Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти у детей

14.00.27 - хирургия

кандидата медицинских наук

Ибрагимов Эркинжон Каримжонович

Душанбе - 2007

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Курбанов Убайдулло Абдуллоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Раззоков Абдували Абдухамидович

доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира Юсуповна

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН им. академика Б.В.Петровского.

Защита состоится «_____» ________ 2007г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «____» ____________2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Гаибов

рубцовый сгибательный контрактура палец

Резюме

Ибрагимов Э.К. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти у детей.

Кандидатская диссертация (14.00.27) - хирургия.

Систематизированы и изучены возможности различных способов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти у 98 детей. Разработаны объективные критерии для оценки степени тяжести послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев по индексу тяжести контрактуры. Установлено, что существующими способами местно-пластических операции можно устранить только рубцовые контрактуры пальцев кисти легкой и средней степени тяжести, где необходимость в приросте тканей по длине пальца не превышает 200%. Разработан новый способ местно-пластической операции - способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, который применяется при средней и тяжелой степени рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти. Выработан алгоритм хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти. Выявлена зависимость результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти от степени тяжести контрактуры, способа хирургического лечения и сроков после ожога. Разработаны объективные критерии оценки отдаленных результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

Стр. - 136. Схема - 8. Рис. - 24. Табл. - 18. Библ. - 213.

Хулоса

Ибрагимов Э.К. Табобати љарроњии контрактурањои хамкунандаи скарии баъд аз сўхтани ангуштони панљаи даст дар кудакон.

Рисолаи кандидати (14.00.27) - чарроњи.

Имконияти усулњои гуногуни табобати љарроњии контрактурањои хамкунандаи скарии баъд аз сўхтани ангуштони панљаи даст дар 98 нафар кудакон омўхта ба тартиб дароварда шуд. Барои бањо додани дараљаи вазнинии контрактурањои хамкунандаи скарии баъд аз сўхтани ангуштони панљаи даст меъёрњои воќеї аз рўи индекси вазнинии контрактура муайян карда шудаанд. Аниќ карда шудааст, ки бо истифодабарии усулњои пластикаи мавзеии мављуда фаќат контрактурањои скарии дараљањои сабук ва миёнаи ангуштони панљаи дастро баратараф кардан мумкин аст, дар мавриде ки зарурияти афзун гардонидани бофтањо ба дарозии ангушт аз 200% зиёд набошад. Усули нави амалиёти пластикаи мавзеї - усули ќурокњои (флепњои) чоркунљаи рў ба рў љойивазкунанда, пешнињод шудааст. Алгоритми табобати љарроњии контрактурањои скарии баъд аз сўхтани ангуштони панаљаи даст тартиб дода шудааст. Вобастагии натиљањои табобати љарроњї аз дараљаи вазнинии контрактура, усули табобати љарроњї ва мўњлат баъд аз сўхтан маълум карда шудааст. Меъёрњои воќеии бањодињии натиљањои дури табобати љарроњии контрактурњои хамкунандаи скарии баъд аз сўхтани ангуштони панљаи даст аниќ карда шудаанд.

Сањ. - 136. Наќша - 8. Акс - 24. Љадв. - 18. Адаб. - 213.

Summary

Ibragimov E.K. Surgical treatment of fingers' post-burn scary flexion contractures in children.

Candidate dissertation (14.00.27) - surgery.

Different methods of surgical treatment of fingers' post-burn scary flexion contractures in 98 children were studied and systematizated. Objective criteria for degree severity estimation of finger's post-burn scary flexion contractures by contractures severity index were developed. It was established by existing local plastic operations elimination of fingers' post-burn scary contractures in light and moderate severity degree is possible as necessity in tissue's growth by fingers length no more 200%. New method of local plastic operation - oncoming transferred rectangular flaps using in fingers' post-burn scary flexion contractures in moderate and severe degree was proposed. Algorithm of surgical treatment of fingers' post-burn scary contractures in children was defined.

Dependence between the results of surgical treatment and contractures severity degree, methods of operation, time after burn was revealed. Objective criteria for remote results estimation of finger's burn scary contractures after surgical treatment were developed.

Pages - 136. Scheme - 8. Pictures - 24. Tables - 18. References - 213.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Послеожоговые рубцовые контрактуры пальцев и кисти относятся к числу тяжелых патологий, особенно среди детского возраста. Дети, страдающие подобными контрактурами, значительно отстают от своих сверстников, как в физическом, так и в психологическом развитии. По сообщениям последних лет отмечается увеличение частоты послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти, а частота инвалидности по этой причине достигает 40% [Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Азолов В.В. с соавт., 1992; Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Махди Ф.А., 1998; Петров С.А. с соавт., 2000; Самойленко Г.Е. с соавт., 2005; Епифанова Н.М. с соавт., 2005]. Послеожоговые рубцовые деформации пальцев кисти характеризуются выраженным дефицитом кожных ресурсов, пригодных для реконструктивно-восстановительных вмешательств, что значительно затрудняет лечение этих больных. [Атаясов Н.И., 1972; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Пахомов С.П., 1990; Дмитриев Г.И., 1992; Мензул В.А., Гришкевич В.М., 1998; Адамская Н.А., Князь В.А., 2005].

Рубцовые контрактуры пальцев в 5,6-45,5% случаях сочетаются с рубцовым сращением межпальцевых промежутков, которые являются одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговых деформаций кисти [Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1982, 1986; Alexander J.W., 1982; Сизов В.М., 1981; Пахомов С.П., 1990; Казарезов М.В. с соавт., 2002]. Сложности устранения таких деформаций заключаются в том, что применением существующих местно-пластических операций с использованием резервов местных тканей, удается устранить лишь одну из этих деформаций (рубцовую контрактуру или же рубцовые сращения межпальцевых промежутков). При этом возникает необходимость в применении способа аутодермопластики, после которой частота развития осложнений и рецидивов возрастает в два и более раза [Парин Б.В., 1964; Бирюков М., 1973; Повстяной Н.Е., 1976; Кошельков Я.Я., 1979; Сизов В.М., 1981; Повстяной Н.Е., Сизов В.М., 1982; Бижко И.П. с соавт., 1985; Дмитриев Г.И., 1985; Пахомов С.П., 1990; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1982, 1986; Huang et al., 1975; Alexander J.W., 1982; Adamson J. et al., 1968; Artz C.P. et. Al., 1979].

В выборе способа лечения большое значение имеет степень нарушений функций пораженного пальца. С учетом этого предложен ряд классификаций, в которых, в основном различают 3 или 4 степени тяжести контрактуры [Матев Б.И., Банков С.Д., 1981; Юденич В.В., 1980; Гришкевич В.М., Салихбаев Б.С., 1985; Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986; Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Филимонов Ф.Л., 1991; Воздвиженский С.И. с соавт., 1998; Аганина Е.Н., Ведерникова О.Л., 2005; Баиндурашвили А.Г. с соавт., 2005; Дмитриев Г.И., 2005; Дмитриев Г.И. с соавт., 2005]. Однако, критерии, по которым определяют степень тяжести контрактуры, основаны на положении пальца, распространенности рубцового тяжа, объеме движений в пораженном суставе. Причем одни из этих критерий практически неприменимы для пальцев, а другие недостаточно объективно отражают степень тяжести контрактур пальцев кисти.

Для хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти применяются многочисленные способы оперативных вмешательств, такие как, простая или серийная Z-пластика, модифицированные способы Z-пластики, аутодермопластика, перемещение несвободных и пересадка свободных кожно-фасциальных лоскутов. Однако, показания к применению отдельных способов в зависимости от формы и локализации рубцового тяжа, а также степени выраженности контрактур, авторами конкретно не указываются.

Модифицированные способы Z-пластики (пластика по типу бабочки, четырехлоскутная пластика, пятилоскутная пластика, семилоскутная пластика и др.) имеют ограниченные возможности при устранении рубцовых контрактур пальцев кисти, где рубцовые ткани недостаточно мобильны [Золтан Я., 1983; Converse and Smith.,1966; Hirshowitz., 1975; Gibraiel E.A., 1984; Hyakusoku H., Fumiri M., 1987; Rousso M., Wexler M.R., 1988; Karacaoglan N., 1994; Uzunismail A. Et al., 1995; Fridman R. Et al., 1997], а применение свободной кожной пластики в таких случаях имеет высокий риск рубцового сморщивания аутодермотрансплантата [Повстянной Н.Е., Дрюк Н.Ф., 1996; Атаясов Н.И., 1996; Green D.R., 1993; Bertelli J., Nogueira C., 1997].

Современные методы баллонной дермотензии и микрохирургической аутотрансплантации тканей дают возможность создать естественный полноценный кожный покров [Юденич А.А., 1994,1997; Адамская Н.А., Князь В.А., 2005; Бирюков О.М., Каспаров С.Б., 2005; Богосянь Р.А., 2005; Ваганова Н.А., Мороз В.Ю., 2005; Григорьева Т.Г. с соавт., 2005; Ольбриш Р.Р. с соавт., 2005; Скворцов Ю.Р. с соавт., 2005]. Однако они отличаются достаточной сложностью и значительной трудоемкостью [Абалмасов К.Г., Морозов К.М., 1997; Миланов Н.О., Шибаев Е.Ю., 1998; Wu W.C. et al., 1997] и нередко требуют проведения повторных корригирующих вмешательств [Дмитриев Г.И., 1996; Cho B.C. et al., 1998]. Эти методы приемлемы, в основном, для устранения рубцовых контрактур в области крупных суставов, а для устранения рубцовых контрактур пальцев кисти применяются редко.

Таким образом, многие вопросы хирургического лечения больных с последствиями ожоговых повреждений пальцев кисти у детей остаются недостаточно решенными, поиск и разработка новых подходов в этом направлении требуют проведения дальнейших исследований, которым и посвящена настоящая работа.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти у детей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать объективные критерии оценки тяжести послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

2. Систематизировать существующие местно-пластические операции, определить показания к их применению в зависимости от тяжести и локализации рубцовой контрактуры.

3. Усовершенствовать существующие, и разработать новые способы местно-пластических операций при хирургической реабилитации послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургической реабилитации послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

Научная новизна работы:

1. Разработаны объективные критерии оценки тяжести послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти по показателю индекса тяжести контрактуры - I_c, который позволяет определить дефицит тканей по ладонной поверхности пальца в зависимости от степени тяжести рубцовой сгибательной контрактуры пальца (Патент на изобретение TJ № 362 РТ № 02000240 от 02.04.2002г.).

2. Изучены возможности ранее существующих способов местно-пластических операций при устранении послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур (ПО РСК) пальцев кисти.

3. С учетом возможностей устранения дефицита тканей систематизированы существующие местно-пластические операции и определены показания к их выполнению в зависимости от тяжести контрактуры.

4. Разработан новый способ устранения рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти тяжелой степени - способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, который позволяет избегать выполнения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств (патент на изобретение TJ № 361 № 01000727 от 19.10.2001г).

5. Разработаны объективные критерии оценки функциональных результатов по показателю степени устранения контрактуры, изучены результаты каждого из способов хирургического лечения, и оценена их эффективность в зависимости от степени тяжести контрактуры.

Практическая значимость работы: Разработанные критерии оценки позволили объективно оценить тяжесть рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти и установить необходимость в удлинении по линии стягивающего рубца. Определены показания к выполнению различных видов местно-пластических операций в зависимости от степени выраженности контрактуры и возможностей способов устранить дефицит тканей. Разработка и внедрение нового способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов при тяжелых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти, позволила избежать сложных и многоэтапных оперативных вмешательств, что значительно сокращает сроки лечения больных и имеет большое социально-экономическое значение. Применение оптического увеличения и прецизионной техники дало возможность во всех случаях идентифицировать пальцевые сосудисто-нервные пучки и более безопасно выполнить операцию. Разработка показателя степени устранения контрактуры позволила объективно оценить результаты хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение дефицита тканей по длине рубцового тяжа по индексу тяжести контрактуры, одновременно показывает и степень дефицита тканей по ладонной поверхности пальца с наличием контрактуры.

2. Основным способом хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти являются местно-пластические операции. При этом следует учитывать возможность удлинения покровных тканей по ходу стягивающего рубца способом местно-пластической операции.

3. При средней и тяжелой степени ПРСК пальцев кисти, когда возможности существующих МПО исчерпаны и требуется применение кожных трансплантатов или дистантных лоскутов, методом выбора является способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов. Преимуществами данного способа являются полное освобождение пальца от стягивающих рубцовых тяжей, укрытие образовавшегося дефекта полноценными кровоснабжаемыми лоскутами, и главное, отсутствие необходимости применения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств.

4. Использование оптического увеличения и прецизионной техники позволяет идентифицировать пальцевых сосудисто-нервных пучков и предотвратить их ятрогенное повреждение.

5. Оценка результатов по объективным критериям - показателю степени устранения контрактуры, позволяет нивелировать субъективный фактор оценки результатов лечения.

Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, Республиканского хозрасчетного научно-учебно-производственного центра восстановительной хирургии, отделения травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы им. Дьякова, отделения пластической хирургии больницы “Майванд” г. Кабула, частной клиники “Хамкор” г. Кабула.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседании общества травматологов и ортопедов (Душанбе, 2003); I - международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» (Москва, Россия, 11-13 марта 2004); II-ой Республиканской конференции, посвященной 30-летию кардиологической службы Согдийской области (Худжанд, 2004); заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005); IV - Съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); конференции молодых ученых, посвященной 2700 - летию г. Куляба (3-4 апреля 2006).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, получены 2 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, включает 8 схем, 24 рисунков, 18 таблиц, а также библиографии, состоящей из 213 источников.

Содержание работы

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Материал настоящего исследования включает анализ результатов обследования и хирургического лечения 98 детей в возрасте до 15 лет с ПО РСК 313 пальцев 110 кистей, которые оперированы в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ. Преобладали дети в возрасте до 5 лет (49 %). Пациенты мужского пола составили 52%, женского - 46%. Самому молодому пациенту было 1 год 2 месяца, самому старшему - 15 лет.

Больные поступили со сроками от 6 месяцев до 14 лет после получения ожоговой травмы. Причины ожогов были довольно разнообразными: кипяток, электроплитка, пламя, горячая пища, горячая печь, раскаленное масло, и в одном случае - негащенная известь.

Каждый четвертый больной (25% случаев) поступил с рецидивом рубцовой контрактуры 114 пальцев кисти (36,4%), которые ранее по поводу контрактуры были оперированы в других лечебных учреждениях.

ПО РСК пальцев правой кисти встречалась чаще (49), чем левой (37). В 12 случаях отмечалась ПО РСК пальцев обеих кистей. Относительно часто отмечалась ПРК IV (26,5%) и V (26,5%) пальцев.

Всего из 110 кистей на 94 (85,5%) отмечалась множественная ПРК пальцев. Изолированная рубцовая сгибательная контрактура одного пальца имела место лишь на 16 (14,6%) кистей. В 25,5% случаях (28 кисти) отмечалась рубцовая контрактура всех пальцев.

Рубцовые сгибательные контрактуры пальцев мы разделили на 3 степени - легкую, средней тяжести и тяжелую. В начале своей практической работы мы пользовались классификацией В.М.Гришкевича (1985), по которой у 58 детей определяли степень тяжести контрактуры 175 длинных пальцев кисти. В связи с недостаточными объективными критериями определения степени контрактуры пальцев существующими способами, нами разработан метод математического определения степени тяжести контрактуры по индексу тяжести контрактуры - I_с (Патент на изобретение TJ № 362 РТ № 02000240 от 02.04.2002г.). Индекс тяжести контрактуры (I_c) определяется путем деления расстояния между двумя точками по ладонной поверхности одноименного пальца здоровой кисти на измененное расстояние между этими точками по ладонной поверхности пораженного пальца. На уровне основания ногтевой пластинки по ладонной поверхности вовлеченного в рубец (пораженного) пальца производится отметка точкой a (дистальная точка). Далее проводится линия, соединяющая лучевой конец проксимальной поперечной ладонной складки с локтевым концом дистальной поперечной ладонной складки кисти. У места пересечения последней линии и оси пораженного пальца производится отметка точки b (проксимальная точка) (рис.1). При помощи линейки измеряется расстояние между точками a и b, которое обозначается как l. Аналогичным образом производится отметка точек A и B на одноименном пальце здоровой стороны. Расстояние между точками A и B обозначается как L. Согласно формуле вычисляют индекс тяжести рубцовой сгибательной контрактуры пальца (I_c).

где, I_c - индекс тяжести контрактуры

L - расстояние между точками A и B одноименного пальца здоровой кисти

l - расстояние между точками a и b пораженного пальца

I II

Рис. 1. Схема расположения точек, между которыми измеряется расстояние для вычисления индекса тяжести контрактуры (I_c): I - Маркировка точек на пальцах здоровой кисти; II - Маркировка точек на вовлеченных в рубец пальцах.

Далее вычисляется необходимость в удлинении тканей по формуле: (I_с- 1) х 100

Проведенные нами подсчеты показали, что если величина I_c равна единице, то контрактура не существует. При величине I_c до 1,5 необходимость в удлинении тканей по ладонной поверхности пальца составляет до 50%, а контрактура считается легкой степени. Величина показателя I_c от 1,6 до 2,25, при котором необходимость в удлинении тканей составляет от 60% до 125%, соответствует средней степени тяжести сгибательной контрактуры. При I_c 2,26 и более (до 13), когда необходимость в удлинении тканей превышает 126% и может достигать 1200%, контрактура считается тяжелой степени (табл.1).

Разработанный нами способ оценки тяжести рубцовой сгибательной контрактуры применяли 40 детям со сгибательными контрактурами 138 длинных пальцев кисти. При этом контрактура легкой степени отмечалась на 45 пальцев, средняя степень - на 39 пальцев и тяжелая степень контрактуры - на 54 пальцев. В общем, из всех рубцовых сгибательных контрактур длинных пальцев кисти легкая степень имелась на 81 (25,9%) пальцах, средняя степень - на 118 (37,7%) и тяжелая степень - на 114 (36,4%) пальцах.

Таблица 1. Степень тяжести рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти в зависимости от величины индекса контрактуры (I_c) и дефицита тканей

Степень тяжести контрактуры	Величина (Ic)	Необходимость в удлинении тканей
Контрактуры нет	1
Легкая степень	До 1,5	До 50%
Средней степени тяжести	1,6-2,25	От 60 до 125%
Тяжелая степень	2,26 и более	От 126 до 1200%

Самым частым компонентом ПО РСК пальцев кисти было рубцовое сращение (синдактилия) межпальцевых промежутков. Среди наших больных в 83 случаях наряду со сгибательной контрактурой 111 пальцев кисти отмечалось рубцовое сращение 165 межпальцевых промежутков (МП) длинных пальцев. В том числе синдактилия II МП встречалась в 53 случаях, III - 60 и IV - в 52 случаях.

Методы исследования.

При выполнении данной работы больным с ПО РСК пальцев кисти, поступившим на хирургическое лечение, наряду с общеклиническими методами, применяли специальные методы исследования: рентгенография, термометрия, допплерография, определялся индекс тяжести контрактуры (I_c) пальцев кисти до и после операции по предложенной нами способом. Для объективной оценки результатов хирургического лечения обязательным явилось фотографирование пальцев кисти больных при поступлении на лечение, интраоперационно, после операции и в отдаленные сроки.

Хирургическая тактика и техника выполнения операций при лечении послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти

Хирургическое лечение рубцовой контрактуры пальцев кисти заключалось в устранении стягивающего рубца. При этом соблюдался главный принцип - достижение прироста тканей по длине (общее удлинение) за счет использования их избытков по ширине пораженного пальца. С этой целью основным способом устранения рубцовых контрактур считали местно-пластические операции, основанные на принципах Z-пластики. Кожную пластику и перемещенные кожно-фасциальные лоскуты при средней и тяжелой степени рубцовых контрактур применяли, в основном, в начале своей деятельности до изучения возможностей и внедрения способов местно-пластических операций или же в случаях запредельного дефицита покровных тканей.

Оперативное вмешательство выполняли на фоне наложенного кровоостанавливающего жгута и под оптическим увеличением (операционная лупа с увеличением 2,5-4,5 раза). Разрез кожи производили лезвием скальпеля № 15 до подкожной клетчатки. Далее при помощи ножниц острым и тупым путями выделяли пальцевые сосудисто-нервные пучки и, оберегая последние, выкраивали и мобилизовали намеченные кожно-жировые лоскуты. После редрессации с тыльной стороны пальца подкожно проводили длинную инъекционную иглу до уровня пястных костей для временной фиксации пальца в выпрямленном положении. Выкроенные лоскуты укладывали на намеченные области и ушивали атравматической монофиламентной нитью 4/0-3/0 USP. После снятия жгута оценивали кровообращение пальца, и в случаях расстройства кровообращения, пальцу придавали слегка согнутое положение с целью уменьшения натяжения пальцевых артерий.

Хирургическая тактика при лечении ПРСК пальцев кисти определялась степенью тяжести контрактуры. В начале своей практической работы способ оперативного вмешательства мы выбирали в зависимости от выраженности контрактуры и распространенности рубцов на пальце. С разработкой и внедрением индекса тяжести контрактуры (I_c), способ операции определяли с учетом этого показателя и степени дефицита тканей.

При легкой степени контрактуры в большинстве случаях (52 пальца - 64,2%) применяли способ одиночной Z-пластики. Когда длина рубцового тяжа превышала ширину пальца (14), применяли способы множественной Z-пластики (17,3%). Модифицированные варианты Z-пластики, такие, как способ Alexander, Hirshowitz, Mustard`e, Convers and Smith (Butterfly) и Wolf and Brodbent при легкой степени контрактуры использовали значительно реже - всего на 14 пальцах (17,3%). На 7 пальцах (2,2%) контрактуры легкой степени устраняли способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов. На 13 пальцах (16%) в сочетании с местно-пластическими способами операции использованы небольшие полнослойные кожные трансплантаты, которые забирали из медиальной поверхности плеча или паховой области.

Контрактуры средней степени тяжести чаще всего устраняли способом множественной Z-пластики, который применяли в половине случаев этой группы (60 пальцев - 50,9%). На 33 пальцах (28%) при средней степени тяжести, контрактуры устранены модифицированными способами Z-пластики (7) или же их комбинациями с кожной пластикой (26). Способом одиночной Z-пластики с углами 70-90 град. устранена контрактура средней степени тяжести на 18 пальцах. На 25 пальцах при средней степени тяжести применен способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов.

Наибольшие трудности встречались при устранении рубцовой сгибательной контрактуры тяжелой степени. С начала деятельности отделения до 1999г. тяжелую степень ПРСК пальцев устраняли способами кожной пластики по Парину (23 пальца), пересадкой осевого пахового лоскута (26 пальцев), комбинацией местно-пластических операций с кожной пластикой (26 пальцев), пластикой кросс-пальцевым лоскутом (3 пальца) или же перемещением лучевого лоскута (3 пальца). Известно, что существующие местно-пластические способы позволяют получить общее удлинение не более 200-220%, а при тяжелой степени контрактуры пальца необходимость в удлинении достигает до 1200%. Дальнейшее изучение принципов и возможностей местно-пластических операций и поиск более эффективных оперативных способов привело к разработке собственного способа устранения контрактур, основанном на принципах местно-пластических операций - способ перемещенных прямоугольных лоскутов, который позволил устранить контрактуры тяжелой степени (патент на изобретение TJ № 361 № 01000727 от 19.10.2001г). Сущность операции заключается в выкраивании двух прямоугольных лоскутов по боковым поверхностям пальца с наличием контрактуры с тем, чтобы после ликвидации контрактуры дефект ладонной поверхности основной и средней фаланги укрыть этими лоскутами. Лоскут из лучевой поверхности обозначается как R и из локтевой поверхности как U. Со стороны, где имеется больший участок избытка тканей, нужно выкраивать лоскут для основной фаланги. Ножка этого лоскута должна располагаться на основной фаланге (рис.2 а и б). Оберегая пальцевые сосудисто-нервные пучки от повреждения, производится мобилизация лоскутов вместе с подкожной клетчаткой до ножки. После полной мобилизации обоих лоскутов палец выпрямляется и по его задней поверхности подкожно проводится тонкая спица с целью временной фиксации пальца в выпрямленном состоянии. Лоскуты укладываются на дефекты предназначенных фаланг и ушиваются узловыми кожными швами нейлон 4/0 (рис. 2 в).

Начиная с 1999г., способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, устранена послеожоговая рубцовая сгибательная контрактура тяжелой степени на 62 пальцах (55,3%).



Рис. 2. Планирование способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов: а и б - схематическое изображение лоскутов для основной и средней фаланги, в - расположение лоскутов на предназначенные места.

В двух случаях (9 пальцев), когда контрактура пальцев тяжелой степени сочеталась со сращением МП на большом протяжении, применение встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов в изолированном виде не позволяло полностью укрыть образовавшиеся дефекты после устранения контрактуры. В этих случаях, наряду с применением способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, для укрытия оставшегося дефекта использовали полнослойный кожный трансплантат из паховой области.

Дальнейшее усовершенствование планирования схемы и техники выполнения операции встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, дало возможность применения способа не только при тяжелых, но и при средней (25 пальцев - 21,7%) и легкой (7 пальцев - 8,2%) степени сгибательных контрактур пальцев.

В исключительных случаях, при запредельном дефиците покровных тканей, когда местно-пластические операции исчерпывали свои возможности и их применение заведомо были обречены на неудачу, использовали способ кожной пластики полнослойным кожным трансплантатом (2 случая - 10 пальцев) или же кожно-фасциальный паховый лоскут (6 случаев - 26 пальцев).

В 83 (83%) случаях, наряду со сгибательной контрактурой 111 пальцев, отмечалось рубцовое сращение 165 МП длинных пальцев. Рубцовая синдактилия II МП встречалась в 53 случаях, III - в 60 и IV межпальцевого промежутка - в 52 случаях. Одновременно с устранением контрактуры ликвидация рубцового сращения являлась трудной задачей, поскольку традиционные местно-пластические операции при устранении сгибательной контрактуры не позволяли одномоментно устранить и стягивающие рубцы МП. При этом в начале своей практической работы рубцовые контрактуры устраняли способами Z-пластики, а открытые участки в области разобщений пальцев укрывали кожными трансплантатами (25). Простая (26) и множественная (6) Z-пластика применены для формирования 32 межпальцевых промежутков. В дальнейшем, после широкого внедрения местно-пластических операций, основанных на принципах Z-пластики, стягивающие рубцы межпальцевых промежутков устраняли способами Alexander (16), Hirshowitz (8), Mustard`e (6) и “Butterfly” (5), из которых наиболее приемлемым зарекомендовали себя способы Alexander и Hirshowitz. С разработкой и внедрением способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов для устранения рубцовых сгибательных контрактур пальцев проблема рубцового сращения межпальцевых промежутков решалась попутно без необходимости в дополнительных схемах. Образовавшиеся два треугольных лоскута по ладонной и тыльной поверхностей после выкраивания прямоугольных лоскутов позволило формировать естественные формы межпальцевой комиссуры на 103 межпальцевых промежутках. Кожно-фасциальными лоскутами, которые применены для устранения рубцовых сгибательных контрактур пальцев, одномоментно сформированы 11 межпальцевых промежутков. На 41 межпальцевом промежутке использовано по два из выше перечисленных способов, и всего на 165 сращенных МП использовано 206 оперативных вмешательств. При легкой и средней степени тяжести контрактур, когда встречно-перемещаемые прямоугольные лоскуты были неприемлемы, устранение рубцовых синдактилий и формирование межпальцевых комиссур лучше всего достигались способами Alexander и Hirshowitz.

Анализ результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти

Непосредственные результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти узучались у всех 98 больных. Критериями оценки непосредственных результатов служили - состояние оперированных пальцев, течение раневого процесса, состояние перемещенных лоскутов и степень приживления пересаженных трансплантатов. У 82 (82%) оперированных отмечено гладкое течение послеоперационного периода с первичным заживлением ран, приживлением перемещенных лоскутов и пересаженных кожных трансплантатов. Больные находились в стационаре в среднем 18 суток (±10 суток), и после снятия кожных швов выписаны на амбулаторное наблюдение.

Осложнения отмечались в 16 случаях в виде краевого некроза вершин перемещенных лоскутов (17 пальцев - 4,7%), частичного лизиса кожного трансплантата (2 пальца), полного лизиса кожного трансплантата (1). Эти осложнения носили местный характер и лишь затягивали время заживления ран. Самым грозным осложнением был некроз ногтевых фаланг двух пальцев у одного больного, при котором пациент до поступления в клинику дважды безуспешно был оперирован по поводу рубцовой контрактуры, в ходе которых пальцевые сосудисто-нервные пучки были повреждены.

Отдаленные результаты в сроках от 1 года до 8 лет наблюдались у 83 больных с рубцовыми контрактурами 289 пальцев кисти. Результаты оценены как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями оценки отдаленных результатов были степень устранения контрактуры, восстановление функции захватов кисти и эстетический вид оперированных пальцев. Результаты считали отличными при полном выпрямлении оперированных пальцев, восстановлении грубого и тонких видов захватов кисти, вида оперированного пальца, не отличающегося от здорового. При заметных послеоперационных рубцах, но полном выпрямлении пальцев и восстановлении захватов кисти, результаты считали хорошими. Ограничение разгибания, не влияющее на функцию захватов кисти, сильно заметные рубцы при разгибании пальца, не требующие повторного оперативного вмешательства, относили к удовлетворительным результатам. Рецидив контрактуры или же переход более тяжелой формы рубцовой контрактуры на более легкую степень контрактуры, требующие дополнительные корригирующие оперативные вмешательства, считались неудовлетворительным отдаленным результатом хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти (табл.2).

Таблица 2. Критерии оценки результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти

Критерии оценки Оценка результата	Степень устранения контрактуры в %	Выпрямление пальца	Рубцы по ладонной поверхности пальцев и кисти	Эстетический вид оперированных пальцев
Отличная	100%	Полное	Поперечные, не натягиваются при выпрямлении	Практически не отличается от здорового пальца
Хорошая	80-100%	Полное	Косые, незначительно натягиваются, но не ограничивают выпрямление пальца	При полном выпрямлении пальца натянутые рубцы становятся заметными
Удовлетво-рительная	60-80%	Незначительно ограничено, но захваты не нарушены	При полном выпрямлении пальца четко контурируется линия стягивания	Ладонная поверхность неровная из-за рубцов
Неудовлет-ворительная	менее 60%	Значительно ограничено, требуется повторное вмешательство	Продольные, в виде гребня сильно ограничивающие разгибания пальца, рецидив продольного стягивающего рубца	Имеет стягивающий гребень по ладонной поверхности пальца

Показатель степени устранения сгибательных контрактур вычисляли по формуле:

I_c исходная - I_c окончательная

Степень устранения контрактуры = ---------------------------------------х 100

I_c исходная - 1

Степень устранения контрактуры говорит о том, на сколько процентов устранена контрактура. При 100% устранении контрактуры функциональный результат считали отличными. Показатель степени устранения контрактуры от 80% до 100% считался хорошим результатом. Удовлетворительным результат считали устранение контрактуры на 60-80%, а ниже 60% результат оценивали неудовлетворительным.

По этим критериям в целом отдаленные результаты были отличными на 71 (24,6%), хорошими - на 178 (61,6%), удовлетворительными - на 33 (11,4%) и неудовлетворительными - на 7 (2,4%) пальцах.

Отдаленные результаты в основном зависели от степени тяжести контрактуры, способа их устранения и давности получения ожога.

Если отличные результаты получены на 41,8% пальцах с контрактурой легкой степени, то такие результаты при тяжелой степени отмечались на 17,3% пальцах. Частота неудовлетворительных результатов возрастала от 0% при легкой степени до 4,8% при тяжелой степени рубцовой контрактуры.

После устранения контрактуры легкой степени, в основном получены отличные (33 пальцев - 41,8%) и хорошие (45 пальцев - 57%) результаты. Лишь в одном случае получен удовлетворительный результат, а неудовлетворительного отдаленного результата среди этой степени контрактуры не было.

Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев средней степени тяжести были отличными на 20 (18,8%) пальцах, хорошими - на 80 (75,5%), удовлетворительными - на 4 (3,8%) и неудовлетворительными - на 2 (1,9%) пальцах. Неудовлетворительный отдаленный результат отмечался в одном случае на 2 пальцах, причиной которого была недостаточная разработка пальцев в послеоперационном периоде.

Результаты лечения тяжелых рубцовых контрактур пальцев значительно уступали результатам лечения контрактур средней степени. Отличные результаты в этой группе отмечены на 18 (17,3%) пальцах, хорошие - на 53 (51%), удовлетворительные - на 28 (26,9%) и неудовлетворительные - на 5 (4,8%) пальцах. К неудовлетворительным результатам отнесли 2 пальца (один случай), ногтевые фаланги которых некротизировались и 3 пальца (2 случая), где отмечался рецидив контрактуры, требующий повторной операции.

Значительная зависимость отдаленных результатов отмечалась от способа оперативного вмешательства. Наилучшие результаты получены после устранения контрактуры способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, хотя этот способ применялся при самой тяжелой степени сгибательных контрактур. Отличные результаты устранения контрактуры тяжелой степени способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов достигнуты на 33 (37,5%) пальцах, а хорошие результаты наблюдались на 50 (56,8%) пальцах. Отдаленные результаты устранения рубцовой сгибательной контрактуры способом Z-пластики, который в основном применялся при легкой степени контрактуры, были отличными на 19 (30,2%) и хорошими на 37 (58,7%) пальцах. Относительно худшими были результаты устранения контрактуры способами множественной Z-пластики и кожной пластики по Парину, где неудовлетворительных результатов было 6,8% и 6,2% соответственно.

Анализ отдаленных результатов в зависимости от давности ожога показал, что наиболее благоприятным сроком для выполнения операции, является период от 1 до 4 лет. В зависимости от оперированного пальца относительно худшие результаты отмечались после устранения контрактур IV-V пальцев, где частота неудовлетворительных результатов была в 3-4 раза больше, чем частота неудовлетворительных результатов II-III пальцев.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств рубцовых синдактилий изучены у 68 больных на 103 межпальцевых промежутках. Результаты оценивались как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями оценки результатов после устранения рубцовых синдактилий служили естественная форма и достаточное углубление межпальцевого промежутка, степень разведения пальцев, наличие или отсутствие стягивающих рубцов в межпальцевой ямке и боковых поверхностях пальцев, возможность противоположных движений соседствующих пальцев и эстетический вид разобщенных пальцев.

Отдаленные результаты устранения рубцовых сращений межпальцевых промежутков были отличными на 36 (35%) МП, хорошими - на 63 (61,2%), удовлетворительными - на 2 межпальцевых промежутков (1,9%). Неудовлетворительные результаты устранения рубцовых синдактилий имели место на двух межпальцевых промежутках (1,9%).

Большое значение в получении положительных функциональных и эстетических результатов имел выбор способа оперативного вмешательства для устранения контрактуры. Правильный выбор способа операции с учетом дефицита тканей и потребности в ее удлинении позволяют достичь желаемых результатов. При правильной постановке показаний к применению отдельных видов местно-пластических операций отличные и хорошие результаты достигаются даже после операции простыми способами Z-пластики. Среди наших наблюдений наихудшие результаты отмечены после устранения контрактур способами множественной Z-пластики (6,8%) и кожной пластики (6,2%) по Парину.

Наилучшие результаты отмечены после устранения контрактуры способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, хотя этот способ применялся при самой тяжелой степени сгибательных контрактур. Отличные результаты устранения контрактуры тяжелой степени способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, достигнуты на 37,5% (33) пальцах, а хорошие результаты наблюдались на 56,8% (50) пальцах. На втором месте по эффективности стоит способ простой Z-пластики, которого в основном применяли при контрактурах пальцев легкой степени.

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти различными способами операций, нами разработан алгоритм способов оперативных вмешательств при послеожоговой рубцовой контрактуре пальцев (табл. 3).

Таблица 3. Алгоритм применения способов устранения рубцовых контрактур пальцев кисти в зависимости от их эффективности

Способы операций	Сгибательная контрактура длинных пальцев	Сращение межпальцевых промежутков
	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Z-пластика	+ + + + +	+ +	0	+ +
Серийная Z-пластика	+ + +	+ + +	0	+
Alexander (W-M)	+	0	0	+
Mustard`e	+	+ +	0	+ + +
Butterfly	+	+ +	0	+ + +
Hirshowitz	+	+ + +	+	+ + +
Karacaoglan	+	+ + +	+	0
V-Y пластика	+	0	0	+ +
Встречно-перемещаемые прямоугольные лоскуты	+	+ + + +	+ + + + +	+ + + + +
Аутодермопластика	0	+	+ + +	+
Лучевой лоскут	0	0	+	+
Паховый лоскут	0	0	+ +	0

Примечание:

+ + + + + : - очень хорошая эффективность.

+ + + + : - хорошая эффективность.

+ + + : - средняя эффективность.

+ + : - применим, но слабая эффективность.

+ : - очень редко используем и мало эффективен.

0 : - не применим.

Проведенные исследования и литературные данные позволяют утверждать, что хирургическая реабилитация послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти у детей носит сложный, комплексный характер. Отдаленные результаты зависят от организации и уровня лечения, как свежей термической травмы, так и ее последствий. Улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных с последствиями ожогов пальцев кисти у детей имеют не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Выводы

1. Степень тяжести послеожоговой рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти определяется дефицитом покровных тканей по ладонной поверхности пальцев с наличием контрактуры. Отношение расстояния между двумя точками по ладонной поверхности одноименного пальца здоровой кисти к измененному расстоянию между аналогичными точками по ладонной поверхности пораженного пальца объективно показывает степень дефицита покровных тканей. Этот показатель, названный нами как индекс степени тяжести контрактуры (I_c), позволяет определить необходимость в удлинении тканей для полного устранения контрактуры.

2. Определены две большие группы местно-пластических способов устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти - простые (Z-пластика, множественная Z-пластика) и сложные (модифицированные способы Z-пластики - способы Limberg, Hirshowitz, Smith (butterfly), Mustad`e, Karacaoglan и др.) способы.

2.1. Простые способы Z-пластики эффективны при устранении легкой степени сгибательной контрактуры пальца, когда необходимость в удлинении тканей не превышает 124%.

2.2. Для устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальца средней степени тяжести сложные (модифицированные) способы Z-пластики позволяют устранить до 200% дефицита тканей по длине пальца.

2.3. При рубцовых контрактурах пальцев тяжелой степени, необходимость в удлинении тканей превышает 200%, существующие ранее способы местно-пластических операций не позволяют эффективно устранить контрактуру.

3. Разработка нового способа местно-пластической операции - способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, позволила достичь удлинения тканей по ладонной поверхности пальца до 1030% и избежать сложных, многоэтапных оперативных вмешательств. Этот способ эффективен при рубцовых сгибательных контрактурах пальцев средней и тяжелой степени тяжести.

4. Результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти зависят от степени тяжести, давности существования и правильного выбора хирургического способа устранения контрактуры.

4.1. Дифференцированный подход к выбору местно-пластических операций в зависимости от степени тяжести контрактуры позволил в 86,2% случаев получить хорошие и отличные функциональные результаты.

4.2. Функциональные результаты применения способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов были хорошими и отличными в 94,3% случаев.

Практические рекомендации

1. Степень тяжести рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти предпочтительно оценивать по объективному критерию - показателю индекса тяжести контрактуры.

2. Основным способом устранения рубцовых контрактур пальцев кисти должны быть местно-пластические операции, основанные на принципах Z-пластики. При этом способ должен выбираться с учетом дефицита тканей по ладонной поверхности пальца и удлиняющей способности вида местно-пластической операции.

3. Применение сложных и объемных оперативных вмешательств, а также способа свободной кожной пластики должно быть строго ограничено лишь случаями запредельного дефицита тканей, когда заведомо местно-пластические операции неприменимы.

4. При рубцовой сгибательной контрактуре пальцев кисти средней и тяжелой степени методом выбора является способ встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов.

5. Оперативное вмешательство по устранению контрактур пальцев кисти должно выполняться под оптическим увеличением с идентификацией и презервацией пальцевых сосудисто-нервных пучков.

6. Для объективной оценки отдаленных функциональных результатов необходимо использовать разработанные критерии степени устранения контрактуры.

Список опубликованных работ

1. Использование семилоскутной пластики при лечении рубцовых контрактур // 49-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Адаптация, стресс, здоровье», часть III “Сборник статей молодых ученых ” - Душанбе, 2001. - С. 676-679 (в соавт. с Курбановым У. А. и др.).

2. Хирургическое лечение послеожоговой рубцовой приводящей контрактуры большого пальца кисти у детей // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология. Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной, и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 8-11 июня 2003. - С. 225-226 (в соавт. с Курбановым У. А. и др.).

3. Использование местно-пластических операций при лечении послеожоговых сгибательных рубцовых контрактур пальцев кисти у детей // 50-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием «Актуальные проблемы клинической онкологии" “Сборник научных статей” - Душанбе, 2002. - C.234-235 (в соавт. С Давлатовым А.А.).

4. Хирургическое лечение изолированных послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур одного пальца кисти // Материалы 51-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием «Вода и здоровье человека» “Сборник научных статей” - Душанбе, 2003. - С. 415-416 (в соавт. с Давлатовым А.А).

5. Возможности местно-пластических операций в лечении послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - Москва, Т.4, 2004. С. 94-95 ( в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

6. Местно-пластические операции в реабилитации больных с послеожоговыми рубцовыми контрактурами пальцев кисти // «Актуальные вопросы клинической медицины». Сборник статей, посвященный 40-летию республиканской клинической больницы им. А. М. Дьякова (с международным участием). - Душанбе, 2004. - С. 240-243 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

7. Опасности и осложнения при хирургическом лечении послеожоговых рубцовых сгибательных контрактурах пальцев кисти тяжелой степени // «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии». II-я международная конференция. «Сборник научных трудов» - Москва, 11-13 марта 2004. - С. 52-53 (в соавт. с Курбановым А.У. и др.).

...