Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

4

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Хирургическое лечение желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза

14.00.27-хирургия

кандидата медицинских наук

Партов Мустафакул Шаймарданович

Душанбе 2007

Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

член-корр. АН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ, Курбонов Каримхон Муродович д.м.н., профессор

Официальные оппоненты:

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор гульмурадов Тошпулат Гульмурадович

доктор медицинских наук, профессор юсупова Шоира Болтабаевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и развитию Российской Федерации

Защита состоится «___» ___________2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

Автореферат разослан «___»_______________ 2007г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н., профессор А. Д. Гаибов

желудочный кровотечение хеликобактерный гастродуоденальный

Хулоса

Партов М.Ш. Табобати ?арро?ии хунравии шадид аз реши меъда, бо нишондоди хеликобактериоз 14.00.27-чаррохи.

Дар асоси нишондод?ои клиники ва табобати ?арро?ии 110 бемор бо ташхиси хунравии шадиди реши меъда, асоснок карда шудааст. Омузиши сабаб?ои асосии пайдоиши реши меъда нишон дод, ки байни зиёдшавии хеликобактериоз ва хунравии шадид ало?аи корелясионии муста?кам ву?уд дорад. Дар баробари ин аз 47 (81%) бемор бо оризаи хунрави аз реши меъда хеликобактериози дара?аи II ва III муаян карда шудаанд.

Муаян карда шуд, ки табобати асосии реши меъда ин бурриши меъда мебошад.

Сах.-116; расм-8; чадв.-21; адаб.-272.

Summary

Partov M.Sh. The surgical treatment of castral hemorrhage of tace in fo account of helicobacteriosis 14.00.27-surgeri.

That had studied on the basis of clinical indexes and surgical treatment of 110 patients with acute ulcerated hemorrhage of gaster. The studding of basis causes of ulcer of gaster have shown that between the helicobacteriosis end acude hemorrhage is the correction/ Also established at 47 (81%) patients with complication of ulcer of gaster of hemorrhage the helicobacteriosis of II end III level.

There has established that the main way of treatment is the resection of gaster.

Page-116; Picture-8; Table-21; Bibliografy-272.

Разрешено в печать 30. 04. 2007 г.

Формат 60х84 1/16. Объем 1,3. Печать офсетная.

Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman.

Тираж 100 экз. Заказ №145

АООТ «Матбуот» Министерство культуры

Республики Таджикистан

г. Душанбе, пр. Рудаки, 37.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК), остаются одним из самых грозных осложнений язвенной болезни, приводящие к высокой летальности - 10-15,7% (Борисов А.Е. с соавт., 2002; Доценко Б.М. с соавт., 2002).

С современных понятий патогенез язвенной болезни рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка за счет уменьшения первых и увеличения вторых. (Бойко В.В. с соавт., 2002, Столарчук Б.В., Горбунов В.Н. соавт.2005.).

Однако, по данным литературы последних лет, центральной место в этиопатогенезе язвенной болезни и ее осложнений, отводят пилорическим хеликобактериям (Ал-Сабуни О.А., 1998; Зайцев В.Т. с соавт., 1995; Ермолов А.С. с соавт., 1995).

После присвоение Нобелевской премии Warren и D Marshall в 2005г окончательно утверждена инфекционная теория патогенеза язвенной болезни. Повреждение эпителиоцитов желудка при хеликобактериозе уреазой и другими ферментами приводит к образование продуктов обладающих гемолитической активностью, что способствует возникновению кровотечений из язв желудка.

До настоящего времени имеются единичные работы, посвященные влиянию Helicobacter pylori на частоту возникновения желудочных язв и ее осложнений, в частности, кровотечений (Доброквашен С.В. и соавт. 2006, Лапяинский Е.М. и соавт. 2005). Остаются спорными окончательно нерешенные вопросы хирургической и лечебной тактики при желудочных кровотечениях в зависимости от типа желудочных язв, тяжести кровотечения и степени хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой (Кадыров Д.М., соавт. 2007, Курбанов К.М., 2007, Гостишев В.К. и соавт. 2005).

Насущная необходимость изучения влияния Helicobacter pylori на этиопатогенез кровотечений из желудочных язв, а также разработка рациональной хирургической тактики, обосновывают целесообразность данного исследования.

Цель исследования - улучшение диагностики и хирургического лечения острых желудочных кровотечений с учетом хеликобактериоза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения желудочных кровотечении в зависимости от типа желудочных язв.

2. Изучить характер желудочной секреции и степень хеликобактерной обсеменности гастродуоденальной слизистой в зависимости от типа желудочных язв и тяжести желудочных кровотечений.

3. Изучить параметры некоторых показателей гемостаза в зависимости от типа желудочных язв и тяжести кровотечений.

Научная новизна исследования. Разработаны принципы индивидуально-активной тактики с применением лечебной эндоскопии в лечении больных с кровотечением из язв желудка. Впервые установлено, что при кровоточащих медиогастральных и гастродуоденальных язвах, часто наблюдаются тяжелые степени хеликобактерной обсеменности гастродуоденальной слизистой, что является важным этиологическим фактором их развития. В результате исследования доказано, что между тяжестью желудочного кровотечения и хеликобактериоза имеется тесная корреляционная связь.

Для профилактики рецидива кровотечения и адекватной предоперационной подготовки больных с ОЖКК успешно применен метод эндоскопической интубации начальных отделов тонкой кишки. Дана комплексная оценка различным методам хирургического лечения кровотечений из язв желудка, в том числе, и органосохраняющим в сочетании с ваготомией.

Практическая значимость. Доказана важность индивидуализации активной тактики, включающая применение лечебной эндоскопии, определены показания и противопоказания к применению органосохраняющих оперативных вмешательств в сочетании с ваготомией при кровоточащей язве желудка, показано преимущество органосохраняющих оперативных вмешательств по сравнению с резекцией желудка, особенно, у больных с повышенным риском оперативного вмешательства. Разработан метод эндоскопической интубации начальных отделов тонкого кишечника для коррекции нарушений гомеостаза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее часто кровотечением осложняются медиогастральные и гастродуоденальные язвы желудка, и в большинстве случаев, они носят профузный характер.

2. В этиопатогенезе медиогастральных и гастродуоденальных язв важное место отводится хеликобактериозу и высокой кислотоагрессии.

3. При острых желудочно-кишечных кровотечениях тяжелой степени, наряду с глубокими нарушениями гемостаза, наблюдается высокая кислотоагрессия и тяжелая степень хеликобактериоза.

4. Разработанные способы диагностики язвенной болезни желудка, предоперационной подготовки в сочетании с применением органосохраняющих операций улучшают непосредственные и отдаленные результаты.

Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №5 и Хатлонской областной больницы №1.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ХХ съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургических дисциплинам ТГМУ и. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 21 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 161 отечественных и 115 зарубежных работ.

Материал и методы исследования

Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения 110 больных с язвенной болезнью желудка, осложненной острым желудочным кровотечением. В работе использовался ретроспективный анализ формализированных историй болезни оказания помощи больным с язвенной болезнью желудка, находившиеся на лечении в ГКБ № 5 им.академика Таджиева К.Т. г. Душанбе и в Хатлонской областной больнице № 1 г. Курган- Тюбе за период с 1990 по 2003 год.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст
	До 40 лет	41-50 лет	61-75 лет	Всего
Мужчины	18	34	22	81
Женщины	4	9	11	29
Итого:	22 (20%)	43 (39%)	33 (30%)	110

При интерпретации полученных данных отчетливо определяется преобладание мужчин - 81 (73,6%) над женщинами 29 (26,4%). Селекция больных с острыми желудочными кровотечениями показало, что пик заболевания соответствует наиболее трудоспособному возрасту - от 35 до 50 лет. (59,1%).

Определенное влияние на выбор хирургического лечения оказывает локализация язвы в пределах органа.

Это же обстоятельство влияет на степень тяжести кровотечения и возможность стабильного гемостаза, что обусловлено особенностями васкуляризации различных отделов желудка.

Исследуемых больных распределяли согласно классификации, предложенной H Johnson, которая представлена в таблице 2.

Таблица 2 Распределение больных по локализации язвы желудка и степени тяжести кровотечения

Локализация желудочных язв	Степень кровопотери
	I до 20% ОЦК	%	II до 20-30% ОЦК	%	III до 30% ОЦК	%	Всего
Медиогастральные	10	15,9	21	33,3	32	50,8	63
Гастродуоденальные	8	32	7	28	10	40	25
Препилорические	12	54,5	6	27,3	4	18,2	22
Всего	28	25,5	34	30,9	48	43,6	110

Из приведенных данных видно, что у большинства больных 63 (57,3%), поступивших с проявлениями желудочного кровотечения различной степени тяжести, была отмечена медиогастральная локализация язвы. Сочетанные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдались у 25 больных (22,7%). С меньшей частотой диагностировались препилорические язвы, имеющие сходный патогенез с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 22 больных (20%).

Следует при этом отметить, что к медиогастральным язвам мы отнесли также язвы, локализующиеся в субкардиальном (5) и кардиальном (4) отделе желудка, что составило 14,2 % от общего количества медиогастральных язв.

При детальном анализе результатов исследования нами установлено, что длительность язвенного анамнеза имеет широкие колебания. По частоте, из 110 больных, у 64 (58,2%) наблюдалось первичное кровотечение, у 17 (15,5%) - повторное кровотечение и у 29 (26,3%)- кровотечения наблюдались 2 и более раза.

Следует особо отметить, что больные с острыми желудочными кровотечениями поступали в хирургический стационар не своевременно. Так, 41 больной (37,3%) поступил до 24 часов: 23 (20,9%) в течение 24-48 ч; 28 (25,5%)- в течение 48-72 ч. и 18 больных (16,3%) позже 5 суток.

На развитие язвенной болезни желудка и её осложнений (кровотечение) могут оказывать влияние сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением тканевого метаболизма и усугублением общего состояния больного. Несомненно, сопутствующие заболевания, в определенной степени, оказывают негативное влияние на результаты хирургического лечения.

Исследование больных проводилось при поступлении и в первые сутки пребывания больных в клинике. В указанные сроки у больных регистрировалось: величина дефицита циркулирующей крови (дцк), гемограмма. реологические параметры крови (гематокрит), концентрация электролитов (Nа⁺, К⁺, Сl⁺) в крови, глюкоза в крови, общий белок и протеинограмма, содержание билирубина в сыворотке крови, активность трансаминаз, содержание мочевины и креатинина. Всем больным с желудочными кровотечениями были выполнены специальные исследования: ургентная эндоскопия с оценкой стадии стабильности гемостаза, изучалась кислотообразующая функция желудка, а также степень хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой.

Концентрацию К⁺ и Nа⁺ в сыворотке крови определяли методом пламенной фотометрии на фотометре ППФ.

Определение общего белка сыворотки крови производилось по биуретовой реакции, протеинограмма - методом электрофореза на бумаге.

Гемограмма, биохимические константы и развернутая коагулограмма определялись по унифицированным лабораторным методам исследования.

Эндоскопическое исследование производилось фиброгастро-скопом японской фирмы “Оlympus”, Япония.

Исследование моторной функции желудка производилось с помощью аппарата ЭГГ-5М. Исследование кислотообразующей функции желудка проводилось фракционным методом.

Определение хеликобактериоза осуществляли параллельно двумя различными методами, независимо друг от друга - уреазным тестом и бактериологическим методом.

Уреазный тест нами выполнен у 69 больных. Данный тест основан на способности бактерии выделять уреазу, расщепляющую мочевину желудочного сока. Тест проводили следующим способом - свежие биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка, полученные при гастроскопии, помещали в уреазный бульон, содержащий 2% мочевины и 0,001% фенолового красного, и немедленно инкубировали в термостате при температуре 37С. Через 30 минут инкубации исследовали изменение цвета среды. Розовое или красное окрашивание свидетельствовало о наличии Helicobacter pylori (положительная реакция). Желтый цвет указывал па отсутствие бактерий (отрицательный результат).

Степень инфицированности слизистой оценивали по шкале от «+++» до «---« по уреазному тесту: «+++» реакция в течении 30 мин, «++» - реакция до 2-х часов, реакция до 24 часов, «---» нет реакции.

При бактериологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка определяли количество микробных тел. При анализе результатов выделяли три степени инфицированности: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) -до 50 и высокая - более 50 микробных тел в поле зрения.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по методу Стьюдента.

Результаты исследований

Клинико-лабораторные исследования, отражающие влияние кровопотери на важнейшие звенья гемостаза у больных язвой желудочной локализации, производились у 97 больных.

Согласно классификации Шалимова А.А. и соавт. (1978) больные распределены следующим образом.

1. Кровопотеря легкой степени - дефицит циркулирующей крови не превышает 20% ОЦК (в среднем не более 1000 мл.): 29 пациентов.

2. Кровопотеря средней степени - дефицит циркулирующей крови в пределах 20-30% ОЦК (1000-1500 мл.) - 32 больных.

3. Кровопотеря тяжелой степени - дефицит циркулирующей крови более 30% (свыше 1500 мл.) - 49 больных.

Изучение дефицита циркулирующей крови (ДЦК) обследованных нами больных показало, что кровопотеря, в большинстве случаев, вызывает существенные сдвиги этого показателя. При анализе полученных результатов установлено, что при кровопотере легкой степени ДЦК составлял 528,62±15,43 мл. (Р<0,001). Вместе с тем, не отмечалось существенных сдвигов гематокритной величины (42,75±0,63; Р<0,001).

С увеличением тяжести кровопотери у больных достоверно нарастал ДЦК по сравнению с кровопотерей легкой и средней тяжести (соответственно, Р<0,001; В 0,001 и Р<0,001) и 22,74±74,22 мл. (Р<0,001). Также наблюдалось выраженное достоверное уменьшение реологических показателей крови, особенно в группе больных с тяжелой степенью кровопотери ниже уровня допустимого (гематокрит соответственно 28,72±0,63; Р0,001 и 25,38±0,45; Р0,001). Следует, при этом, особо отметить, что одновременно наблюдалось снижение показателей кислородной ёмкости крови. Так, концентрация гемоглобина, сочетающаяся с уменьшением количества эритроцитов, с нарастанием кровопотери снизилась границы жизнеобеспечения органов и тканей с 126,38±2,81 г/л (Р<0,001) до 78,48±2,06 г/л (Р<0,001).

Таким образом, следует подчеркнуть, что гемореологические показатели красной крови характеризуют начальные проявления нарушения гемостаза у больных с острыми желудочными кровопотерями. Наряду с этим, важное значение имеет определение содержания электролитов (К⁺ и Nа⁺) в крови.

Концентрация калия в сыворотке крови при легкой степени кровопотери соответствует нормальному уровню. Средняя степень кровопотери вызывает гипокалиемию (3,08±0.1 моль/л) за счет потери этого иона желудочно-кишечным трактом в результате кровотечения. При тяжелой степени кровопотери, имеющая место в большинстве случаев при медиогастральной и гастродуоденальной язвах, наблюдалось повышение концентрации калия до нижней границы нормы (3.86±0,18 моль/л) очевидно, за счет дегидратации и уменьшения клубочковой фильтрации, обусловленной тяжелой кровопотерей. При этом концентрация натрия во всех группах находится на нормальном уровне. Уменьшение содержания хлоридов в сыворотке крови до 90,1±3,5 моль/л наблюдалось только у больных с тяжелой кровопотерей. по-видимому, за счет потери с обильной рвотой, массивным кровотечением и дегидратации.

Данные, полученные при изучении содержания сахара в сыворотке крови у больных с язвой желудочной локализации, осложненной кровотечением, показало, что у больных со средней и тяжелой степенью кровопотери, наблюдается незначительная гипергликемия - 5,64±0,2 и 5,86±0,22 моль/л, обусловленная повышением тонуса симпатико-адреналовой системы в ответ на гиповолемию.

Острая нарастающая кровопотеря при язвенной болезни приводит не только к функциональной недостаточности печени, но и проявляется нарушением протеинограммы и снижением белковообразующей функции.

У больных с легкой степенью кровопотери величина общего белка находилась в пределах нормы и составила 68,43±0,65 г/л, а у больных с кровопотерей средней степени находилась на нижней границе нормы (64,72±1,4). У больных с кровопотерей тяжелой степени наблюдалась выраженная гипопротеинимия, концентрация белка в сыворотке крови была снижена до 56,08±0,84 г/л и достоверно отличалась от величины данного параметра больных вышеуказанной группы, что говорит о выраженных гемодинамических нарушениях. Направленность такой реакции объясняется потерей общего белка стенкой кишечника и гемодилюцией в результате проникновения в сосудистое русло безбелковой жидкости из тканей.

Наличие гипоальбуминемии до 46,8±0,8-48,04±0,59% обусловлено снижением синтеза этого белка печени вследствие кровопотери.

Изучение гемостаза у больных язвами желудка показало, что кровопотеря различной степени сопровождается закономерными изменениями в зависимости от степени кровопотери.

Кровопотеря различной степени тяжести сопровождается также закономерными изменениями. Менее всего они выражены у больных с кровопотерей I степени, но и у них наблюдается укорочение времени свертывания, времени рекальцификации, повышение фибринолитической активности. Вместе с тем, это свидетельствует о том, что у больного с язвой желудка, осложненной кровопотерей I степени срабатывают приспособительные реакции, а имеющиеся отклонения в коагулограмме укладываются в фазу компенсации. При кровопотере II степени наблюдается напряжение защитных механизмов кровопотери, у этих больных наблюдалось возрастание концентрации фибриногена и снижение свертывающейспособности. Наибольшие изменения наблюдались в системе гемостаза у больных с массивной кровопотерей. Эти изменения носили разнонаправленный характер при общей тенденции к гиперкоагуляции по показателям свертывающей системы, при этом, возможно, за счет кровопотери снижается содержание фибриногена, протромбиновый индекс и толерантность плазмы к гепарину. Указанные изменения свидетельствуют о том, что у больных с тяжелой кровопотерей при отсутствии своевременной коррекции, очень велика вероятность возникновения тромбогеморрагических осложнений.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что, для того, чтобы эти изменения своевременно диагностировать, у больных с острым желудочным кровотечением целесообразно изучать не отдельные показатели крови, а комплекс показателей коагулограммы.

Эндоскопическое исследование позволяет установить источник кровотечения в 93-98% случаях. Экстренное эндоскопическое исследование проводили сразу после поступления больного с кровотечением в стационар. Для повышения возможности верификации источника кровотечения вводили зонд в желудок и максимально вымывали кровь, вводили раствор норадреналина, а также проводили локальную гипотермию желудка. Как было показано, в наших наблюдениях отмечено преобладание больных с медиогастральными язвами (63 пациента - 57,3%). Возникновение кровотечения при желудочной язве характеризуется большей агрессивностью по сравнению с кровотечениями из язв другой локализации. Такая повышенная «агрессивность» обусловлена их преимущественной локализацией в области распределения левой и правой желудочной артерии и их основных ветвей, большими размерами язв и частой их глубокой пенетрацией. Размеры язвенного кратера в сочетании с такими факторами, как локализация язвы, степень пенетрации также оказывают влияние на величину кровопотери.

Проведенный анализ установил, что диаметре язв до 10 мм., преобладающее количество пациентов составили с кровопотерей I ст. (14 больных), такое же соотношение сохранялось при размерах язвенного кратера от 10 до 20 мм. (27 больных).

Процентное соотношение и количество больных при язвах от 21 до 29 мм. изменяется в сторону увеличения количества пациентов с кровопотерей III ст. до 32 больных, еще более наглядно это соотношение у больных с язвами, превышающими 30 мм., где количество больных с III степенью кровопотери достигает 37 больных.

Как уже отметили, интенсивность гемморагии зависит также от пенетрации язвы в соседние анатомические структуры и органы.

Наиболее часто пенетрация желудочных язв наступает в малый сальник (у 23 больных-32,8%) и поджелудочную железу (18 больных 25,7%), что объясняется непосредственной близостью желудка к данным органам.

Информативность эндоскопического метода исследования заключается не только в определении источника кровотечения, но и оценке опасности продолжающегося кровотечения и угрозы его рецидива.

При поступлении больных эндоскопию проводили, наряду с диагностической, и лечебной целью. В зависимости от типа язв, эффективность лечебной эндоскопии было различным. При эндоскопии кровоточащих язв, в основном, применяли эндоскопическую электрокоагуляцию.

Результаты исследования показывают, что при медиогастральных язвах у 37 больных из 63 эндоскопический гемостаз оказался не эффективным, у 14 больных имел место рецидив кровотечения, эффективным эндоскопический гемостаза оказался у 12 больных, у 6 больных на 2-3 сутки наблюдался рецидив желудочного кровотечения. При препилорических язвах эндоскопический гемостаз был эффективным в 8 случаях, в 6 случаях кровотечение эндоскопическим не удалось остановить, и в 5 случаях имел место рецидив кровотечения.

Таким образом, от эффективности эндоскопического гемостаза зависит дальнейшая хирургическая тактика, так количество неотложных оперативных вмешательств при желудочных язвах составило 59 (53.3%).

При кровоточащих желудочных язвах рентгенографию желудка выполнили у 26 больных, после консервативной остановки кровотечения. Следует при этом отметить, что рентгенологически препилорические язвы выявлены у 9 больных, гастродуоденальные - у 8 и у 6 больных - медиогастральные.

Кислотопродуцирующую функцию желудка исследовали у 46 больных, учитывая, что одним из основных патогенетических механизмов язвообразования является нарушение кислотообразующей функции желудка, кроме этого, показателю кислотности отводится определенная роль при выборе метода хирургического пособия.

Характер желудочной секреции в зависимости от локализации желудочных язв выглядел по-разному.

Показатели кислотообразования свидетельствуют о том, что бытующее мнение о гипоацидности и преимущественной анацидности в происхождении язв желудочной локализации не подтверждаются.

У больных с медиогастральными язвами величина базального кислотообразования была повышенной по сравнению с другими локализациями язв. Так, концентрация соляной кислоты находилась в пределах 69,3±6,1 мэкв/л, а свободной соляной кислоты - 8,2±0,86 мэкв/ч. При применении нагрузочного теста с гистамином показатели стимулированной секреции повысились - концентрация соляной кислоты достигла 116±0,89 мэкв/л, а свободной соляной кислоты - 18,6±2,6 мэкв/ч.

Больные с гастродуоденальными язвами составили 12 пациентов, у большинства больных наблюдалось кислотообразование средней интенсивности и гиперацидное состояние (10 больных). Так, содержание соляной кислоты в базальной секреции составило 68,4±6,3 мэкв/л., а свободной соляной кислоты 7,8±0,94 мэкв/ч. После стимуляции гистамином показатель секреции соляной кислоты составил 114,2±0,85 мэкв/л , а свободной соляной кислоты 16,4+2,8 мэкв/ч.

Исследование кислотопродуцируюшей функции желудка с препилорическими язвами (III тип), показало, что у этих пациентов преобладает кислообразование средней интенсивности. Стимуляция желудочной секреции гистамином не вызывало значительного повышения кислотообразования.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют оценить процессы кислотопродукции в желудке и степень нейтрализации кислоты у больных язвой желудка различной локализации (I, II, III), установить показания к более эффективному методу лечения.

Как уже неоднократно отмечали, в последние годы важное значение в возникновении язвенной болезни и её осложнений ведущее место отводится Не1iсоbасtеr руlоri.

Нами обследовано 63 больных с острыми желудочными кровотечениями на наличие хеликобактериоза. У всех обследованных больных наличие хеликобактериоза устанавливали уреазным тестом и гистологическим методом, гастробиоптаты брали во время эндоскопического обследования и операции.

Полученные данные показали, что инфицированность НР выявлена у 58 (90,1%) из 63 обследованных больных.

Следует при этом отметить, что анализ результатов исследования у больных с острыми желудочными кровотечениями выявили различную степень инфицированности гастродуоденальной слизистой НР.

При этом у большинства больных 47 (81%) наблюдалась обсемененность средней и тяжелой степени.

Результаты исследования показали, что с усилением тяжести кровопотери у больных с желудочными кровотечениями наблюдались показатели хеликобактерной обсемененности.

Таблица 3. Степень инфицированности НР слизистой желудка

Степень обсемененности	Число больных	%
I ст. - легкая	11	18,9
II ст. - средняя	19	32,8
III ст. - тяжелая	28	48,3
Всего:	58	100

Таким образом, мы наблюдали тесную корреляционную связь) между степенью инфицированности и тяжестью кровопотери. Чем тяжелее кровопотери, тем выше степень хеликобактерной обсемененности .

Показатели хеликобактериоза, в зависимости от типа желудочных язв также выглядят по- иному (табл.4).

Таблица 4 Показатели хеликобактериоза в зависимости от типа желудочных язв

Тип желудочных язв	Степень обсемененности
	Легкая	Средняя	Тяжелая	Всего
Медигастральные	4	7	17	28
Гастродуоденальные	3	9	9	21
Препилорические	4	3	2	9
Всего:	11	19	28	58

Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что для медиогастральных язв, наряду с высокой кислотоагрессией, характерно более высокие степени хеликобактерной обсемененности (41,4%), что очевидно, является этиологическим фактором в развитии кровотечения.

Хирургическое лечение острых желудочных кровотечений представляет собой в настоящее время сложную проблему в хирургической гастроэнтерологии.

Мы придерживались индивидуально-активной хирургической тактики в лечении больных с острыми желудочными кровотечениями, при которых показания к операции ставились индивидуально и зависели от локализации и характера язвы, факта продолжающегося или кровотечения, устойчивости гемостаза, величины кровопотери, скорости кровотечения, возраста и сопутствующих заболеваний.

Наряду с этим, важное значение придавали предоперационной подготовке больных. Предоперационную подготовку больных начинали с консервативных методов лечения желудочных кровотечений. Она проводилась всем больным с кровотечениями из язв желудка после поступления в стационар, проведения экстренной диагностической эндоскопии и определения лечебной тактики в каждом конкретном случае во взаимосвязи с возрастом, сопутствующим и заболеваниями, тяжестью острой кровопотери, локализации источника кровотечения, устойчивости гемостаза.

С целью адекватной предоперационной подготовки больных, а также для профилактики рецидива кровотечения нами у 24 больных успешно применен метод эндоскопической интубации начальных отделов тонкой кишки.

Суть методики заключается в том, что во время выполнения экстренней эндоскопии за привратник в начальные отделы гонкой кишки проводился полиэтиленовый зонд, посредством которого проводится лаваж гонкой кишки с целью выведения разложившейся крови. В последующем, этим же зондом осуществляют энтеральное зондовое питание с целью предоперационной подготовки больных. Преимущество данного способа заключается, прежде всего в том, что устраняются механические факторы (пищевые), стимулирующие желудочную секрецию, а также создается адекватные условия для формирования тромба на дне язвы. Как мы уже отметили для проведение комплексной патогенетический обоснованной предоперационной подготовки 24 больным во время эндоскопии инкубировали начальные отделы пищеварительного тракта. После чего в течение 6-8 суток проводили энтереальную терапию. В состав средств для энтеральной терапии входило, молочные смеси, бульон, регидрон, педиграл. Ежедневно через зонт вводили около 5 - 6 литров смесей. После проведения энтерельной терапии у 19 больных показателя общего белка возросло с 64,7 ± 1,4 г/л до 76,3 ± 1,8 г/л, нормализовались и показатели электролитов. Так количество электролитов до проведении предоперационной подготовки находились в пределах: К-3,08 ± 0,10 ммоль/л, Na- 140,5 ± 3,0 ммоль/л, хлор - 101,1 ± 2,5 ммоль/л, после проведения энтерельной терапии эти показатели соответственно достегали уровня нормальных цифр - К- 4,1 ± 0,1 ммоль/л, Na- 137 ± 1,6 ммоль/л, хлор -101 ± 2,5 ммоль/л.

Следует отметит, что после проведения энтеральной коррекции 20 больных прибавили в весе до 4,2 ± 1,1 кг.

В значительной степени уменьшилось потребность к дорогостоящих инфузионных приоратов.

Несмотря на многие недостатки, консервированная донорская кровь является важным и незаменимым средством в лечении больных с острей массивной кровопотерей и ее последствиями.

Показаниям к переливанию крови мы считали профузное кровотечение (32 больных), продолжающиеся кровотечения легкой и средней степени (14 больных), острые кровотечения с неустойчивым гемостазом при нестабильных показателях пульса, А/Д, с уровнем гематокрита 0,25 г/л и гемоглобина 80 г/л и ниже (21 больных).

Для восполнения объема циркулирующей крови и устранения постгеморрагической анемии, также отдавали предпочтение переливанию эритроцитарной массы, так как последняя в единице своего объема содержит в 1,5-2 раза больше эритроцитов, чем консервированная кровь. Наряду с этим, больным проводили противошоковые мероприятия, а также антисекреторную терапию с использованием Н₂-блокатора- Кваматела.

Помимо традиционных средств остановки кровотечения 58 больному проводили пред- и послеоперационную антихеликобактерную терапию, применяли «тройную терапию».

Применение антихеликобактерной терапии у 58 больных в значительной степени уменьшило перифокальное воспаление вокруг язвы - у 28 больных и, тем самым, снизилось количество рецидивов кровотечения. Кроме этого у 32 % больных увеличился процент выполнения органощадящих операций при язвенной болезни желудка.

При исследовании хеликобактериоза после проведенной предоперационной антихеликеобактерной терапии показало, что частота тяжелых форм хеликобактериоза уменьшилась с 28 до 13, средний с 19 до 7, что доказывает эффективность проведенной эрадикационной терапии.

Как нами уже отмечено, мы придерживаемся индивидуально-активной хирургической тактики. При острых желудочных кровотечений выполнялись самые различные оперативные вмешательства (табл.5).

Таблица 5 Оперативные вмешательства в зависимости сроков и типа желудочной язвы

Типы язвы	Сроки выполнения операций	Виды операций
		Резекции	Органосберега- ющие	Органо- сохраняющие	Всего
I	Экстренные Отсроченные Плановые	12 8 4	14 6 2	12 3 2	38 17 8
II	Экстренные Отсроченные Плановые	2 2 5	4 5 3	- 2 2	6 9 10
III	Экстренные Отсроченные Плановые	4 2 5	3 - 8	- - -	7 2 13
Итого:		44	45	21	110

В зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств различали 3 вида оперативных вмешательств: экстренные, отсроченные и плановые.

Экстренные (реанимационные) операции (на высоте кровотечения) выполняют по жизненным показаниям, к которым относятся: 1) неостанавливающееся профузное кровотечение; 2) рецидив профузного кровотечения после его остановки (эндоскопической) в стационаре; 3) сочетание кровотечения и перфорации. Эти операции выполняются в течение первых 6-8 часов.

Отсроченными следует считать вмешательства, которые выполняют после остановки массивного кровотечения, но не позже 2-3 суток. Показаниями к ним являются: 1) наличие хронической каллезной язвы больших размеров с пенетрацией в соседние органы и ткани; 2) наличие хронической язвы, осложненной декомпенсированным и суб-компенсированным стенозом: 3) малигнизация язвы или подозрение на малигнизацию: 4) массивная кровопотеря, нестабильный гемостаз при длительном язвенном анамнезе у лиц пожилого возраста.

Плановые операции выполняют при наличии относительных показаний к хирургическому лечению язвенной болезни после коррекции нарушений гомеостаза. Эти операции выполняют через 2-3 недели лечения больных.

Следует отметить, что единой хирургической тактики и способов хирургического лечения язвенной болезни желудка на современном этапе нет. В связи с этим в зависимости от типа желудочных язв, морфологической характеристики язвенного субстрата, выполняли различные типы резекции желудка.

Из 110 больных с острыми желудочными кровотечениями 44 больным (40%) выполняли различные варианты резекции желудка. При этом, на высоте кровотечения и при рецидивах кровотечения у 18 больных из 44, выполняли различные варианты резекции желудка. Следует отметить, что при медиогастральных язвах предпочтение, при этом, отдавали пилоросохраняющим резекциям желудка типа Шалимова-Маки в сегментарной резекции желудка по Ринделю (3). Осложнений и летальных исходов не наблюдали.

При субкардиальных язвах 5 больным выполнена лестничная резекция желудка, 2 больным с подозрением па малигнизацию (гигантская язва до 3,5 см, инфильтрацией стенок) выполняли субтотальную резекцию желудка. Резекцию желудка по Бильрот II выполняли на высоте кровотечения 4 больным со 11 типом желудочных язв.

Отсроченные оперативные вмешательства при желудочных кровотечениях выполнены у 12 больных из 44. При этом 5 больным с медиогастральной локализацией язвы выполнена сегментарная резекция желудка по Ринделю.

Субтотальную резекцию желудка выполнили 4 больным с морфологически верифицированным диагнозом язва-рак, 2 больным

выполнили лестничную резекцию желудка и 1 больному со II типом желудочных язв выполняли резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру.

Плановые резекционные методики выполнили у 14 больных. Так, субтотальную резекцию желудка выполнили 6 больным, 6 больным резекцию желудка по Бильрот II при препилорических язвах. При медиогастральных язвах у 2 больных выполнена резекции желудка по Риделю.

В ближайшем послеоперационном периоде после выполнения резекционных методик из 46 больных у 6 (13,6%) наблюдались различные послеоперационные осложнения с летальными исходами 3(6,8%).

В раннем послеоперационном периоде у 1 больного после лестничной резекции желудка, по поводу субкардиальной язвы наблюдалось острое кровотечение в просвет пищеварительного тракта. Выполнена релапаротомия, гемостаз, однако, восстановить объем кровопотери не удалось, констатирована смерть. У 3 больных после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру наблюдался послеоперационный анастомозит II-III степени, который разрешился консервативными мероприятиями.

У одного больного с анастомозитом III степени с инфильтративно-эрозивной формой комплексное консервативное лечение эффекта не дало. Больному на 4 неделе после операции выполнили релапаротомию. Во время операций диагностирован хрящевой воспалительный инфильтрат в области гастроэнтероанастомоза. Наложен дополнительный передний гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным Брауновским анастомозом.

В послеоперационном периоде после лестничной резекции (1) и субтотальной резекции желудка (1) умерли 2 больных.

Причиной смерти одного больного была несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза с развитием общего гнойного перитонита, причина смерти второго была тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, несмотря на многообразие различных вариантов резекции желудка и характерных для этой операции осложнений при медиогастральных и препилорических язвах желудка, осложненных кровотечением, с учетом высокой кислотоагрессии и хеликобактерной обсеменности, особенно склонностью к малигнизации, резекция желудка остается операцией выбора.

Как известно, прогрессирующий хронический характер течения язвенной болезни желудка с развитием частых осложнений, непосредственно угрожающий жизни больных (кровотечение, малигнизация), выдвигают необходимость о целесообразности как можно раннего и радикального хирургического лечения.

Традиционные методы лечения язвенной болезни желудка (резекции 1/2-2/3 органа) приводят к довольно высокой послеоперационной легальности и осложнениям.

В последние годы, наряду с классическими методами (резекции желудка), в клиническую практику постепенно внедряются более щадящие операции, среди которых доминирующее место отводится различным вариантам органосберегающим операциям в сочетании с ваготомией. Из 110 больных с язвенной болезнью желудка 45 (40,8%) пациентам выполняли различные варианты органосберегающих оперативных вмешательств с учетом хеликобактериоза, кислотоагрессии, возраста, типа желудочных язв и т.д.

Из 45 больных, которым различные органосберегающие операции, 23 больных оперированы на высоте кровотечения, 11 в экстренным порядке и еще 11 больных в плановом порядке.

При желудочных язвах I-II типа в экстренном порядке оперированы 10 больных, им выполняли двухстороннюю стволовую ваготомию с антрумэктомией по Бильрот I и Бильрот II. В послеоперационном периоде у одного больного на 7-8 сутки наблюдалась несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза в пределах 2-х швов. Больному произведена релапаротомия и ушивание дефекта гастродуоденоанастомоза двухрядными капроновыми швами с санацией и дренированием брюшной полости. Послеоперационное течение гладкое, на 15 сутки выписан в удовлетворительном состоянии.

У второго больного, перенесшего стволовую ваготомию с антрумэктомией по Бильрот I в раннем послеоперационном периоде наблюдался анастамозит II степени, успешно прошедший на 12-14 сутки на фоне трансгастральной лазеротерапии. У другого больного, перенесшего СтВ с антрумэктомией по Бильрот-I в послеоперационном периоде наблюдалась тонко-тонкокишечная инвагинация. Больной повторно оперирован, выполнено дезинвагинация инвагината, в последующем гладкое послеоперационное течение.

При медиогастральных язвах 4 больным выполнена селективная желудочная ваготомия с клиновидной иссечением язвы и пилоропластикой с хорошими непосредственными результатами.

Также следует отметить, что при желудочной язве I типа 5 больным выполнена резекция желудка по Риделю, операцию дополняли селективной желудочной ваготомией и пилоропластикой. В послеоперационном периоде один больной скончался от острого инфаркта миокарда.

В отсроченном порядке б больным с медиогастральными (3) и гастродуоденальными язвами выполнили СтВ с антрумсэктомией по Бильрот II и СВ с резекцией желудка по Риделю. У всех больных послеоперационное течение гладкое, осложнений и летальных исходов не было.

При желудочных язвах I и IIтипа 5 больным выполняли СтВ с антрумаэктомией по БильротI,водном случае в послеоперационном периоде наблюдалось осложнение в виде подпеченочного абсцесса. На 12 сутки абсцесс вскрыт по Клермону, гладкое послеоперационное течение.

В плановом порядке оперировано 11 больных с желудочными язвами. При желудочных язвах 1-2 типа троим больным выполняли СВ с резекцией желудка по Риделю и пилоропластикой, двум больным СтВ с антрумэктомией по Бильрот II, 8 больным с желудочными язвами III типа выполнили СтВ антрумэктомию по Бильрот I (6) и СВ клиновидное иссечение язвы с пилопластикой (2).

После выполнения плановых органосберегающих оперативных вмешательств осложнений и летальных исходов не наблюдали.

Таким образом, после выполнения органосберегающих оперативных вмешательств осложнений наблюдали у 5 больных (11,1%) с одним летальным исходом (2,2%), с локальным удалением язв у лиц страдающих желудочной язвой (Кузин Н.М., 1987; Крышень В.П., 1993; Зайцев В.Т. с соавт., 1994). Основным фактором, сдерживающим применение органосберегающих операций, является опасность оставления на месте малигнизированной или раневой язвы. В связи с этим в наших наблюдениях число органосберегающих операций пока еще невелико.

Нами при желудочных кровотечениях всего выполнена 21 органосберегающая операция, что составило 19,1%.

Органосбергающие операции с иссечением язвы выполняли по следующим показаниям: 1) наличие язвы желудка небольших размеров (до 1 см) без каких либо признаков перерождения. с конвергенцией складок, мягкими краями: 2) желудочные язвы небольшого и среднего размера (до 2 см) без признаков малигнизации при эндоскопической экспресс-биопсии; 3) желудочные язвы небольшого и среднего размера без признаков малигнитизации при интраоперационной ревизии и экспресс-биопсии.

Так, при локализации кровоточащей язвы в средней и верхней трети тела желудка и в субкардиальной зоне, на фоне повышенной кислотности и хеликобактерной обсемененности, выполняется клиновидное, с помощью УКЛ-60, или секторальное иссечение язвы с сохранением вагусной иннервации пилорического жома.

Органосохраняющие оперативные вмешательства выполнены у 21 больного (19,1%). Следует при этом отметить, что на высоте профузного кровотечения у 7 больных с медиогастральными язвами и пенетрацией язвы в малый сальник, выполняли СПВ, клиновидное иссечение язвы с гастропластикой. В послеоперационном периоде у одного больного наблюдались моторно-эвакуаторные нарушения, которые прошли на 6-9 сутки после консервативной терапии.

В 5 случаях выполнена СтВ, резекция тела желудка но Ридэлю по разработанной методике. Всего, по поводу кровоточащих медиогастральных язв на высоте кровотечения, выполнено 12 оперативных вмешательств с нулевой послеоперационной летальностью.

В отсроченном порядке у 3 больных с медиогастральными язвами выполнялось СтВ, клиновидное иссечение язвы с гастропластикой. осложнений и летальных исходов не было. В отсроченном порядке у 2 больных с желудочными язвами II типа выполняли СтВ, иссечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (1) и СтВ, иссечение язвы пилородуоденопластика (1).

Осложнений и летальных исходов не было. В плановом порядке у 2 больных с медиогастральными язвами выполнялось СПВ, клиновидное иссечение язвы с гастропластикой, у 1 СПВ, иссечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, и еще у 1 больного иссечение язвы с пилородуодснопластикой. Во всех случаях осложнений и летальных исходов не было.

В послеоперационном периоде во всех случаях больным проводилась комплексная антихеликобактерная терапия.

Таким образом, после выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств, летальные исходы практически отсутствовали, осложнение наблюдалось лишь в одном случае.

Выводы

1. Клиническое течение острых кровотечений из желудочных язв характеризуется упорным, агрессивным и рецидивирующим течением, особенно при локализации процесса в медиогастральной и гастродуоденальной зоне и требует более активного хирургического лечения.

2. В патогенезе желудочных язв (I-II типа) наряду с кислотопептическим фактором, дуоденогастральным рефлюксом, замедлением эвакуации желудочного содержимого, важная роль принадлежит высокой степени хеликобактерной обсемененности гастродуоденальной слизистой.

3. При желудочных кровотечениях язвенного генеза наблюдается тесная корреляционная связь между тяжестью кровопотери и степени хеликобактериоза. Чем тяжелее кровопотеря, тем выше хеликобактерная обсемененность гастродуоденальной слизистой.

4. С целью профилактики послеоперационных осложнении при хирургическом лечение кровотечений из желудочных язв, целесообразна эндоскопическая интубация начальных отделов тонкой кишки по разработанной методике и применение антихеликобактерной терапии в предоперационном и после-операционном периоде.

5. Резекция желудка - ведущий и радикальный метод хирургического лечения язвенной болезни желудка, осложненного кровотечением. Основные ее недостатки это развитие тяжелых послеоперационных осложнений (13,6%) и высокая летальность (6,8%).

6. Применение органосберегающих и органосохраняющих оперативных вмешательств при острых желудочных кровотечениях по строгим показаниям с учетом морфологической характеристики язвенного субстрата (до 2 см ) у больных с острыми желудочными кровотечениями с высокой степенью операционного риска.

Практические рекомендации

1. При острых желудочных кровотечениях язвенного генеза рекомендуется применение активного хирургического лечения.

2. С целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений рекомендуется проведение антихеликобактерной терапии: квамател 20,0 по 2р -7 дней, метронидазол 250 по 4р- 7 дней и оксацилин 500,0 по 4р в день 7 дней в пред- и послеоперационном периоде.

3. При больших (3 см и более) каллезных кровоточащих и множественных язвах, грубой рубцово-язвенной деформации желудка, при подозрении на малигнизацию операцией выбора является резекция желудка.

4. Органосберегающие и органосохраняющие оперативные вмешательства при острых желудочных кровотечениях могут применяться в лечебных учреждениях, где возможно выполнение многократных морфологических исследований тканей кровоточащей язвы желудка, до операции, во время операции и после иссечения язвы, позволяющих исключить малигнизацию язвы.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Курбонов К.М., Партов М.Ш. - Современные подходы к хирургическому лечению острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии. // материалы ХХ съезда хирургов Украины - Тернополь. 2002. том 1 с.172-174.

2. Курбонов К.М., Партов М.Ш., Мусоев А.О. - Пилоросохраняющая резекции желудка в лечении кровоточащих медиогастральных язв. // в кн. «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» - Душанбе, 2005. №2 С.71-73. .

3. Курбонов К.М. Партов М.Ш. - Оптимизация хирургического лечения острых желудочных кровотечений язвенной этиологии. // В кн. «Актуальные проблемы клинической онкологии». Душанбе, 2002. С. 130-131.

4. Курбонов К.М., Партов М.Ш. - Хирургическое лечение кровоточащих медиогастральных язв. // В кн. «Актуальные проблемы клинической онкологии» Душанбе, 2002. С. 132-133.

5. Курбонов К.М.. Гулов М.К., Партов М.Ш. - Лечение печеночной недостаточности при острых желудочных кровотечениях язвенного генеза. // Журнал «Здравоохранение Таджикистана». Душанбе 2004. №4 С.59-61.

6. Гулов М.К., Курбонов К.М., Партов М.Ш. Комплексное лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. // Вестник Авиценны, Душанбе, 2006. №1-2. С. 677-679.

Размещено на Allbest.ru

...