Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением бедренно-подколенного сегмента

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

(14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА

Борсов Мухамед Хамзатович

Москва - 2012

Диссертационная работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава Российской

Федерации

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор академик РАН и РАМН, директор ФГБУ « Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН Бокерия Леонид Антонович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Руководитель отделения хирургии артериальной патологии ФГБУ«Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Аракелян Валерий Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор,

Руководитель Центра сосудистой хирургии больницы № 83 Федерального медико-биологического агенства России

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования « Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава

Российской Федерации

Защита состоится « » 2012 г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.15.01 при ФГБУ « Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, дом 135, конференц зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ « НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН. Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук Газизова Д.Ш.

1. Общая характеристика

Актуальность проблемы.

Одной из наиболее частых локализаций окклюзионных заболеваний артерий, приводящих к потере конечности, является бедренно-подкол-енно-берцовый сегмент (В.С. Аракелян, 2008; Затевахин, 2004; А. В. Покровский с соавт., 2008; А.В. Чупин, 2007; J.P. Pell et al., 1997г.). Хирургическое лечение таких пациентов до настоящего времени явля- ется проблемой далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода реконструктивного сосудистого вмешательства и используемого трансплантата. В 20-25% случаев большая подкожная вена оказывается непригодной для трансплантации (П.О. Казанчян 2005). Выделение ау-товенозного трансплантата увеличивают продолжительность операции и наносит дополнительную травму. Существует проблема сохранения вены для аортокоронарного шунтирования (Алшибая М.М., 2005; А.В. Белов, 2009; Л.А.Бокерия соавт., 2009; Сигаев И.Ю., 2005). Использование биологических протезов не покрывает нужд сосудистой хирургии.

В настоящее время широко используются сосудистые протезы различных производителей. В нашей стране накоплен опыт использования отечественных эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон» в сердечно-сосудистой хирургии (Р.А. Абдулгасанов, 2005; Л.А. Бокерия, Н.В. Новикова, 2008; С.И. Вивтаненко, 2008; А.И.Малашенков и соавт., 2005). А.В. Покровский и соавт. 2002 ). Однако, недостаточно определены показания к применению их в бедренно-подколенной позиции; не в полной мере изучены основные факторы, влияющие на проходимость их в отдаленные сроки ( Р.А.. Абдулгасанов ,2010;Л.А. Бокерия и соавт., 2012). Продолжаются дискуссии о выборе рациональной консервативной терапии и оптимальной антитромботической профилактике в комплексе послеоперационной реабилитации пациентов после реваскуляризации конечности (В.М. Кошкин, 2009).

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением в инфраингвинальном сегменте путем использования оптимального трансплантата для беддренно-подколенного шунтирования, целенаправленной антитромботической профилактики и полноценной реабилитации пациентов.

Задачи исследования.

1.Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов проксимального и дистального бедренно-подколенного шунтиро-вания при использовании различных трансплантатов.

2.Определить хирургическую тактику и показания к повторным реваскуляризирующим операциям при поздних тромбозах бедренно-подко-ленных шунтов.

3.Определить роль сопутствующей поясничной симпатэктомии при бедренно-подколенном шунтировании.

4.Дать обоснование активного диспансерного наблюдения в комплексе послеоперационной реабилитации пациентов.

Научная новизна.

Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных в зависимости от различных трансплантатов, ис-пользуемых для бедренно-подколенного шунтирования.

При выборе оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтировния предложена комплексная оценка общего состояния больного, степени исходной ишемии нижних конечностей, состояния просимального и дистального артериального русла, а также факторов риска послеоперационных тромботических осложнений.

Представлено обоснование хирургической тактики и выбора оптимального трансплантата при повторном бедренно-подколенном шунтировании у больных с поздним тромбозом шунта.

Дана оценка эффективности сопутствующей поясничной симпатэктомии при бедренно-подколенном шунтировании в зависимости от степени ишемии конечности. Изучена взаимосвязь отдалённых результатов лечения с глубиной морфологических изменений в симпатических ганглиях у больных после БПШ в сочетании с ПС.

Представлено научное обоснование необходимости активной диспансеризации пациентов после бедренно-подколенного шунтирования, позволившей улучшить отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость.

Приведены практические рекомендации по выбору оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования в конкретных клинических случаях.

Представлена хирургическая тактика и показания к проведению повторных операций при реокклюзиях в бедренно-подколенном сегменте.

Представлено клинико-морфологическое обоснование использования поясничной симпатэктомии в сочетании с БПШ в стадии «перемежающейся хромоты», отказавшись от ПС у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Представлены основные принципы профилактики тромботических осложнений в ранние и отдаленные сроки после БПШ, в зависимости от характера нарушения гемостаза.

Даны практические рекомендации по проведению активной диспансеризации больных после БПШ, позволяющей продлить сроки функционирования шунтов и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Связь с планом научной работы ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 (последипломное образование медицинских кадров).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор метода реконструктивного вмешательства в бедренно-подколенном сегменте должен строиться с учетом степени исходной ише-мии конечности, характера поражения артериального русла, а также тяжести сопутствующих заболеваний.

2. Ближайшие и отдаленные результаты проксимального аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования при сохранных «путях отто-ка» сопоставимы с таковыми при использовании эксплантатов «Бас- экс» и «Экофлон». Использование эксплантата «Север» при бедренно-подколенном шунтировании не целесообразно.

3. Показания к повторной операции по поводу реокклюзии бедренно-подколенного сегмента целесообразно определять с учетом степени рецидивной ишемии конечности и вида использованного трансплантата при первичной операции. При повторном БПШ лучшие результаты получены при использовании эксплататов «Басэкс» и «Экофлон».

4. Сопутствующая поясничная симпатэктомия при бедренно-подколенном шунтировании у больных с ишемией в стадии «перемежающейся хромоты» улучшает результаты лечения, а при КИНК - ухудшает.

5. Активная диспансеризация больных после БПШ позволяет продлить сроки функционирования шунтов, а также увеличить продолжительность жизни пациентов.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены на Одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области ( 2010 ), на Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» ( Кемерово.- 2009), на Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. - (Москва, 2011). Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ, отделения хирургии артериальной патологии, отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосу-дистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН 21 февраля 2012 г.

Внедрение результатов работы в практику.

Научные положения и практические рекомендации, представленные в диссертации Борсова М.Х., используются в отделении хирургии сосудов Адыгейской республиканской клинической больницы, в отделении хирургии артериальной патологии ФГБУ «Научный центр сердечно-сосу-дистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН, в отделении сосудистой хирургии Калужской областной больницы. Результаты диссертационного исследования представляют практическую ценность для специалистов, их можно рекомендовать в практику других сосудистых центров страны.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 9 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 214 источников, в том числе 110 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа изложена на165 страницах машинописного текста, иллюстрирова-на 61 рисунком и содержит 19 таблиц.

2. Содержание работы

В основу исследования положен анализ результатов лечения 315 больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Возраст больных составил в среднем 67,5 ± 5,5 лет. Мужчин было 289 (92,0%), женщин- 26(8,0%). По классификации R.Fontaine- А.В.Покровского у 141(45%) пациентов была 2-Б степень ишемии и у 174 (55%) - критическая ишемия нижних конечностей ( КИНК). Бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) было выполнено у 237 (75,0%) пациентов, из них у 177- первично и у 60 - повторно в связи с реокклюзией после пердшествующего БПШ. 78 пациентов включены в исследование, как группы сравнения, получавших консервативное лечения, в том числе: 30 пациентов в стадии КИНК, по разным причинам неоперированные (15- с атеросклеротическим поражением и 15- с диабетической макроангиопатией), и 48 пациентов, ранее успешно оперированных по поводу КИНК, которым изучены результаты 3-летнего диспансерного наблюдения.

У 267 (85%) пациентов была сопутствующая ИБС. У 12 пациентов, планируемых на БПШ, предварительно было выполнено вмешательство на коронарных артериях ( у 5- ангиопластика со стентированием и у 7 - АКШ). Гемодинамически значимое поражение брахицефальных сосудов было у 36 больных, у 28 из них первым этапом были произведены реконструктивные операции на сонных артериях. Артериальная гипертен- зия была у 111 (74%) больных. Особое значение придавали стабилизации артериального давления у больных до операции и в раннем послеоперационном периоде. У 28 (9,0%) пациентов был сахарный диабет II типа.

Большинство больных оперированы по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей - 211 (89,0%), у 25 (11,0%) пациентов БПШ выполнено в связи с диабетической макроангиопатиией в стадии КИНК. Из 177 первично оперированных, у 157 пациентов выполнено проксимальное БПШ и у 20 - дистальное БПШ. В комплексе с бедренно-подколенной реконструктивной операцией у 55 (27,0%) больных выполнена поясничная симпатэктомия на стороне поражения. Повторные операции в связи с реокклюзией в сроки от 6 месяцев до 5 лет после ранее реконструированного бедренно-подколенного сегмента, были выполнены у 60 пациентов.

Состояние «путей притока» влияло на тактику оперативного лечения. Бедренно-подколенное шунтирование выполнялось только после коррекции проксимального блока. В связи с этим, помимо БПШ по поводу окклюзии поверхностной бедренной артерии, у 54 больных потребовалось сопутствуюющее вмешательство в аорто-подвздошно-бедренном сегменте: одностороннее аорто-бедренное шунтирование - у 3 пациентов; диля-тация со стентированием общей подвздошной артерии у 5; у 25 пацие- нтов во время БПШ потребовалась эндартерэктомия из общей и у 21 пациента - из устья глубокой бедренной артерии.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных оценивали комплексно на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду и по критерию увеличения индекса лодыжечного давления минимум на 0,1. (Rutherford et al.). Применительно к клинической практике мы оценивали результаты, как «хорошие» - что соответствует по шкале (+2) и (+3), «удовлетворительные» - по шкале (+1) и (0), «неудовлетворительные» - по шкале от (-1) до (-3).

Ближайшие результаты оценивали по следующим параметрам: частота тромбоза шунта, сохранение конечности, местные осложнения в ране и летальность. Отдаленные результаты оценивали по трем параметрам: проходимость шунта, сохранение оперированной конечности, летальность.

Результаты проксимального бедренно-подколенного шунтирования при атеросклеротическом поражении.

Все пациенты (132), которым было выполнено проксимальное бедренно-подколенное шунтирование по стандартной методике, по разновидности используемых шунтов были распределены на 5 групп: 1 группа - 12 (9,0%) пациентов - аутовенозное БПШ «in situ», 2 группа -19 (14,0%) больных, БПШ с использованием реверсированной большой подкожной вены, 3 группа - 39 (30,0%) больных, БПШ с использованием эксплантата «Се-

вер», 4 группа - 32 (24,0%) больных, БПШ с использованием эксплан- тата «Басэкс»; 5 группа -30 (23,0%) больных, БПШ с использованием эксплантата «Экофлон».

Ближайшие результаты показали эффективность проксимального БПШ: конечность сохранена у 124 (94,0%) пациентов при летальности 4 (3,0 %).

При «хороших путях» оттока ближайший результат аутовенозного БПШ сопоставим с БПШ с использованием эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон». Достоверно худшие результаты получены при использовании эксплантата «Север»: частота тромбоза шунта составила 13%, а сохранность конечности - 90,0%.

У 25 пациентов с диабетической макроангиопатией, осложненной язвенно-некротическими изменениями на пальцах стопы, было выполнено проксимальное БПШ, в том числе у 15 человек (1 группа) - по методике «in situ», у 10 ( 2 группа) - с использованием реверсированной ау- товены. По разным причинам (тяжелое соматическое состояние, отсутствие дистального сосудистого русла и отказ от операции) 15 пацие- нтам в стадии КИНК поводилось комплексное консервативное лечение. В группе больных после прямой рваскуляризации нижних конечностей положительный результат был у 19 (76,0%) больных при летальности 8,0%. В группе консервативного лечения, включающего вазапростан и фраксипарин, а в последующем использование клопидигрела, сулодексида и аспирина из 15 пациентов лишь у 7 (47,0%) получен удовлетворительный результат. Летальность составила 22,0%.

Результаты дистального БПШ при атеросклеротическом поражении инфраингвинального сегмента.

У 20 пациентов с КИНК вследствие атеросклеротического поражения бедренно-подколенного сегмента было выполнено дистальное БПШ. В зависимости от методики БПШ пациенты разеделены на 3 группы: 1 группа - 6 пациентов, применена методика «in situ»; 2 группа - 10 пациен-

тов, БПШ с использованием реверсированной БПВ; 3 группа - 4 пациента, БПШ с использованием эксплантата «Экофлон» в связи отсутствием аутовены. Ближайшие результаты в целом по группе следующие: ранний послеоперационный тромбоз развился у 20%, сохранность конечности - 75,0% , летальность - 10,0%. Разницы при использовании методик «in situ» и реверсированной аутовены не отмечено. Хуже результаты отмечены в 3 группе с использованием эксплантата, когда конечность была сохранена лишь у 50% пациентов.

Из 132 пациентов после проксимального БПШ у 112 человек были изучены отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет. В этой группе выполнено БПШ с использованием аутовены -у 25, эксплантатов «Север» - у 29, «Басэкс»-у 30 и «Экофлон» - у 28 пациентов. Отдаленные результаты следующие : хорошие - у 48 (43,0%), удовлетворительные - у 28 (25,0%), неудовлетворительные - у 36 (32,0%). Лучшие результаты были отмечены при использовании аутовены, а также эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон». Положительный результат достигнут в 80,0%, 80,0% и 75,0% случаев соответственно, после применения эксплантата «Север» положите- льный исход отмечен лишь у 41,0 % пациентов.

Зависимость проходимости шунта от вида трансплантата.

После проксимального БПШ в сроки до 5 лет окклюзии шунтов наступили у 52% оперированных (58 из 112 обследованных пациентов). Наибольший процент тромбоза шунтов отмечен после операций с применением эксплантата «Север», - 72,0%. Проходимость аутовенозных шунтов и эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон» сопоставима (60%, 65%, 63%).

Зависимость сохранности конечности от вида трансплантата.

После проксимального БПШ по поводу окклюзии бедренно-подколенного сегмента, ампутации в отдаленные сроки были выполнены у 24 (22,1%) пациентов. Максимальный процент ампутаций отмечен после применения эксплантата «Север»- 34,0%.После применения аутовенозных трансплантатов ампутации выполнены в 20,0% случаев, эксплантатов «Экофлон» - у 18,0%, «Басэкс»- у 13%. Более половины ампутаций, (56,0%), произведено в первый год после операции, в том числе, на первые 6 месяцев пришлось 40,0%, а на второй год - 22,0% ампутаций.

Летальность после проксимального бедренно-подколеного шунтирования.

На госпитальном этапе после проксимального бедренно-подколенного шунтирования (132 пациента) умерли 4 (3%) пациента. В отдаленном периоде из 112 человек умерли 39 пациентов, что соста- вило 34,8% от числа пациентов, находившихся под наблюдением. Причиной летальных исходов явились: у 15 (38%) - инфаркт миокарда, у 10 (26,0%) - острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 7 (18,0%) - острое нарушение мозгового кровообращения, у 3(8,0%) - тромбо-эмболия легочной артерии, у 4 (10,0%) - прочие причины. Следовате- льно, в подавляющем большинстве наблюдений, 35 (90,0%), причиной смерти были заболевания сердечно-сосудистой системы. У 36 пациен- тов в различные сроки (до БПШ - у 12 и после БПШ- у 24) были выпол-нены аортокоронарное шунтирование (22) и коронарная ангиопластика со стентированием (14). В этой группе больных, за 5 лет наблюде- ния, умерло лишь 2 (5,6%) пациента. Причиной летальных исходов явился повторный инфаркт миокарда. Кумулятивный анализ показал, что после БПШ наибольшая выживаемость была при использовании эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон», что можно объяснить меньшим числом поздних тромбозов шунтов. Однако, в большей степени летальность зависела от своевременной коррекции коронарного русла. У пациентов, которым до или после БПШ выполнено аортокоронарное шунтирование (стентирование коронарных артерий) 3-летняя выживаемость составила 94,4% против 65,2% в общей группе исследованных больных.

Повторные операции при поздних тромбозах бедренно-подколенных шунтов.

Исследованы 60 пациентов с возвратом ишемии вследствие тромбоза шунтов через 1-3 года после проксимального БПШ с использованием различных трансплантатов. Всем пациентам ранее было выполнено БПШ с использованием аутовенозного трансплантата (реверсированная вена) - у 27 (45,7%), экплантатов «Север» - у 17 (28,8%), «Басэкс»- у 9 (13,6%) и «Экофлон» - у 7 (11,9%) пациентов.

Повторные операции в целом оказались эффективными у 54,2% больных, при этом, лучшие результаты в группах больных, которым при пер-вичной операции были использованы эксплантаты «Басэкс» и «Экофлон», эффективность при которых составила 75,0% и 71,4% соответственно. Менее эффективными оказались реоперации в группах больных после первичного использования аутовенозного трансплантата и эксплантата «Север» (48,1% и 47,1%). При возврате ишемии нижних конечностей II Б степени вследствие реокклюзии после сосудистой операции с применением эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон» показана повторная реконструктивная операция, которая, снижает риск потери конечности в 3 раза по сравнению с консер-вативным лечением. После первичного аутовенозного БПШ, результаты повторного хирургического вмешательства хуже, по сравнению с консервативным лечением. При развитии критической ишемии нижней конечности после первичной операции с использованием любого трансплантата безусловно показаны повторные реконструктивные вмешательства, при этом, предпочтительнее с использованием эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон».

Зависимость результатов проксимального БПШ от сопутствующей поясничной симпатэктомии.

Из 112 больных, которым изучены отдаленные результаты, у 42 (38%) проксимальное БПШ было дополнено поясничной симпатэктомией (ПС) на стороне поражения. Обязательным условием для выполнения ПС считали положительную пробу Лериша. Проведена сравнительная оцен- ка результатов лечения двух групп больных, одну из которых состави- ли пациенты (42), которым были выполнено проксимальное БПШ в со-четании с ПС, а у другой группы пациентов ( 70 ) при БПШ ПС не дела- ли. Так как единственным отличием в сравниваемых группах было на-личие или отсутствие ПС, то различие результатов мы объясняли влия-нием на них хирургической десимпатизации.

Если операция выполнялась у больных со II Б степенью ишемии конечности, то в группе операций с ПС положительный исход был достигнут у 72,0% пациентов, тогда как, а в группе без ПС только у в 53,0%. При КИНК эффект ПС был противоположный. В группе больных с ПС положительные результаты составили 34,0%, а в группе без ПС 48,0%. Отдаленные результаты лечения изучены у 42 пациентов после БПШ в сочетании с ПС в зависимости стадии исходной ишемии конечности и от особенностей морфологических изменений в удаленных симпатических узлах.

Макроскопические исследования симпатических ганглиев показали, что у больных с положительным отдаленным результатом, как правило, узлы были увеличенными в размерах (умеренная гипертрофия). И, наоборот, в случаях неудовлетворительного результата лечения чаще обнаруживали атрофичные узлы.

Микроскопичекое исследование показало разнообразные изменения всех нервных элементов. Степень этих изменений была различна: от начальных реактивных до необратимых дегенеративных. У больных с положительными отдаленными результатами в симпатических узлах преобладали компенсаторно-реактивные изменения. В группе больных со II Б стадией ишемии конечности в сроки до 3 лет после операции БПШ с ПС из 18 обследованных у 13 (72%) пациентов был отмечен положительный результат. Ретроспективный анализ показал, что из 13 у 10 пациентов (70,0%) удаленные ганглии были заметно гипертрофированы.

Сравнение глубины морфологических изменений симпатических ганглиев с отдаленными результатами проксимального БПШ в сочетании с ПС показало, что удаление резко изменённых запустевших симпатических узлов, чаще встречающихся при КИНК, как правило, было не эффективно. Удаление гипертрофированных симпатических узлов с преобладающей картиной реактивных изменений в них, чаще обнаруживаемых у больных с ишемией конечности II Б («перемежающаяся хромота»), делало СП эффективным дополнением к реконструктивной операции в бедренно-подколенном сегменте. Результаты проведенных исследований могут служить объяснением неэффективности ПС, чаще встречающейся у больных с критической ишемией нижних конечностей, а также позволяют заключить, что степень и глубина морфологических изменений в симпатических ганглиях у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей может служить, в определенной степени, прогностическим признаком для оценки клинического течения заболевания не только в ближайшие, но и в отдаленные сроки после операции. В клинической практи- ке эти сведения целесообразно учитывать, прогнозируя течение основного заболевания в процессе диспансерного наблюдения пациентов.

Консервативная терапия.

При лечении больных окклюзионными поражениями артерий ниж-

них конечностей необходима комплексная терапия, которая помимо хи-рургического вмешательства с целью прямой реваскуляризации конечности, включает в себя многокомпонентное консервативное лечение, которое предполагает выполнение следующих основных положений:

- лечение должно быть комплексным, непрерывным и пожизненным,

- после реконструктивного вмешательства на сосудах пациентам необходимо продолжать адекватную консервативную терапию.

Комплекс консервативного лечения включает:

- медикаментозную терапию, направленную на коррекцию дисфункции эндотелия, гемореологических и гемокоагуляционных нарушений, а также на профилактику прогрессирования атеросклеротического процесса

- лечебную физкультуру, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Коррекция гемореологических и гемокоагуляционных сдвигов является актуальной задачей, как на этапах хирургического лечения, так и в комплексе реабилитации больных. Необходим дифференцированный подход к коррекции указанных нарушений с учетом доминирования тех или иных факторов, определяющих гемореологию и гемостаз. На ос-новании построенного нами «гемореологического профиля» пациенты разделены на следующие группы: бедренный шунтирование трансплантат диспансерный

1. Группа больных с гемореологическими нарушениями, характеризующимися преимущественно увеличением гематокрита и повышением вязкости крови или плазмы. Использованные способы коррекции: изоволемическая гемодилюция, низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты, альбумин.

2. Пациенты с патологией преимущественно тромбоцитарного гемостаза, связанной с повышением агрегационной функции тромбоцитов, уровня и активности фибриногена и фактора Виллебранда. Для коррекции, в зависимости от выраженности указанных нарушений, использовали аспирин, целостазол, плавикс, алпростан, сулодексид.

3. Пациенты с аномалиями и недостаточностью физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S, антитромбина III. Для коррекции использовали свежезамороженную плазму, клексан, сулодексид.

4. Пациенты с выраженными реперфузионными повреждениями. Для коррекции использовали витамины группы Е, алпростан.

5. Больные с аутоиммунными заболеваниями, в том числе с антифосфолипидным синдромом. Для коррекцию использовали антикоагулянты (прямые и непрямые), аспирин, сулодексид, преднизолон, цитостатики.

Нами апробирована и внедрена в клиническую практику следующая схема профилактики тромботических осложнений.

На госпитальном этапе лечения, когда выполняли БПШ, с целью профилактики тромбоза шунта и других тромботических осложнений в периоперационном периоде, мы использовали: во время операции - нефракционированный гепарин (5-10 тысяч ЕД), после операции -НМГ (фрагмин по 5 тыс. ЕД в сутки) в течение 5-7 суток, переходя на пероральные антиагреганты (аспирин, целостазол, сулодексид). У больных с КИНК к названным препаратам добавляли алпростан по 100 мкг в сутки в течение 5 до- и 15 суток после операции. В процессе послеоперационной реабилитации и диспансерного наблюдения использовали комплекс консервативного лечения больных по вышеуказанным принципам.

Нами изучена роль диспансеризации больных, выписанных из стационара после проксимального бедренно-подколенного шунтирования, путем сравнительного анализа состояния двух групп больных по уровню летальности и числу ампутаций в зависимости от качества послеоперацион- ной реабилитации и диспансерного наблюдения.

Первая группа включала 26 больных, успешно оперированных в сосудистом отделении. Все больные этой группы вскоре после операции были под амбулаторным наблюдением у ангиохирурга сосудистого отделения. Через 0,5; 1, 2 и 3 года больные были обследованы, включая УЗИ, гемореологичские и гемокоагуляционные показатели, липидный и углеводный спектр. Дважды в год больным был проведен курс внутривенных инфузий реополиглюкина, сулодексида. В последующем, в амбулаторных условиях, больные получали аспирин (100 мг в сутки ) в течение 2 месяцев, затем вместе с аспирином последовательно: сулодексид по 250 ЛЕ дважды в день в течение 2 месяцев; далее, через месяц, цилостазол 100мг в сутки в течение месяца. Помимо медикаментозного лечения больным проводили ( в зависимости от стадии ишемии ) массаж нижних конечностей, апликации с парафином (озокеритом) на область таза и бедра, назначали дозированную ходьбу.

Вторую группу (контрольную) составили 22 больных, которые после выписки из стационара по разным причинам (чаще иногородние) у ангио хирурга не наблюдались. 10 человек не получали никакого медикаментозного лечения, остальные не регулярно принимали аспирин. Никаких реабилитационных мероприятий больным не проводили. По видам реконструктивных операций и исходному состоянию на момент выписки из стационара больные обеих групп были сопоставимы.

Через 3 года в первой группе больных шести больным через 1 и 1,5 года были выполнены превентивные реконструктивные вмешательства на ранее оперированных конечностях в связи со стенозом в зоне дистального сосудистого анастомоза. У 5 пациентов в течение 3 лет после БПШ были выполнены операции на коронарных артериях ( у 2 - стентирование ПМЖВ, у 3 - АКШ). Трое больных через 18 и 20 месяцев после операции подверглись ампутации на уровне бедра (1) и голени (2). Результат лечения: хороший - у 31,0%, удовлетворительный - у 50,0%, неудовлетворительный - у 19,0% пациентов. Летальность в группе составила 15,0%.

Во второй группе восемь больных подверглись ампутациям (6 - на уровне бедра, 2 - на уровне голени). В целом, результат лечения в группе оценен, как хороший - у 11,0%, удовлетворительный - у 25,0% и неудовлетворительный - у 64,0%. Летальность в группе составила 40,0%. Основной причиной летальных исходов в обеих группа были острый инфаркт миокарда (65%) и инсульт (20%). Таким образом, в группе больных, не получивших систематического контроля и терапии, положительный результат лечения через 3 года получен лишь у 36,0% пациентов. В то же время, в группе пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении с адекватной антитромботической профилактикой, удалось через 3 го- да после БПШ на 45% повысить число положительных результатов лечения и на 25% снизить летальность по сравнению с контрольной груп- пой. Результаты исследования подтверждают необходимость проведения полноценной послеоперационной реабилитации и активного диспансерного наблюдения больных после хирургической прямой реваскуляризации нижних конечностей.

Итак, ведущая роль в проведении диспансерного наблюдения при-надлежит ангиохирургу, который определяет тактику ведения больного. Следует особо подчеркнуть необходимость своевременного выявления поражения и коррекции коронарных и брахиоцефальных сосудов, учитывая, что эта сопутствующая патология является основной причиной (90,0%) летальности.

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде для продления сроков функционирования шунтов необходимы полноценная антитромботическая профилактика и своевременные привентивные повторные реконструктивные операции. А для увеличения продолжительности жизни пациентов после успешной реваскуляризации нижних конечностей необходимо своевременное выявление и хирургическая коррекция, в первую очередь, коронарной и церебро-васкулярной патологии. Рациональная медикаментозная терапия в комплексе с общепринятой реабилитацией пациентов необходима постоянно.

Выводы

1. У больных с атеросклеротическим поражением инфраингвинального сегмента ближайшие результаты проксимального БПШ с использо-ванием аутовены, эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон» сопоставимы и вполне удовлетворительны: первичная проходимость шунтов равна 90%, вторичная - 94%; оперированная конечность сохранена у 96,0% паци- ентов. При дистальном БПШ методом выбора является аутовена.

2. Отдаленные результаты в большей степени зависят от качества «путей оттока»; при хороших «путях оттока» через 5 лет после про-ксимального БПШ проходимость аутовенозных шунтов (60%), эксплантатов «Басэкс» (65%) и «Экофлон» (63%), сопоставимы. При плохом «бал- ле оттока» сроки функционирования эксплантатов не превышают полу-года. Использование эксплантата «Север» мало эффективно - проходимость его не превышает 28%.

3. При диабетической макроангиопатии у больных с КИНК с «хорошим» «баллом оттока» проксимальное аутовенозное БПШ позволяет сохранить конечность у 76% пациентов, при летальности 8%. Консер- вативное лечение эффективно лишь у 47% пациентов при летальности 22%.

4. Показания к повторной операции при реокклюзии бедренно-подколенного сегмента зависят от степени рецидивной ишемии конеч-ности и вида трансплантата, использованного при первичном БПШ. При рецидивной «перемежающейся хромоте» после первичного БПШ с применением эксплантатов повторная операция снижает риск потери конеч- ности в 3 раза по сравнению с консервативным лечением. Реоперации после первичного аутовенозного БПШ менее эффективны. При рецидив-ной КИНК в любом случае показана повторная операция, при этом, для проксимального БПШ предпочтительнее использование эксплантатов «Ба-сэкс» и «Экофлон».

5. Поясничная симпатэктомия в сочетании с проксимальным БПШ у пациентов с «перемежающейся хромотой» в 2 раза снижает число ампу- таций в отдаленные сроки. В стадии критической ишемии эффект от ПС прямо противоположен. Характер и глубина морфологических изменений в удаленных симпатических ганглиях могут служить, в определенной степени, прогностическим признаком отдаленных результатов БПШ в сочетании с ПС.

6. Активное диспансерное наблюдение в течение 5 лет после БПШ позволило на 45% повысить число положительных результатов лечения и на 25% снизить летальность.

Практические рекомендации.

1. При выполнении проксимального БПШ предпочтение следует отдать аутовенозному трансплантату. В то же время, при состоятель- ных путях оттока оправдано использование эксплантатов «Басэкс» и «Экофлон» диаметром не менее 8 мм. Использование эксплантата «Се- вер» не эффективно.

2. При выполнении дистального БПШ наиболее эффективно использование аутовены.

3. При поздних тромбозах шунтов после проксимального БПШ при рецидивной «перемежающейся хромоте» лучшие результаты реоперации получены у больных, которым при первичном БПШ использованы эксплантаты. После первичного аутовенозного БПШ повторные БПШ менее эффективны. При рецидивной критической ишемии в любом случае необходимы повторные реконструктивные вмешательства, имеющие преимущества над консервативным лечением.

4. При БПШ сопутствующая ПС показана только при «перемежающейся хромоте», у больных с КИНК она ухудшает отдаленные результаты лечения.

5. 5.Для улучшения результатов необходимо активное диспансерное наблюдение, предусматривающее помимо медикаментозного лечения своевременное выявление стеноза в зоне анастомоза и превентивные реконструктивные вмешательства. Учитывая, что основными причинами летальности в отдаленные сроки являются инфаркт миокарда и инсульт, необходимо выявление и своевременная хирургическая коррекция поражений коронарных и брахицефальных сосудов.

Список опубликованных работ

1. Бокерия Л.А. Актуальные проблемы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей - пути решения (состояние проблемы) / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х., Булгаров Р.С., Альбориев И.Н.//Анналы хирургии.- №1.-2011.-С 5-9.

2. Борсов М.Х. Сравнительная оценка трасплантатов при бедренно-подколенном шунтировании у больных с критической ишемией нижних конечностей / Борсов М.Х., Коваленко В.И.// Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва.- 2011.- С113.

3. Бокерия Л.А. Роль реабилитации больных с атеротромботическим поражением нижних конечностей в амбулаторных условиях / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х..// Материалы одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области.- 2010.-С 137-138.

4. Бокерия Л.А. Коррекция эндотелиальной функции в комплексном лечения больных атеротромботическим поражением нижних конечностей / Бокерия Л.А., БорсовМ.Х., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Дивеев В.А. // Материалы одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - 2010. - С118-120.

5. Коваленко В.И. Патогенетическое обоснование и принципы консервативного лечения больных с атеротромботическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей / Коваленко В.И., Темрезов М.Б. , Борсов М. Х. // Российский медицинский журнал.- №5.-2011.- С47-50.

6. Бокерия Л.А. Повторные реконструктивные операции при реокклюзии в бедренно-подколенном сегменте/ Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Борсов М.Х., Абдулгасанов Р.А., Коваленко В.И., Калитко И.М.//Анналы хирургии.-2011.- №3.-С 41-44.

7. Борсов М.Х. Амбулатрное лечение больных, оперировнных по поводу критической ишемии нижних конечностей // Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва.- 2011.- С114.

8. Темрезов М.Б. Реперфузионный синдром у больных с критической ишемией нижних конечностей / Темрезов М.Б., Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Борсов М.Х.//Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва. - 2011. - С206.

9. Темрезов М.Б. Использование фондапаринукса натрия у больных с критической ишемией нижних конечностей /ТемрезовМ.Б., Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Борсов М.Х. // Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва.-2011. - С 206.

10. Бокерия Л.А. Реваскуляризация нижних конечностей у больных с диабетической макроангипатией / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х., Булгаров Р.С. // Анналы хирургии.-№6.- 2010. - С 64-68.

11. Борсов М.Х. Дифференцированный подход к коррекции гемостаза у больных с критической ишемией нижних конечностей / Борсов М.Х., Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. // Материалы Семнадцатого Всероссийскогосъезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва.-2011.- С 204.

12. Темрезов М.Б. Возможности реваскуляризации нижних конечностей у больных с диабетической макроангиопатией / Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х. // Российский медицинский журнал.-№6.-2011.- С20-23.

13. Бокерия Л.А. Прямая реваскуляризация - метод выбора в лечении больных критической ишемией нижних конечностей / Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Борсов М.Х., Коваленко В.И., Шуков Р.А. // Российский медицинский журнал.-№6.-2011. - С 23 - 27.

14. Борсов М.Х. Коррекция эндотелиальной дисфункции у больных с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей / Борсов М.Х., Коваленко В.И. // Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Москва. - 2011. - С 204.

15. Темрезов М.Б. Пути улучшения ближайших результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Борсов М.Х. // Материалы Семнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2011. - С 113.

16. Борсов М.Х. Сулодексид в комплексном лечении больных с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей / Борсов М.Х., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Шуков Р.А. // «Новые технологии». - Майкоп: изд-во ФГБОУ ВПО «МГТУ». - 2011. -Вып.4.-С 217 - 221.

17. Коваленко В.И.Факторы риска тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей / Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Климович Л.Г., Борсов М.Х. // Российский медицинский журнал. - №1. - 2012. - С34-37.0

18. Борсов М.Х. Выбор трансплантата при повторных реконструктивных операциях в бедренно-подколенном сегменте / Борсов М.Х., Коваленко В.И., Темрезов М.Б. // «Новые технологии». - Майкоп: изд-во ФГБОУ ВПО «МГТУ». - 2011. - Вып.4.- С 214 - 217.

Размещено на Allbest.ru

...