Состав тела и маркеры жирового метаболизма у женщин в постменопаузе с разным 10-летним риском фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Состав тела и маркеры жирового метаболизма у женщин в постменопаузе с разным 10-летним риском фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний

Птичкина Полина Александровна

Москва - 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук	Скрипникова И.А.
Доктор медицинских наук, профессор	Колтунов И.Е.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАЕН, в.н.с. отдела изучения биохимических маркеров риска хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России	Перова Н.В.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России	Адашева Т.В.
Ведущая организация: народов» (г.Москва)	ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы
Защита диссертации состоится «23» января 2013г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России по адресу: 101990, г.Москва, Петроверигский пер., д.10, стр.3.
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Автореферат разослан «_____» ____________ 2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук	Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АО - абдоминальное ожирение ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ДАД - диастолическое артериальное давление ДЛП - дислипидемия ДРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ЖТ/ЖК - жировая масса в туловище (кг) /жировая масса в конечностях (кг) ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела МТ - масса тела МПК - минеральная плотность кости ОБ - окружность бедер ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин ОЩФ - общая щелочная фосфатаза САД - систолическое артериальное давление СД 2 - сахарный диабет 2 типа СО - стандартное отклонение ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССЗ-АС - сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом	ССР - сердечно-сосудистый риск ТГ - триглицериды ТТ/ТК - тощая масса в туловище(кг) /тощая масса в конечностях (кг) ФР - фактор(ы) риска ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation FRAX - Fracture Risk Assessment Tool.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни системы кровообращения и остеопороз относятся к ХНИЗ с высокой степенью риска преждевременной смерти (Насонов Е.Л., 2002; Оганов Р.Г. и др., 2002; Wenger NK, 1985; Riggs BI, et al., 1995). В последние годы найдено много общего между ССЗ-АС и остеопорозом. В эпидемиологических, проспективных исследованиях было убедительно показано нарастание частоты остеопороза и переломов у пациентов с уже имеющимися ССЗ (den Uyl D, et al., 2011). У женщин частота этих заболеваний значительно возрастает в позднем постменопаузальном периоде. Их развитию, помимо дефицита эстрогенов, способствуют общие для ХНИЗ ФР, среди которых важную роль играет МТ. Давно установлена положительная связь между избыточной МТ, ожирением и развитием ССЗ-АС у ранее здоровых людей. Причем, в последние годы бомльшее значение придается АО, а не ИМТ. Избыточная МТ является важным фактором, предрасполагающим к развитию ДЛП, СД 2, АГ и обуславливающим высокую частоту коронарных и церебральных эпизодов у тучных людей (Дедов И.И. и др., 2004; Hubert HB, et al., 1983). Однако в последнее время в крупных исследованиях и при мета-анализе с участием больных ИБС было продемонстрировано, что наименьшая сердечно-сосудистая смертность отмечалась у пациентов с избыточной МТ (ИМТ=25-29 кг/мІ) и значимо увеличивалась у пациентов с низкой МТ (ИМТ<20 кг/мІ) (Romero-Corral A, et al., 2006; Mak KH, et al., 2009). Такой парадокс можно объяснить наличием других важных, но пока недостаточно изученных факторов, возможно, продуктов метаболизма жировой ткани или влиянием других компонентов в составе тела, таких как безжировая и костная масса.

МТ играет большую роль в развитии остеопении и переломов. Низкая МТ является независимым от МПК ФР остеопороза (Спиртус Т.В. и др., 1997; De Laet C, et al., 2005). Влияние избыточной МТ на костную массу пока не определено. С одной стороны, в исследованиях была отмечена прямая корреляция МПК с МТ, с другой стороны, было обнаружено, что >50% женщин с остеопенией и остеопорозом в постменопаузе имели ИМТ?30,0 кг/мІ (Скрипникова И.А., 2008; De Laet C, et al., 2005). Позднее появились работы, свидетельствующие о том, что компоненты тела - жировая и тощая массы не одинаково влияют на МПК. Высказывалось мнение, что протективную роль в отношении скелета играет нагрузка весом, обусловленная размерами самого скелета, мышечной массой, связочным аппаратом и внутренними органами, в то время как увеличение количества жировой ткани способствует потере костной массы (Goulding A, et al., 2000; Bakker I, et al., 2003; Ackerman A, et al., 2006; Capozza RF, et al., 2008). Поскольку жировая ткань является активным эндокринным органом, она может влиять на костную массу самостоятельно или опосредованно - через продукцию адипокинов. Однако, на сегодняшний день этот вопрос остается открытым. Из известных адипокинов, синтезируемых жировой тканью, наиболее значимое влияние на костный метаболизм и сосудистую стенку оказывают лептин и адипонектин.

Представляется актуальным и своевременным изучение состава тела и уточнение роли разных его компонентов, в частности жировой массы, в формировании рисков ССЗ-АС и остеопороза. Не менее важным является изучение функции метаболитов жировой ткани в снижении костной массы у женщин в постменопаузе с целью выявления общих прогностических маркеров ССЗ-АС и остеопороза.

Цель исследования: изучить взаимосвязь между жировой, тощей массой, МПК и адипокинами у женщин в постменопаузе с разным 10-летним риском фатальных осложнений ССЗ по шкале SCORE.

Задачи исследования:

Изучить состав тела (количество жировой, тощей и костной массы) у женщин с разным ССР методом рентгеновской денситометрии.

Охарактеризовать распределение жировой и безжировой массы у женщин в зависимости от 10-летнего риска фатальных осложнений ССЗ.

Определить ассоциации МПК с различными компонентами состава тела. сердечный риск постменопауза жировой

Оценить уровни адипокинов у женщин в разные периоды постменопаузы и их связь c жировой, безжировой и костной массами.

Исследовать ассоциации липидного профиля с МПК и компонентами состава тела.

Научная новизна. Впервые в России проведено денситометрическое исследование состава тела и МПК у женщин с низким и повышенным 10-летним риском фатальных осложнений ССЗ. Показано, что у женщин со SCORE?1% доля жировой массы в теле была значимо выше, а тощей и костной массы - достоверно ниже в сравнении с женщинами со SCORE<1%. Изучена взаимосвязь жировой и безжировой массы с МПК у женщин в постменопаузе и установлено, что количество жировой массы не влияет на состояние костной ткани, а безжировая масса имеет прямую связь с МПК. Показана роль лептина как маркера остеопороза.

Практическая значимость. В ходе исследования получены объективные данные о количественном составе тела у женщин с разной степенью ССР, о взаимоотношениях жировой, безжировой МТ и МПК, об ассоциации адипокинов и липидного профиля с МПК. Особенности состава тела, заключающиеся в снижении доли безжировой массы в туловище, независимо от количества жировой массы, ассоциируются с низкой костной массой и повышенным ССР и являются показанием для их оценки. Лептин выступает, как самостоятельный маркер МПК и может быть использован как дополнительный показатель в оценке риска остеопороза. Более высокие уровни ОЩФ и ХС ЛВП ассоциируются с низкой МПК и являются поводом для оценки состояния костной ткани.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отдела профилактики остеопороза ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России.

Апробация работы состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России по апробациям кандидатских диссертаций 20 сентября 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в журналах, входящих в Перечень ВАК.

Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены на следующих научных форумах: Российский национальный конгресс кардиологов, г.Москва, октябрь 2011г.; European congress on osteoporosis and osteoarthritis - IOF-ECCEO12, г.Бордо, март 2012г.; конкурс молодых ученых в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», г.Москва, май 2012г.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 123 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, четырех глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 27 отечественных и 221 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В одномоментное исследование были включены 100 женщин в постменопаузе, в возрасте 45-65 лет, подписавшие информированное согласие. Всем пациенткам проводили клинико-инструментальное и биохимическое обследование в амбулаторных условиях ГНИЦПМ. Для выявления ФР остеопороза проводилось анкетирование пациенток с помощью индивидуального вопросника, содержащего следующие сведения:

паспортные и социальные данные

антропометрические параметры: рост, вес, ОТ, ОБ, ИМТ и величина АД

информация о ФР остеопороза:

наличие низкотравматичных переломов шейки бедра, позвоночника, лучевой кости и других локализаций в анамнезе

переломы шейки бедра, позвоночника, лучевой кости и других локализаций у родителей, сестер, братьев после 50 лет

наличие эпизодов иммобилизации в анамнезе

системный прием глюкокортикоидов

стаж курения, потребление алкоголя, физическая нагрузка

потребление продуктов, богатых кальцием и витамином Д

гинекологический статус

индивидуальный анамнез

проводимая сопутствующая терапия.

Критериями исключения были: все клинические проявления атеросклероза, эндокринные заболевания, сопровождающиеся избыточной МТ, заболевания, вызывающие вторичный остеопороз, злокачественные заболевания, прием препаратов, влияющих на костный и жировой обмены, оперативные вмешательства, сопровождающиеся установкой металлоконструкций.

ИМТ рассчитывали как соотношение МТ(кг)/рост(мІ). За нормальную МТ принимали - ИМТ=18,5-24,9 кг/мІ, за избыточную МТ - ИМТ=25-29,9 кг/мІ, за ожирение - ИМТ?30 кг/мІ. АО диагностировали при ОТ?80 см. ССР оценивали при помощи электронной версии шкалы SCORE для стран с высоким уровнем риска: низким риском считался показатель <1%, повышенным риском -? 1%.

Измерение МПК проводили методом ДРА на аппарате Hologic Delphi W в поясничных позвонках (L1-L4) и проксимальном отделе бедренной кости в передне-задней проекции. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз «остеопороз» устанавливали по Т-критерию - количеству СО выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Нормальными показателями МПК считали показатели: -1СО < Т-критерий ? +2,5СО; «остеопения»: -2,5СО < Т-критерий ? -1СО; «остеопороз»: Т-критерий ? -2,5СО. Оценка состава тела проводилась с помощью дополнительной программы «Whole body» на том же денситометре. Для разделения жировой и безжировой массы в туловище и конечностях использовались стандартные границы, установленные производителем прибора. Коэффициент вариации для измерения жировой, тощей, костной масс и МПК был <1,5%. Для оценки распределения жировой и тощей масс были введены соотношения: ЖТ/ЖК и ТТ/ТК и приняты два медианных порога - для соотношения жировых масс - «1,0», для соотношения тощих масс - «1,15». Соотношение ЖТ/ЖК>1,0 свидетельствовало о преобладании жировой массы в туловище, а соотношение ТТ/ТК>1,15 - о преобладании тощей массы в туловище.

Однократное определение липидного профиля, креатинина, ОЩФ в крови проводилось на автоанализаторе «Konelab-20» (Thermo Electron Corporation, Финляндия), сывороточный кальций и глюкоза крови - на автоанализаторе «Sapphire-400» (Япония). Показатели кальций-фосфорного обмена и креатинина исследовались с целью дифференциальной диагностики с другими остеопатиями, исследование уровня глюкозы в крови определялось для исключения эндокринологических заболеваний. Маркеры жирового метаболизма: лептин и адипонектин определялись в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа наборами Human Leptin ELISA (Diagnostics Biochem Canada Inc.) и Human Adiponectin ELISA (BioVender).

При статистической обработке данных использовали пакет прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., USA), включающий стандартные алгоритмы вариационной статистики, различные параметрические и непараметрические критерии проверки гипотез. Для анализа корреляционной связи между показателями использовались коэффициенты линейной корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки вклада ряда клинико-инструментальных и лабораторных показателей в снижение костной массы было использовано регрессионное моделирование с расчетом многомерных пошаговых регрессий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Повышенный риск ССЗ-АС (SCORE?1%) был выявлен у 51 пациентки. В зависимости от степени ССР все пациентки были разделены на 2 группы (таблица 1).

Таблица 1

Клинико-инструментальная характеристика пациенток.

Параметры	Среднее значение ± у	p
	SCORE<1% (n = 49)	SCORE?1% (n = 51)
Возраст (лет)	53,0 ± 3,8	58,6 ± 3,3	<0,001
Вес (кг)	73,0 ± 12,5	77,4 ± 13,9	<0,1
Рост (см)	163,1 ± 5,9	160,4 ± 4,8	<0,05
ИМТ (кг/мІ)	27,4 ± 4,3	30,1 ± 5,2	<0,01
ОТ (см)	84,8 ± 10,4	92,5 ± 11,6	<0,001
ОБ (см)	106,0 ± 8,6	109,1 ± 9,9	н/д
САД (мм.рт.ст.)	115,0 ± 11,9	126,6 ± 13,9	<0,001
ДАД (мм.рт.ст.)	73,1 ± 9,5	80,4 ± 8,7	<0,001
Количество жировой массы (%)	38,16 ± 5,1	41,68 ± 4,6	<0,001
ЖТ/ЖК	1,03 ± 0,23	1,17 ± 0,25	<0,01
Количество тощей массы (%)	58,98 ± 4,9	55,86 ± 4,4	<0,01
ТТ/ТК	1,15 ± 0,06	1,13 ± 0,06	<0,05
Содержание костного минерала (%)	2,86 ± 0,3	2,46 ± 0,3	<0,001
МПК L1-L4 (г/смІ)	0,94 ± 0,1	0,86 ± 0,1	<0,01
МПК шейки бедра (г/смІ)	0,78 ± 0,1	0,75 ± 0,1	н/д
МПК проксимального отдела бедра (г/смІ)	0,93 ± 0,1	0,91 ± 0,1	н/д
ОХС (ммоль/л)	5,68 ± 0,85	6,1 ± 1,0	<0,05
ХС ЛНП (ммоль/л)	3,6 ± 0,78	4,06 ± 0,93	<0,05
ХС ЛОНП (ммоль/л)	0,53 ± 0,24	0,61 ± 0,22	<0,1
ХС ЛВП (ммоль/л)	1,5 ± 0,25	1,42 ± 0,32	н/д
ТГ (ммоль/л)	1,16 ± 0,53	1,34 ± 0,5	<0,1
Лептин (нг/мл)	37,2 ± 19,1	49,0 ± 18,6	<0,01
Адипонектин (мкг/мл)	14,6 ± 4,7	14,9 ± 4,6	н/д

Примечание: н/д - недостоверно.

Группы достоверно отличались по основным антропометрическим показателям. В группе женщин со SCORE?1% были достоверно выше показатели САД и ДАД, процентное содержание жировой массы, ЖТ/ЖК, уровни ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛОНП, ТГ, а так же концентрация лептина в сыворотке крови. В то время как у женщин со SCORE<1% были выше показатели процентного содержания костной, тощей массы, ТТ/ТК, а так же МПК поясничного отдела позвоночника.

У женщин в постменопаузе как повышенный ССР (p<0,001), так и низкая МПК (p<0,01) ассоциировались с продолжительностью постменопаузы (рисунок 1).

Примечание: *-p<0,01; **-p<0,001 - статистическая достоверность различий между группами женщин с разной длительностью постменопаузы.

Рис.1 Взаимосвязь между МПК и повышенным ССР (по шкале SCORE) в зависимости от длительности постменопаузы.

У женщин с повышенным риском ССЗ чаще встречалось ожирение, определяемое по ИМТ, чем у женщин с низким риском ССЗ. Частота избыточной МТ в группах достоверно не отличалась (рисунок 2).

Примечание:*-p<0,01-статистическая достоверность различий между группами женщин с разным ССР.

Рис. 2 ИМТ у постменопаузальных женщин с разным ССР (по шкале SCORE).

У женщин со SCORE?1% достоверно чаще выявлялся остеопороз, в то время как у женщин со SCORE<1% - нормальная МПК. Частота распространения остеопении в группах не отличалась (рисунок 3).

Примечание: *-p<0,001 - статистическая достоверность различий между группами женщин с разным ССР (по шкале SCORE).

Рис. 3 Ассоциации МПК и ССР среди постменопаузальных женщин.

В многомерном регрессионном анализе, с поправкой на возраст, ИМТ, количество тощей и жировой массы, была подтверждена достоверность отрицательной связи ССР c МПК поясничного отдела позвоночника - в=- 0,0188 (p=0,0457), что свидетельствовало о самостоятельном эффекте повышенного ССР на снижение МПК (таблица 4).

У женщин в постменопаузе с разным ССР так же найдены различия и в составе тела. У женщин со SCORE?1% доля жировой массы была значимо выше, а тощей и костной массы - достоверно ниже в сравнении с женщинами со SCORE<1% (рисунок 4).

Примечание: *-р<0,01; **-p<0,001 - статистическая достоверность различий между группами женщин с разным ССР.

Рис. 4 Состав тела у женщин с разным ССР (по шкале SCORE).

Наиболее существенные сдвиги в составе тела произошли у женщин через 10 лет после наступления менопаузы. Уменьшение тощей массы происходило в основном в туловище, в то время как количество безжировой массы верхних и нижних конечностей достоверно не изменилось. Несмотря на то, что общее количество жировой массы в теле увеличилось незначительно, в туловище отмечался достоверный прирост жировой массы, а в нижних конечностях значимое ее уменьшение (p<0,05) после 10 лет от наступления менопаузы (таблица 2). Полученные результаты свидетельствуют о перераспределении жировой массы в теле, отчетливо заметные в поздней постменопаузе.

Таблица 2

Количество костной, тощей и жировой массы в теле в зависимости от длительности постменопаузы.

Параметры	Длительность постменопаузы
	? 5 лет (n=41)	5 - 10 лет (n=30)	> 10 лет (n=29)
Кол-во костной массы в теле (гр.)	2085*** (2,74%)	1887** (2,57%)	1809*** (2,49%)
Кол-во тощей массы в теле (гр.)	43506* (57,24%)	41022* (55,85%)	39477* (54,39%)
Кол-во тощей массы в нижних конечностях (гр.)	14495 (19,06%)	13665 (18,6%)	13789 (18,99%)
Кол-во тощей массы в туловище (гр.)	21414** (28,17%)	20091* (27,35%)	19240** (26,50%)
Кол-во жировой массы в теле (гр.)	30421* (40,02%)	30544 (41,58%)	31291* (43,12%)
Кол-во жировой массы в туловище (гр.)	15065** (19,81%)	15423 (20,99%)	16375** (22,56%)
Кол-во жировой массы в нижних конечностях (гр.)	10775** (14,17%)	10423 (14,19%)	9247** (12,74%)

Примечание: *-р<0,1; **-p<0,05; ***-p<0,001 - статистическая достоверность различий между группами женщин с разной длительностью постменопаузы.

Была выявлена прямая достоверная корреляция МПК во всех исследуемых отделах скелета с общим количеством жировой и тощей массы в граммах и соотношением ТТ/ТК, в то время, как соотношение ЖТ/ЖК прямо коррелировало с МПК только в проксимальном отделе бедра (таблица 3).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции между МПК и количеством жировой, тощей массы, ЖТ/ЖК, ТТ/ТК.

	Жировая масса (гр.)	Тощая масса (гр.)	ЖТ/ЖК	ТТ/ТК
МПК прокс. отд. бедра	0,52***	0,63***	0,23*	0,22*
МПК шейки бедра	0,48***	0,54***	--	0,21*
МПК L1-L4	0,33***	0,42***	--	0,32**

Примечание: *-p <0,05; **-p <0,01; ***-p<0,001.

В многомерном регрессионном анализе с поправкой на возраст, ИМТ, ССР, положительная корреляция между общей жировой массой и МПК не подтвердилась. Это связано, по-видимому, с тем, что доля жировой массы в составе тела не оказывает самостоятельного эффекта на костную ткань и зависит от присутствия других ФР и продуктов метаболизма жировой ткани. Однако, была подтверждена достоверность связи МПК в поясничном отделе позвоночника и в проксимальном отделе бедра с безжировой массой (таблица 4). На основании полученных данных можно полагать, что тощая масса оказывает самостоятельное действие на МПК.

Таблица 4

Сравнительная значимость ФР снижения МПК

по данным многомерного регрессионного анализа.

Факторы/ маркеры риска	МПК
	поясничный отдел позвоночника	шейка бедра	проксимальный отдел бедра
	в	р	в	р	в	p
Константа б	0,8671	0,0001	0,8177	0,0001	0,5718	0,0006
Возраст	-0,0033	0,0260	-0,0081	0,0003	-0,0056	0,0248
ИМТ	--	н/д	0,0140	0,0001	0,0091	0,0125
SCORE	-0,0188	0,0457	--	н/д	--	н/д
Тощая масса	0,00000924	0,0001	--	н/д	0,00000957	0,0025
Жировая масса	--	н/д	--	н/д	--	н/д

Примечание: уровень значимости факторов при р<0,05. в - коэффициент регрессии; р -достоверность; б - константа в уравнении регрессии; н/д - недостоверно.

Выявлена прямая корреляция процентного содержания жировой МТ и ЖТ/ЖК с наличием АО - r=0,54 и r=0,44 (p=0,001) и повышенным ССР - r=0,28 и r=0,30 (p<0,01), тогда как процентное содержание тощей МТ и ТТ/ТК обратно коррелировали с ССР - r=-0,25 (p<0,01) и r =-0,22 (p<0,05) соответственно.

В настоящем исследовании МПК измерялась в двух отделах скелета: позвоночнике и проксимальном отделе бедра. Остеопороз был выявлен у 24%, остеопения - у 39% женщин.

У обследованных женщин более низкие значения МПК встречались в поясничном отделе позвоночника и зачастую определяли диагноз остеопении или остеопороза (таблица 5). Низкие значения МПК в позвоночнике в сравнении с таковыми в проксимальном отделе бедра были связаны с тем, что у 71% женщин продолжительность постменопаузального периода составила < 10 лет.

Таблица 5

Средние значения МПК в исследованных отделах скелета при разном состоянии костной ткани.

	Норма (n=37)	Остеопения (n=39)	Остеопороз (n=24)
L1-L4	Абс. г/см2 Т-крит, СО	1,04 ± 0,07 -0,029 ± 0,65	0,88 ± 0,06 -1,4 ± 0,56	0,72 ± 0,06 -2,9 ± 0,58
Шейка бедра	Абс. г/см2 Т-крит, СО	0,87 ± 0,09 0,24 ± 0,79	0,729 ± 0,07 -1,07 ± 0,69	0,659 ± 0,09 -1,7 ± 0,83
Проксимальный отдел бедра	Абс. г/см2 Т-крит, СО	1,05 ± 0,09 0,9 ± 0,79	0,88 ± 0,1 -0,46 ± 0,83	0,78 ± 0,08 -1,3 ± 0,68

При распределении пациенток с разным состоянием костной ткани в зависимости от ИМТ было показано, что среди пациенток с низкой МПК - 49% имели избыточную МТ и 27% - ожирение. Среди пациенток с нормальной МПК - 27% имели избыточную МТ и 59,5% - ожирение. Причем, большее число пациенток с потерей костной массы имели ИМТ в диапазоне 25-29,9 кг/мІ и у 78% из них определялось АО.

При анализе изменений уровня адипокинов в периферической крови в зависимости от длительности постменопаузального периода была отмечена небольшая тенденция к снижению концентрации лептина после 10 лет от наступления менопаузы, не достигающая достоверности, а концентрация адипонектина не менялась (таблица 6).

Таблица 6

Уровни адипокинов в крови в зависимости от длительности постменопаузы.

	Длительность постменопаузы	р
	? 5 лет	5 - 10 лет	> 10 лет
Лептин (нг/мл)	42,65	39,78	38,12	н/д
Адипонектин (мкг/мл)	14,82	14,96	14,6	н/д

Примечание: н/д - недостоверно.

Медиана концентрации лептина в сыворотке крови - 40,0 нг/мл. Для комплексной оценки влияния адипокинов на риск развития ССЗ и состояние костной ткани было введено соотношение: «лептин/адипонектин» и медианный порог «3,0». Была отмечена прямая связь лептина и «лептин/адипонектин» с ССР - r=0,32 (p<0,01) и r=0,30 (p<0,05) соответственно, в то время как статистически значимые корреляции адипонектина с ССР отсутствовали.

При анализе корреляционных связей между адипокинами и МПК в исследуемых отделах скелета были выявлены достоверные положительные корреляции между лептином, повышенным соотношением «лептин/адипонектин» и МПК во всем проксимальном отделе бедра и поясничном отделе позвоночника и обратная корреляция адипонектина с МПК в проксимальном отделе и шейке бедра (таблица 7).

Таблица 7

Коэффициенты корреляции между МПК и адипокинами.

	Лептин	Адипонектин	Лептин/ Адипонектин ? 3,0
МПК прокс. отд. бедра	0,34***	-0,25*	0,41***
МПК шейки бедра	0,28**	-0,28**	0,40***
МПК L1 - L4	0,25*	--	0,34*

Примечание: *-p<0,05; **-p<0,01; ***-p<0,001.

Уровень лептина ?40 нг/мл в сыворотке крови был выявлен у 29% пациенток с остеопорозом и у 64% женщин с нормальной МПК (p<0,05).

В регрессионном анализе прямая связь лептина с МПК поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и проксимального отдела бедра осталась высоко достоверной: в=0,0017 (p=0,0151), в=0,0016 (p=0,0119), в=0,0022 (p=0,0021) соответственно, в то время как обратная корреляция адипонектина с МПК всего проксимального отдела бедра не подтвердилась (таблица 10).

Учитывая значимую прямую корреляционную связь между лептином и МПК во всех обследованных отделах скелета можно предположить, что действие жировой массы на костную ткань опосредовано продукцией ее метаболита - лептина.

Наличие остеопороза сопровождалось достоверно более высокими показателями уровней ОХС и ХС ЛВП в крови. Уровни ТГ достоверно не отличались у пациенток с разными показателями МПК (рисунок 5).

Примечание: *-p<0,1; **-p<0,05 - статистическая достоверность различий между группами женщин с разной МПК.

Рис. 5 Распределение липопротеидов в зависимости от МПК.

При оценке связи липидного профиля с костной массой была отмечена обратная корреляция ОХС с МПК в проксимальном отделе бедра и ХС ЛВП с МПК в проксимальном отделе бедра и поясничном отделе позвоночника. Уровень ТГ прямо коррелировал с МПК только в проксимальном отделе бедра (таблица 8).

Таблица 8

Коэффициенты корреляции между МПК и показателями липидного профиля крови.

	ОХС	ХС ЛВП	ТГ
МПК прокс. отдела бедра	-0,27*	-0,38***	0,20*
МПК шейки бедра	--	-0,35***	--
МПК L1-L4	--	-0,26**	--

Примечание: *-p<0,05; **-p<0,01; ***-p<0,001.

После многомерного регрессионного анализа с поправкой на возраст, ИМТ, ТТ/ТК, ОЩФ, достоверность связи была подтверждена только между ХС ЛВП и МПК шейки бедра - в= -0,0689 (p=0,0497).

Определение показателей кальций-фосфорного обмена проводилось с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися снижением костной массы. Уровень отдельных показателей представлен в таблице 9.

Таблица 9

Взаимосвязь показателей кальций-фосфорного обмена с МПК.

Показатель	Нормальная МПК (n=37)	Остеопения (n=39)	Остеопороз (n=24)
Кальций общий (ммоль/л)	2,37 ± 0,16	2,34 ± 0,16	2,37 ± 0,16
Фосфор неорганический (ммоль/л)	1,22 ± 0,13	1,24 ± 0,14	1,25 ± 0,21
ОЩФ (Е/л)	177,7 ± 42,8*	205,3 ± 52,3	212,4 ± 51,2*

Примечание: *-p<0,01 - статистическая достоверность различий между группами женщин с разной МПК.

Средние показатели кальций-фосфорного обмена в группах женщин с разной степенью снижения МПК были в пределах нормы, однако уровень ОЩФ был достоверно выше в группе с остеопорозом (p<0,01).

При анализе связи между показателями кальций-фосфорного обмена и ССР, выявлены достоверно более высокие показатели уровня общего кальция в крови: 2,33±0,14 vs 2,38± 0,17 (p<0,1) и ОЩФ: 177,3±41,8 vs 215,5±51,3 (p<0,001) в группе женщин со SCORE?1%.

В многомерном регрессионном анализе, с поправкой на возраст, ИМТ, ТТ/ТК, ХС ЛВП была подтверждена достоверность связи ОЩФ с МПК в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе и шейке бедра: в= -0,0007 (p=0,0044), в= -0,0006 (p=0,0111), в= -0,0005, (p=0,0175) соответственно.

В многомерном регрессионном анализе так же была подтверждена достоверность связи МПК с длительностью постменопаузы, ТТ/ТК и лептином, что свидетельствовало о их самостоятельном вкладе в формирование риска остеопороза (таблица 10).

Таблица 10

Сравнительная значимость ФР снижения МПК

по данным многомерного регрессионного анализа

Факторы/ маркеры риска	МПК
	поясничный отдел позвоночника	шейка бедра	проксимальный отдел бедра
	в	р	в	р	в	р
Константа б	0,1049	0,3585	0,1087	0,6373	0,1021	0,6938
Длительность постменопаузы	-0,0081	0,0092	-0,0063	0,0077	-0,0070	0,0083
ЖТ/ЖК	--	н/д	--	н/д	--	н/д
ТТ/ТК	0,7921	0,0039	0,6662	0,0062	0,8090	0,0033
Лептин	0,0017	0,0151	0,0016	0,0119	0,0022	0,0021
Адипонектин	--	н/д	--	н/д	--	н/д

Примечание: уровень значимости факторов при р<0,05. в - коэффициент регрессии; р - достоверность; б - константа в уравнении регрессии; н/д - недостоверно.

В то время как длительность постменопаузального периода и более высокая активность ОЩФ определяли степень снижения МПК, тощая масса тела и лептин оказывали протективный эффект в отношении костной ткани. В регрессионном анализе самостоятельный вклад жировой массы, ее распределения, а также уровень адипонектина в сыворотке крови в отношении МПК не нашли подтверждения.

Суммируя вышесказанное, можно отметить высокую частоту повышенного ССР у женщин в постменопаузальном периоде. На фоне эстрогендефицита у женщин наблюдается не только снижение МПК, но и перераспределение жировой и тощей массы в туловище и конечностях. Избыточная МТ и ожирение, определяемое по ИМТ, было выявлено у большинства женщин, как с нормальной, так и сниженной МПК. При исследовании состава тела была показана прямая достоверная корреляция общего количества жировой и тощей массы с МПК поясничного отдела позвоночника и всего проксимального отдела бедра. В ходе многомерного регрессионного анализа положительная связь между долей тощей массы и преимущественным ее распределением в туловище и МПК позвоночника и проксимального отдела бедра осталась высокодостоверной, но в отношении жировой массы эта корреляция не подтвердилась. В то же время, учитывая значимую прямую корреляцию лептина с МПК позвоночника и всего проксимального отдела бедра, можно предположить, что эффект жировой массы на костную ткань опосредован продукцией адипокинов. В исследовании была обнаружена слабая отрицательная связь МПК проксимального отдела бедра с ОХС и положительная связь с ТГ, которая не подтвердилась в многомерном регрессионном анализе. А между ХС ЛВП и МПК во всех измеренных отделах скелета была обнаружена парадоксальная отрицательная связь, которая в регрессионном анализе сохранилась только с МПК шейки бедра. У пациенток с остеопорозом и повышенным ССР были отмечены достоверно более высокие уровни ОЩФ в сыворотке крови.

Результаты, полученные в исследовании, могут быть включены в комплексное обследование пациентов для раннего выявления сочетанной патологии ССЗ-АС и костной ткани.

ВЫВОДЫ

В результате денситометрического исследования количественного состава тела у женщин с разным 10-летним риском фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний выявлены особенности: у женщин со SCORE?1% доля жировой массы достоверно выше (41,68%), а тощей (55,86%) и костной массы (2,46%) ниже, по сравнению с женщинами со SCORE<1% (38,16%, 58,98% и 2,86% соответственно). Низкая костная масса может претендовать на роль маркера повышенного кардиоваскулярного риска.

У женщин в постменопаузальном периоде повышение сердечно-сосудистого риска ассоциируется с увеличением содержания жировой массы в туловище, прямо коррелирующей с абдоминальным ожирением, и с уменьшением количества костной массы во всем теле и безжировой массы преимущественно в туловище.

Количество жировой массы и ее распределение в теле не оказывают эффекта на минеральную плотность кости, в то время как уменьшение количества безжировой массы преимущественно в туловище (при соотношении тощей массы в туловище и конечностях <1,15) может расцениваться как самостоятельный маркер развития остеопороза.

У женщин в разные периоды постменопаузы уровни адипокинов в сыворотке крови не различались. Выявлена прямая связь лептина с жировой массой и обратная - с безжировой. Показан самостоятельный протективный эффект лептина на минеральную плотность кости. Лептин не показал себя как общий маркер в отношении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Уровень лептина в сыворотке крови ?40,0 нг/мл ассоциировался с повышенным сердечно-сосудистым риском и нормальной минеральной плотностью кости. Достоверных ассоциаций адипонектина с компонентами состава тела и кардиоваскулярным риском не обнаружено.

Повышенный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности ассоциируется со сниженной минеральной плотностью кости, очевидно, в связи со способностью липопротеидов высокой плотности осуществлять обратный транспорт холестерина из клеток, в том числе и костных, что ведет к нарушению их функции.

Увеличение активности общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови ассоциируется с повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, и остеопороза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У женщин в постменопаузе со SCORE?1% рекомендуется проведение ДРА с целью ранней диагностики остеопороза.

Женщинам в постменопаузальном периоде наряду с измерением МПК целесообразно проводить исследование состава тела, с помощью которого можно улучшить оценку рисков ССЗ-АС и остеопороза.

Исследование уровня лептина в сыворотке крови дает дополнительную информацию в определении риска остеопороза в отсутствие рентгеновской денситометрии.

Измерение уровня ОХС и его фракций целесообразно не только для оценки риска ССЗ-АС, но и остеопороза. Высокий уровень ОХС и ХС ЛНП являются известными ФР ССЗ, а повышенный уровень ХС ЛВП ассоциирован со сниженной МПК.

Повышение активности ОЩФ в сыворотке крови у женщин в постменопаузе является поводом для оценки риска ССЗ-АС и переломов костей с помощью моделей SCORE и FRAX.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрипникова И.А., Птичкина П.А., Митрохина Т.В., Колтунов И.Е. Метаболические эффекты менопаузы: роль маркеров жирового обмена в развитии остеопороза. Профилактическая медицина 2011;14(2):11-16.

2. Птичкина П.А., Скрипникова И.А., Новиков, В.Е., Метельская В.А., Выгодин В.А., Жабина Е.А. Композитный состав тела, костная масса и адипокины у женщин в постменопаузе с разным кардиоваскулярным риском (SCORE). Остеопороз и остеопатии 2012;1:3-6.

3. Птичкина П.А., Скрипникова И.А., Абирова Э.С., Косматова О.В., Мурашко Л.М., Выгодин В.А., Жезлова А.В. Липидный профиль и состав тела у женщин в постменопаузе. Профилактическая медицина 2012;15(6):36-40.

4. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Митрохина Т.В., Птичкина П.А., Моисеенко С.В., Юренева С.В., Скрипникова И.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин перименопаузального периода в зависимости от наличия или отсутствия менструальной функции и приема заместительной гормональной терапии. Профилактическая медицина 2011;14(2):39-44.

5. Скрипникова И.А., Птичкина П.А., Новиков В.Е., Метельская В.А., Выгодин В.А. Состав тела, минеральная плотность кости и маркеры жирового метаболизма у женщин в постменопаузе с разным кардиоваскулярным риском (SCORE). Материалы научно-практической конференции «Остеопороз - важнейшая мультидисциплинарная проблема здравоохранения XXI века» в рамках Форума остеопороза / Санкт-Петербург 2012;128-132.

6. Скрипникова И.А., Птичкина П.А., Новиков В.Е., Мурашко Л.М., Выгодин В.А., Косматова О.В., Абирова Э.С., Гуманова Н.Г., Меркулова Е.В. Композитный состав тела, костная масса и адипокины у женщин в постменопаузе с разным кардиоваскулярным риском (SCORE). Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» Профилактическая медицина 2012;15(2) (выпуск 2):135.

7. Скрипникова И.А., Косматова О.В., Птичкина П.А., Новиков В.Е., Мурашко Л.М. Ожирение - защита от остеопороза и переломов или фактор риска? Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва;2011;10(6):290.

8. Ptichkina P.A., Skripnikova I.A., Vygodin V.A., Kosmatova O.V., Abirova E.S., Novikov V.E., Murashko L.M. Body composition of postmenopausal women with different cardiovascular risk (SCORE). Abstract. Osteoporosis Int. 2012;23(2):234.

Размещено на Allbest.ru

...