Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространённых заболеваний, являющееся не только серьёзной медицинской, но и социальной проблемой. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ИБС умирает более 7 млн. человек. Как показывают статистические данные, в современной России ИБС - самая частая форма сердечно-сосудистой патологии с продолжающимся ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. В последние годы достигнут существенный прогресс в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению этого заболевания. Коронарная ангиопластика и стентирование значительно расширили возможности и повысили эффективность лечения. Эти методы сегодня прочно вошли в клиническую практику благодаря надёжности восстановления коронарного кровотока и стойкому клиническому эффекту, что доказано в многочисленных исследованиях.

Тем не менее, основным лимитирующим фактором эндоваскулярного лечения остается высокая вероятность рецидива клиники ишемической болезни сердца вследствие развития рестеноза имплантированного стента. Широкое внедрение стентов с лекарственным покрытием открыло новую эру эндоваскулярного лечения пациентов и позволило добиться оптимистических отдаленных результатов. Стенты с цитостатическим покрытием вызывают подавление клеточной пролиферации в месте имплантации, что приводит к существенному снижению частоты развития рестеноза и повторных вмешательств в отдаленном периоде. С другой стороны, замедление нормальной эндотелизации эндопротеза вследствие цитостатических свойств лекарственного покрытия и возможные тромбогенные свойства полимера вызывают обеспокоенность клиницистов в отношении повышения риска развития поздних тромботических осложнений. Помимо этого, накопление отдаленных наблюдений показало, что стенты с лекарственным покрытием в некоторых клинических ситуациях не обеспечивают эффективное подавление гладкомышечной пролиферации и снижения частоты развития рестеноза (Carter AJ, Brodeur A, Collingwood R et al., 2006)

Малоизученной областью остается сравнительный анализ особенностей рентгенморфологии рестеноза непокрытого стента и стента с лекарственным покрытием, а также сравнительный анализ эффективности различных эндоваскулярных методов лечения непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием. Необходимо отметить, что пациенты с рестенозом имплантированного стента остаются одной из наиболее сложных категорий для эндоваскулярного лечения, поскольку повторные вмешательства в месте формирования рестеноза связаны с неблагоприятными отдаленными результатами и общепринятого алгоритма лечения таких больных нет. Несмотря на появление технологии лекарственного стентирования, имплантация второго стента не всегда приводит к столь оптимистичным результатам, как при лечении первичного коронарного атеросклероза. Частота повторного рестеноза стента даже при использовании лекарственного стентирования по данным некоторых исследований (Robert Bryne, 2003) остается высокой, в связи с чем некоторые исследователи отдают предпочтение более простому методу баллонной дилатации. Сравнительная эффективность обоих методов при лечении внутристентового рестеноза и возможные преимущества стентов с лекарственным покрытием остаются предметом научных дискуссий, а исследования в этой области сохраняют научный интерес.

Цель исследования: Изучить особенности рентгенморфологии рестеноза непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием, а также оценить эффективность повторных эндоваскулярных.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ рентгенморфологии рестеноза после имплантации непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием.

2. Оценить результаты баллонной ангиопластики и имплантации стента с лекарственным покрытием при лечении рестеноза ранее имплантированного непокрытого стента.

3. Выявить клинические и рентгенморфологические предикторы неблагоприятного прогноза при лечении рестеноза непокрытого стента.

4. Провести анализ результатов баллонной ангиопластики и имплантации стента с лекарственным покрытием при лечении рестеноза ранее имплантированного стента с лекарственным покрытием.

5. Выявить клинические и рентгенморфологические предикторы неблагоприятного прогноза при лечении рестеноза стента с лекарственным покрытием.

Научная новизна: На большом объеме клинических наблюдений проведен сравнительный анализ рентгенморфологии рестеноза непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием. Выявлено, что после имплантации непокрытых стентов достоверно чаще встречаются диффузные формы рестеноза по сравнению со стентами с лекарственным покрытием, где преобладает локальный рестеноз. Также выявлено, что краевая форма рестеноза достоверно чаще наблюдается после имплантации стентов с лекарственным покрытием в сравнении с непокрытыми стентами.

С использованием статистически достаточного объема наблюдений был выполнен анализ непосредственных результатов и частоты развития повторного рестеноза при использовании разных методов лечения этого осложнения. Различные эндоваскулярные методы лечения рестеноза (баллонная ангиопластика и имплантация стента с лекарственным покрытием) сопровождались одинаковой частотой развития острых коронарных осложнений и достоверно не различались между собой.

Тем не менее, в группе рестеноза непокрытых стентов частота развития повторного рестеноза была достоверно выше после баллонной дилатации по сравнению с имплантацией стента с лекарственным покрытием по методике “стент в стент”. По данным однофакторного анализа выявлено, что факторами риска развития повторного рестеноза непокрытого стента являются сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при любой локализации рестеноза.

В группе рестеноза стентов с лекарственным покрытием частота развития повторного рестеноза после баллонной дилатации достоверно не отличалась от имплантации второго стента с лекарственным покрытием по методике “стент в стент”. По данным однофакторного анализа выявлено, что факторами риска развития повторного рестеноза стента с лекарственным покрытием являются сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при краевой локализации рестеноза. Полученные результаты свидетельствуют о том, что факторами, которые необходимо учитывать при оценке риска развития повторного рестеноза, являются: наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), особенности анатомии (диаметр сосуда), локализация рестеноза (внутристентовый, краевой) и тип ранее имплантированного стента.

Практическая значимость работы: Полученные данные позволят прогнозировать отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС и обосновать дифференцированный подход к выбору тактики эндоваскулярного вмешательства. На основании полученных данных разработан практический алгоритм выполнения повторных эндоваскулярных вмешательств у больных с рестенозом стента в зависимости от особенностей рентгенморфологии рестеноза, локализации рестеноза и типа ранее имплантированного стента. Выделены категории пациентов, у которых повторное эндоваскулярное лечение сопровождается неблагоприятным отдаленным прогнозом.

Внедрение результатов исследования: Результаты работы используются в практических алгоритмах эндоваскулярного лечения больных в лаборатории рентгенангиографии РКНПК, в отделении рентгенхирургических методов лечения ЦКВГ ФСБ при обследовании и выборе тактики ведения больных с рестенозами после имплантации различных типов стентов.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной конференции ФГБУ "Российский кардиологический научно-проиводственный комплекс" Минздравсоцразвития РФ "Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний", Москва 2010 года.

Апробация диссертации состоялась 13 декабря 2011 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им.А.Л. Мясникова РКНПК

Публикации. Результаты проведенного исследования отражены в печатных работах. По материалам диссертационного исследования опубликовано 3 работы.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методик исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель состоит из отечественных и иностранных источников.

Содержание диссертации

Клиническая характеристика и методы исследования больных.

В исследование было включено 496 больных ишемической болезнью сердца с клиникой стенокардии и/или признаками ишемии миокарда, наличием гемодинамически значимого рестеноза ранее имплантированного стента. Было обследовано 388 (78.3%) мужчин и 108 (21.7%) женщин. Средний возраст больных составил 62.6 ± 16 лет. Стенокардия II ФК наблюдалась у 98 (19.8%) пациентов, стенокардия III-IV ФК - у 226 (45.6%) пациентов, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST - у 172 (34.7%) пациентов. Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе выявлен у 130 (26.3%) больных, инфаркт миокарда с зубцом Q - у 167 (33.7%). Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия выявлена у 134 (27%) пациентов, мультифокальный атеросклероз других артериальных бассейнов - у 87 (17.6%) пациентов. Сахарный диабет выявлен у 85 (17.2%) пациентов, почечная недостаточность у 42 (8.5%) пациентов (таб.1).

Таблица № 1. Клиническо-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Эндоваскулярное лечение внутристентового рестеноза выполнено всем 496 пациентам. Из них 216 пациентов были с рестенозом ранее имплантированного стента с лекарственным покрытием, 280 больных - с рестенозом непокрытого стента.

Критерии включения:

1. гемодинамически значимый рестеноз (>50%) ранее имплантированного стента в магистральных коронарных артериях (ПНА, ОА, ПКА) и/или ветвях второго порядка (ДА, АТК, АОК диаметром не менее 2.0 мм);

эндоваскулярное вмешательство стент рестеноз

2. наличие симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда;

Критерии исключения:

1. сочетанное поражение клапанного аппарата сердца и коронарных артерий;

2. первичный атеросклероз или рестеноз ствола ЛКА;

3. острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;

В обеих группах сначала выполнялась баллонная дилатация внутристентового рестеноза, при ангиографически успешном результате процедура завершалась, при наличии остаточного стеноза, тромбоза, диссекции и др. осложнений выполнялась имплантация второго стента по методике “стент в стент”. В группу рестеноза стента с лекарственным покрытием было включено 124 пациента, которым была выполнена баллонная вазодилатация и 92 пациента, которым была выполнена имплантация второго стента с лекарственным покрытием. В группе рестеноза непокрытого стента было 164 пациента, которым была выполнена баллонная вазодилатация и 116 пациентов, которым была выполнена имплантация стента с лекарственным покрытием. На ретро - и проспективной основе были проанализированы непосредственные ангиографические результаты вмешательства, отдаленные годичные ангиографические и клинические результаты эндоваскулярного лечения. Был проведен сравнительный сравнительный анализ полученных результатов в исследуемых группах. На основании данных ангиографического и клинического обследования был выполнен однофакторный анализ предикторов возникновения повторного рестноза в данных группах. Также был выполнен многофакторный анализ независимых предикторов возникновения повторного рестеноза непокрытого стента.

Клиническую эффективность проведенного лечения в группах оценивали по следующим параметрам: рецидив стенокардии, проведение повторной реваскуляризации, летальность, развитие инфаркта миокарда.

При наличии симптомов стенокардии и/или признаков ишемии миокарда выполнялась контрастная коронарная ангиография. Производился автоматический количественный анализ ангиограмм. Наличие гемодинамически значимого повторного рестеноза расценивалось как наличие стеноза более 50% или окклюзии в стентированном сегменте.

Неинвазивная методика включали в себя опрос и физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12-и стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ).

Статистическая обработка материала:

Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета SPSS, версия 13. Сравнительный анализ групп больных выполнен с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных признаков в исследуемых группах использован непараметрический критерий І и точный критерий Фишера. Для определения предикторов развития рестеноза выполнялся однофакторный анализ методом одиночной логистической регрессии.

Статистическими значимыми считались различия при р < 0.05.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика больных в группах рестеноза лекарственных и непокрытых стентов

При сравнении клиническо-демографических характеристик больных в группах рестеноза стентов с лекарственным покрытием и непокрытых стентов достоверного различия выявлено не было (таб.2).

Таблица № 2. Клиническо-демографическая характеристика больных в группах рестеноза стента с лекарственным покрытием и непокрытых стентов

При развитии рестеноза непокрытого стента достоверно чаще наблюдались диффузные формы рестеноза, локальный рестеноз чаще наблюдался после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Краевой или in-segment рестеноза чаще встречался после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Рестеноз проксимального сегмента ПНА был выявлен чаще после использовании непокрытых стентов (таб.3).

Таблица № 3. Рентгенморфологическая характеристика поражения в группах рестеноза стентов с лекарственным покрытием и непокрытых стентов

Результаты эндоваскулярного лечения в группе рестеноза лекарственных стентов

В группах баллонной дилатации рестеноза стента с лекарственным покрытием и имплантации второго стента с лекарственным покрытием большинство обследованных пациентов составили мужчины со стабильной стенокардией напряжения II - III ф. к. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались сахарный диабет и артериальная гипертония. По всем клиническим и рентгенморфологическим характеристикам исследуемые данные два метода эндоваскулярного лечения пациентов не различались между собой.

При анализе непосредственных ангиографических результатов эндоваскулярного лечения достоверного различия между группой дилатации рестеноза стента с лекарственным покрытием и группой имплантации второго стента с лекарственным покрытием выявлено не было (таб.4).

Таблица № 4. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения в группе рестеноза стента с лекарственным покрытием

В течение первого года наблюдения в группе баллонной дилатации рестеноза стента с лекарственным покрытием умер 1 (0.8%) человек, инфаркт миокарда с зубцом Q был у 2 (1.5%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q у 3 (2.2%) больных, рецидив стенокардии возник у 15 (12.4%) пациентов, повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 9 (7.2%) больным, хирургическое лечение было проведено 2 (1.5%) больным. В группе имплантации второго стента с лекарственным покрытием умер 1 (1.1%) человек, инфаркт миокарда с зубцом Q был у 3 (2.9%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q у 4 (4.5%) больных, рецидив стенокардии возник у 10 (10.9%) пациентов, повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 6 (6.3%) больным, хирургическое лечение было проведено 2 (1.8%) больным (таб.5).

Таблица №5 Клинические результаты за первый год наблюдения в группе рестеноза стента с лекарственным покрытием

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 36 пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитаны частота повторного рестеноза стента и частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (таб.6).

Таблица № 6. Ангиографические результаты за первый год (повторный рестеноз и прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах) в группе рестеноза стента с лекарственным покрытием

Было проанализировано влияние клинических и морфологических факторов на частоту возникновения повторного рестеноза стента при эндоваскулярном лечении рестеноза стента с лекарственным покрытием. По результатам однофакторного анализа, клиническими и ангиографическими факторами, достоверно увеличивающими риск развития повторного рестеноза, являлись: сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, баллонная дилатация краевой локализации рестеноза (таб.7).

Таблица № 7. Отношения рисков возникновения повторного рестеноза стента с лекарственным покрытием

* р < 0.05

Результаты эндоваскулярного лечения в группе рестеноза непокрытых стентов

В группах баллонной дилатации рестеноза непокрытого стента и имплантации стента с лекарственным покрытием в рестеноз большинство обследованных пациентов составили мужчины со стабильной стенокардией напряжения II - III ф. к. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались сахарный диабет и артериальная гипертония. По всем клиническо-демографическим и рентгенморфологическим характеристикам два этих метода эндоваскулярного лечения пациентов не различались между собой.

При анализе непосредственных ангиографических результатов эндоваскулярного лечения достоверного различия между группой дилатации рестеноза непокрытого стента и группой имплантации стента с лекарственным покрытием выявлено не было (таб.8).

Таблица № 8. Непосредственные ангиографические результаты эндоваскулярного лечения в группе рестеноза непокрытого стента

В течение первого года наблюдения в группе баллонной дилатации рестеноза непокрытого стента умерло 2 (1.2%) человека, инфаркт миокарда с зубцом Q был у 4 (2.6%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q у 3 (2.1%) больных, рецидив стенокардии возник у 47 (28.4%) пациентов, повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 33 (19.9%) больным, хирургическое лечение было проведено 13 (8.2%) больным. В группе имплантации стента с лекарственным покрытием умер 1 (1.1%) человек, инфаркт миокарда с зубцом Q был у 3 (2.2%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q у 2 (1.8%) больных, рецидив стенокардии возник у 12 (10.2%) пациентов, повторное эндоваскулярное вмешательство потребовалось 10 (8.7%) больным, хирургическое лечение было проведено 7 (6.3%) больным. Данные клинические результаты представлены в таблице № 9.

Таблица № 9. Клинические результаты за первый год наблюдения в группе рестеноза непокрытого стента.

По прошествии одного года коронарная ангиография была выполнена 64 пациентам. На основании анализа клинических наблюдений и данных коронарной ангиографии были рассчитаны частота повторного рестеноза стента и частота прогрессии атеросклероза в нестентированных сегментах коронарных артерий (таб.10).

Таблица № 10. Ангиографические результаты за первый год (повторный рестеноз и прогрессия атеросклероза в нестентированных сегментах) в группе рестеноза непокрытого стента

Было проанализировано влияние клинических и рентгенморфологических факторов на частоту возникновения повторного рестеноза стента при эндоваскулярном лечении рестеноза непокрытого стента. По результатам однофакторного анализа, клиническими и ангиографическими факторами, достоверно увеличивающими риск развития повторного рестеноза, являлись: сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, баллонная дилатация как краевой локализации рестеноза, так рестеноза внутри стента (таб.11).

Таблица № 11. Отношения рисков возникновения повторного рестеноза непокрытого стента

* р < 0.05

По данным многофакторного анализа, независимым предиктором возникновения повторного рестеноза при эндоваскулярном лечении рестеноза непокрытого стента является проведение баллонной дилатации как внутристентовой, так и краевой локализации рестеноза (таб.12).

Таблица 12. Многофакторный анализ независимых предикторов возникновения повторного рестеноза непокрытого стента

Выводы

1. В группе рестеноза непокрытых стентов достоверно чаще наблюдаются диффузные внутристентовые рестенозы по сравнению с группой стентов с лекарственным покрытием (35.3% и 15.9%, р<0.05). В группе рестеноза стентов с лекарственным покрытием достоверно чаще наблюдаются локальные и краевые формы рестеноза (33.6% и 12.9%, р<0/05).

2. У пациентов с рестенозом непокрытых стентов рецидив стенокардии и частота развития повторного рестеноза достоверно чаще наблюдаются при баллонной дилатации по сравнению с имплантацией стента с лекарственным покрытием (28.4% и 10.2%, р<0.05; 19.9% и 8.7%, р<0.05). Частота острых коронарных осложнений достоверно не отличаются между двумя методами.

3. Факторами риска развития повторного рестеноза при эндоваскулярном лечении рестеноза непокрытого стента являются сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при любой локализации рестеноза.

4. У пациентов с рестенозом стентов с лекарственным покрытием рецидив стенокардии и частота развития повторного рестеноза достоверно не различаются между методами баллонной дилатации рестеноза и имплантацией второго стента с лекарственным покрытием. Частотой острых коронарных осложнений также достоверно не отличаются.

5. Факторами риска развития повторного рестеноза при лечении рестеноза стента с лекарственным покрытием являются сахарный диабет, вмешательства на сосудах малого диаметра, проведение баллонной дилатации при краевой локализации рестеноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода лечения рестеноза непокрытого стента следует отдать предпочтение методике “стент в стент”.

2. При развитии рестеноза внутри стента с лекарственным покрытием целесообразно выполнение баллонной дилатации, при развитии краевого рестеноза - имплантация второго стента с лекарственным покрытием.

3. При развитии рестеноза как непокрытых стентов, так и стентов с лекарственным покрытием у больных с сахарным диабетом и малым диаметром сосудов целесообразно рассмотреть вопрос о других методах реваскуляризации.

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Герасимов А.М., Черкавская О.В., Масленников М.А., Кочетов А.Г. Клеточные механизмы, клинические и морфологические факторы риска развития рестеноза. // Вестник рентгенологии и радиологии 2011, № 4, C.58-65.

2. Герасимов А.М., Черкавская О.В., Руденко Б.А., Агеев Ф.Т., Савченко А.П. Эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств при развитии рестеноза различных типов стентов. // Вестник рентгенологии и радиологии 2012, № 1. C.

3. Шашкова Н.В., Терещенко С.Н., Самойленко С.Е., Сатлыкова Д.Ф., Герасимов А.М. Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием на течение хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка, по данным радиоизотопной 4D томовентрикулографии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012, № 1. C.

4. Савченко А.П., Руденко Б.А., Черкавская О.В., Герасимов А.М. Сравнительная частота развития рестеноза у больных после имплантации лекарственных стентом, стентов с биоинженерным покрытием и стентов с платформой кобальт-хром. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний".2-3 июня 2010г. - Москва

Список сокращений

Размещено на Allbest.ru

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

БКА - баллонная коронарная ангиопластика

ВЭМ - велоэргометрия

НС - нестабильная стенокардия

ДВ - диагональная ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КАГ - коронарная ангиография

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ОА - огибающая артерия

НС - нестабильная стенокардия

СН - сердечная недостаточность

ОА - огибающая артерия

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - частота сокращений сердца

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ТIМI - (Trombolysis In Myocardial Infarction) - классификация

восстановления кровотока в коронарной артерии (была исходно

предложена для оценки тромболизиса при ИМ)

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска