Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Хирургическое лечение дефектов мягких покровов головы

14.00.27 - хирургия

кандидата медицинских наук

Ашуров Рахмонкул Гурезович

Душанбе - 2007

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.

Научныe руководители: доктор медицинских наук Курбанов Убайдулло Абдулоевич

доктор медицинских наук Чабулов Аладост

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Раззоков Абдували Абдухамитович

доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира Юсуповна

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН им. академика Б.В.Петровского.

Защита состоится « 7 » ноября 2007г. в 10 час на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « 6 » октября 2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Гаибов

покров голова дермотензия алопеция

Резюме

Ашуров Р.Г. Хирургическое лечение дефектов мягких покровов головы.

Кандидатская диссертация (14.00.27) - хирургия.

Обобщен опыт обследования и хирургического лечения 50 больных с дефектами мягких покровов головы (ДМПГ). Определена роль дополнительных методов исследования в определении тактики хирургического лечения больных с ДМПГ. В зависимости от площади дефектов предложены конкретные способы их устранения. Определены показания и описаны техники выполнения местно-пластических операций, микрохирургической пересадки кожно-фасциальных лоскутов и способа экспандерной дермотензии. В отличие от традиционного способа имплантации экспандера на волосистую часть головы предложен собственный способ формирования доступа и ложа для размещения экспандеров. Разработаны показания и способы устранения больших открытых ДМПГ способом экспандерной дермотензии. Изучение отдаленных результатов показало, что при средней площади дефектов методом выбора является местно-пластические способы операции, а при больших ДМПГ безальтеранативным зарекомендовал себя способ экспандерной дермотензии.

Стр. - 97. Рис. - 31. Диаграмма - 1. Табл. - 6. Библ. - 153.

Хулоса

Ашуров Р.Г. Табобати љарроњии нуксонњои бофтањои нарми сар.

Рисолаи кандидатї (14.00.27) - чарроњї.

Табобати љарроњии нуќсонњои бофтањои нарми сар дар 50 бемор омўхта шуд. Наќши усулњои иловагии муоина дар муайян кардани тактикаи табобати љарроњии беморони нуќсони бофтањои сар дошта баррасї шудааст. Дар вобастагї бо масоњати нуќсонњо усулњои мушшахаси табобати онњо нишон дода шудааст. Нишондод барои иљроиш ва техникаи иљро кардани усулњои љарроњии пластикаи мавзеї, кучонидани флепњои пустиву фассиалї бо усули микрољарроњї ва усули дермотензияи экспандерї ба таври муфассал баён шудаанд. Усули нави љойгиркунии экспандер ба мавзеи муйдори сар пешнињод шудааст, ки аз усули муќаррарї фарќият дорад. Нишондод барои иљроиш ва усули бартараф кардани нуќсонњои калони кушодаи бофтањои рупушкунандаи сар тањия гардида, пешнињод шудаанд. Омўхтани натиљањои дур нишон дод, ки барои бартараф кардани нуќсонњои масоњати миёна дошта усулњои пластикаи мавзеи бењтарин интихоб ба шумор рафта, њангоми бартараф кардани нуќсонњои калони кушодаи бофтањои нарми сар бошад, усули дермотензияи экспандерї худро њамчун усули бењамто нишон дод.

Сањ. - 97. Акс - 31. Диаграмм -1. Љадв. - 6. Адаб. - 153.

Summary

Ashurov R.G. Surgical treatment of head's soft tissues defects

Ph.D. thesis (14.00.27) - surgery

The experience of investigation and surgical treatment 50 patients with head's soft tissues defects were summarized. The role of additional methods of diagnostic and surgical treatment the patients with head's soft tissues defects were determined. Different method of their correction in depend on size were proposed. Indications were revealed and technique of local plastic surgery and microsurgical transplantation of skin-facial flaps and expander's dermotension were shown. Developed by author own way of approach forming and place for expander location differing from traditional method of implantation was proposed. Indications and covering the extensive head's soft tissues defects using expander dermotension were developed. Study of remote results has shown that in moderate defect's sizes choice of surgery was local plastic operation and in cases of extensive defects method of expander dermotension was preferred.

Pages - 97. Pictures - 31. Diagrams - 1. Tables - 6. Bibliography - 153.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Мягкотканые дефекты покровов головы возникают в основном после травм, ожогов и иссечения опухолей. Традиционно, такие дефекты покровных тканей укрываются путем выкраивания лоскутов по принципам местно-пластических операций, а при более обширных дефектах кожными трансплантатами. (Гришин И.Н., Подгайский В.Н., Серебро В.П., Залуцкий И.В., 1989; Бурлаков А.С., Денисов К.А., 1994). Опыт показывает ряд недостатков данной методики. Так, возможности местно-пластических операций ограничены лишь дефектами небольшой площади, вследствие чего применением этих способов не удается укрыть обширные дефекты покровных тканей головы. Помимо этого, традиционные способы укрытия дефектов покровных тканей головы зачастую лишь кратковременно избавляют пациента от раневых дефектов, ибо, нередко возникающие вторичные осложнения (некроз кожных трансплантатов, краевой некроз перемещенных лоскутов из-за чрезмерного натяжения, сморщивание кожных трансплантатов, возникновение трофических язв и т.д.) отрицательно сказываются на результатах лечения, способствуя повторному их возникновению (Буриан Ф., 1967). Внедрение микрохирургических технологий и тканевой экспансии путем применения различных вариантов микрохирургических лоскутов с одновременной их реваскуляризацией и наращивание здоровой кожи в непосредственной близости от дефекта применением тканевых экспандеров значительно расширили возможности хирургической реабилитации больных с обширными дефектами покровных тканей головы (Неробеев А.И., 1985; Бурлаков А.С., Денисов К.А., 1994; Коновалов А.Н., 2001).

Современные методы баллонной дермотензии и микрохирургической аутотрансплантации тканей дают возможность создать естественный полноценный кожный покров (Ваганова Н.А., Мороз В.Ю., 2005; Григорьева Т.Г. с соавт., 2005; Ольбриш Р.Р. с соавт., 2005; Скворцов Ю.Р. с соавт., 2005; Курбанов У.А., 2006).

Несмотря на большие достижения реконструктивно-пластической хирургии в лечении дефектов покровных тканей головы все еще существуют множество нерешенных вопросов. Проблема устранения дефектов покровов головы рассматриваются в общем контексте дефектов покровных тканей тела без рассмотрения особенностей местного характера. Отсутствие систематизации существующих способов ликвидации дефектов покровных тканей головы нередко способствует неудовлетворительному исходу хирургических вмешательств. На сегодняшний день нет четко разработанных показаний к применению различных видов местно-пластических операций, микрохирургических аутотрансплантаций и экспандерной дермотензии. Вышеизложенной свидетельствует об актуальности темы настоящего исследования.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечение дефектов мягких покровов головы.

Задачи:

1. Изучить клинические варианты дефектов мягких покровов головы в зависимости от площади и глубины поражения тканей.

2. Усовершенствовать тактику и определить показания к применению различных способов хирургического лечения в зависимости от размера дефектов покровных тканей волосистой части головы.

3. Оптимизировать технические аспекты применения экспандерной дермотензии при алопециях и изучить возможности ее применения при открытых дефектах покровных тканей головы.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения различных способов хирургического лечения дефектов мягких покровов головы.

Научная новизна. Путем изучения особенности дефектов мягких покровов головы с учетом возможностей различных способов их устранения в зависимости от их площади, выделены 3 варианта дефектов мягких покровов головы - малые, средние и большие. Систематизированы существующие способы хирургического лечения дефектов мягких тканей головы с точки зрения топографо-анатомических особенностей головы, размеров и глубины поражения мягких покровов головы. Разработан и внедрен способ экспандерной дермотензии при открытых относительно свежих дефектах мягких покровов головы. На основе анализа эффективности существующих оперативных методик разработаны показания к применению различных способов оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию дефектов мягких покровов головы.

Практическая значимость. Определение показаний к различным способам оперативных вмешательств позволяет правильно их применить в зависимости от площади дефектов мягких покровов головы. Разработанный способ экспандерной дермотензии при больших открытых дефектах мягких покровов головы способствует одновременно решить две задачи - создать полноценный мягкий покров и предотвратить развития алопеции. Усовершенствование способа имплантации экспандера в волосистую часть головы путем создания доступа вдали от дефекта и проведения операции на фоне инфильтрации раствором вазоконстриктора позволяет значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и риск развития осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дефекты мягких покровов головы в зависимости от их площади разделены на 3 клинические варианты: I - малые дефекты - округлой формы и линейные алопеции, ширина которых не превышает 1,5 см; II - средние дефекты, площадь которых составляет от 6 до 21 см²; III - большие дефекты - с площадью более 21 см².

2. Малые дефекты мягких покровов головы устраняются путем сближения краев и наложения прямых швов, а для средних дефектов необходимо применение местно-пластических операций. Наиболее эффективным способом устранения больших рубцовых дефектов (алопеции) покровных тканей является способ экспандерной дермотензии. Открытые большие дефекты мягких покровов головы могут быть в один этап устранены применением перемещенных и микрохирургических лоскутов, однако при этом неизбежно возникает участок алопеции.

3. Использование способа экспандерной дермотензии позволяет одновременно решить проблему открытого дефекта и большого участка алопеции.

4. Среди всех способов устранения больших дефектов мягких покровов головы наилучшие функциональные и эстетические отдаленные результаты отмечаются после местно-пластических операций и способа экспандерной дермотензии.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделений пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, отделении нейрохирургии Национального медицинского центра РТ и Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседании Ассоциации хирургов Таджикистана (2004); в Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (г.Турсунзаде, 2005); 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию З.П.Ходжаева и Я.А. Рахимова (г.Душанбе, 2006); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента» (г. Турсунзаде, 2007г.), на заседании кафедры нейрохирургии ТГМУ (2007).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение:

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, включая 31 рисунков, 6 таблиц, 1 диаграмму, списка литературы, состоящего из 153 источников. Последний включает 122 отечественных и 31 иностранных публикаций.

Содержание работы

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Настоящее исследование основано на анализе и обобщении опыта хирургического лечения дефектов мягких покровов головы (ДМПГ) в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ и отделений нейрохирургии НМЦ РТ за период с 1998 по 2007 год. Клинический материал охватывает результаты обследования и хирургического лечения 50 больных. Мужчин было 34 (68,0%), женщин - 16 (32,0%)

Возраст больных колебался от 4 до 60 лет и в среднем составил 26,1 17,2. Детей в возрасте до 14 лет было 17 (34,0%). Лица в возрасте от 21 до 40 лет составили 40,0%.

Больше половины больных (25 случаев - 50,0%) ДМПГ получили вследствие травмы головы. У 11 (22,0%) больных изъяны в виде рубцовой алопеции развились после ожога кипятком, пламенем и раскалённым маслом. Глубина поражения у 29 больных (58,0%) захватывала кожу и подкожную клетчатку, вследствие чего развилась рубцовая алопеция. Этих больных, прежде всего, беспокоили эстетические неудобства. У 30% (15 случаев) больных имели место дефекты кожи с оголением костей свода черепа. Дефекты всех слоев мягких покровов головы и костей черепа имели место в 3 (6,0%) случаях. Самыми сложными были случаи с дефектами кожи, костей черепа и твёрдой мозговой оболочки, которые отмечались у 3 (6,0%) больных. Дефекты твердой мозговой оболочки имели место у больных с экстра-интракраниальными опухолями головного мозга (менинигосаркома, карцинома) и пролапса головного мозга вследствие проникающей черепно-мозговой травмы.

В 25(50%) случаях были зарегистрированы открытые дефекты мягких покровов головы.

Для определения площади дефекта использована полиэтиленовую прозрачную пленку, на которую копировали контуры дефекта. После этого прозрачную пленку накладывали на миллиметровую бумагу. Скопированную площадь дефекта разделяли на квадратные сантиметры, нумеруя каждый квадрат. Два или три неполные квадраты считали как один полный квадрат.

Площадь ДМПГ колебалась в пределах от 1,5 смІ до 224 смІ. По площади дефектов мягких покровов головы больных разделили на 3 клинические группы.

В первую группу вошли 10 (20,0%) больных с малыми ДМПГ. У больных этой группы ширина дефекта не превышала 1,5 см. При линейных алопециях площадь дефектов достигала 20 см² (в среднем 6,5±6,2 см²). У всех больных малые ДМПГ являлись последствием черепно-мозговой травмы.

Вторую группу составили 11 (22,0%) больных с дефектами покровных тканей головы средней (величины) площади, т.е. от 6,25 до 21 см² (в среднем - 13,8±7см²). Причинами образования средних ДМПГ были последствия открытых черепно-мозговых травм (8 случаев), ожог (1 случай). У 2 больных такие дефекты образовались после удаления опухолей головного мозга.

В третью группу включены 29(58,0%) больных с большими дефектами мягких покровов головы. Величина площади дефекта у больных этой группы равнялась от 21 до 224 см² (в среднем 90,6±55,4 см²). Больных этой группы распределили на 2 подгруппы. У больных первой подгруппы (15 случаев) большие дефекты носили рубцовый характер, т.е. у них имели место рубцовые алопеции. Вторая подгруппа состояла из 14 больных с большими открытыми дефектами мягких покровов головы. Большие открытие дефекты покровных тканей у этих больных возникли после черепно-мозговой травмы (7), после удаления опухолей (5) и вследствие электротравмы (3).

Из дополнительных методов исследования нами выполнялись рентгенография костей черепа, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, фотодокументация, патогистологическое исследование, компьютерная томография, бактериологическое исследование.

Хирургическая тактика и техника выполнения оперативных вмешательств при устранении дефектов мягких покровов головы

Важным этапом хирургического лечения дефектов мягких покровов головы является выбор хирургической тактики в зависимости от расположения, площади и формы дефекта, глубины поражения тканей. Современные требования реконструктивно-пластической хирургии включают в себя не только избавление больного от имеющейся открытой раны, но и устранение эстетических недостатков, направленное на социальную адаптацию пострадавших и возвращение их к нормальной общественной жизни.

У больных первой клинической группы хирургическое лечение заключалось в устранении дефектов путем обычного сближения краев раны. Оперативное вмешательство выполнялась под местной анестезией и заключалось в иссечении участка алопеции или освежение краев раны с последующей мобилизацией краев кожи. Раны зашивали способом простого сближения краев раны с наложением двухрядных швов. Всем 10 больным первой клинической группы дефекты устранены таким способом.

У второй группы больных обычным сближением краев раны устранение дефектов не представлялось возможным, что связано с топографо-анатомическими особенностями мягких тканей головы. В таких случаях наиболее оптимальным являлось использование способов местно-пластических операций.

При площади дефектов от 6 см² до 9 см² в 3 случаях нами применен способ перемещения ромбовидного лоскута (Лимберг А.А., 1946). Применение данного способа было возможным при условии сохранности эластичности окружающих покровных тканей.

В 4 случаях со средним ДМПГ, когда размеры ширины дефекта были близки к его длине, применяли способом “LLL” по Дьюформентал.

Дефекты треугольной формы характеризовались тем, что один конец дефекта имеет острый угол, а другой конец - широкое основание. В таких случаях оптимальным являлось использование способа ротационных лоскутов.

Хирургическая тактика при устранении больших дефектов мягких покровов головы

Наиболее сложным оказалось устранение больших дефектов мягких покровов головы. Такие дефекты среди наших наблюдений имели место в 29 (58%) случаях. С целью детального изучения и адекватного решения проблемы хирургического лечения, больных с большим дефектом мягких покровов головы разделили на две подгруппы. В подгруппу А включены 15 больных с большими рубцовыми ДМПГ площадью от 25 до 180 см². У этих больных большие участки алопеции на волосистой части головы вызывал значительные эстетические неудобства с развитием чувства неполноценности и социальной дезадаптации пациентов.

Подгруппу Б составили 14 больных с большими открытыми дефектами покровных тканей головы площадью от 21 до 224 см². В этой подгруппе у всех больных отмечалось оголение костей свода черепа с уже развитием деструктивных изменений костей или же большой угрозой развития этого осложнения.

На начальных этапах деятельности при устранении рубцового дефекта лобно-теменной области справа площадью 25 см² применяли перемещенный затылочный лоскут на сосудистой ножке. В одном случае после удаления невуса неволосистой части лобной области образовавшийся дефект покровных тканей 47 см² укрыт полнослойным кожным трансплантатом, взятого из медиальной поверхности плеча.

С внедрением технологии экспандерной дермотензии в республике (1996г.) остальные 13 случаев с большими рубцовыми дефектами мягких покровов головы устранены этим методом.

Способ экспандерной дермотензии выполнялся двумя этапами оперативного вмешательства. На первом этапе через небольшой разрез под кожу волосистой части головы размещали тканевые экспандеры. Последние представляют собой силиконовые эластомерные ёмкости, постепенно заполняемые стерильным солевым раствором после имплантации в определённую часть тела. Суть данной методики заключается в увеличении площади здоровых тканей с целью замещения ими поврежденных тканей. Экспандер состоит из собственной емкости и порта, которые соединятся друг с другом при помощи силиконовой трубки. Заполнение жидкости осуществляется чрескожной пункцией порта при помощи набора для перфузии типа «бабочки» с тонкой иглой диаметром 25G.

Техника размещения тканевых экспандеров. Оперативное вмешательство выполняли под общим эндотрахеальным наркозом. Экспандер обычно принято разместить через разрез кожи в рубцово-измененной области кожи или через разрез близкий к дефекту. Однако, при этом происходит расширение не только здоровой, но и измененной кожи. При наличии открытого дефекта остается высоким риск «рождения» экспандера. В связи с этим нами разработан способ размещения экспандера через доступ на границе волосистой части головы в позадиушной области (рис. 1). Предварительно инфильтрировали планируемую зону размещения экспандера физиологическим раствором, содержащим лидокаин и адреналин в соотношении 1:100000. Инфильтрация способствовала гидростатической препаровке кожи вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасции от апоневротического шлема, а содержание адреналина оказывало сосудосуживающий эффект, уменьшая интраоперационную кровопотерю. Далее по границе волосистой части головы в позадиушной области выполняли разрез длиной 4 см. Тупым способом, применяя специальные инструменты (элеватор, корнцанг, длинный распатор), производили отделение поверхностной фасции от апоневротического шлема. Этим формировали ложе, куда производили размещение экспандера. Раны ушивали послойно с наложением двух рядов подкожных швов и узловых кожных швов (удостоверение на рационализаторское предложение №3117-Р-419, выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 7.12.2005г.).

Рис. 1. Способ формирования ложи для размещения тканевого экспандера под кожу волосистой части головы. а, б - линии разрезов по границе волосистой части головы в позадиушных областей.

Заполнение экспандера физиологическим раствором начинали через 10-15 суток после операции в амбулаторных условиях. Экспандеры заполняли частотой 2 раза в неделю по 20-90 мл, что составило от 4,5 до 10% емкости экспандера. Критериями разового объема вводимой жидкости в экспандер были напряжение имплантированного экспандера, определение кровообращения кожи над экспандером, субъективное ощущение натяжения кожи пациентом, скорость ретроградного выхождения жидкости через катетер.

В одном случае, при большом открытом дефекте мягких покровов головы с общей площадью 224 см² после заполнения раны грануляционной тканью использована кожная пластика расщепленным перфорированным кожным трансплантатом, взятым дерматомом из левого бедра.

Лишь у одного больного этой группы после иссечения гемангиомы затылочной области образовавшийся дефект мягких покровов головы общей площадью 80 см² укрыт встречными трехугольными лоскутами.

При больших открытых дефектах мягких покровов головы с оголением и признаками деструкции костей свода черепа хирургическая тактика заключалась в свободной микрохирургической пересадке кожно-фасциального лучевого лоскута.

Применение микрохирургических кожно-фасциальных лоскутов позволило в один этап и в относительно короткие сроки избавить больных от большого раневого дефекта на волосистой части головы. Несмотря на большие преимущества перед традиционными способами укрытия дефектов все же недостаточно удовлетворительными остались отдаленные результаты. Большой участок алопеции над пересаженным лоскутом стал поводом для поиска новых и более эффективных способов оперативных вмешательств.

Высокая эффективность способа экспандерной дермотензии при устранении рубцовых алопеций навела нас на мысль о возможности его использования при устранении открытых, относительно свежих дефектов покровных тканей волосистой части головы.

Начиная с 2005г. при хирургическом лечении больших открытых дефектов покровных тканей головы нами внедрен способ экспандерной дермотензии, который применили в 4 случаях (рис. 2).

Техника выполнения операции принципиально не отличался от способа экспандерной дермотензии при лечении рубцовых алопеций. Особенности применения экспандера при открытых дефектах заключались в проведении целенаправленной антибактериальной терапии с учетом микрофлоры раны и чувствительность к антибиотикам. Особое внимание уделяли выполнению первого этапа оперативного вмешательства со строжайшим соблюдением принципов асептики и антисептики с целью предупреждения инфицирования экспандера. Дальнейшее ведение послеоперационного периода, наполнение экспандера жидкостью и период выполнения второго этапа операции была аналогичной с общими принципами способа экспандерной дермотензии.

Таким образом, наш скромный опыт показал большую перспективность способа экспандерной дермотензии при устранении открытых больших дефектах мягких покровов головы, возможности которого необходимо изучить и широко внедрить в практику.

Рис. 2. Укрытие открытого большого дефекта мягких покровов головы способом экспандерной дермотензии. а - дефекта лобно-теменных областей; бзавершенная экспансия волосенесущей кожи головы; в - линия швов, укрытая экспансированной кожей; г - отдаленный результат через 3 месяца после операции.

Анализ результатов хирургического лечения дефектов мягких покровов головы. Непосредственные результаты хирургического лечения дефектов мягких покровов головы наблюдали у всех 50 больных. Критериями оценки непосредственных результатов служили течение раневого процесса, состояние перемещенных лоскутов, степень приживления пересаженных трансплантатов, функциональное состояния тканей и выполнение поставленной задачи перед оперативным вмешательством.

У 46 (92,0%) оперированных отмечено гладкое течение послеоперационного периода с первичным заживлением ран, приживлением перемещенных лоскутов и пересаженных кожных трансплантатов. У всех этих больных поставленная перед оперативным вмешательством цель была достигнута. Открытые дефекты покровных тканей укрыты. У больных с алопецией волосистой части головы участки, лишенные волос, устранены.

В ближайшем послеоперационном периоде у 4 больных наблюдались различные осложнения, которые носили местный характер. Частичный краевой некроз вершины перемещенного лоскута наблюдался в одном случае. После укрытия дефекта перемещенным экспансированным лоскутом в одном случае отмечена преходящая ишемия верхушки лоскута. В одном случае отмечалось скопление крови в области порта экспандера, который не повлиял на конечный результат лечения. Инфицирование ложи экспандера имело место в одном случае, у которого через месяц после начала экспансии отмечалось рождение экспандера через рану. В связи с этим по экстренным показаниям произведен второй этап операции и 70% участка алопеции замещен экспансированной волосонесущей кожей.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств, направленные на устранение ДМПГ, наблюдены нами у 42 (84%) больных в сроках от 6 месяцев до 12 лет после операции.

Для оценки отдаленных результатов учитывали состояние покровных тканей в оперированной области, состояние послеоперационных рубцов и эстетический вид этой зоны.

Из 8 наблюдавшихся больных I клинической группы в 4 случаях результаты были отличными, так как у этих пациентов послеоперационные рубцы были шириной не более 0,5см. В 3 случаях, когда рубцы были относительно широкими, но перемещенные лоскуты не отличались от окружающих тканей, результаты считали хорошими. У одного больного ввиду того, что по ходу послеоперационного рубца отсутствие волос было заметным, результат оценили как удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов среди больных этой группы не было.

Отдаленные результаты у больных II группы изучены в 9 случаях. Всем этим больным дефекты мягких покровов головы устранили способами местно-пластических операций. Отличные результаты среди больных этой группы отмечались у 4 оперированных. В 2 случаях отдаленные результаты были хорошими, а еще у двоих пациентов отдаленные результаты оценены нами как удовлетворительные. В этой группе у одного больного после укрытия дефекта двойным ромбовидным лоскутом с одномоментным устранением дефекта лобно-теменной кости справа в отдаленном послеоперационном периоде отмечалось повторное образование дефекта, ввиду чего результат считали неудовлетворительным.

Отдаленные результаты третьей клинической группы были различными в связи с исходными сложными дефектами, а также многочисленными способами их устранения. Результаты первой подгруппы больных в основном оценены по эстетическому виду. Что касается открытых обширных повреждений, которые имели место у больных второй подгруппы, для оценки отдаленных результатов исходили из нескольких критериев.

После устранения рубцовой алопеции перемещением затылочного лоскута на сосудистой ножке (1 случай) и укрытия дефекта неволосистой части лобной области (1 случай) отдаленные результаты были хорошими. У 8 из 13 больных, с большими рубцовыми ДМПГ, которым алопеция устранена способом экспандерной дермотензии, отдаленные результаты были отличными. В 2 случаях согласно оценочным критериям результаты были хорошими. Удовлетворительные результаты отмечались у 2 больных, послеоперационные рубцы у которых были значительно шире. Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены у одного больного, которому участок алопеции не удалось ликвидировать полностью.

Согласно общепринятих оценочных критериев результаты пересаженных микрохирургических кожно-фасциальных лоскутов во всех случаях были отличными, однако обреченность больного на развитие алопеции снижали преимущества данного способа. У 3 наблюдавшихся больных после устранения открытых дефектов транспозиционными лоскутами в сочетании с укрытием донорской раны полнослойными кожными трансплантатами отдаленные результаты оценены как удовлетворительные. У больных этой подгруппы неудовлетворительных результатов не было. У всех 4 больных, дефекты которым устранены способом экспандерной дермотензии, отдаленные результаты были отличными.

В целом отдаленные результаты у 20 (47,6%) наблюдавшихся больных были отличными, у 12 (28,6%) хорошие, удовлетворительных у 8 (19%). В двух (4,8%) случаях, когда потребовалось повторное оперативное вмешательство, результаты были неудовлетворительными.

Выводы

1. С учетом возможного выбора способов хирургического лечения, дефекты покровных тканей головы целесообразно разделить на малые, средние и большие, а также в зависимости от их состояния - на рубцовые (алопеция) и открытые.

2. Выбор способа хирургического лечения дефектов волосистой части головы зависел от размеров и состояния дефекта.

2. 1. При дефектах малого и среднего размеров, а также линейных алопециях возможно их устранение путем применения местно-пластических операций.

2. 2. При рубцовых алопециях большого размера методом выбора являлось применение способа экспандерной дермотензии.

3. Применение перемещенных и микрохирургических лоскутов позволяют в один этап ликвидировать открытые дефекты больших размеров. Однако, эти методы не позволяли избегать развития алопеции.

4. Внедрение экспандерной дермотензии при открытых дефектах покровных тканей головы может стать перспективным направлением, так как она позволяет одновременно решить проблему укрытия дефекта и предотвратить развитие алопеции.

5. Дифференцированный подход к выбору способов устранения дефектов покровных тканей головы в 76,1% случаях позволяли получить хорошие и отличные результаты. Наилучшие отдаленные результаты лечения больших дефектов были получены при применении способа экспандерной дермотензии.

Практические рекомендации

1. При дефектах малого и среднего размеров рекомендуется применение способов ромбовидного лоскута по Лимбергу и способа “LLL” по Дюформентал.

2. Во избежание возможных осложнений (инфицирование и «рождение экспандера») разрез мягких тканей для размещения экспандера необходимо производить вдали от участка дефекта, желательно на границах волосистой части головы.

3. При алопециях большого размера, расположенного по боковой поверхности головы, экспандер необходимо имплантировать в противоположную сторону, через небольшой разрез в позадиушной области.

4. Предварительная инфильтрация зоны размещения экспандера раствором, содержащим лидокаин и адреналин в соотношении 1:100000, позволяет относительно легко формировать ложу для имплантации экспандера и значительно уменьшает интраоперационную кровопотерю.

Список опубликованных работ

1. Лечение посттравматических дефектов мягких покровов головы // Республиканская научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине» г. Турсунзаде. - Журнал «Здравоохранение Таджикистана». - № 3. - 2005. - С. 46-47 (в соавт. с Чабуловым А.Ч., Курбановым У.А. и Давлатовым А.А.).

2. Экспандерная дермотензия - современная технология в хирургическом лечении рубцовых алопеций головы // Республиканская научно-практическая конференция «Современные технологии в медицине» г.Турсунзаде. - Журнал «Здравоохранение Таджикистана». - № 3. - 2005. - С. 149-150 (в соавт. с Курбановым У.А., Давлатовым А.А. и Камоловым А.С.).

3. Использование лучевого кожно-фасциального лоскута при дефектах мягких тканей головы. Материалы IV-го съезда хирургов Таджикистана, 22-23 сентября 2005. - С. 230- 231 (в соавт. с Курбановым У.А., Давлатовым А.А.).

4. Хирургические способы устранения дефектов покровных тканей головы // Научно-практическая конференция «Первичная медико-санитарная помощь». -Душанбе. -2005. - С. 135-137 (в соавт. с Джанобиловой С. М., Джононовым Дж. Д.).

5. Экспандерная дермотензия - в хирургическом лечении рубцовых алопеций и травматических дефектах волосистой части головы // Журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии». -Москва - 2006. - № 2. - С. 52-58 (в соавт. с Курбановым У.А., Давлатовым А.А.).

6. Экспандерная дермотензия - в лечении рубцовых алопеций // Журнал «Вестник Авиценны». -Душанбе. -2006. - № 1-2. - С. 28-33 (в соав. с Курбановым У.А. Давлатовым А.А.).

7. Применение экспандерной дермотензии в пластической и реконструктивной хирургии // Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента». -Душанбе. -2006. - С. 31-32 (в соавт. с Курбановым У.А., Давлатовым А.А.).

8. Устранение дефектов покровных тканей волосистой части головы способом экспандерной дермонтензии // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». г. Турсунзаде, 2007. - С. 44-45 (в соавт. с Курбановым У.А., Давлатовым А. А.).

Список рационализаторских предложений

1. Способ формирования ложи для размещения тканевого экспандера под кожу волосистой части головы // Рац. предложение № 3117-Р-419, выданное БРИЗ ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 7.12.2005 г. (соавт. Курбанов У.А. и Каримзаде Г.Д.).

Подписано в печать 07.10.2007г. Формат 60х84/16. Бумага типографская.

Усл.печ.л. 2,0. Заказ № 14. Тираж 100

Первая типография

Размещено на Allbest.ru

...