тела не наблюдалась. При функциональном обследовании у детей с пониженной массой тела отмечали выступание костей скелета, чаще грудины и лопаток; потерю эластичности кожи; тонкие волосы; участки депигментации и волос; мышечную слабость; снижение умственной и физической работоспособности. На основании разности в плотности различных тканей оценивали жировую составляющую. Методика основана на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером. Если антропометрические измерения позволяют судить в первую очередь о периферических запасах белка, то биохимические показатели отражают состояние висцерального пула.

Среди них наиболее часто применяется оценка содержания в сыворотке крови общего белка, альбумина, ферритина и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Снижение содержания альбумина, отражающим, как правило, белковую недостаточность, мы наблюдали у 10% больных, что может свидетельствовать о длительной предшествующей недостаточности белка в питании и позволяет отнести больных с дефицитом к группе риска по неблагоприятному течению любого заболевания. У 8,3% НР позитивных отмечали снижение ферритина.

Мы проанализированы 98 детей со сниженным ферритином (<15 мкг/л). Снижение ферритина отмечалось у детей НР позитивных чаще, чем у НР негативных (р<0,05), особенно у детей с 11 лет, т.е. при большей длительности НР-инфекции.

Чем длительнее инфицирован ребенок, тем более, вероятно, истощение запасов железа и развитие ЖДА у НР - позитивных детей. Проведение эрадикационной терапии привело к нормализации показателей Нв без назначения препаратов железа.

Одной из задач данного исследования была оценка эффективности различных схем эрадикационной терапии, которая была проведена у 223 пациентов из числа обследованных. Первая группа (73) детей получала антибактериальный препарат группы полусинте тических пенициллинов, антибактериальный препарат группы макролидов, блокатор протонной помпы в возрастных дозировках, курс - 10 дней. Вторая группа (50) детей получала антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день) фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день), курс - 10 дней. Третья группа группа (50) детей получала антибактериальный препарат группы полусинте тических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день), фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день) - 10 дней, лизобакт, пробиотики - 10 дней. Четвертая группа (50) детей: антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов (амоксициллин (50 мг/кг), омепразол (1 мг/кг), метронидазол (40 мг/кг) - 7 дней.

Диагностику эрадикации хеликобактерной инфекции мы проводили при помощи неинвазивного метода диагностики хеликобактериоза - Хелик-теста, разработанного Е. А. Корниенко, В. Е. Милейко (1997) и уреазного теста в биоптате. Наиболее эффективными оказались протоколы лечения во I, II и III группах детей. Применение данных протоколов лечения приводило к улучшению самочувствия на 2-3 день лечения 50 из 73 пациентов в I группе , 40 из 50 во II группе, в III группе 30 из 50 пациентов и выраженной положительной динамики клинической симптоматики. Более эффективно купировался болевой синдром, быстрее уменьшались явления желудочной и кишечной диспепсии. Прослеживалась ярко выраженная положительная динамика эндоскопических показателей.

При оценке динамики морфологических показателей у детей с хеликобактерной инфекцией до и после лечения выявлено, что через 10 дней после лечения во всех обследуемых группах исчезла нейтрофильная инфильтрация СОЖ, мононуклеарная инфильтрация уменьшилась. Однако в биоптатах обнаружены НР: в I группе у 2 больных, во II группе у 4, в III группе у 3, в IV группе у 15 больных.

Наблюдался высокий уровень эрадикации HP при использовании протоколов: антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, антибактериальный препарат группы макролидов, блокатор протонной помпы в возрастных дозировках - 10 дней; антибактериальный препарат группы полусинте тических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день), фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (мак-мирор - 15 мг/кг/день) - 10 дней; антибактериальный препарат группы полусинтетических пенициллинов, коллоидный субцитрат висмута (8 мг/кг/день) фуразолидон (20 мг/кг/день) или нифуратель (макмирор) (15 мг/кг/день) - 10 дней, лизобакт, пробиотики - 10 дней.

В IV группе эрадикация составила 30%. Повышение процента эрадикации в I, II, III, группе больных, очевидно, произошло за счет увеличения длительности терапии с 7 до 10 дней, а также за счет введения в терапию лизобакта и пробиотика.

Поскольку антихеликобактерная терапия сопровождается развитием антибио тик-ассоциированного дисбактериоза кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность терапии, перспективным направлением в лечении хеликобактерной инфекции является применение пробиотиков. В целом ряде экспериментов было показано, что лактобактерии (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus salivarius) могут подавлять адгезию Н. pylori к мембранам эпителиоцитов и размножение Н. pylori. Наши исследования показали, что включение этих препаратов в стандартные схемы терапии позволяет повысить частоту эрадикации и уменьшить частоту возникновения побочных явлений.

В течение 2-х лет мы наблюдали 2 группы больных. I группа - 17 детей, которым после проведения эрадикационной терапии, 2 раза в год в осенне-весеннее время после обследования проводилась противорецидивная терапия. Дети обучались правилам личной гигиены, проводилась санация зубов и их гигиена. В случае обострения заболевания проводилась эрадикационная терапия, и затем дальнейшее наблюдение. II группа - 17 семей, в этой группе были обследованы и пролечены 17 детей, 17 матерей, 10 отцов, 2 - обслуживающий персонал (няни). Во 2 группе детей после эрадикации с целью противорецидивной терапии 2 раза в год (сентябрь, апрель) проводилось лечение лизобактом и пробиотиками. Строго соблюдались правила личной гигиены, санация зубов и их гигиена. Через 2 года анализировались результаты терапии. В 1 группе больных у 8 человек обнаружена Нр инфекция, во 2 группе только у двух. Таким образом, больший эффект приносит наблюдение и лечение детей и всех членов семьи, а для профилактики обострения назначение лизобакта и пробиотиков. С целью раннего выявления больных хеликобактерной инфекцией показано обследование всех детей с отягощенной наследственностью и создание групп риска по гастриту, язвенной болезни. Схема наблюдения представлена в виде алгоритма (рис.2).

Рис. 2. Алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения H.pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей в условиях поликлиники

ВЫВОДЫ

1. Распространенность H.pylori инфекции составляет у детей 3-18 лет 548 детей на 1000 обследованных при углубленных осмотрах. Чаще (Р<0,001) болеют девочки, чем мальчики. В структуре заболеваний, ассоциированных с H.pylori инфекцией наиболее частым является хронический гастрит (60,0±1,5%), затем гастродуоденит (36,5±1,4%). Распространенность язвенной болезни 2,4±0,5%. Эрозивный гастрит отмечали у 12,3±1,0%. Полип пищевода (0,1±0,1%), полип желудка (0,2±0,1%) встречались редко.

2. Определены факторы высокой значимости, способствующие распространению и пролонгированному течению H.pylori инфекции (ОР >2,0; АР>30%). Из них управляемые факторы: курение, персистенция H.pylori, сочетанная патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, наличие хронических очагов инфекции, неудовлетворительное питание, отсутствие противорецидивного лечения, дезадаптация в детских учреждениях, неблагоприятные психоэмоциональные особенности ребенка, низкий культурный уровень семьи.

3. Ранними клиническими проявлениями хеликобактерной инфекции являлись: неприятный запах изо рта, ранние боли в эпигастрии (66,6%), у детей 3-6 лет, и поздние (44,6%), локализующиеся в эпигастрии (72,7%) и пилородуоденальной области (36,2%) у детей старших возрастных групп. У всех детей чаще поражалась СОЖ преимущественно антрального отдела (60,0±1,4%). Достоверно (Р <0,001) чаще у детей 3-6 лет (82,3±3,0%). Сочетанные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки находили у 46,6±3,7% пациентов. Характерной эндоскопической формой был нодулярный гастрит. Характерным морфологическим проявлением H.pylori инфекции является наличие лимфоидных фолликулов СОЖ.

4. Сопоставление результатов уреазного теста, полимеразно-цепной реакции (определение ДНК в биоптате СОЖ) показало, что при проведении уреазного теста может быть ложноотрицательный результат у 6% пациентов и у 3,4% - ложноположительный.

5. Для лечения H.pylori инфекции в качестве терапии I линии целесообразно использовать традиционные схемы лечения в течение не менее 10 дней с включением в схему лечения лизобакта и пробиотика. Схемы с метронидозолом имеют 30% эрадикации H.pylori инфекции, поэтому не рекомендуются для применения в лечении хеликобактерной инфекции.

6. Разработан алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения, включающий организацию дополнительной группы риска по развитию хеликобактерной инфекции у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики H.pylori инфекции у детей необходимо создание групп риска по гастриту и язвенной болезни. В эту группу рекомендовано определить детей из семей, где есть гастрит, язвенная болезнь, рак желудка.

Для верификации диагнозов у всех детей из этих семей рекомендуется обследование членов семьи на H.pylori инфекцию (неивазивный тест), определение лизоцима слюны, проведение ЭФГДС.

Наиболее эффективным тестом на определение H.pylori инфекции является определение ДНК в биоптате СОЖ.

Для лечения H.pylori инфекции в качестве терапии первой линии целесообразно использовать тройные схемы лечения на основе ингибитора протонной помпы и двух антибактериальных препаратов в течение не менее 10 дней. В схемы лечения без кларитромицина рекомендуется включать лизобакт (как антисептик эффективно санирует ткани пародонта) и пробиотики (для предупреждения антибиотикоассоциированной диареи). Схемы с метронидозолом, омепразолом и амоксициллином имеют 30% эрадикации H.pylori инфекции, поэтому не рекомендуются для применения в лечении хеликобактерной инфекции у детей.

5. На этапах первичного звена здравоохранения рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм ранней диагностики, лечения и диспансерного наблюдения H.pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей, включающий организацию группы риска по развитию хеликобактерной инфекции, проведение эрадикационной терапии и диспансерное наблюдение таких детей 2 раза в год до полной эрадикации хеликобактерной инфекции.

Список сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

НР - Helicobacter pylori

H. pylori - Helicobacter pylori

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СО - слизистая оболочка

ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кораблёва, Э.В. Применение БАВ морских гидробионтов (альгинат натрия) в комплексном лечении гастродуоденальной патологии / Э. В. Кораблёва, Ю. Е. Полуэктова, Н. Н. Лосева // Актуальные проблемы эксперимент., профил. и клинич. мед-ны: тезисы докладов IV Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Владивосток, 2003. - С. 69.

2. Кораблёва, Э. В. Ранняя диагностика эрозивного поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у подростков методом конъюктивальной биомикроскопии / Э. В. Кораблёва Н. Н. Лосева, В. А. Мирошниченко, // Тихоокеанский медицинский журн. - 2005. - №3. - С. 57-58.

3. Гастроэнтерологическая патология у подростков / Э. В. Кораблёва, В. А. Мирошниченко, Р. В. Жулдыбин, М. А. Ивановская, Т. Я. Янсонс // Подросток, проблемы роста и развития: М-лы V Региональной конф. «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина». Медицина ДВ г. Владивосток. - 2007. - С. 140 - 142.

4. Кораблёва, Э. В. Выявление групп детей с угрозой развития желчно-каменной болезни в условиях поликлиники / О. Г. Боченина, В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - №3 (21). - С. 65-67.

5. Заболевания гастродуоденальной системы - наиболее распространенная патология органов пищеварения у детей и подростков / В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва. Т. Я. Янсонс, М. А. Ивановская, Р. В. Жулдыбин, Л. М. Матиенко, И. Е. Слезка, Е. В. Петрушина // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 53-55.

6. Кораблёва, Э. В. Инфекция Helicobacter pylori у детей / Э. В. Кораблёва, И. К. Точилин, М. А. Ивановская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов X Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Владивосток, 2009. - С. 160-161.

7. Кораблёва, Э. В. Клинико-анамнестические данные Helicobacter pyloriассоциированного гастрита у детей, проживающих в районах г. Владивостока / Э. В. Кораблёва, И. К. Точилин, Ю. В. Ляликова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической, клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоок. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Владивосток, 2010. - С. 188.

8. Лечение подростков с зрозивным гастритом в условиях поликлиники / В. А. Мирошниченко, Э. В. Кораблёва, Н. Н.Лосева, Л. М. Матиенко // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. - Владивосток, 2010. - С. 142.

9. Современные стратегии наблюдения подростков с заболеваниями гастродуоденальной области в условиях поликлиники / Э. В. Кораблёва, Е. М. Лукьяненко, В. А. Мирошниченко, М. А. Ивановская, Н. И. Склярук // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении: тезисы докладов научно-практич. конф. к празднованию 150-летия г. Владивостока. - Владивосток, 30 июня 2010. - С. 141.

10. Применение полимеразно-цепной реакции в диагностике хеликобактерной инфекции у детей / Э. В. Кораблёва, В. А. Мирошниченко, Ю. В. Ляликова, М. П. Исаева, // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: тезисы докладов IX Российского конгресса. - Москва, 19-21 октября 2010. - С. 68 - 69.

Размещено на Allbest.ur

...