Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей

14.00.27 - хирургия

кандидата медицинских наук

Тошева Заррина Облокуловна

Душанбе, 2007

Диссертационная работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2, Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, на базе отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик АН РТ, заслуженный деятель науки РТ, лауреат государственной премии имени Абуали ибни Сино Усманов Негматулло Усманович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АН РТ, заслуженный деятель науки и техники РТ Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук, профессор Юсупова Шоира Юсуповна

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского, РАМН

Защита состоится «_2_» ____ноября___ 2007 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003 г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «_2__» __октября__2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Гаибов А.Д.

Резюме

Тошева З.О. Сравнительные аспекты способов хирургической коррекции хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей

Кандидатская диссертация (14.00.27) - хирургия

На основании сравнительного анализа наиболее часто применимых методик, дана оценка результатам хирургической коррекции хронической венозной недостаточности, при варикозной болезни вен нижних конечностей у 80 пациентов. Доказана высокая информативность неинвазивных методов диагностики (допплерография и дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК), при осложненных формах варикозной болезни. Впервые, на достаточном количестве клинического материала, доказана целесообразность и гемодинамическая обоснованность клапанокорригирующих операций при относительной НКГВ. Установлено, что ККГВ приводит к компенсации венозной гемодинамики при ХВН нижних конечностей, обусловленной варикозной болезнью, способствует нивелированию клинических проявлений при венозной недостаточности, и положительно отражается на качестве жизни больных в послеоперационном периоде. При наличии горизонтального рефлюкса и достоверном отсутствии вертикального рефлюкса по глубоким венам, предпочтение следует отдавать сочетанию КФ с резекцией ЗББВ. Положительные результаты при этом, достигают 98,2%.

Стр. - 125. Рис. 21. Табл. - 9. Диаграмм - 9. Библ. - 214.

Хулоса

Тошева З.О. Аспектхои мукоисавии усулхои коррексияи чаррохии норасоии музмини вариди дар холати бемории варикозии варидхои андомхои тахтони

Рисолаи кандидати (14.00.27) - чарро?и

Дар асоси тахлили мукоисавии усулхои нисбатан зиёдтар истифодашаванда, натичахои коррексияи чаррохии норасоии музмини вариди (НМВ), ки дар натичаи бемории варикозии (БВ) андомхои тахтони ба вукуъ омадааст, оид ба 80 бемор бахо дода шудааст. Дорои серахборот будани ташхиси допплерографии ва дуплекси, дар намудхои аворизноки БВ, нисбат ба усулхои инвазиви (флебографияи контрасти), ташхис гузаронида, асоснокии он исбот карда шудааст. Нахустин бор дар микдори кофии материали клиники хадафи истифода ва асоснокии хемодинамикии валвулопластика, хангомии норасоии нисбии клапанхои варидхои дохили, исбот карда шудааст. Мукаррар гардидааст, ки коррексияи клапанхои варидхои дохили хангоми НМВ андомхои тахтони, ба компенсатсияи флебохемодинамика расонида, ба бехтаршавии сифати хаёти беморон дар давраи баъдичаррохи мусоидат мекунад. Хангоми мавчудияти рефлюкси хоризонтали ва гоибияти рефлюкси вертикали дар варидхои дохили, бартарияти истифоди хамчояи флебэктомияи комбинасиони ва резексияи вариди окиби сок, нисбат ба дигар усулхои мавчудбуда, исбот гардидааст. Муайн гаштааст, ки натичахои мусбат дар ин холат ба 98,2% мерасад.

Сах. - 125. Накша - 21. Чадв. - 9. Диаграмма - 9. Адаб. - 214.

Summary

Tosheva Z.O. Comparative aspects of surgical correction of chronic venous insufficiency in lower limbs

Candidate dissertation (14.00.27) - surgery

On the base of comparative analysis of more used methods estimation of surgical correction of chronic venous insufficiency in 80 patients with lower limbs varicose veins was done. High informing of noninvasive diagnostic methods (dopplerography and duplex ultrasonography scanning) in complicated types of varicose veins was proved. For the first time on the enough number of clinical cases the necessity of valve correction surgery in relatively insufficiency of vein valve was shown. It was established that valve correction of deep veins lead to venous haemodynamic compensation in lower limbs in chronic venous insufficiency due to varicose veins, contribute to leveling of clinical manifestation in venous insufficiency and positively reflected on patients life quality in postoperative time. In presence of horizontal reflux and reliable absence of vertical reflux in deep veins preference should be done to combination of saphenectomy and resection of tibial veins. Positive results was reaches in 98,2%.

Pages - 125. Pictures - 21. Tables - 9. Diagrams - 9. References - 214.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Хроническая венозная недостаточность (ХВН) по своей распространенности и социальной значимости является одной из важнейших проблем современной медицины (Савельев В.С. и соавт., 2000; Гульмуродов Т.Г. и соавт., 2002; Усманов Н.У. и соавт., 2003; Султанов Д.Д., 2005 и соавт.; Алехин Д.И., 2005; Покровский А.В., Сапелкин С.В., 2006; Алуханян О.А. и соавт., 2006; Кабиров А.В. и соавт., 2006; Богачев В.Ю., 2007; Кательницкий И.И. и соавт., 2007; Alam S., Sacurai T. et al., 1991).

Пристальное внимание флебологов данная проблема привлекает по двум причинам: во-первых, это чрезвычайная распространенность заболевания и высокая степень инвалидизации, а во-вторых, определенная тенденция к «омоложению» болезни (Абалмасов К.Г., Чадаев А.П. и соавт., 2002; Усманов Н.У. и соавт., 2006; Петухов В.И., 2006; Аллегра К. и соавт., 1999; Bilard L., Delley A. et al., 1983; Janbon C.H. et al., 1995). По данным Васюткова В.Я., Проценко Н.В. (1993 г.), трофические расстройства мягких тканей голени при ХВН нижних конечностей, встречаются у 41% больных.

Особый интерес вызывает развитие ХВН при варикозной болезни (ВБ) (Чиж В.Р., 1998; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Кунгурцев В.В. и соавт., 2007; Bergan J.J., 1995). Распространенность данной патологии, как правило, связана с такими факторами, как неблагоприятные социально-бытовые условия жизни и труда, малоинформированность населения относительно данной патологии, и, как её следствие - поздняя обращаемость за специализированной помощью. Нередко эта категория больных длительное время лечится у врачей смежных дисциплин: терапевтов, дерматовенерологов, невропатологов и т.д. К специалисту эти больные попадают в стадии декомпенсации заболевания, с различными осложнениями.

Основным методом лечения ХВН, по-прежнему, считается хирургический способ, однако, до сих пор ещё сохраняется высокий уровень послеоперационных рецидивов заболевания, количество которых, по данным Г.Д. Константиновой и соавторов (1998 г.), колеблется в пределах от 9% до 23%. Это обусловлено, во многих случаях, упрощенным подходом к лечению варикозной болезни, без учёта состояния клапанного аппарата глубоких и перфорантных вен.

Успех хирургического метода лечения во многом зависит от правильной оценки патофизиологических механизмов развития болезни на различных этапах её течения. Исследования нарушений гемодинамики в глубоких венах при варикозной болезни проводятся зарубежными и отечественными авторами на протяжении последних трёх десятилетий (Аскерханов Р.П., 1987; Васютков В.Я. и соавт. 1993; Чиж В.Р., 1998; Гольдина И.М. и соавт. 2006; Dodd H., 1964; Sun J.M., Zhang P.H., 1987). К настоящему времени изучены механизмы работы клапанного аппарата вен, мышечно-венозной помпы в норме и при патологических состояниях (Константинова Г.Д., Карташев В.Б., 1986; Шулутко А.М., Крылов А.Ю., 2003). А.Н. Веденским в 1983 г., Г.Д. Константиновой в 1986 г. доказано, что нарушение оттока крови по глубоким венам, в частности, задним большеберцовым, приводит к развитию венозной гипертензии, которая, распространяясь на сосуды микроциркуляторного русла, способствует развитию трофических изменений тканей.

Необходимо отметить, что выполнение радикальных операций, связанных с большой травматичностью тканей, не всегда представляется возможным, вследствие развития тяжелых трофических расстройств в подкожно-жировом слое. В связи с этим, в настоящее время развивается тенденция к минимализации операционной травмы, которая получила своё отражение в склерохирургических методах вмешательства, методике субфасциального эндоскопического лигирования перфорантных вен, описанных в работах Савельева В.С. (1996 г.), Спиридонова А.А., Абалмасова К.Г. (1998 г.), E. Pierik (1995 г.), операции блокады задних большеберцовых вен, разработанной Веденским А.Н. (1988, 1995гг.), и усовершенствованной Кунгурцевым В.В., клапанокорригирующие операции и их модификации, предложенные различными авторами (Веденский А.Н. и соавт., 1988; Мишустин В.Н., 1992; Kistner R. et al., 1995).

Однако по-прежнему остаётся высокий процент послеоперационных рецидивов ВБ. Нет унифицированной тактики в дооперационной диагностике различных форм варикозной болезни. Дискутабелен вопрос о целесообразности выполнения хирургических вмешательств на клапанном аппарате глубоких вен. Нет чётких показаний к выполнению того или иного способа клапанокорригирующих операций. В связи с этим, необходим дальнейший поиск оптимальных методов хирургического лечения этой патологии в зависимости от стадии заболевания и наличия патологических рефлюксов в глубоких и/или перфорантных венах.

Вышеперечисленные нерешенные вопросы в лечении ХВН, обусловленной варикозной болезнью, послужили основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения, больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности ультразвуковых методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Изучить влияние клапанокорригирующих операций на глубоких венах на венозную гемодинамику и определить показания к их выполнению.

3. Провести сравнительный анализ результатов различных видов хирургического лечения.

4. Изучить влияние выполненных операций на «качество жизни» больных в отдалённых сроках после хирургического лечения.

Научная новизна работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале проведено исследование по оценке эффективности различных методов диагностики больных с ХВН при варикозной болезни вен нижних конечностей. Показаны преимущества неинвазивных методов исследования (дуплексного ангиосканирования) в диагностике осложненных форм хронической венозной недостаточности.

Разработан клинико - диагностический алгоритм ведения больных с осложненными формами варикозной болезни.

Проведен сравнительный анализ наиболее часто применяемых способов хирургического лечения ХВН. Показаны преимущества и недостатки каждого способа коррекции. Доказана целесообразность проведения клапанокорригирующих операций, в частности, интравазальной вальвулопластики (рационализаторское предложение № 3045-Р-260, выд. ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 11.01.2005), как наиболее физиологичного и гемодинамически обоснованного метода коррекции венозной гемодинамики при варикозной болезни.

Изучено влияние клапаносохраняющих операций на качество жизни больных в отдаленных сроках после хирургического лечения.

Практическая значимость. Изучены отдалённые результаты комбинированного применения современных малотравматичных методов оперативного лечения, и, на основании изучения изменения параметров качества жизни пациентов, после хирургической коррекции, доказана их радикальность и высокая медико - социальная значимость. Использование методов коррекции клапанов в сочетании с ликвидацией патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса позволило снизить частоту осложнений и минимализировало количество рецидивов заболевания в ближайших и отдалённых сроках послеоперационного периода. Определены показания к каждому виду коррекции, в зависимости от поражения венозного сегмента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность использования неинвазивных методов диагностики (в частности дуплексного ангиосканирования) в комплексной диагностике осложненных форм варикозной болезни.

2. Обоснованность применения клапанокорригирующих операций в случаях верифицированной относительной несостоятельности клапанов глубоких вен нижних конечностей при ВБ.

3. Эффективность сочетания коррекции клапанов глубоких вен (ККГВ) и комбинированной флебэктомии (КФ) с целью ликвидации патологического вертикального рефлюкса по подкожным и глубоким венам.

4. Целесообразность и анатомическая обоснованность интравазальной («открытой») вальвулопластики (рац. предложение № 3045-Р-260, выд. ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 11.01.2005) при относительной несостоятельности клапанов поверхностной вены бедра.

Внедрение результатов исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, на базе отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ. Основные её результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней № 2, ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (ноябрь 2004 г.); IV заседании общества хирургов Таджикистана (г. Душанбе, апрель 2005 г.); на IX ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, май 2005 г.); научно - практических конференциях «Новые технологии в медицине» (г. Регар, июнь 2005 г.), «Лекарства и здоровье» (г. Душанбе, октябрь 2005); IV съезде хирургов Таджикистана (г. Душанбе, сентябрь 2005 г.), 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием (Душанбе, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе: 4 статьи и 13 тезисов. Имеется одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 214 источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 21 рисунком, 9 диаграммами.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методов исследования. Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 80 больных хронической венозной недостаточностью, обусловленной варикозной болезнью, госпитализированных в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, за период с 1997 по 2007 гг.

Возраст больных колебался от 16 до 78 лет, в среднем составлял 42,3 (±2,5-3,0) года. Распределение больных по полу и по возрасту представлено в таблице 1.

клапанокорригирующий операция венозный гемодинамика

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст (лет)	Итого	%
	до 30	31-40	41-50	51-60	старше
Мужчины	8	9	4	3	1	25	31,2
Женщины	18	19	13	2	3	55	68,8
Всего:	26	28	17	5	4	80	100

Наибольшее количество больных - 71 человек (88,8%), были в возрасте от 22 до 48 лет, то есть наиболее трудоспособная категория населения. Мужчин было 25 (29%), женщин - 55 (68,8%).

В зависимости от степени ХВН все больные были распределены следующим образом (табл. 2).

Таблица 2. Подразделение больных по степени ХВН (согл. классифик. СЕАР)

Степень ХВН	Количество больных
	абс.	%
С1-2	46	57,5
С3-4	22	27,5
С4, 5, 6	12	15,0
Всего:	80	100

Как следует из таблицы, особой корреляции между частотой поражения и степенью ХВН не наблюдалось. С неосложненными формами ВБ было 56 (70%) больных. Формирование трофических расстройств отмечено у 24 (30%) больных (IV, V - VI степень по классификации СЕАР). Из них: де-, гипо -или гиперпигментация у 12 (15%) больных, индуративный целлюлит - у 5 (6,25%) больных, параязвенная экзема у 2 (2,5%) больных, и, трофическая язва - у 5 (6,25%) больных. У 3 (3,8%) больных имела место зажившая трофическая язва, в 2 (2,5%) случаях наблюдалась открытая венозная язва, причем в 1 (1,3%) случае язва была инфицированной.

Первичная самообращаемость пациентов в стационар составила 78,8% (63 больных). Из поликлиник (или других медицинских учреждений) было направлено 21,2% (17 больных). В сроках до 5 лет от начала заболевания поступило 12 (15%) больных, позже этого срока - 68 (85%) человек.

Сроки послеоперационной диспансеризации составили от 1 года до 10 лет.

Диагностика ХВН осуществлялась на основании жалоб больных, сбора анамнеза, клинического осмотра, функциональных проб и ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей.

Подавляющее большинство пациентов предъявляли нижеследующие жалобы: наличие выраженного расширения подкожных вен с формированием неспадающих венозных конгломератов, расширение подкожных магистралей с развитием процессов склероза в стенке вены, появление паравенозной капиллярной сети. Из дополнительных жалоб превалировали быстрая усталость в ногах и боль по ходу расширенных вен (97,7%); ночные судороги в икроножных мышцах отмечали 56 (70%) больных, отёк по вечерам в области нижней трети голени и стопы - 47 (58,8%) больных, тяжесть в ногах - 70 (87,5%) больных.

Непосредственно венозная система исследовалась с помощью функциональных проб. Наличие положительного симптома «кашлевого толчка», положительной пробы Троянова-Тренделенбурга, при отсутствии признаков недостаточности крупных перфорантных вен указывало на нисходящий характер развития заболевания через несостоятельный остиальный клапан и ствол БПВ. В случае выраженного варикоза вен стопы с признаками недостаточности перфорантных вен голени, отрицательной пробе Троянова-Тренделенбурга или заполнении варикозных узлов снизу вверх, констатировался восходящий тип ВБ.В этом случае мы отмечали достаточно короткий анамнез (менее 5 лет) до появления жалоб и развития декомпенсированной стадии заболевания. Достаточно часто мы выявляли комбинированный характер поражения, который характеризуется как недостаточностью сафено-феморального соустья, так и наличием низкого вено-венозного сброса через несостоятельные перфорантные вены голени.

Верификация диагноза осуществлялась на основании данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексного ангиосканирования (ДА) в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Определение артерио-венозного индекса (АВИ) при УЗДГ считалось ключевым моментом в диагностике осложненных форм ХВН. В стадии компенсации значения индекса колебались в пределах 19-27%, в стадии декомпенсации без трофических расстройств - 36-48%, при наличии трофических нарушений - 53-64%.Определение АВИ в комплексном обследовании, позволяло установить степень декомпенсации венозного кровотока в венах голени при ХВН и служило количественным критерием для оценки послеоперационных изменений гемодинамики.

В сложных диагностических ситуациях, в зависимости от поставленных задач, с целью топической диагностики относительно несостоятельных клапанов глубоких и перфорантных вен, производили дуплексное ангиосканирование в режиме ЦДК. Помимо качественных характеристик кровотока оценивали и его количественные параметры.

Количественными критериями оценки клапанной недостаточности и степени патологического ретроградного кровотока по бедренной и подколенной венам служили продолжительность рефлюкса и его средняя линейная скорость (в см/сек) при выполнении стандартизированной пробы Вальсальвы. При исследовании клапанной недостаточности подколенной вены вычисляли также рефлюкс - индекса по Nicolaides. Абсолютное значение индекса Nicolaides вычисляли по формуле:

Рефлюкс индекс = tp x Ap/t x A

где А и Ар - максимальная амплитуда антеградного и ретроградного кровотока в см/сек, t и tр - продолжительность антеградной и ретроградной волн в сек.

Недостаточность клапанов глубоких вен была верифицирована у 32 (40%) больных. При этом чаще всего отмечалась относительная клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены в 35%, глубокой бедренной вены в 30%, общей бедренной в 24%, подколенной вены в 3%, недостаточность клапанов и эктазия фрагментов ЗББВ в 8% случаев. Несостоятельность сафено - феморального соустья была зарегистрирована в 67% случаев, сафено - поплитеального в 18% и их сочетание в 15% наблюдений. Перфорантная недостаточность была зарегистрирована в 27% случаев. Точность диагностики локализации перфорантных вен голени была установлена интраоперационно в 96,4% случаев. Локализация приустьевого отдела большой и малой подкожных вен в 98,2% случаев совпадали с данными интраоперационных находок. Развитие недостаточности коммуникантных вен, на наш взгляд, было обусловлено распространенным вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе. И это подтверждает тот факт, что перфорантная недостаточность вторична по отношению к недостаточности клапанов глубоких вен.

Рентгеноконтрастная флебография была нами произведена в случаях выраженного индуративно-язвенного изменения мягких тканей голени, с целью топической диагностики несостоятельных перфорантных вен. Из 2 больных, которым была применена методика восходящей функциональной флебографии, в 1 случае отмечали осложнение в виде развития вазомоторных реакций, которые нивелировались после возвращения больного в горизонтальное положение. С учетом этого, мы сужали показания для проведения данного метода исследования другим больным.

Результаты исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач, наше исследование шло по нескольким направлениям: определение эффективности операций, направленных на коррекцию мышечно-венозной помпы; определение путей снижения операционной травмы с сохранением радикальности операции; анализ новых направлений в хирургии вен. Характер и объем оперативного вмешательства, выполненного больным, представлен в таблице 3.

Таблица 3. Характер оперативных вмешательств

Метод коррекции	Количество больных
	абс.	%
ИВКК и сочетанные с ней методы хирургической коррекции	16	20,0
ЭВКК спиралью Веденского и сочетанные с ней методы хирургической коррекции	8	10,0
ЭВКК лигатурным способом и сочетанные с ней методы хирургической коррекции	8	10,0
комбинированная флебэктомия (КФ)	16	20,0
КФ + ИКСФО	5	6,25
КФ + СФПП	6	7,5
КФ + НФПП	11	13,8
КФ + резекция ЗББВ	7	8,8
КФ + обтурация ЗББВ	3	37,5
ВСЕГО:	80	100

Клапанокорригирующие операции. В нашем исследовании 32 (40%) больным с верифицированным рефлюксом по глубоким венам, произведена коррекция клапанов глубоких вен (ККГВ). Показанием к выполнению каждого вида оперативного вмешательства, служило достоверное установление локализации патологического рефлюкса и степень изменения венозной гемодинамики. ККГВ во всех случаях сочетали с устранением эктазированного ствола и/или притоков подкожных вен. Среди них высокая приустьевая перевязка большой и/или малой подкожной вены произведена 23 (72%) больным при достоверной дооперационной верификации рефлюкса на данном венозном сегменте. В 6 (18,8 %) случаях, когда имел место рефлюкс по коммуникантным венам, вышеуказанные операции сочетались с перевязкой несостоятельных перфорантов. По показаниям (эктазия фрагмента ЗББВ и выраженная перфорантная недостаточность) у 3 (9,4%) больных операция дополнена обтурацией ЗББВ.

Коррекцию клапанов глубоких вен осуществляли двумя способами: интравазально (открытая методика) и экстравазально. Интравазальная коррекция клапанов, выполненная по нашей методике (рационализаторское предложение № 3045-Р-260 от 11.01.2005) произведена 16 (50%) больным. Экстравазальную коррекцию осуществляли двумя способами: эластической спиралью Веденского (25%) и лигатурным способом (25%).

ИВКК несостоятельных клапанов поверхностной вены бедра (ПВБ) произвели 16 больным на 16 конечностях. На основании результатов дуплексного сканирования у 12 (37,5%) пациентов верифицирована несостоятельность клапанов ПВБ левой нижней конечности. У 4 (12,5%) пациентов отмечалась относительная несостоятельность клапанов ПВБ правой нижней конечности. Клапанная недостаточность ПБВ считалась гемодинамически значимой при величине индекса Nicolaides выше 1,7 и продолжительности рефлюкса свыше 0,8 см/сек.

Особый интерес вызывает тот факт, что частота и степень недостаточности клапанов ПВБ коррелировала со степенью тяжести заболевания (по классифик. СЕАР). Так, больных с I - II ст. ХВН было 4 (25 %), III - IV ст. - 7 (43,8 %), а больных с V - VI ст. ХВН было 5 (31,2 %).

Показанием к открытой вальвулопластике служил достоверный вертикальный рефлюкс по поверхностной вене бедра. Из-за анатомической локализации венозного сегмента применение данного способа при коррекции несостоятельности клапана глубокой вены бедра технически затруднено, поэтому, в этом случае, данная методика нами не использовалась. По той же причине, а также в связи со сложностью интраоперационного установления локализации несостоятельного клапана, мы воздерживались от открытой вальвулопластики при относительной несостоятельности общей бедренной вены.

Суть метода заключается в сближении краев провисающих створок венозных клапанов и их лифтинге за счёт фиксации «ободков крепления» к венозной стенке (рис.1, 2).

Рис. 1. Схема укорочения задней створки клапана

Рис. 2. Схема коррекции передней створки клапана

Несомненным преимуществом ИВКК перед другими способами коррекции является его гемодинамическая обоснованность и физиологичность; недостатком - затрудненность его использования при коррекции относительно несостоятельных клапанов другой локализации.

Осложнений и рецидива заболевания в этой группе пациентов нами не установлено.

ЭВКК выполнена 16 больным с достоверным рефлюксом по глубоким венам. Всем больным экстравазальную коррекцию клапанов (ЭВКК) сочетали с комбинированной флебэктомией (КФ). Экстравазальная коррекция клапанов и удаление патологически изменённых поверхностных вен были дополнены надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен у 4 (12,5%) пациентов, подфасциальной перевязкой - у 1 (3,1%) больного, резекцией у 2 (6,25 %) больных.

ЭВКК осуществляли 2-мя основными методами: эластической каркасной спиралью Введенского и лигатурными методиками. Отдаленные результаты исследовались в сроках от 1 года до 10 лет.

Эластической спиралью Веденского было корригировано 8 клапанов у 8 больных: общей бедренной вены - 1, поверхностной бедренной - 3, глубокой вены бедра - 4.

Показанием к ЭВКК эластической спиралью служил верифицированный рефлюкс по глубоким венам, изменения венозной гемодинамики, в зависимости от тяжести венозной недостаточности, и выраженная варикозная трансформация подкожных вен.

Коррекция проводилась по стандартной методике, разработанной А.Н. Введенским.

Преимуществом данного способа коррекции является относительная техническая простота и доступность выполнения. Однако этому можно противопоставить высокую вероятность тромбообразования в зоне коррекции и развитие паравазального склероза в зоне имплантации спирали.

С использованием лигатурных методик корригировано 8 клапанов у 8 больных: глубокой вены бедра - 6 клапанов, подколенной вены - 2 клапана. Наложение лигатур на венозную стенку производили двух - и трёхлигатурными способами.

Предпочтение данному способу коррекции отдавалось в случаях, когда корригируемая вена располагалась в местах функциональных изгибов (к примеру, подколенная вена на уровне суставной щели).

Одним из основных преимуществ данного способа является относительная техническая простота выполнения и экономическая доступность. К недостаткам следует отнести невозможность адекватного контроля за степенью сужения диаметра вены, и высокую частоту развития паравазального венозного склероза.

Во всех случаях ЭВКК сопровождалась иссечением варикозно трансформированных подкожных вен. В 1 случае операция дополнена субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантов; в другом - обтурацией ЗББВ.

Заслуживает внимание тот факт, что ни у одного из пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не возник рецидив болезни, несмотря на то, что в 2-х случаях после ЭВКК лигатурным способом отмечалась несостоятельность корригированного клапана. На наш взгляд, это связано не столько со стабилизацией венозной гемодинамики после клапанокорригирующих операций, сколь ликвидацией нижнего или среднего вено - венозного сброса через несостоятельные вены стопы или подколенной области, либо через недостаточные перфорантные вены голени. В связи с этим, удаление последних, наряду с клапаннокорригирующими операциями, мы считали необходимой мерой профилактики рецидива заболевания.

Комбинированная флебэктомия. Изолированную комбинированную флебэктомию (КФ) мы применили 17 больным (26 конечностей). Среди них 12 больным (70,6%) после предварительной верификации протяжности рефлюкса при помощи ультразвуковых методов диагностики (допплерографии и дуплексного ангиосканирования), произведена стандартная операция Троянова - Тренделенбурга - Дитерихса путем короткого стриппинга («short stripping») на бедре. В 5 (29,4%) случаях БПВ удалена длинным стриппингом («long stripping») на всем протяжении.

Сафено-поплитеальный патологический рефлюкс, наблюдавшийся примерно у 11% больных варикозной болезнью, устраняли поперечным доступом в подколенной ямке или выше неё в положении больного лёжа на животе. Отдельные притоки на голени иссекались по Нарату, либо производилась их чрезкожная перевязка по одному из общепризнанных методов. Режим перманентной эластической компрессии в послеоперационном периоде соблюдался в сроках от 3 недель до 3Ѕ - 6 месяцев.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде были в основном связаны с раневой инфекцией (5 больных - 28,6%), а в 2-х случаях (11,8%) - с лимфореей из раны на бедре. Во всех случаях лимфореи основной причиной служило интраоперационное повреждение наиболее крупного пахового лимфатического узла Розенмюллера - Пирогова, оказывающегося в проекции косопродольного доступа. С целью ликвидации осложнений применялось местное лечение, в составе туалета ран антисептиками, гидрофильными и гипертоническими мазями и растворами, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия. Все раны зажили вторичным натяжением. В отдалённом послеоперационном периоде в 3 (17,6%) случаях на месте заживших ран образовались гипертрофированные рубцы, которые причиняли больным эстетический дискомфорт и в значительной степени снижали ценность хирургического лечения.

Рецидив болезни в отдалённых сроках (от 6 мес. до 3-х лет) возник у 6 (35,3%) больных. Причиной рецидива в 3-х случаях (17,6%) послужила неудалённая при первой операции абберантная ветвь большой подкожной вены. В 2-х случаях (11,8%) рецидив болезни возник после повторной беременности. В 1 -м случае (5,9%) причиной рецидива была оставленная длинная культя БПВ. Повторное корригирующее лечение произведено 3 больным. В 2-х случаях произведена пункционная флебосклерооблитерация; у 1-ой больной - флебэктомия на голени из минидоступа.

В нашем материале 5 больным (5 конечностей - 5 оперативных вмешательств) КФ выполнена в сочетании с интраоперационной катетерной стволовой флебосклерооблитерацией (ИКСФО). Несмотря на то, что операция выполнялась строго с использованием адекватной интраоперационной компрессии, у 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде (2-3-ие сутки) отмечалось развитие флебита на месте введенного склерозанта. У 1 больного в отдалённом периоде возник рецидив варикозного расширения на голени в виде ретикулярного варикоза.

Операции, направленные на ликвидацию патологического горизонтального рефлюкса. Для ликвидации патологического горизонтального рефлюкса у 27 больных (34 конечности), стандартную КФ сочетали с: надфасциальной перевязкой перфорантов (11 больных - 40,7%), субфасциальной перевязкой по Линтону (6 больных - 22,2%), резекцией (7 больных - 25,9%) и обтурацией (3 больных - 11,1%) ЗББВ.

Для открытой субфасциальной перевязки перфорантных (СФПП) вен по Линтону применяли доступ Фельдера (по задней поверхности от подколенной ямки до уровня на 2-3 см ниже внутренней лодыжки) у 4 больных, или его модификацию по В.С. Савельеву и Г.Д. Константиновой (по задней поверхности голени от границы между верхней и средней её третями на 2-4 см медиальнее средней линии с обходом лодыжки на 2-3 см), которая была выполнена 2 пациентам.

При обследовании данной группы больных нарушения трофики кожи и подкожно-жировой клетчатки было установлено в 57% случаев. Последние чаще локализовались в области голени и были обусловлены несостоятельными перфорантами зон Коккета и Додда. В связи с этим, целью наших операций явилось радикальное устранение горизонтального рефлюкса по несостоятельным коммуникантным венам.

В раннем послеоперационном периоде у 4 больных из этой группы возникли гнойно-некротические осложнения в месте сепарации лоскутов на голени, которые в отдалённом периоде привели к выраженному косметическому дефекту и значительно удлинили послеоперационную реабилитацию больных. У 1 пациента с трофической язвой (С₆ - по классифик. СЕАР), через 6 месяцев после операции, отмечался рецидив язвы на голени.

При выполнении надфасциальной перевязки перфорантов (НФПП) у 11 (40,7%) больных использовался доступ по Коккету через небольшие (длиной 2-3 см) разрезы в проекции выявленных несостоятельных перфорантных вен. В этой группе больных, в раннем послеоперационном периоде, осложнений не отмечено; в 1 (9,1%) случае возник рецидив болезни в отдалённых сроках после хирургической коррекции (через 8 месяцев). После проведения пункционной флебосклерооблитерации, осложнившейся развитием флебита на голени, результаты лечения у данной больной оценены как плохие.

Резекцию ЗББВ (7 больных - 7 конечностей) после их предварительной маркировки при помощи дуплексного ангиосканирования выполняли на протяжении не менее 14-16 см. На наш взгляд, такая протяжность удаления является оптимальной для ликвидации горизонтального рефлюкса на голени.

Показанием к резекции ЗББВ служила верифицированная выраженная недостаточность перфорантных вен голени и вертикальный рефлюкс по подкожным венам, при интактности глубоких вен бедра. Операция особенно эффективна при ХВН IV - VI ст.

Операцию резекции выполняли из широкого субфасциального Фельдеровского доступа в модификации В.С. Савельева и Г.Д. Константиновой. Основным преимуществом данного доступа является малотравматичность, возможность одновременной перевязки несостоятельных перфорантных вен и эффективное разъединение поперечной флотации кровотока между передней и задней большеберцовыми венами.

Обтурация ЗББВ выполнена 3 (11,1%) больным, используя вышеуказанный доступ. Просвет вены обтурировали путем введения в неё аутовены с дистанционной окклюзией устьев перфорантных вен по методу, предложенному А.Н. Веденским. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (7,4%) больных отмечалось усиление отёка стопы, что свидетельствовало об ухудшении оттока крови. Отдалённый послеоперационный результат у этих больных оценен как неудовлетворительный.

Оценку отдалённых результатов мы производили по трёхбалльной системе:

1. Хороший результат. У больного исчезают субъективные и объективные признаки декомпенсации венозного кровотока при физической нагрузке К субъективным признакам мы относим боль в икроножных мышцах, чувство тяжести в нижних конечностях, ночные судороги в икроножных мышцах; к объективным - отёк нижних конечностей, трофические расстройства и данные инструментальных методов исследования.. Рецидив болезни отсутствует весь период наблюдения. Больной ведёт активный образ жизни; трудоспособность полностью восстановлена.

2. Удовлетворительный результат. Объективное и субъективное состояние больного улучшилось, нет нарастания трофических расстройств. Могут иметь место отёк, мышечные боли в нижних конечностях, которые возникают при физической нагрузке и проходят после отдыха. Трудоспособность сохранена.

3. Неудовлетворительный результат. Результат операции достоверно ни чем не отличается от дооперационного периода. Особых изменений в качестве жизни пациента не наблюдается. Возможно повторное рецидивирование заболевания в течение года.

Ниже приведена сводная таблица отдалённых результатов различных способов хирургической коррекции патологических рефлюксов (табл.4).

Таблица 4. Сравнительная оценка отдалённых результатов хирургической ликвидации патологических вено-венозных сбросов (в %)

Метод коррекции	хороший	удовлетворительный	неудовлетворительный
ИВКК и сочетанные с ней методы хирургической коррекции (n = 16)	75,0	25,0	___
ЭВКК спиралью Веденского и сочетанные с ней методы хирургической коррекции (n=8)	75,0	12,5	12,5
ЭВКК лигатурным способом и сочетанные с ней методы хирургической коррекции (n=8)	75,0	25,0	___
комбинированная флебэктомия (КФ) (n = 16)	58,8	23,5	17,6
КФ + ИКСФО (n = 5)	40,0	___	60,0
КФ + СФПП (n = 6)	___	54,5	45,5
КФ + НФПП (n = 11)	54,6	36,3	9,1
КФ + резекция ЗББВ (n = 7)	71,4	28,6	___
КФ + обтурация ЗББВ(n = 3)	___	33,3	66,6

На основании полученных данных установлено, что в случаях верифицированного рефлюкса по поверхностной бедренной вене следует отдавать предпочтение ИВКК и сочетанным с ней методам операций. Данный способ наиболее оптимально корригирует венозную гемодинамику в нижних конечностях и обеспечивает стойкий регресс заболевания и предотвращает рецидив, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, сравнительный анализ результатов хирургического лечения показал, что при варикозной болезни и рецидивах варикозной болезни, которые сопровождаются относительной несостоятельностью клапанов глубоких вен (НКГВ) нижних конечностей, наряду с удалением патологически изменённых поверхностных вен, необходимо производить коррекцию клапанной несостоятельности. Отсутствие тромбозов и окклюзий в области корригированных клапанов в отдалённом периоде свидетельствует о целесообразности проведения «открытого» способа вальвулопластики и предполагает более широкое его применение при относительной несостоятельности клапанов. Дополнение ИВКК и удаления поверхностных вен перевязкой недостаточных перфорантных вен повышает в отдалённом периоде количество хороших и удовлетворительных результатов (до 98,6%). При достоверном отсутствии относительной несостоятельности клапанов глубоких вен и верифицированным рефлюксом по несостоятельным перфорантам, методом выбора может считаться сочетание КФ и резекции ЗББВ, при которой хорошие результаты достигают 92,8%.

Изменение "качества жизни" больных в отдаленных сроках после хирургического лечения. Множеством научно - исследовательских программ подтверждена важность оценки состояния здоровья и «качества жизни» пациентов, страдающих хроническими заболеваниями (Guyatt G.H., Thompson P.J., Berman L.B. et al., 1985; J. Jimenez Cossio et al., 1998). Это в полной мере относится и к хроническим заболеваниям вен нижних конечностей (Franks et al., 1998).

Нашей задачей было валидизировать стандартный "опросник" по ХВН (ОХВН) для больных, перенесших оперативное лечение, в частности, корригирующие операции на венах нижних конечностей; то есть мы провели сравнительную оценку состояния больных после различных методик коррекции. Для этого было предложено заполнить разработанный нами тест - опросник, который включал в себя характеристику основных симптомов ХВН и вопросы по анамнезу заболевания. Далее производилась математическая обработка средней величины и различия средних величин у пациентов с разными методиками коррекции.

Анализ основных компонентов «качества жизни» показал, что при относительной несостоятельности клапанов глубоких вен, отдаленные результаты после клапанокорригирующих операций, достоверно отличаются в лучшую сторону, по сравнению с другими методиками. К примеру, показатели клинической симптоматики после ККГВ и сочетанных с ними методов хирургической коррекции в отдалённых сроках ниже, чем при других методах хирургического вмешательства; так болевой синдром и отёк - достоверно ниже, чувство тяжести и судорог не достоверно, но так же менее выражены. Средний балл клинической симптоматики при клапанокорригирующих операциях также достоверно ниже, чем при всех остальных коррекциях, хотя по психологическому статусу, достоверных различий между методиками коррекции патологического вено - венозного сброса, как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периоде, не выявлено.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет судить о целесообразности выполнения коррекции клапанов глубоких вен, при их верифицированной несостоятельности. Обоснованное применение клапанокорригирующих операций приводит к компенсации венозной гемодинамики при ХВН нижних конечностей, обусловленной варикозной болезнью, способствует нивелированию клинических проявлений при венозной недостаточности, и положительно отражается на качестве жизни больных в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Использование дуплексного ангиосканирования в диагностике различных форм ВБ позволяет с высокой точностью (93%), специфичностью (94%) и чувствительностью (90%) оценить патологический венозный рефлюкс.

2. О степени венозной регургитации при несостоятельности клапанов глубоких вен следует судить на основании качественных и количественных характеристик кровотока (продолжительность рефлюкса и средняя линейная скорость).

3. Клапанокорригирующие операции позволяют радикально ликвидировать патологический вено - венозный сброс по глубоким венам, способствуют стойкому снижению флебогипертензии и положительно влияют на венозную гемодинамику при ХВН.

4. На основании сравнительного и спектрального анализа ранних и отдаленных послеоперационных результатов, установлено, что сочетание КФ + ККГВ является единственно оптимальным способом коррекции верифицированного рефлюкса по глубоким венам.

5. Анализ основных показателей «качества жизни» и клинической симптоматики при ХВН, показал, что отдаленные результаты после клапанокорригирующих операций в 98,8% случаев достоверно отличаются в лучшую сторону, по сравнению с другими методиками.

Практические рекомендации

1. С целью топической диагностики несостоятельности клапанов глубоких вен и маркировки эктазированных перфорантов, следует применять неинвазивные способы исследования (допплерографию и дуплексное ангиосканирование).

2. Показанием к каждому способу коррекции должен служить верифицированный рефлюкс на протяжении пораженного венозного сегмента.

3. О целесообразности вмешательства на клапанном аппарате глубоких вен следует судить на основании продолжительности рефлюкса и средней линейной скорости кровотока.

4. Интравазальную коррекцию необходимо выполнять лишь при относительной несостоятельности клапанов поверхностной бедренной вены. При относительной несостоятельности клапанов глубокой вены бедра, предпочтение следует отдавать одному из вариантов экстравазальной коррекции.

5. Во всех случаях ККГВ необходимо дополнять комбинированной флебэктомией. В противном случае, хирургическое лечение может быть неэффективным и приводит как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде к развитию осложнений и рецидивов заболевания.

6. У больных с выраженной эктазией подкожных вен и мультиперфорантной недостаточностью, объем оперативного вмешательства следует ограничить сочетанием КФ и резекции ЗББВ по методу Савельева - Константиновой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные принципы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2005. -№ 1-2. с.41-45 (соавт. Усманов Н.У., Султанов Дж.Д.).

2. Коррекция клапанов глубоких вен при хронической венозной недостаточности / Материалы IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2005 г. - т. 6(3). - с. 79 (соавт. Усманов Н.У., Султанов Д.Д., Камолов А.Н., Гиясова П.Ф.).

3. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности при варикозной болезни вен нижних конечностей / Материалы IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2005 г. - т. 6(3). - с. 79 (соавт. Камолов А.Н., Усманов Н.У.).

4. Коррекция венозной гемодинамики при хронической венозной недостаточности / Материалы IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2005 г. - т. 6(3). - с. 236.

5. Реконструктивная вальвулопластика при хронической венозной недостаточности / Материалы XI Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов. - Москва, 2005 г. - т. 6(5). - с. 124 (соавт. Камолов А.Н., Султанов Дж.Д.).

6. Новые технологии в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2005.- № 3, приложение №4. - с. 127-129 (соавт. Усманов Н.У., Султанов Д.Д., Азизов А.А., Х.Ф. Бафоева).

7. Клапаннокорригирующие операции при венозной недостаточности нижних конечностей / Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе, 2005 г. - с. 202-203 (соавт. Усманов Н.У.).

8. Выбор метода анестезии при лечении хронической венозной недостаточности / Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе, 2005 г. - с. 198-199 (соавт. Усманов Н.У., Ходжаев Ш.Т., Азизов А.А., Саидов М.С.).

9. Хирургическая коррекция венозной гемодинамики при ХВН нижних конечностей / Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе, 2005 г. - с. 199-200 (соавт. Усманов Н.У., Султанов Д.Д., Камолов А.Н., Азизов А.А.).

10. Хирургическая коррекция хронической венозной недостаточности / Материалы 53-й годичной научно - практической конференции ТГМУ (с международным участием), посвященной 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2005 г. - с. 378-379 (соавт. Абдиева М.).

11. Клапанокорригирующие операции: необходимость или вынужденная мера / Материалы X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2006 г. - т. 7(3). - с. 104.

12. Неинвазивные методы исследования в диагностике хронической венозной недостаточности / Материалы X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 2006 г. - т. 7(3). - с. 104.

13. Значение дуплексного сканирования в диагностике хронической венозной недостаточности при варикозной болезни // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2006. -№ 3. с.18-23 (соавт. Усманов Н.У., Султанов Д.Д., Камолов А.Н., Курбанова М.А.).

14. Сравнительный анализ причин рецидивного варикоза: диагностика и хирургическая тактика // Известия Академии наук Республики Таджикистан (отделение биологических и медицинских наук). - Душанбе, 2006. -№2 (155). с. (соавт. Усманов Н.У., Султанов Д.Д.).

15. Лечение трофических язв венозной этиологии /Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием. - Душанбе, 2006 г. - с. 112-113. (соавт. Усманов Н.У.)

16. Ультразвуковая диагностика хронической венозной недостаточности: новый взгляд на старую проблему / Материалы республиканской научно - практической конференции хирургов и травматологов. - г. Турсунзаде, 2006 г. - с. 125-126 (соавт.Усманов Н.У., Камолов А.Н., Курбанова М.А.)

17. Рецидивный варикоз: современный подход к старой проблеме / Материалы республиканской научно - практической конференции с международным участием. - г. Турсунзаде, 2007 г. - с. 137-138 (соавт. Камолов А.Н., Гулов У.А., Мирзоев С.А., Курбанов А.Т.)

Размещено на Allbest.ru

...