Эффективность школы для больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эффективность школы для больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения

Спивак Екатерина Юрьевна

МОСКВА 2008

Работа выполнена в ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии» (Москва)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Калинина

доктор медицинских наук Г.В.Погосова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Барт

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Горохова

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологии

Защита диссертации состоится « ____ » ____________ 2008г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии» (101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10)

С диссертацией можно ознакомиться

в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии»

Автореферат разослан « ____ » ____________ 2008г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ	-артериальная гипертония
АД	-артериальное давление
АКК	-антагонисты кальциевых каналов
АКШ	-аортокоронарное шунтирование
БА	-бронхиальная астма
БАД	-биологически активные добавки
ББ	-в-блокаторы
ВОЗ	-Всемирная Организация Здравоохранения
ГП	-городская поликлиника
ГС	-группа сравнения
ДАД	-диастолическое артериальное давление
ДЛП	-дислипидемия
ИБС	-ишемическая болезнь сердца
ИМ	-инфаркт миокарда
ИМТ	-индекс массы тела
ИСР	-индекс средней реакции
КЖ	-качество жизни
ЛП	-липидный профиль
ЛС	-лекарственные средства
МТ	-масса тела
НГ	-нитроглицерин
НПЗ	-непрямые затраты
ОГ	-основная группа
ОИМ	-острый инфаркт миокарда
ОР	-относительный риск
ОХС	-общий холестерин
РЕЛИФ	-РЕгулярное Лечение И проФилактика
РФ	-Российская Федерация
САД	-систолическое артериальное давление
СД	-сахарный диабет
СП	-Скорая помощь
СПЗ	-срытые прямые затраты
ССЗ	-сердечно-сосудистые заболевания
ТГ	-триглицериды
ТЛБА	-транслюминальная баллонная ангиопластика
УЗ ЦАО	Управление здравоохранения Центрального административного округа
ФК	-функциональный класс
ФР	-факторы риска
ХНИЗ	-хронические неинфекционные заболевания
ХС ЛВП	-холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛНП	-холестерин липопротеинов низкой плотности
ЧСС	-частота сердечных сокращений
ЯПЗ	-явные прямые затраты
ЯПЗ	-явные прямые затраты
ATP	-Angina Treatment Patterns
CEA	-Cost-effectiveness analysis
HADS	-Hospital Anxiety and Depression Scale
MCS	- mental component summary
PCS	- physical component summary
SF-36	-SF-36 Physical and mental health summary scores
vs	-versus; лат. против (син. в сравнении с)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди всех причин смертности населения РФ смертность от ССЗ составляет 56%, в т.ч. от ИБС - 48% (Оганов Р.Г.,2004). Высокие показатели смертности от ССЗ во многом связаны с недостаточным уровнем вторичной профилактики. В ряде крупных исследований (EUROASPIRE I,II,III; ATP, 2004; РЕЛИФ, 2007) показана недостаточная эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции ФР у больных ИБС. Больные стенокардией недостаточно осведомлены о способах купирования приступов стенокардии и необходимости срочного обращения за медицинской помощью при затянувшемся приступе (Kimble L.P.,2000; Lewin R.J., 2002).

Одним из рациональных путей повышения качества медицинской помощи больным ИБС считается расширение возможностей информационных технологий в реальной практике первичного звена здравоохранения (Оганов Р.Г., 2005; Linden W., 1996; Рuska P., 1998; Dusseldorf E., 1999). На примере таких заболеваний, как СД, БА, АГ было показано, что информированность больных об имеющемся у них заболевании, знание пациентами основ самоконтроля и управления риском приводит к уменьшению осложнений (Семенова Н.Д.,1997; Анциферов М.Б,2003; Калинина А.М., 2004). С учетом негативного влияния на прогноз ИБС тревожной и депрессивной симптоматики (INTERHEART, 2004; КООРДИНАТА, 2007), целесообразно изучение влияния на психологический статус мероприятий по кардиологической реабилитации, включающих психологическую поддержку и образовательный компонент.Продемонстрировано положительное влияние образовательных методик при ОИМ (Николаева Л.Ф., Зайцев В.П.,1989), после операции АКШ (Погосова Г.В., 1999; Clark AM, 2005). Разработана методика обучения больных ИБС со стабильной стенокардией (Организационно-методическое письмо МЗ РФ. Организация Школ здоровья для больных ИБС в практическом здравоохранении. Москва, 2003).

Школа здоровья для пациентов с ХНИЗ является комплексной медицинской профилактической услугой и представляет собой технологию группового профилактического консультирования. Данное медицинское профилактическое вмешательство направлено на повышение приверженности пациентов выполнению врачебных рекомендаций по коррекции ФР и лечению (Калинина А.М. и др., 2007).

По данным литературы мероприятия по вторичной профилактике ИБС являются экономически обоснованными (Белоусов Ю.Б., 2002; Goldberg R.B.,1998; Papadakis S., 2005; Dalziel K., 2006). Изучение экономических эффектов профилактических обучающих программ на амбулаторном этапе ведения больных ИБС представляется актуальной задачей.

Внедрение новых методов в практическое здравоохранение требует изучения их клинической эффективности и обоснования экономической целесообразности.

Цель исследования. Организация, проведение и оценка медицинской, социальной и экономической эффективности Школы здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией, как медицинской профилактической технологии в реальных условиях первичного звена здравоохранения.

Задачи исследования:

Организовать и провести в территориальной поликлинике г. Москвы Школу здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией. Проанализировать изменение уровня медицинской информированности больных.

Изучить влияние Школы здоровья на модифицируемые ФР ССЗ.

Оценить клиническую эффективность Школы здоровья у больных ИБС со стабильной стенокардией.

Проанализировать влияние Школы здоровья на медико-социальные показатели больных ИБС со стабильной стенокардией.

Провести анализ клинико-экономической эффективности внедрения Школы здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией в практику первичного звена здравоохранения.

Научная новизна. Научно обоснована эффективность и продемонстрированы приоритеты внедрения в амбулаторную практику Школы здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией. Проведена комплексная оценка влияния профилактического обучающего вмешательства на динамику кардиоваскулярных ФР, клинические и медико-социальные аспекты у больных ИБС со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения. стенокардия здоровье больной

Для оценки результативности обучения пациентов предложена и реализована методика количественной оценки (в баллах) медицинской информированности с помощью специально разработанного опросника.

Впервые при исследовании клинической эффективности обучающей технологии для определения интенсивности приступов стенокардии в динамике использована методика Аstaldi G., Verga L. (1957) с подсчетом ИСР.

Впервые рассчитана стоимость амбулаторного ведения больных ИБС со стабильной стенокардией. Показана экономическая эффективность внедрения обучающей технологии в первичном звене здравоохранения по сравнению с типичной практикой ведения больных стабильной стенокардией.

Практическая значимость работы. В исследовании получены данные, позволяющие адаптировать к условиям реальной практики территориальной поликлиники научно разработанную профилактическую образовательную технологию - Школа здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией.

Методика количественной оценки (в баллах) медицинской информированности применяется на практике для оперативной оценки кратко- и среднесрочной эффективности обучающей технологии.

Полученные результаты позволяют составить предложения по актуализации отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги» (раздел 04 Медицинские услуги по профилактике) для внедрения в реальную практику профилактической обучающей технологии - Школа здоровья для больных стабильной ИБС.

Разработана и используется в работе мультимедийная презентация для проведения занятий Школы здоровья для больных ИБС.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу окружного кардиологического отделения ЦАО г. Москвы, в Городских поликлиниках №112, 104, 51.

Полученные данные позволили внедрить Школу здоровья для больных стабильной ИБС в работу Клиники ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава.

Материалы диссертации используются при подготовке студентов факультета высшего сестринского образования и менеджмента ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в которых отражены основные материалы диссертации, из них 2 статьи - в журналах, входящих в «Перечень ВАК». Результаты работы представлены на Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», г. Москва, 12-16 февраля 2008г.; съезде кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа России «От научных достижений до внедрения в практику», г. Рязань, апрель 2008г.

Апробация. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» 27.02.2008г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Работа состоит из обзора литературы, 4 глав (материалы и методы, 2 главы результатов и обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 65 отечественных и 166 иностранных источников, содержит 23 таблицы и 25 рисунков. В приложениях к диссертации размещены разработанные автором вопросники.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе территориальной поликлиники №112 г. Москвы в период с 03. 2004 по 01. 2006гг. было выполнено рандомизированное, контролируемое, клинико-профилактическое исследование с участием 100 амбулаторных больных ИБС, стабильная стенокардия I-III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов.

Критериями включения в исследование были: диагноз ИБС, стабильная стенокардия I-III ФК, подписание информированного согласия, возраст пациентов < 65 лет.

В исследование не включались больные, перенесшие ОКС и ОНМК в течение 6 месяцев до включения в исследование; пациенты с тяжелыми соматическими (жизнеугрожающие аритмии, СН III и IVФК по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), почечная и печеночная недостаточность, декомпенсированный СД и БА) и психическими заболеваниями, алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью.

Пациенты были рандомизированы случайным образом в соотношении 1:1 на 2 группы по 50 больных (основная группа и группа сравнения). В течение всего срока исследования в обеих группах проводили наблюдение и лечение пациентов врачами поликлиники по общепринятой методике ведения пациентов с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия. Пациенты ОГ дополнительно прошли обучение в Школе для больных стабильной ИБС. Методика обучения больных в Школе представляет структурированную программу, состоящую из 6 занятий (2 раза неделю в течение 3 недель), каждое из которых посвящено обсуждению 1-2 ФР. Продолжительность каждого занятия составляет ? 90 минут. Пациенты обеих групп находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Согласно протоколу исследования, больных приглашали на три визита: на 1 визите определяли соответствие критериям включения, подписывали информированное согласие, проводили рандомизацию, оценку информированности о заболевании и ФР, выполняли клинический осмотр, определение ЛП, уровня глюкозы, психологическое обследование; 2-ой и 3-ий визиты проводились через 6 и 12 месяцев после включения в исследование, при этом оценивали уровень информированности о заболевании и ФР, выполняли клинический осмотр, определение ЛП, уровня гликемии, психологическое обследование. Больные ОГ после 1 визита обучались в Школе здоровья, по окончании обучения оценивалась медицинская информированность пациентов по оригинальной методике.

Клинический осмотр предусматривал измерение уровня АД и ЧСС; оценку частоты, интенсивности приступов стенокардии и количества использованных доз сублингвального нитроглицерина в неделю.

Для анализа интенсивности боли при стенокардии использовали методику Astaldi G., Verga L., 1957г. с подсчетом индекса средней реакции (ИСР) по формуле:

А3 + В2 + С1

ИСР = ---------------------- ,

N

где: A, B, C - количество наблюдений, в которых присутствовал оцениваемый признак (стенокардия) с определенной степенью выраженности; 3, 2, 1 - классы, условно отражающие динамику интенсивности боли в баллах (3- интенсивность боли за грудиной усилилась; 2- не изменилась; 1- уменьшилась); N - общее количество наблюдений, в которых регистрировался признак (N = А+В+С). Сравнение ИСР позволило количественно оценить динамику интенсивности боли во время приступа стенокардии.

Оценка ЛП включала определение натощак уровней ОХС, ХС ЛВП, расчет ХС ЛНП, определение ТГ и уровня гликемии.

Исследуя психологический статус, определяли уровень тревоги и степень выраженности депрессии с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НADS). КЖ оценивали с помощью вопросника SF-36 по общепринятой методике.

Уровень информированности пациентов о заболевании, ФР ИБС и методах их коррекции, оказании первой доврачебной помощи при ангинозных приступах; лекарственных средствах, применяемых при ИБС, изучали с помощью специально разработанного опросника. Проводили количественную оценку уровня информированности пациентов по 19 пунктам, каждый из которых оценивался по 3-балльной шкале, потом количество баллов суммировали. При оценке 0-19 баллов уровень информированности считали низким, 20-39 баллов - средним, 40-57 баллов - высоким. При увеличении общего балла на 10 и более рост информированности рассматривали как, существенный. Уровень информированности больных в обеих группах определяли исходно, через 6 и 12 месяцев после включения в исследование, в ОГ дополнительно сразу после обучения пациентов.

Для анализа медико-социальной эффективности вмешательства, учитывали данные о количестве посещений поликлиники, вызовах «Скорой помощи», госпитализациях, о новых случаях временной и стойкой утраты трудоспособности за предшествующий год до включения в исследование и в течение 12 месяцев наблюдения. Для получения такой информации проводили опрос пациента, анализировали амбулаторную карту и выписки из стационаров.

Клинико-экономическую эффективность профилактического вмешательства определяли методами: анализ «стоимость болезни» и анализ «затраты - эффективность» (Cost-effectiveness analysis), также использовали АВС, VEN и частотный анализ изменения медикаментозной терапии за период наблюдения по сравнению с периодом 12 месяцев до включения в исследование. Для анализа «стоимости болезни» определяли ЯПЗ - затраты на амбулаторные посещения, вызовы СП, госпитализации, СПЗ - затраты на лекарственное обеспечение и ЯНЗ - затраты на выплату пособий по инвалидности у больных ИБС.

Анализ «затраты - эффективность» проведен с определением критерия CEA по формуле: CEA=DC+АС/Ef, где DC -прямые затраты на лечение больных ИБС, АС -непрямые затраты на лечение больных ИБС, Еf -показатель эффективности их лечения. В качестве критериев эффективности для данного анализа выбрано три показателя, отражающие цели лечения стабильной стенокардии в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК, 2004г.: 1) процент снижения уровня холестерина в течение периода наблюдения (как показатель, значимый для прогноза больных); 2) процент снижения частоты приступов стенокардии (как показатель, во многом определяющий качество жизни пациентов); 3) доля пациентов, достигших целевых уровней АД (как показатель значимый и для прогноза, и для качества жизни больных).

АВС, VEN и частотный анализ - взаимодополняющие фармако-экономические методики, позволяющие оценить рациональность распределения затрат в зависимости от уровня прогностической значимости используемых лекарственных препаратов. В результате становится очевидным, какая доля средств (А-80%; В-15%; С-5%) тратится на V- жизненно важные (vitalilty), E - необходимые (essensial), N - не жизненно важные (non vitalilty), и как часто используются те или иные препараты.

Методы статистического анализа результатов исследования. Компьютерный анализ результатов исследования проводили, используя пакета прикладных статистических программ SAS, с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Для «количественных» показателей рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего. Для «качественных» и «порядковых» показателей, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно. При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты ОГ и ГС исходно не различались по основным клинико-демографическая критериям. Возраст пациентов составили 47 - 65 лет (средний составил 59,9±0,42 лет). Мужчины 59%, женщины - 41%. Длительность стенокардии у больных составляла от 1 до 25 лет, в среднем- 6,1±0,49 лет. ИМ перенесли 50% больных. Операции реваскуляризации миокарда были проведены у 27% пациентов (АКШ - 11, ТЛБА - 16 больных).

Установлена высокая частота распространенности кардиоваскулярных ФР среди обследованных больных ИБС (Таблица 1). АГ имела место у 85% больных, ДЛП (любой из показателей: ОХС>4,5 ммоль/л; ХС ЛНП>2,5 ммоль/л, ХС ЛВП<1,1 ммоль/л, ТГ>1,7ммоль/л) > 90% больных, ожирение отмечали у четверти, а избыточная МТ более, чем у половины пациентов. СД страдали 20% и 26%, курили 42% и 36% больных, в ОГ и ГС, соответственно. Клинически значимая тревога (НADS-А) была выявлена почти у 40% больных, выраженная депрессивная симптоматика (НADS-D) зарегистрирована у 44% и у 28% пациентов в ОГ и ГС, соответственно.

Таблица 1.

Кардиоваскулярные факторы риска у включенных в исследование больных

Параметр	Основная группа (n = 50)	Группа сравнения (n =50)	p
АГ	40 (80%)	45 (90%)	нд
САД, мм рт.ст.	150,3±2,5	150,7±2,0	нд
ДАД, мм рт.ст.	88,4±1,7	89,6±1,2	нд
ДЛП	49 (98%)	47 (94%)	нд
ИМТ, кг/мІ	28,6±0,6	28,6±0,5	нд
Избыточная МТ (ИМТ 25-29,9кг/мІ)	25 (50%)	29 (58%)	нд
Ожирение (ИМТ?30кг/мІ)	14 (28%)	12 (24%)	нд
СД	10 (20%)	13 (26%)	нд
Курение на момент включения	21 (42%)	18 (36%)	нд
НADS-А ?10 баллов	23 (46%)	19 (38%)	нд
НADS-D?10 баллов	22 (44%)	14 (28%)	нд

Примечание: данные для «количественных» показателей представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m); для «качественных» и для «порядковых» показателей указывается частота выявления показателя в абсолютных числах и в процентах.

Динамика медицинской информированности пациентов. Исходный уровень информированности больных в обеих группах в целом составил 35,09±1,33 балла. Изменения уровня знаний обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика информированности больных о заболевании и факторах риска

Уровень знаний в баллах
Группа	исходно	сразу после обучения	через 6 мес.	через 12 мес.
Основная группа	35,9±1,3	49,9±0,7*	48,3±0,8*	47,2 ±0,8*†
Группа сравнения	34,7±1,3	----	37,5±1,1	37,8±1,2

Примечание: данные для «количественных» показателей представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m); * - р<0,05 - по сравнению с исходным уровнем,

† - р<0,05 для межгрупповых различий

В результате обучения пациентов в ОГ уровень информированности повысился с 35,9±1,3 до 47,2±0,8 баллов, на 31,5% (р<0,05). В ГС уровень информированности за период наблюдения достоверно не изменился.

После обучения в ОГ значимо увеличилась доля больных, умеющих распознавать и правильно купировать приступ стенокардии с 58 до 86% (р<0,001). В ГС достоверных изменений не произошло. Исходно знали, что вызывать СП необходимо, если приступ болей в груди не купируется >20 мин, лишь четверть пациентов в обеих группах - 25% и 26%, в основной и ГС, соответственно. В ОГ сразу после обучения об этом помнили 94% больных, через 12 месяцев 80% (p<0,05 по сравнению с исходными данными). В ГС через год наблюдения этот показатель не превысил 32%.

Определение динамики уровня информированности пациентов о немедикаментозных методах коррекции ФР показало что, в группе обучения увеличилась доля пациентов, знающих целевой уровень АД с 60% до 92%(p<0,005), ОХС и липидов крови с 18% до 56% (p<0,005), увеличилось количество больных регулярно измеряющих АД с 36% до 56% (p<0,1), знающих и применяющих простейшие элементы управления стрессом с 8% до 22% (p<0,1). Уменьшилась доля больных ведущих малоактивный образ жизни с 74% до 36%; (p<0,05). Увеличилось число больных, соблюдающих принципы здорового питания. Снизилась частота потребления животного жира с 68% до 44% (p<0,05) и ХС с пищей с 78% до 52% (p<0,025), реже выявлялся недостаток потребления овощей, фруктов, пектиновых волокон и клетчатки -70% vs 40% (p<0,001).

При оценке приверженности пациентов медикаментозному лечению установлено, что, несмотря на тяжесть заболевания, исходно только 62% и 64% больных в ОГ и ГС, соответственно, постоянно использовали ЛС. После занятий в Школе все пациенты ОГ стали принимать рекомендованную терапию (p<0,001). В течение 12 месяцев количество таких больных несколько уменьшилось, тем не менее, к концу периода наблюдения 88% больных ОГ принимали терапию (p<0,01). В ГС достоверной динамики не наблюдалось.

Динамика ФР. Обучение больных ИБС в Школе сопровождалось лучшим контролем АД за период наблюдения (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика АД и ЧСС в группах исследования (M±m)

	Основная группа (n = 50)	Группа сравнения (n =50)
	исходно	6 мес	12 мес	исходно	6 мес	12 мес
САД, мм рт.ст.	150,3±2,5	130,0±1,8*†	134,4±2,5*†	150,68±2,0	143,1±2,3**	147,5±2,0
ДАД, мм рт.ст	88,4±1,7	83,5±1,7*	83,2±1,5*†	89,6±1,2	88,3±1,4**	89,9±1,7
ЧСС, уд. в мин.	70,3±1,4	67,7±1,2**	68,2±1,3†	70,8±1,3	70,3±1,5	73,3±1,5**

Примечание:* - p<0,001, **- p<0,01, по сравнению с исходными данными; † - p<0,01 для межгрупповых различий

На рисунке 1 представлено изменение доли пациентов с целевыми значениями АД за 12 месяцев исследования.



Примечание:* - p< 0,001, по сравнению с исходным уровнем.

Рис. 1 Частота достижения целевых значений АД за период наблюдения.

10,0% (n=4) больных АГ в ОГ и 4,4% (n=2) в ГС имели целевые значения АД исходно. После обучения достоверно увеличилось количество больных с целевым уровнем АД (<140/90мм рт. ст. и <130/80 мм рт. ст. для больных СД): через 6 месяцев - 60%(n=24), через 12 месяцев - 42,5% (n=17) (p<0,001). В ГС через 6 месяцев наблюдения доля больных АГ, достигших целевого уровня АД, также увеличилась до 24,4% (n=11) (p<0,01), но через 12 месяцев, только у 6,7% (n=3) сохранились целевые показатели АД.

В таблице 4 представлена динамика показателей ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ плазмы в группах сравнения в течение 12 месяцев наблюдения.

Таблица 4.

Динамика показателей липидного профиля (M±m)

Показатель	Основная группа (n = 50)	Группа сравнения (n =50)
ммоль/л	исходно	6 месяцев	12 месяцев	исходно	6 месяцев	12 месяцев
ОХС	6,61±0,1	5,00±0,2**†	5,11±0,1**†	6,41±0,2	5,75±0,1**	5,96±0,2**
ХС ЛНП	4,03±0,1	2,93±0,1**†	3,14±0,1**†	4,09±0,2	3,62±0,1**	3,77±0,1*
ХС ЛВП	1,25±0,04	1,16±0,03*	1,16±0,03*	1,16±0,03	1,14±0,04	1,25±0,1
ТГ	1,81±0,1	1,64±0,09*	1,65±0,1*	1,88±0,1	1,79±0,1	1,89±0,1

Примечание: *-p <0,01, **- p<0,001, по сравнению с исходным уровнем; † - p<0,001 для межгрупповых различий

Как видно в ОГ позитивная динамика показателей липидного спектра крови значительно более выражена. Различия между группами сохранялись достоверными в течение всего периода наблюдения.

На рисунке 2 представлена динамика в отношении достижения целевых уровней ЛП крови (ОХС<4,5 ммоль/л; ХС ЛНП<2,5 ммоль/л, ХС ЛВП>1,1 ммоль/л, ТГ<1,7ммоль/л) за 12 месяцев исследования.

Примечание: * - p< 0,05 по сравнению с исходным уровнем.

Рис. 2 Частота достижения целевых значений ЛП за период наблюдения.

После обучения в ОГ доля больных с целевыми значениями всех показателей ЛП существенно увеличилась и составляла 34% (p<0,001) через 6 месяцев и 20% через 12 месяцев (p<0,025). В ГС изменений данного показателя не выявлено.

Исходно 42% больных в ОГ и 36% - в ГС курили. Средняя длительность курения составила 30,61±2,07 и 34,79±2,18 лет, соответственно. В ОГ после обучения в Школе здоровья 2 пациента отказались от курения (9,5% от исходно куривших), кроме того, достоверно уменьшилось количество выкуриваемых сигарет в сутки (рисунок 3). В ГС статистически значимых изменений в статусе курения за период наблюдения не произошло.

Примечание:* - p< 0,001 по сравнению с исходным уровнем.

Рис. 3 Изменение среднего количества выкуриваемых сигарет в период наблюдения.

Динамика ИМТ, а также уровня гликемии в обеих группах за период исследования была несущественной.

Динамика клинического статуса. Динамика частоты приступов стенокардии в группах исследования представлена на рисунке 4. Частота приступов стенокардии на фоне лечения за период наблюдения снизилась в обеих группах, но в ОГ динамика была в два раза более существенной.

Примечание: p< 0,001 по сравнению с исходным уровнем; # - p< 0,001 - для межгрупповых различий.

Рис. 4 Динамика частоты приступов стенокардии в неделю за период наблюдения.

В ОГ за период исследования достоверно уменьшилась потребность в приеме нитроглицерина (с 7,66±1,73 доз НГ в неделю до 3,36±0,82 через 6 месяцев (p<0,05) и до 3,70±0,73 через 12 месяцев (p<0,01)). В ГС достоверного уменьшения в необходимости использования НГ среди больных не выявлено. Для межгрупповых различий в динамике показателя за период наблюдения p<0,05.

В ОГ ИСР интенсивности приступов стенокардии, рассчитанный по методике G. Astaldi, L. Verga (1957), через 6 месяцев уменьшается с 2,08±0,15 баллов до 1,28±0,12 балла (p<0,001), через 12 месяцев происходит увеличение ИРС до 1,86±0,14 балла. В ГС наблюдается тенденция к усилению ИРС при стенокардии с 1,82±0,14 до 2,1±0,15 баллов. Для межгрупповых различий в динамике показателя p<0,001.

В группе обучения произошло достоверное уменьшение ЧСС с 70,32±1,37 уд/мин до 67,66±1,18 уд/мин через 6 месяцев (p<0,05) и 68,24±1,28 уд/мин через 12 месяцев. В ГС в течение 12 месяцев среднее значение ЧСС достоверно не изменилось. Достоверной оказалась разница в динамике данного показателя между группами (p<0,05).

Динамика психологического статуса. Исходно частота тревожной симптоматики была сопоставимы в группах исследования. В ОГ уменьшилось количество пациентов с клинически значимой тревожной и депрессивной симптоматикой.

Число пациентов с клинически выраженной тревогой уменьшилось вдвое: с 47% до 22% (p<0,05). Это уменьшение сохранялось на всем протяжении периода наблюдения.

Несмотря на то, что в ОГ исходно оказалось достоверно больше пациентов с клинически значимой депрессивной симптоматикой, через 6 месяцев после обучения число таких пациентов сократилось с 44,8% до 22% (p<0,05), а концу года наблюдения ОГ и ГС не отличались по данному признаку. Динамика показателей психологического статуса больных за период исследования приведена на рисунках 6 и 7.

Примечание: *- p<0,05 по сравнению с исходным уровнем.
Рис.6 Частота клинически значимой тревожной (НADS-A) симптоматики за период наблюдения		Рис. 7 Частота клинически значимой депрессивной (НADS-D) симптоматики за период наблюдения

В ГС достоверных изменений психологического статуса больных по данным HADS в течение периода исследования зафиксировано не было.

С учетом негативного влияния на прогноз ИБС тревожной и депрессивной симптоматики, описанная выше динамика психологического статуса пациентов, прошедших обучение, представляется важной для улучшения прогноза больных.

Динамика КЖ, связанного со здоровьем является важным критерием эффективности медицинского вмешательства. На рисунках 8 и 9 показана динамика обобщенных суммарных показателей физического (PCS) и психологического здоровья (MCS) в группах исследования.

Примечание: *- p<0,05 по сравнению с исходным уровнем.
Рис. 8 Динамика обобщенного показателя физического здоровья за период наблюдения		Рис. 9 Динамика обобщенного показателя психического здоровья за период наблюдения

Исходно параметры КЖ в группах достоверно не различались. Через 12 месяцев после обучения в ОГ улучшились показатели по шкалам физического функционирования (PF) (p<0,05), интенсивности боли (BP) (p<0,05), жизнеспособности (VT) (p<0,02), социального функционирования (SF) (p<0,05), психическому здоровью (MH) (p<0,05). В ГС статистически значимых изменений по шкалам SF-36 зафиксировано не было.

В ОГ через 12 месяцев наблюдается достоверное улучшение общего показателя PCS с 39,07 до 43,4 (p<0,05). Обобщенный показатель MCS также достоверно выше исходного в течение всего периода наблюдения (54,08 балла исходно vs 58,5 балла через 12 месяцев (p<0,05)). У больных в ГС общая оценка физического и психологического состояния не изменилась.

Показатели медико-социальной эффективности. Динамика медико-социальных показателей представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика медико-социальных показателей за период наблюдения

Показатель	Основная группа n=50	Группа сравнения n=50	p -межгруп. различия
	12 мес до исследован	период наблюдения	12 месяцев до исследования	период наблюдения
Среднее количество обращений в пол-ку	14,9±1,2	13,3±0,9*	13,2±1,2	14,4±1,1*	p<0,05
Средняя частота вызовов «СП»в год	1,2±0,2	0,5±0,1	1,2±0,2	1,2±1,2	p<0,01
Количество госпитализаций	28	22	27	26
Среднее число дней стационар. лечения	27,9 ± 1,5	20,9 ± 1,3	25,7 ± 1,3	26,4± 1,3	p<0,05
Доля больных, с инвалидностью	35	70%	36	72%	27	58%	33	66%	p<0,05
Новые случаи инвалидности	__	1	2%	__	6	12%	p<0,05

Примечание: * - Д = -1,68±1,14 в ОГ, Д = 1,24±0,62 в ГС;

данные для «количественных» показателей представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m); для «качественных» и для «порядковых» показателей указывается частота выявления показателя в абсолютных числах и в процентах.

После обучения значимо уменьшается количество амбулаторных посещений, средняя частота вызовов «Скорой помощи» в ОГ снижается почти вдвое, достоверно уменьшается число дней стационарного лечения, количество госпитализаций. При сравнении количества новых случаев стойкой утраты трудоспособности в ОГ выявлен только 1 случай, в ГС - 6 случаев инвалидности.

Анализ структуры затрат на медикаментозную терапию. ABC, VEN и частотный анализ выявил рост затрат на медикаментозную терапию (на 53,3% в основной, и на 21,6% в ГС). Но в ОГ это сопровождалось оптимизацией структуры затрат. Увеличилась доля затрат на статины с 23,4% до 40,3% и в-блокаторами с 8,9% до 14,0%, влияние которых на прогноз больных стабильной стенокардией убедительно доказано. В ГС затраты на статины снижаются с 26,8% до 21,5%. В ОГ уменьшаются затраты на нитраты с 16,1% до 4,6%. Это позволяет предположить, что на фоне более рациональной антиангинальной терапии в-блокаторами и АКК менее выражены симптомы стенокардии у больных группы вмешательства. В ГС снижение затрат на пролонгированные нитраты менее выражено - с 11,7% до 8,7%. В ОГ уменьшились затраты с 9,9% до 2,8% на препараты, не имеющие прогностического значения для больных стенокардией, такие как, метаболические препараты, БАДы (капиллар, корвалол, пумпан, папазол и др.). В ГС затраты на эту группу препаратов возрастают с 4,9% до 11,5%.

Результаты анализа «Стоимость болезни». На рисунке 10 представлена динамика затрат в группах исследования за период наблюдения.

Рис.10 Динамика затрат в группах исследования за период наблюдения

ЯПЗ на медицинскую помощь, учитывая амбулаторные посещения, вызовы СП, частоту и длительность госпитализаций, в течение периода наблюдения в ОГ сократились на 26,5%. С учетом затрат на организацию Школы здоровья, совокупные ЯПЗ в ОГ уменьшились на 19,5%. В ГС ЯПЗ возросли на 1,76 %. В ОГ затраты на лекарственное обеспечение - СПЗ - в целом возросли на 53,3%, а в ГС - на 21,6%. Это объясняется тем, что после обучения больные более строго соблюдают рекомендации врача, длительно продолжают назначенную терапию, более внимательно следят за целевыми уровнями АД, ОХС. Увеличивается количество принимаемых лекарств. ЯНЗ состояли из затрат на выплату пособий по инвалидности у больных ИБС. ЯНЗ в ОГ возросли на 2,8%, а в ГС рост этих затрат оказался значительно больше - на 22,2%.

Результаты расчета показателя «стоимости болезни» в обеих группах больных представлены в таблице 6.

Таблица 6.

«Стоимость болезни» больных ИБС в группах исследования

Показатель, руб.	Основная группа	Группа сравнения
	Исходно	Через год	Исходно	Через год
ЯПЗ	376 414	303 026	369 303	375 809
СПЗ	355 603	545 219	345 130	419 747
ЯНЗ	899 652	924 744	677 484	828 036
«Стоимость болезни»	1 631 669	1 772 989	1 391 917	1 623 592
Динамика показателя «стоимость болезни»	+8,7%	+16,6%

Показатель «стоимости болезни» больных стабильной ИБС в ОГ в течение периода наблюдения вырос на 8,7% а в ГС рост затрат на ведение больных ИБС оказался в 2 раза больше - на 16,6%.

Анализ «затраты - эффективность». Проведен сравнительный анализ «затраты-эффективность» (Cost-effectiveness analysis) обычной практики ведения пациентов (ГС) и нового организационного подхода (Школа для больных стабильной ИБС - ОГ). В таблице 7 представлены результаты анализа по трем выбранным параметрам эффективности профилактики.

Таблица 7.

Показатель	Основная группа	Группа сравнения
Процент снижения ОХС	22,7%	7,1 %
Затраты на снижение ОХС на 1 %	1 772 989 / 22,7%=78 105,2 руб.	1 623 592 / 7,1% = 228 675 руб.
Процент снижения частоты приступов стенокардии	59,8 %	21,6 %
Затраты на снижение частоты приступов стенокардии на 1 %	1 772 989/59,8%=29 648,6 руб.	1 623592/21,6%=75 868,8 руб.
Доля пациентов, достигших целевого уровня АД	42,5%	6,7%
Затраты на достижение целевого АД у 1% пациентов	1 772 989/42,5%= 41 717 руб.	1 623 592/6,7%=242 327 руб.

Анализ «затраты - эффективность» в группах исследования.

Внедрение обучающей профилактической технологии позволяет сократить экономические затраты на достижение клинических эффектов, значимых для прогноза больных ИБС, стабильной стенокардией:

Затраты, необходимые для снижения на 1% уровня ОХС уменьшились в 2,92 раза;

Затраты, необходимые для снижения на 1% частоты приступов стенокардии снизились в 2,6 раза;

Затраты, необходимые для достижения больными целевого АД сократились в 5,9 раза.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследование было направлено на изучение клинической и социально-экономической эффективности профилактической образовательной технологии - Школа для больных стабильной стенокардией.

Среди больных стабильной стенокардией выявлена высокая частота кардиоваскулярных ФР. Повышение информированности больных позволяет положительно влиять на поведенческие ФР. Более высокий уровень информированности значимо влияет на потребление экзогенного холестерина с пищей - 54,4% vs 33,3% у больных с низким и высоким уровнем информированности (p<0,01). Среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки среди больных с низким уровнем знаний было больше, чем у больных с высоким уровнем 18,04±1,13 vs 11,6±1,90; (p<0,01). Менее информированные пациенты реже используют НГ для купирования стенокардии - 34,3% vs 52,7% у больных с высоким уровнем медицинской информированности; (p<0,1), у них чаще возникают приступы стенокардии по сравнению с больными, показавшими высокий балл -13,4±1,30 vs 9,9±1,37 приступов в неделю (p<0,01). При сравнении показателей АД, ОХС, гликемии, ИМТ достоверных различий между больными с различным уровнем информированности не получено. На степень медицинской грамотности влияет уровень образования. Исследование показало, что уровень знаний различался у больных с высшим и средним образованием (p<0,01). Предполагалось, что на уровень знаний о заболевании оказывает влияние длительность заболевания и перенесенные острые коронарные события. Отмечена тенденция к лучшему уровню знаний у больных с более тяжелым анамнезом, но достоверные отличия отсутствовали.

В результате обучения пациентов в Школе здоровья для больных стабильной стенокардией уровень информированности достоверно повышается с 35,9±1,3 до 47,2±0,8 баллов, на 31,5%.

Проведенное исследование показало, что исходно только 58% больных точно знают, как правильно купировать боль в груди и 25,5% - когда необходимо вызывать СП. После участия в обучающих семинарах большинство пациентов в ОГ получили навыки купирования боли и готовы вовремя обратиться за медицинской помощью (p<0,05- по сравнению с исходным уровнем).

Усиление внимания самих пациентов к собственным ФР улучшает возможность их коррекции. После участия в Школе здоровья ИБС в течение года достоверно уменьшилось количество выкуриваемых больными сигарет в сутки с 16,6±1,5 до 10,9±1,5 (p<0,001). Увеличилась доля больных ведущих активный образ жизни с 36% до 74% в ОГ (p<0,01), соблюдающих принципы рационального питания (p<0,05 для межгрупповых различий в динамике для всех исследуемых алиментарных нарушений).

Применение обучающей методики при амбулаторном ведении больных ИБС приводит к достоверному улучшению клинических показателей, влияющих на прогноз заболевания. В ходе исследования уменьшилась частота приступов стенокардии (p<0,05); снизилась потребность в приеме сублингвального НГ (p<0,01). Положительная динамика связана с влиянием обучения на приверженность лечению. За период наблюдения выявлено достоверное снижение АД, как в ОГ, так и в ГС (p<0,001). Но различия в динамике показателей АД между группами были высоко достоверными (p<0,001). Количество больных достигших целевого значения АД за период наблюдения больше в ОГ (p< 0,001). В литературе неоднократно оценена эффективность Школ для больных АГ. Среди больных стабильной ИБС воздействие обучающей методики на эффективность контроля АД не менее эффективно.

Обучение пациентов благоприятно повлияло на динамику липидов плазмы. У больных достоверно снизился уровень ОХС, как в ОГ, так и в ГС, но в группе обучения динамика снижения показателей ЛП более выражена (p<0,001). Доля пациентов, достигших целевых значений ЛП за период наблюдения, увеличивается с 2% до 24% больных ГО. Нельзя сказать, что эта цифра слишком оптимистична, но в ГС только у 4% больных в конце наблюдения уровни ОХС и липидов плазмы были на уровне целевых значений.

Кардиологическая реабилитация, включающая психологическую поддержку и образовательный компонент, у больных ИБС приводит к статистически значимому улучшению психологического статуса. После обучения уменьшилась доля больных с клинически выраженными симптомами тревоги по шкале HADS с 46,9% до 22,4% (p<0,05). Несмотря на то, что в ОГ исходно было достоверно больше пациентов с клинически значимой депрессивной симптоматикой, через 6 месяцев после обучения число таких пациентов сократилось с 44,8% до 22%, а концу года наблюдения ОГ и ГС не отличались по данному признаку. Многие овладели простейшими методами управления стрессом. Исходно, знали и применяли эти методы только 8% в и 10% человек в ОГ и ГС. Сразу после обучения 56% (p<0,05) больных используют простейшие методы управления стрессом, но через год количество этих пациентов уменьшилось до 22%, но оставалось достоверно выше исходного уровня (p<0,05). В ГС достоверных изменений не выявили. Повышение уровня тревоги и депрессии, снижение навыков управления стрессом к концу периода наблюдения, позволило сделать вывод о необходимости регулярного повторения Школы здоровья для этих больных.

Оценка КЖ имеет определяющее значение при разработке реабилитационных программ для кардиологических больных.

В группе обучения в исследуемый период наблюдается достоверное улучшение PCS по вопроснику SF-36, положительная динамика сохраняется и через год после обучения (p<0,05). Повышение уровня информированности, знание способов улучшения прогноза заболевания, улучшение объективных показателей здоровья приводят к стабилизации психологического состояния пациентов после обучения. После обучения MCS выше исходного в течение всего периода наблюдения (p<0,05). В ГС достоверных изменений не выявили.

Применение профилактических обучающих программ имеет социально-экономическое значение. По данным литературы мероприятия по вторичной профилактике ИБС: реабилитационные обучающие программы, медикаментозная терапия статинами, программы отказа от курения, повышения физической активности, соблюдения средиземноморской диеты, являются экономически обоснованными.

Клинико-экономический анализ показал, что профилактическое обучение позволяет снизить экономические затраты на ведение больных стабильной стенокардией. Рост затрат за период наблюдения в ОГ оказался в 2 раза меньше, чем в ГС - 8,7% vs 16,6%, соответственно. В основном за счет уменьшения ЯПЗ в ОГ - на амбулаторные посещения с 17 415 до 14 661 рублей, госпитализации с 204 303 до 168 105 рублей, вызовы СП с 154 696 до 93 912 рублей, а также с учетом роста ЯНЗ - на выплату пособий по инвалидности в ГС - 22,2% vs 2,8% в ОГ.

Вследствие этого сократились экономические затраты на достижение эффектов, значимых для прогноза больных ИБС со стабильной стенокардией (Российские рекомендации ВНОК-Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Москва, 2004г.). Затраты на снижение ОХС на 1% уменьшились в 2,92 раза; затраты на снижение частоты приступов стенокардии на 1% - в 2,6 раза; уменьшились затраты на достижение целевого уровня АД в 5,9 раз по сравнению с ГС.

За период наблюдения в ОГ увеличиваются СПЗ на медикаментозную терапию. ABC, VEN и частотный анализ показал, что рост СПЗ сопровождался оптимизацией структуры этих затрат. Увеличилась доля затрат на жизненно важные препараты (статины и в-блокаторы). При этом уменьшились затраты на препараты, не имеющие прогностического значения для больных стенокардией, такие как, метаболические препараты, БАД.

Обобщая полученные результаты, необходимо заключить, что обучающая профилактическая технология - Школа для больных ИБС со стабильной стенокардией достоверно повышает уровень медицинской информированности больных, обеспечивает позитивную динамику целого ряда клинических, психологических показателей, уровней кардиоваскулярных ФР, а также интегральных показателей КЖ больных ИБС. Внедрение методики в практику первичного звена здравоохранения экономически обосновано.

ВЫВОДЫ

Обучение больных ИБС со стабильной стенокардией в Школе здоровья достоверно повышает уровень медицинской информированности больных (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Обучение пациентов позволяет повысить навыки самоконтроля заболевания. Через год после обучения 86% больных знают, как купировать приступ стенокардии, когда необходимо вызывать скорую помощь знают 92% больных (p<0,001 по сравнению с исходным уровнем).

Обучение пациентов позволяет модифицировать поведенческие факторы риска у больных ИБС со стабильной стенокардией. Уменьшилась доля больных ведущих малоактивный образ жизни с 74% до 36% (p<0,05); 9,6% из числа курящих пациентов бросили курить. Снизилась частота потребления животного жира с 68% до 44% (p<0,05) и холестерина с пищей с 78% до 52% (p<0,025), реже выявляли недостаток потребления овощей, фруктов, пектиновых волокон и клетчатки -70% vs 40% (p<0,001).

Среди больных, прошедших обучение, достоверно уменьшилась частота приступов стенокардии в неделю с 13,3±1,62 до 5,34±0,97(p<0,001), интенсивность боли (p<0,001), а также потребность в приеме коротких форм нитроглицерина с 7,66±1,73 до 3,70±0,73 (p<0,001).

Внедрение Школы для больных ИБС со стабильной стенокардией позволяет оптимизировать медикаментозное лечение пациентов. В структуре принимаемых лекарств увеличивается доля затрат на препараты с доказанной эффективностью и уменьшаются затраты на биологически активные добавки и метаболические препараты.

Обучение больных ИБС со стабильной стенокардией обеспечило достоверное улучшение контроля уровня артериального давления, показателей липидного спектра крови. В основной группе и группе сравнения, 42,5% и 6,7%, соответственно, больных поддерживали артериальное давление на уровне целевых значений через год наблюдения (p<0,001). У 20% vs 4% пациентов в основной группе и группе сравнения, соответственно, были достигнуты целевые уровни липидов крови (p<0,05).

В группе обучения за период наблюдения достоверно уменьшилось количество больных с клинически значимой тревожной и депрессивной симптоматикой (p<0,05), а также повысились, как отдельные, так и интегральные показатели качества жизни больных (p<0,05).

Обучение больных ИБС со стабильной стенокардией позволяет уменьшить затраты на снижение уровня общего холестерина на 1% в 2,92 раза; снизить затраты на снижение частоты приступов стенокардии на 1% в 2,6 раза; уменьшить затраты на достижение больными целевого уровня артериального давления в 5,9 раза.

Внедрение в практику первичного звена здравоохранения новой профилактической технологии - Школа здоровья для больных стабильной стенокардией экономически обосновано. Экономический эффект обусловлен достоверным уменьшением числа амбулаторных посещений (p<0,05), вызовов скорой помощи (p<0,01), госпитализаций (p<0,05) и новых случаев стойкой утраты трудоспособности (p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации вторичной профилактики и реабилитации больных ИБС в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения целесообразно внедрение медицинской профилактической услуги - Школа для больных ИБС со стабильной стенокардией.

Учитывая клиническую, медико-социальную, экономическую эффективность изученного профилактического вмешательства целесообразно включение новой профилактической услуги Школа для больных ИБС со стабильной стенокардией в Отраслевой классификатор "Сложные и комплексные медицинские услуги" (ОК N 91500.09.0002-2001).

В целях эффективной вторичной профилактики ИБС в рамках структурированных занятий в Школе здоровья следует придавать особое значение обучению пациентов навыкам купирования стенокардии и помощи при острых состояниях. Во время работы с пациентами целесообразно усилить акценты при обсуждении методов управления стрессом, коррекции уровней липидов плазмы. Важным аспектом обучения пациентов является формирование приверженности медикаментозному лечению.

Учитывая снижение медицинской информированности больных о ФР, способах их коррекции целесообразно регулярное повторение обучающих циклов для пациентов с диагнозом ИБС (1 раз в год) или поддерживающее профилактическое консультирование в ходе очередных амбулаторных посещений.

Размещено на Allbest.ru

...