Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни

17

Размещено на http://www.allbest.ru/

17

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни

03.02.03 - Микробиология

Рахманова Светлана Николаевна

Владивосток - 2011

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер», г. Владивосток

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Шаркова Валентина Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тимченко Нелли Фёдоровна, руководитель лаборатории молекулярных основ патогенности бактерий ФГУН НИИ эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения РАМН;

Кандидат медицинских наук, доцент Кольцов Игорь Петрович, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск).

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Общая характеристика работы

Актуальность темы: Угревая болезнь (УБ) - хроническое, рецидивирующее, полиморфное, многофакторное воспалительное заболевание сально-волосяного фолликула, занимающее ведущее место в структуре дерматологической патологии среди лиц подросткового и молодого возраста.

Нередко дерматоз принимает непрерывный характер и сопровождает человека в течение длительного периода его жизни. У значительной части больных отмечаются тяжелые формы заболевания - пустулезные, конглобатные, флегмонозные угри, после которых часто развиваются вторичные осложнения в виде обезображивающих рубцовых изменений, поствоспалительных пигментных пятен и дисхромий. При этом, страдает как физическое, так и психическое здоровье человека. В этой связи УБ имеет важное, не только чисто медицинское значение, но и играет роль психологического и социального фактора, поэтому проблеме УБ уделяется большое внимание со стороны исследователей самых разных профилей (Jacobs D.G., 2001; Монахов С.А. с соавт., 2002; Адаскевич В.П., 2005; Юцковский А.Д. с соавт., 2005; Раева Т.В., 2006; Рудых Н.М. с соавт., 2006; Дворянкова Е.Г. с соавт., 2007). Вместе с тем, в литературе все чаще звучит информация о появлении модификаций в эпидемиологии, этиологии и клинике УБ. Отмечается тенденция роста заболеваемости УБ. На фоне 100% поражённости угрями подростков, наблюдается увеличение частоты заболеваний среди лиц старше 25 лет. Большую тревогу вызывает увеличение числа тяжелых, длительно рецидивирующих и плохо поддающихся лечению клинических форм УБ (Мордовцев В.Н. с соавт., 2001; Проценко Т.В. с соавт., 2002; Масюкова С.А. с соавт., 2003; Маяцкая Т., 2004; Монахов С.А., 2005; Кунгуров Н.В., 2005).

Одной из основных движущих сил в новой клинической ситуации является быстрое развитие антибиотикорезистентности P. acnes, являющегося наиболее частым возбудителем угревой сыпи (Plevig G. еt al., 2000). Необходимость проведения длительных, повторных курсов антибиотикотерапии при УБ, широкое и не всегда обоснованное использование противомикробных препаратов еще более усугубляет проблему резистентности возбудителей и затрудняет терапию больных дерматозом. Сложность антимикробного лечения часто связана и с особенностями в этиологической структуре угревой сыпи в том или ином регионе, в отдельных группах больных и при разных клинических формах дерматоза (Кутасевич Я.Ф. с соавт., 2003; Арзуманян В.Г. с соавт., 2004; Батыршина С.В. с соавт., 2005).

Наряду с этим, в силу возрастающего антропогенного влияния, роста экологического неблагополучия и глобальных изменений климато-погодных условий у условно-патогенных микробов, возбудителей патологического процесса, происходит ускорение модификации в сторону появления и усиления патогенных свойств (Кондратьев К.Л., 2000; Гинцбург А.Л., Зигангирова Н.А., 2007).

Таким образом, изучение микробного фактора и его влияния на патогенез, клинику и лечение заболевания, диагностика, разработка оптимизированных методов и схем лечения УБ являются актуальными, что и определило выбор цели и основные задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Определение особенностей этиологии угревой болезни, продукции факторов патогенности при УБ различной степени тяжести, антибиотикорезистентности возбудителей, разработка оптимальных подходов к эффективной противомикробной терапии с определением показателей ее адекватности в условиях Приморского края.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику микробного пейзажа кожи больных угревой болезнью в условиях региона с определением частоты выявления ассоциированных форм.

2. Определить микробиоценоз угревых элементов при различной степени тяжести заболевания.

3. Определить патогенность различных видов микробов, возбудителей заболевания, оценить ее значимость при угревой болезни различной степени тяжести, в том числе корреляционных связей между факторами патогенности.

4. Оценить чувствительность к антибиотикам возбудителей угревой сыпи.

5. Провести клинико-бактериологическую и цитоморфологическую оценку комбинированной терапии УБ с применением противомикробного препарата «Кандид».

6. Разработать рекомендации по микробиологической диагностике, оптимизации терапевтических мероприятий у больных УБ.

Научная новизна исследований:

Впервые изучена микробиологическая характеристика штаммов, выделенных от больных УБ Приморского края. Впервые выявлена доминирующая грибковая флора (малассезии, кандиды), их варианты доминирования в микробных ассоциациях с определением характера симбиотических взаимоотношений с представителями сопутствующих групп микроорганизмов.

Впервые дана экологическая характеристика микробиоценозов кожи больных УБ и здорового контингента региона. Выявлена, на начальной стадии заболевания, высокая флористическая значимость M. furfur и P. acnes со снижением их доминирования до случайных микроорганизмов, соответственно, в третичных и вторичных угревых элементах. Отмечен рост частоты выявления микробных ассоциаций и грибов рода Candida при развитии гнойно-воспалительных процессов.

Выявлены различия в продукции факторов патогенности в группах основной, редкой и эпизодической микрофлоры в зависимости от степени тяжести УБ. Определена сопряженность степени тяжести болезни с алгоритмом взаимодействия факторов патогенности флоры (нарастание силы связи, увеличение количества взаимосвязей происходит по мере утяжеления патологического процесса).

Определена развернутая антибиотикограмма с выделением антибиотикорезистентных штаммов основных и сопутствующих микробных видов к антибиотикам выбора в терапии УБ и препаратам других классов и групп.

Определены качественно - количественные бактериологические и цитоморфологические критерии оценки регресса угревой сыпи при лечении: степень снижения обсемененности патологических очагов, смена микробных видов, изменение морфологической картины.

Установлено, что включение в комбинированную схему лечения больных УБ препарата широкого спектра действия «Кандид» способствует ускорению регресса угревой сыпи (в среднем на 6-7 дней).

Практическая ценность работы

Определена основная и сопутствующая этиологические группы в микробиоценозе угревой сыпи. Выявлено доминирование ассоциаций микроорганизмов в микробиоценозе кожи больных УБ с преимуществом грибковой флоры рода Malassezia и Candida, снижение встречаемости Staphуlococcus spp.

Определена сопряженность смены микробного пейзажа угревых элементов со степенью тяжести УБ. Установлено наличие сильной прямой зависимости между степенью тяжести заболевания и алгоритмом взаимодействия факторов патогенности.

Мониторинг антибиотикорезистентности выделенных штаммов обосновывает эффективную антибактериальную терапию при УБ.

С учетом проведенных исследований разработана и предложена комбинированная схема лечения больных УБ с критериями оценки его качества (цитоморфологические параметры).

Подготовлены и внедрены в учебный процесс медицинских вузов и практическое здравоохранение учебное пособие «Микрофлора кожи при угревой болезни и ее влияние на патогенез, клинику и лечение», информационное письмо «Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью с оценкой терапевтических мероприятий», рационализаторские предложения: № 2762 от 09.12.2010г. «Метод бакпечаток для культурального исследования аутомикрофлоры при угревой болезни», № 2763 от 09.12.2010г. «Применение комбинированной этиотропной терапии при лечении угревой болезни различной степени тяжести», заявка на патент «Способ контроля за лечением больных угревой болезнью» (приоритет от 29.04.2011г. № 2011116783/15).

Апробация научных материалов диссертации прошла на разных уровнях: VI Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005), региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006), научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Областного центра врачебной косметологии (Иркутск, 2007), республиканская научно-практическая конференция «Развитие дерматовенерологической службы в республике Саха (Якутия): реальность и перспективы» (Якутск, 2007), I Сибирский съезд акушеров-гинекологов и урологов с международным участием «Сотрудничество во благо здоровья» (Новосибирск, 2007), II Съезд микологов России (Владивосток, Якутск, 2007), V научно-практическая конференция «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2010), международные конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2010), «Качество жизни больных с различными нозологическими формами» (Маврикий, 2011), ХVI Международный Конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, 2011).

Исследования одобрены этическим комитетом: протокол №3, дело №5 от 14 марта 2011г. Номер государственной регистрации - 01201157628.

Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседаниях Общества дерматовенерологов Приморского края, на расширенном межкафедральном заседании кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии (протокол №8 от 20.01.2011г.) и дерматовенерологии и косметологиии (протокол №8 от 1.02.2011г.) ГОУ ВПО «ВГМУ Минздравсоцразвития России».

Личный вклад автора: Автором осуществлена систематизация и анализ материала по частоте выявления и структуре УБ в Приморском крае. Лично автором проведено клиническое обследование, наблюдение, лечение пациентов, изучение эффективности препарата «Кандид», забор и посев патологического материала, мазков - отпечатков и биоматериала от больных и лиц контрольной группы. При непосредственном участии автора осуществлено выделение, идентификация и оценка чувствительности к антибиотикам полученных штаммов. Все методы статистической обработки выполнены лично автором.

Публикации: По теме настоящей диссертации опубликовано 17 научных публикаций, в том числе 3 статьи в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3- в международной печати, одно учебное пособие, одно информационное письмо, 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации традиционная. Текст изложен на 228 страницах машинописного текста, иллюстрирована 65 таблицами, 14 рисунками, 8 схемами, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, главы собственных исследований (4), заключение, выводы, рекомендации для внедрения результатов в медицинскую науку, практику. Список литературы содержит 246 источников, из которых 188 - отечественных, 58 - иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Угревая болезнь - полиэтиологичное заболевание, имеющее региональные особенности. Микробиоценоз угревых элементов имеет иерархическую структуру, опосредованную частотой встречаемости составляющих его основных таксономических групп: M. furfur, P. acnes, C. albicans, с преобладанием ассоциированных форм.

2. Изменение микробного пейзажа кожи у пациентов с угревой болезнью разной степени тяжести имеет последовательный характер, проявляющийся на уровне микробиоценозов: высокая флористическая значимость M. furfur

и P. acnes на стадии возникновения заболевания и снижение их доминирования до случайных микроорганизмов во вторичных (P. аcnes) и третичных (M. furfur) угревых элементах. Частота выявления микробных ассоциаций и грибов рода Candidа возрастает при развитии гнойно-воспалительных процессов, что позволяет прогнозировать степень и интенсивность инфекционного процесса.

3. Применение препарата «Кандид» в составе комбинированной терапии пациентов с угревой болезнью различной степени тяжести обеспечивает ускорение положительной динамики клинической картины, микробиологических и цитоморфологических показателей.

Автор выражает слова признательности и благодарности д.м.н., профессору А.Д. Юцковскому за помощь при выполнении работы.

угревая болезнь противомикробный

Содержание работы

Контингент, материалы и методы исследования:

Контингентом для клинико-лабораторного обследования, наблюдения и лечения явились 107 больных с угревой болезнью (УБ) различных форм и степени тяжести (24 чел. с I степенью тяжести; 33 - со II; 34 - с III; 16 чел. - с IV). Среди них 63 женщины в возрастном диапазоне от 9 до 56 лет и 44 мужчины в возрасте от 12 до 52 лет. Контрольную группу составили 39 здоровых обследуемых, которые не имели в анамнезе УБ, не получали последние 3 месяца терапию антибиотиками, гормональными и топическими препаратами и были корректно сопоставимы по возрасту и полу с группами наблюдения.

Постановка диагноза УБ основывалась на клинико-анамнестических, эпидемиологических, лабораторных и микробиологических данных в соответствии с классификационными критериями, предлагаемой Американской Академией дерматологии (1991) (Coor C.H. et al., 1979 в модификации Allen B.S., Snuth J.G., 1982).

Материалом для изучения общей структуры УБ послужили данные амбулаторных карт 2877 пациентов, обратившихся в отделение дерматокосметологии ГУЗ КККВД (г. Владивосток).

Материалом для углубленного исследования были отделяемое угревых элементов (208 биологических проб), 352 мазка-отпечатка с очагов воспаления больных УБ и 78 биологических проб, 25 мазков-отпечатков с поверхности кожи контрольной группы. Отбор и исследование патологического материала осуществлялось одномоментно из разных морфо-клинических форм угрей в динамике: при первичном обращении до начала антибиотикотерапии, в процессе лечения и после него. Качественная характеристика микрофлоры изучалась в посевах на расширенном наборе дифференциально-диагностических и селективных питательных средах, в соответствии с требованиями «Определителя бактерий» (Д. Берджи, 2000), «Определителя патогенных и условно патогенных грибов» (Д. Саттон с соавт., 2001), приказа МЗ 535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Количественная характеристика (КОЕ/см²) - исследовалась с применением метода истощающих секторных посевов, согласно нормативным документам.

Основными направлениями исследования явилось выделение чистых культур микроорганизмов и их ассоциации в динамике (299 штаммов, выделенных от больных УБ и 51 штамм - от здорового контингента), их идентификация, биологическая характеристика (факторы патогенности, профили чувствительности к антибиотикам), динамичное цитоморфологическое исследование патологических очагов. Определение антибиотикочувствительности проведено методом лекарственных дисков и методом серийных разведений у 264 штаммов в соответствии МУ 4.2.1890 - 04 МЗ России (2004) «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».

Комбинированную терапию с включением препарата «Кандид» (регистрационный номер П-8-242 № 00887417) получили 58 больных, из них 12 чел. с УБ

I ст. тяжести, 20 - со II ст., 26 - с УБ III ст. тяжести. Препарат (крем, содержащий 1% клотримазола) применяли два раза в сутки, нанося его на очаги поражения и видимо здоровую кожу. Группа сравнения (49 пациентов: 12 чел. с УБ I ст. тяжести, 13 - со II ст., 8 - с III ст., 16 - с УБ IV ст. тяжести) получала традиционную терапию, базирующуюся на алгоритме Дарвей Э., Чу Т. (2005) (схема 1).

Схема 1. Фармакотерапия УБ различной степени тяжести

В лечебных комплексах использовали микробиологически обоснованные противомикробные препараты. Продолжительность лечения определялась клинической, микробиологической и цитоморфологической эффективностью. Для предупреждения рецидивов УБ и развития резистентных форм возбудителей осуществлялся поддерживающий курс в течение 2-3 недель.

Статистическая обработка полученной базы данных проводилась методами описательной и параметрической статистики с использованием программы «Statistica 6,0» (среднеарифметическая М, ее ошибка m, доверительный коэффициент t, коэффициент корреляции Пирсона, критерии х²). Методы многомерной статистики (корелляционных плеяд В.П. Терентьева, кластерный анализ), определение индекса контагиозности микрофлоры (ИК), показателя постоянства (С), видового разнообразия (d) по Р. Уиттекеру (1980), индекса значимости микрофлоы (V) по М.П. Наткевичайте-Иванаускене (1985), симбиотические взаимоотношения (коэффициент Жаккарда, g).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного анализа клинического материала по кожным больным, обратившихся в дерматокосметологическое отделение ГУЗ КККВД в период с 2004 по 2006г. было установлено, что УБ встречается у 31,1±0,8% (2877 чел.) дерматологических больных. В динамике исследуемых лет отмечены тенденции к росту численности больных УБ в целом на 15,3%, к увеличению больных с тяжелыми формами акне: индуративных - в 2 раза (с 0,6±3,4% - в 2004г. до 1,2±3,1% - в 2006г.), узловато-кистозных - в 1,4 раза (с 5,6±3,2% до 8±2,8%, соответственно), флегмонозных - в 1,3 раза (с 3±3,3% до 4±3,0%, соответственно), к увеличению среднего возраста больных на 2,6 года: с 19,2±0,2 - в 2004г. до 21,8±0,4 лет - в 2006 г. Выявлено, что частота обращений женщин выше, чем мужчин в 1,4 раза (58,7±1,2% против 41,3±1,4%, р<0,05).

Под нашим наблюдением находилось 107 чел. с различными формами акне: пустулезной (44±7,2%), конглобатной (19,6±8,6%), папулезной (14±8,9%), комедональной (8,4±9,2%), индуративной (7,5±9,3%), узловато-кистозной (6,5±9,3%). Длительное (от 2 до 30 лет) рецидивирующее течение дерматоза с проявлениями угревой сыпи остро-воспалительного характера отмечено у 79,5±3,9% больных. В клинической структуре больных УБ преобладали пациенты с УБ III ст. тяжести (31,8±4,5%), несколько меньше было больных со II ст. тяжести (30,8±4,5%), реже отмечены больные с I и IV ст. тяжести (22,4±4,0% и 15±3,4%, соответственно).

Микробиологические исследования биопроб с кожи контрольной группы показали, что микробиоценоз кожи практически здорового контингента представлен 51 шт. микроорганизмов из 4 родов и 11 видов. Его структура характеризовалась высокой долей представителей семейства Microcoсcaceae (74,4±7,1%) с лидирующим положением представителя рода Micrococcus - M. luteus (41,1±10,7% - 21 шт.). Представители рода Staphylococcus встречались в 33,3±11,8% (17 шт.) и были представлены 8 видами, с удельным весом от 2±4,8% до 7,8±6,5% (S. epidermidis, S. warneri, S. saprophyticus, S. sciuri, S. cohnii, S. simulans, S. capitis, S. xylosis). Представительство рода Malassezia ограничивалось видом - M. furfur (11 шт.-21,6±12,9%), род Propionibacterium видом - P. acnes (2 шт. - 4±19,3%). Ассоциированные формы M. luteus и M. furfur со стафилококками отмечены в 25,4±9,7%. Интенсивность обсеменения проб АМФК не превышала 10¹-10³ КОЕ/см², стерильных посевов было 46,1±6,2%, Demodex folliculorum встречался в 38,5±13,0% (1-2 в п/з).

Микробиоценоз кожи больных с УБ был иным. В посевах биопроб преобладала интенсивность роста 10⁵-10⁷КОЕ/см², достигая 10⁹КОЕ/см² (40,2±1,9% и 17,7±2,2%, соответственно). В микробный пейзаж вошло 299 шт. возбудителей из 13 родов и 34 видов. Аэробные виды доминировали, составив 84,6±2,1% (253 шт.), основными представителями которых явились дрожжеподобные грибы 53,5±3,9% (160 шт., 8 видов, 2 рода), кокковой флоры было в 2,1 раза меньше (25,4±4,9% - 76 шт., 16 видов), грамотрицательных палочек - в 9,3 (5,7±5,6%, 17 шт., 8 видов). Анаэробов было 15,4±2,1% (46 шт.) и определялись P. acnes (15,1±5,3%).

По этиологической значимости микроорганизмы были подразделены на 3 группы: основную (64,5±2,7% - 193 шт.), редкую (24,5±2,5% - 73 шт.) и эпизодическую (11±1,8% - 33 шт.). В число основной группы вошли: M. furfur (29,4±2,6% - 88 шт.), C. albicans (20±2,3% - 60 шт.), P. acnes (15,1±5,3% - 45 шт.). В состав редкой группы - 6 видов стафилококков (S. aureus - 7,7±1,5% - 23 шт., S. epidermidis - 4,7±1,2% - 14 шт., S. intermedius - 2,3±0,9% - 7 шт., S. haemolyticus - 2±0,8% - 6 шт., S. hyicus и S. hominis по 1,7±0,7% - по 5 шт.). E. coli - 2,7±0,9% - 8 шт. и С. сifferii 1,7±0,7% - 5 шт. В группу эпизодической микрофлоры с удельным весом от 0,3±0,3% до 1,1±0,6% вошло 8 видов стафилококков (S. xylosis, S. anaerobius, S. capitis, S. cohnii, S. simulans, S. sciuri, S. warneri, S. saprophyticus), стрептококки - S. faecalis, S. haemolyticus viridans - по 0,3±0,3%, энтеробактерии - 6 видов (P. vulgaris, C. freundii, E. cloacae, S. marcesсens - по 0,3±0,3%, K. pneumoniae, K. rhinoskleromatis - по 0,7±0,5%), кандиды - 5 видов (C. guilliermondii и C. tropicalis по 0,7±0,5%, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis по 0,3±0,3%), P. aeruginosa - 0,4±0,4%, C. perfringens - 0,3±0,3%.

Максимальная высеваемость возбудителей отмечалась в виде микробных ассоциаций (95,3±0,5% - 40 вариантов, 114 случаев): диформы (13 вариантов, 60 случаев), триформы (20 вариантов, 41 случай), четыреформы (7 вариантов, 13 случаев). Моноформа, представленная M. furfur, составила 4,7±2,0% (5 случаев).

Обязательными участниками микробных ассоциаций явились доминантные виды: M. furfur (83 случаев - 72,8±23,2%), C. albicans (60 случаев - 52,6±12,8%), P. acnes (45 случая - 39,9±8,7%) и представитель паразитофауны кожи Demodex folliculorum (103 случая - 90,3±0,8%).

Участие в микробных ассоциациях представителей редких видов ограничивалось 8 вариантами, представителей эпизодических - единичными случаями. Взаимодействие участников микробных ассоциаций носило синергический характер (g>30%). Наиболее активный синергизм у M. furfur и P. acnes наблюдался со стафилококками (g=65% и 72%, соответственно) и энтеробактериями (g=54% и 57%, соответственно), C. albicans вступает в синергические отношения со всеми одинаково ровно на достаточно высоком уровне (g=42% - 49%). Наибольшая частота выделения ассоциативных форм возбудителей была от мужчин в возрастном периоде взлета полноценной активности гормонально-иммунного статуса (в 15-19 лет), составив 22,8±3,9%, у женщин - на его пике (в 20-30 лет) - 21±3,8%.

Оценка этиологической значимости различных видов микроорганизмов и их ассоциаций при развитии различных форм акне была проведена с применением традиционных показателей и по экологическим критериям: (индекса постоянства - С, индекса контагиозности - UК, видового разнообразия сообществ микроорганизмов - d, индекса флористической значимости - V).

Значение индекса постоянства (С) подтвердило наше деление микроорганизмов на группы: постоянные (доминантные) (С>50%), добавочные (С от 25% до 50%) и случайные (транзиторные) (С<25%) (табл.1).

Таблица 1

Показатели постоянства микроорганизмов различных клинико-морфологических форм УЭ

Микрофлора	Индекс постоянства (С, М±m%) клинических форм УЭ
	первичные n=19	вторичные n=171	третичные n=18
M. furfur	78,9±9,3	41,5±3,7	11,1±7,4
P. acnes	84,2±8,3	16,9±2,8	-
C. albicans	26,3±10,1	32,1±3,5	-
S. aureus	-	13,5±0,8	-
S. epidermidis	21,3±9,3	5,8±1,7	-
S. intermedius	-	4,1±1,5	-
S. haemolyticus	-	3,5±1,4	-
S. hyicus	10,5±7,0	1,7±0,9	-
S. hominis	10,5±7,0	1,7±0,9	-
S. anaerobius	10,5±7,0	-	-
S. xylosis	-	1,7±0,9	-
S. capitis	10,5±7,0	-	-
S. cohnii	10,5±7,0	-	-
S. simulans	5,2±5,0	0,6±0,6	-
S. sciuri	-	0,6±0,6	-
S. warneri	-	0,6±0,6	-
S. saprophyticus	-	0,6±0,6	-
S. faecalis	-	0,6±0,6	-
S. haemolyticus viridans	-	0,6±0,6	-
K. rhinoskleromatis	-	1,7±0,9	-
K. pneumoniae	-	1,7±0,9	-
E. coli	-	9,4±2,2	-
P. vulgaris	-	0,6±0,6	-
C. freundii	-	0,6±0,6	-
E. cloacae	-	0,6±0,6	-
S. marcesсens	-	0,6±0,6	-
P. aeruginosa	-	0,6±0,6	-
C. perfringens	-	0,6±0,6	-
C. guilliermondii	-	1,7±0,9	-
C. parapsilosis	5,2±5,0	-	-
C. glabrata	-	0,6±0,6	-
C. krusei	-	0,6±0,6	-
C. tropicalis	5,2±5,0	0,6±0,6	-
Нет роста	26,3±10,1	-	85,7±8,2

Значения коэффициентов видового разнообразия (d) в различных формах акне достоверно свидетельствует о динамике, в сторону увеличения количества видов микроорганизмов по мере развития патологического процесса и снижения их количества по мере регресса угревой сыпи. Во вторичных воспалительных элементах коэффициент видового разнообразия (d=5,0) был выше в 2 раза, чем в первичных (d=2,4) и в 16,6 раза, чем в третичных поствоспалительных УЭ (d=0,3) (рис.1)



I-первичные УЭ, II - вторичные УЭ, III - третичные УЭ

Рис. 1. Динамика видового разнообразия в микробиоценозах УЭ.

Неравномерность участия групп микроорганизмов в этиологии УБ явилась отражением различий в их показателях индекса контагиозности (UК) (табл.2). У липофильных представителей (M. furfur и P. acnes) UК был выше на стадии первичных невоспалительных УЭ (0,6±1,7 и 0,7±1,9, соответственно), для стафилококков и кандид - на стадии формирования УЭ остро-воспалительного характера (2,5±1,1 и 1,2±0,8, соответственно). Для третичных УЭ характерно присутствие M. furfur с индексом контагиозности большим, чем в первичных и вторичных УЭ (0,7±1,9).

Таблица 2

Степень контангиозности представителей микробиоценоза различных

клинических форм угревых элементов

Группа микроорганизмов	КОЕ/см2 (х)	Индекс контагиозности (UК)
		Первичные УЭ	Вторичные УЭ	Третичные УЭ
M. furfur	106	0,6±1,7	0,5±0,5	0,7±1,9
P. acnes	105	0,7±1,9	0,5±0,5	-
Стафилококки	107	1,1±2,3	2,5±1,1	-
Кандиды	106	0,8±2,0	1,2±0,8	-
Энтеробактерии	103	-	0,4±0,4	-
Стрептококки	105	-	2,1±1,0	-
Псевдомонады	109	-	0,7±0,6	-
Клостридии	101	-	0,7±0,6	-

Закономерность иерархической структуры микробиоценозов УЭ определялось флористической значимостью микроорганизмов. В микробиоценозе первичных УЭ максимальный индекс флористической значимости оказался у M. furfur (78,9±9,3) и P. acnes (46±11,4). В микробиоценозе вторичных воспалительных УЭ показатель флористической значимости был наибольшим у стафилококков (V=34,6±3,6) и кандид (V=28,8±3,4). Для третичных поствоспалительных УЭ флористически значимой была только M. furfur (V=87,9±7,6) (рис.2).

Обозначения: по оси ординат - индекс значимости (V), по оси абсцисс: 1- M. furfur, 2 - P. acnes, 3 - кандиды, 4 - стафилококки, 5 - энтеробактерии, 6 - стрептококки, 7 - псевдомонады, 8 - клостридии, а - первичные УЭ, б-вторичные УЭ, в - третичные УЭ.

Рис. 2. Значимость таксономических групп в микробиоценозе различных клинических форм УЭ.

Микробиоценоз кожи при УБ разной степени тяжести имел свои особенности. При УБ I степени тяжести M. furfur выделяется в 43±10,1%, в том числе в моноформе (20,8±8,2%), что подтверждает его доминирующую роль в этиологии угрей. При УБ II степени тяжести превалируют микст-формы дрожжеподобных грибов M. furfur и C. albicans - 14,3±6,0%, ассоциации M. furfur с P. acnes - 11,7±5,6%. Для УБ III степени тяжести особо значимыми оказались микст - формы дрожжеподобных грибов (M. furfur и C. albicans) - 10,3±9,4%. В развитии УБ IV степени тяжести лидирующую роль занимали комбинации M. furfur, P. acnes, C. аlbicans - 7,4±6,5% и их ассоциированные формы с грамотрицательными палочками.

Сравнительный анализ микробиоценоза кожи больных УБ и аутофлоры лиц контрольной группы, проведенный с использованием основного экологического параметра (С- показатель постоянства) показал отсутствие у больных постоянного вида (M. luteus), расширение состава добавочной группы, появление в транзиторной группе разнообразных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (табл.3).

Таблица 3

Показатель постоянства (С%) таксономических групп в микробиоценозе кожи больных УБ и контрольной группы

Род	Больные УБ (n=107)	Контрольная группа (n=39)
		Поверхностная АМФК	Глубокая АМФК
	С (%)	КОЕ/см2	С(%)	КОЕ/см2	С(%)	КОЕ/см2
Malassezia	42,3±4,7	105-106	9,1±4,6	101	23±6,7	101-103
Propionibacterium	25,6±4,2	103-104	-	-	5,7±3,7	101
Candida	34,6±4,5	105-106	-	-	-	-
Staphylococcus	35,5±4,5	105-109	47,1±7,9	101-103	5,7±3,7	101-103
Streptococcus	1±0,9	105107	-	-	-±	-
Micrococcus	-		12,1±5,2	101-103	51,4±8,0	101-105
Escherichia	4±1,9	103-105	-	-	-	-
Klebsiella	2±1,3	101-102	-	-	-	-
Enterobacter	0,5±0,5	101-103	-	-	-	-
Proteus	0,5±0,5	105-106	-	-	-	-
Serratia	0,5±0,5	101-102	-	-	-	-
Citrobacter	0,5±0,5	101-102	-	-	-	-
Pseudomonadaceae	0,5±0,5	107-109	-	-	-	-
Clostridium	0,5±0,5	101	-	-	-	-
Нет роста	2,4±1,4		68,3±7,4	-	28,2±7,2	-
Demodex folliculorum	43,9±4,7	5-7 особей в п/зр	-	-	8,6±4,4	-

Исследование свойств и факторов патогенности был проведен дифференцированно у каждого вида и дан анализ их сочетанности в ассоциативных формах. Было установлено, что продукция факторов патогенности микрофлоры кожи контрольной группы характеризуется 5 из 8 используемых лабораторных тестов: липазой (25,5±4,9%), ДНК-азой (9,8±9,8%), гемолизином, желатиназой и казеиназой (по 4±1,4%). Носителями липазы явились M. furfur и P. acnes, желатиназы и казеиназы - P. acnes, ДНК-азы - S. cohnii и S. warneri, гемолизина - S. epidermidis. Возбудители угревой сыпи характеризовались 8 используемыми лабораторными тестами. Среди основной, редкой и эпизодической групп возбудителей УБ распространенность различных факторов патогенности была различной. Доминантные микроорганизмы явились основными носителями липазы (79,3±8,8%), которая в патогенезе заболевания играет ведущую роль, группа редких и эпизодических форм разнообразит дополнительными свойствами: гемолизином, лецитиназой, плазмокоагулазой, желатиназой, РНК-азой, ДНК-азой.

Частота встречаемости комбинаций факторов патогенности составила 83,3±13,2%, в 63±17,0% отмечена липаза с другими факторами патогенности (гемолизином, лецитиназой, плазмокоагулазой, желатиназой, РНК-азой, ДНК-азой, казеиназой). По мере усиления и углубления патологического процесса достоверно отмечен рост частоты комбинации факторов патогенности с участием гемотоксина, плазмокоагулазы, лецитиназы, ДНК-азы, казеиназы и желатиназы. Частота липазы незначительно снижается (табл. 4).

Таблица 4

Качественно - количественной характеристика основных факторов патогенности микрофлоры, выделенной от больных УБ разной степени тяжести

Ст. тяжести УБ	Число штаммов	Частота положительных находок, M±m,%
		лип	жел	каз	гем	плз	лец	ДНК-аза	РНК-аза
I	35	57,1±8,4	14,3±5,9	14,3±5,9	5,7±3,9	5,7±3,9	2,9±2,8	2,9±2,8	-
II	85	51,7±5,4	17,6±4,1	16,5±4,0	9,4±3,2	15,3±3,9	17,6±4,1	9,4±3,2	7,1±2,8
III	106	52,8±4,8	21,7±4,0	18,9±3,8	49,4±4,6	16±3,6	35,8±4,7	18,9±3,8	11,3±3,1
IV	73	52,1±5,8	27,4±5,2	21,9±4,8	54,8±5,8	24,7±5,0	31,5±5,4	19,2±4,6	15,1±4,2

Для оценки лабораторных тестов патогенности микроорганизмов из клинико-морфологических признаков значимы оказались пробы на липазу (шелушение и жирность кожи, состояние жирной себореи - 100%); гемолизин (геморрагический экссудат, цвет воспалительной реакции - 77,5±8,7%); на лецитиназу, казеиназу (желеобразное отделяемое - 77,5±8,7%); на проростковую пробу (обнаружение мицелия, диморфизм - 56±7,4%).

Метод корреляционных плеяд В.П. Терентьева позволил установить четкий алгоритм взаимодействия свойств патогенности микрофлоры при УБ разной степени тяжести (рис.5).

А) G=5; G/k=0,62; D=-0,65; р<0,05. Б) G=7; G/k=0,87; D=0,97;

Рис.5. Корреляционные плеяды факторов патогенности микрофлоры при УБ разной ст. тяжести. А) - УБ I-II ст. тяжести (коэффициент корреляции r>0,75, р<0,05). Б) - УБ III-IV ст. тяжести (коэффициент корреляции r>0,95, р<0,05)

При УБ I-II ст. тяжести определено 4 коррелируемых свойств патогенности с липазой на уровне прямой умеренной связи (рис. 5, А). При тяжелых формах УБ (III-IV степени) с проявлениями угревой сыпи остро-воспалительного характера формируются многоструктурные корреляционные связи, проявляющиеся в сильной прямой связи между всеми выявленными факторами патогенности, за исключением липазы (рис. 5, Б).

Метод многомерной статистики подтвердил закономерные однотипные связи между факторами патогенности при УБ I-II ст. тяжести и УБ III-IV ст. и отсутствие связей между УБ I-II и УБ III-IV ст. Выявлено, что липаза опосредованно влияет на другие факторы патогенности (рис. 6, 7).

Рис. 6. Расстояния между признаками патогенности микрофлоры больных УБ	Рис. 7. Расстояния между степенями тяжести УБ (I-IV степень)

Изучение чувствительности к антибиотикам микрофлоры угревой сыпи включал определение уровней чувствительных штаммов, с промежуточными значениями и резистентных. У P. acnes выявлена низкая чувствительность к традиционным антибиотикам - к доксициклину (28,9±6,8%) и тетрациклину (35±7,0%) (табл. 5).

Таблица 5

Профиль антибиотикочувствительности P. аcnes к препаратам выбора в терапии УБ, (М±m,%)

Антибиотик	Профиль антибиотикочувствительности (М±m,%).
	S	I	R
Эритромицин	53,3±7,4	20±6,0	26,7±6,6
Клиндамицин	51,2± 7,5	24,4± 6,4	24,4± 6,4
Тетрациклин	35±7,0	20±6,0	45±7,4
Доксициклин	28,9±6,8	26,1 ± 6,9	45±7,4

Данный факт, вероятно, мог послужить селективным фактором для появления полирезистентных штаммов P. аcnes - 88,4±6,2%, в том числе к двум антибиотикам - 46,1±9,7%, более двух антибиотиков - 42,3±9,6% (табл.6).

Таблица 6

Распространенность полирезистентных штаммов P. аcnes к препаратам выбора в терапии УБ, (М±m,%)

Группы больных	Всего резистентных штаммов	В том числе
		к двум антибиотикам	более двух антибиотиков
I	0	0	0
II	88,4±6,2%	46,1±9,7%	42,3±9,6%

Примечание: I - контрольная группа, II - больные с антибиотическим анамнезом

У представителей кокковой флоры резистентность к традиционным препаратам (эритромицину, тетрациклину, доксициклину, клиндамицину) варьировала от 73,7±5,1% до 78,9±4,7%, у энтеробактерий - от 64,8±9,8% до 94,2±12,5%, у псевдомонад - до 100%.

Чувствительность P. acnes к фторхинолонам, цефалоспоринам достигала 100%, кокковая флора была чувствительна к этим же препаратам и еще к - фузидину, энтеробактерии - к тем же препаратам и еще к - фурагину, фуразолидону и фурадонину. M. furfur в 86,1±8,9% случаев были чувствительны к клотримазолу (рис.7).

Рис. 7. Профиль антибиотикочувствительности M. furfur, (М±m,%)

С. albicans в 68±8,2% случаев были чувствительны к флуконазолу, другие виды кандид в 100% - к амфотерицину и флуконазолу. Все виды кандид резистентны к нистатину.

Выявленные клинико-микробиологические закономерности развития УБ позволили создать комбинированный способ лечения с включением в схему препарата широкого спектра действия «Кандид», активного в отношении грибковой, грамотрицательной и грамположительной микрофлоры. При УБ I степени очищение угревой сыпи от патологического отделяемого в группе комбинированного лечения происходило раньше на 1,5- 2,5 дня. Регресс угревой сыпи - на 2-4,5 дня. При лечении традиционной схемой динамики в клинических проявлениях не наблюдалось в 33% - при УБ II ст. тяжести, в 50% - при УБ III ст. тяжести, дрожжеподобные грибы обнаруживались в 25-35% случаев. Бактериологическая санация в группах комбинированного лечения при УБ I-II степени наступала раньше на 6-7 дней. Благоприятная динамика цитограмм от остро-воспалительного типа до регенераторной наблюдалась на 6-7 сутки. В группе традиционного лечения наблюдалось усиление воспалительной реакции. В дальнейшем для лечения данных больных применяли комбинированную схему.

Выводы

1. Микробиоценоз кожи при УБ характеризуется выраженными качественно-количественными нарушениями. Выявлена высокая интенсивность микробного обсеменения кожи (до 10⁹КОЕ/см²), увеличение числа таксономических групп (13 родов), видовое разнообразие (34 вида), многочисленность штаммов с преобладанием симбиотически ассоциированных форм микроорганизмов в 95,3%. Обязательные участники микробных ассоциаций доминантные виды - M. furfur, C. аlbicans, P. аcnes. Активный синергизм у M. furfur и P. аcnes отмечен со стафилококками и энтеробактериями, у C. аlbicans - со всеми видами.

2. Изменение микробного пейзажа кожи больных УБ разной степени тяжести имеет последовательный характер, проявляющийся на уровне микробиоценозов УЭ. Для M. furfur и P. аcnes характерна высокая флористическая значимость на стадии возникновения заболевания. Значимость стафилококков и кандид увеличивается по мере усиления воспалительного процесса. Во вторичных воспалительных УЭ M. furfur из доминантного положения переходит в разряд дополнительного, P. аcnes - в разряд случайного вида, в третичных УЭ M. furfur - случаен. Во вторичных воспалительных УЭ выявлены многообразные представители грамположительной и грамотрицательной микрофлоры из числа условно-патогенных видов.

3. Степень тяжести заболевания сопряжена с алгоритмом взаимодействия факторов патогенности. Выявлена прямая умеренная корреляционная связь между факторами патогенности (липазы с желатиназой, казеиназой, гемолизином,

ДНК-азой) при УБ I-II степени, и сильная - между желатиназой, казеиназой, гемолизином, ДНК-азой, РНК-азой, лецитиназой, плазмокогулазой при УБ III-IV степени, отсутствие связей между факторами легких (I-II степени) и тяжелых (III-IV степени) форм УБ.

4. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам при угревой сыпи колебалась в широких пределах и зависела от вида микроорганизма, препарата и продолжительности его применения. M. furfur обладали наибольшей чувствительностью к клотримазолу, культуры C. albicans - к флуконазолу, прочие виды дрожжеподобных грибов рода Candida - к амфотерицину и флуконазолу, P. аcnes - к клиндамицину и эритромицину.

5. Высокая чувствительность P. аcnes, бактерий редкой и эпизодической микрофлоры к антибиотикам последних поколений из группы фторхинолонов, класса цефалоспоринов, ко-тримаксозолу, амикацину, азитромицину, фузидину, фуразолидону позволяет применять их в случае тяжело протекающей УБ.

6. Доказана высокая клинико-микробиологическая эффективность комбинированной терапии с применением препарата «Кандид» у пациентов с УБ: укорочение сроков разрешения воспалительных процессов, снижение сроков бактериологической санации с определением цитоморфологических критериев оценки качества терапии.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1.На основании выявленных клинико-микробиологических закономерностей развития и течения угревой болезни рекомендуется: при первичном обращении пациентов применение одновременного микробиологического исследования биоматериала из различных клинико-морфологических форм угревых элементов, посев биоматериала на расширенный набор дифференциально-диагностических, селективных питательных сред, с количественным определением выделенной микрофлоры методом истощающего секторного посева, с обязательным определением профиля антибиотикочувствительности, как к препаратам выбора (эритромицин, тетрациклин, клиндамицин, доксициклин), так и к препаратам других классов и групп (цефалоспоринам, фторхинолонам, фузидину, нитрофуранам).

2. При назначении этиотропной терапии учитывать смену микробного пейзажа при разной степени тяжести заболевания.

3. В комплекс терапевтических мероприятий предложено включение этиотропного средства - «Кандид» с учетом его оптимального сочетания и последовательности применения в терапии больных угревой болезнью, исходя из этиологической значимости, как возбудителей разных видов, так и микробных ассоциаций.

4. Для оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий рекомендуется проводить динамичное микробиологическое и цитоморфологическое исследование патологических очагов с регистрацией полученных результатов до начала и на фоне лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Рахманова, С.Н. Микробиологические аспекты угревой болезни в Приморском крае / С.Н. Рахманова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - №3. - С.29-31.

2. Рахманова, С.Н., Чувствительность микрофлоры кожи к антибиотикам у пациентов с угревой болезнью / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Л.Ф. Накорякова // Тихоокеанский медицинский журнал - 2009. - №1. - С. 92-94.

3. Рахманова, С.Н. Структура и иерархия таксономических групп микрофлоры кожи больных угревой болезнью в Приморском крае / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова, А.Д. Юцковский // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С - 33-36.

4. Рахманова, С.Н. Стафилококки в микробиоценозе акне-элементов больных угревой болезнью / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Р.Н. Диго, Л.Ф. Накорякова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2005. - 3-4 (8). - С.111-113.

5. Шаркова, В.А. Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью / В.А. Шаркова, С.Н. Рахманова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - №3. - С.127-128.

6. Рахманова, С.Н. Эффективность терапии пациентов с ассоциативными вариантами микрофлоры при угревой болезни / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова // Успехи современного естествознания. - 2011. - №4. - С. 121-122.

7. Рахманова, С.Н. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии угревой болезни (Acne) / С.Н. Рахманова, Р.Н. Диго //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. - Владивосток, 2005. - С. 37-38.

8. Рахманова, С.Н. К решению проблемы маласезийной инфекции. / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский // Материалы I Сибирского съезда акушеров - гинекологов и урологов с международным участием: «Сотрудничество во благо здоровья». - Новосибирск. - 2007. - С. 94-96.

9. Рахманова, С.Н. Место и роль дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии и течении угревой болезни / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский // Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Кемерово. - 2006. - С. 70.

10. Рахманова, С.Н. Оценка противогрибковой активности биологически активных веществ из дальневосточных гидробионтов голотурий / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Л.В. Долматова // Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Якутского республиканского кожно-венерологического диспансера. Развитие дерматовенерологической службы в республике Саха (Якутия): реальность и перспективы. - 2007. - С. 96-98.

11. Рахманова, С.Н. Влияние микробного фактора на течение угревой болезни / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, С.Г. Ленкин // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы врачебной косметологии». - Иркутск. - 2007. - С.123-129

12. Рахманова, С.Н. Грибы рода Malassezia в этиологии угревой болезни /

С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Л.И. Петрова // Материалы II съезда микологов России. - Владивосток, Якутск. - 2007. - С. 472-473.

13. Рахманова, С.Н. Микрофлора кожи у пациентов с угревой болезнью /

С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, В.А. Шаркова // Материалы Х Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток. - 2009. - С. 60-61.

14. Рахманова, С.Н. Малассезийная инфекция кожи / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С - 99.

15. Шаркова, В.А. Структура микробиоценозов различных клинико-морфологических форм угревых элементов / В.А. Шаркова, С.Н. Рахманова // Аллергология и иммунология. 2011. - Т. 12, №.1 - С - 31 (Материалы XVI межд. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации).

16. Шаркова, В.А. Микрофлора кожи при угревой болезни и ее влияние на этиологию, патогенез, клинику и лечение: учебное пособие / В.А. Шаркова, С.Н. Рахманова // Владивосток, 2011. - 80 с.

17. Рахманова, С.Н. Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью с оценкой терапевтических мероприятий: информационное письмо / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова, А.Д. Юцковский, Л.Ф. Накорякова // Владивосток, 2011. - 39 с.

Рационализаторские предложения

1. Метод бакпечаток для культурального исследования аутомикрофлоры при угревой болезни / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова, Л.Ф. Накорякова: Рационализаторское предложение (удостоверение № 2762 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, г. Владивосток от 09.12.2010).

2. Применение комбинированной этиотропной терапии при лечении угревой болезни различной степени тяжести / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, В.А. Шаркова: Рационализаторское предложение (удостоверение №2763 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, г. Владивосток от 09.12.2010).

Список сокращений

-АМФК - аутомикрофлора

- в п. зр. - в поле зрения

- ДДМ - дискодиффузионный метод

- ДСР - двукратное серийное разведение

- ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

- ИК - индекс контагиозности

- КА - коэффициент адгезии

- КОЕ/см² - колониеобразующие единицы на квадратный см

- м/о - микроорганизм

- МПК - минимальная подавляющая концентрация

- сл. - случай

- СПА - средний показатель адгезии

- ст. тяжести - степень тяжести

-УБ - угревая болезнь

- УЭ - угревые элементы

- шт. - штамм

Размещено на Allbest.ru

...