Экспериментально-клиническое обоснование местного использования биологической композиции "сульфакрилат" при хирургическом лечении детей с онкологическими заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Экспериментально-клиническое обоснование местного использования биологической композиции «сульфакрилат» при хирургическом лечении детей с онкологическими заболеваниями

14.00.35 - детская хирургия

кандидата медицинских наук

Носов Василий Юрьевич

Омск - 2009

Работа выполнена на кафедре детской хирургии в ГОУ ВПО «Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Марченко Владимир Тихонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Бочарников Евгений Семенович

кандидат медицинских наук, ГУЗ ОО «Клинический онкологический диспансер» Леонов Олег Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Защита состоится «____» ___________2009 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу _____________________________________________________________

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Автореферат разослан «____» ___________2008 года

Ученый секретарь

доктор медицинских наук,

профессор В.К. Федотов

злокачественный новообразование дети химиотерапия

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема лечения злокачественных новообразований у детей была и остается актуальной на всех этапах развития современной детской хирургии. Частота наиболее распространенных злокачественных опухолей от общего числа новообразований в детской онкологии составляет: нейробластома - 7-11%, нефробластома- 7-11%, саркомы - 4-8% (Мень Т.Х., Бондарь И.В., Федякова Ю.С., 2005). За последние годы эти цифры постоянно растут (Мерабишвили В.М., 2006; Чиссов В.И., 2007; Аксель Е.М., Горбачева И.А., 2007).

Основными методами лечения злокачественных новообразований в настоящее время являются комбинированные и комплексные, включающие: хирургический, полихимиотерапия и лучевая терапия (Д.Б. Корман, 2006). В связи с тем, что по-прежнему часто опухоли диагностируются в III и IY стадии, выполнение первичных радикальных операций становится невозможным. В этих случаях применяется химиотерапия для уменьшения размера опухоли и последующего хирургического лечения (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1999). Известно, что химиопрепараты обладают высокой токсичностью, это может привести к развитию выраженного токсикоза, угнетению функции костного мозга с нарушением гемопоэза.

Для снижения опухолевого токсикоза и уменьшения отрицательного воздействия химиопрепаратов на кроветворение предпринимаются попытки создания новых, менее агрессивных лекарственных средств, в частности для местного воздействия на опухоль, внедряются методы вакцино- и лучевой терапии. Однако результаты лечения нельзя считать удовлетворительными. В экономически развитых странах злокачественные новообразования у детей в структуре смертности по-прежнему занимают одно из первых мест (E. Dama [et al.], 2006).

Таким образом, в настоящее время актуальна разработка методов ранней диагностики злокачественных новообразований у детей, поиск новых вариантов применения химиопрепаратов, в том числе возможность их местного использования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей со злокачественными новообразованиями путем местного применения биологической композиции «сульфакрилат» при хирургическом лечении опухолей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности диагностики и лечения детей со злокачественными новообразованиями различной этиологии.

2. Изучить диагностическую и прогностическую информативность онкомаркеров для оптимизации ранней диагностики и оценки результатов лечения злокачественных новообразований у детей.

3. Создать лекарственную противоопухолевую композицию на основе биологического клея «сульфакрилат» для пролонгированной местной химиотерапии злокачественных новообразований, изучить ее эффективность на биологических моделях в норме и патологии.

4. Разработать показания для включения противоопухолевой композиции в комплексную программу лечения детей со злокачественными опухолями.

Научная новизна. Показана диагностическая и прогностическая информативность альфа-фетопротеина и ракового эмбрионального антигена у детей со злокачественными опухолями.

Разработана лекарственная противоопухолевая композиция «сульфакрилат-адриамицин» и доказана эффективность ее воздействия на опухоль (в эксперименте).

В эксперименте доказано, что биоклей «сульфакрилат» обладает антиметастатическим и тормозящим рост опухоли эффектом.

Разработаны показания для применения биологического клея в клинике при хирургическом лечении злокачественных опухолей у детей, начато его применение.

Практическая значимость. Повышение онкомаркеров (ОМ): альфа-фетопротеина более чем в 3 раза при поступлении больных в стационар (до 31,62±0,50 ед/мл) и ракового эмбрионального антигена (до 40,10 нг/мл) при опухолях разной морфологии, позволили использовать их для диагностики и прогноза течения заболевания.

Экспериментальное использование противоопухолевой композиции «сульфакрилат-адриамицин» и биологической композиции «сульфакрилат» показало антиметастатический эффект и торможение роста опухоли.

Разработаны показания для применения биологической композиции «сульфакрилат» в клинике при хирургическом лечении детей со злокачественными опухолями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Определение онкомаркеров - альфа-фетопротеина и ракового эмбрионального антигена, позволяет поставить диагноз в более ранние сроки и прогнозировать результаты лечение злокачественного новообразования.

2. Лекарственная композиция «сульфакрилат-адриамицин» и биоклей «сульфакрилат» обладают антиметастатическим действием и тормозят рост опухоли в эксперименте на биологической модели.

3. Показаниями для использования биоклея «сульфакрилат» в клинике при местном лечении злокачественных опухолей у детей являются: обработка раневой поверхности при неполном удалении опухоли, введение в опухоль при частичном ее удалении, взятии биопсии неоперабельного злокачественного новообразования.

Внедрение в практику. Результаты исследований используются в клинической практике МУЗ «Новосибирской муниципальной детской клинической больнице скорой помощи №3», включены в тематику проведения семинаров, практических занятий и чтения лекций на кафедре детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (г. Новосибирск, 2000); конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ «Настоящее и будущее детской хирургии» (г. Москва, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Новосибирск, 2002); конференции посвященной 70-летию НГМА (г. Новосибирск, 2005); IY Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г. Новокузнецка (г. Кемерово, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь работ, из них одна -- в центральной печати (журнал из списка ВАК - ВНМТ г.Тула, -2008г., -№2).

Структура и объем диссертации. Содержание диссертации изложено на 142 страницах. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 32 таблицами, 18 рисунками. Библиография включает 95 отечественных и 56 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Автором обработан весь архивный материал, лично наблюдались и обследовались больные со злокачественными опухолями.

В экспериментах, проведенных совместно с сотрудниками ЦНИЛ НГМУ, научно-исследовательского института органической химии им. Ворожцова, института цитологии и генетики СО РАН автор принимал непосредственное участие - оперировал и выводил животных из эксперимента, забирал материал для исследования, проводил обработку полученных данных.

Материалы, представленные в диссертации, собраны, обработаны и проанализированы лично автором.

Материал и методы исследования

Работа одобрена локальным этическим комитетом при ГОУ ВПО «Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава».

Экспериментальные и клинические исследования проводились на основании Положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюллетень ВАК Минобразования России. - №3. -2002, -с.73-75).

Работа проведена на базе хирургического отделения МУЗ «Новосибирская муниципальная детская клиническая больница скорой помощи №3», являющейся клинической базой кафедры детской хирургии НГМУ, и областного детского онко-гематологического центра (г. Новосибирск). Экспериментальные исследования выполняли в ЦНИЛ НГМУ (заведующая, д.м.н., профессор Мичурина С.В., м.н.с., к.б.н. Пупышев А.Б.), в научно-исследовательском институте органической химии им. Ворожцова (академик Толстиков Г.А., д.м.н., профессор Толстикова Т.Г.), в институте цитологии и генетики СО РАН (академик Колчанов Н.А.).

В соответствии с целью и задачами исследования изучался архивный материал, и проводились наблюдения за детьми со злокачественными новообразованиями в клинике. Анализу было подвергнуто 42 наблюдения детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 (к стр. 5) Распределение больных со злокачественными новообразованиями по полу и возрасту

Возраст детей	Количество больных (N=42)	Итого
	Мальчики	Девочки	Абс.	% M±m
	Абс.	%	Абс.	%
0-3 года	6	14,4	12	28,6	18	43,0±7,7
4-6 лет	7	16,8	3	7,2	10	24,0±6,6
7-16 лет	10	23,5	4	9,5	14	33,0±7,1
Всего	23	54,8	19	45,2	42	100 %

Количество мальчиков и девочек было практически одинаковым. Преобладали больные раннего возраста (до 3 лет) - 18 (43,0±7,7%).

Среди злокачественных новообразований у детей первое место по частоте занимали нефро- и нейробластома.

С саркомой было две группы по 6 больных: мягкотканые и костные опухоли (в т.ч. саркома Юинга и остеогенная саркома). Из редко встречающихся злокачественных новообразований у детей под нашим наблюдением находились единичные больные с терато- и гепатобластомой, лимфомой и аденокарциномой. Для оценки стадийности мы использовали классификации, соответствующие рекомендациям Международного противоракового союза (Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004). При определении схемы лечения больных использовали общепринятое стадирование злокачественных новообразований у детей.

В таблице 2 представлено распределение злокачественных новообразований по стадиям у анализируемой группы детей. Таким образом, более 50% детей поступало в III стадии опухолевого процесса, и более чем в 25% наблюдений - в IV стадии.

Таблица 2 Распределение новообразований по стадиям

Нозология	Количество больных (N=42)	Итого
	I стадия	II стадия	III стадия	IY стадия
Нейробластома	-	1	9	3	13
Нефробластома	-	-	9	3	12
Саркомы	1	6	3	2	12
Прочие опухоли	1	-	1	3	5
Всего	Абс.	2	7	22	11	42
	%	4,8	16,7 ±5,7*	52,4±7,8*	26,2±6,5*	100

p₃-p₂<0,01; p₃-p₄<0,01

С целью внедрения биологической композиции «сульфакрилат» в клинику выделена группа больных со злокачественными новообразованиями, у которых композиция применена при хирургических вмешательствах (6 детей).

Больные анализируемой группы оперированы по поводу следующих форм злокачественных новообразований:

· Двое больных одного и двух лет с гепатобластомой IV стадии.

· Больной с нейробластомой забрюшинного пространства III стадии, мальчик 2 лет.

· Двое больных с лимфосаркомой илеоцекального угла III стадии, мальчик 8 лет и девочка 14 лет.

· Один больной с лимфосаркомой переднего средостения III стадии, девочка 11 лет.

Методы исследования у детей с онкологическими заболеваниями.

Традиционные клинические: анамнез, объективное обследование.

Лабораторные: клинические и биохимические. Гемограмма, время свертывания крови, гематокрит, общий анализ мочи, функциональные пробы печени и почек: билирубин и его фракции, уровень трансаминазной активности, фибриноген, мочевина, креатинин (Золотницкая Р.П., 1987; Меньшикова В.В., 1987).

Для оценки информативности ОМ проводили их определение в плазме крови во время поступления больного в стационар и на пике «апоптоза» лейкоцитов, методом иммуноферментного анализа (Таранов А.Г., 2000). Исследовали уровень следующих онкомаркеров: альфафетопротеина (АФП), нейронспецифической енолазы (НСЕ), ракового эмбрионального антигена (РЭА) и лактоферрина (ЛФ).

Для визуализации новообразований использовали методы традиционной и контрастной рентгенографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ядерно-магниторезонансной томографии.

При необходимости проводили консультации узких специалистов.

Экспериментальные исследования. Для решения задач, поставленных в экспериментальной части работы, было проведено 4 серии исследований, которые включали: изучение токсического действия на гемопоэз и ткани подопытных животных (крысы) внутримышечного введения адриамицина; определение степени высвобождения адриамицина в физиологическом растворе из композиции «сульфакрилат-адриамицин»; изучение действия композиции «сульфакрилат-адриамицин» на органы и ткани здоровых лабораторных животных (крысы) и на биологической модели аденокарциномы Льюиса у мышей.

Всего в экспериментальных исследованиях использовано 42 крысы породы Vistar и 84 мыши линии C57BL.

Методы исследования в экспериментальном разделе работы: общий анализ крови; биохимическое исследование функции печени и почек; морфология. Изучение диффузии адриамицина из клеевой суспензии с использованием спектрофотометрического контроля на спектрофотометре СФ-46 ЛОМО. Определялся размер и вес опухоли у мышей в разные сроки для расчета коэффициента торможения роста опухоли; подсчитывалось количество отдаленных метастазов (в легкие), путем световой микроскопии.

Коэффициент торможения роста опухоли (ТРО) исследовался по методике лаборатории института цитологии и генетики СО РАН с помощью формулы:

Положительный результат (+) свидетельствовал о задержке роста новообразования, отрицательный (-) определяет скорость прогрессирования злокачественного процесса.

Методы статистической обработки экспериментального материала: расчет средней арифметической величины М, квадрата отклонений a, средней квадратичной ошибки у, средней арифметической ошибки m. Так как группы в исследовании были однородными, для сравнения использовался параметрический метод Стьюдента с расчетом относительной величины t. Различия принимались за достоверные при p<0,05. Статистическая обработка цифрового материала проводилась с помощью программ «Exell 97» и «Statistica 5.0».

Результаты собственных исследований

Распределение детей по виду злокачественной опухоли и стадии процесса при поступлении в хирургический стационар представлено в таблице 2 (стр.6).

Как видно из таблицы анализ наблюдений больных с различными формами злокачественных опухолей показал, что вся группа, при ее относительном разнообразии, была представлена характерными для детской онкологии нозологическими формами. Наиболее часто встречались: нейробластомы, нефробластомы, саркомы (мягкотканые и костные). Среди прочих опухолей были: лимфомы (два случая), гепатобластома, аденокарцинома, тератобластома.

Обращало внимание позднее поступление больных. По стадиям имело место следующее распределение: I стадия - 2 ребенка; II стадия - 7 детей; III стадия - 22 ребенка; IV стадия - 11 детей.

Все анализируемые больные, госпитализированные в стационар за период 1996-2005 гг., включены в группу наблюдения на различных этапах терапии (таблица 3).

Таблица 3 (к стр.8). Этап лечения при включении пациента в наблюдение

Этап терапии	Количество больных (N==42)	Количество операций/ количество больных
	Возраст
	0-3 года	4-6 лет	7-15 лет
Первичное поступление в стационар. Радикальная операция.	13 *	6	5	24/24
Вторичное поступление в стационар после ПХТ. Радикальная операция.	-	1	2	3/3
Биопсия опухоли.	4	5	8	17/13
Паллиативная операция	1	-	1	2/2
Всего	18	12	16	46/42

* из них 1 новорожденный и 4 больных до 1 года

Изучение состояния гомеостаза и особенностей интоксикации опухолевого характера по данным лабораторных исследований показало следующее: в общем анализе крови, по суммарным данным, при поступлении детей в стационар при всех нозологических формах - ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), умеренная анемизация, при нормальных цифрах гемоглобина. В IV стадии опухолевого процесса наблюдали лейкопению, нейтрофилез и анемию гипохромного типа.

Исследование функциональных проб печени выявило гипоальбуминемию, снижение трансаминазной активности, наиболее выраженные в IV стадии. Показатели функции почек оставались на нормальных цифрах во всех наблюдениях.

Как показало изучение анамнеза на этапах выявления онкологического заболевания у детей, результаты лабораторных исследований (в частности гемограмма) могут приводить врача к неправильным оптимистичным выводам, так как, по нашим данным, первичным изменением в анализах крови было только ускорение СОЭ, которое не всегда воспринималось как грозный признак тяжелого заболевания, несмотря на изменение поведенческого статуса ребенка. Кроме того отмечалась постоянная гипоальбуминемия.

Проявления синдрома опухолевого эндотоксикоза по стадиям заболевания:

I-II стадии - изменение поведения ребенка, снижение физической и психологической активности, периодически субфебрилитет.

Гемограмма - ускорение СОЭ, гипоальбуминемия.

III стадия - нарастание и постоянство всех вышеуказанных симптомов, появление симптомов полиорганной недостаточности (ПОН).

IV стадия - потеря резервных возможностей организма, нарастание ПОН, неблагоприятный прогноз.

Оптимизация методов ранней диагностики злокачественных опухолей у детей. Все наши данные свидетельствовали о необходимости поиска маркеров болезни в ранних стадиях, до развития полиорганной недостаточности, срыва адаптации, метастазирования.

Проводилось исследование и анализ показателей уровня ОМ у 12 больных со злокачественными новообразованиями (таблица 4). Два наблюдения (№№ 13 и 14) служили контролем.

Таблица 4 Уровень онкомаркеров у детей со злокачественными опухолями при поступлении в стационар и на «пике» апоптоза в процессе полихимиотерапии

№ п/п	Нозология	При поступлении	Пик апоптоза
		РЭА	НСЕ	АФП	ЛФ	РЭА	НСЕ	АФП	ЛФ
	Норма	0-5 нг/мл	0-13 нг/мл	0-10 ед/мл	<1000 нг/мл	0-5 нг/мл	0-13 нг/мл	0-10 ед/мл	<1000 нг/мл
1	Нефробластома	0,10	0,07	31,23	42,40	0,10	0,11	12,42	16,06
2	Нефробластома	0,10	0,14	44,87	365,80	0,10	0,35	16,78	150,90
3	Нейробластома	0,10	0,12	9,71	>240,00	0,05	0,08	7,89	109,70
4	Нейробластома	0,10	0,05	34,70	198,00	2,70	0,08	23,60	60,90
5	Нейробластома	0,10	0,05	15,67	500,70	1,00	0,03	>400,00	22,89
6	Остеосаркома бедра	0,10	0,12	13,67	80,52	0,10	0,03	10,24	12,92
7	Саркома Юинга бедра	40,10	0,10	92,13	109,68	0,10	0,07	14,60	58,74
8	Гепатобластома	0,20	0,70	15,89	370,80	12,14	0,01	>400,00	28,75
9	В-клеточная лимфома	0,10	0,04	48,9	124,67	0,10	0,01	37,90	45,80
10	Т-клеточная лимфома	0,30	0,05	37,93	476,8	0,10	0,05	23,60	368,34
11	Злокачественная мезотелиома	0,10	0,05	3,77	235,21	0,10	0,42	14,65	100,40
12	Аденокарцинома прямой кишки	0,10	0,05	15,80	449,80	0,10	0,05	10,90	200,78
13	Тератома забрюшинного пространства	0,30	0,013	46,80	120,98	0,20	0,09	20,90	60,90
14	Некроз селезенки	0,10	0,05	34,80	80,60	0,10	0,05	57,80	35,20
	Всего M±m	3,2± 0,10	0,13± 0,02	31,62± 0,50	255,02± 1,20	1,22± 0,05	0,11± 0,03	35,5± 7,51	95,16± 2,6

Среди нозологических форм преобладали нейро- и нефробластома, саркомы.

В качестве теста ранней диагностики, а также для прогнозирования течения заболевания и определения эффективности проводимой терапии, были избраны следующие онкомаркеры: РЭА, НСЕ, АФП и ЛФ. Избирая для исследования 4 ОМ, мы руководствовались нозологическими формами опухолей у детей, данными литературы и спецификой структуры маркера. Учитывалось, что диагностическая значимость каждого из избранных нами ОМ может возрастать при определении их в комплексе, так как исследования последних 5 лет показали отсутствие 100% специфичности каждого ОМ у взрослых (Белохвостов А.С., Румянцев А.Г.,2003).

Динамика ОМ была исследована при поступлении детей в стационар и на «пике» апоптоза, как осложнения полихимиотерапии (ПХТ).

Результаты исследования показали избирательную диагностическую и прогностическую информативность ракового эмбрионального антигена при саркоме Юинга во II стадии заболевания и на «пике» апоптоза при проведении ПХТ. Повышение уровня ОМ до 40,10 нг/мл при норме - 0-5 нг/мл в период госпитализации в клинику и снижение до нормы на «пике» апоптоза, как тест эффективности ПХТ. Самую большую информативность, как в плане диагностики, так и прогноза, имело исследование альфа-фетопротеина, уровень которого был повышен у 10 из 12 больных со злокачественными новообразованиями при поступлении в клинику и у 9 - на «пике» апоптоза в процессе ПХТ.

Лечение больных детей проводили по протоколам, которые используются в областном детском онкогематологическом центре (г.Новосибирск). Радикальная операция была проведена у 19 пациентов, удаление опухоли после превентивной ПХТ было у 3 больных, у 7 детей опухоль частично резецирована и в 16 наблюдениях ограничились открытой биопсией (таблица 5).

Таким образом, количество радикальных операций составило всего 41,3±6,1%, что объясняется поздним поступлением больных в стационар (33 пациента из 42 посупали в III-IV стадии процесса).

Для изучения особенностей апоптоза у детей проводили анализ гемограмм.

Проанализированы в сравнительном плане гемограммы всех пациентов: при поступлении в стационар; в начале апоптоза, на фоне ПХТ; на «пике» апоптоза; при «выходе» из апоптоза.

Начало апоптоза наблюдали в различные периоды курса ПХТ, т.е. с первых суток лечения и до 10 дней по окончанию курса. Течение нарушения гемопоэза мы разделили на три периода: начало, «пик» и «выход» из апоптоза. Первый период проявлялся снижением количества лейкоцитов в 2,3 раза (с 8,12±0,73х109/л до 3,52±0,33х109/л), без изменений со стороны формулы крови. Наблюдалась легкая степень анемизации (гемоглобин 102,47±3,34 г/л), тромбоцитопения (188,76±12,32х109/л) и ускорение СОЭ до 20,82±2,59 мм/час.

Таблица 5 (к стр. 11). Характеристика оперативных вмешательств у детей со злокачественными новообразованиями

Характер операции Нозология	Количество больных	Итого операций/ больных
	Удаление опухоли	Первич-ная ПХТ, удаление опухоли	Частичное удаление опухоли	Открытая биопсия	Паллиа-тивная операция
Нефробластома	8	3	1			12/12
Нейробластома	3		6	5		14/13
Саркома мягких тканей	4			3		7/5
Костная саркома	3			5		8/7
Тератобластома	1					1/1
Лимфома				2		2/2
Аденокарцинома					1	1/1
Гепатобластома				1		1/1
Всего	19	3	7	16	1	46/42

На «пике» апоптоза нарушения гемопоэза нарастали: лейкопения 0,93±0,12х10⁹/л, почти в 2 раза снижалось количество сегментоядерных нейтрофилов до 28,33±6,35% при значительном лимфоцитозе (59,33±4,20%) и увеличении количества моноцитов до 9,33±2,78%. Нарастала анемизация (гемоглобин 93,47±3,38 г/л) и тромбоцитопения (155,67±13,20х10⁹/л). По прежнему была ускорена СОЭ (22,79±2,35 мм/час).

На «выходе» из апоптоза: повышение лейкоцитов до значений первого периода (3,62±0,37х10⁹/л), увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов до 44,18±4,7%, сохранялся моноцитоз (11,64±1,85%). Недостоверно понижалась СОЭ.

Среднестатистические сроки «пика» апоптоза от начала нарушений гемопоэза - 10,8±0,2 дня. Среднестатистические сроки продолжительности «пика» апоптоза по нашим данным - 9,00±2,3 дня. Общая длительность нарастания интенсивности апоптоза - 19,8±1,7 дня. Это период риска для больного, т.к. нивелировался клеточный иммунитет, нарастал гематологический и печеночный токсикоз. Для анализа общего гомеостаза в процессе ПХТ было проведено исследование функции печени и почек на тех же этапах лечения, что и изучение особенностей апоптоза: при поступлении в стационар, в начале апоптоза, на «пике» и «выходе» из апоптоза. На всех стадиях исследования сохранялась гипоальбуминемия. Наиболее низкие показатели были на «пике» и «выходе» из апоптоза при нейробластоме (38,68 ±3,58% и 32,33 ±3,68%). Другие показатели (общий белок, аланинаминотрасфераза (АлТ), аспартатаминотрасфераза (АсТ), билирубин, креатинин, мочевина) колебались в пределах нормы. Данные наблюдения и исследования позволили отнести всех пациентов к больным с полиорганной недостаточностью.

Результаты лечения больных. Тяжесть всех детей группы подтверждалась высокой летальностью в течение 3 лет наблюдения. Результаты известны у 40 больных, из них ремиссия у 29, рецидив опухоли у 1. Умерло в сроки от 3 месяцев до 3 лет с момента поступления в стационар - 10 детей. Из них 5 поступали в III стадии, 5 - в IV стадии заболевания. Наибольшее количество летальных исходов было у пациентов с нейробластомой (3) и мягкоткаными саркомами (3).

Нами проведен анализ наиболее частых причин летальных исходов (у 10 детей), ими являлись:

1. Поздняя диагностика на догоспитальном этапе.

2. Недостаточная информированность родителей о признаках злокачественных новообразований у детей, поздняя обращаемость в медицинские учреждения.

3. Поздняя госпитализация в стационар для окончательного установления диагноза, что связано с отсутствием простых и доступных методов ранней диагностики, которая могла быть использована на догоспитальном этапе.

4. Малое количество радикальных операций из-за поступления детей в III-IV стадиях заболевания.

5. Агрессивность полихимиотерапии, наряду с положительным терапевтическим эффектом. Значительное количество осложнений ПХТ, одним из которых является гематологический токсикоз, обусловленный апоптозом клеток крови.

6. Отсутствие эффективных методов местного лечения злокачественных опухолей, которые могли бы оказывать противорецидивное действие, ускорить апопотоз и некроз клеток опухоли при невозможности радикальной операции.

Результаты экспериментальных исследований по созданию лекарственной противоопухолевой композиции. В целях разработки эффективного местного лечения злокачественных новообразований был проведен эксперимент на животных в ЦНИЛ НГМУ Росздрава (г. Новосибирск), институте цитологии и генетики СО РАН. Всего в эксперимент было взято 42 крысы линии Vistar и 84 мыши самок линии C57BL. Изучение химической структуры лекарственной композиции, предложенной для местного воздействия на злокачественную опухоль в эксперименте, проводили в лаборатории НИИ органической химии СО РАН им. Н.Н. Ворожцова (г. Новосибирск). Выбор композиции для местного лечения основывали на избрании носителя, апробированного в хирургической клинике, и цитостатика, обладающего местным воздействием на опухолевую массу. В качестве ингредиента, играющего роль носителя, пролонгирующего действие специфического противоопухолевого препарата, был выбран биоклей нового поколения «сульфакрилат». «Сульфакрилат» депонируется в тканях и рассасывается полностью в течение 24-30 дней (патент на изобретение №2156140, авторы: Толстиков А.Г., Толстиков Г.А., Воробьева А.И., Марченко В.Т., Кривошапкин А.Л., 20.09.2000г.; зарегистрировано в РФ, внесено в гос. реестр медицинских изделий, нормативный документ ТУ 93398-022-03533913-99). В качестве цитостатика, действующего местно, был выбран адриамицин, широко используемый в практике ПХТ злокачественных опухолей, согласно современным протоколам.

Предварительно было проведено исследование химического характера смеси «сульфакрилат-адриамицин» методом спектрального анализа.

Исследование полимеризованного «сульфакрилата» с адриамицином проведено в НИИ органической химии им. Н.Н. Ворожцова СО РАН, заключение:

Полимеризованный «сульфакрилат» с вкраплением красных кристаллов представляет суспензию, спектр поглощения которой идентичен спектру адриамицина. Следовательно, при сочетании клея и цитостатика изменений химических свойств адриамицина не происходит. Имеет место его механическое смешивание с «сульфакрилатом» и включение активного адриамицина в композицию.

Дополнительно была исследована экстракция адриамицина из клея в физиологический раствор хлорида натрия в оптических единицах (о.е.). Выяснено, что в первые сутки из композиции выделялось наибольшее количество цитостатика. К концу первых суток и в следующие 7 дней выделение проходило медленно и равномерно (рисунок 1).



Рисунок 1. Экстракция адриамицина из композиции «сульфакрилат-адриамицин» в физиологический раствор (в оптических единицах)

Данные, полученные при изучении выделения адриамицина в физиологический раствор, позволили приступить к проведению серии экспериментов на животных (таблица 6).

Таблица 6. Количество серий животных, характер и сроки эксперимента

№ серии	Живот ные	Коли- чество	Характер эксперимента	Сроки умервщле рия животных
1	Крысы	6	Изучение общего и местного действия адриамицина при внутримышечном введении.	Через 1, 2 и 4 недели
2	Крысы	36	Изучение действия композиции «сульфакрилат-адриамицин» на течение раневого процесса (мышца, почка, брюшина) у здоровых животных.	Через 1,2 и 4 недели
3	Мыши	84	Создание биологической модели злокачественной опухоли (аденокарцинома Льюиса) на правом бедре задней лапы.	Примечание: переданы для продолжения эксперимента в 4 группу
4	Мыши	84	Изучение особенностей течения раневого процесса под действием композиции «сульфакрилат-адриамицин» у животных с аденокарциномой Льюиса.	Через 12 дней

В 1 серии экспериментов изучалось местное действие адриамицина на живую ткань при внутримышечном введении, так как в клинике используется только внутривенное введение. У подопытных животных гематологический токсикоз развился на первой неделе эксперимента, то есть данные были аналогичны клиническим: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, относительный лимфо- и моноцитоз. Через 2 недели происходило восстановление показателей «красной» крови при относительной нейтропении и лимфоцитозе. К концу 4 недели отмечался эритроцитоз, значительное увеличение гемоглобина при высоком цветном показателе и тромбоцитозе. Показатели лейкограммы при нормализации количества лейкоцитов сохраняли нейтропению и лимфоцитоз.

Проявления печеночного токсикоза были более выражены на 7 день после введения адриамицина: гипопротеинемия, при удовлетворительной картине протеинограммы, резкое снижение продукции трансаминаз. Через 14 дней нормализовалась белковосинтетическая функция печени, но оставалась сниженной трансаминазная активность. Нормализация функциональных проб печени была отмечена через 4 недели после начала эксперимента.

Результаты исследования в эксперименте подтвердили клинические данные о возможности длительного воздействия цитостатика адриамицина на лейкопоэз с напряжением иммунитета, а также развитие печеночного токсикоза.

Во 2 серии экспериментов изучалось действие композиции «сульфакрилат-адриамицин» на течение раневого процесса у здоровых животных и развитие общего эндотоксикоза. Лабораторные исследования (гемограмма, функция печени и почек) не показали развития эндотоксикоза у крыс под влиянием испытуемой композиции. Морфологические изменения нормальных тканей в зоне введения препарата (мышца, почка, брюшина) выявили, что сочетание адриамицина с «сульфакрилатом» не влияло отрицательно на заживление ран здоровых животных. Происходило постепенное дозированное выделение цитостатика из композиции, раны заживали без нагноения и грубого рубцевания.

3 и 4 серии экспериментов проводились в институте цитологии и генетики СО РАН. На мышах самках линии C57BL была создана биологическая модель злокачественной опухоли - карциномы Льюиса, клетки которой прививались в ткани правого бедра задней лапы. Через 12 дней все животные были взяты в эксперимент с растущей опухолью, в котором на края раны опухоли наносились сульфакрилат и новая композиция, для изучения динамики роста новообразования и отдаленного метастазирования (легкие). Выделены 4 группы: I группа -проводился разрез через ткань опухоли по ее диаметру, края раны ушивались шелковой нитью 3/0; II группа - после такого же разреза края раны обрабатывались и склеивались клеем «сульфакрилат»; III группа - после разреза опухоли края раны обрабатывались и склеивались композицией «сульфакрилат-адриамицин»; IV группа - операция не проводилась (контроль). Все вмешательства выполнялись под эфирным наркозом. Общая продолжительность эксперимента 21 день. На 9 день животных выводили из эксперимента под эфирным наркозом. Все измерения и результаты анализов подвергались статистической обработке.

Результаты экспериментальных исследований на биологической модели опухоли. При воздействии биологической композиции «сульфакрилат» отмечено: увеличение размеров опухоли после обработки раны клеем на 178% (в контроле - 391%). Масса опухоли по отношению к массе тела 14,9% (в контроле - 16,6%). Количество метастазов в легкие - 18,5±5,74 (контроль - 29,2±4,41). Индекс торможения роста опухоли составил 12%, а в контроле -21%, т.е. не только отсутствовало торможение роста опухоли, а шло неуклонное нарастание ее массы.

При использовании композиции «сульфакрилат-адриамицин» отмечено: увеличение размеров опухоли после обработки раны композицией на 337% (в контроле - 391%). Масса опухоли по отношению к массе тела - 16,8% (контроль - 16,6%). Количество метастазов в легкие - 22,3±3,96 (контроль - 29,4±4,41). Индекс торможения роста опухоли составил 0,6%, в контроле -21%, т.е. прогрессирование опухолевого роста.

Данные проведенного эксперимента, полученные в каждой группе, показали наибольшую активность местного противоопухолевого действия «сульфакрилата». Следует отметить, что в 37% случаев (во II группе, где использовался «сульфакрилат») у животных полностью отсутствовали метастазы в легкие. Обладала противоопухолевой активностью, но в меньшей степени, и композиция «сульфакрилат-адриамицин», опухоль также медленнее увеличивалась, чем в контроле, ТРО составил 0,6% (в контроле -21%).

Динамика изменения объема опухоли во всех группах приведена на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика роста размеров опухоли в см³ в течение 9 суток в % от исходного уровня (начало эксперимента).

Таким образом, проведенное клиническое исследование показало большой процент позднего поступления детей со злокачественными новообразованиями в стационар из-за недостаточной информативности методов ранней диагностики опухолей и позднего развития симптомов выраженного опухолевого токсикоза.

Неудовлетворительные результаты лечения пациентов были обусловлены: невозможностью выполнения первичной радикальной операции, длительностью проведения ПХТ, которая наряду с терапевтическим оказывает и токсическое воздействие на больного.

В качестве оптимизации раннего выявления и прогнозирования течения злокачественных опухолей у детей нами изучена диагностическая и прогностическая информативность четырех онкомаркеров (АФП, РЭА, ЛФ, НСЕ), с положительными результатами у двух из них (альфа-фетопротеин и раковый эмбриональный антиген).

В эксперименте на нормальной и опухолевой ткани у животных показана возможность использования для местного противоопухолевого и противорецидивного действия биологической композиции «сульфакрилат».

Результаты экспериментальных исследований внедрены в практику у 6 детей при хирургическом лечении злокачественных опухолей, с местным применением «сульфакрилата», в следующих случаях:

· обработка раневой поверхности при неполном удалении опухоли

· введение в опухоль при частичном ее удалении

· взятие биопсии неоперабельного злокачественного новообразования

Двое пациентов из этой группы с гепатобластомой в запущенной стадии после биопсии с применением «сульфакрилата» умерли на фоне последующей химиотерапии. Четверо детей (трое с лимфосаркомами и один с нейробластомой) оперированные с применением биологической композиции «сульфакрилат» в процессе комплексного лечения достигли ремиссии, состоят на диспансерном учете у детского онколога.

Выводы

1. По нашим данным больные со злокачественными опухолями поступали в стационар в 52,4±7,8% в III стадии и в 26,2±6,5% в IV стадии заболевания. Количество радикальных операций составило 41,3±6,1%, а летальность за 10 лет составила 23,8%.

2. Наибольшей диагностической и прогностической информативностью у детей по нашим данным обладают: альфа-фетопротеин при разных формах злокачественных опухолей и раковый эмбриональный антиген при костных саркомах.

3. Разработанный комплексный препарат «сульфакрилат-адриамицин» для местной терапии злокачественных опухолей, в эксперименте обладает противоопухолевой активностью, которая заключается в торможении роста опухоли и антиметастатическом эффекте.

В эксперименте выявлено новое качество биологической композиции «сульфакрилат», которое заключается в наиболее высоком, по сравнению с композицией «сульфакрилат-адриамицин» противоопухолевом и антиметастатическом эффекте.

4. Показаниями для применения биологической композиции «сульфакрилат» в клинике являются: обработка раневой поверхности при неполном удалении опухоли, введение в ткань опухоли при частичном ее удалении или проведении открытой биопсии неоперабельного злокачественного новообразования.

Практические рекомендации

1. Детей с «беспричинным» повышением СОЭ и гипоальбуминемией следует относить в группу риска по развитию онкологического заболевания.

2. Из тестов ранней диагностики злокачественных опухолей у детей рационально использовать определение следующих онкомаркеров: ракового эмбрионального антигена и альфа-фетопротеина.

3. Определение уровня онкомаркеров (альфа-фетопротеина и ракового эмбрионального антигена) рекомендуется использовать для оценки эффективности лечения и прогноза течения заболевания.

4. В процессе полихимиотерапии злокачественного новообразования необходимо выявлять степень гематологического токсикоза, связанного с апоптозом клеток крови, для назначения интенсивной терапии сопровождения.

5. В III-IV стадиях заболевания при хирургических вмешательствах рекомендуется использовать биологическую композицию «сульфакрилат» для местного воздействия на опухоль и уменьшения метастазирования.

Список работ опубликованных по теме

1. Прутовых Н.Н. Изменение лейкоцитарной формулы при проведении полихимиотерапии детям со злокачественными опухолями / Н.Н. Прутовых, В.Ю. Носов, В.Д. Злобина // Тезисы научной сессии, посвященной 65-летию НГМА. Новосибирск 19-20 декабря. - 2000г. - с.502.

2. Прутовых Н.Н. Результаты лечения злокачественных опухолей у детей по данным областного онкогематологического центра г.Новосибирска / Н.Н. Прутовых, В.Ю. Носов, В.Д. Злобина // Юбилейная конференция детских хирургов, посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва 4-5 декабря. - 2001г. - с.213-214.

3. Кондаков В.И. Патогенетическое обоснование экстракорпоральных методов детоксикации в нейроонкологии / В.И. Кондаков, М.Ю. Кафанова, В.Ю. Носов, Н.А. Мананкин //Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов.- Новосибирск, 2002г. Стр. 111-112.

4. Прутовых Н.Н. Изменение лейкоцитарной формулы крови на фоне полихимиотерапии у детей со злокачественными опухолями / Н.Н. Прутовых, В.Ю. Носов, В.Д. Злобина // Конференция посвященная 70 летию НГМА. Тезисы. - Новосибирск. - 2005. -с.317-318.

5. Прутовых Н.Н. Диагностическая и прогностическая эффективность онкомаркеров при злокачественных новообразованиях у детей / Н.Н. Прутовых, В.Ю. Носов, В.Т. Марченко, А.Г. Таранов // Тезисы. IY Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва 25-27 октября. - 2005. - с.297-298.

6. Прутовых Н.Н. Динамика онкомаркеров при злокачественных новообразованиях у детей / Н.Н. Прутовых, В.Ю. Носов // Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск №1-2007: Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г. Новокузнецка. - Кемерово: ИД «Медицина и Просвещение», 2007. - с.118.

7. Носов В.Ю. Создание и апробация композиции для местного лечения злокачественных опухолей / В.Ю. Носов, Н.Н. Прутовых // Вестник новых медицинских технологий №2. Тематический выпуск: «Вопросы материнства, детства и соматического здоровья». - Тула, 2008. - с.248-249.

Список сокращений

АлТ - аланинаминотрасфераза

АсТ - аспартатаминотрасфераза

АФП - альфа-фетопротеин

ЛФ - лактоферрин

НСЕ - нейронспецифическая енолаза

о.е. - оптическая единица

ОМ - онкомаркер

ПОН - полиорганная недостаточность

ПХТ - полихимиотерапия

РЭА - раковый эмбриональный антиген

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТРО - торможение роста опухоли

ЦНИЛ - центральная научно-исследовательская лаборатория

МУЗ - муниципальное управление здравоохранения

НГМУ - Новосибирский государственный медицинский университет

СО РАН - Сибирское отделение Российской академии наук

Корректор Е. А. Максимова

Подписано в печать г. Формат 60х84/16

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № . Заказ №

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ

г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ

г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29

Размещено на Allbest.ru

...