Особенности проявлений и тактики хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия

14.00.35 - детская хирургия

ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКЛЕРОЗА ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

Бакиева Гульбахор Тавмановна

Душанбе - 2007

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфравезикальная обструкция (ИО) - это собирательное понятие, включающее ряд заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Наиболее частым из них является СШМП, который, по данным Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачева (1986, 1990), составляет 65%, А.В. Люлько и Т.Р. Кодири (1992) - 77, 4%, а по данным нашей клиники - 80, 9% больных.

Тяжесть заболевания при СШМП, как и при иных хронических нарушениях уродинамики (ХНУ) нижних мочевых путей (НМП), определяется не только изменениями в самих НМП, но и состоянием уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Причем изменения в ВМП нередко выступают как решающие при оценке тяжести заболевания и при выборе показаний к оперативному вмешательству (Державин В.М. с соавт., 1969; Двали Р.Ф. с соавт., 1971; Александров А.В. с соавт., 1991; Азизов А.А. с соавт., 1994; Гусев Р.В., 1999; Адаменко О.Б. с соавт., 2006; Данилов В.В. и соавт. 2006; Пекарева Н.А. с соавт., 2007). Поэтому изучение тяжести заболевания при выборе показаний к оперативному вмешательству является важным этапом в лечении склероза шейки мочевого пузыря (СШМП) у детей (Пугачев А.Г., 1986, 1990, 2004; Савченко Н.Е. с соавт., 1991; Пулатов А.Т. с соавт., 1994; Разин М.П. с соавт., 2002; Murat Alkan, Beril Talim et al 2006).

По данным литературы, диагностика, а, следовательно, и тактика лечения склероза шейки мочевого пузыря имеют определенные трудности, так как многие тесты, на основании которых устанавливается диагноз, имеют отношение и к другим причинам инфравезикальной обструкции (ИО) (Алферов С.М., 1993; Ануфриенко В.Ф. с соавт., 1999; Азизов А.А. с соавт., 2000;

Тетьев И.Г. с соавт., 2007). Особенно трудна диагностика на начальных стадиях, когда не отмечается четкой картины между выраженностью клинических проявлений и рентгенологическими данными (Andersen Y.T., 1980; Bocancea D., 1981; Ярмухамедов К.Ю. с соавт., 1991; Abrams P.H., 1995; Пулатов А.Т. с соавт., 1994; Ахунзянов А.А. с соавт., 2001; Дерюгина Л.А. 2006). Эти трудности особенно отмечаются при мочекаменной болезни, (Духанов А.Я., 1968; Азизов А.А., 1972; Бабаев Ю.Р., 1983; Лопаткин Н.А., 1986; Кадан М.С., 1987; Заботина Э.К., Иванов Л.Б. 2006), так как преобладают симптомы цистолитиаза над СШМП, вследствие чего лечебно-диагностические мероприятия чаще оказываются направленными на лечение цистолитиаза, а СШМП остается нераспознанным. Хирург ограничивается удалением конкремента мочевого пузыря, не оценивая состояния ШМП. В результате инфекции и нарушения уродинамики уростаз, обусловленный СШМП, не устраняется (Зуев Н.Н. 2006).

Известны многочисленные способы хирургического лечения двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) (Haluk Ander A., 2006) при СШМП с вторичным нейрогенным мочевым пузырем. Выбор вида оперативного лечения во многом определяется степенью нарушения функции мочевого пузыря и почек, а также возрастом ребенка. Сложная проблема возникает при установлении выраженной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы.

В настоящее время этим больным многие урологи производят чрескожную пункционную нефростомию (при двустороннем ПМР) (Баиров Г.А. с соавт., 1969; Двали Р.Ф., 1969; Гацен Я.К. с соавт., 1981; Ахметшин Р.З. с соавт., 1991; Алиев М.М. с соавт. 2006; Пекарева Н.А. с соавт., 2007). Считается, что такая тактика позволяет на этапах деблокирования почки дать объективную оценку функциональных возможностей почек мочеточников. В случае отсутствия уменьшения дилатации, несмотря на проведенную деблокаду почки, антирефлюксную операцию считают не эффективной и предлагают создание уретеро-уретероанастомоза конец в конец и установление пожизненной нефростомии в наиболее поврежденную почку (Чумаков П.И., Татаркин А.П. 2006; Маковецкая Г.А. с соавт., 2007). Ряд урологов рекомендует у новорожденных и грудных детей выполнять кожную везикостомию (Ческис А.Л. с соавт., 1991; Шкуратов С.И., 1999; Юлдашев С.М., 2000; Чанпалов И.А. с соавт., 2002; Заботина Э.К. с соавт., 2006; Соломатников А.Н. с соавт. 2006).

Таким образом, выше предложенные методы оперативного лечения сложны, многоэтапны и зачастую неэффективны у детей. Причина неэффективности предложенных операций, на наш взгляд, заключается в том, что не оценивается степень выраженности рубцово-измененного процесса стенки мочевого пузыря, состояние тригонально-уретральной и везико-уретральной зон, в связи с чем не ликвидируется инфравезикальная обструкция.

Все вышеуказанное диктует необходимость выполнения данной научной работы, делая эту проблему социальной и актуальной, чем и продиктованы поставленные перед нами цель и задачи.

Цель исследования: Оптимизация методов диагностики и улучшение результатов хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений.

2. Оптимизировать клинико-лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследований.

3. Усовершенствовать тактику и технику хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря в зависимости от структурных и функциональных изменений мочевыводящих путей.

4. Разработать методику одномоментной комбинированной реконструкции пузырного сегментов мочеточников на фоне склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений.

5. Изучить результаты хирургического лечения СШМП у детей в ближайшем и отдаленном периодах.

Научная новизна исследования: Разработаны специальные способы хирургической коррекции склероза шейки мочевого пузыря у детей в зависимости от степени нарушения уродинамики нижних мочевых путей (патенты TJ № 352, 353, 371). На основании разработанных способов осуществлен дифференциальный подход к выполнению реконструктивно-восстановительных операций на тригонально-уретральной зоне.

Установлены критерии эффективности хирургического лечения СШМП у детей по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), с учетом степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза (УГН), вторичного нейрогенного мочевого пузыря (ВНМП), хронического пиелонефрита (ХП) и хронической почечной недостаточности (ХПН). С помощью рентгенологических показателей определена вероятность прогнозирования исхода болезни, сроков восстановления чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников после оперативного вмешательства. Определены сроки диспансерного наблюдения и метафилактические мероприятия, применяемые к больным со СШМП.

Практическая значимость результатов научной работы:

1. Систематизированы методы предоперационной подготовки больных со склерозом шейки мочевого пузыря.

2. Оптимизированы методы хирургической коррекции больных со склерозом шейки мочевого пузыря на фоне вторичного цистолитиаза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, вторичного нейрогенного мочевого пузыря, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

3. Изучены ближайшие и отдаленные результаты методов хирургического лечения больных со склерозом шейки мочевого пузыря с его осложнениями.

4. Разработан комплекс лечебных мероприятий по ведению больных в послеоперационном периоде и метафилактика рецидива СШМП, ПМР.

5. Установлены сроки диспансерного наблюдения больных со СШМП на фоне его осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Склероз шейки мочевого пузыря у детей, ввиду их анатомо-физиологических протекает с преобладанием общих симптомов и, как правило сопровождается тяжелыми осложнениями: вторичный цистолитиаз - 48( 41, 7%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, вторично- нейрогенный мочевой пузырь, хронический пиелонефрит и ХПН - 67 (58, 3%), которые обуславливают необходимость ранней клинико-лабораторной, рентгенологической, ультразвуковой и инструментальной диагностики.

2. Объем предоперационной подготовки зависит от степени тяжести состояния склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений. Решение выбора стороны первоочередной операции и этапность хирургического лечения зависит от осложнений СШМП и морфофункционального состояния мочевой системы.

3. Выбор метода оперативного вмешательства при СШМП осуществляется с учётом степени структурно-функциональных изменений в мочевыводящих путях: при СШМП с цистолитиазом - рассечение ШМП, предложенным нами устройством, с эпицистолитотомией, а при СШМП с ПМР, УГН, ВНМП, ХП и ХПН - одномоментные реконструктивно-восстановительные операции - рассечение ШМП, двухсторонний неоцистоуретероанастомоз с антирефлюксной защитой по Грегуару, с полулунными разрезами, а при нейрогенном мочевом пузыре - аутоцистодубликатура по Савченко.

4. Результаты оперативного лечения склероза шейки мочевого пузыря в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах зависит от качества проводимой предоперационной подготовки, правильного выбора тактики, объема операций, комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

5. Сроки диспансерного наблюдения зависят от степени морфофункциональных изменений, правильности тактики, объема операции и ведения послеоперационного периода.

Внедрение результатов исследования: Основные положения диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Национального медицинского центра Республики Таджикистан, городской клиники детской хирургии и городской больницы Согдийской области. Результаты работы используются на кафедре детской хирургии ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005 г.), IV съезде хирургов РТ (Душанбе, 2005 г.) и заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (протокол № 9, 2007 г.).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, получены авторские свидетельства на 3 изобретения (патенты TJ №352, 353, 371).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста (Times New Roman, 14, инт. 1, 5) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 4 диаграммами и 23 рисунками. Библиография включает 138 авторов на русском и 51 на иностранных языках.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

склероз шейка мочевой пузырь

Материал и методы исследования. Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения и комплексно-лабораторные, рентгено-инструментальные обследования, УЗИ, а также анализ хирургического лечения, проведенные у 115 больных со СШМП с его осложнениями (камнями мочевого пузыря без изменений со стороны верхних мочевых путей - 48, в сочетании с двухсторонним уретерогидронефрозом, ПМР и ХПН - 38, СШМП в сочетании ПМР на фоне нейрогенных расстройств мочеиспускания с явлениями парадоксальной задержки мочеиспускания и ХПН -29 больных) в возрасте от 1 года до 14 лет. Пациентов до 3 лет было 45 (39, 1%), от 4 до 6 лет - 24 (20, 9%), от 7 до 9 лет - 31 (27, 0%), от 10 до 14 лет - 15 (13, 0%). Мальчиков было 86 (74, 8%), девочек - 29 (25, 2%), оперированных в клинике детской хирургии Национального медицинского центра Республики Таджикистан в период с 1994 по 2004 гг., а также изучены отдаленные результаты в сроки от 1 до 5 лет у 50 (43, 5%) больных.

Для определения характера структурных изменений в почках, мочеточниках и в мочевом пузыре результаты рентгенологических исследований оценивались по рентгено-функциональным, рентгено-структурным и рентгено-метрическим характеристикам. При этом рентгенофункциональные показатели почек определяли по времени контрастирования чашечек (т.е. фаза тугого контрастирования и эвакуация контрастного вещества из ЧЛС). Рентгенометрические исследования с расчетом разницы показателей ренокортикального индекса с нормой по методике В.Ф. Баклановой (1967) и паренхиматозного индекса по методике М.К. Павловой (1983) по формуле , где А, В, С - толщина сегментов, Д - длина почек.

Для установления микробного пейзажа пользовались клинико-лабораторными показателями по бактериологическому исследованию мочи у 115 больных. Последняя включала количественную оценку микробного числа пузырной и лоханочной мочи, а также ее качественный состав.

Цифровой материал диссертации обработан методами разностной вариационной статистики (Ойвин А.И., 1960) на компьютере «Pentium-166». Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (Р), определенная по таблице Стъюдента, была менее 0, 05%.

Результаты собственных исследований. В зависимости от имеющихся изменений верхних мочевых путей и с учетом тяжести общего состояния, дети были распределены на три группы: 1 - сочетание СШМП с камнями мочевого пузыря без изменений со стороны верхних мочевых путей - 48 (41, 7%) детей, состояние средней тяжести; 2 - СШМП в сочетании с двухсторонним ПМР III-IV ст., УГН, ХП II-III ст., ХПН II-III ст. - 38 (33, 1%) детей, тяжелое состояние; 3 - СШМП в сочетании с ПМР IV-V ст., УГН, причем на фоне нейрогенных расстройств мочеиспускания с явлениями парадоксальной задержки мочеиспускания и ХПН - 29 (25, 2%) больных, состояние крайне тяжелое.

В состоянии средней тяжести поступили 48 (41, 7%) больных, это дети со СШМП+цистолитиазом. У этих детей калькулезные циститы проявлялись болями при мочеиспускании, характер и интенсивность которых зависели от выраженности воспалительного процесса в мочевом пузыре, размера и формы конкремента. Боли при пузырных камнях обычно иррадиировали в головку полового члена, реже в промежность. Вследствие присоединения инфекции и развития цистита, боли значительно усиливались, резко учащались позывы к мочеиспусканию, моча выделялась прерывистой струей. У 48 больных с локализацией камня в мочевом пузыре, у которых пиурия была резко выраженной (моча мутная, микроскопически - лейкоциты сплошь в поле зрения, гематурия), производился только общий анализ мочи. Отклонения показателей анализов крови и биохимических исследований были не выражены. В этих случаях подготовка к операции производилась одновременно с обследованием в среднем в течение 7-10 дней.

В тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступали дети II и III группы. У 67 (58, 3%) из 115 больных со СШМП на фоне ПМР, УГН, вторично-нейрогенного мочевого пузыря, ХП и ХПН отмечались боли внизу живота, либо в пояснице, сопровождающиеся повышением температуры тела во время обострения хронического пиелонефрита. Характерными и первоочередными признаками являлись лейкоцитурия и протеинурия в общих анализах мочи. Гуморальные сдвиги этих групп больных характеризовались гипохромной анемией со снижением содержания эритроцитов 2, 8 ⁺ 2, 410¹²/л, плазменной гипокалемией - 3, 3 ⁺ 3, 0 мм/л, креатинин крови - 290, 4 ⁺ 390 мкмоль/л, УМСМ (уровень молекул средних масс) - 0, 305 ⁺ 0, 405 ед., СОЭ - 20, 5 ⁺ 27, 6 мм/ч. У 29 (25, 2%) больных этой группы были высокие показатели тимоловой, йодной проб печени, повышенный уровень трансаминаз. Длительность предоперационной подготовки этих групп составила в среднем от 4 до 6 недель.

За период 1994-2004 гг., в урологическом отделении клиники детской хирургии диагноз СШМП на фоне литиаза установлен у 48 (41, 7%) из 115 больных. 30 (26, 1%) детей поступили с диагнозом рецидивные камни мочевого пузыря, который, из-за выраженности клиники цистолитиаза, СШМП, оставался нераспознанным и, поэтому этим детям производилась неоднократно эпицистолитотомия: реэпицистолитотомия 2 раза 17 (14, 7%) и 3 раза - 13 (11, 3%) больным. Следует отметить, что повторно оперированным детям не был диагностирован СШМП, и это стало причиной рецидивного камнеобразования.

Таким образом, частота рецидивных камней мочевого пузыря и неоднократное удаление их побудило нас произвести более тщательное обследование детей с цистолитиазом. Особое внимание уделялось тщательному исследованию уродинамики нижних мочевых путей у 18 (15, 6%) детей, у которых на экскреторных урограммах со стороны верхних отделов мочевых путей отклонений от нормы не обнаружено.

Из-за выраженных дизурических расстройств, вызванных камнями, единственным достоверным и доступным методом диагностики СШМП являлась контрастная цистография. Характерным рентгенологическим симптомом, по данным цистографии и уретероцистографии, у наблюдавшихся детей, было отсутствие воронкообразной формы шейки мочевого пузыря, приподнятость дна пузыря и его параллельное расположение по отношению к кривизне лонных костей - симптом «коромысла».

У 67 (58, 3%) из 115 больных со СШМП на фоне ПМР, вторичного нейрогенного МП моча была мутной, с хлопьями фибрина (макропиурия), что свидетельствовало о тяжелом гнойно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе. Наиболее часто пузырно-мочеточниковые рефлюксы наблюдались у больных с малым мочевым пузырем, как сморщенным, так и спастическим, а также при цистите. ПМР являлся серьезным проявлением нарушения уродинамики и приводил к восходящей инфекции. В патогенезе ПМР большое значение имело повышение внутрипузырного давления и вторичный цистит. Воспалительная инфильтрация стенки мочевого пузыря изменяла положение мочевого пузыря и устьев мочеточников, укорачивала внутрипузырный отдел мочеточника, придавая ему ригидность, облегчающую возникновение стойкого рефлюкса.

Анализ собственного материала показал, что такие симптомы, как затрудненное мочеиспускание, тонкая прерывистая струя мочи, натуживание при мочеиспускании, часто оставались незамеченными и привлекали врачей лишь после выявленной стойкой пиурии, то есть уже в стадии осложнения порока инфицированием мочевых путей. По мере усугубления функциональных и морфологических изменений в мочевых органах появлялись недержание мочи, ночное недержание мочи, по поводу чего дети длительное время находились на амбулаторном лечении без урологического обследования. Нарушение уродинамики у таких детей в начале приводило к нейрогенной, а затем и миогенной дисфункции мышцы, выталкивающей мочу, развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, пиелонефрита. Так, у 80, 9% наших больных к моменту поступления в клинику и установления диагноза определяли различные осложнения: атонию мочевого пузыря, парадоксальное недержание мочи, пузырно-мочеточниковые рефлюксы (активные и пассивные), гидроуретер, уретерогидронефроз, пиелонефрит и различной степени выраженности хроническую недостаточность почек. Это объяснимо трудностями ранней диагностики данных пороков развития. Для выявления пороков развития пузырно-уретрального сегмента использовали комплекс рентгенологических (экскреторная урография, микционная цистоурография, уретроцистография), инструментальных (цистоскопия, уретроскопия, калибровка мочеиспускательного канала бужами) и функциональных (цистоманометрия) исследований. Определенные трудности в диагностике пороков развития пузырно-уретрального сегмента мы встретили у детей страдающих хроническим восходящим пиелонефритом.

Ультразвуковой метод был проведен всем 115 (100%) больным неоднократно вне зависимости от тяжести состояния больного. Преимущества метода заключались в простоте и высокой информативности. По результатам УЗИ установлены СШМП, локализация камней, размеры, состояние паренхимы по полюсам почки и состояние ЧЛС, их деформация и расширение. При наличии или отсутствии ПМР, УЗИ помогло в дифференцировке ХП и уретерогидронефроза. Хронический пиелонефрит (ХП) диагностирован у 67 (58, 3%) больных. Степень тяжести ХП установлена на основании эхографических изменений ЧЛС, паренхимы и контуров почки.

Всесторонняя тщательная предоперационная подготовка и поддерживающая терапия являлись основным средством защиты организма, которые были направлены на предотвращение и коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, гомеостаза, уремии, вентиляции легких, функции кишечника и т.д., протекающие в условиях нарушенной уродинамики, обусловленные СШМП и его осложнений, сопровождающиеся гнойной интоксикацией, уросепсисом и септическим шоком.

Нами проведена оценка эффективности применения энтеросорбции (ЭС) в комплексной терапии 67 (58, 3%) больных с ХПН, явившейся осложнением хронического пиелонефрита. Основной предпосылкой для применения ЭС при ХПН являлось то обстоятельство, что при ее использовании возрастала роль ЖКТ в элиминации уремических токсинов.

Все дети со СШМП + цистолитиазом (первичный и рецидивный) оперировались по принятому в клинике способу (Патент TJ №352) с применением разработанного нами устройства (Патент ТJ №353).

При склерозе шейки мочевого пузыря без вовлечения в процесс устьев мочеточников применялось предложенное нами устройство (фиксирующий зажим). Предложенное устройство дает возможность визуально и безопасно рассекать стенозирующее кольцо шейки мочевого пузыря (см. рис.).

Рис. а) Предложенное устройство (фиксирующий зажим); б) общий вид «гарпуна»; в) угол стрелы 22⁰; г) параметры одного крыла; д) радиус кривизны бранша (R=35 мм)

Устройство состоит из изогнутого корцанга, к наружно-передней поверхности браншев которого припаяны две треугольные пластинки в виде крыльев из нержавеющей стали, придающие в сомкнутом виде корцангу вид «гарпуна». Для обеспечения безопасного введения в шейку мочевого пузыря, концы указанных пластинок закруглены. Последний вводится сомкнутыми браншами в шейку мочевого пузыря за стенозирующее кольцо в уретру, затем бранши раскрывают и производят тракцию, при этом усики браншев фиксируются по внутренней части склеротического кольца и подтягиваются по направлению полости пузыря. Затем визуально производится рассечение стенозирующего кольца ножницами по задней полуокружности. Следующим этапом операции является пальцевое обследование рассеченного кольца. После рассечения шейки, кончик указательного пальца свободно проходит в заднюю уретру, затем по передней стенке (под лоном) определяется степень расширения. При недостаточности раскрытия шейки манипуляция повторяется. Мочевой пузырь дренируется полиэтиленовой трубкой на 5-6 дней.

Особая сложность возникала при выборе хирургической тактики, когда имелось сложное сочетание двухстороннего ПМР III-IV, УГН III, ХП II-III, ХПН II-III на фоне СШМП. Не менее тяжелой являлось то, что когда СШМП сопровождался не только ПМР, но и мегадолихоуретером.

Когда имелся двухсторонний пузырно-мочеточниковой рефлюкс III-IV, уретерогидронефроз, ХП II-III, ХПН II-III степени на фоне СШМП нами использовались трансвезикальное рассечение ШМП (38 операций), трансвезикальное рассечение ШМП с неоцистоуретероанастомозом с одной стороны по Политано-Лидтбеттера с антирефлюксной защитой по Грегуару (76 операций), а затем с другой стороны (38 операций), но они выполнялись поэтапно, с интервалом времени от 3 месяцев до 1 года. Из 38 больных - 7 детям второй этап операции на пузырно-мочеточниковом сегменте аналогичная операция производилась с другой стороны через 4 месяца. С интервалом до 6 месяцев оперировали 14 детей, с интервалом до 1 года 17 детей.

Несмотря на проведенную терапию, с учетом степени тяжести и объема перенесенной операции в послеоперационном периоде у этой группы детей, оперированных поэтапно развивались различные осложнения, которые составляли 32, 2%, из них: нагноение раны 7 (6, 1%), мочевые свищи 8 (7, 0%), ПМР+восходящий пиелонефрит 16 (13, 4%), сужение анастомоза 2 (1, 7%) и рецидив СШМП у 4 (3, 5%).

Рецидивный СШМП развился в результате выбора катетера, не соответствующего диаметру уретры. Вследствие деблокирования мочевого пузыря постоянным катетером, последний находился в спавшем состоянии. При этом края недостаточно рассеченной шейки мочевого пузыря смыкались, и затем происходило их сращение, в результате чего развивался стеноз.

Мочевые свищи (8), ПМР и пиелонефрит у 18 больных развивались в результате недооценки шеечно-тригональной зоны, зиянием устьев мочеточников и нейрогенного мочевого пузыря на фоне воспалительного процесса и развития фиброза оболочки Вальдейера. Последняя на фоне СШМП, вторичного нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса теряла свою функциональную возможность из-за рубцового процесса вокруг ШМП с переходом на летодов треугольник и устьев мочеточников. Рубцовый процесс оболочки Вальдейера нарушал подвижность мочеточника, что не учитывалось при выполнении операции неоцистоуретероанастомоза с антирефлюксной защитой по Грегуару с одной стороны, затем с другой стороны.

Начиная с 1998 года, детям (29) ранее прикованным к пожизненной деривации мочи мы применяем одномоментную реконструктивно-восстановительную операцию - рассечение шейки мочевого пузыря, неоцистоуретероанастомоз с антирефлюксной защитой по Грегуару и полулунным разрезом с освобождением устьев мочеточников с двух сторон, а также аутоцистодубликатуру с дренированием обоих мочеточников.

Одномоментная радикальная многопрофильная операция распределялась следующим образом:

рассечение ШМП+полулунный разрез с освобождением устьев мочеточников, неоцистоуретероанастомоз с антирефлюксной защитой по Грегуару с двух сторон, дренирование обеих почек - 11 больных;

рассечение ШМП+неоцистоуретероанастомоз с антирефлюксной защитой по Грегуару+аутоцистодубликатура, с дренированием почек - 10 больных;

при сегментарной дисплазии (прилоханочный отдел мочеточника, пузырный отдел, СШМП, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь) проводили неопиелоуретероанастомоз (1 этап), рассечение ШМП+неоцистоуретеро-анастомоз с антирефлюксной защитой по Грегуару+полулунный разрез с освобождением устьев мочеточников+аутоцистодубликатура, с дренированием обеих почек - 8 больных.

В тех случаях, когда склеротический процесс охватывал летодов треугольник и устья мочеточников, то, наряду с рассечением шейки мочевого пузыря, производили освобождение устьев мочеточников от склеротического процесса путем полулунного разреза по нижним краям устьев, что дает возможность переместиться устьям от шейки мочевого пузыря для предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Поставленная цель достигалась тем, что одномоментно после рассечения и освобождения шейки мочевого пузыря, по предложенному нами способу (патент ТJ №352), производили полулунный разрез по нижней поверхности устьев мочеточников на 0, 3-0, 5 см. с рассечением слизисто-подслизистых слоев, с учетом сохранения оболочки Вальдейера (которая сливалась с мышцами юкставезикальной части мочеточника внизу в проксимальной части шейки мочевого пузыря), где определялось отхождение устьев мочеточников и расширение мочевого пузыря (расстояние между устьями 1, 5 см., а диаметр шейки 1, 5-2, 0 см.).

Максимально освобождали оболочку Вальдейера, затем тупо и остро отодвигали последние, в результате чего, нижняя граница устьев перемещалась вверх, при этом зияющие отверстия устьев приобретали щелевидную форму. Затем производили резекцию обоих мочеточников, их моделирование, формирование неоцистоуретероанастомоза в свои устья с антирефлюксной защитой по Грегуару и аутоцистодубликатуру по Савченко, а также дренировали почки через вновь созданные устья мочеточников и выводили их на переднюю брюшную стенку.

Течение послеоперационного периода у больных со СШМП в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах зависело от тяжести их общего состояния, возраста, уровня и степени обструкции мочевых путей, степени ПМР, стадии ХП и ХПН, также от объема выполненного оперативного вмешательства, качества предоперационной подготовки, сопутствующих соматических заболеваний и рациональности проводимого комплекса лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что пациентам всех групп с соматическим статусом, отягощенным сопутствующими заболеваниями, после операции в полном объеме продолжалась терапия, которую больные получали на предоперационном этапе (со СШМП с цистолитиазом, со СШМП+ПМР+УГН, ХП и ХПН и СШМП+ПМР IV-V+ВНМП+ХП и ХПН). С профилактической целью всем пациентам назначали антибиотики широкого спектра действия, а при наличии инфекции мочевых путей и установленном типе возбудителя применяли антибиотики согласно чувствительности. В комплексе лечения послеоперационного периода, особое внимание уделялось уходу за мочеточниковыми катетерами. Обычно катетер, находившийся в мочевом пузыре удалялся на 6-7 сутки у больных со СШМП+цистолитиаз, а у больных со СШМП+ПМР+УГЗ+ХП+ВНМП и ХПН - на 18-20 дни после операции. Для санации ЧЛС от сгустков крови, полиэтиленовые катетеры промывались антисептическими растворами с учетом результатов чувствительности микрофлоры мочи, взятой из мочеточникового катетера к антибиотикам.

В результате хирургического лечения у 115 детей со СШМП послеоперационный период протекал без осложнений у 78 (67, 8%) больных с осложнениями - у 37 (32, 2%).

Оценка ближайших результатов лечения производилась по трехбалльной системе с учетом количества оперированных больных. Результат операции оценивался хорошим при прекращении ПМР и его клинических проявлений, восстановлением функции почки, отсутствием расширения верхних мочевых путей и инфекции мочевых путей; удовлетворительным результатом являлось отсутствие или значительное уменьшение ПМР, улучшение клинического течения заболевания и функции почки, наличие инфекции мочевых путей; неудовлетворительный результат - сохранение ПМР или развитие стеноза терминального отдела мочеточника, наличие упорной инфекции мочевых путей и рецидив СШМП. Хорошие ближайшие результаты антирефлюксных операций наблюдались у 78 (67, 8%) больных.

Следует отметить, что из 32, 2% осложнений 6 (5, 2%) больным были проведены повторные операции: рассечение ШМП 4 (3, 5%) и ренеоцистоуретероанастомоз с антирефлюксной защитой 2 (1, 7%) детям. Результаты повторных операций на ШМП оценивались хорошими, а на пузырно-мочеточниковом сегменте удовлетворительными.

Удовлетворительность обусловлена уретерогидронефрозом IV-V степени, при которой медленно восстанавливаются резервные возможности коллекторной системы почки. Поэтому улучшение состояния этой группы больных считали удовлетворительным, и после повторной операции отмечалось улучшение показателей картины крови, мочи, гомеостаза и азотовыделительной функции.

Об эффективности хирургического лечения СШМП с его осложнениями можно судить на основании отдаленных результатов. Отдаленные результаты прослежены у 50 (43, 5%) детей. Все дети обследованы в сроки от 1 года до 6 лет. В сроки до 1 года наблюдалось 20 (40%) больных, от 1 года до 2 лет - 15 (30%), 2-3 лет - 10 (20%), 3-6 лет - 5 (10%). Оперированных на фоне СШМП+цистолитиаз было 10 (20%) детей, со СШМП+ПМР+УГН+ХП и ХПН - 25 (50%) и со СШМП+ПМР+УГН+ВНМП+ХП и ХПН - 15 (30%) больных.

При анализе отдаленных результатов лечения больных принимались во внимание: степень ПМР, ХП и ХПН, общее состояние больных, характер сопутствующих пороков развития МВС, давность и характер перенесенной операции, а также данные лабораторных методов исследования. Оценка результатов проводилась по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Хорошими результатами лечения считали отсутствие жалоб, нормализацию клинико-лабораторных показателей, восстановление морфофункциональных изменений почек по данным экскреторной урографии (ЭУ), УЗИ и отсутствие дефицита массы тела. Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных I группы 10 (20%) показал, что во всех случаях никаких отклонений от нормы нет. Изучая эффективность трансвезикального рассечения ШМП установлено, что при СШМП со вторичным цистолитиазом отдаленные результаты во всех 20% случаев хорошие. Неудовлетворительных результатов не было. Достаточно высокий процент хороших результатов при СШМП со вторичным цистолитиазом обусловлен тем, что после удаления конкремента, как инородного тела, травмирующего область ШМП, а также рассечения ШМП, устраняющее уростаз, способствуют благоприятному течению послеоперационного периода, ликвидации воспалительного процесса и вторичного цистолитиаза.

Отдаленные результаты у детей, перенесших реконструктивно-восстановительные поэтапные операции (II группа), хороший результат прослежен у 8 (16%) из 25 (50%) больных. Критериями хороших результатов считали отсутствие жалоб, нормализацию клинико-лабораторных показателей, восстановление уродинамики, улучшение общего состояния. На УЗИ и урограмме значительное сокращение мочеточников и ЧЛС, ПМР отрицательный, остаточной мочи в пузыре нет. Удовлетворительные результаты отмечены у 11 (22%) детей из 25, когда на фоне улучшения общего состояния больных развивалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а со стороны поражения органа по данным рентгеноурологических исследований и УЗИ, отмечалось незначительное улучшение функции или ее стабилизация на дооперационном уровне, дефицит массы тела сохраняется в пределах 8-10%.

Неудовлетворительные результаты наблюдались у 6 (12%) больных, когда отмечалось прогрессирование пиелонефротического процесса, наличие истинного рецидива ПМР, перипроцесса деформирующего ЛМС у 4 (8%), создающих обструкцию мочевых путей, вторичное сморщивание почек и наличие длительно функционирующих мочевых и гнойных свищей. У этих больных (6) на цистограмме определялась деформация и зазубренность мочевого пузыря с воронкообразным расширением ШМП - «симптом языка». При тугом наполнении и после опорожнения мочевого пузыря емкость пузыря мало изменялась из-за рубцового процесса, препятствующего сокращению мочевого пузыря. При повторном обследовании у них определялись изменения со стороны верхних мочевых путей в виде пиелонефрита, выраженного мочевого синдрома, дизурии. На цистограмме большой мочевой пузырь с неровными стенками, воронкообразное расширение ШМП; цистоманаметрии - внутрипузырное давление невысокое и из-за подтекания мочи не удается максимально заполнить мочевой пузырь у 2 (4%) больных.

Детям с подобными состояниями проводились повторные операции, такие как: цистолиз и антирефлюксные операции по методике принятой в клинике, заключающейся в максимальном освобождении мочевого пузыря и шейки от послеоперационных рубцов, освобождении устьев мочеточников по разработанному нами способу (патент TJ №371), с удовлетворительными результатами в последующем.

Отдаленные результаты у детей, перенесших радикальные реконструктивно-восстановительные одномоментные операции (III группа) были следующими: хороший результат - у 10 (20%) и удовлетворительный - у 3 (6%) из 15 (30%) больных. Критериями хорошего результата мы считали: улучшение общего состояния, восстановление свободного мочеиспускания, отсутствие жалоб и дефицита веса, нормализация показателей мочи, крови и биохимических показателей, снижение мочевины и креатинина. На УЗИ и урограмме резкое сокращение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, ПМР отрицательный, остаточной мочи в пузыре нет. Неудовлетворительные результаты выявлены у 2 (4%) детей из 15, у которых имелся рецидив ПМР и восходящий пиелонефрит с обострениями.

ВЫВОДЫ

1. Течение склероза шейки мочевого пузыря у детей характеризуется ранним развитием таких осложнений, как вторичный цистолитиаз (41, 7%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс(58, 3%), уретерогидронефроз, хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность (58, 3%), вторичный нейрогенный мочевой пузырь (25, 2%), ухудшающих прогноз заболевания.

2. Комплексное клинико-лабораторное и лучевое обследование больных со склерозом шейки мочевого пузыря позволяет выделить следующие формы поражения: без пузырно-мочеточникового рефлюкса (41, 7%); с пузырно-мочеточниковым рефлюксом III-IVст. с развитием уретерогидронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности II-III ст. (33, 1%); с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV-V ст. и вторично-нейрогенным мочевым пузырём (25, 2%).

3. Тактика хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря у детей должна быть дифференцированной и зависящей от тяжести поражения и степени структурно-функциональных нарушений мочевыводящих путей.

При отсутствии структурно-функциональных изменений в мочевыводящих путях показано рассечение шейки мочевого пузыря. При наличии структурно-функциональных изменений в мочевом пузыре следует отдавать предпочтение одномоментным реконструктивно-восстановительным операциям.

4. Одномоментные радикальные операции при осложнённых формах склероза шейки мочевого пузыря имеют преимущества перед паллиативными и многоэтапными, так как они являются патогенетически обоснованными, устраняют заболевание за кротчайшие сроки и тем самым способствуют более адекватному восстановлению структурно-функциональных нарушений мочевыводящих путей.

5. Изучение непосредственных результатов хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря показало, что одномоментные реконструктивно-восстановительные операции позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 27, 8% до 4, 4%, по сравнению с традиционными методами, а в отдалённых сроках адекватно восстановить уродинамику и в 76% случаев достичь хороших результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения необратимых структурно-функциональных нарушений в мочевыводящих путях необходимо раннее распознавание склероза шейки мочевого пузыря с помощью клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики.

2. При осложнённых формах склероза шейки мочевого пузыря с выраженным нарушением уродинамики предоперационная подготовка должна проводиться длительно до достижения степени относительной компенсации.

3. Последовательность выполнения оперативных пособий при склерозе шейки мочевого пузыря, осложнённым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, должна быть следующей: рассечение шейки мочевого пузыря, двухсторонний антирефлюксный неоцистоуретероанастомоз по Грегуару.

4. Применение предложенного нами устройства облегчает выполнение рассечения шейки мочевого пузыря.

5. При развитии вторичного нейрогенного мочевого пузыря коррекция уродинамики при склерозе шейки мочевого пузыря должна сочетаться реиннервацией и реваскуляризацией с аутоцистодубликатурой по Савченко.

6. В целях улучшения функциональной реабилитации больные со склерозом шейки мочевого пузыря подлежат длительной диспансеризации: с неосложнённой формой - 1-2 года; с осложнённой формой - до 6 лет и более.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительная хирургия склероза шейки мочевого пузыря со вторичным цистолитиазом // Мат. III Российского научного форума «Хирургия - 2001».-М., 2001.-С.14-15. (соавт. Азизов А.А., Махмаджанов Д.М., Мирзоев Р.К., Зиевиддинов А.Р.)

2. О лечении склероза шейки мочевого пузыря у детей, осложненного инфицированным уретерогидронефрозом // Здравоохранение Таджикистана.-2001.-№4.-С.93-95. (соавт. Азизов А.А.).

3. Сравнительная оценка методов хирургической коррекции при склерозе шейки мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса с вторичным цистолитиазом // Здравоохранение Таджикистана.-2001.-№4.-С.273-275. (соавт. Азизов А.А.).

4. Дифференцированный хирургический подход к склерозу шейки мочевого пузыря и его осложнения // Мат. 50 научно-практич. конф. ТГМУ «Актуальные проблемы клинической онкологии».-Душанбе, 2002.-С.82. (соавт. Азизов А.А.).

5. Радикальная одномоментная реконструктивно-восстановительная операция при дисплазии шеечно-тригонального и пузырно-мочеточникового сегментов мочевого пузыря // Мат. II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии».-М., 2003.-С.446. (соавт. Азизов А.А., Мирзоев Р.К., Сафедов Ф.Х., Шоханов А.Ш.)

6. Выбор тактики оперативного вмешательства при дисплазии цистоуретрального и шеечно-тригонального отделов мочевого пузыря // Здравоохранение Таджикистана.-2003.-№3.-С.58-60.-(соавт. Азизов А.А., Сафедов Ф.Х., Мирзоев Р.К.).

7. Одномоментная реконструктивно-восстановительная операции при склерозе шейки мочевого пузыря на фоне нейрогенных расстройств и хронической почечной недостаточности // Мат. научно-практич. конф. «Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии, реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста».-Ташкент.-2004.-С.92-93. (соавт. Азизов А.А., Мирзоев Р.К.).

8. Радикальная одномоментная реконструктивно-восстановительная операции при патологии цистотригональной и цистоуретеральной зон у детей.-Сб.ст., посвящ. 40-летию РКБ им. А.М. Дьякова.-Душанбе, 2004.-С. 198-201.

9. Антирефлюксная операция при склерозе и шеечно-тригональной зоны мочевого пузыря у детей // Мат. IV съезда хирургов Таджикистана.-Душанбе, 2005.-С.222-223. (соавт. Азизов А.А., Каримова М.К.).

10. К вопросу антирефлюксной операции при склерозешеечно-тригональной зоны мочевого пузыря у детей // Мат. Всероссийского научного форума «Хирургия - 2005».-Москва, 2005.-С.16-17. (соавт. Азизов А.А., Шаханов А.Ш., Каримова М.К., Сафедов Ф.Х.).

11. Хирургическая коррекция склероза шейки мочевого пузыря у детей в зависимости от его осложнений // Сб.ст. с международ. участием «Успехи детской хирургии за годы независимости Республики Таджикистан», посвящ. 70-летию профессора А.А. Азизова.-Душанбе, 2007.-С.192-199. (соавт. Азизов А.А., Мазаков К.Н.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ трансвезикального рассечения шейки мочевого пузыря при ее склерозе у детей.-№352 TJ от 26.03.2002 (соавт. Азизов А.А.).

2. Устройство для трансвезикального рассечения шейки мочевого пузыря.- №353 TJ от 26.03.2002 (соавт. Азизов А.А.).

3. Способ одномоментного оперативного лечения двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса при склерозе шейки мочевого пузыря с вторично-нейрогенным пузырем.- №371 TJ от 11.10.2002 (соавт. Азизов А.А., Шаханов А.Ш.).

Размещено на Allbest.ru